Presentasi Kasus REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA, 66 TAHUN, DENGAN AFASIA GLOBAL DAN LATERALISASI DEKSTRA ET CAUSA STROKE NON HEMORRAGIK

Oleh :

Bramadi Nugroho
G0005072

Pembimbing : Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2010

STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa B. Keluhan Utama Tidak bisa bicara C. Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesa) Sejak 2 hari SMRS saat pulang dari Masjid tiba-tiba pasien tidak bisa bicara dan pasien tidak mengerti apa yang diomongkan keluarga. Pasien tampak bingung dan lemas. Paien juga mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan. Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), sesak nafas (-), riwayat trauma (-). Buang air kecil 3-4x dalam sehari, lancar, warna kuning jernih, anyang-anyangen (-), ngompol (-). BAK berpasir (-), nyeri saat BAK (-). Buang air besar sulit, sudah 1 hari sebelum masuk rumah sakit penderita belum BAB. D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Trauma Riwayat Hipertensi Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal : Ny. S : 66 tahun : Wanita : Islam : IRT : Semanggi RT 7/1 Pasar Kliwon, Surakarta : Menikah : 31 Oktober 2010 : 1 November 2010 :

a. Identitas Pasien

Riwayat Dislipidemia Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma Riwayat Mondok E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/ makanan Riwayat Asma F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Penderita makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa daging, tahu, tempe, telur, dan sayur. Riwayat merokok Riwayat mengonsumsi alkohol Riwayat olahraga G. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan menggunakan fasilitas pembayaran jamkesmas. II. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E4VxMx, gizi kesan cukup B. Tanda Vital Tekanan darah : 160/00 mmHg Nadi : 56 x/ menit, isi kurang, irama teratur, simetris : disangkal : disangkal : pasien tidak mempunyai jadwal tersendiri

Respirasi Suhu C. Kulit

: 20x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal : 36,4 0C per aksiler

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-) D. Kepala Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam beruban, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-). E. Mata Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-) F. Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) G. Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) H. Mulut Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (+), gusi berdarah (-). I. Leher Simetris, trakea di tengah, step off (-), JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-) J. Thoraks a. b. retraksi (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : konfigurasi jantung kesan tidak melebar reguler,bising (-) c. Paru

Auskultasi :Bunyi jantung I dan II intensitas menurun,

Inspeksi Palpasi Perkusi

: pengembangan dada kanan = kiri, gerakan paradoksal (-) : fremitus raba kanan = kiri : sonor seluruh lapang paru tambahan (-/-)

Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ), suara K. Trunk Inspeksi Palpasi Perkusi Tanda Anti Patrick Thomas test Ober test L. Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi : dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada : tympani : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Akral dingin Auskultasi : peristaltik (+) normal : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis lordosis(-) : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-) : nyeri ketok kostovertebra (-) : (-/-) : (-) : (-) (-),

Tanda Patrick/Fabere : (-/-) Tanda Laseque/SLR : (-/-)

M. Ekstremitas Oedem -

N. Status Psikiatri Deskripsi Umum 1. Penampilan : wanita, tampak sesuai umur, berpakaian pantas, , perawatan diri kurang

2. Kesadaran : Kuantitatif Kualitatif 4. Pembicaraan : (-)

: compos mentis : tidak berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik : kesan apatis 5. Sikap Terhadap Pemeriksa : kurang kooperatif, kontak mata kurang Afek dan Mood Afek : datar Mood : normal Halusinasi sulit dievaluasi Ilusi sulit dievaluasi Bentuk : sulit dievaluasi Isi Arus : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi

Gangguan Persepsi

Proses Pikir

Sensorium dan Kognitif Daya Konsentrasi : sulit dievaluasi Orientasi : Orang : sulit dievaluasi Waktu : sulit dievaluasi Tempat : sulit dievaluasi Daya Ingat : Jangka pendek : sulit dievaluasi Jangka panjang : sulit dievaluasi Daya Nilai Insight : Daya nilai realitas dan sosial sulit dievaluasi : sulit dievaluasi

Taraf Dapat Dipercaya : sulit dievaluasi O. Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur : GCS E4VxMx : afasia global

Fungsi Vegetatif : iv line Fungsi Sensorik Rasa Ekseteroseptik Suhu Nyeri Rabaan Rasa Propioseptik Rasa Getar Rasa Posisi Rasa Nyeri Tekan Rasa Kortikal Stereognosis Barognosis : : sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi Atas Bawah Ka/ki a. Lengan Pertumbuhan Tonus Reflek Fisiologis Reflek Biseps Reflek Triseps Reflek Patologis Reflek Hoffman Reflek Tromner -/-/+1/+2 +1/+2 n/n /n n/n /n n/n /n ka/ki ka/ki Tengah Lengan ( sde ) Lengan (sde) (sde) Lengan (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) (sde) Tungkai (sde) Tungkai Tungkai

