KETOASIDOSIS DIABETIKUM

I.

Pengertian

Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Ketoasidosis Diabetikum terjadi pada penderita IDDM (atau DM tipe II)

II.

Tanda dan Gejala

Hiperglikemia Glukosuria berat Penumpukan keton bodies Asidosis Metabolik Diuresis osmotik, dengan hasil akhir dehidrasi dan penurunan elektrolit Hipotensi dan syock Koma/penurunan kesadaran

III.

Patofisiologi

Adanya gangguan dalam regulasi Insulin, khususnya pada IDDM dapat cepat menjadi Diabetik ketoasidosis manakala terjadi (1) Diabetik tipe I yang tidak terdiagnosa (2) Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin (3) Adolescen dan pubertas (4) Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes (5) Stress yang berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan emosional. Gangguan Produksi atau gangguan reseptor Insulin

Penurunan proses penyimpanan glukosa dalam hati

Penurunan kemampuan reseptor sel dalam uptake glukosa Kelaparan tingkat seluler Peningkatan proses glukolisis dan glukoneogenesis Shift cairan intraseluler ekstaseluler Pembentukan benda keton

Kadar glukosa darah >> Hiperosmolar darah

Proses pemekatan << Glukosuria Poliuria

Dehidrasi Keseimbangan kalori negatif Polipagi dan tenaga << Kesadaran terganggu Nutrisi : kurang dari kebutuhan Resiko tinggi cidera Gangguan kes. Cairan & elektolit Rangsang metbolisme anaerobik Asidosis

Pengkajian Identitas Usia : anak-anak cenderung mengalami IDDM Tipe I

Riwayat Penyakit Sekarang Datang dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Polidipsi, Poliphagi; lemas, luka sukar sembuh atau adanya koma/penurunan kesadaran dengan sebab tidak diketahui. Pada lansia dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati, serta penyakit pembuluh darah. Riwayat penyakit Sebelumnya Mungkin klien telah menderita penyakit sejak beberapa lama dengan atau tanopa menjalani program pengobatan. Penyakit paru, gangguan kardiovaskuler serta penyakit neurologis serta infeksi atau adanya luka dpat memeprberat kondisi klinis Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit Diabetik dikenal sebagai penyakit yang diturunkan (herediter) walaupun gejala tidak selalu muncul pada setiap keturunan atau timbnul sejak kecil (kongenital). Genogram mungkin diperlukan untuk menguatkan diagnosis Data dasar Pengkajian Aktivitas / Istirahat Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur/istirahat Tanda : Takikardia dan tachipnea pada saat istirahat atau aktivitas, letargi, disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot Integritas Ego Gejala Tanda : Stress, tergantung orang lain, masalah finansial : kecemasan, peka rangsang

Eliminasi

Gejala : Poliuria, nokturia, disuria, ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare Tanda : Urine encer pucat, kuning; poliuria (dapat menjadi oliguria), urine berkabut, bau bususk (infeksi) abdomen keras, terdapat ascites, Bising usus lemah/menurun; hiperaktif (diare)] Makanan/cairan

Gejala : Hilangg nafsu makan, mual/muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus, Tanda : Kulit kering bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran thiroid, bau halitosis (manis) bau buah (napas aseton) Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemuatan, kebas, kelemahan pada otot, parastesia, gangguan pengglihatan Tanda : disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut) gangguan memori (bau, masa lalu, kacau mental), refleks tendon dalam menurun, kejang Nyeri/Kenyamanan Gejala Tanda : Abdomen tegang/nyeri : wajah meringis dan palpitasi, tampak sagnat berhati-nati

Pernafasan Gejala Tanda : Merasa kurang oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum purulen : Pernafasan cepat, batuk dengan/tanpa sputum

Keamanan Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Gejala : Demam, diaforesis, kulit rusak, menurunnya rentang gerak, parastesia/paralisis otot, termasuk otot pernafasan (jika kadar kalium menurun tajam)

