Fungsi ventrikel kiri dan adaptasi jantung autonomik setelah rehabilitasi jangka pendek pada pasien jantung: Sebuah

uji klinis prospektif Tujuan: Rehabilitasi jantung dikaitkan dengan manfaat otonom dan fisiologis jantung. Namun, tidak jelas apakah fungsi dasar ventrikel kiri (left ventricular function = LVF) berdampak terhadap latihan yang menginduksi adaptasi otonom jantung. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai adaptasi otonom jantung pada pasien dengan berbagai profil fungsi ventrikel kiri yang menjalani bypass grafting arteri koroner dan rehabilitasi jantung. Desain: penilai-buta percobaan prospektif. Pasien: Empat puluh empat pasien yang menjalani bypass grafting arteri koroner, dibedakan atas LVFN normal ( 55%, n = 23) atau reduksi LVFR (35-54%, n = 21) dievaluasi. Metode: fungsi otonom jantung dievaluasi dengan indeks variabilitas denyut jantung yang diperoleh pra dan pasca-rehabilitasi jantung. Semua pasien yang berpartisipasi dalam jangka pendek (sekitar 5 hari) diawasi dengan program fisioterapi rawat inap. Hasil: Ada perbedaan dalam indeks variabilitas denyut jantung, korelasi dimensi dan SD2 menurut waktu dan kelompok (misalnya waktu interaksi (efek rehabilitasi jantung) vs kelompok (LVFN vs LVFR), p = 0,04). Analisis efek utama sederhana menunjukkan bahwa kelompok LVFR diuntungkan ke tingkat yang lebih besar dari rehabilitasi jantung dibandingkan dengan kelompok LVFN. Indeks variabilitas denyut jantung meningkat secara signifikan pada kelompok pertama dibandingkan dengan yang kedua. Kesimpulan: Di antara pasien pasca-bypass arteri koroner grafting yang terlibat dalam rehabilitasi rawat inap jangka pendek, pasien dengan penurunan fungsi ventrikel kiri adalah yang paling mungkin memiliki adaptasi otonom jantung yang lebih baik untuk rehabilitasi berbasis latihan. Kata kunci: bypass koroner arteri grafting, fisioterapi, terapi latihan, sistem saraf otonom, kontrol denyut jantung. PENDAHULUAN Variabilitas denyut jantung (Heart rate variability = HRV) adalah metode noninvasif yang paling sering digunakan untuk menilai aktivitas otonom dan pengaruhnya pada sistem kardiovaskular. Dengan demikian, HRV sangat bermanfaat dalam memberikan informasi mengenai kemampuan jantung untuk merespon impuls pengaturan normal yang mempengaruhi ritme jantung (1). Hal ini juga diketahui bahwa setelah prosedur jantung seperti operasi katup jantung dan bypass arteri koroner grafting (coronary artery bypass grafting / CABG), HRV menjadi menurun secara signifikan (2, 3).

Penurunan HRV dikaitkan dengan kemampuan adaptasi yang abnormal dan tidak adekuat dari sistem saraf otonom dan telah terbukti menjadi prediktor ketidakstabilan hemodinamik dan kematian (1). Dalam konteks ini, regulasi otonom (cardiac autonomic = CA) yang dikompromikan dengan jantung dapat menyebabkan peningkatan kerentanan aritmia dan risiko berikutnya yaitu kematian kardiovaskular, episode iskemik lebih miokard dan memburuknya perjalanan klinis setelah CABG yang lebih inotropik dan waktu yang lebih lama di unit perawatan intensif (4-6 ). Untuk alasan ini, banyak peneliti telah berfokus pada strategi yang berdampak positif terhadap sistem CA pada pasien yang menjalani operasi jantung, salah satunya adalah rehabilitasi jantung atau cardiac rehabilitation (CR) berbasis latihan (7, 8). Dalam studi sebelumnya, rawat jalan jangka panjang CR dikaitkan dengan perubahan yang menguntungkan dalam HRV berpotensi mengakibatkan adaptasi dalam jalur saraf perifer dan pusat (9). Baru-baru ini, kelompok kami telah menunjukkan bahwa rawat inap CR jangka pendek menghasilkan manfaat awal CA pada pasien pasca CABG (10). Namun, pengaruh karakteristik dasar utama tentang dampak perubahan CA yang menyertai CR, seperti fungsi ventrikel kiri (LVF), tidak dipertimbagkan. Studi sebelumnya (11) yang menilai kinerja fisik melaporkan bahwa pasien dengan LVF lemah paling mungkin untuk merespon positif rawat inap CR. Selain itu, diketahui bahwa pasien tersebut lebih mungkin untuk menunjukkan gangguan fungsi CA, ditandai dengan nilai HRV yang lebih rendah (12). Dalam konteks ini, ada sedikit informasi tentang bagaimana LVF normal vs berkurang mempengaruhi adaptasi CA setelah rawat inap CR pada pasien pasca CABG. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai adaptasi CA pada pasien dengan LVF normal dan berkurang yang menjalani CABG dan dilanjutkan dengan program CR-jangka pendek. Oleh karena itu, pertanyaan penelitian utama kami adalah: Apakah program berbasis latihan rawat inap setelah CABG lebih efektif pada pasien dengan penurunan LVF dibandingkan pasien dengan LVF normal sehubungan dengan meningkatnya aktivitas CA? Hipotesis dari penelitian

