Perdarahan Pervaginam Definisi Kanker serviks / kanker leher rahim adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam leher

rahim / serviks ( bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina ). Kanker serviks merupakan gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit yang dimanifestasikan dengan gagalnya untuk mengontrol proliferasi dan maturasi sel pada jaringan serviks. Kanker serviks biasania menyerang wanita berusia 35 55 tahun. 90 % dari kanker serviks berasal dari sel skuamosa yang melapisi serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada sluran servikal yang menuju ke dalam rahim. Etiologi Kanker serviks terjadi jika sel sel serviks menjadi abnormal dan membelah secara tak terkendali. Jika sel sel serviks terus membelah, maka akan terbentuk suatu masa jaringan yang disebut tumor yang bisa bersifat jinak / ganas. Jika tumor tersebut ganas, maka keadaannya disebut kanker serviks. Penyebab terjadinya kelainan pada sel sel serviks tidak diketahui secara pasti , tetapi terdapat beberapa factor resiko yang berpengaruh terhadap terjadinya kanker serviks yaitu : HPV ( Human Papiloma Virus ) 1. HPV adalah virus penyebab kutil genitalis ( kondiloma akuminata ) yang ditularkan melalui hubungan seksual. Varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe 16, 18, 45 dan 56. 1. Merokok Tembakau merusak sistem kekebalan dan mempengaruhi kemampuan tubuh untuk melawan infeksi HPV pada serviks. 1. Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini 2. Berganti ganti pasangan seksual 3. Suami / pasangan seksualnya melakukan hubungan seksual pertama pada usia di bawah 18 tahun, berganti ganti pasangan dan pernah menikah dengan wanita yang menderita kanker serviks. 4. Pemakaian DES ( dietilstilbestrol ) pada wanita hamil untuk mencegah keguguran. 5. Pemakaian pil KB 6. Infeksi herpes genitalis / infeksi klamiidia menahun. 7. Golongan ekonomi lemah ( kerna tidak mampu melakukan pap smear secara rutin. Epidemiologi Kanker Serviks 1. Distribusi Menurut Umur Proses terjadinya kanker leher rahim dimulai dari sel yang mengalami mutasi lalu berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Dimulai dari displasia ringan, sedang, displasia berat dan akhirnya menjadi Karsinoma In-Situ (KIS), kemudian berkembang menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan karsinoma in situ dikenal juga sebagai tingkatan pra-kanker. Klasifikasi terbaru menggunakan nama Neoplasma Intraepitel Serviks (NIS). NIS 1 untuk displasia ringan, NIS 2 untuk displasia sedang dan NIS 3 untuk displasia berat dan karsinoma insitu. Menurut Snyder (1976), NIS umumnya ditemukan pada usia muda setelah hubungan seks pertama terjadi. Selang waktu antara hubungan seks pertama dengan ditemukan NIS adalah 2-33 tahun. Untuk jarak hubungan seks pertama dengan NIS 1 selang waktu rata-rata adalah 12,2 tahun, NIS 1 dengan NIS 2 rata-rata13,9 tahun dan NIS 2 samppai NIS 3 rata-rata 11,7 tahun.Sedanhkan menurut Cuppleson LW dan Brown B (1975) menyebutkan bahwa NIS akan berkembang sesuai dengan pertambahan usia, sehingga NIS pada usia lebih dari 50 tahun sudah sedikit dan kanker

