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I. OIDO Captulo 8

EXPLORACIN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ACFENOS

Jos Manuel Morales Puebla, Eva Mara Mingo Snchez, Luis Miguel Menndez Colino. Hospital Virgen de la Salud. Toledo

1. DEFINICIN Los acfenos son un sntoma muy frecuente en la prctica clnica otorrinolaringolgica; aun as no representan enfermedad ni diagnstico alguno por s mismos. En los ltimos aos, gracias a los estudios realizados y al desarrollo de la tecnologa, el concepto de acfeno ha cambiado pasando de ser una alteracin puramente coclear a un trastorno en el que participan tanto las vas auditivas como distintas reas del sistema nervioso central relacionadas con la audicin. El acfeno es la percepcin de sonido en ausencia de una seal simultnea acstica o elctrica. En 1996 Jastreboff y Hazell enunciaron la teora neurofisiolgica del acfeno, segn la cual este sera la percepcin de un sonido resultante exclusivamente de actividad dentro del sistema nervioso, sin ninguna actividad mecnica vibratoria coclear correspondiente. El acfeno es una percepcin sonora, un fenmeno psicosensorial experimentado en el crtex auditivo, por lo que todo acfeno es analizado, interpretado y procesado en el sistema nervioso central indistintamente del mecanismo que lo produzca. Por lo tanto el acfeno sera el resultado de una actividad aberrante producida en una o varias localizaciones de la va auditiva desde la cclea hasta la corteza cerebral, que es procesada de modo anmalo y que es interpretado errneamente por los centros superiores como un ruido. Se hacen patentes cuando alcanzan una intensidad que supera el enmascaramiento del sonido ambiental que nos rodea.

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Esta definicin actual de acfeno se corresponde con el concepto clsico de acfenos subjetivos y en ella estn representados el 90-95% de los acfenos.

2. TERMINOLOGA RELACIONADA 2.1. SOMATOSONIDOS

Los somatosonidos, anteriormente conocidos como acfenos objetivos, representan un 5-10% de los acfenos y son aquellos sonidos producidos en alguna parte del organismo, capaces de provocar una vibracin mecnica en la cclea relacionada con la percepcin de ese sonido (glomus, arteriosclerosis, bulbo yugular procidente). Dado que el acfeno es una percepcin subjetiva per se, los somatosonidos no seran considerados como tales y, aunque pueden o no ser captados por el paciente, seran objetivables por un observador. 2.2. PSEUDOACFENOS

2.2.1. Ambientales Determinados sonidos ambientales, generalmente de frecuencias graves, slo pueden ser detectados por algunas personas, habitualmente normooyentes. Tienen una localizacin especfica, slo se oyen en determinados lugares, y pueden ser odos tambin por otros individuos. 2.2.2. Simulados La existencia o intensidad de los acfenos pueden simularse con fines rentistas. Actualmente no existen pruebas diagnsticas que permitan la evaluacin objetiva de los acfenos. Aunque el desarrollo experimentado por la neurociencia y las tcnicas de imagen funcional permiten acercarnos cada vez ms a este objetivo. 2.3. 2.3.1. ACFENOS PSICOLGICOS Alucinaciones auditivas

Las alucinaciones son percepciones sin objeto real que el individuo interpreta como autnticas y externas a su propio campo de conciencia. Las alucinaciones auditivas estn relacionadas con enfermedades mentales como la esquizofrenia y suponen sonidos

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organizados, en forma de voces, generalmente acusadoras, amenazantes, etc. Requieren tratamiento psiquitrico. 2.3.2. Alucinosis Wernicke defini, en 1906, el trmino alucinosis para referirse a las alucinaciones auditivas producidas en los alcohlicos, de naturaleza amenazante, con escasa o nula alteracin del nivel de conciencia y con juicio de realidad preservado. El estado de alucinosis se ha descrito tambin en trastornos orgnicos cerebrales, estados crepusculares y psicosis paranoides entre otros. La naturaleza de este trastorno es invariablemente orgnica y siempre persiste conciencia de irrealidad. 2.3.3. Alucinaciones psicodlicas Son el resultado del consumo agudo de sustancias alucingenas. 2.3.4. Alucinaciones experimentales Son las que se presentan en determinadas situaciones, tales como la estimulacin elctrica cortical o subcortical y durante el aislamiento y la deprivacin sensorial. Tienen caractersticas similares a las alucinaciones e ilusiones que presentan algunos enfermos comiciales. 2.3.5. Imgenes auditivas Las imgenes auditivas son sonidos organizados, generalmente repetitivos y relacionados con melodas. Pueden aparecer en personas mayores con distintos grados de hipoacusia y que han estado relacionados con el campo de la msica. Este fenmeno no tiene significacin patolgica. 3. EPIDEMIOLOGA Segn la American Tinnitus Association, el acfeno grave representa el tercer sntoma ms incapacitante que puede sufrir un individuo, despus del dolor intenso y los trastornos del equilibrio. La prevalencia real de los acfenos es difcil de precisar, ya que en muchas ocasiones este sntoma no es motivo de consulta y carecemos de pruebas objetivas para

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evaluarlo. Los principales estudios epidemiolgicos se han desarrollado en pases anglosajones. Se estima que en los Estados Unidos los acfenos afectan a unos 40 millones de personas, de las cuales la cuarta parte los padece de forma intensa. El 85 % de las enfermedades otolgicas se acompaan de acfenos. Segn los estudios llevados a cabo en Gran Bretaa el 35 % de la poblacin en los pases industrializados ha padecido acfenos de algn tipo y en el 5 % de modo moderado o intenso y en un 1 % el acfeno tiene una repercusin muy importante sobre la calidad de vida. La prevalencia en nios es aun ms difcil de valorar, pero segn algunos autores se estima que aproximadamente un 15 % de la poblacin infantil tiene acfenos de ms de 5 minutos de duracin; alrededor de un 25 % en nios con hipoacusia. Los acfenos son ms frecuentes a partir de la quinta dcada de la vida y presentan similar incidencia en ambos sexos. Se ha demostrado que el factor ms influyente en su aparicin es el nivel audiomtrico. Mientras que la edad, la exposicin al ruido y el nivel socioeconmico parecen actuar a travs de la prdida auditiva que favorecen; teniendo en cuenta el envejecimiento de la poblacin, la aparicin de acfenos ser un problema cada vez ms habitual. La localizacin del acfeno es variable. Ms de la mitad de los pacientes lo establecen en ambos odos, cerca de un 35% lo padecen en un solo odo y una pequea proporcin lo sita en la cabeza. Aunque algunos pacientes no aquejan prdida auditiva, lo cierto es que la gran mayora de ellos van a presentarla si realizamos exploraciones audiomtricas completas. La hipoacusia no causa el acfeno, sino que los dos fenmenos parecen ser manifestaciones distintas de una misma alteracin localizada en el aparato auditivo. Cuanto ms marcada sea la disfuncin del aparato auditivo, mayores son la prdida auditiva y la probabilidad de aparicin de acfenos. 4. FISIOPATOLOGA Como ya se ha referido anteriormente el acfeno es el resultado de una actividad anmala en la va auditiva. Aunque la alteracin puede producirse en cualquier punto de la misma, en la mayora de las ocasiones se localiza en la cclea.