ini adalah bahwa pasien dengan penurunan LVF cenderung memperoleh manfaat terbesar dalam aktivitas CA yang menyertai CR. METODE Desain Penelitian prospektif dengan asesor blind ini dilakukan pada Unit Perawatan Koroner dan Bangsal Kardiovaskular di Rumah Sakit Santa Casa Araraquara diikuti dengan persetujuan Human Research Ethics Committee (197/2005). Pasien yang sedang menunggu CABG untuk pertama kalinya diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dan dimasukkan dalam penelitian setelah memberikan persetujuan tertulis. Peserta dibagi menjadi kelompok-kelompok sesuai dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (left ventricular ejection fraction = LVEF) dinilai dengan ekokardiografi (metode Teichholz). Pengelompokan terdiri dari: (i) kelompok LVF normal (kelompok LVFN) terdiri dari pasien dengan LVEF 55%, atau (ii) kelompok LVF berkurang/reduced (kelompok LVFR) terdiri dari pasien dengan LVEF antara 35-54% dianggap ringan sampai disfungsi moderat sekunder dengan etiologi iskemik (13). Sebelum operasi, usia pasien, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh (BMI), faktor risiko jantung dan riwayat medis lain yang relevan didokumentasikan. Selain itu, tes fungsi paru dilakukan untuk menyelidiki adanya penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dan edukasi tentang efek operasi pada fungsi kardiorespirasi, rutinitas pasca operasi dan program CR yang disediakan. Data pasca-bedah, saat bedah dan data rumah sakit dicatat dan semua pasien yang terlibat dalam CR diawasi oleh 1 dari 3 anggota staf fisioterapi, yang secara khusus dilatih untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Hasil pengukuran interval denyut jantung (heart rate = HR) antara dua detak jantung berturut-turut (interval RR) dikumpulkan baik pra-dan pasca-bedah. Untuk studi ini, penilaian pasca-operasi dilakukan pada hari pertama pasca operasi, sebelum memulai CR, dan penilaian tindak lanjut dilakukan setelah selesai CR, pada hari pulang dari rumah sakit.

Peserta Sebanyak 44 pasien yang menjalani operasi CABG elektif dengan

cardiopulmonary bypass dan dengan LVF normal (n = 23) atau berkurang (n = 21) dilibatkan dalam penelitian ini. Kriteria eksklusi adalah munculnya atau operasi yang bersamaan, infark miokard baru (kurang dari 6 bulan), implan alat pacu jantung, angina tidak stabil, gangguan kronis pada irama jantung, aritmia akut yang signifikan, penyakit katup jantung, PPOK, penyakit non-jantung parah, dan ketidakmampuan untuk melakukan CR menurut protokol kami. Intervensi Protokol latihan fisioterapi supervisi jangka pendek pasien rawat inap. Semua pasien yang berpartisipasi sekali sehari diawasi dengan protokol latihan postoperasi pada mobilisasi dini, yang telah dijelaskan sebelumnya (10) dan secara rinci pada Tabel I. Program ini dimulai pada hari pertama pasca operasi dan berlanjut sampai pemulangan dari rumah sakit. Perkiraan pengeluaran energi selama program ini awalnya ditetapkan pada sekitar 2 setara metabolik (metabolic equivalents = METs) dan berkembang menjadi 4 MET (14, 15). HR selama latihan diawasi dan tidak diizinkan untuk melebihi 20 bpm diatas nilai istirahat, sistem pemantauan HR yang digunakan adalah sistem Polar S810i telemetri (Polar Electro Oy, Kempele, Finlandia), seperti yang dijelaskan sebelumnya (15). Pasien yang dilakukan latihan pernafasan secara sukarela dari kapasitas residu fungsional terhadap total kapasitas paru-paru (40 tarik napas dalam-dalam setiap 4 set 10 kali, masing-masing napas termasuk 5 tahanan pada akhir inspirasi) diikuti oleh batuk atau huffs (dengan dukungan luka) yang diawasi sekali setiap hari, selama kurang lebih 15 menit. Pasien juga diminta untuk melakukan latihanlatihan pernapasan dan batuk secara mandiri setiap jam bangun. Untuk pemantauan pasien setiap hari, tekanan darah sistolik (systolic blood pressures = SBP) dan diastolik (diastolic blood pressures = DBP) yang diperoleh secara tidak langsung, suhu tubuh aksila diukur dan tingkat pernapasan juga diukur dengan menggunakan VivoMetrics 'LifeShirt System (VivoMetrics Inc, Ventura, USA). Pasien juga diminta untuk mengukur nyeri mereka sesuai dengan skala penilaian verbal 4-point (VRS-4) (16).