infiltratif meningkat 2 kali. Dari laporan FIGO (Internasional Federation Of Gynecology and Obstetrics) tahun 1988, kelompok umur 30-39 tahun dan kelompok umur 60-69 tahun terlihat sama banyaknya. Secara umum, stadium IAlebih sering ditemukan pada kelompok umur 30-39 tahun, sedangkan untuk stadium IB dan II sering ditemukan pada kelompok umur 40-49 tahun, stadium III dan IV sering ditemukan pada kelompok umur 60-69 tahun. Inseden kanker leher larim (Age Standarized Cancer Incidence Rate / ASR) penduduk Kota Semarang, tercatat pada tahun 1980-1981 menunjukkan ASR 27,9 dan data tahun 1985-1989ASR 24,4. Dibandingakan dengan berbagai daerah diluar negeri angka ini sedikit berbeda, seperti di Thailand (Chiang Mai) dilaporkan ASR tahun 1983-1987 adalah 33,2 dan di Korea Selatan 13,2 tahun 1982-1983. India menunjukkan angka lebih tinggi yaitu 41,7 tahun 1982. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSCM Jakarta tahun 1997-1998 ditmukan bahwa stadium IBIIBsering terdapat pada kelompok umur 35-44 tahun, sedangkan stadium IIIB sering didapatkan pada kelompok umur 45-54 tahun. Penelitian yang dilakukan oleh Litaay, dkk dibeberapa Rumah Sakit di Ujung Pandang (1994-1999) ditemukan bahwa penderita kanker rahim yang terbanyak berada pada kelompok umur 46-50 tahun yaitu 17,4%. 2.Distribusi Menurut Tempat Frekwensi kanker rahim terbanyak dijumpai pada negara-negara berkembang seperti Indonesia, India,Bangladesh, Thailand, Vietnam dan Filipina. Di Amerika Latin danAfrika Selatan frekwensi kanker rahim juga merupakan penyakit keganasan terbanyak dari semua penyakit keganasan yang ada lainnya. Penelitian yang dilakukan oleh American Cancer Society (2000) membuktikan bahwa kanker rahim lebih sering terjadi pada kelompok wanita minoritas seperti imigran Vietnam, Afrika dan wanita India. Hal ini berkaitan dengan anggapan mereka bahwa wanita yang tidak melakukan gonta-ganti pasangan (promikuitas) tidak perlu melakukan Pap smear. Menurut perkiraan Departemen Kesehatan tahun 1988-1994 insidens kanker leher rahim mencapai 100/100.000penduduk pertahun, sedangkan proporsi kanker leher rahim dari semua jenis kanker dibeberapa bagian patologi anatomi pada tahun 2000, seperti Surabaya ditemukan sebesar 24,3%, Yogyakarta 25,7%,Bandung sebesar 25,1%, Surakarta sebesar 28,2%dan Medan sebesar 16,9%. Patologi Kanker Serviks Karsinoma serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut skuamo kolumnar junction (SCJ). Pada wanita muda SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35 tahun, didalam kanalis serviks.Tumor dapat tumbuh : 1. Eksofitik. Mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai massa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis. 2. Endofitik. Mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung infitratif membentuk ulkus 3. Ulseratif. Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan pelvis dengan melibatkan fornices vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks normal secara alami mengalami metaplasi/erosi akibat saling desak kedua jenis epitel yang melapisinya. Dengan masuknya mutagen, portio yang erosif(metaplasia skuamos) yang semula faali berubah menjadi patologik (diplatik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasive. Sekali menjadi mikroinvasive, proses keganasan akanberjalan terus. Patofisiologi / Pathways Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar junction (SCJ). Histologi antara epitel gepeng berlapis (squamous complex) dari portio dengan epitel kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanalis serviks. Pada wanita SCJ ini berada di luar ostius uteri eksternum, sedangkan pada waniya umur > 35 tahun, SCJ berada di dalam kanalis serviks. Tumor dapat tumbuh : Eksofilik mulai dari SCJ ke arah lUmen vagina sebagai masa yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis. Endofilik mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stomaserviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus. Ulseratif mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan melibatkan awal

fornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks normal secara alami mengalami proses metaplasi/erosio akibat saling desak-mendesak kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya mutagen, porsio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik melalui tingkatan NIS I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasif.. Sekali menjadi mikroinvasif atau invasif, prose keganasan akan berjalan terus. Periode laten dari NIS I s/d KIS 0 tergantung dari daya tahan tubuh penderita. Umumnya fase pra invasif berkisar antara 3 20 tahun (rata-rata 5 10 tahun). Perubahan epitel displastik serviks secara kontinyu yang masih memungkinkan terjadinya regresi spontan dengan pengobatan / tanpa diobati itu dikenal dengan Unitarian Concept dari Richard. Hispatologik sebagian besar 95-97% berupa epidermoid atau squamos cell carsinoma sisanya adenokarsinoma, clearcell carcinoma/mesonephroid carcinoma dan yang paling jarang adalah sarcoma.