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La fisiopatologa de este sntoma es tan compleja que ha generado mltiples teoras y modelos que intentan explicarla. Esta variedad de teoras sugiere que no existe un nico mecanismo responsable de todos los tipos de acfenos. Recientes investigaciones desarrolladas en el rea de la neurociencia, han sugerido nuevas teoras que tratan de explicar la gnesis del acfeno. Si antes se pensaba en la cclea como principal causante del inicio y mantenimiento del acfeno, nuevos estudios ponen de manifiesto la alteracin en los sistemas de compensacin de las vas auditivas centrales como factor determinante en la cronificacin tras una agresin principalmente perifrica. Las teoras fisiopatolgicas desarrolladas hasta la fecha podran agruparse en tres niveles (Fig. 1): alteracin coclear, actividad elctrica aberrante en el sistema nervioso central y fenmenos de reorganizacin cortical.

Fig. 1. Teoras fisiopatolgicas. CCE: clulas ciliadas externas, CCI: clulas ciliadas

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Tradicionalmente la cclea se ha considerado el rgano generador del acfeno, basndose en dos principios: en primer lugar, dado que el acfeno es interpretado como un estmulo sonoro y el nico rgano capaz de percibirlo es el odo, tambin sera este responsable de su produccin. En segundo lugar un gran porcentaje de acfenos est relacionado con el inicio de una patologa auditiva. An as los mecanismos fisiopatolgicos de la cclea han sido ampliamente estudiados sin llegar a una conclusin sobre su responsabilidad en el acfeno; las teoras ms extendidas respecto al origen coclear del acfeno son: Descoordinacin entre el funcionamiento de las clulas ciliadas externas e internas. La degeneracin de las clulas ciliadas externas genera un desacoplamiento de estas clulas con los cilios con el consiguiente colapso de la membrana basilar y la tectoria. Esto produce la reduccin de la distancia entre los cilios y las clulas ciliadas internas an funcionales. Se producir una despolarizacin crnica de stas generando una actividad anmala en las fibras aferentes. Alteraciones en el ciclo metablico del glutamato. Un aumento de este neurotransmisor en la sinapsis coclear, por exceso de liberacin o por defecto de recaptacin, producira un estado de despolarizacin continuada de la va aferente, causando una edematizacin de la clula, con liberacin de metabolitos oxigenados reactivos que originaran la muerte celular. La presencia de pacientes con acfenos e hipoacusia y de sujetos con la misma prdida auditiva pero sin acfenos ha generado controversia en cuanto al origen coclear de estos. Algunos autores han sugerido una gnesis central de los mismos que justificara este hecho; adems explicara la persistencia del acfeno en determinados sujetos a pesar del tratamiento etiolgico del mismo o incluso tras la seccin del VIII par craneal. La generacin de una actividad elctrica aberrante en la va auditiva central sera interpretada errneamente como acfeno por los centros auditivos. Segn la teora del silencio de Mller la audicin de un sonido externo se debe a la sincronizacin de las descargas de las clulas nerviosas y no a un aumento en la tasa de descargas de las mismas, por lo tanto cualquier proceso que provoque una sincronizacin de la va

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auditiva podra generar un acfeno. Esto explicara por qu la actividad espontnea de la va auditiva no se percibe como sonido (la actividad basal es asincrnica) y lesiones de la vaina de mielina o una compresin vascular del nervio auditivo pueden provocar esta sincronizacin interneuronal y producir un acfeno. Una actividad aberrante generada en la va auditiva, con rasgos de sincronizacin, puede ser detectada por la corteza auditiva y manifestarse clnicamente como un acfeno. Esta disfuncin se puede generar a varios niveles: -Una alteracin en un grupo de clulas ciliadas internas sincroniza los patrones de disparo de esa zona coclear. -Alteraciones en las fibras del nervio auditivo. -Fenmenos de desinhibicin de los ncleos centrales de la va auditiva. Cualquier lesin en la va auditiva perifrica causa un descenso de la sntesis del cido gammaaminobutrico (GABA) en el colculo inferior, produciendo un aumento de la actividad de ste. Este exceso de actividad sera percibido como un acfeno a nivel cortical. Por otra parte la alta asociacin de los acfenos con la hipoacusia, llegando a ser en algunos estudios del 86%, hace pensar en una etiologa comn. Las teoras ms actuales justifican el acfeno como el resultado de un proceso de compensacin del sistema auditivo central a travs de la plasticidad neuronal, de tal forma que el proceso de desaferenciacin de un rgano perifrico ya sea total o parcial, y la consecuente prdida de informacin aferente supone un estmulo lo suficientemente importante como para poner en marcha un proceso de reorganizacin en los mapas cocleotonotpicos de las reas corticales correspondientes. As una lesin en la va auditiva perifrica provocara una interrupcin en la estimulacin de la regin del crtex relacionada con la banda frecuencial alterada. El espacio que no recibe aferencias es entonces cubierto gracias a la extensin de reas vecinas, provocando una sobrerrepresentacin de las frecuencias cercanas a las lesionadas. Secundariamente a esto y haciendo una similitud con la reorganizacin de la corteza somatosensorial tras la amputacin de un miembro y su relacin con la percepcin del miembro fantasma, podramos decir que las zonas del crtex auditivo que pierden su inervacin aferente presentaran sensaciones auditivas anmalas que seran experimentadas como acfenos.

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Fue Mhlnickel quien demostr a travs de estudios de resonancia magntica funcional que un acfeno muy intenso se asociaba a un tamao mayor de la regin cortical reorganizada. Sin embargo, no exista una relacin entre el grado de hipoacusia y el nivel de intensidad del acfeno ni entre la prdida auditiva y el tamao del rea remodelada.

Estos cambios producidos en la reorganizacin cortical, reversibles inicialmente, con el tiempo pueden hacerse permanentes. Se desconoce si la reorganizacin cortical es una consecuencia del acfeno o es el acfeno el resultado de un proceso de remodelacin del crtex auditivo. El modelo neurofisiolgico propuesto por Jastreboff y Hazell supone que en todo acfeno, con independencia de su origen, hay un componente modulador central responsable de la perpetuacin, tolerancia o adaptacin al mismo (Fig. 2). En el modelo la aparicin y persistencia del acfeno dependen de la interaccin de varias reas del sistema nervioso central. La deteccin del acfeno se lleva a cabo, a travs de la va auditiva, en los centros subcorticales. Identificada la seal acstica, su persistencia depende del tiempo de duracin y de la repeticin de dicha seal; un acfeno de escasa significacin puede ser anulado por la red neuronal subcortical. Una vez detectada esta seal auditiva a nivel subcortical, debe percibirse y clasificarse de modo psicolgico, y es en este proceso donde intervienen las reas asociativas corticales, el sistema lmbico (respuesta emocional) y la corteza prefrontal (comportamiento e integracin sensorial y emocional). De esta manera se procede a la habituacin de las seales auditivas que no ofrezcan un inters especial para el individuo. Nuestro cerebro tiene la capacidad de habituarse a sonidos uniformes, con frecuencia y volumen constantes, por ejemplo el tic-tac de un reloj de pndulo. Cuando esto ocurre se produce una anulacin cortical de la percepcin y por lo tanto de la consciencia de audicin. Si permanecemos durante un rato en una habitacin con un reloj de pndulo acabamos por ignorar este sonido hasta que las campanadas horarias nos hacen conscientes de que el reloj sigue ah y volvemos a percibir su tic-tac.

