Professional Documents
Culture Documents
Status Pasien
DATA ADMINISTRASI Nama Ny. wilianti Umur/Tanggal Lahir 41 tahun Alamat Jl. Kapur II rt 08/05 no.30 Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Data Pelayanan
ANAMNESIS Alasan Kedatangan/Keluhan Utama: Sakit kepala
Keluhan Lain /Keluhan Tambahan : Leher pegal pegal dan sulit tidur
Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak dua hari yang lalu,sakit kepala yang pasien rasakan seperti ditusuk-tusuk keluhan ini berlangsung terus menerus sepanjang hari. Keluhan ini membuat kepala pasien terasa berat sehingga menjalar ke leher. Keluhan ini sudah pasien rasakan sejak 4 tahun terakhir dan sifatnya hilang timbul. Nyeri kepala sering dirasakan lebih berat jika pasien capek atau stress. Nyeri kepala akan berkurang jika pasien beristirahat atau tidur. Jika nyeri kepala dirasa memberat pasien mengurangi rasa nyeri dengan minum obat herbal. Selain nyeri kepala, pasien juga mengeluhkan lehernya tegang dan pegal serta sulit tidur. Pasien mengaku bahwa keluhan ini sudah berlangsung lama, setelah berobat ke puskesmas, pasien didiagnosa hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga: Dikeluarga pasien ada yang memiliki gejala yang sama yaitu ibu dan bapak kandung pasien, dan memiliki riwayat hipertensi. Riwayat Penyakit Dahulu: Paien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien juga belum pernah mengalami sakit berat yang menyebabkan dirawat di rumah sakit.
Riwayat kebiasaan dan kehidupan sosial Pasien jarang berolahraga ,bahkan hampir tidak pernah. Pasien suka memakan makanan bersantan, pasien juga sering makan buah durian, tidak dapat menahan diri bila ada buah durian.
Riwayat Sosial dan Ekonomi: Pasien tinggal satu rumah dengan suami dan ketiga anaknya. Luas rumah pasien 5 x 13 m, lantai dari keramik dan berdinding tembok, pasien dan keluarganya bertempat tinggal dilingkungan perumahan yang bersih, pencahayaan matahari cukup, ventilasi dirumah tersebut baik dan tidak lembab. Rumah pasien memiliki dua kamar tidur dan satu kamar mandi, pasien tidur dengan seorang putrinya, terdapat dua jendela, pencahayaan cukup dan menggunkan satu bohlam, kamar mandi berukuran 1,5 x 1,5 m dengan wc jongkok dan bak untuk menampung air. Sumber air dari tanah, baik untuk masak, minum juga untuk mandi, kondisi rumah bersih .
Dikeluarga pasien yang menjadi tulang punggung adalah suami pasien dan bekerja sebagai supir taksi dan ketiga anaknya masih sekolah. Suami pasien satu-satunya tulang punggung keluarga, penghasilan suami pasien dalam sebulan sudah cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Tiga bulan terakhir ini pasien merasakan bahwa anaknya yang sulung malas belajar dan tidak pernah mau masuk sekolah. Suami pasien selalu mengeluh untuk berhenti bekerja dan suami pasien ingin buka usaha warung dirumah. Suami pasien dan pasien sedang mencari pinjaman uang untuk membuka usaha di rumah.
KELUARGA
NO
1
NAMA UMUR (tahun) STATUS DALAM KELUARGA JENIS KELAMIN PEKERJAAN
Bambang
43
2 3 4
41 11 9
Laki-laki
supir taksi
Arini
Anak
Perempuan
Pelajar
STATUS GENERALIS Kepala : Tidak ada deformitas Mata : Konjungtiva anemis(-/-) , sklera ikterik (-/-) Telinga : Liang telinga lapang, tidak ada serumen Hidung : Tidak ada deformitas Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, tonsil T1- T1 Gigi dan mulut : Oral higienis kurang Leher : KGB tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
: Gerakan dinding dada simetris kanan kiri : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri : Paru kiri dan kanan sonor : Vesikuler kanan dan kiri
Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba, nyeri tekan (-) Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung Batas jantung kanan IC 4 linea sternalis dextra Batas jantung kiri IC 5 linea midclavicula sinistra Pinggang jantung IC 3 parasternalis dextra Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-)
: Inspeksi rata : Bising usus (+), normal 4x/menit : Hepar dan limpa tidak teraba nyeri tekan (-), defence Muscular (-) : Timpani diseluruh lapang abdomen
ASPEK RESIKO INTERNAL Pasien sudah memiliki riwayat hipertensi dari keluarga nya. Pasien senang mengkomsumsi makanan bersantan dan senang mengkomsumsi buah durian matang. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN Pasien memiliki stresor pikiran yaitu masalah tentang kehidupan keluarganya
DERAJAT FUNGSIONAL Derajat satu : pasien masih biasa beraktifitas seperti biasa
Rencana Penatalaksanaan
No 1 Kegiatan Aspek Personal
Rencana intervensi
Sasaran 1 hari
Waktu -
Evaluasi : Pasien -Keluhan, Dan keluarga kekhawatiran dan pasien harapan pasien. Edukasi : -Memberikan edukasi mengenai penyakit yang dialami pasien, penyebab, gejala klinis, prognosis.