Klasifikasi Kanker Serviks Pre-Invasif Klasifikasi yang digunakan saat ini meliputi : 1. CIN I displasia ringan 2. CIN II displasia sedang 3. CIN III displasia berat dan karsinoma insitu Metode yang digunakan untuk mendeteksi CIN adalah papanikolaou (PAP) Test. PAP test terdiri dari 5 kategori.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Stadium I : Tidak ada sel abnormal Stadium II : Sel epitel diidentifikasi, inflamasi harus diukur. Stadium III : Kecurigaan Sel Abnormal Stadium IV : Sel Malignan karsinoma insitu Stadium V : Sel malignan kanker invasif Kanker Serviks invasif

Terdapat 2 tipe yaitu mikro-invasif dan invasif Karsinoma mikroinvasif Adalah satu atau lebih lesi yang membesar tidak lebih dari 3 mm di bawah membran basal tanpa adanya infasif limfatik atau vaskuler. Karsinoma invasif Adalah penyebaran karsinoma ke arah lain, kanker serviks invasif tidak menampakkan gejala tunggal yang spesifik, yang terjadi adalah pendarahan yang terjadi saat coitus atau latihan fisik, nyeri hematuria, dan gagal ginjal akibat penyebaran kanker ke kandung kemih dan obstruksi serta pendarahan rektal serta obstruksi bowel. Terapi pembedahan dan radioterapi. Kanker Serviks Lanjut dan Berulang Sekitar 1 dari 3 wanita dengan kanker serviks invasif, mempunyai penyakit berulang atau persisten setelah terapi. Stadium Karsinoma Serviks Klasifikasi internasional tentang karsinoma serviks uteri : Tahapan Lesi Lokasi Tahap 0 Karsinoma in situ Tahap 1 Tahap 1A Tahap 1B Tahap II Karsinoma yang hanya benar-benar berada dalam serviks Kanker vagina

Deskripsi Kanker terbatas pada lapisan epitel, tidak terdapat bukti invasi. Ukuran bukan merupakan kriteria Makroinvasi Secara klinis jelas merupakan tahap I Lesi telah menyebar di luar serviks hingga mengenai vagina (bukan 1/3 bagian bawah) atau area paraservikal pada salah satu sisi atau kedua sisi. Hanya perluasan vagina Perluasan paraservikal dengan atau tanpa mengenai vagina. Penyakit nodus limfe yang teraba tidak merata pada dinding pelvis. Urogram IV menunjukkan salah satu atau kedua ureter tersumbat oleh tumor. Meluas sampai 1/3 bagian bawah vagina saja

Tahap IIA Tahap IIB Tahap III Kanker mengenai 1/3 bagian bawah vagina atau telah meluas ke salah satu atau kedua dinding pelvis

Tahap IIIA Tahap IIIB Tahap IV Perluasan kandung kemih

Perluasan rectal penyebaran jauh

Metastase karsinoma terisolasi yang diraba pada dinding pelvis. Bukti bahwa karsinoma mengenai kandung kemih tampak pada pemeriksaan sitoskopi atau oleh adanya fistulasi vesiko vagina. Karsinoma menyebar keluar pelvis sejati ke organ lainnya.

Manifestasi Klinis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Keputihan yang makin lama makin berbau akibat infeksi dan nekrosis jaringan Pendarahan yang dialami segera setelah senggama (75-80%) Pendarahan yang terjadi di luar senggama (Tingkat II dan III) Pendarahan spontan saat defekasi Pendarahan spontan pervaginaan Anemia akibat pendarahan berulang Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut syaraf.