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Fig. 2. Modelo neurofisiolgico

Las conexiones de reas corticales asociativas y el eje lmbico-amgdala, a partir del colculo inferior, explicaran la presencia de depresin, miedo, preocupacin o ansiedad que tan asociados estn en los pacientes con acfenos. Adems la persistencia de la seal y del cortejo vegetativo que se manifiesta por el sistema nervioso autnomo, se justifica por el factor de alerta generado en algunos pacientes junto con el componente psicoemocional; habindose visto que la implicacin de los factores emocionales magnifica la percepcin del acfeno. En este aspecto tienen gran inters las seales asociadas con la supervivencia. El cerebro est especialmente alerta a las seales que puedan suponer un riesgo vital. Cuando el acfeno es interpretado como una amenaza para la calidad de vida del individuo (creencia de padecer un tumor cerebral), es ms incapacitante y persistente. Existen similitudes entre la fisiopatologa del acfeno y la hiperacusia, siendo muy habitual la presencia de esta en los pacientes aquejados de dicho sntoma. La hiperacusia se define como la reduccin del umbral de tolerancia a los sonidos ambientales menor a 90dB en dos o ms frecuencias. Los mecanismos implicados en su gnesis incluyen alteraciones en la amplificacin y regulacin de las clulas ciliadas externas cocleares y desrdenes en el procesamiento central del sonido, implicando niveles subcorticales. Se ha descrito hiperacusia asociada tanto a alteraciones del rgano

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perifrico (trauma acstico, sndrome de Ramsay-Hunt, miastenia gravis, enfermedad de Mnire) como a alteraciones a nivel central (migraa, depresin, traumatismo craneoenceflico, sndrome de Williams). Para algunos autores la hipersensibilidad al sonido genera a largo plazo el incremento de percepcin de seales internas del sistema auditivo, por lo que la hiperacusia sera un paso previo a la aparicin del acfeno. Se piensa que la serotonina puede desempear un papel relevante en este proceso. Otras teoras confirman un exceso de endorfinas como potenciador del efecto excitatorio del glutamato, neurotransmisor del sistema auditivo, y por tanto de su toxicidad en la hiperacusia. La activacin secundaria del sistema lmbico y el sistema nervioso autnomo justificaran la reaccin psicoemocional de la hiperacusia (ansiedad, miedo, depresin). Los estudios realizados con tcnicas de imagen funcional (tomografa por emisin de fotones simples y resonancia magntica funcional) apoyan la presencia de un componente central en todo acfeno, frente a las teoras de micromecnica coclear en las que se considera a la ultraestructura coclear como responsable del mismo. La observacin clnica junto con los estudios de investigacin que se llevan a cabo, permitirn inferir nuevas hiptesis que integren los conocimientos hasta ahora disponibles.

5. ETIOLOGA Los acfenos pueden estar producidos por mltiples causas. Segn las puntualizaciones hechas en el apartado 2 de este captulo, algunas de las posibles etiologas del acfeno que se enumeran a continuacin generaran somatosonidos o acfenos psicolgicos ms que acfenos propiamente dicho. Podemos clasificarlas en:

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Agnognicas. En el 50% de los casos no es posible conocer la etiologa. Fisiolgicas. Determinados sonidos fisiolgicos pueden ser detectados por individuos normooyentes en un ambiente silencioso. Entre un 1 y un 2 % de la poblacin son capaces de percibir sus propias otoemisiones acsticas.

Congnitas. Producidas por trastornos genticos o por anomalas malformativas del odo (Fig.3).
Fig 3. Malformacin de conducto auditivo externo y pabelln.auricular.

Infecciosas. La ocupacin del odo medio por moco o secrecin purulenta puede ser en si mismo un factor favorecedor de la percepcin de acfenos. En los casos de otitis media, si la infeccin difunde hacia el odo interno son las propias toxinas bacterianas, responsables de la laberintitis, las que pueden lesionar el epitelio auditivo y en consecuencia generar acfenos.

Neoplsicas.

Exostosis,

osteomas,

carcinoma

de

clulas

escamosas, basaliomas, el colesteatoma, el tumor glmico (Fig. 4), neurinomas del VIII par craneal (Fig. 5), neurinomas de VII par craneal, meningiomas y neoplasias del sistema nervioso central, pueden dar lugar a la aparicin de acfenos por distintos mecanismos.
Fig. 4. Glomus timpnico. Estudio realizado con TC en ventana de hueso. Corte axial.

Fig. 5. Neurinoma del VIII par craneal. Estudio realizado con RM. Corte axial en secuencia T2 con saturacin grasa.

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Neurolgicas. Contracciones musculares clnicas de los msculos del paladar, de la trompa de Eustaquio, tensor del tmpano o tensor del estribo pueden dar lugar a sonidos de baja intensidad pero audibles para el individuo y en ocasiones para el examinador. La desmielinizacin de la va auditiva en la esclerosis mltiple tambin es causa de acfenos.

Vasculares. Aneurismas, cartida dehiscente o anatmicamente ms elevada, hipertensin intracraneal benigna, hipertensin arterial, arteriosclerosis carotdea o subclavia, malformaciones (Fig. 6 y 7) y fstulas arteriovenosas (es la causa ms frecuente de acfeno pulstil con otoscopia normal), bulbo yugular dehiscente, persistencia de la arteria estapedial y la isquemia coclear entre otras pueden ser responsables de la aparicin de acfenos, siendo estos en muchas ocasiones pulstiles.

Fig.6. Lesin hipervascular del espacio carotdeo. Estudio realizado con TC con contraste.

Fig. 7. Reconstruccin tridimensional de la Fig. 6.

Traumticas. Barotrauma, trauma acstico agudo y los traumatismos craneoenceflicos. Farmacolgicas. La utilizacin de determinados frmacos ototxicos (salicilatos, aminoglucsidos, antineoplsicos, diurticos, antipaldicos,) puede inducir la aparicin de acfenos bien por efecto coclear o bien por efecto sobre el sistema nervioso central. En algunos casos el efecto es temporal, como ocurre con los antiinflamatorios no esteroideos y los salicilatos. Tambin pueden aparecer acfenos tras la supresin brusca de benzodiacepinas. Determinados frmacos antihipertensivos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del calcio, se han relacionado con la aparicin de acfenos pulstiles.

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Endocrinolgicas. La diabetes mellitus es en si misma responsable de vasculopata y neuropata. Los periodos de hipoglucemia tambin se han asociado con la aparicin de acfenos. Los trastornos tiroideos, tanto hiper como hipotiroidismo pueden cursar con acfenos por las alteraciones en el gasto cardiaco que producen.

Miscelnea. El tapn de cerumen es una de las causas ms frecuentes de aparicin de acfenos. Perforaciones timpnicas, rigidez o desarticulacin de la cadena osicular, trauma acstico crnico, otosclerosis, enfermedad de Paget, sndrome de Mnire, alteraciones en los neurotransmisores a nivel central, sndrome de Costen, presbiacusia, sndrome de la trompa abierta, anemia, trastornos cocleares, toxemia, psicolgicos, dficit de zinc, cobre, hierro y vitaminas, etc. La migraa es la etiologa ms frecuente del acfeno en nios.

