Curso de capacitación

para médicos de guardia

Fisiopatología
Cinemática
Evaluación clínica
Tratamiento
Lesiones
• Fisiopatología
• Cinemática
• Evaluación clínica
• Tratamiento
• Lesiones
 Fisiopatología

La presencia de fractura de cráneo aumenta

20 veces la probabilidad de existencia de
Trauma hemorragia intracraneana.

Daño primario anatómico

Por contacto Por aceleración / desaceleración

Fracturas
Laceraciones Hematoma subdural
Hematoma intraparenquimatoso Lesión axonal difusa
Hematoma extradural
Contusión cerebral
 Fisiopatología

Daño primario anatómico

Trauma

Compresión local de la microcirculación

Liberación de sustancias vasoactivas

Reducción del flujo sanguíneo regional

Daño secundario Hipoxia
Edema (Mayor efecto de masa)
Aumento de la PIC
Mayor isquemia focal
Mayor isquemia difusa
 Fisiopatología

Difuso Aumento de la PIC

Edema cerebral

Aumento de la PIC

Focal Gradientes de presiones

entre compartimientos, con
desplazamientos y herniaciones
 Fisiopatología

La autorregulación mantiene el FSC estable con

PAM entre 50 y 160 mm. Hg

Con PAM < 50 mm. Hg el FSC se reduce gradualmente.

En el paciente con T.E.C. el mecanismo de autorregulación

esta frecuentemente alterada.
Ley de Monro-Kellie: El volumen del contenido Fisiopatología
intracraneal debe permanecer constante.
Fisiopatología
 Fisiopatología

1- subfalcina
2- transtentorial
3- desplazamiento caudal
del tronco cerebral
4- de amigdalas cerebelosas a
traves del agujero occipital

Herniaciones
• Fisiopatología
• Cinemática
• Evaluación clínica
• Tratamiento
• Lesiones
• Cinemática
 Cinemática

Desaceleración contra objeto fijo

 Cinemática

Impacto contra parabrisas

 Cinemática

Colisión frontal - Impacto contra parabrisas

 Cinemática

Colisión frontal – Empleo del airbag

 Cinemática

Colisión frontal – Empleo del airbag

 Cinemática

Empleo del airbag

 Cinemática

Apoyacabeza activo
Cinemática

Colisión lateral
 Cinemática

Peatón atropellado
 Cinemática

HAB - empalamiento
 Cinemática

HAF en cráneo
• Fisiopatología
• Cinemática
• Evaluación clínica
• Tratamiento
• Lesiones
• Evaluación clínica
 Evaluación clínica

• Historia clínica – cinemática del trauma

• Signos vitales
• Miniexamen neurológico
• Score de Glasgow
• Respuesta pupilar
• Déficit motor lateralizado de una extremidad
 Evaluación clínica
Score de Glasgow
 Evaluación clínica
Score de Glasgow
 Evaluación clínica
Score de Glasgow
 Evaluación clínica

Evaluación del tamaño pupilar

Evaluación clínica

Ojos de mapache
Evaluación clínica

Signo de Battle
Evaluación clínica

Otorragia
 Conciencia:
Estado de conocimiento de uno mismo
y del ambiente que lo rodea

Propiedad del estado de alerta del sensorio

Aspectos del sensorio:

Conciencia
Atención
Comprensión Memoria
Orientación temporo-espacial
Las estructuras que deben estar intactas para conservar
la conciencia son la formación reticular y el diencéfalo
 Tipo de paciente Síntomas clásicos
Pérdida de conciencia inmediato,
Paciente jóven
Hematoma extradural con intervalo lúcido antes del
Raro en ancianos
deterioro (20 % de los casos)
AGUDO: Pérdida de conciencia
Mayor riesgo rápido. Posible intervalo lúcido
Hematoma subdural en ancianos y SUBAGUDO: Alteración de la
alcohólicos conducta, alteración mental, con
deterioro del nivel de conciencia.
Cualquier grupo
Hemorragia subaracnoidea etario tras trauma Signos o síntomas meníngeos
contuso
Cualquier grupo
Contusión / hematoma Desde normal hasta pérdida de
etario tras trauma
intraparenquimatoso conocimiento.
contuso
• Fisiopatología
• Cinemática
• Evaluación clínica
• Tratamiento
• Lesiones
Tratamiento
 Tratamiento

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:

• Todo trauma penetrante de cráneo
• Pérdida de la conciencia
• Deterioro del nivel de conciencia
• Amnesia
• Signos de foco neurológico
• Cefalea moderada a severa
• Convulsiones
• Intoxicación importante con alcohol o drogas
• Fuga de LCR
• Lesiones asociadas importantes
• Imposibilidad de cuidados en domicilio
• Imposibilidad de control médico rápido
 Tratamiento

LEVE: G.C.S. = 14 – 15 ALERTA, ORIENTADO

MODERADO: G.C.S. = 9 - 13 CONFUSO O SOMNOLIENTO,

OBEDECE ORDENES SIMPLES

GRAVE: G.C.S. = 3 – 8 INCAPAZ DE OBEDECER

ORDENES SIMPLES

Paciente en coma: G.C.S. = 8 o menor

 Tratamiento
MANEJO DEL TEC LEVE
(ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15)

Pérdida de conciencia
• EXAMEN INICIAL Intoxicación
• EXAMEN GENERAL Anticoagulación
• Rx de FRENTE Y PERFIL Vómitos
• T.A.C. si hay Cefalea
 ALTERACION EN EL EXAMEN Edad > 70 años
 GCS = 14
 Signos focales
 Asimetría pupilar
 Convulsión
 Otorrragia (excluir lesiones del oído externo)
FRACTURA DE CRANEO
 Tratamiento
MANEJO DEL TEC LEVE
(ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15)

GCS 15/15
Examen normal
y
Rx normal

ALTA con signos de alarma

MANEJO DEL TEC LEVE
(ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15) Tratamiento

GCS 14/15
Examen normal
y
Rx normal

Observación en sala de guardia (6 a 12 hs.)

