TUGAS PATOFISIOLOGI FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS HASSANUDDIN

INSUFISIENSI ADRENAL

OLEH : NAMA NIM TUGAS : NOFA PUSPITA SARI : N 111 10 305 : PATOFISIOLOGI MAKASSAR 2013

BAB I PENDAHULUAN I. Latar Belakang Krisis Adrenal atau krisis Addison atau Acute Adrenal Insuffiency adalah suatu insufisiensi adrenal akut yang biasanya ditemukan dalam keadaan syok pada seseorang yang menderita insufisiensi adrenal yang sebelumnya tidak diketahui atau pada penderita insufisiensi adrenal yang kenudian mendapat suatu infeksi bakteri, tindakan operasi, diare atau penyakit berat lainnya. Krisis terjadi bila kebutuhan fisiologis terhadap hormon tersebut melebihi kemampuan kelenjar adrenal untuk menghasilkan hormon tersebut, yaitu pada penderita dengan kekurangan hormon kelenjar adrenal yang kronis yang terkena stress atau penyakit. (1) Aktivasi jaras hipotalamus-hiposis-adrenal (HHA) sangat penting dalam memelihara dan mempertahankan homeostasis sel maupun organ tubuh pada kondisi stres seperti sepsis. Glukokortikoid sebagai hasil akhir aktivasi jaras HHA memelihara homeostasis tubuh dengan cara memodulasi respons imun, proses metabolisme, dan sistem kardiovaskular. Akhir-akhir ini insusiensi adrenal dilaporkan cukup sering pada pasien kritis seperti s epsis berat dan syok septik dengan insidens 15%-61%.Kondisi tersebut bersifat sementara dan akan kembali normal dengan membaiknya sepsis sehingga diduga mediator inamasi yang dilepaskan selama syok septik menyebabkan disfungsi jaras HHA dan insusiensi adrenal. Hingga saat ini belum ada kesepakatan mengenai kadar kortisol yang dianggap adekuat sebagai respons terhadap stres, selain itu penelitian pada populasi pediatrikpun masih terbatas. Berbagai penelitian4-16 melaporkan adanya hubungan kuat antara insusiensi adrenal dengan syok refrakter katekolamin sehingga diduga insusiensi adrenal merupakan salah satu penyebab masih tingginya

mortalitas pada sepsis.Penelitian bertujuan mengetahui prol fungsi adrenal pada anak sepsis sebagai salah satu upaya menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat sepsis. (2) Harus dibedakan antara krisis addison dan penyakit Addison. Penyakit Addison adalah suatu kondisi dimana kelenjar adrenal tidak dapat memproduksi dengan cukup beberapa jenis hormon. Kondisi tersebut dikenal setelah DR. Addison pada tahun 1855 mengemukakan tentang penyakit tersebut. Penyakit Addison sangat jarang ditemukan, dari hasil penelitian di Inggris didapatkan hasil dari satu juta orang hanya terjadi 8 kasus saja. Kebanyakan kasus terjadi antara umur 20 sampai 50 tahun, tetapi dapat pula terjadi pada semua umur. Perbedaan dengan krisis Addison adalah dalam gejala, pada penyakit Addison gejala berkembang secara lambat mulai dari beberapa bulan sampai dengan tahun ditandai dengan: lemah badan, lekas lelah, anoreksia, penurunan berat badan dan hiperpigmentasi, sedangkan krisis adrenal terjadi secara akut yaitu muntah muntah dan nyeri abdominal dan syok hipovolemik. (3)

BAB II PEMBAHASAN II.1 Insufisiensi Adrenal II.1.1 Definisi Insufisiensi adrenal adalah sekresi yang inadekwat dari

adrenokortikosteroid, dapat terjadi sebagai hasil dari sekresi ACTH yang tidak cukup atau karena kerusakan dari kelenjar adrenal dapat sebagian atau seluruhnya. (4) Insufisiensi adrenal adalah keadaan dimana kurangnnya produksi glukokortikoid atau mineralokortikoid di adrenal, apakah karena kerusakan atau disfungsi dari kortek atau sekunder akibat kekurangan sekresi ACTH pituitary. Manifestasi yang terjadi dapat bermacam macam , dapat terjadi tiba tiba dan mengancam jiwa atau dapat juga berkembang secara bertahap dan perlahan lahan.(5) II.2 Klasifikasi Insufisiensi Adrenal Insufisiensi adrenal dibagi menjadi 3 tipe, tergantung dari dimana terjadinya masalah pada kelenjar hipothalamik pituitary-adrenal dan seberapa cepat turunnya hormon hormon tersebut. (5)
II.2.1 Chronic primary adrenal insufisiency ( Addison disease )