Seksualitas

Gejala : Kebas vagina, impotensi pada pria, kesulitan orgasme pada wanita Pemeriksaan Diagnostik Glukosa darah Aseton plasma As. Lemak bebas Elektrolit Gas Darah Arteri Trombosit darah Ureum/creatinin Amilase darah : meningkat > 200 mg/dl atau lebih : Positif secara mencolok : kadar lipid dan kolesterol meninggkat : Na normal/menurun; K normal/meningkat semu; F turun : Meningkat 2-4 X normal kompensasi alkalosis respiratorik : pH rendah, penurunan HCO 3 (asidosis metabolik) dengan : Ht mungkin meningkat, leukositosis, hemokonsentrasi : meningkat/normal : meningkat mengindikasikan pancreatitis akut

Hemoglobin glikosilat

IV.

RENCANA KEPERAWATAN
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea Intervensi Kaji pola nafas tiap hari Rasional Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal untuk Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton dan sistem faktor persyarafan. mana yang Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi menentukan berpengaruh/paling berpengaruh Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan kemampuan menelan Paru-paru melalui kompensasi mengeluarkan pernafasan alkalosis yang asam karbonat terhadap

menghasilkan

respiratorik

keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau

keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis Pastikan jalan nafas tidak tersumbat harus terkoreksi Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas Berikan bantuan oksigen oleh sekret yang munkin terjadi Pernafasan musmaull sebagai kompensasi

keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2

Kaji Kadar AGD setiap hari

Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

Kekurangan Volume Cairan dan Elektolit Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium dalam batas normal. Intervensi Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah, diare Pantau tanda vital Rasional Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang meningkatkan kehilangan cairan IWL Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton dari posisi berbaring asam ke posisi duduk/berdiri Paru-paru mengeluarkan melalui pernafasan alkalosis yang kompensasi

karbonat terhadap

menghasilkan

respiratorik

keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungn dngan pemecvahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis

Kaji nadi perifer, kulit dan membrana mukosa Ukur BB tiap hari

harus terkoreksi Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan

pengisian kapiler, turgor yang adekuat

Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit

Pantau masukan dan pengeluaran, catat BJ Urine Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hr Catat hal-hal seperti mual, nyeri abdomen , muntah, distensi lambung Kolaborasi Berikan NaCl, NaCl, dengan atau tanpa dekstrose Berikan Plasma, albumin

Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha rehidrasi yang telah dilakukan Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan dehidrasiberat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron. Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar

Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K

Berikan Kalium atau elektrolit IV/Oral

Kalium absolut tubuh kurang Kalium untuk mencegah hipokalemia harus ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk menngurangi beban Cl berlebih dari cairan lain Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki

Berikan Bikarbonat

Pasang selang NG dan lakukan penghisapan

asidosis Mendekompresi

lambung

dan

dapat

menghilanggkan muntah

Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap Intervensi Timbang BB tiap hari Rasional Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai indikasi Berikan makanan cair yang elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransi melalui oral Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki Libartkan keluarga/pasien dalam perencanaan makanan Jika makanan yang disuai dapat Hiperglikemia menurunkan dan motilitas/fungsi gangguan lambung termasuk absorbsi dan dan utilisasinya Mengidentifikasi

kekurangan

penyimpangan dari kebutuhan teraupetik

keseimbangan cairan dan elektrolit dapat (distensi dan ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi Pemberian makanan peroral lebih baik pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik

mengandung zat makanan dan jika

dimasukkan dalam perencanaan makan Meningkatkan rasa keterliatan keluarga; memeberikan informasi pda keluarga

untuk memahami kebutuhan nutrisi klien Observasi tanda hipoglikemia : Karena metabolisme karbohidrat mulai penuruann kesasadaran, kulit lembab/dingin, nadi cepat, lapar, sakit kepala, peka rangsang terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa tingkat memperhatikan perubahan

kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani melalui protokol yang direncanakan

