REFERAT OBSGYN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Pembimbing : dr. Frans O.H.P., Sp.OG Disusun oleh: Fajar Ali 2005.04.0.0006 Halimanda Denta 2007.04.0.0059 Kurnia Tri 2007.04.0.0062 Veronica Vania 2007.04.0.0063 Kiky Monica 2007.04.0.0065 Wiryani Astuti 2007.04.0.0066 Wahyu Hutomo 2007.04.0.0077

PENDAHULUAN
Hipertensi dalam kehamilan merupakan 515% penyulit kehamilan Merupakan salah satu dari 3 penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas ibu bersalin

 Hipertensi : Tekanan darah sistolik dan diastolik 140/90 mmhg. Pengukuran desakan darah sekurangkurangnya dilakukan 2x selang 4 jam Kenaikan tekanan darah sistolik 30 mmHg dan kenaikan diastolik 15 mmHg sebagai parameter hipertensi sudah tidak dipakai lagi

Faktor Resiko
1. Primigravida 2. Umur yang ekstrim (<18 tahun / >35 tahun) 3. Riwayat keluarga pernah preeclampsia/eclampsia 4. Obesitas 5. Ras (Afrika-Amerika) 6. Kehamilan multiple 7. Penyakit-penyakit: diabetes melitus,ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil

Insidensi
3 10 % pada primigravida 1,8 % pada ras kulit putih, 3 % pada ras Afrika Amerika.

Di negara berkembang, angka kejadian eklampsia adalah 1 : 2000 kelahiran.

Klasifikasi
Berdasarkan Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy 1. Hipertensi Kronik 2. Preeclampsia-eclampsia 3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia 4. Hipertensi Gestational

Classifications Gestational Hypertension

Systolic BP 140 or diastolic BP 90 mm Hg for first time during pregnancy No proteinuria BP returns to normal before 12 weeks postpartum Final diagnosis made only postpartum May have other signs or symptoms of preeclampsia, for example, epigastric discomfort or thrombocytopenia Minimum criteria : BP 140/90 mm Hg after 20 weeks' gestation Proteinuria 300 mg/24 hours or 1+ dipstick Increased certainty of preeclampsia : BP 160/110 mm Hg Proteinuria 2.0 g/24 hours or 2+ dipstick Serum creatinine >1.2 mg/dL unless known to be previously elevated Platelets < 100,000/L Microangiopathic hemolysisincreased LDH Elevated serum transaminase levelsALT or AST Persistent headache or other cerebral or visual disturbance Persistent epigastric pain

Preeclampsia

Classifications Eclampsia Superimposed Preeclampsia On Chronic Hypertension

Seizures that cannot be attributed to other causes in a woman with preeclampsia New-onset proteinuria 300 mg/24 hours in hypertensive women but no proteinuria before 20 weeks' gestation A sudden increase in proteinuria or blood pressure or platelet count < 100,000/L in women with hypertension and proteinuria before 20 weeks' gestation BP 140/90 mm Hg before pregnancy or diagnosed before 20 weeks' gestation not attributable to gestational trophoblastic disease or Hypertension first diagnosed after 20 weeks' gestation and persistent after 12 weeks postpartum

Chronic Hypertension

Indicators of Severity of Gestational Hypertensive Disorders

Abnormality
Diastolic blood pressure Systolic blood pressure Proteinuria Headache Visual disturbances

Nonsevere
<110 mm Hg <160 mm Hg < 2+ Absent Absent

Severe
> 110 mm Hg > 160 mm Hg > 3+ Present Present

Upper abdominal pain

Oliguria Convulsion (eclampsia) Serum creatinine Thrombocytopenia Serum transaminase elevation Fetal-growth restriction

Absent
Absent Absent Normal Absent Minimal Absent Absent

Present
Present Present Elevated Present Marked Obvious Present

Pulmonary edema

Patofisiologi
Teori-teori : Teori kelainan vaskularisasi plasenta Teori iskemia plasenta, radikal bebas, Disfungsi endotel Teori intoleransi imunologik Teori adaptasi kardiovaskuler Teori defisiensi genetik Teori defisiensi gizi Teori inflamasi

Teori kelainan vaskularisasi plasenta

Tropoblast tidak terjadi invasi dalam jaringan arteri spiralis lapisan otot A. spiralis tetap kaku dan keras Vasokontriksi dan kegagalan remodeling a. spiralis Aliran uteroplasenta menurun Hipoksia dan iskemia plasenta

