ANEMIA HEMOLITIK Definisi: Memendeknya masa hidup sel darah merah, baik oleh karena cacat inheren pada

eritrosit (anemia hemolitik intrakorpuskular) yang biasanya diturunkan atau yang disebabkan oleh pengaruh luar (anemia hemolitik ekstrakorpuskular) yang biasanya didapat. Klasifikasi: Pencetusnya: Intrinsic: kelainan membran sel : sferositosis,ovalositosis,dll hemoglobinopati : thalassemia,dll defisiensi enzim : defisiensi G6PD,dll Ekstrinsic: - anemia hemolitik imun :isoimun,autoimunanemia hemolitik non-imun Kejadiannya: = Herediter = intrinsic

dapat

ekstrinsic Lokasi penghancuran Intravaskular Ekstravaskular = = penghancuran disirkulasi penghancuran di lien, hati dan sum-sum tulang

Gejala klinis anemia hemolitik ditandai dengan 3 proses yaitu: 1. Peningkatan laju pengrusakan sel darah merah. 2. Katabolisme Hb meningkat. 3. Peningkatan hematopoiesis, terutama eritropoiesis. Patogenesis anemia hemolitik intrakorpuskuler (sferositosis): Kelainan ini ditandai oleh cacat bawaan pada selaput sel darah merah yang berbentuk sferoid. Meskipun cacat yang pasti tersebut belum diketahui dengan jelas, secara umum dapatr diterima bahwa keadaan abnormal utama terletak dalam protein yang berbentuk kerangka selaput sel darah merah. Ketiga protein itu spektrin,ankirin,protein, membentuk struktur yang saling bertaut tetapi lentur pada bagian permukaan intra sel selaput sel. Bersama-sama membentuk bentuk normal,kekuatan dan kelenturan sel darah merah. Meskipun cacat kuantitatif dan kualitatif pada salah satu protein kerangka selaput

secara merugikan dapat mempengaruhi pada bentuk sel darah merah,sebagian besar bukti yang ada menunjukkan adanya cacat pada molekul spektrin. Pada beberapa jenis keadaan abnormal spektrin dinyatakan sebagai kelemahan ikatan pada protein. Sebaliknya pada jenis lainnya,spektrin yang mengalami mutasi terikat erat pada selaput sel. Jadi HS secaragenetik tampak heterogen. Menurut beberapa pakar, eritrosit HS telah berkurang kemantapan selaputnya dan akibatnya dihilangkan fragmen selaput sebagaimana sel tersebut dikenakan untuk mengurangi tekanan yang menekan dalam sirkulasi. Pegurangan kandungan selaput memaksa sel-sel untuk menganggap diameter yang mungkin paling kecil untuk ukuran volume yang ditetapkan Terlepas dari cacat molekul yang pasti pada HS ,ditemukan kenyataan bahwa limpa memainkan peran penting pada pengrusakan sferosit. Sel darah merah abnormal yang berserakan akhirnya dirusakoleh makrofag. Peran penting limpa dalam prose ini dilukiskan oleh dampak splenoktomi yang selalu menguntungkan. Cacat sel darah merah tetap berlangsung, tetapi anemia dapat diatasi. Diagnosis Anemia Hemolitik 1) Membuktikan hemolisis: kerusakan eritrosit, katabolisme Hb, regenerasi atau kompensasi 2) Penentuan etiologi: hemolisis didapat atau hemolisis herediter (kongenital). Penatalaksanaan: Tranfusi darah periodik. Bila sudah berat sebaiknya dilakukan spleenoktomi, dengan indikasi penderita yang sudah dewasa muda. Dilanjutkan dengan imunisasi dan pemberian anafilaksis penicillin untuk pemberian jangka panjang.

ANEMIA MEGALOBLASTIK Anemia megaloblastik adalah sekelompok anemia yang ditandai oleh adanya eritoblas yang besar yang terjadi akibat gangguan maturasi inti sel tersebut. Sel tersebut dinamakan megaloblast. Terdapat dua jenis asas anemia megaloblas, yang satu disebabkan oleh defisiensi asam folat dan lainnya oleh defisiensi vitamin B-12. Anemia megaloblas mungkin disebabkan oleh karena defisiensi nutrisi untuk asam folat atau pada banyak kasus kekurangan tersebut menggambarkan gangguan arbsorpsi seperti pada kasus-kasus vitamin B-12. Keduanya memiliki kesamaan pada pembesaran sel yang berpoliferasi,

khususnya pra sel eritroid yang menghasilkan megaloblast dan sel darah merah yang abnormal membesar (makrosit).