6. REPERCUSIONES CLNICAS Segn se ha visto en el apartado anterior los acfenos pueden ser la manifestacin clnica de mltiples enfermedades, algunas de ellas potencialmente graves. Pero adems del propio acfeno en si, tienen importancia los efectos y consecuencias que este sntoma tiene sobre el paciente. A menudo la instauracin de un acfeno genera preocupacin, miedo o ansiedad, pudiendo llegar a ser incapacitante. De las caractersticas que presente depender su habituacin y la repercusin que dicho acfeno tendr sobre la vida del que lo padece. La presencia de acfenos afecta al individuo a varios niveles. En primer lugar supone una interferencia en la inteligibilidad del mensaje auditivo, adems generalmente el acfeno se acompaa de hipoacusia, por lo que habr que hacer el correspondiente estudio audiolgico. Produce cambios en el estilo de vida ya que puede alterar el sueo, la capacidad de descanso, la capacidad de concentracin, as como producir conductas de evitacin de situaciones o ambientes que supongan una mayor percepcin del problema. El acfeno puede ir acompaado de otros sntomas (cefalea, inestabilidad, hipoacusia) y a veces la causa que lo produce requiere tratamientos farmacolgicos prolongados que pueden generar dependencia. Adems, la falta de un tratamiento eficaz que controle el problema y un consejo mdico inadecuado (negativo)

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pueden generar en el paciente frustracin, irritabilidad, sentimiento de desamparo, miedo, ansiedad y en ocasiones depresin. Se piensa que la mayor o menor gravedad de los efectos del acfeno depender de las caractersticas psicoacsticas (intensidad, frecuencia, nivel de enmascaramiento) del mismo, aunque la mayora de los estudios no han encontrado correlacin significativa entre dichas caractersticas y el grado de molestia. 7. DIAGNSTICO Los acfenos pueden representar procesos etiolgicos muy variados. Siempre es necesaria una evaluacin general y otorrinolaringolgica exhaustiva. El primer paso para la aproximacin diagnstica es la realizacin de una historia clnica detallada que recoja antecedentes familiares y personales (trabajo del paciente, tratamientos en curso o previos, valorar medicacin ototxica, infecciones, traumatismo craneoenceflico), las caractersticas del acfeno (intensidad, frecuencia, pulsatilidad, lateralidad), el modo de instauracin, el tiempo de evolucin, clnica asociada (hipoacusia, otalgia, vrtigo), la incapacidad que genera, etc. Se har nfasis tambin en el estado metablico, neurolgico, cardiovascular y en la existencia de enfermedad hipertensiva del paciente. Hay que diferenciar si estamos ante un acfeno pulstil o no y si este es subjetivo o un somatosonido. Una buena historia clnica permitir la correcta clasificacin del acfeno y un enfoque etiolgico adecuado, fundamental para el posterior tratamiento. A continuacin, debe realizarse una exploracin otorrinolaringolgica completa en la que se prestar especial inters a la otoscopia. Un estudio minucioso con microscopio nos permitir valorar la existencia patologa en el conducto auditivo externo o tapones de cerumen, integridad de la membrana timpnica, bolsas de retraccin, ocupacin del odo medio y su coloracin, as como la presencia de masas pulstiles. Cuando el acfeno se asocia a sntomas vestibulares habr que hacer tambin una exploracin otoneurolgica. El estudio endoscpico nasofarngeo permitir valorar el estado de la mucosa nasal y rinofarngea, la presencia de signos de inflamacin en relacin con un posible reflujo gastrofarngeo y alteraciones compatibles con patologa tumoral. Los procesos inflamatorios e infecciosos de la mucosa de las vas respiratorias superiores pueden

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asociarse con disfuncin tubrica, que produce alteraciones en la ventilacin del odo medio y puede generar en ocasiones acfenos. En la exploracin debe incluirse la medicin de la presin arterial, la auscultacin de la cabeza, cuello y trax, maniobra yugular para valorar acfenos pulstiles y valoracin de la articulacin temporomandibular. Las movilizaciones cervicales pueden hacer variar la intensidad del acfeno. En la exploracin complementaria pueden incluirse multitud de pruebas, que se elegirn en funcin de la sospecha diagnstica que generen la anamnesis y la exploracin fsica previas (Fig. 10). Pruebas complementarias:

Fig. 10. Algoritmo diagnstico.

Audiometra tonal liminal. Es una prueba fundamental en el estudio bsico de un paciente con acfenos. Es frecuente encontrar hipoacusia neurosensorial en graves. Junto con la anamnesis y la exploracin fsica puede darnos el diagnstico en gran nmero de casos.

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Audiometra tonal de alta frecuencia. Explora umbrales por encima de los 8000 Hz y es interesante porque algunas alteraciones del odo interno (por ejemplo ototoxicidad, trauma acstico) empiezan a manifestarse por prdidas en estas frecuencias agudas que despus progresarn a frecuencias medias y bajas con la progresin de la enfermedad. En pacientes con acfenos es frecuente encontrar alteraciones en la audiometra de alta frecuencia con audiometra tonal liminal normal.

Impedanciometra. til en los casos en que se sospeche patologa de odo medio y la otoscopia sea dudosa. As como ver fluctuaciones en la presin producidas por las contracciones musculares o las pulsaciones vasculares.

Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC). Permiten descartar la presencia de enfermedad retrococlear, aunque el diagnstico definitivo quedar supeditado a una prueba de imagen.

Otoemisiones acsticas. Se estima que entre un 1 y un 9% de los acfenos son causados por otoemisiones acsticas espontneas. Varios autores han desarrollado una serie de criterios para valorar la asociacin causal del acfeno con la otoemisiones. La importancia de esta asociacin es que las otoemisiones acsticas espontneas pueden ser suprimidas con cido acetil saliclico.

Otras pruebas de exploracin audiolgica: logoaudiometra, estudio del reflejo estapedial, productos de distorsin. La acumetra, mediante los tests de Webber y Rinne, corrobora los hallazgos de la audiometra, siendo importante que ambas coincidan.

Videonistagmografa. Ser necesaria si queremos cuantificar y valorar la funcin vestibular, ya que algunas entidades patolgicas que afectan a la cclea se asocian con dficits vestibulares.

Anlisis de sangre. Que incluya frmula y recuento, velocidad de sedimentacin globular, bioqumica general (glucosa, lpidos, iones, creatinina, nitrgeno urico en sangre), pruebas autoinmunes, pruebas de funcin tiroidea, niveles de estrgenos y progestgenos, niveles de oligoelementos (cinc y magnesio) y FTA-ABS (para descartar sfilis con manifestacin otoneurolgica).

