Journal of Oral Rehabilitation, 1989, Volume 16, pages 249-255

Estudio electromiogrfico comparativo de los musculos elevadores en pacientes con prtesis totales y con denticin natural
R. Miralles, B. Berger, W. Ide, A. Manns, R. Bull and A. Carvajal
Departamento de Fisiologa y Biofsica, Facultad de Medicina, y Departamento de Prtesis, Facultad de Odontologa, Universidad de Chile, Santiago, Chile.

Resumen Un anlisis de la actividad electromiogrfica integrada (EMGI) de los msculos masetero y temporal anterior se realiz en quince pacientes portadores de prtesis totales y en ocho sujetos con denticin natural. Se usaron electrodos bipolares de superficie para el registro EMGI durante mximo apriete voluntario y deglucin salival en mxima intercuspidacin (MIC). La actividad IEMG de ambos msculos durante el mximo apriete voluntario fue significativamente menor en pacientes con prtesis totales que en pacientes con denticin natural. Durante la deglucin salival la actividad EMGI en ambos musculos fue similar para los dos grupos. Esto puede tener gran significancia clnica en la mantencin del estado funcional de las diferentes estructuras del sistema estomatogntico en portadores de protesis totales, ya que el proceso de deglucin salival funciona las 24 horas, repetida entre 600 a 2400 veces cada da. Introduccin El estado funcional del sistema estomatogntico durante la deglucin salival y la mxima intercuspidacin ha sido estudiada electromiogrficamente en pacientes con prtesis totales. As, Ingervall & Hedegard (1980) demostraron que la actividad muscular durante la mxima intercuspidacin fue marcadamente menor en pacientes con prtesis totales que en personas con denticin natural. Adems, la actividad durante la deglucin de tres alimentos de prueba tambin fue menor en pacientes portadores de protesis totales al comparar con pacientes de mediana edad y jvenes (Ingervall, 1978; Haraldson & Ingervall, 1979; Ingervall & Egermark-Eriksson, 1979) . Ingervall & Hedegard (1980) concluyeron que los pacientes con prtesis totales estn claramente discapacitados, juzgndolos por su baja actividad durante la mxima intercuspidacin y deglucin. Adems, Tallaren et al. (1980) en un estudio electromiogrfico longitudinal de dieciocho pacientes portadores de prtesis encontraron una marcada alteracin en la actividad electromiogrfica de los msculos elevadores mandibulares durante la mxima intercuspidacin. Otros investigadores (Vennstrom, 1971; Haraldson, Karlsson & Carlsson, 1979; Tarbet, Silverman & Schmidt, 1981; Meng & Rugh, 1983; Colaizzi et al., 1984; Gibbs et al., 1986) tambin reportaron que los portadores de prtesis fueron incapaces o titubearon al momento de producir altos niveles de fuerzas masticatorias, comparados con individuos con denticin natural. Adems, ha sido reportado que las personas desdentadas son invlidos orales, y que a pesar del uso de prtesis totales tienen una capacidad reducida en mltiples funciones del sistema masticatorio (Haraldson, Karlsson & Carlsson, 1979).