Ukuran hasil Hasil utama. Hasil primer yang diukur berupa indeks HRV non-linear (perkiraan entropi, dimensi korelasi dan SD2) setelah protokol fisioterapi rawat inap jangka pendek diawasi (sekitar 5 hari). Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa langkah-langkah non-linear dapat mendeteksi kelainan pada regulasi CA yang mungkin tidak terdeteksi dengan langkah-langkah tradisional (17, 18). Hasil sekunder. Sebagai ukuran hasil sekunder kami menganalisis indeks HRV dalam aksi domain waktu tradisional (rerata interval RR (RR), akar kuadrat dari perbedaan mean kuadrat dari RR berturut-turut (rMSSD), standar deviasi RR (STD RR), lebar dasar dari RR histogram (Tinn) dan integral dari histogram RR dibagi dengan indeks ketinggian histogram (RR tri) indeks). Pencatatan HR dan interval RR (RRI). HR dan RRI dicatat secara offline dan terus menerus dengan menggunakan sistem telemetri S810i Polar untuk analisis HRV lebih lanjut, pada 3 waktu poin: (i) pra-operasi (T0) untuk karakterisasi fungsi basal otonom; (ii) hari pertama pasca operasi (T1), dan (iii) debit (T2). Pada poin waktu ini, T0, T1 dan T2, pencatatan HR dan RRI dilakukan selama 10 menit di sore hari dalam posisi duduk beristirahat. Perawatan diberikan untuk menghindari manipulasi pada pasien selama perekaman dan tidak ada pasien yang mengonsumsi minuman-minuman berkafein / makanan atau merokok di pagi hari penilaian atau selama prosedur. Pasien beristirahat selama 10 menit sebelum memulai pengumpulan data untuk memastikan stabilisasi HR. Tabel I. Pengawasan jangka pendek protokol fisioterapi rawat inap Langkah 1 latihan bantu aktif dari ekstremitas bawah / atas - pergelangan kaki dan pergelangan tangan, 5 set 10 ulangan, tidur miring pada 45. (Perkiraan biaya energi = 2 MET, perkiraan waktu yang dihabiskan = 15 menit). Langkah 2 latihan bantu aktif tungkai atas dan bawah dalam posisi duduk (90) fleksi-ekstensi dari bilateral bahu, siku, pergelangan tangan, lutut dan pergelangan kaki, adduksi-abduksi pinggul (2 set 15 untuk masing-masing) dan posisi ortostatik / berjalan di tempat (5 menit)

seperti

yang ditoleransi. (Perkiraan biaya energi = 2-4 MET,

perkiraan waktu yang dihabiskan = 40 menit). Langkah 3 latihan aktif, seperti pada langkah 2, tetapi 3 set dalam 15 posisi duduk dan ambulasi dalam ruang rawat inap (5 menit). (Perkiraan biaya energi = 3-4 METs, perkiraan waktu yang dihabiskan = 50 menit). Langkah 4 Latihan serupa pada langkah 3 dalam posisi duduk, ambulasi dalam ruang rawat inap (10 menit). (Perkiraan biaya energi = 3-4 METs, perkiraan waktu yang dihabiskan = 55 menit). Langkah 5 Latihan serupa pada langkah 3 di posisi ortostatik, ambulasi (10 menit) dan terbang dari tangga (empat langkah). (Perkiraan biaya energi = 3-4 METs, perkiraan waktu yang dihabiskan = 60 menit).