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Este anlisis nos permite descartar anemias, infecciones, alteraciones metablicas, enfermedades autoinmunes y estados carenciales. Electrocardiograma, para descartar arritmias. Eco dopoler de troncos supraarticos para valorar el estado de estos vasos y posibles estenosis. Tomografa computerizada (TC). Indicada para valorar alteraciones seas y su extensin (Enfermedad de Paget, glomus timpnico, otosclerosis) Resonancia magntica (RM). Es la tcnica de eleccin para la valoracin de patologa tumoral y desmielinizante a nivel de sistema nervioso central, as como determinadas malformaciones (Arnold Chiari). En muchas ocasiones la TC y la RM son pruebas complementarias que aportan informacin til para llegar al diagnstico final y el tratamiento. En el caso del glomus timpnico la TC nos permite valorar la extensin del mismo y la RM el realce de la masa. Angio-RM. Esta prueba est indicada para valorar la vascularizacin cerebral en busca de malformaciones vasculares y fstulas arteriovenosas. Otras. El desarrollo de nuevas tcnicas de imagen funcional, como la tomografa por emisin de positrones (PET), tomografa computerizada por emisin de fotones simples (SPECT) y la resonancia magntica funcional (Fig. 8 y 9) abren un amplio abanico de posibilidades para el estudio objetivo del acfeno y su localizacin en la va auditiva y el crtex cerebral.

Fig. 8. Reconstruccin 3D (corte sagital) que muestra la activacin a nivel de gyrus de Heschl.

Fig 9. Vista frontal en semitransparencia donde se observa la activacin bilateral con diferente extensin en cada hemisferio.

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A la hora de enfrentarse a un acfeno deben establecerse unas prioridades: 1. Descartar la presencia de acfeno pulstil, por la gravedad de algunas entidades clnicas. 2. Establecer la existencia de patologa coclear estable o fluctuante. 3. Valorar el grado de incapacidad que genera el acfeno. 4. Diferenciar entre patologa de odo interno y patologa somatosensorial. 5. Grado de aceptacin de los frmacos.

Adems se puede realizar una evaluacin psicoacstica del acfeno y una valoracin subjetiva de la gravedad de este. Con frecuencia ambas valoraciones son discordantes. El anlisis psicoacstico del acfeno valora de manera subjetiva el timbre, la intensidad, el nivel mnimo de enmascaramiento y la inhibicin residual del acfeno. Al paciente se le ofrecen sonidos a distintas frecuencias e intensidades para que l identifique el que ms se asemeja a su acfeno. La falta de objetividad de este mtodo ha hecho que su utilizacin quede en segundo plano, aunque en determinadas ocasiones puede ser til para establecer una relacin de confianza mdico-paciente. Para la valoracin de la gravedad del acfeno y su repercusin en la calidad de vida del individuo se utilizan escalas analgico-visuales o cuestionarios de incapacidad. Se han desarrollado mltiples cuestionarios por distintos autores. Uno de los ms difundidos es el Tinnitus Handicap Inventory (Newman y Jacobson); las preguntas estn divididas en tres apartados, una escala funcional que valora la repercusin del acfeno en las actividades cotidianas, una escala emocional que valora la repercusin en el estado de nimo y una escala catastrfica que mide el nivel de desesperacin e incapacidad. Este cuestionario ha sido validado en espaol por Herriz y colaboradores. Tanto las escalas analgico-visuales como los cuestionarios, aunque subjetivos, pueden ser tiles en la valoracin y seguimiento del acfeno.

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Examen fsico A Exploracin otolgica por un especialista Exploracin del cuello Audiometra tonal liminal B Exploracin de articulacin temporomandibular C

Evaluacin audiolgica

Valoracin del paciente

Audiometra de alta frecuencia (al menos hasta 12 KHz) Impedanciometra Otoemisiones acsticas Umbral de intolerancia

Potenciales evocados auditivos

Medidas psicoacsticas del acfeno

Historia clnica

Cuestionarios

Intensidad Tono Nivel mnimo de enmascaramiento Inhibicin residual Aunque no se lleg a consenso en este punto la mayora de los participantes prefirieron la utilizacin de cuestionarios que debe rellenar el paciente en lugar de una entrevista clnica clsica (siempre que tengan acceso a personal que pueda resolver sus dudas). De un modo u otro hay acuerdo en que determinados datos no pueden faltar (ver tabla 2). Cuestionarios Valoracin de la Valoracin de sntomas validados para gravedad del acfeno de depresin (ej. BDI) evaluar la gravedad con otros cuestionarios Valoracin de la del acfeno que en y especialmente con el ansiedad (ej. STAI) Valoracin de la calidad de el momento actual THI (si no se ha vida (ej. WHODAS II) podran ser: THI, empleado antes), por Valoracin del insomnio (ej. THQ, TRQ o TQ estar este adaptado a PSQI) muchas lenguas Cuestionarios validados para evaluar la gravedad del acfeno que en el momento actual podran ser: THI, THQ, TRQ o TQ Valoracin de la gravedad del acfeno con otros cuestionarios y especialmente con el THI (si no se ha empleado antes), por estar este adaptado a muchas lenguas

Valoracin de sntomas de depresin (ej. BDI) Valoracin de la ansiedad (ej. STAI) Valoracin de la calidad de Medicin vida (ej. WHODAS II) de los Valoracin del insomnio (ej. resultados PSQI) Intensidad del acfeno Nivel mnimo de enmascaramiento Medicin objetiva de la funcin cerebral (imagen funcional, electrofisiologa) Abreviaturas: KHz Kilohertzios, dB Decibelios, THI Tinnitus Handicap Inventory (Newman et al., 1998), THQ Tinnitus Handicap Questionnaire (Kuk et al., 1990), TRQ Tinnitus Reaction Questionnaire (Wilson et al., 1991), TQ Tinnitus Questionnaire (Hallam et al., 1988), BDI Beck Depression Inventory (Beck and Steer, 1984), STAI State Trait Anxiety Inventory (Spielberger et al., 1970), WHODAS WHO Disability Assessment Schedule (McArdle et al., 2005), PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index (Buysse et al., 1989)

Tabla 1. Consenso para la valoracin del paciente y medida de los resultados (taller TRI 2006).

En la reunin del "Tinnitus Research Initiative (TRI), celebrada en Julio del 2006 en Regensburg (Alemania) se lleg a un consenso para la valoracin del paciente con acfenos y la medicin de los resultados de los tratamientos aplicados en aras de obtener datos comparables entre los distintos grupos cientficos que se dedican a este apartado de la Otoneurologa. En cada categora las recomendaciones estn clasificadas

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de acuerdo con su nivel de importancia. A: Esencial, B: Altamente recomendada, C: puede ser de inters (tablas 1 y 2).
Datos a completar en la historia clnica Antecedentes A Edad Gnero Historia familiar de acfenos Tiempo de instauracin Modo de instauracin (gradual, repentino) Patrn (continuo, pulstil, otros) Lateralidad y simetra Intensidad valorado de 1-100 Porcentaje de tiempo que el acfeno le mantiene despierto B Diestro, zurdo, ambidiestro

Historia del acfeno

Factores influyentes

Enmascaramiento natural (msica, sonidos de la vida diaria, otros) Modificaciones por movimientos de la cabeza o extremidades superiores (Cules?)

Factores asociados

Hipoacusia Portador de audfono (afecta al acfeno?) Intolerancia o molestia con ruido

Factores asociados en el momento de instauracin: perdida auditiva, otitis media, trauma acstico, manipulacin dentaria, estrs, otros. Persistencia: intermitente o constante Fluctuacin Descripcin del acfeno segn las propias palabras del paciente Tono puro, varios tonos, incierto? Tono: agudo, medio, grave Porcentaje de tiempo preocupado por su acfeno (al da) Tratamientos previos Empeoramiento con ruido intenso Con el sueo diurno empeora, mejora o no varia Efecto del sueo nocturno en la percepcin diurna del acfeno Efecto del estrs Efecto de medicamentos (Cules?) Algiacusia Cefalea Vrtigo/mareo Alteraciones temporomandibulares Dolor cervical Otros sndromes dolorosos Enfermedades psiquitricas concomitantes

Tabla 2. Datos que deben estar presentes en la historia clnica.