Diagnostik

 Pap Smear Pap smear dapat mendeteksi sampai 90 % kasus kanker serviks secara akurat dan dengan biaya yang tidak terlalu mahal. Akibatnya angka kematian akibat kanker servikpun menurun sampai lebih dari 50 %. Setiap wanita yang telah aktif secara seksual / atau usianya telah mencapai 18 tahun, sebaiknya menjalani pap smear secara teratur yaitu 1 kali / tahun. Jika selam 3 kali berturut turut menunjukkan hasil yang normal, pap smear bias dilakukan 1 kali / 2 3 tahun. Hasil pemeriksaan pap smear menunjukkan stadium dari kanker serviks : displasia ringan ( perubahan dini yang belum bersifat ganas ) displasia berat ( perubahan lanjut yang belum bersifat ganas ) karsinoma insitu ( kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar ) kanker invasive ( kanker telah menyebar lapisan serviks yang lebih dalam / ke organ tubuh lainnya ) Scan (MRI, CT, Gallium) dan ultrasound Dilakukan untuk tujuan diagnostik identifikasi metastatik dan evaluasi respon pada pengobatan. Biopsy (aspirasi, eksisi, jarum, melubangi) Dilakukan untuk diagnosa banding dan menggambarkan pengobatan dan dapat dilakukan melalui sumsum tulang, kulit, organ, dsb. Penanda tumor Zat yang dihasilkan dan disekresikan oleh sel tumor dan ditemukan dalam serum (CEA, antigen spesifik prostat, HCG, dll.) 1. Tes kimia skrining 2. HDL dengan diferensial dan trombosit dapat menunjukkan anemia, perubahan pada SDM dan SDP, trombosit berkurang atau meningkat. 3. Sinar X dada Menyelidiki penyakit paru metastatik atau primer. Penatalaksanaan Pada lesi precursor (lesi intra-epitel squamosa) tingkat rendah atau tingkat tinggi ditemukan maka pengangkatan non bedah konservatif, kriterapi (pembekuan dengan oksida nitrat) atau terapi laser, konisasi (pengangkutan yang berbentuk kerucut dari serviks). Pada kanker servikal invasif dilakukan radiasi atau histerektomi radikal. Pada paisen dengan kekambuhan kanker servikal dipertimbangkan untuk menjalani ekstenterasi pelvis dimana bagian besar isi pelvis diangkat. Penyebaran Pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah yaitu : 1. Ke arah fornises dan dinding vagina 2. Ke arah korpus uterus. 3. Ke arah paramerium dan dalam tingkatan yang lanjut menginfiltrasi septum rektovaginal dan kandungkemih. Perencanaan Terapi Radiasi Terapi Radiasi Eksternal Perawatan sebelum pengobatan Kuatkan penjelasan tentang perawatan yang digunakan untuk prosedur. Selama Terapi Pilihlah kulit yang baik dengan menganjurkan menghindari sabun, kosmetik dan deodoran. Pertahankan keadekuatan nutrisi. Perawatan Post Pengobatan Hindari infeksi

Laporkan tanda-tanda infeksi Monitor intake cairan dan juga keadekuatan nutrisi. Beri tahu efek radiasi peresisten selama 10-14 hari sesudah pengobatan. Lakukan perawatan kulit dan mulut. Terapi Radiasi Internal Pertimbangan Perawatan Umum Teknik isolasi Membatasi aktivitas Perawatan Pre Insersi Turunkan kebutuhan untuk enema atau BAB, selama beberapa hari. Pasang kateter sesuai indikasi Puasakan malam hari sebelum prosedur dilakukan Latih nafas panjang, latih ROM Jelaskan tentang pembatasan pengunjung. Selama Terapi Radiasi Monitor TTV tiap 4 jam Latih ROM aktif dan nafas dalam setiap 2 jam Beri posisi semi fowler Beri makanan berserat dan cairan parenteral s/d 300 ml Kateter tetap terpasang Monitor intake dan output Monitor tanda-tanda pendarahan Beri support mental. Perawatan Post pengobatan Hindari komplikasi post pengobatan (tromboplebitis emboli pulmonal dan pneumonia) Hindari komplikasi akibat pengobatan itu sendiri (pendarahan, reaksi kulit, diare, disuria dan distansia vagina) Monitor intake dan output cairan. Teknik Kombinasi Radiasi Eksternal dan Intrakaviter Stadium I dan II : Aplikasi radium 6500 rad dengan 2x aplikasi radiasi eksternal : 5000 rad / 5 minggu. Stadium III : Radiasi eksternal seluruh pelvis 2000-3000 rad kemudian 4500-5000 rad. Stadium IV : Hanya radiasi eksternal untuk pengobatan paliative. Pencegahan Ada 2 cara untuk mencegah kanker serviks yaitu : 1. Mencegah terjadinya infeksi HPV 2. Melakukan pemeriksaan pap smear secara teratur Pap smear ( tes papanicolau ) adalah suatu pemeriksaan mikroskopik terhadap sel sel yang diperoleh dari apusan serviks. Pada pemeriksaan pap smear, contoh sel serviks diperoleh dengan bantuan sebuah spatula yang dibuat dari kayu / plastik ( yang dibedakan bagian luar serviks ) dan sebuah sikat kecil ( yang dimasukkan ke dalam saluran servikal ). Sel sel serviks lalu dioleskan pada kaca objek lalu diberi pengawet dan dikirimkan ke laboratorium untuk diperiksa. 24 jam sebelum menjalani pap smear, sebaiknya tidak melakukan pencucian / pembilasan vagina, tidak melakukan hubungan seksual, tidak berendam dan tidak menggunakan tampon. Pap smear sangat efektif dalam mendeetksi perubahan prekanker pada serviks. Jika hasil pap smear menunjukkan displasia/ serviks tampak abnormal, biasanya dilakukan kalposkopi dan biopsi. Anjuran untuk melakukan pap smear secara teratur :