Analisis HRV. Data HR dipindahkan ke mikrokomputer dan seri RRI ditinjau oleh inspeksi visual. Hanya segmen dengan > 90,0% denyut sinus murni dimasukkan dalam analisis akhir. Data dimasukkan ke dalam perangkat lunak analisis Kubios HRV (MATLAB, versi 2 beta, Kuopio, Finlandia) dan analisis HRV melanjutkan dengan satu seri 300 RRI berurutan. Sifat non-linear HRV dianalisis dengan menggunakan langkah-langkah seperti perkiraan entropi (ApEn) (19), korelasi dimensi (correlation dimension = CD) (20) dan plot Poincar (21). ApEn mengkuantifikasi keteraturan data time series dan direpresentasikan sebagai indeks sederhana untuk kompleksitas keseluruhan dan prediktabilitas dari setiap rangkaian waktu. Nilai-nilai besar ApEn menunjukkan ketidakteraturan yang tinggi dan nilai-nilai yang lebih kecil dari ApEn menunjukkan sinyal lebih teratur. Dengan demikian, nilai tertinggi ApEn mencerminkan kesehatan dan fungsi yang lebih baik (19). Indeks CD merupakan ukuran dimensi dari ruang yang ditempati oleh bagian vektor atau jumlah derajat kebebasan dari serangkaian waktu, juga disebut sebagai dimensi fraktal. CD yang lebih tinggi mencerminkan derajat yang lebih tinggi dari kebebasan pacu jantung dan, karena itu, semakin besar rentang respon

adaptif yang mungkin untuk rangsangan internal atau eksternal dalam lingkungan yang selalu berubah (20). Analisis non-linier dari plot Poincar RRI diterapkan dan dua deskriptor berikut plot Poincar yang digunakan dalam penelitian ini: SD1 - standar deviasi mengukur dispersi poin di plot tegak lurus ke garis identitas. Parameter ini biasanya ditafsirkan sebagai ukuran HRV jangka pendek, yang terutama disebabkan oleh pernapasan sinus aritmia (modulasi parasimpatis), dan SD2 standar deviasi yang mengukur dispersi titik sepanjang garis identitas, yang ditafsirkan sebagai ukuran HRV jangka pendek dan jangka panjang (keseluruhan HRV) (21). Langkah-langkah tradisional linier dalam analisis waktu domain HRV dievaluasi dengan menghitung hal berikut, diterima secara luas, parameter: rerata RR dan standar deviasinya (STD RR) juga disebut SDNN dalam ms, akar kuadrat dari kuadrat perbedaan mean RRI berturut-turut (rMSSD ) di ms, dan bentukbentuk geometris sebagai integral dari histogram RRI dibagi dengan ketinggian histogram (RR indeks tri) dan lebar dasar histogram RRI (Tinn) di ms (1). Untuk meringkas, STD RR merupakan indeks global HRV (HRV keseluruhan) dan mencerminkan semua komponen siklik yang bertanggung jawab atas variabilitas pada periode perekaman, rMSSD mencerminkan perubahan dalam tonus otonom yang didominasi secara vagal dimediasi dan indeks HRV geometris merupakan perkiraan HRV keseluruhan (22). Pendekatan multivariat ini memungkinkan untuk penilaian komprehensif dari fungsi CA.

Analisis statistik data Perhitungan ukuran sampel, didasarkan pada studi sebelumnya (23), menyatakan bahwa perekrutan dari 12 pasien dalam setiap kelompok akan memberikan kekuatan statistik yang cukup (80,0%) untuk mendeteksi perbedaan klinis penting di ApEn tersebut. Perbedaan antara kedua kelompok (data pasca-operasi praoperasi dan pertama) dinilai dengan Student t-tes berpasangan untuk variabel kontinyu dan dengan uji eksak Fisher untuk variabel kategori. Pengaruh waktu (pertama pasca operasi hari (T1) dibandingkan dengan hari debit (T2), yaitu

pengaruh CR), kelompok (LVF normal dibandingkan dengan LVF turun) dan interaksi antara waktu dan efek kelompok dievaluasi oleh analisis varians dua arah (ANOVA) untuk pengukuran berulang. Ketika interaksi ditemukan, efek utama sederhana dianalisis (perbedaan antara perubahan (pasca-CR - pra-CR) untuk masing-masing kelompok dengan t-test student berpasangan) dan efek ukuran d Cohen dihitung untuk perbedaan mean. Data dilaporkan sebagai mean SD, kecuali dinyatakan lain. p-value <0,05 digunakan untuk menentukan signifikansi statistik untuk semua uji. Analisis statistik dilakukan dengan software statistika 5.5 (StatSoft Inc, Tulsa, USA) dan SPSS 10,0 (Chicago, IL, USA).