Hay que tener en cuenta que tras la realizacin de la historia clnica y un estudio completo del paciente podemos encontrarnos con resultados dentro de lmites de la normalidad, por lo que nos estaramos frente a una etiologa incierta. Siempre tendremos presente en estos casos que el acfeno puede ser el primer y el nico sntoma de una situacin patolgica todava no manifiesta. Por lo tanto, sern necesarios los controles peridicos, ya que una reevaluacin otolgica y mdica general puede ponernos de manifiesto el proceso etiolgico subyacente.

8. TRATAMIENTO El primer paso y fundamental en el tratamiento del acfeno es prevenir su aparicin o progresin en el caso de que ya est instaurado. Dada la habitual asociacin de hipoacusia y acfenos es importante mantener una higiene sonora en el medio laboral

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para prevenir, en la medida de lo posible, la aparicin de trauma acstico. La instauracin del tratamiento en los casos de hipoacusia sbita o trauma acstico agudo debe realizarse lo antes posible. Se prestar especial atencin al manejo de medicacin con potencial ototxico. El tratamiento de la lesin en el rgano perifrico debe ser primordial en el abordaje del acfeno. La precocidad en la actuacin sobre patologas susceptibles de un abordaje farmacolgico podra evitar la modificacin de la respuesta reactiva del SNC. De hecho se ha visto que en algunos pacientes en los que los cambios centrales ya se haban instaurado, la eliminacin de la causa perifrica generadora era capaz de revertir estos cambios y por tanto el acfeno. Para prevenir o atenuar el aumento de intensidad del acfeno el mensaje transmitido al paciente debe ser siempre positivo y el tratamiento individualizado. El consejo mdico es fundamental, un mensaje positivo favorece la habituacin. La mayora de los pacientes aprenden a habituar (bloquear) su acfeno y para ello es muy importante la situacin emocional asociada dicho acfeno. El tratamiento de eleccin debe ser etiolgico, sintomtico en su defecto o de las consecuencias que produce el acfeno si no podemos actuar en los dos anteriores supuestos. Slo un 5 o 10 % de los acfenos cursan con patologa conocida responsable del sntoma y en la mayora de los pacientes existen varias causas concomitantes. Como se ha referido en el apartado 5 de este captulo son mltiples las causas que pueden ser responsables de un acfeno por lo tanto un adecuado diagnstico permitir un tratamiento dirigido ms eficaz. Tratamiento farmacolgico. La diversidad de abordajes teraputicos da una idea del camino que queda por recorrer para la comprensin de la etiopatogenia del acfeno y la escasa efectividad de algunos de los tratamientos existentes. Incluso el efecto placebo ha demostrado ser un elemento positivo. Los frmacos disponibles pueden actuar a distintos niveles: en la cclea, en el sistema lmbico, sobre el sistema emocional y sobre sistema cortical.

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Vasodilatadores: por el papel que juega el sistema nervioso autnomo en el control de la circulacin coclear y la aparicin del acfeno. Nimodipino, histamina, betahistina y papaverina.

Antihistamnicos: influyen en la modulacin del acfeno mediante sus efectos sedativos, anticolinrgicos y vasodilatadores. Antiisqumicos cerebrales: ginkgo biloba, trimetacidina y flunaricina son sustancias que por distintos mecanismos actan como antiisqumicos. Corticoides. Se han empleado con frecuencia en la enfermedad autoinmune del odo interno, la sordera sbita, y en la enfermedad de Mnire. Tienen efecto antiisqumico y neuroprotector. Son ms beneficiosos (metilprednisolona 1 mg/Kg/da en pauta descendente) en acfenos fluctuantes con sntomas de hydrops endolinftico y en los casos de enfermedad coclear rpidamente progresiva.

Anestsicos: se han realizado estudios con lidocana intravenosa pero la poca duracin de la mejora y sus muchos efectos secundarios han hecho que no sea til en la prctica clnica. Se han probado otros anestsicos por va oral sin xito.

Benzodiacepinas: por el efecto potenciador de la inhibicin neural mediada por el cido gamma-aminobutrico (GABA), disminuyendo o bloqueando la transmisin sinptica excitatoria. Adems pueden modular el efecto de estrs y el componente emocional asociado al acfeno. Se han realizado estudios con distintas benzodiacepinas mostrndose clonacepam y alprazolam como las ms efectivas. Se han diseado distintas pautas con distintas dosis par intentar controlar los sntomas sin aparicin de efectos adversos.

Antidepresivos: son muy tiles cuando hay un alto componente emocional asociado al acfeno. La utilizacin de estos frmacos mejora el sueo de los pacientes y disminuye la percepcin de molestia. La mayora de los estudios se han realizado con antidepresivos tricclicos por la amplia experiencia de uso y la seguridad que han demostrado (nortriptilina, trimipramina, amitriptilina). Los nuevos inhibidores de la recaptacin de la serotonina tambin ofrecen resultados prometedores, tanto para el tratamiento del acfeno como para la hiperacusia, asociados a menos efectos secundarios (fluoxetina, sertralina, paroxetina,

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citalopram); aunque aun no se disponen de datos estadsticamente significativos que evalen su eficacia. Antiglutaminrgicos: incrementos de glutamato en el espacio sinptico se han relacionado con estados de toxicidad. Basndose en esto se ha realizado estudios con caroverina, fluirtina, riluzol y memantina. La utilizacin intravenosa tiene muchos efectos secundarios y la utilizacin intratimpnica slo vale para acfenos de origen coclear. Antagonistas dopaminrgicos: la sulpirida ha demostrado capacidad para controlar procesos psicopatolgicos as como los acfenos. Anticomiciales: actan inhibiendo la propagacin de la crisis convulsiva a nivel de la transmisin sinptica. Tienen adems efectos sedativos, antidepresivos y anticolinrgicos. Se han realizado estudios con carbamacepina, primidona, fenitona, baclofeno y lamotrigina entre otros. Los resultados son muy variables y en algunos casos el alto ndice de efectos adversos desaconseja su uso. Recientemente se han realizado estudios con gabapentina y pregabalina para el tratamiento de acfenos centrales. Diurticos de asa. Diversos estudios han utilizado la furosemida por la disminucin del potencial endococlear y por consiguiente la tasa de disparo del VIII par craneal. Los resultados son dispares. Su accin especficamente perifrica se ha propuesto como prueba para el diagnstico topogrfico del acfeno. Otros: Melatonina, acamprosato, misoprostol.