Kolaborasi Lakukan pemeriksaan gula darah denggan menggunakan finger stick Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glikosa darah, aseton, pH dan HCO3

Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat dibandingkan dengan reduksi urine Gula darah akan menurun perlahan dengan pengantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat dikoreksi Insulin reguler memiliki awitan cepat karenanya dnegan cepat pula membantu memindahkann glukosa dalam sel. Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan utama karena absorbsi jaringan subkutan tidak menentu/lambat. Bermanfaat dalam perhitungan penyesuaian kebutuhan pasien diet nutrisi untuk pasien, dan

Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan IV intermiten/ kontinyu (5 10 IU/jam) sampai glukosa darah 250 mg/dl Lakukan konsultasi dengan ahli diet

memenuhi menjawab untuk

pertanyaan dan dapat pula membantu atau orang terdekat mengembangkan rencana makanan

PENGKAJIAN Tanggal masuk : 15 01 -2002 Ruang Pengkajian A. Identitas Nama Pasien Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Wiraswasta Alamat : Surabaya : Ny. M : 50 tahun : Jawa/Indonesia : Islam : SD : Ibu rumah tangga Umur Agama Pendidikan : SMP : Pekerjaan Nama Suami : Tn. S : 53 tahun : Islam Suku/bangsa :Jawa : ECU Interna II : 22 01 - 2002 Jam masuk : 23.20 WIB No. Reg Med : 10122822

B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Masuk Rumah Sakit : Klien datang dengan diantar oleh keluarganya setelah mengalami kelemahan dan merasa pusing serta merasa sesak nafas. Klien merasa badannya terasa berat. Klien memiliki riwayat penyakit kencing manis. Hal yang paling dirasakan saat ini adalah sesak nafas. Sesak dialami ole klien dirasakan sejak tanggal 16 Januari 2002 dan dirasakan semakin berat biala klien duduk di tempat tidur. Sesak nafas dirasakan berkurang bila klien berbaring di tempat tidur, namun sesak tidak hilang. Sesak dirasakan hingga membuat klien tidak mampu untuk berdiri atau berjalan dari tempat tidur. Sesak dirasakan pada seluruh lapang dada namun tidak mengalami nyei pada saat bernafas. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, gondok, Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi sejak umur 40 tahun (sepuluh tahun yang lalu) dan biasa berobat (kontrol) di Puskesmas. Klien juga mengalami gangren sejak sekitar 4 tahun yang

lalu. Sakit yang bisa dialami klien hanyalah demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli obat dari warung 3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien, penyakit jantung. Genogram :

Pria Wanita Klien

4. a.

Kebutuhan Dasar Khusus Breath (pernafasan) S ubyektif : Obyektif : Pernafasan 36 X/menit, Kusmaull, Hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT, discart (-), pernafasan cuping hidung (-). Suara nafas tidak ada stridor, vesikuler pada lapang paru. b. Subyektif : Obyektif : Blood (Kardiovaskuler)

Nadi 118 X/mnt, reguler kuat;TD : 140/90 mmHg, Suara Jantung S 1S2 tanpa suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 menit. c. Subyektif : Obyektif : GCS 3 (M
1

Brain (Persyarafan)

E 1), Refleks pupil (+) isokhor, gelisah, koordinasi

gerak tidak terkaji. d. Subyektif : Obyektif : Mulut kotor,bibir kering, lidah tidak tremor, pharing tidak hiperemis, nafas bau aseton, pembesaran kel leher (-). Abdomen supel simetris, masa (-) skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+) tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu. e. Subyektif : Obyektif : Distensi kandung kemih (-), Produksi urine 1400 cc/24 jam, warna kuning jernih. Terpasang kateter f. Subyektif : Obyektif : Kekuatan otot tidak terkaji, atropi otot tidak ditemukan, deformitas ekstremitas tidak ditemukan, Kemampuan bergerak tidak beraturan kuat. g. Subyektif : Obyektif : Skin (Integumen) Bone (Muskuloskeletal) Bladder (Perkemihan) Bowel (Pencernaan)