HASIL Alir peserta melalui percobaan dan karakteristik. Sebanyak 108 pasien dievaluasi selama 2 tahun untuk kemungkinan pendaftaran. Dua puluh tiga pasien dikeluarkan secara sekunder untuk tidak memenuhi kriteria inklusi dan 2 pasien menolak untuk berpartisipasi. Sisanya 83 pasien yang terdaftar, dan dari kelompok ini, 6 pasien meninggal, 8 tidak menjalani operasi, 13 menjalani operasi tanpa cardiopulmonary bypass, 3 menghentikan intervensi, 2 disajikan dengan komplikasi medis dan 7 memiliki sinyal HR berkualitas buruk. Akhirnya, 23 pasien ditugaskan untuk LVFN dan 21 pasien untuk kelompok LVFR untuk analisis. Aliran peserta yang terekrut dalam sidang ditunjukkan pada Gambar. 1. Penilaian data klinis, operasi dan HRV baseline selama pra operasi (T0) untuk kohort studi dirangkum dalam Tabel II. Dengan pengecualian LVEF, tidak ada perbedaan yang diamati antara kelompok awal berkenaan dengan data klinis atau demografis, termasuk usia, tinggi badan, jenis kelamin dan BMI. Enam pasien di kelompok LVFN dan 5 dalam kelompok LVFR disajikan dengan BMI > 30 kg/m2, tapi tidak ada subjek > 35 kg/m2. Selanjutnya, profil kardiovaskular faktor risiko adalah serupa antara kedua kelompok (yaitu merokok, hipertensi arteri, diabetes mellitus dan riwayat dislipidemia). Terakhir, kelompok memiliki profil pengobatan farmakologis yang sama. Data prosedur bedah adalah sebanding antara kelompok, ditunjukkan oleh waktu cardiopulmonary bypass yang sama, waktu cross-clamping aorta, total

waktu operasi dan jumlah anastomosis graft. Selain itu, waktu tinggal di rumah sakit setelah operasi adalah serupa antara kelompok. Sehubungan dengan HRV dasar (T0), pasien pada kelompok LVFN disajikan dengan nilai signifikan lebih besar dari ukuran domain waktu (rMSSD, STD RR, RR tri indeks, Tinn) serta SD1, indeks HRV non-linear (p <0,05 ) dibandingkan dengan kelompok LVFR. Kepatuhan dengan metodologi percobaan Semua pasien yang dilibatkan dalam analisis (44 pasien) berpartisipasi dalam protokol latihan pasca operasi sekali sehari, mulai dari pasca operasi hari pertama sampai debit (sekitar 5 hari). Namun, 3 pasien menolak untuk melanjutkan protokol, terutama karena peserta melaporkan keengganan untuk melakukan latihan fisik pada saat itu. Dengan demikian pasien yang tidak menjalani satu fase CR dikeluarkan dari analisis akhir. Tidak ada efek samping yang relevan secara klinis terjadi selama penelitian. Tanda-tanda vital (tekanan darah, laju pernapasan dan suhu tubuh) tetap dalam kisaran normal pada pasien dengan LVF preserved dan depressed. Menurut skala VRS-4, nyeri yang hadir pasca-bedah, tetapi tidak berbeda antara hari pertama pasca operasi dan debit baik di dalam atau antar kelompok (hari pertama pasca operasi VRS-4 = 2 (SD 0,4) dan 1,9 (SD 0,7) dan debit VRS-4 = 1,6 (SD 0,5) dan 1,6 (SD 0,7) masing-masing LVFN vs LVFR). Seperti yang ditunjukkan pada Tabel II, profil pengobatan farmakologis juga serupa antara kelompok selama penelitian. Variabilitas denyut jantung Pada hari pertama pasca operasi, yaitu setelah operasi dan sebelum CR, indeks HRV non-linier dan linier tidak berbeda secara signifikan (p> 0,05) antara LVFN dan kelompok LVFR (data tidak ditampilkan). Kedua kelompok yang berpartisipasi dalam program rawat inap CR berbasis latihan untuk durasi yang sama (5,1 hari (SD 1.1) untuk LFVN vs 4,6 hari (SD 0.9) untuk LFVR). Analisis ANOVA dua arah dilakukan untuk menguji pengaruh waktu (efek CR) dan kelompok (LVFN vs LVFR) pada data HRV (Tabel III). Ada perbedaan statistik dalam indeks HRV non-linear, CD dan SD2 menurut waktu dan

