LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Alamat Agama : An. Ersa Ragil : 11 tahun : Laki - laki : : Muslim

Tanggal periksa : 16 September 2013

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pada saat menelan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya, sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga merasa napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma.

Riwayat Kebiasaan : Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Aktivitas Status Gizi : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Normoaktif : Baik

Status Lokalis 1. Faring Orofaring Trismus Palatum Arcus faring Uvula Mucosa Tidak ada Merah muda Merah muda simetris Simetris tidak hiperemis Merah muda licin, tidak terdapat lesi maupun stomatitis Tonsil Ukuran Warna Permukaan Kriptus Detritus Membran Peritonsil T3 T3 Hiperemis (+) Dalam batas normal Kripta melebar Tidak ada Dalam batas normal Dalam batas normal Dinding faring posterior Warna Post nasal drip Massa Benda asing Merah muda dan tidak hiperemis Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2. Telinga Telinga Aurikula Kanan oedema (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik helix (-) Retroaurikula Pre aurikula Meatus Akustikus Eksternus Radang (-), nyeri tekan (-) Radang (-), nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi, mukosa hiperemi (-), serumen dalam batas normal Membran Timpani MT intak, hiperemis (-), edema (-), reflex cahaya (+) arah jam 5 Kiri Radang (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik helix (-) Radang (-), nyeri tekan (-) Radang (-), nyeri tekan (-) Lapang tidak ada obstruksi, mukosa hiperemi (-), serumen dalam batas normal MT intak, hiperemis (-), edema (-), reflex cahaya (+) arah jam 7

3. Hidung dan sinus paranasal Kanan Pemeriksaan luar Sinus Frontalis Sinus ethmoidalis Sinus maksila Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Rinoskopi anterior Septum deviasi Mukosa Konka inferior Konka Media Massa Benda asing Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Rinoskopi posterior Post nasal drip Konka superior Torus Tubarius Fossa rosenmuler Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak ada Merah muda Eutrofi dan merah muda Eutrofi dan merah muda Tidak ada Tidak ada Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Kiri

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin Hematocrit Jumlah leukosit Jumlah trombosit Masa perdarahan / BT Masa pembekuan / CT 12,1 g/dl 34,30 % 7,9 /uL 322.000 /ul 2 min 15 sec 9 min Hasil Nilai normal 12 16 g/dl 37 47 % 4,8 10,8 /uL 150.000 400.000 /ul 1 3 min 5 15 min

V.

RINGKASAN Seorang anak laki laki berumur 11 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Semarang dengan keluhan nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya, merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum, demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu, napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas. Pada pemeriksaan didapatkan tonsil membesar T3 T3 yang hiperemis dan kripta yang melebar.

VI. DIAGNOSIS BANDING

Nasofaring DD Anatomi Orofaring Hipofaring / Laryngofaring Diagnosis Banding Ganas Neoplasma Jinak

Ganas DD Patologi Radang Jinak Corpus alienum Trauma

VII. DIAGNOSIS KERJA Adenotonsilitis Kronis (ATK)

VIII. TERAPI Medikamentosa : Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 Asam mefenamat tab 3 x 1

Non Medikamentosa : Menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas, gorengan dan minuman dingin. Istirahat yang cukup. Menjaga higiene mulut

Operatif : Pro Adenotonsilektomi

IX. PROGNOSIS - Ad Vitam : bonam - Ad fungtionam: dubia ad bonam - Ad sanationam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Anamnesis Pasien An. Ersa 11 tahun mengaku nyeri pada saat menelan sejak 1 minggu yang lalu disertai rasa mengganjal pada tenggorokkannya, sehingga pasien merasa kesulitan untuk menelan makanan dan minum. Pasien juga merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu, napasnya berbau dan sedikit merasa sesak napas. Pasien sering mengalami batuk pilek berulang disertai demam sejak 2 tahun yang lalu namun membaik setelah berobat ke puskesmas dan berulang lagi beberapa minggu kemudian. Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dan tidak ada yang memiliki riwayat alergi maupun asma. Pasien suka mengkonsumsi minuman dingin dan gorengan Berdasarkan literatur, tonsilitis kronis pada anak hampir selalu terjadi bersama adenoiditis kronik, karena adenoid dan tonsil merupakan jaringan limfoid yang saling berhubungan membentuk cincin waldeyer. ATK cukup sering terjadi, terutama pada kelompok usia anak antara 5 sampai 10 tahun. Manifestasi klinik yang timbul dapat bervariasi. Pada anamnesis, penderita biasanya datang dengan keluhan tonsillitis berulang berupa nyeri tenggorokan berulang atau menetap, rasa ada yang mengganjal di tenggorok, ada rasa kering di tenggorok, napas berbau, iritasi pada tenggorokan dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas, yang paling sering disebabkan oleh adenoid yang hipertofi. Gejala-gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam, namun tidak mencolok. Beberapa faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronis antara lain rangsangan menahun (kronik) rokok dan beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak tonsil membesar dengan gradasi T3 T3, hiperemis dengan pelebaran kripta dan adanya halitosis. Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kripta melebar dan tidak ditemuak adanya detritus.