BB saat masuk 53 kg, TB 149 Cm. Warna kulit pucat, cyanosis (-) Icterus (-), spider nevi/perdarahan kulit (-) lesi (-) oedema (-) Data Laboratorium Tanggal 10 Juli 2001 Hb PCV Leukosit Trombosit Glukosa SGOT Kreatinin : 15, 6 mg% : 0,48 : 4.5000 : 387 : 651 mmol : 31 : 1,56 ( 0,38 0,42) (< 100.000)

Analisa Darah pH pCO2 pO2 HCO3 O2 sat Elektrolit : K Na Cl Urinalisis Eritrosit 3 4, Leukosit 5 6, Epitel 9 11, Kristal - , Kuman (+) : 6,45 mEq : 115 mEq : 105 mEq (3,8 5,0 mEq) (136 144 mEq) (105 120 mEq) : 7,429 : 18,9 mmol : 10,8 mmol : 12,2 mmol : 98,3 % (7,35 7,54) (25 45 mmol) ( 80 104 mmol) (21 25 mmol)

Analisa Data Data DS : DO : E1) HCO3 mmol Kompensasi melalui pernafasan dengan DS : DO : DS : DO : E1) Gelisah GCS 3 (M1 V1 Sirkulasi otak < otak Penurunan kesadaran Gelisah Penurunan Insulin/ggn reseptor Kesadaran menurun E1) Kemampuan Pemakaian simpanan energi GCS 3 (M1 V1 Rangsang Katabolisme >> Uptake sel << Keracunan Keamanan/ keselamatan GDA : 651 PCV 4,8 Na 115 mEq Bibir kering Dehidrasi jaringan (sel) Hiperosmolaritas Peningkatan keton Hiperosmolaritas organ peningkatan RR dan pola Peningkatan kadar glukosa darah Keseimbangan cairan dan elektrolit Pernafasan kusmaull, RR 36 X/mnt GCS 3 (M1 V1 Peningkatan produk keton dan 12,2 peningkatan keasaman darah Peningkatan katabolisme tubuh (glukolisis, glukoneolisis) Pernafasan Etiologi Penurunan insulin/reseptor insulin Masalah

DS : DO : -

Nutrisi

makan (-) NGT Terpasang

>> Energi >>

Diagnosa Keperawatan : 1. 2. 3. 4. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekundr terhadap hiperglikemia Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran

Rencana Perawatan Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea Intervensi Rasional Kaji pola nafas tiap hari Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal untuk Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton dan sistem faktor persyarafan. mana yang Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi menentukan berpengaruh/paling berpengaruh Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan kemampuan menelan Paru-paru melalui kompensasi mengeluarkan pernafasan alkalosis yang asam karbonat terhadap

menghasilkan

respiratorik

keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis Pastikan jalan nafas tidak tersumbat harus terkoreksi Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas Berikan bantuan oksigen oleh sekret yang munkin terjadi Pernafasan musmaull sebagai kompensasi

keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2 Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

Kaji Kadar AGD setiap hari

Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium dalam batas normal. Intervensi Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah, diare Pantau tanda vital Rasional Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang meningkatkan kehilangan cairan IWL Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg Kaji nadi perifer, kulit dan membrana mukosa Ukur BB tiap hari Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan Pantau masukan dan pengeluaran, catat BJ Urine Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hr Catat hal-hal seperti mual, nyeri abdomen , muntah, distensi lambung Kolaborasi Berikan NaCl, NaCl, dengan atau tanpa dekstrose Berikan Plasma, albumin selanjtunya dalam pemberian cairan pengganti Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual Plasma ekspander kadang dibutuhkan jika kekuranggan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan

pengisian kapiler, turgor yang adekuat

normal dengan usaha rehidrasi yang telah Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K dilakukan Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan dehidrasi berat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron. Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar Berikan Kalium atau elektrolit IV/Oral Kalium absolut tubuh kurang Kalium untuk mencegah hipokalemia harus ditambahkan IV. Kalium fosfat dapat diberikan untuk menngurangi beban Cl berlebih dari Berikan Bikarbonat Pasang selang NG dan lakukan penghisapan cairan lain Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki asidosis Mendekompresi lambung dan dapat

menghilangkan muntah

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap Intervensi Timbang BB tiap hari Rasional Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai indikasi Berikan makanan cair yang Hiperglikemia menurunkan dan motilitas/fungsi gangguan lambung termasuk absorbsi dan dan utilisasinya Mengidentifikasi

kekurangan

penyimpangan dari kebutuhan teraupetik

keseimbangan cairan dan elektrolit dapat (distensi dan ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi Pemberian makanan peroral lebih baik pasien sadar dan fungsi

mengandung zat makanan dan jika

elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransi melalui oral Libatkan keluarga/pasien dalam perencanaan makanan

gastrointestinal baik

Meningkatkan rasa keterliatan keluarga; memeberikan informasi pda keluarga

untuk memahami kebutuhan nutrisi klien Observasi tanda hipoglikemia : Karena metabolisme karbohidrat mulai penurunan kesadaran, kulit lembab/dingin, nadi cepat, lapar, sakit kepala, peka rangsang terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa tingkat memperhatikan perubahan

kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani melalui protokol yang direncanakan Kolaborasi Lakukan pemeriksaan gula darah denggan menggunakan finger stick Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glikosa darah, aseton, pH dan HCO3 Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat dibandingkan dengan reduksi urine Gula darah akan menurun perlahan dengan pengantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton akan Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan IV intermiten/ kontinyu (5 10 IU/jam) sampai glukosa darah 250 mg/dl Lakukan konsultasi dengan ahli diet menurun dan asidosis dapat dikoreksi Insulin reguler memiliki awitan cepat karenanya dengan cepat pula membantu memindahkann glukosa dalam sel. Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan utama karena absorbsi jaringan subkutan tidak menentu/lambat. Bermanfaat dalam perhitungan penyesuaian kebutuhan pasien diet nutrisi untuk pasien, dan

memenuhi menjawab untuk

pertanyaan dan dapat pula membantu atau orang terdekat mengembangkan rencana makanan

Resiko tingi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran Tujuan : Tidak terjadi cidera Intervensi Kaji tingkat kesadaran klien Rasional Perubahan/dinamika derajad kesadaran dipengaruhi oleh level dehidrasi, racun keton dan keseimbangan asam-basa sebagai Kaji faktor-faktor resiko yang mungkin timbul Pasang restrain akumulasi gejala penyakit diabetik(hiperosmolar) Resiko jatuh, resiko terluka dan resiko kerusakan jaringan kulit merupakan hal yang perlu diperhatikan Kegelisahan dan adanya gerak yang tidak terkontrol perlu dibatasi dengan Kaji tanda-tanda vital baik dengan pemasangan restrain Tanda vital merupakan patokan umum kondisi dan keparahan penyakit yang Berikan lingkungan yang nyaman, bersih dan kering munkin muncul Resiko cidera dapat diakibatkan bendabenda tajam dan berbahaya, adanya tempat tidur yang basah atau kotor serta tidak rapi serta pengaman yang kurang kuat

IMPLEMENTASI & EVALUASI Tanggal 10 Juli 2001 Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Jam 08.00 IMPLEMENTASI Mengkaji pernafasan RR: 34 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) 08.04 08.10 Mengatur posisi kepala ekstensi Kepala posisi ekstensi Memonitor oksigen Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur 08.12 oksigen bocor Menutup/memperbaiki oksigen 10.00 Selang oksigen tidak bocor, Oksigen 2 L/mnt Mengkaji pernafasan 12.00 RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan 12.30 RR : 36 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala Posisi kepala ekstensi sistem kepatenan sistem T.Tanga n S:O: RR 34 X/mnt, Pernafasan Kusmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) HCO3 belum diketahui pCO2 belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan EVALUASI