Etiologi Penyebab anemia megaloblastik adalah : 1) Defisiensi vitamin B-12 2) Defisiensi asam folat 3) Gangguan metabolisme vitamin B-12 dan asam folat 4) Gangguan sintesia DNA akibat dari : a. Defisiensi enzim kongenital

b. Didapat setelah pemberian obat atau sitostatik tertentu Adapun klasifikasi etiologi anemia megaloblastik ini adalah : A. Defisiensi vitamin B-12, misalnya akibat dari : 1) Pasien tidak makan daging hewan atau ikan, telur, susu ( yang mengandung vitamin B12) 2) Adanya malarbsorpsi akibat : - kelainan lambung kelainan usus

B. Defisiensi asam folat, misalnya akibat dari : 1) Karena makanan yang kurang gizi asam folat terutama pada orang tua 2) Malabsorpsi asam folat 3) Kebutuhan yang meningkat, akibat dari : a. keadaan fisiologis : hamil, laktasi, prematuritas

b. keadaan patologi : anemia hemolitik, penyakit keganasan, penyakit kolagen 4) Ekresi asam folat yang berlebihan melalui urin 5) Obat-obat anti konvulsan dan sitostatik tertentu C. Kombinasi defisiensi vitamin B-12 dan asam folat Anemia megaloblastik yang lainnya,misalnya defisiensi enzim kongenital atau pada eritroleukemia.

Patofisiologi Timbulnya megaloblas adalah akibat gangguan maturasi inti-inti sel karena gangguan sintesis DNA sel-sel eritroblas. Defisiensi asam folat jelas akan menggagu sintesis DNA sehingga terjadi gangguan maturasi inti sel dengan akibat timbulnya sel-sel megaloblas. Demikian pula defisiensi vitamin B-12 yang bermanfaat dalam reaksi metilasihomosistein menjadi metionin dan reaksi ini berperan dalam mengubah metil THF menjadi DHF yang berperan dalam sintesis DNA Jadi defisiensi vitamin B-12 juga akan mengganggu sintesis DNA dan maturasi inti sel dengan akibat terjadinya megaloblas.

Gejala-Gejala Klinis : A. Defisiensi asam folat : 1) Kelemahan dan mudah lelah 2) Lidah terasa pahit dan keilosis ( terkait dengan gangguan saluran pencernaan makanan ) 3) Tidak ada keadaan abnormal neurologi B. Defisiensi vitamin B-12 1) Kelemahan, dyspnea, dan syncope 2) Gejala-gejala gangguan gastrointestinal yang mirip dengan gejala defisiensi asam folat 3) Terdapat perubahan neurologi, seperti: a. mati rasa yang simetrik

b. perasaan geli c. rasa panas pada kaki atau tangan yang disusul oleh langkah tidak stabil

d. hilang rasa posisi terutama pada jari-jari kaki

Pemeriksaan Untuk Menegakkan Diagnosis 1) Defisiensi Vitamin B-12 a. Anamnesis makanan

b. Tes arbsorpsi vitamin B-12 dengan dan tanpa faktor intrinsik

c.

Penentuan faktor intrinsik dan antibodi terhadap selparjetal lambung

d. Endoskopi, foto saluran makanan bagian atas, follow through e. f. Analisis cairan lambung Gambaran diagnosis PA meliputi : Kadar rendah vitamin B-12 dalam serum Kadar folat serum normal atau meningkat Aklorhidri gaster tahan histamin Ketidakmampuan menyerap sedosis kobalamin oral ( Uji Schilling ) Anemi megaloblas sedang sampai parah Leukopeni dengan granulosit hipersegmen Reaksi retikulosit yang dramatik dalam 2-3 hari terhadap pemberian vitamin B-12

2) Defisiensi Asam Folat a. Anamnesis makanan

b. Tes-tes malabsorpsi c. Biopsi jejunum

d. Tanda-tanda penyakit dasar penyebab e. Gambaran diagnosis PA meliputi : Anemia mikrositik Pada hapusan darah tepi ditemukan: makroovalosit dan hipersegmentasi netrofil Kadar asam folat dalam serum atau dalam eritrosit rendah Kadar vitamin B-12 normal

Penatalaksanaan A. Defisiensi Vitamin B-12 1) Diberikan vitamin B-12 100-1000 g intramuskular sehari selama 2 minggu, selanjutnya 100-1000 g intramuskular setiap bulan. Bila ada kelainan neurologis terlebih dahulu diberikan tiap 2 minggu selama 6 bulan baru kemudian diberikan sebulan sekali.