Por otro lado, Tallgren (1963) en una muestra aleatoria de sujetos que estuvieron usando prtesis totales en ambos maxilares por varios aos, report marcada actividad EMG en los msculos masteros en mximo apriete y en deglucin en comparacin con los otros msculos estudiados. Adems, Tallgren (1961) estudi los patrones de actividad de algunos msculos masticatorios en sujetos parcialmente desdentados, despus de realizar las ltimas extracciones y de instalar prtesis totales inmediatas en ambos maxilares. A los de 6 meses desde la instalacin de las prtesis, la actividad promedio del msculo masetero en apriete se acerc bastante al nivel pre-extraccin, mientras que los musculos temporales anteriores mostraron un pronunciado descenso en el voltaje promedio. Los estudios mencionados anteriormente muestran que an no existe acuerdo en cuanto a la actividad electromiogrfica durante mximo apriete voluntario y deglucin en pacientes con prtesis totales, en comparacin con sujetos con denticin natural. Probablemente, diferencias en el periodo de uso de las prtesis, edad de los pacientes, el tipo y cantidad de alimentos de prueba usados para la deglucin, podran ser la causa de los diferentes resultados reportados. Basndose en estas consideraciones el objetivo del presente trabajo fue comparar la actividad EMGI del musculo temporal anterior y masetero durante la deglucin salival y el mximo apriete voluntario, en pacientes adultos con prtesis totales con un grupo control de edad similar con denticin natural. La deglucin salival fue seleccionada por ser un estmulo efectivo para el reflejo deglutorio (Mansson & Sandberg) y es un proceso que ocurre las 24 horas del da (Rix, 1946; Lear, Flanagan & Moorries, 1965; Jankelson, 1979; Conny, 1980; Millar, 1982). Mtodos El estudio se llevo a cabo en veintitrs pacientes, quince con prtesis totales y ocho con denticin natural. Los pacientes con prtesis totales (en un rango etario entre 49 y 86 aos, media de 61 aos) fueron examinados para determinar buena estabilidad, ajuste, extensin de las bases protsicas y oclusin y articulacin satisfactoria. La mucosa oral estaba libre de irritacin y signos clnicos de inflamacin. Los pacientes estuvieron usando prtesis totales por un perodo promedio de tres meses. Los sujetos con denticin natural (rango etario entre 43 y 80 aos, media de 58 aos) usados como grupo control para las mediciones electromiogrficas, deban tener al menos veintisis dientes, con una oclusin funcional sana y soporte molar bilateral. Ninguno de los pacientes, ya sea con prtesis total o denticin natural present disfuncin del sistema estomatogntico. Se usaron electrodos de superficie para los registros EMG. Los electrodos fueron fijados en el msculo masetero izquierdo 1 cm arriba y un 1 cm debajo del punto motor, en una lnea que corre paralela al borde de la oreja (tragus) a travs del punto motor. En el msculo temporal anterior izquierdo se fij un electrodo 1 cm sobre el arco cigomtico y 1.5 cm detrs del borde orbitario, y el otro se posicion 1.5 cm arriba del electrodo inferior. Un electrodo de superficie grande (alrededor de 9 cm 2) a tierra, se fij en la frente (Manns & Spreng, 1977; Miralles et al., 1981,1987, 1988). La actividad EMG fue filtrada (80Hz a 100kHz), amplificada mil veces y luego amplificada de nuevo entre diez a cincuenta veces, integrada (a la constante de tiempo de 1800 ms) y finalmente registrada en un polgrafo (Nihon Kohden RJD4022). Los pacientes, sentados derechos en un silln dental con la cabeza apoyada y con el plano Frankfurt paralelo al piso, dentro de una jaula Faraday, fueron sometidos a seis registros de la actividad EMG durante la deglucin salival y el mximo apriete voluntario en mxima intercuspidacin.

Durante la deglucin salival se midi el peak de actividad EMGI, permitiendo un perodo de reposo de 1 minuto entre cada deglucin. Durante el mximo apriete voluntario el peak de actividad EMGI tambin fue medido. Un periodo de reposo de 30 segundos entre aprietes fue permitido para evitar la fatiga muscular. El peak de actividad EMGI fue medido manualmente. Subsecuentemente, para cada paciente, se utiliz un valor promedio basado en las 6 curvas de cada condicin para cada msculo, ya que los valores de error estndares fueron insignificantes. La comparacin pareada de la actividad EMGI se realiz a travs de la prueba t de Student.

Resultados Las tablas 1 y 2 muestran los valores promedios de la actividad EMGI para los pacientes con prtesis totales y denticin natural respectivamente, durante la deglucin salival (SS) y el mximo apriete voluntario (MVC). Ntese la gran variabilidad de la actividad EMGI entre paciente y paciente durante las condiciones funcionales estudiadas para ambos grupos.

Tabla 1. Actividad EMGI durante la deglucin salival y mximo apriete voluntario en pacientes con prtesis totales.

Tabla 2. Actividad EMGI durante la deglucin salival y mximo apriete voluntario en sujetos con denticin natural. La comparacin pareada entre la actividad de los msculos maseteros y temporal anterior durante la deglucin salival as como durante el mximo apriete voluntario en pacientes con prtesis totales no fue significativamente diferente ( t = 2 12; t = 1 48; d . f . = 7; P 0 05) . Este comportamiento tambin se observ en sujetos con denticin natural (t =1 04; t =1 45; d . f . = 7; P 0 05) . La figura 2 presenta la media del grupo de la actividad EMGI de los msculos maseteros y temporal anterior para cada condicin estudiada con prtesis totales y denticin natural. Es posible observar en ambos grupos una actividad similar en deglucin salival en ambos msculos, mientras que durante el apriete voluntario mximo la actividad es menor en el grupo con prtesis totales .

Fig.2 La media del grupo de la actividad EMGI de los msculos temporal anterior y masetero en pacientes con prtesis totales y sujetos con denticin natural. La tabla 3 muestra la comparacin de la actividad IEMG entre prtesis totales y denticin natural. Para el msculo masetero y temporal anterior no se encontraron diferencias durante la deglucin salival (t = 0 74; t = 1 73; d . f .21; P 0 05) ; mientras que durante el apriete mximo voluntario la actividad EMG de ambos msculos fue significativamente menor en prtesis totales que en denticin natural

La edad de los pacientes con prtesis totales y con denticin natural tambin fue comparada. No present diferencia significativa (t = 1 00; d . f . = 21 ; P 0 05 ) . Discusin

(t

= 3 50; t = 3 07; d . f . = 21; P 0 01) .