A pesar del gran abanico teraputico del que se dispone ningn tratamiento sistmico se ha mostrado claramente efectivo en ensayos clnicos aleatorizados. Tratamiento intratimpnico. La utilizacin de la va intratimpnica aporta mayores concentraciones del frmaco en la cclea y evita los efectos adversos de la administracin sistmica. Ha adquirido gran difusin en el tratamiento de la sordera sbita, la enfermedad de Mnire y la enfermedad autoinmune del odo interno. Tambin se est empleando para el tratamiento de los acfenos resistentes. Se han probado distintos frmacos pero los ms empleados son los corticoides (dexametasona 0,4-4,8 mg con un nmero variable de sesiones en funcin de la serie consultada). Se ha

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empleado gentamicina en diversos estudios pero su efectividad es ms discreta adems de poder producir hipoacusia en un 25% de los pacientes y cofosis en un 1-15% de ellos. Tratamiento psicoemocional. Dada la importancia que los modelos

neurofisiolgicos otorgan al sistema lmbico en la perpetuacin del acfeno, es importante actuar sobre este nivel mediante un abordaje combinado de tratamiento psicopsiquitrico y farmacolgico (benzodiacepinas, hipnticos y antidepresivos). Tratamiento quirrgico. Algunos casos en los que se identifica la etiologa del acfeno (generalmente somatosonidos) pueden ser subsidiarios de ciruga, como por ejemplo glomus, fstulas arteriovenosas En la enfermedad de Mnire la descompresin del saco endolinftico aporta resultados limitados en cuanto a la mejora del acfeno, sin embargo la neurectoma vestibular proporciona mejores resultados aunque variables dependiendo de las series. Como ciruga sintomtica se ha empleado la laberintectoma y la neurectoma coclear, las indicaciones son controvertidas y los resultados impredecibles; adems de producir cofosis slo seran tiles para los acfenos originados en la cclea. Ya se ha referido que cada vez tienen ms importancia las teoras que abogan por un origen central del acfeno y las interrelaciones existentes entre distintas reas del sistema nervioso central, por lo que estas opciones teraputicas se cuestionan cada vez ms. En general si la nica indicacin es el acfeno la ciruga no es una buena opcin. Audfonos. Determinadas perdidas de audicin pueden beneficiarse de la adaptacin de un audfono, ste pude servir como instrumento rehabilitador y al mismo tiempo como instrumento de enmascaramiento al amplificar el ruido ambiental y reduciendo as la percepcin del acfeno neurosensorial. La adaptacin con audfono contribuye de forma importante a la reorganizacin de la tonotopa cortical., incluso se ha objetivado que la mayora de los pacientes con adaptacin protsica mejoran de forma considerable la percepcin de su acfeno.
Terapias sonoras:

Terapia de reentrenamiento para el tinnitus (TRT). Desarrollada por Jastreboff y Hazell, su objetivo es conseguir un reentrenamiento de los centros corticales y

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subcorticales encargados del procesamiento del acfeno hasta que el paciente no sea consciente de su presencia. No se elimina el acfeno, este tratamiento persigue su habituacin atenuando la percepcin de la seal y el significado de la misma. El paciente seguir percibiendo el acfeno cuando fije su atencin en l pero la habituacin conseguida disminuir la influencia negativa y el impacto en la calidad de vida del individuo. La TRT es til tambin til en el tratamiento de la hiperacusia. Es fundamental que la informacin transmitida por el mdico sea positiva. Se discutirn con el paciente los factores etiolgicos, comentndole que la exploracin exhaustiva no ha encontrado evidencia alguna de tumoracin o enfermedad grave que ponga en peligro su vida, debido a que muchos de estos pacientes suele presentar cuadros de ansiedad y preocupacin. La habituacin puede alcanzarse de varias maneras: o Sonido natural, es ms difcil percibir un acfeno sobre un ruido de fondo que en silencio. Reduciendo la diferencia entre el ruido de fondo y dicho acfeno se facilita su habituacin. Debe evitarse el silencio, el paciente debe acostumbrarse a utilizar fuentes de sonido externo como la radio o la televisin, incluso durante el sueo. o Audfono + sonido natural. Es el mismo supuesto que en el caso anterior pero para pacientes que por su grado de hipoacusia precisen la utilizacin de audfonos. o Generadores de ruido blanco. Son prtesis que generan ruido en un rango de frecuencia comprendido entre 100 y 18000 Hz. El ruido generado es montono y fcilmente habituable. La adaptacin de estas prtesis debe ser binaural aunque el acfeno sea unilateral. El volumen adecuado es el inmediatamente inferior al que enmascara el acfeno; si el acfeno se enmascara se anula la habituacin. Terapia sonora secuencial (TSS). Consiste en la aplicacin de un ruido blanco con disminucin del enmascaramiento de manera progresiva. En un primer momento se utiliza enmascaramiento total, seguido de enmascaramiento lmite y terminar con enmascaramiento parcial para conseguir la disminucin de la percepcin del acfeno y su habituacin. Se utilizan generadores de sonido con

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o sin audfono incorporado con adaptacin mono o binaural en funcin de la lateralidad del acfeno. Tambin es vital el consejo teraputico positivo. Terapia de discriminacin auditiva (TDA). Este tratamiento est basado en la capacidad del sistema nervioso central de reorganizar la distribucin tonotpica del crtex cerebral como resultado de los fenmenos de plasticidad neuronal tras un proceso de desaferentizacin perifrica. El tratamiento consiste en la utilizacin de tonos puros de manera discontinua mezclados aleatoriamente con pequeos ruidos de banda ancha. Se trata de estimular las frecuencias inmediatamente anteriores y posteriores a la lesin coclear para dirigir el proceso de reorganizacin cortical, es decir, distribucin del rea cortical desaferentizada entre las frecuencias perilesionales. Estimulacin magntica transcraneal. La estimulacin directa sobre regiones de hiperactividad del SNC ha demostrado una respuesta favorable en el control del acfeno al aplicar una estimulacin cerebral profunda sobre el ncleo dorsal del tlamo. De igual forma el empleo de un sistema de estimulacin magntica transcraneal, ha proporcionado beneficios al eliminar el acfeno o al menos atenuarlo, siempre y cuando se aplique esta terapia sobre el rea cortical auditiva sobreamplificada responsable del sntoma. Para la realizacin de esta terapia es necesario el uso de tcnicas de imagen funcional (RM-F, SPECT) que localicen estas reas. Otros tratamientos. Oxgeno hiperbrico, acupuntura, estimulacin magntica transcraneal, estimulacin cerebral profunda, hipnosis, rayo lser de baja potencia.

Abordaje del acfeno somatosensorial. El sndrome del acfeno somtico incluye aquellos casos asociados a una afectacin somatosensorial de la cabeza y el cuello (ej. Latigazo cervical, acfeno manipulacin de dientes, alteraciones

temporomandibulares). No hay afectacin coclear propiamente dicha, se piensa que el origen de estos acfenos est en la interaccin entre el sistema somatosensorial y el auditivo. Para poder hablar de este sndrome tiene que haber relacin temporal entre el suceso y la aparicin del acfeno y adems debe ser ipsilateral. Las caractersticas psicoacsticas del acfeno pueden modificarse con movimientos orofaciales y del cuello, as como con movimientos de las extremidades superiores o estimulacin tctil.

