Preanaesthesia:analgesia,chemicalrestraint,sedation andansiolisis.
SummaryThis chapter describesthe preparation of thepatient and the basisof the premedicationin small animals.Descriptions of drugsemployed and usefulprotocols areincluded.
Palabras clave:
Preanestesia; sedación;analgesia; inmovilización.
Key words:
Preanaesthesia; sedation,analgesia, chemical restraint.
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Consulta Difus. Vet.
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(77):37-50; 2001.
Autores
Dr. Fco. Laredo
Profesor Titular Responsable delServicio de Anestesia Hospital ClínicoVeterinarioFacultad deVeterinaria,Universidad de Murcia
Dr. J. IgnacioRedondo
Departamento de Medicina y Cirugía AnimalFacultad deVeterinaria,Universidad deCórdoba
Dr. Rafael Gómez-Villamandos
Profesor Titular Departamento de Medicina y Cirugía AnimalFacultad deVeterinaria,Universidad deCórdoba
Dr. Eliseo Belda
Becario de AnestesiaServicio de Anestesia. Hospital ClínicoVeterinarioFacultad deVeterinaria,Universidad de Murcia
Dr. J. Ignacio Cruz
CertVA,DECVA.Profesor Titular Responsable delServicio de Anestesiadel Hospital y ClínicaQuirúrgicaFacultad deVeterinaria de ZaragozaC/ Miguel Servet,177 50013 Zaragoza
C
APÍTULO
I
L
a realización de toda anestesia generalimplica la selección de un protocolo anes-tésico específico, acorde con el estado físi-co del paciente y con la naturaleza del procedi-miento a realizar. La anestesia general debe deasegurar la instauración de un estado de incons-ciencia acompañado de relajación muscular,analgesia, supresión de reflejos y equilibrio delas constantes vitales. Actualmente, no existeningún anestésico general capaz por sí mismode procurar la totalidad de estos objetivos. Sinembargo, el uso combinado de tranquilizan-tes/sedantes, relajantes musculares, analgésicosy anestésicos generales permite inducir un esta-do de anestesia equilibrada donde se alcanzanlos objetivos propuestos. Bajo el prisma expues-to, la preanestesia debe considerarse parte inte-gral de la técnica de anestesia, y requiere deatención especial a la hora de seleccionar losdiversos agentes a emplear.
Preparación del paciente
Ayuno
La anestesia suprime el reflejo deglutor, por lo quesi se produce regurgitación durante la misma el con-tenido gástrico pasará a la tráquea. Esto produciráuna obstrucción de las vías aéreas, con la consi-guiente insuficiencia respiratoria y, si el animalsobrevive, una posterior neumonía por aspiración.Por ello, el ayuno antes de la anestesia es funda-mental. Diversos estudios indican que el estómagose vacía en menos de 10 horas. Por ello, y en gene-ral, se habla de ayuno de alimento sólido de hasta24 h y de agua de hasta 2 horas.Los pacientes pediátricos corren el riesgo de sufrirhipoglucemia y deshidratación si el tiempo de ayunoes prolongado, por lo que éste deberá reducirse.Asimismo, los animales con enfermedad renal o des-hidratados deben mantenerse con fluidoterapia
En este capítulo se describen la preparación del paciente y los conceptos generales de la premedicación en pequeños animales.Se incluyen descripciones de los diversos fármacos empleados, así como protocolos útiles en diferentes circunstancias.
La preanestesia:
analgesia, inmovilización farmacológica,tranquilización y ansiolisis
durante el ayuno. Por otra parte, si el paciente va aser sometido a una cirugía gastrointestinal, paraasegurar la evacuación completa los tiempos debenalargarse hasta las 24 horas de alimento sólido yhasta las 8-12 horas para el agua.En casos de emergencia puede ser necesario anes-tesiar animales que no han ayunado. En este casotendremos dos opciones, o provocar el vómito confármacos como la apomorfina y los sedantes
α−
2agonistas, o impedirlo con antieméticos como laacepromacina y la metoclopramida. En estas cir-cunstancias y si el animal va a ser anestesiado, esimprescindible colocar una sonda endotraqueal conel balón inflado y situar al paciente con la cabezaligeramente hacia abajo para prevenir aspiraciones.Puede ser incluso necesaria la intubación esofágica.No se recomienda el uso de atropina, que relaja elesfínter esofágico inferior.