Rasa Nyeri Tusukan (sde)

Pengenalan 2 titik : Fungsi Motorik dan Reflek :

Atas Bawah Ka/ki b. Tungkai Pertumbuhan Tonus Klonus Lutut Kaki Reflek Fisiologis Reflek Patella Reflek Achilles Reflek Patologis Reflek Babinsky Reflek Chaddock Reflek Oppenheim Reflek Schaeffer Reflek Rosolimo c. Reflek Kulit Reflek Dinding Perut (+/+) n/n /n

Tengah ka/ki n/n /n -/-/+1/+2 +1/+2 -/-/-/-/-/ka/ki n/n /n

Nervus Cranialis N III NVII NXII : pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) : kesan parese dekstra UMN : Sde

P. Range of Motion (ROM) NECK

Fleksi Ekstensi Lateral bending kanan Lateral bending kiri Rotasi kanan Rotasi kiri Ekstremitas Superior Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi External Rotasi Internal Rotasi Elbow Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Wrist Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi Finger MCP I fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I ekstensi

ROM Pasif 0-700 0-400 00 0-600 00 0-900 ROM pasif Dextra Sinistra 00 0-900 00 0-300 0 0 0-1800 00 0-400 0 0 0-450 00 0-550 00 0-800 0 0 5-00 00 0-900 0 0 900-0 00 0-900 0 0 0-700 00 0-300 00 0-200 0 0 0-500 00 0-900 0 0 0-900 00 0-1000 0 0 0-00

ROM Aktif Sde Sde Sde Sde Sde Sde ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde

TRUNK Fleksi Ekstensi Rotasi Ekstremitas Inferior Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi

ROM aktif 0-300 100-0 0-100 ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde

ROM pasif 0-300 100-0 0-100 ROM Pasif Dextra 0 0 0 0 0

Sinistra 0-120 0-30 0-45 30-0 0-45

Knee Ankle

Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi Eversi Inversi

Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde

Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde

0 0 0 0 0 0 0

0-35 0-135 0-0 0-20 0-50 0-5 0-5

Q. Manual Muscle Testing (MMT) NECK Fleksor M. Sternocleidomastoideus Ekstensor TRUNK M. Rectus Abdominis Thoracic group Lumbal group M. Obliquus Externus Abdominis M. Quadratus Lumbaris Dextra 5555555555555555555555 5

Fleksor Ekstensor Rotator Pelvic Elevation

2 5 5 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Ekstremitas Superior Shoulder Fleksor M Deltoideus anterior M Biseps Ekstensor M Deltoideus anterior M Teres mayor Abduktor M Deltoideus M Biceps Adduktor M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor Internal M Lattissimus dorsi Rotasi M Pectoralis mayor Eksternal M Teres mayor Rotasi M Infra supinatus Elbow Fleksor M Biceps M Brachialis Ekstensor M Triceps Supinator M Supinator Pronator M Pronator teres Wrist Fleksor M Fleksor carpi radialis Ekstensor M Ekstensor digitorum Abduktor M Ekstensor carpi radialis Adduktor M ekstensor carpi ulnaris

10

Finger

Fleksor Ekstensor

M Fleksor digitorum M Ekstensor digitorum

55Dextra 55555555-

5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5

Ekstremitas inferior Hip Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Knee Fleksor Ekstensor Ankle Fleksor Ekstensor R. Status Ambulasi Fully dependent III. A.

M Psoas mayor M Gluteus maksimus M Gluteus medius M Adduktor longus Harmstring muscle Quadriceps femoris M Tibialis M Soleus

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Hb HCT RBC WBC AT GD GDS Ureum Kreatinin Asam urat Na K Cl Ca Prot. total Alb Glob Bil. Tot Bil. Direk 31/10/2010 12,2 33,4 4,29 11,2 251 A 96 47 0,6 140 3,6 108 Satuan g/dl % 106/l 103/l 103/l mg/dL mg/dL mg/dL mg/dl mmol/ L mmol/ L mmol/ L mmol/ L g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl Rujukan 13.5-18.0 40-54 4.6-6.2 4,5-11 150-440 80-140 10-50 0,7-1,3 3.4 -7.0 136-146 3,5-5,1 98-106 1.00-1.20 6.6-8.7 3.5-5.0 0.6-5.2 0-1.10 0-0.25

11

B.