Penyakit ini berhubungan dengan kerusakan secara lambat dari kelenjar adrenal,dengan defisiensi kortisol, aldosterone, dan adrenal androgen dan kelebihan dari ACTH dan CRH yang berhubungan dengan hilangnya feedback negatif. Pasien dengan insufisiensi korteks adrenal primer tidak dapat meningkatkan kadar kortisol serum setelah diberi ACTH ( mereka yang memiliki kadar ACTH yang tinggi dan kegagalan end-organ ), sedangkan kadar kortisol akan meningkat apabila insufisiensi korteks adrealnya bersifat sekunder ( pasien memiliki kadar ACTH yang rendah ). Penyebab tersering

adalah penyakit autoimun (sekitar 70-80%), Infeksi ( TBC, Histoplasmosis, HIV, Syphilis) (20%), perdarahan adrenal, metastase ke adrenal dan AIDS yang dikaitkan dengan infeksi cytomegalo virus dan terapi ketokonazole. (6) a) Gejala gejala 1. Gejala yang berhubungan dengan kekurangan kortisolLemah badan, cepat lelah, anoreksia, mual mual, muntah, diare,hipoglikemi,

hipertensi ortostatik ringan, hiponatremi, eosinophilia. 2. Gejala yang berhubungan dengan kekurangan aldosteron Hipertensi ortostatik, hiperkalemia, hiponatremia 3. Gejala yang berhubungan dengan kekurangan androgenKehilangan bulu bulu axilla dan pubis 4. Gejala yang berhubungan dengan kelebihan ACTH Hiperpigmentasi kulit dan permukaan mukosa. b) Diagnosis Periksa kadar kortisol baseline pada pagi hari dan ACTH, lalu dilakukan cosyntropin (ACTH) stimulation test. Kadar kortisol biasanya rendah dan kadar ACTH tinggi dan eksogen ACTH tidak meningkatkan kortisol karena kelenjar adrenal tidak berfungsi. Pemeriksaan lebih lanjut tergantung dari kemungkinan penyebab penyakit yaitu autoimun, infeksi dan keganasan.(7) II.2.2 Chronic Secondary Adrenal Insuficiency Adalah penurunan kadar kortisol yang berlebihan, berhubungan dengan kehilangan fungsi secara lambat dari hypothalamus dan pituitari. Kadar kortisol dan ACTH keduanya menurun, tetapi kadar aldosteron dan adrenal androgen biasanya normal karena keduanya diregulasi diluar jalur hipotalamus hipofise. Insufisiensi adrenal kronis sekunder terjadi ketika steroid eksogen menekan hypothalamus-pituitary-adrenal axis (HPA). Bila terjadi penurunan dari steroid eksogen ini akan mencetuskan suatu krisis adrenal.atau stess yang akan meningkatkan kebutuhan kortisol. Paling sering

disebabkan karena terapi glukokortikoid eksogen, tapi dapat juga terjadi akibat hipopituitarism generalisata (biasanya akibat tumor pituitary atau hipotalamus) atau defisiensi ACTH (mungkin karena proses autoimun). (5) a) Gejala gejala Yang berhubungan dengan kekurangan hormon kortisol adalah: lemah badan,cepat lelah, anoreksia, mual-mual, muntah, diare,

hipoglikemi, eosinophilia, hipotensi ortostatik yang ringan. b) Diagnosis Periksa kadar kortisol baseline pada pagi hari dan kadar ACTH, lalu dilakukan test stimulasi cosyntropin (ACTH). Kadar kortisol dan ACTH biasanya rendah eksogen ACTH meningkatkan kortisol pada kasus yang ringan atau onset baru dari insufisiensi adrenal sekunder. Jika kelainan yang terjadi sudah sangat lama maka cosyntropin test akan negatif karena berhubungan dengan kejadian adrenal atropi. Pikirkan alternative pemeriksaan endokrin yang lain seperti test insulin , metyrapone atau CRH stimulation test. Periksa lebih lanjut penyakit yang mendasarinya contoh pituitary makro adenoma. (7) II.2.3 Acute Adrenal Insuficiency ( Krisis Addison) Suatu keadaan gawat darurat yang berhubungan dengan menurunnya atau kekurangan hormon yang relatif dan terjadinya kolaps sistem kardiovaskuler dan biasanya gejala gejalanya non spesifik, seperti muntah dan nyeri abdomen. a) Patofisiologi Kortek adrenal memproduksi 3 hormon steroid yaitu hormon glukokortikoid (kortisol), mineralokortikoid (aldosteron, 11-

deoxycoticosterone) dan androgen (dehydroepiandrosterone). Hormon utama yang penting dalam kejadian suatu krisis adrenal adalah produksi dari kortisol dan adrenal aldolteron yang sangat sedikit.