Teori iskemia plasenta, radikal bebas, Disfungsi endotel

iskemia plasenta radikal bebas

Iskemia dan hipoksia plasenta Radikal bebas : hidroksil Sangat toksis thd membran sel endotel P.D (asam lemak tidak jenuh) Peroksida lemak

Membran sel , nukleus dan protein endotel

 Disfungsi sel endotel

Terjadi : 1. Menurunnya produksi prostacycline (PGE2) 2. Agregasi trombosit -> thromboxane (TXA) meningkat 3. Glomerular endotheliosis) 4. Peningkatan permeabilitas kapiler 5. Peningkatan endothelin, penurunan Nitrit oxide 6. Rangsangan faktor koagulasi

Teori adaptasi kardiovaskuler

Pada kehamilan normal Sel endotel P.D Menghasilkan Prostacycline Daya refrakter meningkat Thd bahan vasopressor Pada HDK penurunan prostacycline

refrakter menurun peningkatan kepekaan thd vasopressor

Teori intoleransi imunologik

HLA protein G sebagai modulasi respon imun sehingga ibu tidak menolak hasil konsepsi. Pada HDK -> HLA protein G menurun

Teori defisiensi genetik

Genotype ibu lebih menentukan terjadinya HDK secara familial dibandingkan dengan genotype janin. Ibu yang mengalami preeclampsia -> 26% anaknya preeclampsia

Teori defisiensi gizi

Defisiensi calsium meningkatkan resiko terjadinya preeclampsia Minyak ikan mengandung asam lemak tidak jenuh : Menghambat tromboxane, aktivasi trombocyte dan mencegah vasokontriksi P.D

Teori inflamasi
Kekacauan adaptasi dari proses inflamasi intravaskuler menyebabkan disfunsi endotel (redman ,1999). Hal ini di sebabkan oleh aktivitas leukosit yang sangat tinggi

Kegagalan invasi tropoblas ke arteri spiralis Vasokontriksi a. spiralis

Iskemia plasenta
Radikal hidroksil Oksidasi asam lemak pada membran sel endotel menghasilkan peroksida lemak Disfunsi sel endotel

Prostacycline turun Tromboxane naik

Agregasi trombocyte Tromboxane meningkat

ekstravasasi

Peningkatan kepekaan vaskuler

Vasokontriksi lumen P.D

hipovolumia

Aliran darah ke regional menurun

PATOLOGI

PENGLIHATAN
OTAK

CV

PERFUSI UTEROPLASENTA

PREEKLAMPSIA

KOAGULASI DAN DARAH

LIVER

GINJAL

Patologi
1. Cardiovascular
Volume darah hipertensi

2. Ginjal
Fungsi ginjal (oliguria-anuria, permeabilitas, glomerular capillary endotheliosis) Proteinuria Asam urat creatinin

3. Koagulasi dan darah

trombositopenia hemolisis mikroangiopati

Patologi
4. Hepar Nekrosis periporta Perdarahan

peningkatan enzim hepar

Subscapsular hematoma (menyebabkan nyeri epigastrium) Ruptur hepar edema vasogenik, menyebabkan:

5. Otak Hiperpefusi otak

o Nyeri kepala o Letargi o Koma

6. Perfusi utero plasenta menurun 7. Penglihatan kabur sampai buta

Pencegahan pre eclampsia

Mencegah terjadinya preeclampsia pada wanita hamil yang mempunyai resiko tinggi terjadinya preeclampsia. Pencegahan : A. non medical : - tirah baring - restriksi garam - suplementasi diet B. Medical : - diuretik - anti hipertensi - kalsium - anti trombotik - anti oksidan

Management Pre eklampsia

Management PE Ringan:
BP 140/90mmHg Proturia 300mg/24jam atau +1 dipstick Edema: lengan/muka/perut/generalisata

Management PE Berat
BP 180/110mmHg, proturia >5gr/24jam

Management PE Ringan
Tujuan Perawatan PE:
Mencegah kejang Mencegah perdarahan intrakranial Mencegah ggg fx organ vital Melahirkan bayi sehat

Penatalaksanaan rawat jalan

1. 2. 3. 4. 5. 6. Banyak istirahat Diet: cukup prot, rendah KH & lemak Roborantia: vit C, E, Ca, Fe NO diuretic/antiHT/sedatif Kunjungan ulang @minggu Lab:
o DL, UL, As.ur, LF, RF

