Formulir KKN 1 (Kegiatan C) SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012 Sayza yang bertanda tangan

di bawah ini, Nama : MILLA SILVIA No. BP : 0810312046 No Reg KKN : 12.02.244/DOK Jurusan : Pendidikan Dokter Fakultas : KEDOKTERAN dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2012, dan bertindak sebagai Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Jenis Kegiatan Nama Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan Anggota Panitia : : : : : : : 1 2 3 4 5 6 7 PROGRAM TAMBAHAN
Promosi Kesehatan Warga Jorong Piliang Laweh dan Piliang Sani 20 ORANG 17 Juni 2012

1 Hari
Rumah Warga

Nama Anggota Aini Zhann Irene Claudia Frine Melisa Deza Fernando Satria A

Tugas dan Tanggung Jawab Ketua Pelaksana Notulensi Notulensi Perlengkapan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya Sumanik, 15 Juli 2012 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong/Wali Nagari *) (cap stempel) Dibuat oleh

DR.Ir.Eri Gas Ekaputra,MS

Almas Hakam

Milla Silvia

Formulir KKN 1 (Kegiatan C) SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012 Sayza yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : MILLA SILVIA No. BP : 0810312046 No Reg KKN : 12.02.244/DOK Jurusan : Pendidikan Dokter Fakultas : KEDOKTERAN dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2012, dan bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Jenis Kegiatan Nama Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan Anggota Panitia : : : : : : : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 PROGRAM TAMBAHAN Nagari SEHATI Seluruh warga sumanik 459 KK 4 Juni 15 Juli 2012 41 Hari Nagari Sumanik Nama Anggota Tugas dan Tanggung Jawab Milla Silvia Sekretaris 1 Irene Claudia Frine Dokumentasi Melisa Deza Konsumsi Fernando Satria A Perlengkapan Ryan Maisyandra Humas Rahmi Chairina Konsumsi Graffita Bakti Humas Putri Ayudia K S Tim medis Nurul Rahma I Tim medis Ryandinata Saputra Pemuda dan Gotongroyong Reka Lanovem S Siti Masyitah P U Arfi Reza Rahmadi Lukmana Raylan M Arif Yushi Pemuda dan Gotongroyong Sekretaris 2 Pemuda dan Gotongroyong Pemuda dan Gotongroyong Pemuda dan Gotongroyong Dokumentasi

1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9

Ayu Humaira A Poppy Melisa Robby Janntan Ade Rahman Lubis Ade Irma Arifin Yolanda Engla Wira Febrian Diaz Tamaza Wahyudi Prianka Putri Santi Octavia Mufti Ditya Zuliana Dikky Hendri S Dwi Lestari Rahayu Roni Anbung S Endah Mutia Sari Surya Willia Ulfa Rahmi Ananda Fauziah Febrina Yushi Dewi Sriwahyu N Aini Zhann Sandra Ayu K

Dokumentasi Dokumentasi Pemuda dan Gotongroyong Perlengkapan Perlengkapan Perlengkapan Perlengkapan Perlengkapan Pemuda dan Gotongroyong Humas Humas Konsumsi Pemuda dan Gotongroyong Konsumsi Perlengkapan Konsumsi Tim medis Tim medis Konsumsi Konsumsi Konsumsi Ketua Pelaksana Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya Sumanik, 15 Juli 2012 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong/Wali Nagari *) (cap stempel) Dibuat oleh

DR.Ir.Eri Gas Ekaputra.MS

Almas Hakam

Milla Silvia

SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012 Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama No. BP No Reg KKN Jurusan Fakultas : MILLA SILVIA : 0810312046 : 12.02.244/DOK : Pendidikan Dokter : KEDOKTERAN

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2012, dan bertindak sebagai Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Jenis Kegiatan Nama Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan Anggota Panitia : : : : : : : C Rumah pangan mandiri Masyarakat nagari Sumanik 13 Juni 2012 1 hari Kebun depan rumah posko KKN PPM UNAND di jorong Piliang Sani. Semua Anggota KKN-PPM Nagari Sumanik

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya Sumanik, 15 Juli 2012 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Ir. Eri Gas Ekaputra, M.S