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La estimulacin nerviosa trans-elctrica (TENS) de reas de la piel cercanas al odo aumenta, por va somatosensoral, la activacin del ncleo dorsal coclear. Esto puede incrementar el papel inhibitorio que este ncleo tiene sobre el sistema nervioso central y as disminuir la percepcin del acfeno. Terapia cognitivo-conductual. El componente psicolgico es muy importante en los pacientes con acfenos tanto por la repercusin en la calidad de vida como por la influencia que puede tener en los mecanismos de perpetuacin del acfeno. La terapia cognitivo-conductual utiliza tcnicas de relajacin, la reestructuracin cognitiva de los pensamientos y la exposicin a situaciones desafiantes para favorecer la habituacin del acfeno y reducir el malestar emocional y los problemas de adaptacin psicosocial derivados del padecimiento del mismo. En los estudios realizados no se han encontrado diferencias significativas en el volumen subjetivo del acfeno o el grado de depresin asociada al final del tratamiento, pero si se ha objetivado una mejora en la calidad de vida de los individuos que estuvieron sometidos a esta terapia (disminuye la percepcin de gravedad del acfeno). No existe un abordaje nico en el manejo del acfeno. Se requiere un equipo multidisciplinar formado por en Otorrinolaringlogo, un audilogo, un audioprotesista y un psiclogo/psiquiatra. La historia clnica personalizada y las caractersticas de cada paciente sern las que marcarn la eleccin del tratamiento/os ms adecuados. Como pauta general de actuacin podramos resumir el tratamiento en: Acfeno en fase aguda. Podra corresponder con entidades como hydrops, Mnire, hipoacusia sbita por lo que la utilizacin de corticoides orales o intrantimpnicos sera una buena opcin. Acfeno con patologa psicosensorial acompaante. Podramos utilizar antidepresivos y frmacos que ayuden en el control del sueo. Acfeno crnico estable. Utilizaremos las terapias sonoras con asociacin de frmacos si existe una afectacin muy importante de la calidad de vida.

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9. BIBLIOGRAFA 1. Baldo P, Doree C, Lazzarini R, Molin P, McFerran DJ. Antidepresivos para los pacientes con tinnitus (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. 2. Bennett MH, Kertesz T, Yeung P. Oxgeno hiperbrico para la prdida de audicin neurosensorial sbita idioptica y el tinnitus (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. 3. B. Langguth, R. Goodey, A. Azevedo, A. Bjorne, A. Cacace, A. Crocetti, L. Del Bo, D. De Ridder, I. Diges, T. Elbert, H. Flor, C. Herraiz, T. Ganz Sanchez, P. Eichhammer, R. Figueiredo, G. Hajak, T. Kleinjung, M. Landgrebe, A. Londero, M.J.A. Lainez, M. Mazzoli, M.B. Meikle, J. Melcher, J.P. Rauschecker, P.G. Sand, M. Struve, P. Van de Heyning, P. Van Dijk and R. Vergara. Consensus for tinnitus patient assessment and treatment outcome measurement: Tinnitus Research Initiative meeting, Regensburg, July 2006. In: B. Langguth, G. Hajak, T. Kleinjung, A. Cacace & A.R. Mller. Progress in brain research, 166; 2007. p. 525-536. 4. Dauman R. Acouphnes: mcanismes et aproche clinique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits reserves), Oto-rhino-laryngologie, 20-180-A-10, 1997, 8p. 5. Davis A. National Study of Hearing. En: Hearing in adults. London: Whurr, 1995. 6. Ganana MM, Caovilla HH, Ganana FF, Ganana CF, Munhoz MS, da Silva ML, Serafini F. Clonazepam in the pharmacological treatment of vertigo and tinnitus. Int Tinnitus J. 2002;8(1):50-3. 7. Gast C. Psicopatologa de la percepcin. En: Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Barcelona: Masson; 2001. p. 191-205. 8. Herriz C. Mecanismos fisiopatolgicos en la gnesis y cronificacin del acfeno. Acta Otorrinolaringol Esp. 2005 Oct;56(8):335-42. 9. Herriz C, Aparicio JM. Claves diagnsticas en los somatosonidos o acfenos pulstiles. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(9):426-33.

Libro virtual de formacin en ORL 29

10. Herriz C, Diges I, Cobo P. Auditory discrimination therapy (ADT) for tinnitus mamagement. In: B. Langguth, G. Hajak, T. Kleinjung, A. Cacace & A.R. Mller. Progress in brain research, 166; 2007. p. 467-71. 11. Herriz C, Hernndez Calvn J, Plaza G, Tapia MC, De los Santos G. Evaluacin de la incapacidad en pacientes con acfenos. Acta

Otorrinolaringol Esp. 2001;52: 534-38. 12. Herriz C, Hernndez FJ, Toledano A, Aparicio JM. Tinnitus retraining therapy: prognosis factors. Am J Otolaryngol. 2007 Jul-Aug;28(4):225-9.. 13. Herriz Puchol C, Hernndez Calvn FJ. Acfenos. Actualizacin. Barcelona: Medicina stm Editores; 2002 14. Herriz C, Plaza G, Aparicio JM. Fisiopatologa y tratamiento de la hiperacusia (hipersensibilidad al sonido). Acta Otorrinolaringol Esp. 2006;57: 373-77. 15. Herriz C, Toledano A, Diges I. Trans-electrical nerve stimulation (TENS) for somatic tinnitus. In: B. Langguth, G. Hajak, T. Kleinjung, A. Cacace & A.R. Mller. Progress in brain research, 166; 2007. p. 389-94. 16. Hilton M, Stuart E. Ginkgo biloba para el tinnitus (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. 17. Lobarinas E, Yang G, Sun W, Ding D, Mirza N, Dalby-Brown W, Hilczmayer E, Fitzgerald S, Zhang L, Salvi R. Salicylate- and quinineinduced tinnitus and effects of memantine. Acta Otolaryngol Suppl. 2006 Dec;(556):13-9. 18. Lpez Gonzlez MA, Lpez Fernndez R. Tratamiento integral del acfeno. Terapia sonora secuencial. Un paso ms all de la TRT. Nexus Mdica; 2004. 19. Martnez Devesa P, Waddell A, Perera R, Theodoulou M. Terapia cognitivoconductual para el tinnitus (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. 20. Menndez-Colino LM, Falcn C, Trasera J, Berenguer J, Pujol T, Herrera O, Domnech J, Bernal M. Advances in the study of primary auditory cortex.

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30

Demostration of its activation by functional magnetic resonance imaging. Acta Otorrinolaringol Esp. 2004 Jun-Jul;55(6):247-51. 21. Park J, White A, Ernst E. Efficacy of Acupuncture as a Treatment for Tinnitus. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:489-492. 22. Rossi S, De Capua A, Ulivelli M, Bartalini S, Falzarano V, Filippone G, Passero S. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on chronic tinnitus: a randomised, crossover, double blind, placebo controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Aug;78(8):857-63. Epub 2007 Feb 21. 23. Trinidad Pinedo J, Riera March A. Acfenos. En: Gil-Carcedo LM. Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. Madrid: Proyectos Mdicos;1999. p. 1453-63. 24. Tyler RS, Baker LJ. Difficulties experienced by tinnitus sufferers. J Speech Hear Disorders. 1983; 48: 150-154. 25. Witsell DL, Hannley MT, Stinnet S, Tucci DL. Treatment of tinnitus with gabapentin: a pilot study. Otol Neurotol. 2007 Jan;28(1):11-5. 26. www.acufenos-info.com 27. www.tinnitus-pjj.com 28. www.neurootology.org 29. www.vertigo-dizziness.com 30. www.acfeno.com 31. www.fisterra.com 32. www.aesha.es 33. www.ata.org