2) Transfusi darah jika ada dugaan kegagalan faal jantung, hipotensi postural dan renjatan atau infeksi berat. B. Defisiensi Asam Folat Diberikan asam folat 1-5 mg per hari per oral selama 4-5 minggu apabila tidak terdapat gangguan absorpsi. Di Indonesia lebih sering didapatkan defisiensi asam folat dibandingkan defisiensi vitamin B-12 disebabkan banyaknya penyakit serosi hati di negara ini. Pencegahan A. Defisiensi Vitamin B 12: Mengkonsumsi makanan jenis hewani, termasuk telur dan produk air susu B. Defisiensi Asam Folat :

1) Pada wanita hamil sebaiknya diberikan diet yang memadai gizinya. 2) Mengkonsumsi bahan makanan yang segar atau dibekukan, dimakan mentah-mentah atau agak dimasak. ANEMIA APLASTIK Aplastic anemia adalah suatu penyakit pansitopenia dengan aplasia sumsum tulang. Tidak ada leukemia, sel-sel cancer atau abnormal cell di peredaran darah tepi atau di sumsum tulang.Anemia aplastik adalah suatu kegagalan penyakit kerana kegagalan pembentukkan sel-sel darah akibat penurunan bilangan pluripotensial stem sel. Etiology Penyebab anemia aplastik di bahagikan kepada primer dan sekunder.Penyebab anemia primer adalah congenital (Fanconis anemia) dan idiopatik acquired (67%). Penyebab sekunder adalah bahan kimiawi,narkoba, insectisid, ionizing radiasi, infeksi dan paroxysmal nocturnal hemoglobin. Gejala klinik Anemia Pendarahan gusi Infeksi (mulut)

 Ecchymoses Epistaxis Lymphadenopathy & Hepatosplenomegaly (jarang) Lab Pansitopenia Absence of retikulosit Aplastic sumsum tulang dengan pertambahan jaringan lemak Penatalaksanaan Antibiotik Penjagaan suportif adalah dengan pemberian sel darah merah dan platlet mengikut keperluan. Penyebab anemia aplastik mesti di tangani. Pemindahan sumsum tulang ( untuk 50 tahun kebawah yang mana sumsum tulang tersebut cocok untuk pesakit) Rawatan Immunosupresif di gunakan jika tidak di temui kesesuai sumsum tulang dengan pesakit Stimulasi sumsum tulang (hormon androgen :testosteron dan oksimetolon) Prognosis Prognosis bertambah buruk jika di temui ciri-ciri di bawah Netrofil < 0.5 x 109/L Platelet <20x109/L Retikulosit < 40x109/L LEUKEMIA MYELOSITIK AKUT Definisi: Leukemia myelositik akut (LMA), sering juga disebut sebagai Acute NonLymphocytic Leukemia (ANLL). LMA adalah suatu bentuk keganasan atau transformasi maligna dari suatu sel progenitor/ prekursor sel darah (myeloid) sehingga sel tidak mampu mencapai tahap maturasi dan tidak dapat berdiferensiasi secara sempurna. Normalnya, myeloid berdiferensiasi menjadi beberapa tipe sel darah yang matur. Sedangkan pada LMA, sel myeloid tidak berdiferensiasi dengan baik sehingga tidak dapat dihasilkan sel-sel darah yang normal. Adapun prevalensi dari LMA, adalah 25% kasus muncul pada usia dibawah 25 tahun, dengan titik kulminasi puncak pada usia 40 tahun, dan onset mediannya adalah

a) b) c) d) e) f)

padsa usia 60 tahun. Insidensi penyakit ini lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita. LMA terdiri atas beberapa tipe yaitu: M0-M2 : Prevalensi 50% kasus M3 : Prevalensi 10% kasus: Acute Promyelocytic Leukemia M4 : Prevalensi 35-40% kasus: Acute myelomonocytic leukemia M5 : Acute monoblastic leukemia M6 : Prevalensi 4% kasus: acute erithroleukemia M7 : Prevalensi 1-3% kasus: acute megakaryoblastic leukemia Etiologi: Penyebab dari LMA hingga sekarang belum diketahui. Adapun faktor yang

dicurigai menjadi faktor predisposisi atau sebagai faktor resiko LMA adalah: a. Radiasi Salah satu faktor yang dicurigai menjadi faktor predisposisi terjadinya LMA adalah faktor radiasi dengan level yang sangat tinggi, misaalnya pengaruh radiasi dari ledakan bom atom, atau radiasi kemoterapi. b. Toksin (derivat benzena) Adapun faktor lain yang dicurigai menjadi faktor predisposisi terjadinya LMA adalah toksin. Salah satu bahan toksik yang diperkirakan memegang andil dalam patogenesis LMA adalah benzena. Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa ada hubungan antara paparan benzena pada seorang individu dengan resiko individu tersebut untuk mengidap LMA. Adapun beberapa pekerjaan yang mempunyai resiko untuk terpapar benzena, adalah: Pekerja industri tanaman yang menggunakan larutan benzena Pelukis Penjual besin Pekerja kilang minyak Pekerja lab kimia Pekerja industri karet Pembuat pestisida c. Kemoterapi (procarbazin, melphalan, dll) d. Genetik Menurut beberapa penelitian yang dilakukan untuk mencari etiologi Leukimia Myelositik Akut (LMA), ditemukan bahwa pada beberapa pasien LMA terdapat mutasi genetik, tepatnya terjadi translokasi C-G kromosom.

a) b) c)

1. a. b. c.

