HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Los hipoglucemiantes orales se dividen en tres grupos diferentes por sus caractersticas qumicas y farmacolgicas: 1- INSULINOSECRETORES: Sulfonilureas y meglitinidas (repaglinida y nateglinida). 2- INSULINOSENSIBILIZADORES: Biguanidas (metformina) y tiazoniledionas. 3- INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOSIDASA: acarbosa. SULFONILUREAS Mecanismos de accin y efectos principales: Estimulan la secrecin endgena de insulina y mejoran su utilizacin perifrica Para actuar necesitan que haya capacidad de secrecin endgena de insulina.

Criterios de utilizacin: til en diabticos tipo 2 sin sobrepeso y evolucin de la enfermedad menor de 5 aos que no responden al tratamiento diettico.

Considerando la vida media y duracin de la actividad teraputica, las sulfonilureas se pueden dividir en: Accin rpida: Glipizida Accin intermedia: Glibenclamida, Glicazida. Accin prolongada: Clorpropamida, Glimepirida. Generalmente se administran 30 minutos antes del almuerzo y cena, y si es necesario se agrega una tercera dosis antes del desayuno. Se inicia el tratamiento con dosis mnimas diarias, y se incrementa cada semana hasta conseguir el control glucmico. En pacientes con edad avanzada, se aconseja utilizar sulfonilureas de menor duracin: glipizida, glicazida. Si se presenta insuficiencia heptica leve: glipizida.

Efectos secundarios: Ms frecuente: hipoglucemias. Este hecho es ms frecuente con las sulfonilureas con mayor tiempo de accin, en pacientes con edad avanzada o con insuficiencia heptica o renal o por interaccin con otros medicamentos. Aumento de peso Reacciones cutneas: exantemas, eritemas, fotosensibilizacin, dermatitis exfoliativa Manifestaciones gastrointestinales: nuseas, vmitos,y rara vez diarreas. Intolerancia al alcohol: se observa con la clorpropamida y se caracteriza por un rpido enrojecimiento facial despus de la ingesta de alcohol con sensacin de calor y a veces cefaleas, disnea y taquicardia. Hiponatremia: tambin puede ser producida por la clorpropamida.

Efectos txicos: Las reacciones txicas son alteraciones funcionales u orgnicas en relacin a una dosis excesiva o prolongada, las cuales no desaparecen al suprimir el frmaco necesitando un tratamiento especial:

Alteraciones hepticas: se han descripto con clorpropamida en dosis altas. El cuadro se presenta como una ictericia transitoria producida por una colestasis intraheptica. Alteraciones hematolgicas: son raras, pudindose presentar trombocitopenia, leucopenia y ocasionalmente agranulocitosis y pancitopenia.

Existen sustancias y drogas que interaccionan con las sulfonilureas potenciado o inhibiendo su accin hipoglucemiante (Tabla 1):

Potencian Alcohol Allopurinol Betabloqueantes Clofibrato Dicumarnicos Fenilbutazona IECAS Metotrexato Pirazolonas Salicilatos Sulfamidas Tetraciclinas

Inhiben Alcohol Acido nicotnico Betabloqueantes Corticoides Estrgenos Fenitoina Furosemida Indometacina Rifampicina Tiazidas Levotiroxina

MEGLITINIDAS Repaglinida y Nateglinida. Mecanismos de accin y efectos principales: Producen una liberacin postprandial de insulina a travs de un receptor diferente al de las sulfonilureas. Criterios de utilizacin: La respuesta insulinosecretora se caracteriza por ser rpida y de corta duracin, por lo cual son ideales para el control de las glucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que las sulfonilureas. La Repaglinida es mas potente que la Nateglinida. Se debe advertir a los pacientes que omitan las dosis si se saltean una comida, debido a que producen una liberacin rpida de insulina y de corta duracin por lo que podra desencadenarse una hipoglucemia. Pueden ser utilizados en pacientes ancianos y con insuficiencia renal, pero no deben utilizarse en pacientes con falla heptica. La dosis inicial recomendada de repaglinida es de 0,5 mg, 15-30 minutos antes de cada comida. Si han recibido otros hipoglucemiantes orales, la dosis inicial recomendada es de 1 mg. Dosis mxima 4 mg en cada toma, hasta un total de 16 mg/dia. En el caso de la nateglinida, la dosis habitual es de 120 mg antes de las comidas principales, no debiendo ser ingerida cuando por algn motivo el paciente suspenda la alimentacin para evitar el riesgo de hipoglucemias.

Existen sustancias y drogas que interaccionan con las metiglinidas potenciado o inhibiendo su accin hipoglucemiante (Tabla 2): Potencian Alcohol IMAO Antiinflamatorios Betabloqueantes selectivos Corticoides Esteroides anabolizantes IECAS Inhiben tiazidas Anticonceptivos orales danazol Corticoesteroides Hormonas tiroideas

no

Efectos secundarios: Son similares a los de las sulfonilureas. Los ms frecuentes son: hipoglucemias, trastornos gastrointestinales, alergias que suelen manifestarse como hipersensibilidad cutnea.