Los resultados del presente estudio muestran que la actividad EMGI en los msculos maseteros y temporal anterior durante la deglucin salival en mxima intercuspidacin fue similar en pacientes con prtesis totales comparada con el grupo control de edad similar con denticin natural. Estos resultados estn en desacuerdo con reportes previos (Haraldson & Ingervall, 1979; Ingervall & Heregard, 1980) quienes sealaron que pacientes con prtesis totales son invlidos orales y obviamente discapacitados, al juzgar por la baja amplitud de la actividad muscular durante la deglucin y otras funciones del sistema estomatogntico. La diferencia en la actividad que ellos encontraron (Ingervall, 1978; Haraldson & Ingervall, 1979; Ingervall & Egermark-Eriksson, 1970) probablemente se debi al hecho de que ellos relacionaron la actividad deglutoria durante tres pruebas alimenticias en pacientes adultos en comparacin con pacientes de mediana edad y jvenes. Aunque la actividad del msculo masetero no difiri estadsticamente del msculo temporal anterior durante la deglucin salival en mxima intercuspidacin, hubo una tendencia a una actividad ms alta en el msculo masetero. Esto est en concordancia con Tallgren et al. (1980), que report una marcada actividad del msculo masetero durante la deglucin en pacientes con prtesis totales. La gran variacin de la actividad muscular vista entre pacientes probablemente puede haber oscurecido esta diferencia (Storer, Fhyrie & Perry, 1963). En el presente estudio, la actividad EMGI de ambos msculos durante el mximo apriete voluntario fue menor en pacientes con prtesis totales que en sujetos con denticin natural. Esto concuerda con Ingervall & Hedegard (1980). Sin embargo, Tallgren (1961) report que despus de 6 meses de uso de la prtesis el msculo temporal anterior tambin mostr un decrecimiento pronunciado en el voltaje medio, y la actividad promedio del msculo masetero durante el apriete se acerco bastante al nivel de pre-extraccin. Esto podra ser debido al hecho de que los pacientes parcialmente desdentados en el estudio pudieron haber tenido una actividad maseterina menor en la condicin de preextraccin. Asumiendo que durante la contraccin isomtrica del msculo esqueletal hay una correlacin directa entre EMG y la fuerza de masticacin para la misma apertura mandibular o la longitud muscular (Inman et al., 1952; Lippold, 1952; Manns, Miralles & Palazzi, 1979), la baja actividad EMGI durante el mximo apriete voluntario en prtesis totales en el presente estudio concuerda con otros autores (Vennstrom, 1971; Meng & Rugh, 1983; Colaizzi et al., 1984; Gibbs et al., 1986) quienes han reportado que los que utilizan prtesis totales son incapaces de producir niveles de fuerzas masticatorias comparables con individuos con denticin natural. La baja actividad muscular en pacientes con prtesis totales podra ser la consecuencia de un cambio en la influencia de los mecanismos neuronales

perifricos y/o centrales. (Millares et al., 1987). Aunque en pacientes con prtesis totales los mecanorreceptores periodontales no estn presentes, mucosas, rganos de Golgi y los receptores de la articulacin temporomandibular estn envueltos o involucrados en mecanismos de retroalimentacin con los msculos elevadores mandibulares. Despus de la rehabilitacin satisfactoria de pacientes con prtesis totales, sin cambios en la dimensin vertical y en las relaciones anteroposteriores, los mecanorreceptores mucosos juegan el rol principal en el reemplazo de los mecanorreceptores periodontales que estn ausentes. Ya que se ha demostrado que los mecanorreceptores mucosos presentan un umbral ms alto que los mecanoreceptores periodontales (Manly et al., 1952), se puede esperar un cambio en la estimulacin de los receptores perifricos y en la influencia de estos en el pool de motoneuronas trigeminales. Sin embargo, Hellsing (1980) concluy que en esfuerzos mximos voluntarios la actividad motora puede funcionar sin la participacin significativa de los mecanismos perifricos, lo que indica el predominio del comando central voluntario sobre los recursos de las motoneuronas del ncleo motor trigeminal. Si aceptamos la idea de Hellsing, es importante considerar que el mximo apriete voluntario es un factor de estrs. La influencia psicolgica tal como el miedo al dolor, la fractura o inestabilidad de las prtesis puede haber jugado un papel importante en la reduccin de la actividad muscular. Con el fin de minimizar los factores psicolgicos se motiv a los pacientes a morder tan fuerte como ellos pudieran. En resumen, el resultado ms importante del presente estudio es que no se encontr ninguna diferencia en la actividad EMGI durante la deglucin salival, en pacientes con prtesis totales y con denticin natural. Esto puede tener un gran significado en el mantenimiento del estado funcional de las diferentes estructuras del sistema estomatogntico, ya que el proceso de deglucin es una funcin de 24 horas repetida cerca de 600-2400 veces al da (Rix, 1946; Lear, Flanagan & Moorries, 1965; Jankelson, 1979; Conny, 1980; Millar, 1982).