Penatalaksanaan Rawat Inap

o Indikasi: 1.BP & prot-uri tidak membaik dl 2 mgg 2. 1 tanda PEB o Evaluasi di RS:
o Ukur BP @4jam o Obs. Edema wajah & abd o Obs tanda impending eclampsia:
o Nyeri kepala, ggg visus, nyeri abd

o Cek Lab:
o o o o Proteinuria: dipstick @2hr Hct, Plt, LF @2mgg SCr, As.Ur,BUN Ukur produksi urin @3jam

Management PE Berat
Langkah: 1. MRS 2. Tirah baring ke kiri 3. Atur balance cairan input & output (kateter) 4. Antasida 5. Diet: cukup prot, rendah KH & lemak 6. Obat anti kejang: MgSO4 7. Diuretik 8. Anti hipertensi 9. Glucocorticoid 10.Lain2: Anti piretik, Antibiotika, Anti nyeri

 Obat anti kejang: MgSO4 Cara kerja: mekadar acetycholine dengan menghambat trasmisi neuromuskuler (kompetitif inhibitor antara ca dan mg) Cara pemberian
Loading dose 4 g iv (20% dalam 20 cc) pelan 1cc/mnt 4 g im (40% dalam 10 cc) bo-ka, bo-ki Maintenance dose (setelah 6 jam) 4 g im (40% dalam 10 cc) tiap 6 jam

 Obat Diuretik
Indikasi: Oedema paru/anasarca, decomp. Cordis COD: Furosemid

Obat Anti hipertensi

Indikasi: BP 180/120 COD: Nifedipin 10-20mg @30mnt. Dosis max: 120mg/24jam Target: 25% dari sistole awal/ BP 160/105

 Glucocorticoid Fungsi: pematangan paru janin. Diberikan pada UK 34-36mgg do: 2x16mg selang 24 jam

Apakah perlu di terminasi?

1. 2. 3. 4. 5. YA. Bila: UK 37 mgg Ada tanda Impending eclampsia Terapi konservatif gagal Ada tanda fetal distress / IUGR Ada tanda HELLP Syndrome

Cara:
Bila belum inpartu: Induksi dengan OD/Misoprostol SC Bila sudah inpartu: bila persalinan pervaginam, ibu tidak boleh mengejan: partus buatan

Apakah perlu di terminasi?

TIDAK. Bila: 1. UK Preterm 37mgg 2. Tanda2 impending eclampsia (-) 3. Kondisi janin baik

Cara: 1. MgSO4 hanya diberikan IM untuk maintenance dose (hentikan bila membaik menjasi PE Ringan) 2. Observasi TV ibu, HIS, DJJ 3. Bila setelah 24 jam tidak membaik: terminasi

Pengelolaan HT Kronik pada kehamilan

Farmakologis (S>180, D>110, eod +)
Mehyldopa : 500mg 3dd1, max 3gr/hr Nivedipine : 30-90 mg/hr Thiazide : -

Perubahan pola hidup Evaluasi janin

NST : mulai usia 32mg USG : susp. IUGR

Persalinan HT Kronik
pervaginam BP terkontrol, perjalanan klinis normal, IUGR -, vol amnion N teruskan sampai aterm Kompl +, janin memburuk terminasi dgn induksi persalinan tanpa melihat uk.

Perawatan eclampsia
Tujuan : 1. Mencegah & menghentikan kejang 2. Mencegah & atasi penyulit 3. Mencapai stabilitas ibu seoptimal mungkin 4. Dapat melahirkan janin pada saat & cara yg tepat

Pengobatan eclampsia
Medicinal 1. Antikejang : MgSO4, thiopental, diazepam 2. Suportif : - asidosis - ventilasi paru - tensi Obstetri harus segera diakhiri setelah stabilisasi hemodinamik

Perawatan saat kejang

1. 2. 3. 4. 5. Dirawat di kamar terang Letakkan di bed lebar dengan rail Memasukkan sudap lidah Kepala direndahkan, suction orofaring Jaga kepala dan ekstremitas jgn terlalu keras menghentak 6. Fixasi badan pada bed agak kendor 7. Selesai kejang, beri oxygen

Perawatan koma
1. Menjaga dan mengusahakan airway tetap terbuka. 2. Intermittern suction 3. GCS 4. Cegah decubitus 5. NGT