Foto CT Scan tanggal 31 Oktober 2010 Tampak area hipodens (infark) pada area temporal. Brain atrofi (+) pada area temporal.

C. Foto Thorak Kesan :cardiomegali dengan aortosklerosis I. ASSESSMENT Klinis Topis IV. : lateralisasi dekstra,afasia global : Capsula interna dextra

Etiologis : Stroke non hemorragik DAFTAR MASALAH Masalah Medis : Stroke non hemorragik Hipertensi stage II Problem Rehabilitasi Medik 1. Fisioterapi :

Penderita sulit berbicara Penderita sulit menggerakkan lengan dan tungkai kanannya. 2. Speech Terapi 3. Ocupasi Terapi 4. Sosiomedik 5. Ortesa-protesa 6. Psikologi : Gangguan dalam artikulasi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari : Keterbatasan saat ambulasi : Beban pikiran karena kesulitan melakukan aktivitas sehari hari V. PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa : 1. Bed rest total

12

2. Diet Stroke 3. Infus RL 20 tpm 4. Injeksi Piracetam 3 gr/12 jam 5. Injeksi Ranitidin amp/12 jam 6. Aspilet 2 x I tab 7. Simvastatin 1x I tab 8. Dulcolax 1x I tab supp Rehabilitasi Medik: Hari 1-3 (di sisi tempat tidur) roda. donat. paralel. Evaluasi dasar oleh TW/PT/ OT Evaluasi potensi bicara, berjalan pada papan Gunakan bantalan kursi roda, hindari bantal Hindari pengaturan posisi pada anggota gerak yang terkena. Kurangi tekanan pada daerah yang sering tertekan seperti daerah lulut dan sakral. Catat refleks, tonus dan kekuatan otot. Awal terapi wicara, PROM dan AAROM, setiap hari oleh TW/OT/ PT atau perawat. Menjuntai keluar dari tempat tidur. Duduk di kursi. Catat fungsi buang air besar dan berkemih Identifikasi defisit komunikasi. Terapkan modifikasi diet. Nilai situasi sosial. Kirim ke bagian TW/PT/ OT dengan kursi

Hari 3-5 (Ke Bagian Terapi)

13

Berikan sling jika terjadi subluksasi bahu. Angkat kateter indwelling, mulai berkemih dengan waktu yang teratur.

Hari 7-10 (Rehabilitasi Pasien Rawat Inap Akut) berpakaian. bicara. Belajar mandiri pada tingkat kursi roda. Peningkatan terapi komunikasi Peningkatan gaya berjalan : alat bantu/ AFO. Konferensi keluarga/ tim mengenai prognosis dan rencana penghentian rehabilitasi akut. Evaluasi rumah terapeutik. Peningkatan dari berkemih di pispot menjadi berkemih di kamar kecil. 3-6 minggu (Penghentian rehabilitasi akut) rumahan. kursi roda. Pengajaran tentang obat-obat sendiri. Mandiri komunikasi yang baik Mandiri dalam mobilitas dan berpindah ke dalam berpakaian, berdandan, Anggota keluarga/ pengasuh belajar program 2-3 minggu (Rehabilitasi pasien rawat inap akut) Latihan psikologi. Menelan yang dilakukan melalui terapi diet/ Terapi berbicara (komunikasi) Aktivitas berpindah (dari kursi roda ke kasur, dari kursi roda ke tempat tidur). Aktivitas sebelum berjalan. Masuk ke unit rehabilitasi akut. Latihan ADL perawatan pagi hari dan

14

(komunikasi). jalan. sesuai indikasi. lebih lanjut. VI. PLANNING Planning Diagnostik : Planning Terapi Planning Edukasi : -

Evaluasi lengkap kamar mandi dan dapur. Peningkatan diet. Kebutuhan komunikasi diperhatikan. Tinjaulah kemampuan fungsi komusikasi Bahas masalah keselamatan diri

10-12 minggu (Tindak lanjut poliklinik rawat jalan)

Perbaharui/ sesuaikan perintah terapi rawat Perbaharui medikasi. Lakukan tindak lanjut dengan dokter lain, Nilai perlunya konseling pasien/ keluarga

: - Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi - Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan - Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi

Planning Monitoring : - Evaluasi hasil terapi, wicara, ROM dan MMT - Monitoring tekanan darah dan jantung VII. 1. 2. TUJUAN Membantu mengengembalikan fungsi berbicara Mengurangi atau menghilangkan rasa lemah pada separuh badan sebelah kanan

15

3. normalnya 4.

Mengembalikan penderita pada tingkat aktivitas Membantu pemulihan penderita sehingga

mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari-hari. VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : baik : dubia : dubia

16