Aspek Klinis
Evaluasi : -pemeriksaan tanda vital dan fisik umum. -pemeriksaan fisik (status lokalis) Edukasi : -menghimbau kepada pasien untuk rajin minum obat. -menghimbau kepada pasien untuk mengurangi makan makanan yang bersantan dan asin Terapi : Medikamentosa : Captopril 1,25mg 2 x 1 As . Mef 500mg 1x 1 Diazepam 2mg 1x 1 sebelum tidur
1 hari
Edukasi : -menghimbau agar pasien dan keluarga pasien agar lebih memperhatikan makanan yang dikonsumsi. - menghimbau pasien agar tetap mengkontrol TD darah dengan meminum obat teratur, dan pemeriksaan TD teratur.
1 hari
Pasien dan keluarga pasien semakin mengerti tentang makanan yang sehat utuk kondisi pasien.
Edukasi: -Menghimbau pasien untuk menyelesaikan masalah dalam rumah tangganya terutama anaknya untuk konsultasi ke walikelas sekolah tentang kenakalan anaknya
- Mengedukasi pasien untuk melakukan pemeriksaan kolesterol
1 hari
Agar stresor yang dihadapi pasien berkurang, pasien lebih fokus pada pengobatan
Intervensi yang diberikan : Edukasi mengenai hipertensi (etiologi, faktor resiko, gejala klinis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, prognosis, serta pencegahan) dan hubungannya dengan penyakit yang sekarang diderita pasien. Edukasi ini dapat dilakukan kepada pasien, keluarga dan lingkungan (secara holistik). Edukasi agar pasien rajin minum obat. Edukasi agar pasien menjaga kesehatan tubuh. Tindakan lanjut II 8 Agustus 2011 Lanjutan terapi yang sudah diberikan serta mengevaluasi hasil dari terapi sebelumnya. Menghimbau kepada keluarga untuk mengingatkan pasien agar menghindari makanan yang tidak dianjurkan. Menganjurkan kepada pasien agar kontrol tiap bulan untuk pemeriksaan tekanan darah
Keluhan utama: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak dua hari yang lalu,sakit kepala yang pasien rasakan seperti ditusuk-tusuk keluhan ini berlangsung terus menerus sepanjang hari. Keluhan ini membuat kepala pasien terasa berat sehingga menjalar ke leher. Keluhan ini sudah pasien rasakan sejak 4 tahun terakhir dan sifatnya hilang timbul. Nyeri kepala sering dirasakan lebih berat jika pasien capek atau stress. Nyeri kepala akan berkurang jika pasien beristirahat atau tidur. Jika nyeri kepala dirasa memberat pasien mengurangi rasa nyeri dengan minum obat herbal. Selain nyeri kepala, pasien juga mengeluhkan lehernya tegang dan pegal serta sulit tidur. Pasien mengaku bahwa keluhan ini sudah berlangsung lama, setelah berobat ke puskesmas, pasien didiagnosa hipertensi.
Resume
hipertensi. Pasien jarang berolahraga dan Pasien suka memakan makanan bersantan, pasien juga sering makan buah durian
pasien merasakan bahwa anaknya yang sulung malas belajar dan tidak pernah mau masuk sekolah. Suami pasien selalu mengeluh untuk berhenti bekerja dan suami pasien ingin buka usaha warung dirumah. Suami pasien dan pasien sedang mencari pinjaman uang untuk membuka usaha di rumah
Pada pemeriksaan fisik ditemukan Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum : Baik Tinggi badan : 153 cm Berat badan : 43 kg Status gizi : Baik IMT :18,36 Tanda Vital Tekanan darah : 150/90 mmHg Frekuensi nadi : 80x/menit Frekuensi nafas : 20x/menit Suhu : 36,6C
: : : :
Gerakan dinding dada simetris kanan Vokal fremitus simetris kanan dan kiri Paru kiri dan kanan sonor Vesikuler kanan dan kiri
dan kiri
Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba, nyeri tekan (-) Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung Batas jantung kanan IC 4 linea sternalis dextra Batas jantung kiri IC 5 linea midclavicula sinistra Pinggang jantung IC 3 parasternalis dextra Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-)
: Inspeksi rata : Bising usus (+), normal 4x/menit : Hepar dan limpa tidak teraba nyeri tekan (-), defence Muscular (-) : Timpani diseluruh lapang abdomen
Aspek Psikososial, Keluarga, dan Lingkungan Pasien memiliki stresor pikiran yaitu masalah tentang kehidupan keluarganya
Derajat Fungsional Derajat satu : pasien masih biasa beraktifitas seperti biasa
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien Pasien memiliki kesadaran untuk memeriksakan dirinya Pasien mau menjalankan terapi secara teratur Pasien bersikap terbuka dan mau menerima masukan dari pemeriksa
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien Pasien memiliki stresor pada kehidupan keluarganya Pasien masih sering mengkomsumsi makanan bersantan
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya Tetap mengedukasi pasien dan keluarganya untuk tetap menjaga pola hidup dan mengurangi stress , serta mengkontrol asupan makanan Melihat perkembangan pasien (TD) selama menjalani terapi Mengedukasi pasien dalam melakukan terapi hipertensi Menganjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaan kolesterol
Lampiran
Terimakasih