Tanda dan Gejala: Adapun tanda dan gejala yang sering ditemukan pada LMA, adalah: Cepat lelah yang disebabkan anemia (kurangnya sel darah merah yang normal) Perdarahan, misalnya epistaxis, petechiae, perdarahan gusi, dll, akibat trombositopenia Demam dan infeksi (celullitis, pneumonia dan infeksi peri-rectal sebagai akibat dari menurunnya jumlah granulosit didalam darah). Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan Fisik Pucat/ anemis Tanda-tanda perdarahan Berbagai tanda-tanda infeksi (demam, dsb)

d. Hipertrofi gingiva e. Hepatosplenomegali f. Pembesaran kelenjar getah bening g. Nyeri tulang, misalnya pada sternum atau pada tibia 2. Pemeriksaan laboratorium a. Pansitopenia b. Ditemukan sel blast lekosit dalam sirkulasi c. Hiperurisemia d. e. f. g. Hipokalemia Fibrinogen menurun Prothrombin time meningkat Fibrin Degradation Product (FDP) meningkat Penatalaksanaan dan Prognosis Tanpa penatalaksanaan yang baik dan tepat, penderita LMA tidak dapat bertahan hidup lebih lama, kurang lebih hanya selama beberapa minggu, atau beberapa bulan setelah diagnosis. Dengan terapi yang tepat, 20% sampai 40% penderita LMA dapat bertahan hidup sampai 5 tahun, tanpa masa relaps. Obat pertama yang diberikan (kemoterapi induksi) umumnya adalah cytarabine (nama dagang: cytosar-u) selama 1 minggu dengan infuse yang kontinu dengan daunorubicin (nama dagang: cerubidine) atau idarubicin dengan nama dagang idamicyn, atau mitoxantrone dengan nama dagang novantrone selama 3 hari. 4. langkah-langkah diagnosis anemia Berikut adalah tahap-tahap dalam diagnosis anemia : a. Menentukan adanya anemia

b. Menentukan jenis anemia c. Menentukan etiologi atau penyakit dasar anemia d. Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi hasil pengobatan. Dan untuk pendekatan diagnosis anemia, terdapat berbagai macam pendekatan yaitu : a. Pendekatan tradisional Pendekatan tradisional adalah pembuatan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, setelah dianalisis dan sintesis maka disimpulkan sebagai sebuah diagnosis, baik diagnosis tentative ataupun diagnosis definitive. b. Pendekatan probabilistic atau pendekatan berdasarkan pola etiologi anemia Secara umum jenis anemia yang paling sering dijumpai didunia adalah anemia defisiensi besi, anemia akibat penyakit kronik dan thalassemia. Jadi pendekatan pada tahap ini lebih berdasarkan kepada etiologi suatu penyakit dengan penggabungan bersama gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium sederhana sehingga diagnosis selanjutnya lebih terarah. c. Pendekatan klinis Dalam pendekatan klinis yang menjadi perhatian adalah kecepatan timbulnya penyakit (awitan anemia), berat ringannya derajat anemia, dan gejala yang menonjol. 5. Differential diagnosa
PREVALENS DIFFERENT DIAGNOSI S I UMUR/ DEMA M EPISTAKSI S LEMA H PUCA T CEPA T LELA H A. Aplastik A. Hemolitik A. DefiSiensi AML A.Megaloblastik 15-50th/>> Semua umur Dewasa Semua umur (+) (+) (-) (+) (+) (+) (+) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) PINGSAN (HAMPIR )

JENIS KELAMIN

Berdasarkan data gejala klinis diatas, maka yang paling mendekati dari gejala klinis, jenis kelamin, serta usia penderita diatas lebih mengarah kepada anemia aplastik, namun untuk lebih jelasnya memang harus dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk kepastian diagnosa penyakit dari penderita.

6. Patomekanisme demam, cepat lelah, lemah, dan hamper pingsan, serta mimisan (epitaksis? Demam merupakan manifestasi dari terjadinya infeksi. Infeksi dalam hal ini disebabkan oleh Neutropenia. Neutropenia fungsi fagosit dan imunosit Mudah infeksi Endotoksin Monosit,makrofag IL-1 Area preoptik Hypothalamus (termoregulator) Prostaglandin Demam