Venoclisis
La venoclisis es una maniobra que debe conside-rarse obligatoria antes de la anestesia, por lassiguientes razones:
a
Emplear un catéter intravenoso permite utilizarde forma segura fármacos que son irritantes si seinyectan perivascularmente, como los barbitúricos.
a
Permite la inyección simultánea de medicamen-tos incompatibles que no pueden mezclarse en lamisma jeringa.
a
Permite la administración rápida de fármacosen caso de emergencia
a
Permite la fluidoterapia.
a
Permite la administración de fármacos en infu-sión, como el propofol, la dopamina o la insulina.
a
Permite ajustar la dosis al efecto de forma másfácil y controlableExisten dos clases de vías, las periféricas como lacefálica y safena, y las centrales como la yugular y lafemoral. Estas últimas son las que hay que emplearen pacientes de alto riesgo, pues permiten la admi-nistración de volúmenes grandes muy rápidamentey la administración de fármacos que no pueden serempleados por una vía periférica.
Fluidoterapia
La fluidoterapia es necesaria durante la anes-tesia, período durante el cual la dosis de mante-nimiento es de 10 ml/kg/h. En animales depequeño tamaño y peso es muy recomendableel empleo de bombas de infusión o microgote-ros, para evitar el riesgo de sobrehidratación. Esimportante controlar la presión venosa central ala hora de administrar fluidos, especialmente enpacientes con enfermedad renal o cardiorrespi-ratoria, en los que hay que reducir la velocidadde infusión para no provocar hiperhidrataciónque causará edema pulmonar y/o cerebral. Sihay una hemorragia profusa, las dosis se elevanhasta 20 ml/kg en los primeros 15 minutos,hasta administrar 3 ml de cristaloide por ml desangre perdida estimada. En caso de shockhipovolémico se administran dosis de 4 ml/kg desolución salina hipertónica al 7,5%, o bien, 8ml/kg de dextrano, administrando solución sali-na posteriormente, para prevenir la deshidrata-ción celular. En el capítulo sobre fluidoterapiade la presente monografía se expone mayorinformación respecto a este importante aspectodel manejo anestésico.
Corrección de desequilibrios preexistentes
Siempre que sea posible es necesario corregir losdesequilibrios que tuviera el paciente antes de laanestesia con el objetivo de reducir en lo posible lascomplicaciones que pudieran derivarse de dichasalteraciones. Sin embargo, hay ocasiones en las queel cirujano puede decidir intervenir ya que el riesgode posponer la cirugía es mayor que el riesgo anes-tésico de ese momento, como ocurre en el caso deuna hemorragia interna incontrolada o una perfora-ción intestinal. Las situaciones a estabilizar antes dela anestesia son las siguientes:
Deshidratación severa.
Anemia o hemorragia (Hto <20%).
Hipoproteinemia (alb <2 g/dl).
Alteraciones electrolíticas.
Alteraciones del pH (pH <7.2).
Pneumotórax.
Hipoxia y cianosis.
Oliguria.
Fallo cardíaco congestivo y arritmias severas.
Preanestesia
Objetivos
Los fármacos que se utilizan en la preanestesiase encuadran dentro de los grupos de tranquilizan-tes/sedantes, anticolinérgicos y analgésicos. Lamedicación preanestésica tiene como objetivo per-mitir una inducción y recuperación anestésicasuave y segura, además de establecer un equilibrioen las constantes vitales del paciente durante laanestesia general. Además, la preanestesia dismi-nuye la dosis requerida de anestésico general, locual incrementa la seguridad de la técnica enpacientes normales, e incluso posibilita la realiza-ción de anestesias seguras en pacientes de altoriesgo. El uso combinado de estos fármacos permi-te, también, la sujeción de individuos excitados oasustados, lo que disminuye la liberación de cate-colaminas derivada de situaciones estresantes parael animal (sujeción, depilación y venoclisis) asegu-rando que no se produzcan reacciones indeseablescomo arritmias cardíacas por interacciones concatecolaminas circulantes.
Las ventajas de unacorrecta preanestesia son
:
Reducción de la ansiedad del paciente.
Control del dolor pre y post-operatoriamente.
Incremento de la relajación muscular.
Atenuación del riesgo de salivación, mucosidad,regurgitación y vómito.
Disminución de las dosis y/o concentracionesrequeridas de anestésico general.
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•
consulta
Drogas
• T
RANQUILIZANTES
Los tranquilizantes/sedantes se emplean por sus efectosdepresores sobre el sistema nervioso central (SNC). Lossedantes presentan una acción inespecífica sobre el SNC yproducen somnolencia; además, a dosis altas producenuna fuerte depresión del SNC con pérdida de consciencia,lo que recuerda a estados inducidos por los anestésicosgenerales. Por su parte, los tranquilizantes a dosis altasdan lugar a síntomas extrapiramidales como tembloresmusculares. Los tranquilizantes (neurolépticos) más usadosen veterinaria son los fenotiacínicos, seguidos de los deri-vados de la butirofenona, mientras que entre los sedantesdestacan las benzodiacepinas y los agonistas
α
-2 adrenér-gicos. Las dosis de tranquilizantes/sedantes más utilizadosen clínica de peq. anim. se exponen en la tabla
1
.La neuroleptoanalgesia es la inducción de un estado deprofunda tranquilización y analgesia fruto de la combina-ción de tranquilizantes/sedantes y analgésicos opiáceos. Esmuy utilizada dentro de la preanestesia, así como a la horade realizar procedimientos diagnósticos o cirugías cortas ypoco invasivas. Existen preparados comerciales de neuro-leptoanalgesia aunque, en general, se prefiere la utiliza-ción de combinaciones de tranquilizantes/sedantes y anal-gésicos elaboradas por nosotros mismos (tabla
2
).
