Graha XAMthone Jl. Gunung Sahari Raya No.

2, Komplek Marinatama Mangga Dua

Blok C No. 1,2,3 Jakarta Utara Telp 021-6456789
www.xamthone.com

FORMULIR PERMOHONAN PENGAJUAN

PENYELENGGARAAN PROGRAM MOMENTUM DAHSYAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
KTP Nomor
PBJ UFO Nomor
SG / SP UFO Nomor
Posisi Terakhir
Alamat Tempat Tinggal
Telp / HP. Nomor
Pin BB Mesengger
Email

:
:
:
:
:
:

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________

Saya bekerja sama dengan 2 (dua) orang Mitra Tiga yang masuk daftar bonus 20 besar atas nama :
1. Nama Lengkap
KTP Nomor
PBJ UFO Nomor
SG / SP UFO Nomor
Posisi Terakhir
Alamat Tempat Tinggal
Telp / HP. Nomor
2. Nama Lengkap
KTP Nomor
PBJ UFO Nomor
SG / SP UFO Nomor
Posisi Terakhir
Alamat Tempat Tinggal
Telp / HP. Nomor

:
:
:
:
:
:

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
: _______________________________________
:
:
:
:
:
:

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
: _______________________________________

Dengan ini mengajukan diri sebagai penyelenggara Program Momentum Dahsyat Group dan saya
sanggup memenuhi kuota sebanyak 300 (tiga ratus) orang peserta, serta bersedia membayar uang
jaminan sebesar 20% dari jumlah peserta, yang di bayarkan dimuka pada 30 (tiga puluh) hari sebelum
acara. Adapun pembagian jumlah kuota peserta sebagai berikut:
Penyelenggara utama
Mitra 3 ke satu
Mitra 3 ke dua
Peserta Umum

:
:
:
:

40 % atau 120 orang dari jumlah 300 peserta.

20 % atau 60 orang dari jumlah 300 peserta.
20 % atau 60 orang dari jumlah 300 peserta.
20 % atau 60 orang dari jumlah 300 peserta.

Demikian formulir pengajuan penyelenggara program Momentum Dahsyat Group ini dibuat.
Dibuat di
: ________________
Pada Tanggal : ________________
Pemohon,

PBJ UFO No. : ________________

Diterima

Customer Service

Disetujui Oleh

_____________________