kelompok ((misalnya waktu interaksi (pengaruh CR) kelompok vs (LVFN vs LVFR)), p = 0,04. Dengan demikian, hasil ini menggambarkan pengaruh simultan fungsi ventrikel dan CR diadakan pada hari pertama setelah operasi sampai debit pada indeks HRV non-linear. Ada juga efek waktu yang signifikan pada mean RR (p = 0,03) dan indeks rMSSD (p = 0,02). Analisis efek utama sederhana menunjukkan bahwa pasien LFVR memiliki perbaikan signifikan lebih besar pada CD dan SD2 (p <0,05) dibandingkan dengan pasien LFVN setelah menghadiri program pengawasan CR rawat inap jangka pendek, yang diilustrasikan pada Gambar 2. Selain itu, efek ukuran mean (Cohen d) adalah d = 0,71 (interval kepercayaan (IK) 95%) = -17,6 ke -0,86) masing-masing untuk SD2 dan d = 0,92 (IK95% = -0.47 sampai -0.07), untuk CD, media yang signifikan untuk efek yang besar.

PEMBAHASAN Ringkasan temuan Temuan utama dari studi ini adalah bahwa pasien pasca CABG yang menjalani rawat inap program CR berbasis latihan dengan LVF berkurang menunjukkan lebih menguntungkan adaptasi CA, seperti yang ditunjukkan oleh parameter HRV non-linear (SD2 dan CD) lebih tinggi pada debit, bila dibandingkan dengan pasien dengan LVF normal menjalani intervensi CR yang sama. Pentingnya penelitian ini Penelitian ini adalah studi pertama, menurut pengetahuan kami, untuk menilai adaptasi CA pada pasien dengan berbagai profil LVF yang menjalani CABG dan program CR rawat inap berbasis latihan. Peneliti sebelumnya (11, 24) telah melaporkan bahwa manfaat dari latihan dan CR muncul terbesar pada pasien dengan disfungsi LV, namun, sebagian besar studi ini melibatkan rawat jalan CR sebagai intervensi. Meskipun satu penelitian (11) telah mengevaluasi efek dari latihan fisik pada pasien dengan LVF lemah segera setelah operasi jantung, hasil utama yang terlibat adalah uji berjalan jarak 6-min dan bukan perubahan karakteristik CA. Dengan demikian, aspek baru dari penelitian ini adalah bahwa terdapat pengaruh

10

simultan fungsi ventrikel dan CR (hari pertama setelah operasi sampai debit) pada adaptasi CA, diverifikasi oleh interaksi antara waktu dan kelompok. Oleh karena itu, rawat inap CR berbasis latihan harus sangat dipertimbangkan untuk pasien pasca CABG dengan LVF yang lemah antara lain untuk mempromosikan adaptasi CA yang menguntungkan. Hal ini merupakan pertimbangan penting, karena ketidakstabilan listrik dapat terjadi setelah CABG, yang dapat meningkatkan risiko efek samping. Pengaruh intervensi antara fungsi normal ventrikel kiri dan fraksi ejeksi ventrikel kiri Ada bukti kuat untuk mendukung penggunaan CR berbasis latihan pada pasien dengan LVF berkurang, serta mereka dengan LVF normal yang telah menjalani operasi bypass (25). Kelompok kami (10), serta studi yang lain (26), melaporkan peningkatan yang signifikan dalam fungsi CA di RS setelah protokol latihan progresif pada masing-masing pasien rawat inap pasca CABG dan infark miokard pasca-akut. Dengan demikian, studi ini mampu menunjukkan bahwa, bahkan dalam waktu singkat, CR berbasis latihan mungkin menjadi alat yang efektif untuk meningkatkan tonus CA. Namun, jika pasien dengan penurunan LVF dapat mencapai manfaat yang lebih besar dari jenis program rehabilitasi diperlukan penyelidikan lebih lanjut. Dalam konteks ini, penelitian ini dilakukan mengingat perbedaan melekat dalam LVF. Kami menunjukkan adaptasi CA lebih menguntungkan pada pasien dengan penurunan LVF, dibuktikan dengan peningkatan yang lebih besar dalam parameter HRV setelah CR dibandingkan dengan pasien dengan LVF normal yang menerima perlakuan sama. Karena desain dan fokus penelitian ini adalah belum pernah terjadi sebelumnya kami memiliki kesulitan dalam langsung membandingkan temuan kami terhadap studi yang ada. Meskipun, beberapa laporan juga menegaskan bahwa latihan dapat memodulasi tonus otonom kardiovaskular, pergeseran ke arah tonus simpatik rendah dan tonus vagal lebih tinggi pada subyek sehat dan pasien