Tanggal 10 Juli 2001 Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia Jam 09.00 IMPLEMENTASI Mengkaji TD dan nadi TD: 160/90 N: 120 X/mnt S: 38,2OC CRT 1 detik, Kulit Pucat 09.10 Menentukan Cairan harian I : 2300 cc O : 1800 cc 09.30 Memonitor kepatenan infus Infus lancar, jumlah tetesan 30 11.10 tts/mnt Mengkaji TD dan Nadi TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt 12.20 12.50 S : 38,0 OC Memberikan Cairan KCl 25 cc/24 jam Cairan KCl diberikan perinfus Memberikan 13.50 cc,muntah (-) Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 112 X/mnt S : 38,0 OC Actrapid Personde, Memberikan Cairan peroral 150 kelancaran dan Intake dan Output T.Tanga n S:O: TD : 150/90 mmHg, N : 112 X/mnt S : 38.0
O

EVALUASI

PCV : belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 10 Juli 2001 Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake Jam 07.30 IMPLEMENTASI Mengkaji tanda kurang nutrisi BB tidak dapat ditimbang setiap hari, mulut kering dan kotor, 07.34 Mengkaji faktor resiko peningkatan kebutuhan nutrisi : demam, kondisi infeksi, kemampuan energi S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak terkaji 07.35 Memperbaiki kloting Syringe Pump : Actrapid 2 U/jam Kondisi Pump stabil 08.20 09.20 Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Menentukan reduksi cairan lambung Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc 10.50 Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip GDA : 358 Tanggal 10 Juli 2001 Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran Jam 07.30 10.45 IMPLEMENTASI Mengkaji derajad kesadaran GCS : 1/1/1, pasien gelisah Memasang Restrain pada kaki dan tangan Restrain terpasang 10.50 Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi T.Tangan EVALUASI 10/07/01; 14.00 WIB S :O: Terpasang restrain Posisi terlentang Kondisi daerah restrain tidak kulit A : Masalah teratasi tertekan/rusak T.Tangan EVALUASI S:O: GDA 358, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1 Makanan personde 6 X 150 mutah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan cc, klien tidak

13.45

Mengkaji lokasi pemasangan restrain Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan

sebagian P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain

Tanggal 11 Juli 2001 Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Jam 07.30 IMPLEMENTASI Mengkaji pernafasan RR: 32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) 07.35 07.35 Mengatur posisi kepala ekstensi Kepala posisi ekstensi Memonitor oksigen Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur 07.45 oksigen bocor Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) 10.00 Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) 12.00 Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala Posisi kepala ekstensi 12.00 14.00 Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Tanggal 11 Juli 2001 kepatenan sistem T.Tanga n 11/07/01; 14.00 WIB S:O: RR 34 X/mnt, Pernafasan Kusmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) HCO3 belum diketahui pCO2 belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan EVALUASI

Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia Jam 08.00 IMPLEMENTASI Mengkaji TD dan nadi TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,2OC CRT 1 detik, Kulit Pucat 08.10 Menentukan Cairan harian I : 3000 cc O : 2800 cc 08.30 Memonitor kepatenan infus Infus lancar, jumlah tetesan 30 10.10 tts/mnt Mengkaji TD dan Nadi TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt 13.20 12.50 S : 38,0 OC Memberikan Cairan KCl 25 cc/24 jam Cairan KCl diberikan perinfus Memberikan makanan cair Personde 12.00 Memberikan Cairan peroral 150 cc,muntah (-) Mengukur TD dan Nadi 14.00 TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 120 X/mnt S : 38,0 OC kelancaran dan Intake dan Output T.Tanga n 11/07/01; 14.00 WIB S:O: TD : 150/90 mmHg, N : 120 X/mnt S : 38.0
O