No hay signos neurológicos Aparecen signos neurológicos

y el G.C.S. asciende a 15/15 o el G.C.S. se mantiene en 14/15

ALTA con signos de alarma TAC y evaluación neurológica

MANEJO DEL TEC LEVE
(ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15) Tratamiento

GCS 14/15
Examen anormal o
Rx anormal

TAC y evaluación
neuroquirúrgica

Normal Anormal

Observación en sala Internación en servicio

de guardia (24 hs.) neuroquirúrgico
 Tratamiento

MANEJO DEL TEC MODERADO

(CONFUSO O SOMNOLIENTO, OBEDECE ORDENES SIMPLES, GCS 9-13)

• EXAMEN INICIAL
• EXAMEN GENERAL
• LABORATORIO BASICO CON PRUEBAS DE COAGULACION
• TIPIFICACION SANGUINEA
• Rx DE COLUMNA CERVICAL Y OTRAS SI ESTAN INDICADAS
• T.A.C. EN TODOS LOS CASOS
• PROTEGER LA VIA AEREA
• INTERNACION EN SERVICIO NEUROQUIRURGICO
 Tratamiento
MANEJO DEL TEC GRAVE
(INCAPAZ DE OBEDECER ORDENES SIMPLES, GCS 3-8)

• EXAMEN INICIAL
• EXAMEN GENERAL
• ASEGURAR LA VIA AEREA (INTUBACION TRAQUEAL)
• O2 AL 100 %
• ESTABILIZACION HEMODINAMICA PRECOZ Y EFECTIVA
• ESTABILIZACION RESPIRATORIA PRECOZ Y EFECTIVA
• LABORATORIO BASICO CON PRUEBAS DE COAGULACION
• TIPIFICACION SANGUINEA
• Rx DE COLUMNA CERVICAL - OTRAS SI ESTAN INDICADAS
• T.A.C. EN TODOS LOS CASOS
• INTERNACION EN U.T.I. NEUROQUIRURGICA
 Tratamiento

MANEJO DEL TEC MODERADO Y GRAVE

1. Mantenimiento del metabolismo cerebral

2. Prevención del aumento de la presión intracraneal (PIC)

Mantenimiento del metabolismo cerebral:

 Oxígeno mantener O2 > 80 mm.Hg.
 Hemoglobina mantener el hematocrito > 30 %
 Tensión arterial mantener dentro de parámetros normales
 PCO2 mantener entre 30 y 35 mm.Hg.
 Glucosa solo reponer si existe hipoglicemia
 Tratamiento
MANEJO DEL TEC MODERADO Y GRAVE

Prevención del aumento de la presión intracraneal (PIC):

 Hipocapnia inducida hiperventilación moderada y por períodos breves
para mantener la PCO2 entre 30 y 35
mm.Hg. Requiere
intubación y AMR

 Control de líquidos evitar sobrehidratación

 Diuréticos (Manitol) Unicamente cuando existen signos claros de

enclavamiento (midriasis fija unilateral)
Para algunos autores, dilatación pupilar bilateral
sin hipotensión
Dosis: 1 gr/kg.en 5 minutos (sonda vesical)

 Corticoides No tienen ninguna utilidad. Pueden complicar

• Fisiopatología
• Cinemática
• Evaluación clínica
• Tratamiento
• Lesiones
Lesiones
 Lesiones

Fracturas de cráneo:
Lesiones focales:
• De la bóveda craneana
• Hematoma extradural (HED)
Simples
Complejas • Hematoma subdural (HSD)
Deprimidas • Hematoma intracerebral (HIC)
• Contusión cerebral (CC)
• De la base del cráneo
Anteriores
Medias
Posteriores
Lesiones difusas:
• Concusión cerebral
• Lesión axonal difusa (LAD)
 Lesiones

Fracturas de cráneo:
• Lineales
• Deprimidas
• Abiertas
• de la base del cráneo
 Lesiones

Fracturas de cráneo
 Lesiones
Solicitar siempre
el par radiográfico

Fractura de cráneo
 Lesiones

Fractura de seno frontal - Neumoencéfalo

 Lesiones

Hundimiento de cráneo
 Lesiones

Lesiones cerebrales difusas:

• Concusión
• Lesión axonal difusa (LAD)
 Lesiones

Lesiones cerebrales focales:

• Contusión
• Hemorragia meníngea
 Hematoma extradural
 Hematoma subdural
 Hemorragia subaracnoidea
• Hemorragias y laceraciones cerebrales
 Hematomas intracraneales
 Lesiones por empalamiento
 Heridas por armas blanca o de fuego
 Lesiones

Contusión hemorrágica
 Lesiones

Hematoma extradural
 Lesiones

Hematoma subdural
 Lesiones

Hematoma extradural Hematoma subdural

 Lesiones

Hemorragia subaracnoidea
 Lesiones

Hematoma intraparenquimatoso
 Lesiones

HAF
 Lesiones

HAF por escopeta

 Lesiones

TEC – ojos de mapache

Colocación de SNG