1st Weekly Report

Vesicolithiasis dengan ISK

IDENTITAS Nama Umur Alamat : Tn. I : 87 Thn : Blitar

Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri Saat BAK Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri setelah buang air kecil sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Warna kuning keruh, darah (-), nanah (-). Pasien mengeluh badan linu sejak 3 hari yang lalu dan mengigil kedinginan. Demam(-), mual (-), Muntah (-). Riwayat Penyakit dahulu : Hipertensi : (-) DM : (-) Post Operasi Prostat tahun 2005

Primary Survey
Airway: Sumbatan jalan nafas (-),jejas pada cervikal(-) Breathing: - RR: 22x/mnt, torako abdominal - Bunyi nafas tambahan Rh (-); Wh (-) - pergerakan dada simetris; jejas pada dada (-) Circulation: - nadi:86x/mnt. - TD: 110/60 mmhg

 Disability: GCS 456, KU: tampak sakit ringan reflek pupil (+) = (3/3) Exposure: - terpasang infus. - suhu: 36,2C

Secondary Survey
Kepala/wajah: A/I/C/D -/-/-/ Thorak: Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesiculer, simetris kanan kiri, retraksi(-), Ronchi(-/-), Wheezing(-/-). Abdomen: - Soefl, BU (+) N, Met (-), nyeri tekan diseluruh abdomen (+) Extremitas: Akral hangat(+/+), edema (-/-)

Status lokalis R/ Flank: scar (-), Nyeri ketok (-) R/ Suprapubis : Scar post cistostomy (+), Nyeri tekan (+) R/ Genitalia eksterna : Sirkumsisi (-), kateter tidak terpasang(-)

Planing diagnosa
Darah lengkap Urine Lengkap USG

Hasil USG
Ginjal Kanan dan kiri normal Kandung kecing terisi cukup, dengan mukosa tak rata, dengan batu sekitar 5 cm yang berpindah tempat pada perubahan posisi tubuh di dalam kandung kencing. Prostat tidak membesar

Diagnosa
Vesicolithiasis dengan Cystitis

Penatalaksanaan
IVFD RL 20 Tpm Infus Cipro 2 x1 Flash Keterolac 3x30 g Ranitidine 1 ampul Konsul Spesialis Urology untuk dilakukan tindakan pengambilan batu

Cystitis
IDENTITAS Nama Umur Alamat : Ny. L : 80 Thn : Blitar

Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri perut. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri perut seperti ditusuk tembus ke belakang sejak 4 hari yang lalu. mual. (-), muntah (-). Belum BAB, Belum Flatus, BAK dengan Kateter. Riwayat Penyakit dahulu : (-)

Primary Survey
Airway: Sumbatan jalan nafas (-),jejas pada cervikal(-) Breathing: - RR: 23x/mnt, torako abdominal - Bunyi nafas tambahan Rh (-); Wh (-) - pergerakan dada simetris; jejas pada dada (-) Circulation: - nadi:60x/mnt irreguler. - TD: 130/90 mmhg

 Disability: GCS 456, KU: tampak sakit ringan pupil : isokor, reflek pupil (+) = (3/3) Exposure: - terpasang infus. - suhu: 36,5oC

Secondary Survey
Kepala/wajah: A/I/C/D -/-/-/ Thorak: Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesiculer, simetris kanan kiri, retraksi(-)Rh(-/-), Whz(-/-) Abdomen: soefl, BU (+) N, met (-), nyeri tekan (-) Extremitas: Akral hangat(+/+), edema (-/-), nyeri (-), panas (-)

Status lokalis
R/ Flank : scar (-), nyeri ketok (-) R/ Suprapubis : Scar(-), cystostomy (-), Nyeri tekan (+) R/Genitalia : terpasang kateter (+)

Planing Dx
Darah lengkap Urine Lengkap USG

USG Abdomen
Ginjal : ukuran normal, massa/batu/cyst (-) Buli buli : terisi urine cukup, dinding terdapat menebal , batu/massa (-), kateter (+) Uterus / adnexa : Massa / cyst (-)

DX
Cystitis

penatalaksanan
Infus RL 30 TPM Infus Cipro 2 x 1 Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg Injeksi Ranitidin 2 x 1

Pasien Preop Internal fixation removal

IDENTITAS Nama Umur Alamat : Tn. F : 32 Thn : Blitar

Anamnesis
Keluhan utama : Pre Operasi pengangkatan pen Riwayat Penyakit Sekarang : pengangkatan pen dipergelangan tangan bagian kanan. Pemasangan dilakukan pada bulan mei. Keluhan pasien tangan kaku dan agak nyeri saat digerakkan. Riwayat Penyakit dahulu : HT (-) DM (-)