EVALUASI

C,

I: 3000 O : 2800 cc Infus lancar PCV : belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 11 Juli 2001 Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake Jam 07.20 IMPLEMENTASI Mengkaji faktor resiko peningkatan kebutuhan nutrisi : demam, kondisi infeksi, kemampuan energi S : 38,0 OC, Otot kuat, kekuatan tak terkaji 08.00 Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC 08.35 08.20 Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Menentukan reduksi cairan lambung Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc 09.50 Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip GDA : 329 12.30 12.00 Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Memberika injeksi Insulin 4 U SC Reaksi Hipoglikemia (-) Tanggal 11 Juli 2001 Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran Jam 07.30 09.45 IMPLEMENTASI Mengkaji derajad kesadaran GCS : 1/1/1, pasien gelisah Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi T.Tanga n 11/07/01; 14.00 WIB S :O: GCS : 1/1/1, Klien gelisah Terpasang restrain EVALUASI T.Tanga n 11/07/01; 14.00 WIB S:O: GDA 329, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1 Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak mutah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan EVALUASI

10.50

Mengkaji restrain Tidak

lokasi terdapat lokasi

pemasangan kerusakan pemasangan

Posisi terlentang Kondisi daerah restrain tidak kulit A : Masalah teratasi sebagian P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain tertekan/rusak

12.00

kulit/distensi cairan Mengkaji restrain

12.00

Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan Mengkaji tanda vital

14.00

TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC Mengkaji restrain, lokasi mengatur pemasangan posisi,

membersihkan tempat tidur

Tanggal 12 Juli 2001 Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Jam 07.30 IMPLEMENTASI Mengkaji pernafasan RR:32 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) 07.35 07.35 Mengatur posisi kepala ekstensi Kepala posisi ekstensi Memonitor oksigen Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur 07.45 oksigen bocor Mengkaji pernafasan RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) 10.00 Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-) 12.00 Ronchii (-) Wheezing (-) kepatenan sistem T.Tanga n 12/07/01; 14.00 WIB S:O: RR 28 X/mnt, Pernafasan Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan EVALUASI

Mengatur posisi kepala Posisi kepala ekstensi 12.00 14.00 Mengkaji pernafasan RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)

Tanggal 12 Juli 2001 Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia Jam 08.00 IMPLEMENTASI Mengkaji TD dan nadi TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC CRT 1 detik, Kulit Pucat 08.20 Menentukan Cairan harian I : 3000 cc O : 3000 cc 08.20 Memonitor kepatenan infus Infus lancar, jumlah tetesan 30 10.00 tts/mnt Mengkaji TD dan Nadi TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt 13.20 S : 38,0 OC Memberikan makanan cair Personde Memberikan Cairan peroral 150 12.50 cc,muntah (-) Mengukur TD dan Nadi TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt 12.00 S : 38,0 OC Mengukur TD dan Nadi kelancaran dan Intake dan Output T.Tanga n 12/07/01; 14.00 WIB S:O: TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt S : 38.0
O

EVALUASI

C,

I: 2400 O : 2200 cc Infus lancar PCV : belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt 14.00 S : 38,0 OC

Tanggal 12 Juli 2001 Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake Jam 08.00 IMPLEMENTASI Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC 08.35 08.20 Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Menentukan reduksi cairan lambung Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc 09.50 Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip GDA : 342 12.30 12.00 Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Memberika injeksi Insulin 4 U SC Reaksi Hipoglikemia (-) Tanggal 12 Juli 2001 Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran Jam 09.30 09.45 IMPLEMENTASI Mengkaji derajad kesadaran GCS : 1/1/1, pasien gelisah Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi 10.30 Mengkaji restrain Tidak terdapat kerusakan kulit/distensi cairan lokasi pemasangan T.Tangan EVALUASI 11/07/01; 14.00 WIB S :O: GCS : 1/1/1, Klien gelisah Terpasang restrain Posisi terlentang Kondisi daerah restrain tidak kulit tertekan/rusak T.Tanga n 12/07/01; 14.00 WIB S:O: GDA 342, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1 Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak muntah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan EVALUASI

