Kelab Remaja HALUAN (KeARAH)

FORM A: MEMBERSHIP
Borang A: Keahlian

Pertubuhan Himpunan Lepasan Institusi Pendidikan Malaysia (HALUAN, PPM 969/88 )

Please stick a passportsized (35 mm x 50 mm) photo here. Sila lekatkan gambar bersaiz pasport (35 mm x 50 mm) di sini.

Instruction:
Arahan:

Please fill in the form using capital letters.

Sila isikan borang ini menggunakan huruf besar.

A. Name (as per MyKAD / Passport)

Nama (mengikut MyKAD / Pasport)

B. MyKAD No.
No. MyKAD

C.

Religion
Agama

D. Passport No.
No. Pasport

E.

Nationality

Kewarganegaraan

F. Race

Bangsa

G.

Tarikh Lahir (Hari/Bulan/Tahun)

Date of Birth (Day/Month/Year)

H. Gender
Jantina

I.

Phone No.
No. Telefon

J.

Address
Alamat

K. Postcode
Poskod

L.

City

Bandar

M.

State

Negeri

N. School
Sekolah

O.

Tingkatan

Form

P. Fathers / First Guardians Name (as per MyKAD / Passport)

Nama Ayah / Penjaga Pertama (mengikut MyKAD / Pasport)

Q. Mothers / Second Guardians Name (as per MyKAD / Passport)

Nama Ibu / Penjaga Kedua (mengikut MyKAD / Pasport)

R. Fathers / First Guardians Phone No.

No. Telefon Ayah / Penjaga Pertama

S.

Mothers / Second Guardians Phone No.

No. Telefon Ibu / Penjaga Kedua

All information given is kept confidential and intended for KeARAH and HALUAN official use only.
Semua informasi yang diberi adalah rahsia dan bertujuan untuk kegunaan rasmi HALUAN dan KeARAH sahaja.

KeARAH

Instruction:
Arahan:

Please tick () in the following boxes (). Sila tandakan() pada kotak () berikut.

P. Language Proficiency
Kebolehan Bahasa

i. Bahasa Melayu Membaca Menulis Bertutur ii. Bahasa Inggeris Membaca Menulis Bertutur iii. Bahasa Arab Membaca Menulis Bertutur v. Lain-lain (nyatakan) : ............................................................................... __________________________________________________________________________________ DISCLAIMER
Pernyataan

I hereby declare all information given is true. And thereof, I will at my best to get involved in programmes initiated by KeARAH and compel with HALUANs Constitution.
Saya dengan ini mengesahkkan semua maklumat yang diberikan adalah benar. Dan seterusnya, saya sebaik mungkin berusaha untuk melibatkan diri dalam program kelolaan KeARAH dan terikat dengan Perlembagaan HALUAN.

Applicants signature,
Tanda tangan pemohon,

Guardians / Parents signature,

Tanda tangan ibu bapa / penjaga,

................................................................ Name:
Nama:

................................................................ Name:
Nama:

Date:
Tarikh

Date:
Tarikh

__________________________________________________________________________________

For Office Use Only

Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja ____________________________________________________________________________________________________

Reference No. :
No. Rujukan ...............................................

Approval:
Kelulusan

Approved / Rejected
Diterima / Ditolak

Registrars signature,
Tanda tangan pendaftar,

Note:
Catatan

................................................................ Name:
Nama:

Date:
Tarikh

All information given is kept confidential and intended for KeARAH and HALUAN official use only.
Semua informasi yang diberi adalah rahsia dan bertujuan untuk kegunaan rasmi HALUAN dan KeARAH sahaja.

KeARAH