Primary Survey
Airway: Sumbatan jalan nafas (-), jejas pada cervikal (-) Breathing: - RR: 18x/mnt, torako abdominal - Bunyi nafas tambahan Rh (-/-); Wh (-/-) - pergerakan dada simetris; jejas pada dada (-) Circulation: - Nadi:81x/mnt - TD: 140/80 mmHg Disability: GCS 456, KU: cukup, Exposure: - suhu: 36 C

Secondary Survey
Kepala/wajah: A/I/C/D -/-/-/ Thorak: Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Simetris kanan kiri,, retraksi(-) vesiculer (+/+), Rh(-/-), Whz(-/-) Abdomen : flat,soefl, BU (+)N, nyeri tekan (-) Extremitas: Akral hangat, edema

+ + + +

- -

- -

Status Lokalis
R/ Manus Dextra : look : scar (-) tanda radang (-) Feel : Nyeri (+), krepitasi (-) Movement : Normal, nyeri saat pergelangan tangan digerakkan

Photo Pedis Sinistra, AP - Oblique

L L

Diagnosa
Pre op Removal Internal Fixation radius dextra Penatalaksanaan
Non-medikamentosa : konsul Dokter Spesialis ortopedi u/ tindakan Pengangkatan internal fixation, konsul dr. Spesialis Anastesi persiapan operasi. Medikamentosa : IVFD RL 1000 Dipuasakan untuk persiapan operasi

Hernia Inguinalis dengan TB Paru

IDENTITAS Nama Umur Alamat : Ny. S : 60 Thn : Blitar

Anamnesis
Keluhan utama : Benjolan pada selangkangan kanan Riwayat Penyakit Sekarang : timbul bejolan pada selangkangan kanan, tidak dapat dimasukkan, 2 hari sulit BAB dan kentut, muntah (+) beberapa kali. Riwayat penyakit dahulu : hernia beberapa tahun yang lalu tapi masih bisa dimasukkan kembali Riwayat Pengobatan: TB on Treatment 4 bulan

Primary Survey
Airway: Sumbatan jalan nafas (-), jejas pada cervikal (-) Breathing: - RR: 20x/mnt, torako abdominal - Bunyi nafas tambahan Rh (-/-); Wh (-/-) - pergerakan dada simetris; Circulation: - Nadi:88x/mnt - TD: 130/80 mmHg Disability: GCS 456, KU: cukup, Exposure: - suhu: 37,2 C

Secondary Survey
Kepala/wajah: A/I/C/D -/-/-/ Thorak: Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Simetris kanan kiri, retraksi(-) vesiculer (+/+), Rh(-/-), Whz(-/-) Abdomen : flat, BU (+) N, nyeri tekan(-), nyeri lepas tekan (+) Extremitas: Akral hangat, edema

+ +
+ +

- - -

Status Lokalis
R/ Inguinal D : Massa diameter 3 cm, lunak, tidak dapat dimasukkan kembali, BU (+)

Planning Diagnosa
Rontgen
BOF + LLD

Darah Lengkap

Rontgen

Diagnosa
Henia Inguinalis Dextra + TB Paru tahap terapi Lanjutan+ Ileus Obstructive

Terapi
Infus Futrolit 30 tpm Cefotaxime 2 x 1 Torasic 3 x 1 Rantin 2 x 1

Close Fracture Cruris

IDENTITAS Nama Umur Alamat : Tn.P : 71 Thn : Blitar

Anamnesis
Keluhan utama : Post KLL Riwayat Penyakit Sekarang : Post KLL naik sepeda motor terkena ban pick up yang lepas, sadar (+), pusing (-), terdapat deformitas pada kaki kanan, bengkak (+), Nyeri (+). Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (), DM (-)

Primary Survey
Airway: Sumbatan jalan nafas (-), jejas pada cervikal (-) Breathing: - RR: 21x/mnt, torako abdominal - Bunyi nafas tambahan Rh (-/-); Wh (-/-) - pergerakan dada simetris; Circulation: - Nadi:104x/mnt - TD: 130/80 mmHg Disability: GCS 456, KU: cukup, Exposure: - suhu: 36,4 C

Secondary Survey
Kepala/wajah: A/I/C/D -/-/-/ Thorak: Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Simetris kanan kiri, retraksi(-) vesiculer (+/+), Rh(-/-), Whz(-/-) Abdomen : flat, BU (+) N, nyeri tekan (-), nyeri lepas tekan (-) Extremitas: Akral hangat, edema

+ +
+ +

- - -

Status Lokalis
R/ Cruris Dextra : Bengkak (+), krepitasi (+), nyeri saat di tekan, nyeri saat digerakkan (-). tertutup Gips,

Planning Diagnosa
Rontgen
Cruris Dextra

Darah Lengkap

Rontgen

Diagnosa
Close Fracture Cruris Dextra

Terapi
Infus Ringer Laktat 20 tpm Ketorolac 3 x 30 mg Ranitidine 2 x 1 Fiksasi dengan Gips Konsul dokter spesialis ortopedic untuk dilakukan tindakan