12.00

Mengkaji restrain

lokasi

pemasangan

A : Masalah teratasi sebagian P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain

Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan 12.00 Mengkaji tanda vital TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,2 OC 14.00 Mengkaji restrain, lokasi pemasangan posisi, mengatur

membersihkan tempat tidur Tanggal 13 Juli 2001 Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Jam 07.30 IMPLEMENTASI Mengkaji pernafasan RR:30 X/mnt, Kussmaull,PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) 07.35 07.35 Mengatur posisi kepala ekstensi Kepala posisi ekstensi Memonitor oksigen Oksigen masuk 4 L/mnt, jalur 07.45 oksigen bocor Mengkaji pernafasan RR : 28 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) 10.00 Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 28 X/mnt,Tachipnea, PCH (-) 12.00 Ronchii (-) Wheezing (-) Mengatur posisi kepala Posisi kepala ekstensi 12.00 14.00 Mengkaji pernafasan RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) kepatenan sistem T.Tanga n 13/07/01; 14.00 WIB S:O: RR 30 X/mnt, Pernafasan Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan EVALUASI

Mengkaji pernafasan RR : 30 X/mnt, Tachipnea, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)

Tanggal 13 Juli 2001 Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia Jam 08.00 IMPLEMENTASI Mengkaji TD dan nadi TD: 150/90 N: 110 X/mnt S: 38,0OC CRT 1 detik, Kulit Pucat 08.20 Menentukan Cairan harian I : 2900 cc O : 2800 cc 08.20 Memonitor kepatenan infus Infus lancar, jumlah tetesan 30 10.00 tts/mnt Mengkaji TD dan Nadi TD: 150/90 mmHg N : 116 X/mnt 13.20 S : 38,0 OC Memberikan makanan cair Personde Memberikan Cairan peroral 150 12.50 cc,muntah (-) Mengukur TD dan Nadi TD : 160/90 mmHg N : 110 X/mnt 12.00 S : 38,0 OC Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC Tanggal 13 Juli 2001 Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake kelancaran dan Intake dan Output T.Tanga n 13/07/01; 14.00 WIB S:O: TD : 150/90 mmHg, N : 110 X/mnt S : 38.0
O

EVALUASI

C,

I: 2400 O : 2200 cc Infus lancar PCV : belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Jam 08.00

IMPLEMENTASI Mengukur TD dan Nadi TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt S : 38,0 OC

T.Tanga n

EVALUASI 13/07/01; 14.00 WIB S:O: GDA 352, Kesadaran menurun, GCS ::1/1/1 Makanan personde 6 X 150 cc, klien tidak muntah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

08.30 09.00

Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Menentukan reduksi cairan lambung Cairan keluar dari selang sonde + 50 cc

12.30 12.00

Memberikan makanan personde Klien tidak muntah Memberika injeksi Insulin 4 U SC Reaksi Hipoglikemia (-)

Tanggal 13 Juli 2001 Diagnosa IV : Resiko tinggi cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran Jam 09.30 09.45 IMPLEMENTASI Mengkaji derajad kesadaran GCS : 2/3/3, pasien gelisah Memperbaiki posisi Klien, merapikan tempat tidur Posisi klien terlentang, tempat tidur rapi 10.30 Mengkaji restrain Tidak 12.00 Mengkaji restrain 12.00 Tidak terdapat tanda komplikasi pemasangan Mengkaji tanda vital 14.00 TD : 150/90 mmHg N : 110 X/mnt terdapat lokasi kerusakan pemasangan kulit/distensi cairan lokasi pemasangan T.Tanga n 13/07/01; 14.00 WIB S :O: GCS : 2/3/3, Klien gelisah Terpasang restrain Posisi terlentang Kondisi daerah restrain tidak kulit A : Masalah teratasi sebagian P : Pengkajian resiko/dampak pemasangan restrain tertekan/rusak EVALUASI

S : 38,2 OC Mengkaji restrain, lokasi mengatur pemasangan posisi,

membersihkan tempat tidur