Nr. inreg. titular proiect...........

AGENTIA REGIONALA PENTRU PROTECTIA MEDIULUI

BUCURESTI

S.C./P.F. .......................................................................... in calitate de titular,

prin S.C.......................................................................in calitate de proiectant , cu sediul
titular/proiectant in str............................................................................. nr........, bl......,
sc....., et...., ap......sector ........ , reprezentata de ..............................................................
solicit eliberarea acordului de mediu pentru proiectul/instalatia: .................................
................................................................................................................................................
amplasat in str.....................................................................................nr........, sector.............
Persoana de contact: .......................................telefon ..................

SEMNATURA SI STAMPILA TITULAR PROIECT,

Data ..................

Semnatura consilier A.R.P.M. Buc.