1. setiap tahun untuk wanita yang berusia diatas 35 tahun 2. setiap tahun untuk wanita yang berganti ganti pasangan seksual / pernah menderita infeksi HPV / kutil kelamin 3. setiap tahun untuk wanita yang memaaakai pil KB 4. setiap 2-3 tahun untuk wanita yang berusia di atas 35 tahun jika 3 kali pap smear berturut turut menunjukkan hasil negatif / untuk wanita yang telah menjalani histerektomi bukan karena kanker 5. sesering mungkin jika hasil pap smear menunjukkan abnormal 6. sesering mungkin setelah penilaian dan pengobatan pre kanker maupun kanker servik Untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kanker serviks sebaiknya : 1. anak perempuan yang berusia di bawah 18 tahun tidak melakukan hubungan seksual 2. jangan melakukan hubungan seksual pada penderita kutil kelamin/ gunakan kondom untuk mencegah penularan kutil kelamin 3. jangan berganti ganti pasangan seksual 4. berhenti merokok 5. pemeriksaan panggul ( pap smear ) harus dimulai ketika seorang wanita mulai aktif melakukan hubungan seksual / pada usia 20 tahun. Setiap hasil yang abnormal harus diikuti dengan pemeriksaan kolposkopi dan biopsi 6. Identitas Klien 7. Keluhan utama 8. Status kesehatan 1. Gejala yang dirasakan

EPIDEMIOLOGI U n t u k w i l a y a h A S E A N , i n s i d e n s k a n k e r s e r v i k s d i Singapore sebesar 25,0 pada ras Cina; 17,8 pada ras Melayu dan Thailand 23,7 per 100.000 penduduk. Insidens dan angka kematian kanker serviks menurun selama beberapa dekade terakhir di AS. Hal ini karena skrining Pap menjadi lebih populer dan lesi serviks pre-invasif lebih sering dideteksi daripada kanker invasif. D i p e r k i r a k a n t e r d a p a t 3 . 7 0 0 k e m a t i a n a k i b a t k a n k e r serviks pada 2006. Di Indonesia diperkirakan ditemukan 40 ribu kasus baru kanker mulut rahim setiap tahunnya. Menurut data k a n k e r b e r b a s i s p a t o l o g i d i 1 3 p u s a t l a b o r a t o r i u m patologi, kanker serviks merupakan penyakit kanker yang memiliki jumlah penderita terbanyak di Indonesia, yaitu lebih kurang 36%.Dari data 17 rumah sakit di Jakarta 1977, kanker serviks menduduki urutan pertama, yaitu 432 kasus di antara 918 kanker pada perempuan.Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, frekuensi kanker serviks sebesar 76,2% di antara kanker ginekologi.Te r b a n y a k p a s i e n d a t a n g p a d a s t a d i u m l a n j u t , y a i t u stadium IIB-IVB, sebanyak 66,4%. Kasus dengan stadium IIIB, y a i t u s t a d i u m d e n g a n g a n g g u a n f u n g s i g i n j a l , sebanyak 37,3% atau lebih dari sepertiga kasus. 2 Relative survival pada wanita dengan lesi pre-invasif hampir 100%.Relative 1 dan 5 years survival masing- masing sebesar 88% dan 73%. Apabila dideteksi pada stadium awal, kanker serviks invasif merupakan kanker yang paling berhasil diterapi, dengan 5 YSR sebesar 92% untuk kanker lokal. K e t e r l a m b a t a n d i a g n o s i s p a d a s t a d i u m l a n j u t , keadaan umum yang lemah, status sosial ekonomi yang rendah, keterbatasan sumber daya, keterbatasan saranadan prasarana, jenis histopatologi, dan derajat pendidikan ikut serta dalam menentukan prognosis dari penderita.