Fenotiacinas
Tranquilizantes caracterizados por un efecto suaveacompañado de un grado escaso de relajación muscu-lar y por su falta, a excepción de la metotrimepracina,de poder analgésico. Su estructura estereoscópica essimilar a la adrenalina y a las catecolaminas neuro-transmisoras, noradrenalina y dopamina (de efectosexcitatorios sobre el SNC). Por ello, su actividad sebasa en un bloqueo central de los receptores dopami-nérgicos excitatorios, del que derivan sus efectos tran-quilizantes, antieméticos (lo que justifica su utilizaciónen neuroleptoanalgesia junto a analgésicos que indu-cen vómito, ej. morfina) e hipotérmicos. Aunque dis-minuyen la actividad motora espontánea, a dosis altasoriginan efectos extrapiramidales (rigidez, tremor, aci-nesia) o catalépticos. Es prudente no utilizar fenotiaci-nas en animales que presenten historiales de epilepsia,o en patologías que predispongan a estos ataques, nideben utilizarse como premedicación anestésica previaa la realización de mielografías. Además del bloqueocatecolamínico central, ocasionan un bloqueo
α
-adre-nérgico periférico, que produce vasodilatación perifé-rica e hipotensión, y prevención de arritmias inducidaspor catecolaminas circulantes. Por tanto, las fenotiaci-nas no deben utilizarse en pacientes hipovolémicos oque presenten riesgo de sufrir déficits en la circulaciónperiférica durante la intervención quirúrgica, ni se uti-lizarán junto a adrenalina, ya que entonces ésta pre-sentará solo actividad ß-adrenérgica incrementando lavasodilatación periférica y el riesgo de shock (fotogra-fía
1
). Estos efectos cardiovasculares pueden presen-tarse incluso a las dosis normalmente recomendadas,por lo que puede aconsejarse su uso conjunto conatropina o glicopirrolato, especialmente en razas cani-nas de gran tamaño por ser las más sensibles, juntocon los Bóxer, a las fenotiacinas y en concreto a la ace-promacina. Por contra, las razas caninas enanas (ej.
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Tabla 1
Dosis de tranquilizantes / sedantes en perros y gatos
PerroGatoDuración acción Acepromacina
0,02-0,08 mg/kg IM/SCIgual3-6 horas
Propionilpromacina
0,4-1 mg/kg IM/SCIgual3-6 horas
Diacepam
0,1-0,6 mg/kg IV0,05-0,4 mg/kg iv1-3 horas
Midazolam
0,07-0,25 mg/kg IM/IVIgual1-2 horas
Xilacina
0,2-1 mg/kg SC/IM/IVIgual1-2 horas
Medetomidina
0,01-0,04 mg/kg SC/IM/IV0,04-0,08 mg/kg SC/IM/IV1-2 horas
Tabla 2
Combinaciones preanestésicas: dosificaciones
Benzodiacepinas Diacepam
0,1-0,5 mg/kg, IM
Midazolam
0,1-0,25 mg/kg, IM IV
C
OMBINACIONES
Butorfanol: 0,25-0,4 mg/kg IM IV Fentanilo: 0,02-0,04 mg/kgkg IV Buprenorfina:0,006-0,01 mg/kg IM IV Petidina:2-5 mg/kg, IM
A
NTAGONISTASDEBENZODIACEPINAS
Flumacenilo: 0,1-0,2 mg/kg IV
Alfa-2 agonistas Xilacina
0,5-2 mg/kg IM IV
Medetomidina
10-80 µg/kg IM IV
Romifidina
40-80 µg/kg IM IV
C
OMBINACIONES
Butorfanol0,1 mg/kg IM IV Buprenorfina0,006-0,01 mg/kg IM IV Fentanilo0,02 mg/kg IV Petidina5 mg/kg IM
A
NTAGONISTAS
α
2
ADRENÉRGICOS
Atipamezole: 200 µg/kg, IV
Fotografía 1.En casos de hemorragias o shock, las fenotiacinas no están indicadas al facilitar situaciones de hipotensión.
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