Berdasarkan literatur, pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kripta melebar dan beberapa kripta terisi oleh detritus. Pada umumnya, terdapat dua gambaran tonsil yang secara menyeluruh dimasukkan ke dalam kategori tonsillitis kronik berupa pembesaran tonsil karena hipertrofi disertai perlekatan kejaringan sekitarnya, kripta melebar di atasnya tertutup oleh eksudat yang purulen dan tonsil tetap kecil, biasanya mengeriput, kadang-kadang seperti terpendam dalam tonsil bed dengan bagian tepinya hiperemis, kripta melebar dan diatasnya tampak eksudat yang purulen. Sementara itu untuk adenoid pemeriksaan dapat dilakukan dengan rinoskopi posterior dan rontgen foto adenoid untuk mengetahui adanya pembesaran atau tidak. Pada anak pemeriksaan rinoskopi posterior sulit dilakukan demikian juga dengan palpasi. Perlu juga disingkirkan kemungkinan adanya penyakit atau kelainan di hidung atau sinus paranasal, mengingat pada ATK juga memberikan discharge terus menerus atau berulang. Untuk itu diperlukan pemeriksaan rinoskopi anterior. Apabila pada rinoskopi anterior ternyata tidak ditemukan adanya kelainan maka kemungkinan besar discharge tersebut semata mata akibat ATK. Pemeriksaan penunjang Pada kasus dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk persiapan operasi. Menurut literatur, dilakukan pemeriksaan gold standard berupa pemeriksaan kultur kuman dari tonsil yang dilakukan dengan swab permukaan tonsil agar pemberian antibiotik sesuai dengan jenis kuman penyebab infeksi pada tonsil tersebut. Selain itu, pemeriksaan laboratorium seperti waktu tromboplastin parsial, waktu protrombin, jumlah trombosit, pemeriksaan hitung darah komplit dilakukan sebagai persiapan operasi. Rontgen foto adenoid merupakan satu satunya cara praktis untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran adenoid pada anak. Terapi Penatalaksanaan yang diberikan adalah Cefadroxil 500 mg tab 3 x 1 dan Asam mefenamat tab 3 x 1. Dan pasien dianjurkan menghindarkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas, gorengan dan minuman dingin, istirahat yang cukup, dan menjaga higiene mulut. Pasien juga direncanakan untuk dilakukannya adenotonsilektomi. Berdasarkan literature, manajemen terapi yang utama untuk ATK adalah ATE (adenotonsilektomi). Bila terjadi eksaserbasi akut, diberikan antibiotic golongan penicillin selama 5 - 10 hari. Prinsip dasar tindakan ATE adalah menghilangkan focus infeksi kronis,

menghilangkan sumbatan nafas dan mengurangi gangguan fungsi tuba, sehingga menghindari kemungkinan terjadinya otitis media.

Indikasi Tonsilektomi 1. Indikasi Absolut a. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner b. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi 2. Indikasi Relatif a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik -laktamase resisten

Indikasi Adenoidektomi 1. Sumbatan a. Sumbatan hidung yang menyebabkanbernapas melalui mulut b. Sleep apnea c. Gangguan menelan d. Gangguan berbicara e. Kelainan bentuk wajah muka dan gigi (adenoid face) 2. Infeksi a. Adenoiditis berulang / kronik b. Otitis media efusi berulang / kronik c. Otitis media akut berulang 3. Kecurigaan neoplasma jinak / ganas

REFLEKSI KASUS

Pembimbing: Dr . Djoko Prasetyo Adi N, Sp.THT

Nama Penulis:
Angelia Elisabeth Mambu, S.ked 030.09.019

KEPANITERAAN KLINIK THT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 26 AGUSTUS 28 SEPTEMBER 2013 SEMARANG