11

dengan gangguan kardiovaskular (7, 27, 28). Namun, sebagian besar studi yang dilakukan jangka panjang pada pasien rawat jalan CR tanpa mengontrol LVF. Peraturan saraf jantung dianalisis dengan hubungan antara ukuran domain waktu tradisional, serta langkah-langkah HRV non-linear. Dalam studi ini, kami menemukan indeks non-linear (SD2 dan CD) dipengaruhi oleh waktu dan interaksi kelompok ((misalnya waktu interaksi (pengaruh CR) kelompok vs (LVFN vs LVFR)); dengan SD2 signifikan lebih tinggi dan nilai-nilai CD yang diperoleh pada pasien rawat inap melakukan CR dengan penurunan LVF. Selain itu, efek ukuran mean (Cohen d) ditemukan adalah d = 0,71 dan 0,92 masing-masing untuk SD2 dan CD, yang dicirikan sebagai media yang signifikan untuk efek yang besar. Menurut Wolf (29) Cohen d > 0,50 secara klinis signifikan, menunjukkan temuan dari penelitian ini adalah dampak klinis besar. Ukuran SD2 telah terbukti berhubungan linear dengan indeks SDNN (STDRR), ukuran global HRV (1). Dalam konteks ini, penulis lain menunjukkan bahwa perbaikan dalam tindakan global, seperti SDNN, telah dikaitkan dengan penurunan risiko kardiovaskular (30). Pertimbangan lain dari temuan HRV non-linear dalam penelitian ini adalah nilai CD yang lebih tinggi pada pasien dengan penurunan LVF. Penurunan CD telah ditemukan selama kondisi stres (20), hipertensi dan sleep apnea obstruktif (31), dan menandai penurunan kontrol sistem saraf otonom dari denyut jantung. Oleh karena itu, indeks HRV non-linear telah digunakan untuk memperkirakan kompleksitas dinamika denyut jantung, karena denyut jantung menunjukkan sifat kacau dan secara umum, kompleksitas berkurang dalam dinamika denyut jantung mungkin merupakan adaptasi yang lebih rendah dari alat pacu jantung dan pembatasan fungsional dari partisipasi elemen kardiovaskular (20). Dalam konteks bedah jantung, berkurangnya kompleksitas denyut jantung telah terbukti berhubungan dengan komplikasi pasca operasi setelah operasi vaskuler, seperti infark miokard, angina tidak stabil, gagal jantung kongestif dan dukungan inotropik berkepanjangan (32, 33). Dengan demikian, temuan penelitian ini menunjukkan subyek dengan penurunan LVF, mungkin beresiko besar pada

12

kejadian otonom yang terkait, dapat bermanfaat secara substansial dari inisiasi awal dari program rawat inap CR. Selain itu, indeks linear, mean RR dan rMSSD menunjukkan efek waktu yang signifikan, menunjukkan bahwa indeks ini berubah selama rawat inap pada pasien yang menjalani CABG dan CR. Namun, tidak ada interaksi waktu vs kelompok. rMSSD adalah indeks domain-waktu dari HRV dan memiliki modulasi parasimpatis sebagai mekanisme utama (1, 28), sehingga mewakili adaptasi yang bermanfaat dalam langkah-langkah linier untuk kedua kelompok independen. Dalam studi ini, seperti juga yang diamati pada penyelidikan

sebelumnya(31), tindakan-tindakan HRV non-linear tampaknya lebih sensitif dalam mendeteksi perbedaan dalam adaptasi otonom antara pasien dengan LVF normal dan berkurang yang menjalani CABG setelah rehabilitasi dibandingkan dengan langkah-langkah linier. Dalam konteks ini, meskipun pasien dengan penurunan LVF menunjukkan hasil yang lebih baik, penting untuk dicatat bahwa studi sebelumnya (28, 34) mengamati penurunan HRV akut pasca CABG, terlepas dari LVF. Penurunan ini telah terkait dengan jangka panjang istirahat di tempat tidur (23). Oleh karena itu, mobilisasi dini dan latihan pada rawat inap mungkin secara luas diperlukan setelah CABG, baik pada pasien dengan penurunan LVF seperti orang-orang dengan pelestarian fungsi jantung. Menariknya, salah satu studi (35) menunjukkan bahwa pelatihan pernafasan bisa memiliki efek pendingin pada tonus vagal jantung. Pengaruh menguntungkan itu diduga sebagai akibat tingkat ventilasi yang dicapai selama jenis pelatihan yang sama dengan yang dicapai dalam latihan tubuh ringan keseluruhan. Dalam penelitian kami, peningkatan pengawasan vagal detak jantung pada kelompok penurunan LVF bisa juga telah dipengaruhi oleh latihan pernapasan. Namun, itu tidak mungkin untuk mengukur dan membedakan pengaruh ini dari komponen lain pada program pelatihan dan penelitian lebih lanjut diperlukan. Gangguan fungsi jantung dikaitkan dengan peningkatan aktivitas dari sistem saraf simpatis dan sistem penekanan saraf parasimpatis merupakan upaya untuk melestarikan fungsi jantung (23). Selain itu, penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan status klinis yang lemah di awalnya kemungkinan untuk