BIGUANIDAS Metformina Mecanismos de accin: Mejora la utilizacin de insulina a nivel perifrico y disminuye la glucognesis heptica. Disminuye la absorcin intestinal de la glucosa Tiene un efecto anorexgeno moderado.

Criterios de utilizacin: Es el frmaco de eleccin en pacientes con sobrepeso u obesidad. No produce aumento de peso y es el nico antidiabtico oral que demostr una reduccin de las complicaciones macrovasculares a largo plazo. No est indicado en diabticos con: insuficiencia renal, heptica, enfermedad cardiovascular o respiratoria severa. La dosis aconsejada es de 500- 2000 mg/dia. Iniciar el tratamiento con la dosis mnima. Se administra por va oral, preferentemente despus de las comidas.

Efectos secundarios: Su efecto secundario ms frecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los

pacientes. La misma es dosis dependiente autolimitada y transitoria. Nunca produce hipoglucemia en normoterapia. Menos habituales son las reacciones cutneas y la acidosis lctica.

TIAZOLINEDIONAS (Glitazonas)

Existen dos: Pioglitazona y Rosiglitazona. Mecanismos de accin y efectos principales: Aumentan la captacin y utilizacin de la glucosa a nivel perifrico, por lo que aumentan la sensibilidad a la insulina, y en menor grado reducen la glucognesis heptica. Su efectividad es inferior a la de las sulfonilureas y la metformina.

Criterios de utilizacin: Su principal indicacin sera como combinacin en pacientes con Diabetes tipo 2 en los que fracasa la monoterapia con metformina o sulfonilureas. En tratamiento como monoterapia es menos efectivo que las sulfonilureas y la metformina. La dosis habitual con rosiglitazona es de 4 mg y con pioglitazona de 15 mg/dia. Se administra en cualquier momento del da.

Efectos secundarios: Producen retencin de lquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensacin insuficiencia cardiaca o edemas. Tambin suelen producir un discreto aumento de peso. No producen hipoglucemias. Gastrointestinales y hematolgicos leves. La Rosiglitazona aumenta el colesterol total, LDL, y HDL, mientras que la Pioglitazona solo aumenta el HDL y reduce los triglicridos.

INHIBIDORES DE LA ALFA DISACARIDASA Mecanismo de accin: Los inhibidores de la alfa disacaridasa se unen de forma competitiva a los hidratos de carbono, impidiendo la fijacin de estas enzimas (glucoamilasa, sucrasa, maltasa). Esto se traduce en que interfieren en la degradacin de los oligosacridos en monosacridos, y por lo tanto, en la digestin de los hidratos de carbono. Su utilidad clnica est en la absorcin ms lenta de los hidratos de carbono, lo que ocasiona una disminucin de las hiperglucemias postprandiales. Disminuyen las hipertrigliceridemias postprandiales.

Criterios de utilizacin: Son tiles en diabticos tipo 2, obesos y no obesos, que presentan hiperglucemia posprandial con hiperglucemias basales moderadas. Los comprimidos se deben ingerir enteros, inmediatamente antes del desayuno, almuerzo y cena. Se puede utilizar asociada a sulfonilureas, biguanidas e insulina. La dosis media es de 150 mg/dia, y la dosis mxima diaria es de 300 mg.

Efectos secundarios: Son bastante frecuentes los trastornos gastrointestinales (flatulencia, dolor abdominal, diarreas). Su intensidad se relaciona con la dosis y consumo de azcares, edulcorantes, legumbres y verduras.

La hipoglucemia no se presenta cuando se administra acarbosa sola, pero cuando se asocia con otros hipoglucemiantes puede presentarse y debe ser tratada con la ingesta oral de glucosa, debido a que si se usa azcar el frmaco impide que se desdoble en monosacridos.

INCRETIN- MIMTICOS

1 - Exenatide (GLP-1)

Mecanismo de accin:

El GLP-1 es un pptido producido por las clulas L del intestino delgado que estimula la

secrecin de insulina y reduce las concentraciones de glucagon. El exendin-4 es similar al GLP-1 pero tiene una vida media mayor. Cuando se une al receptor

para GLP-1 en las clulas beta del pncreas, la secrecin de insulina aumenta. El exendin-4 tambin inhibe la secrecin de glucagon y enlentece el vaciamiento gstrico.

Indicaciones:

Principalmente disminuye los niveles de glucemia posprandial Se administra 60 minutos antes de las comidas (desayuno o cena), dos veces al da, en

forma subcutnea (abdomen o brazo).

Efectos secundarios:

No produce hipoglucemias Tiene una frecuencia relativamente alta de efectos gastrointestinales (30-45%) como

nuseas, vmitos y diarrea, lo que se asocia a adelgazamiento. Saciedad precoz

Contraindicaciones:

- Insuficiencia cardaca, insuficiencia renal.

2 - Inhibidores de la DPP IV:

Mecanismo de accin:

La DPP IV es una hormona que fisiolgicamente degrada a GLP1. Al inhibirla, se promueve el aumento de la vida media de GLP1.

Indicaciones:

Se administra por va oral No tiene tanto efecto beneficioso sobre el peso

Contraindicaciones:

- Insuficiencia heptica y renal grave, insuficiencia cardaca inestable.