Kortisol meningkatkan glukoneogenesis dan menyediakan zat - zat melalui proteolisis, penghambat sintesis protein, mobilisasi asam lemak,dan meningkatkan pengambilan asam amino di hati. Kortisol secara tidak langsung meningkatkan sekresi insulin untuk mengimbangi

hperglikemi tetapi juga menurunkan sensitivitas dari insulin. Kortisol juga mempunyai efek anti inflamasi untuk mestabilkan lisosom, menurunkan respon leukositik dan menghambat produksi sitokin. Aktivitas fagositik dipertahankan tetapi sel mediated imunity hilang pada keadaan kekurangan kortisol dan mensupresi sintesis adrenokortikotropik hormon ( ACTH). Aldosteron di keluarkan sebagai respon terhadap stimulasi dari angiotensin II melalui system renin angiotensin, hiperkalemi, hiponatremi dan antagonis dopamin. Efek nya pada target organ primer. Ginjal meningkatkan reabsorpsi dari natrium dan sekresi dari kalium dan hidrogen. Mekanismenya masih belum jelas, peningkatan dari natrium dan kalium mengaktivasi enzim adenosine triphosphatase ( Na/K ATPase) yang bertangung jawab untuk trasportasi natrium dan juga meningkatkan aktivitas dari carbonic anhidrase, efek nya adalah meningkatkan volume intravaskuler. System rennin angiotensin-aldosteron tidak dipengaruhi oleh glukokortikoid eksogen dan kekurangan ACTH mempuyai efek yang sangat kecil untuk kadar aldosteron kekurangan hormon adrenokortikal menyebabkan efek yang berlawanan dengan hormon ini dan

menyebabkan gejala klinis yang dapat ditemukan pada krisis adrenal. b) Etiologi Penyebab primer adalah perdarahan kelenjar adrenal bilateral, trombosis atau nekrosis selama terjadi sepsis atau ketika mendapat antikoagulan. Bila kehilangan kelenjar adrenal unilateral tidak akan menyebabkan insufisiensi adrenal.Penyebab sekunder adalah peripartum pituitary infark (Sheehan`s syndrom), Pituitary apoplexy ( perdarahan

pada kelenjar pituitary), trauma kepala dengan gangguan batang kelenjar pitutari, tetapi biasanya tidak seberat pada keadaan adrenal insuficiency primer karena sekresi aldosteron tidak dipengaruhi. c) Faktor resiko Penggunaan steroid , kurang lebih 20 mg sehari dari prednison atau persamaanny sekurang kurangnya 5 hari pada 1 tahun terahir, penderita menerima dosis yang mendekati kadar fisiologis yang dibutuhkan selama 1 bulan untuk memulihkan fungsi dari kelenjar adrenal. Stres fisiologik yang berat seperti sepsis, trauma, luka bakar, tindakan pembedahan. Berikut ini adalah keadaan yang terjadi pada hipotalamikpituitary adrenalaxis pada keadaan normal, keadaan stress fisiologis yang berat dan dalam keadaan critical illness.

Gambar 1. Aktifitas dari hipotalamus-pituitary-adrenal axis pada A. keadaan normal B. Respon terhadap stres C. Dalam keadaan critically illnes ( dikutip dari Corticosteroid Insufficiency in Acuttely ill patiet , N Eng J Med2003;348:727-34 )