13

memperoleh lebih banyak manfaat dari intervensi (8, 11, 36). Misalnya, Tygesen dkk. (8), menunjukkan peningkatan HRV yang lebih besar setelah latihan pada pasien pasca CABG dibandingkan dengan infark miokard pasca-kohort. Penulis mengaitkan temuan dengan HRV basal yang rendah pada kelompok pertama dan dengan demikian berpotensi terbesar untuk perbaikan. Aspek penting lainnya dalam penelitian ini adalah prevalensi diagnosis klinis diabetes pada kedua kelompok (30,4% vs 54,4% di LVFR pada kelompok LVFN, dengan perbedaan 22% antara kelompok, p> 0,05), meskipun tidak ada pasien yang menyajikan neuropati diabetes. Diabetes adalah umum pada pasien yang menjalani CABG dan mengarah pada gangguan HRV (37). Namun, dalam analisis subkelompok ini, kami mengamati bahwa temuan ini tidak mempengaruhi hasil kami. Dalam penelitian kami, meskipun kelompok penurunan LVF menyajikan HRV rendah pada awal, adaptasi menguntungkan itu unggul dalam beberapa indeks HRV, temuan ini konsisten dengan penyelidikan sebelumnya. Selain itu, beberapa indeks HRV (CD, SD2) memburuk (nilai mean) pada kelompok LVFN, dan meningkat pada kelompok LVFR, yang mungkin diperkuat perbedaan yang ditemukan antara kelompok. Keterbatasan Generalisasi temuan kami dapat dibatasi secara sekunder dengan karakteristik perekrutan pasien. Secara khusus, pasien dengan LVF sangat rendah (LVEF <30%) tidak dimasukkan dalam penelitian ini karena mereka mewakili minoritas kasus untuk CABG di rumah sakit tempat studi dilakukan. Oleh karena itu, kami tidak bisa menentukan apakah efek menguntungkan yang sama pada pasien latihan rawat inap di kejadian HRV pada pasien dengan LVF yang sangat lemah. Keterbatasan lain yang penting dari penelitian ini adalah tidak adanya kelompok kontrol (tanpa perlakuan fisik). Namun, dalam uji coba terkontrol secara acak sebelumnya (10), kami menunjukkan kemanjuran dari rawat inap program latihan fisioterapi diawasi jangka pendek dalam meningkatkan indeks HRV dalam CABG pasien. Sementara, temuan kami sebelumnya mendukung

14

dampak menguntungkan dari rawat inap CR pada HRV dalam penelitian ini, penelitian masa depan di daerah ini harus dilakukan dengan menggunakan desain yang terkontrol secara acak. Implikasi klinis Ketidakseimbangan otonom diketahui mempengaruhi hasil klinis pada pasien dengan penyakit jantung. Hasil penelitian ini mendukung penggunaan awal CR, antara lain, untuk meningkatkan fungsi CA. Sementara CR pada pasien rawat jalan tidak bisa dipungkiri, kurang fokus seperti yang diberikan kepada pasien rawat inap akan pentingnya tahap rehabilitasi. Temuan kami menjamin pertimbangan kuat untuk pelaksanaan program latihan terstruktur dalam pengaturan rawat inap. Dalam rangka fungsi otonom jantung, temuan penelitian kami memberikan bukti bahwa setelah CABG, pasien dengan depresi LVF adalah justru orang yang mengalami keuntungan lebih signifikan ditandai pada akhir rehabilitasi rawat inap jangka pendek tanpa mengambil risiko tambahan. Meskipun demikian, penelitian kami tidak menjelaskan mekanisme dimana adaptasi berbeda terjadi setelah rehabilitasi. Sebagai kesimpulan, data kami menunjukkan bahwa, di antara pasien yang menjalani CABG dan terlibat dalam program rehabilitasi rawat inap jangka pendek, pasien dengan penurunan LVF adalah yang paling mungkin memiliki adaptasi otonom jantung yang lebih baik untuk rehabilitasi berbasis latihan tanpa menghadapi risiko tambahan.

15