Almas Hakam

Milla Silvia

SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012 Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama No. BP No Reg KKN Jurusan Fakultas : MILLA SILVIA : 0810312046 : 12.02.244/DOK : Pendidikan Dokter : KEDOKTERAN

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2012, dan bertindak sebagai Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Jenis Kegiatan Nama Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan Anggota Panitia : : : : : : : : C Gebyar Hiburan Anak Nagari Masyarakat nagari Sumanik 2-5 Juli 2012 4 hari Balai ahad nagari Sumanik Ikatan Pemuda Pemudi Sumanik Bersatu dan semua anggota KKN-PPM Nagari Sumanik

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya Sumanik, 15 Juli 2012 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Ir. Eri Gas Ekaputra, M.S

Almas Hakam

Milla Silvia

SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012 Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama No. BP No Reg KKN Jurusan Fakultas : MILLA SILVIA : 0810312046 : 12.02.244/DOK : Pendidikan Dokter : KEDOKTERAN

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2012, dan bertindak sebagai Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Jenis Kegiatan Nama Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan Anggota/Panitia : : : : : : : C Pembangunan Bak sampah Masyarakat nagari Sumanik 6-11 Juli 2012 6 hari Balai ahad nagari Sumanik Semua Anggota KKN-PPM Nagari Sumanik

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya Sumanik, 15 Juli 2012 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Ir. Eri Gas Ekaputra, M.S

Almas Hakam

Milla Silvia

SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012 Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama No. BP No Reg KKN Jurusan Fakultas : MILLA SILVIA : 0810312046 : 12.02.244/DOK : Pendidikan Dokter : KEDOKTERAN

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2012, dan bertindak sebagai Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Jenis Kegiatan Nama Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan Anggota/Panitia : : : : : : : C Bank sampah Masyarakat nagari Sumanik 12 Juli 2012 1 hari Rumah dokter di balai Ahad Sumanik Semua Anggota KKN-PPM Nagari Sumanik

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya Sumanik, 15 Juli 2012 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Ir. Eri Gas Ekaputra, M.S

Almas Hakam

Milla Silvia

SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012 Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama No. BP No Reg KKN Jurusan Fakultas : MILLA SILVIA : 0810312046 : 12.02.244/DOK : Pendidikan Dokter : KEDOKTERAN

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2012, dan bertindak sebagai Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Jenis Kegiatan Nama Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan Anggota Panitia : : : : : : : C Pembuatan rancangan Posdaya Lansia Andalas Masyarakat Nagari Sumanik 6-12 Juli 2012 7 hari Kantor Jorong Piliang sani Semua Anggota KKN-PPM Nagari Sumanik

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya Sumanik, 15 Juli 2012 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Ir. Eri Gas Ekaputra, M.S

Almas Hakam

Milla Silvia

SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012 Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama No. BP No Reg KKN Jurusan Fakultas : MILLA SILVIA : 0810312046 : 12.02.244/DOK : Pendidikan Dokter : KEDOKTERAN

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2012, dan bertindak sebagai Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Jenis Kegiatan Nama Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan Anggota/Panitia : : : : : : : C Penanaman Bibit Masyarakat nagari Sumanik 12 juli 21012 1 hari Di depan kantor Jorong Piliang Sani Semua Anggota KKN-PPM Nagari Sumanik

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya Sumanik, 15 Juli 2012 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Ir. Eri Gas Ekaputra, M.S

Almas Hakam

Milla Silvia

SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KKN PPM UNAND 2012 Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama No. BP No Reg KKN Jurusan Fakultas : MILLA SILVIA : 0810312046 : 12.02.244/DOK : Pendidikan Dokter : KEDOKTERAN

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2012, dan bertindak sebagai Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut: Jenis Kegiatan Nama Program Kerja Sasaran/Peserta Jumlah Sasaran/Peserta Tanggal Pelaksanaan Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan Tempat Kegiatan : : : : : : : C Pengobatan massal Masyarakat nagari Sumanik >40orang 12 juli 21012 1 hari Kantor Wali Nagari Sumanik

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya Sumanik, 15 Juli 2012 Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Ir. Eri Gas Ekaputra, M.S

Almas Hakam

Milla Silvia