Organisme yang berhubungan dengan krisis adrenal yaitu haemophilus Influenza, staphilokokus aureus, streptokokus pneumonia, jamur. Selain itu penggunaan obat inhalasi fluticasone, setelah injeksi steroid intra artikular, dan pada pengguna obat-obatan ketokonazole, phenitoin, rifampisin. d) Gejala gejala Syok yang sulit dijelaskan etiologinya biasanya tidak ada pengaruh dengan pemberian resusitasi cairan atau vasopresor. Hipotermia atau hipertermia Yang berhubungan dengan kekurangan kortisol yaitu cepat lelah, lemah badan, anoreksia, mual mual dan muntah , diare, hipoglikemi, hipotensi, hiponatremi. Yang berhubungan dengan kekurangan hormon aldosteron yaitu hiperkalemia dan hipotensi berat yang menetap Lain lain tergantung dari penyebab, mungkin didapatkan panas badan, nyeri abdomen dan pinggang yang berhubungan dengan perdarahan kelenjar adrenal. Baik pada IA kronis primer maupun sekunder akan menimbulkan defisiensi glukokortikoid dan kadang-kadang defisiensi androgen (pada wanita). Gambaran klinis sama pada IA primer maupun sekunder meliputi hipotensi, kelemahan, fatigue, anoreksia, penurunan berat badan, mual dan muntah. Eosinofilia dan anemia normositik sering dan kadang juga ditemukan hiperkalsemia. Hipoglikemia dapat muncul terutama pada anak-anak dengan IA primer dan pada pasien IA sekunder dalam keadaan panhipopituitarism dimana growth hormone juga hilang. IA primer kronis dapat disertai dengan penyakit autoimun (kegagalan poliglandular, yang paling sering adalah penyakit tiroid autoimun (Graves atau Hasimotos). hipopituitari autoimun jarang ditemukan dan pasien seperti ini akan ditemui dengan hipokalsemia.

Ada dua gambaran yang membedakan IA primer dan sekunder. Pertama, defisiensi mineralokortikoid ditemukan pada IA primer dan tidak ada pada IA sekunder (ACTH tidak memegang peranan utama pada pengaturan aldosteron). Oleh karena itu hiperkalemia biasanya ditemukan pada IA primer dan tidak ada pada IA sekunder. Hiponatremia merupakan gambaran dari keduanya, tapi pada IA primer ini berkaitan dengan pengurangan volume akibat peningkatan nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin. Hiponatremia pada IA sekunder merupakan dilusional karena penurunan kemampuan mengeluarkan air dan meningkatnya kadar vasopressin. Gambaran berbeda yang kedua yaitu tingginya kadar ACTH dan peptide lain turunan propiomelanokortin (POMC) pada IA primer dan kadarnya rendah atau normal pada IA sekunder. Hal ini secara khas akan menimbulkan hiperpigmentasi pada IA primer (akibat dari melanosit yang distimulasi peptide derivate POMC) dan kurangnya pigmentasi dan kadang pucat ditemukan pada IA sekunder. Krisis adrenal akut ditandai dengan hipotensi dan syok, demam, kebingungan, mual, dan muntah. Pada keadaan perdarahan adrenal, beberapa pasien juga akan disertai nyeri perut, flank atau pinggang. Apopleksi pituitary biasanya dikaitkan dengan sakit kepala yang hebat dan sering dengan opthalmoplegia. Kelainan laboratorium meliputi azotemia dan eosinofilia. (7)

BAB III PENUTUP III.1 Kesimpulan a) Insufisiensi adrenal adalah keadaan dimana kurangnnya produksi glukokortikoid atau mineralokortikoid di adrenal, apakah karena kerusakan atau disfungsi dari kortek atau sekunder akibat kekurangan sekresi ACTH pituitary. b) Insufisiensi adrenal dibagi menjadi 3 tipe, yaitu : Chronic primary adrenal insufiiciency ( Addison disease) Chronic secondary adrenal insufficiency Acute adrenal insufficiency ( Adrenal Crisis )

DAFTAR PUSTAKA

1. Speiser PW. Adrenal Krisis in : Pediatric Endocrinology.; Schhiner Children`s Hospital ; New York School of Medicie ; New York City, 2003; avilable at: http://www.caresfoundation.org/news-letter/sping 03 2. Rachmawati,Irma. 2011 . Fungsi Adrenal pada Sepsis di Unit Perawatan Intensif Pediatrik. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia : Jakarta. 3. Kirkland L. AdrenalCrisis; eMedicine; available at:

http://www.emedicine.com/med/topic65.htm 4. Oelkers W. Adrenal Insuficiency ; Review article ; N Engl J Med 1996; 335:1206-12 5. Marina martin MD. Adrenal insufficiency; available at:

http://www.ctm.stanford.edua06-07/adrenalinsuff-martin-9-18-06.pdf 6. Pricia , Sylvia Anderson . 2006 . Patofisiologi Konsep Klinis proses proses penyakit Edisi 6. EGC : Jakarta 7. Addisons Disease or Hypoadrenocorticism ; available at: //wheatenguy.tripod.com/addisons.html http: