www.protejamcopilaria.

ro

Ghidul ngrijirii corecte a sugarului

Dedicat asistentelor medicale Dr. Beata Acs

Introducere:

Informaii generale
Perioada neonatal reprezint intervalul scurs de la natere pn n a 28-a zi de via. n aceast perioad de via, nou-nscutul este extrem de vulnerabil, deoarece organismul su se adapteaz la viaa extrauterin. Aceste adaptri la viaa extrauterin includ modificri fiziologice i biochimice, printre care se numr: ntreruperea circulaiei materne; Activarea funciei respiratorii; Adaptarea funciei cardiovasculare; Adaptarea funciei renale i digestive; Adaptarea funciei hepatice la secretarea i neutralizarea substanelor toxice; Adaptarea funciei imunologice (protecia mpotriva infeciilor).

Nou-nscutul la termen, adic la o vrst gestaional cuprins ntre 37 i 41 de sptmni, cu o greutate normal, are la natere o greutate ntre 2,8-4 kg i o lungime ntre 48-54 cm. Unii nou-nscui la termen au o greutate prea mic pentru vrsta gestaional sunt denumii dismaturi i cntresc sub 2,7 kg. Alii au o greutate mare (peste 4 kg) pentru vrsta gestaional i sunt denumii macrosomi.

Nou-nscutul la termen prezint anumite particulariti fiziologice, care, ns, se ncadreaz toate n limite de dezvoltare normal.

Tegumente i fanere:
La natere, nou-nscutul la termen prezint anumite particulariti ale tegumentelor i fanerelor. 1. Eritrodermia fiziologic const n coloraia roie a tegumentelor, care poate fi nsoit de o uoar marmorare, o culoare albstruie a extremitilor (denumit acrocianoz i care dispare dup 1-2 sptmni). Pe acest fond rou, dup aproximativ 48 de ore dup natere poate s apar o coloraie galben a pielii (icter neonatal fiziologic). 2. Vernix caseosa: la natere, tegumentele sunt acoperite cu o substan gras, albicioas, distribuit pe tot corpul, mai ales n pliuri. Aceast substan ofer protecie chimic, mecanic i termic i nu se ndeprteaz imediat dup natere. 3. Lanugo reprezint pilozitatea fin care acoper tot corpul, n special regiunea frontal, spate. Aceasta dispare treptat n 1-4 sptmni de la natere. 4. Miliumul facial const n mici puncte alb-glbui, care sunt chisturi ale glandelor www.protejamcopilaria.ro 3

Introducere:

sebacee. Sunt localizate n special la nivelul aripilor nazale, pe frunte, pe brbie i pe obraji. Dispar de la sine i nu necesit ngrijire. 5. Hemangiomul macular, cunoscut i sub denumirea de muctur de barz, apare cel mai frecvent n zona occipital, la sprncene i la glabel i dispare treptat n cursul primului an de via. 6. anurile palmo-plantare apar n numr mare i sunt repartizate pe toat suprafaa palmelor i a plantelor (tlpilor). 7. Unghiile degetelor de la mini i picioare sunt la nivelul vrfurilor degetelor sau le depesc.

Bontul ombilical
Cade de obicei la 5-10 zile dup natere. Necesit igienizare zilnic.

Organe genitale externe

La fetie, labiile mari acoper labiile mici i clitorisul. De multe ori este prezent o secreie vaginal albicioas, mucoas, provocat de hiperestrogenia transplacentare. Aceast secreie este absolut normal. La biei, testiculele trebuie s fi cobort n scrot, care este pigmentat i plicaturat. La natere apare frecvent o cantitate mic de lichid intrascrotal, cunoscut sub numele de hidrocel, care dispare de la sine n 1-3 sptmni. Necesit consult medical doar n cazul n care scrotul crete n volum de la o zi la alta, iar nou-nscutul plnge i prezint o sensibilitate n zona scrotului.

Nou-nscuii cu icter fiziologic nu prezint o valoare a bilirubinei totale de peste 15 mg%. Aceti nou-nscui au o stare general bun, cresc n greutate i elimin urin i scaune cu aspect normal. Deoarece icterul cauzeaz somnolen, nou-nscutul poate s adoarm uor la sn. n cazul n care icterul apare n primele 24 de ore, nseamn c valoarea bilirubinei totale depete 20 mg% la nou-nscutul la termen sau 15 mg% la prematur. n aceste cazuri este afectat starea general a nou-nscutului, iar acesta necesit investigaii, pentru c nu mai e vorba de icter fiziologic. La nou-nscuii alimentai exclusiv la sn poate s apar fenomenul de icter prelungit, cauzat de inhibitorii din laptele matern. Acetia cresc reabsorbia bilirubei din intestin i scad metabolismul hepatic. n astfel de cazuri, sugarul crete bine, are o stare general bun, iar nivelul bilirubinei nu depete pragurile amintite mai sus.

Fontanelele
Fontanelele reprezint zonele neosificate, situate la jonciunea dintre oasele late ale craniului. Acestea au dimensiuni care variaz ntre punctiforme i o suprafa maxim de 4 pe 4 cm. Fontanela anterioar este rotund sau rombic, n timp ce fontanela posterioar are form triunghiular. n mod normal, fontanela este la acelai nivel cu partea osificat a craniului.

Particularitile perioadei de adaptare postnatal

Scderea fiziologic a greutii apare n zilele 3-4 de dup natere din cauza aportului sczut de hran, a pierderilor de cldur, a eliminrii de meconiu i urin i, nu n ultimul rnd, din cauza stresului intra i postnatal. Scderea nu depete n mod normal 10% din greutatea de la natere i se recupereaz n 7-10 zile. n cazul n care scderea fiziologic nu se recupereaz n primele 2 sptmni, nseamn c nou-nscutul nu primete aportul necesar de alimente, care s asigure creterea. De aceea, este foarte important cntrirea sptmnal a nou-nscutului i controlul medical la vrsta de 2 sptmni. Icterul fiziologic apare ntotdeauna ntre zilele 2-4 de via (nu n primele 24 de ore postnatal). E cauzat de hemoliza intens (descompunerea globulelor roii, care n perioada intrauterin sunt n numr mai mare), de nivelul sczut al proteinelor transportatoare i de metabolizarea hepatic insuficient a bilirubinei.

Cnd e cazul s ne ngrijorm?

Un nou-nscut cu o fontanel retras poate suferi de deshidratare. Dup alimentaie, fontanela ar trebui s revin la normal. O fontanel bombat apare n cazul n care crete presiunea intracranian a nou-nscutului. Aceasta manifestare nu apare n mod normal i necesit ntotdeauna consult medical!

Ce este de fcut n caz de icter fiziologic sau icter prelungit?

Nou-nscutul trebuie alimentat mai frecvent i nu trebuie lsat s adoarm la sn, deoarece laptele matern are un uor efect laxativ i determin o eliminarea crescut a bilirubinei prin scaun. Descuamaia fiziologic apare la majoritatea nou-nscuilor, de obicei n ziua 4-5 dup natere. Poate s fie discret i fin (descuamaie furfuracee) sau mai pronunat i prezent n fii (descuamaie n lambouri).

sutura coronal fontanela anterioar sutura sagital

Ce este de fcut n caz de descuamaie intens?

n cazul n care descuamaia este intens i afecteaz o poriune mai mare de piele, este foarte important igiena corect i hidratarea pielii cu loiuni hidratante speciale pentru sugari (fr colorani, fr parfumuri, hipoalergenice) i nu cu ulei, deoarece pie-

fontanela posterioar

www.protejamcopilaria.ro

lea uscat, descuamat poate s fie o poart de intrare pentru diferii germeni. Eritemul alergic apare la majoritatea nou-nscuilor sub form de erupii mici, roii, unele cu vrf glbui, de obicei din a 3-a a 4-a zi de via. Erupiile de pe fa pot aprea sub form de placarde roii, asociate cu secreii oculare i cu mrirea pleoapelor (edem palpebral). Apariia eritemului alergic se datoreaz alergenilor placentari (eliberai n cursul expulziei din vasele placentare rupte) i a contactului postnatal cu ali alergeni. Eritemul alergic nu necesit tratament, deoarece dispare spontan n cteva zile. Febra de sete apare de obicei n a 3-a zi de via, corespunznd punctului maxim al scderii greutii. Se manifest prin ascensiune brusc a temperaturii pn la 39C i semne de deshidratare acut. Febra cedeaz la hidratare i/sau alimentare corect, fr a fi nevoie de administrare de antitermice. Febra de sete poate fi agravat de accidentul supranclzirii, frecvent ntlnit la nou-nscui. n acest caz, pe lng hidratarea corect, este foarte important reglarea temperaturii ambientale pn la un nivel optim, precum i dezbrcarea copilului mbrcat excesiv.

Criza genital apare la 3-4 zile dup natere, sau cel mult pn la vrsta de 3 sptmni i este cauzat de trecerea hormonilor materni prin circulaia placentar. Se manifest prin tumefacia glandelor mamare, att la fete, ct i la biei. La fete pot aprea secreii vaginale, care uneori pot fi nsoite i de hemoragii n cantitate mic, precum i tumefacia labiilor mari. La biei poate aprea hidrocelul. Scaunele de tranziie apar n zilele 3-5 dup natere, ca urmare a eliminrii de meconiu. Nou-nscutul produce 5-7 scaune verzui pe zi, uneori nsoite de mucus. Astfel de scaune sunt absolut normale i nu necesit tratament. Stomatita candidozic (muguetul) apare frecvent la nou-nscui i este caracterizat de apariia unor leziuni albicioase. Se formeaz pe mucoasa bucal roie i sunt iniial punctiforme. Acestea se pot transforma n depozite albe, care afecteaz n mod special limba. Este foarte important igiena corect a cavitii bucale, hidratarea frecvent a nou-nscuilor, igiena snilor i sterilizarea biberoanelor. La nevoie, se poate administra suspensie de glicerin cu/fr stamicin.

Termoreglarea la nou-nscut
Nou-nscuii nu sunt capabili s menin o temperatur corporal constant i prezint, n consecin, o labilitate termic pronunat. Aceasta e cauzat de dezechilibrul ntre termogenez (producerea de temperatur) i termoliz (pierderea de temperatur). Termogeneza nou-nscutului este sczut, iar termoliza este de aproximativ 4 ori mai mare dect la adult, pentru c suprafaa corporal mare favorizeaz pierderile de cldur. Este foarte important meninerea unei temperaturi medii n camera copilului, ntre 22-24 C. n mod normal, nou-nscuii au minile i picioarele mai reci din cauza circulaiei periferice mai slabe la aceast vrst. ns asta nu nseamn c le e neaprat frig. Ca s fim siguri c nou-nscutul se simte confortabil i are temperatura corporal normal, putem s verificm prin palparea toracelui a spatelui copilului. n cazul n care sugarul pare prea cald, trebuie s i se msoare temperatura, neaprat intrarectal cu termometru digital. Temperatura corporal normal a unui nou-nscut are valori cuprinse ntre 36 i 37,5C. Febra apare cnd temperatura intrarectal este mai mare de 38C.

Ritmul circadian n prima lun de via

Un nou-nscut doarme n medie 18, pn la 20, din 24 de ore. Numrul de ore pe care un sugar le petrece dormind scade destul de rapid de la o lun la alta, astfel nct la 4-5 luni acesta doarme 16-17 ore, iar la 9-12 luni 14-15 ore. n prima lun de via, majoritatea sugarilor se trezesc de mai mult de 3 ori pe noapte pentru a mnca. Odat ce sugarul crete, crete i durata somnului de noapte i scad orele de somn n timpul zilei. n prima lun de via i mai ales dac copilul s-a nscut prematur sau cu o greutate mai mic la natere, este important ca el s se hrneasc i n timpul nopii, la un interval nu mai mare de 4 ore ntre mese. De aceea, dac bebeluii nscui prematur sau cu o greutate mai mic dect cea normal dorm profund, este indicat s fie trezii de dou ori pe noapte. n cazul n care copilul crete conform ateptrilor, dup prima lun de via va fi lsat s doarm n timpul nopii i nu va fi trezit pentru alimentaie, dect dac se trezete singur.

Somnul bebeluului
Unde?
Este de preferat ca sugarul s doarm n patul lui de la bun nceput, dar n aceeai camer cu mama n prima lun de via.

Cum?

n primele sptmni de via, copilul trebuie culcat pe o parte, ca s nu existe riscul s i aspire propriile secreii n caz de regurgitaii mai abundente. Dup vrsta de o lun, bebeluul poate fi culcat pe spate. Sugarul mic nu trebuie culcat niciodat pe burt pentru somnul de noapte. Poate s stea pe burt n timpul zilei, dar doar dup ce a nvat s-i susin singur capul, sub supravegherea mamei. www.protejamcopilaria.ro

Sigurana
Capitolul 1

Sigurana

Camera bebeluului
E de preferat ca bebeluul s aib camer separat, dar mama s doarm cu el n primele sptmni. Este important ca ncperea s fie luminoas i uor de aerisit, amenajat cu mobilier special pentru copii, nu foarte aglomerat i prevzut cu parchet pe podea. Nu se recomand amenajarea camerei copilului cu mochet, pentru c aceasta reine foarte mult praf i acarieni, chiar i n cazul n care este aspirat zilnic. Specialitii recomand ca nou-nscutul s doarm n propriul pat nc din primele zile. Patul trebuie s aib grilaje, somier reglabil i s fie prevzut cu o saltea special pentru copii, cu iarb de mare sau fibr de cocos. Atenie: este bine s evitai pernele i pturile groase, precum i jucriile mari din plu n patul copilului, deoarece acestea prezint risc de sufocare! Este bine ca patul s fie amplasat ntr-un col sigur, fr cureni de aer, la o distan apreciabil de sistemul de nclzire sau de aer condiionat. Atenie s nu poziionai patul sub rafturi, perdele, oglinzi, tablouri, etc. Pe lng pat, este important i masa de nfat, care ar fi bine s fie situat n camera copilului, nu la baie. Masa trebuie amplasat ntr-un loc n care bebeluul poate fi dezbrcat nainte de toaleta zilnic. Camera copilului trebuie s beneficieze de curenie zilnic, pentru a evita depunerea de praf, i trebuie aerisit de mai multe ori pe zi. Atenie: ferestrele din camera copilului trebuie prevzute cu plas pentru nari! Vara, evitai supranclzirea camerei. n cazul n care exist un sistem de aer condiionat n cas, acesta trebuie s poat rci i camera copilului, ns fr s fie ndreptat direct ctre copil! Iarna, i n caz de temperaturi sub -10C, camera copilului trebuie aerisiwww.protejamcopilaria.ro

t timp de 10-15 minute, de mai multe ori pe zi. n timpul aerisirii, copilul trebuie s stea ntr-o alt ncpere.

Temperatura optim a camerei

Pentru nou-nscui i sugarii mici, temperatura ideal este ntre 22-24C, iar pentru copilul mai mare ntre 18-22C. Sunt de evitat extremele, adic temperaturile sub 16C i cele peste 25-27C, ntruct ambele categorii cresc riscul de mbolnvire a copilului. Umiditatea camerei este la fel de important ca i temperatura. O camer supranclzit, cu aer uscat, faciliteaz uscarea mucoasei nazale la bebelu. Pe de alt parte, o umiditate crescut, de peste 70%, este la fel de greu de suportat pentru bebelu. Umiditatea ideal este de 50%. Iarna se pot folosi recipiente cu ap pe radiatoare pentru a crete umiditatea aerului. Un accident frecvent ntlnit la nou-nscut i sugarul mic, care dispun de capaciti reduse de termoreglare, este supranclzirea. Ea se produce din cauza temperaturii ridicate a mediului nconjurtor i poate fi favorizat n situaiile n care sugarul e mbrcat necorespunztor, adic excesiv, i n cazul unei hidratri insuficiente. Se ntmpl cel mai adesea n urmtoarele situaii: n perioada canicular; n timpul plimbrilor n plin soare, cnd sugarul e lsat cu capul neacoperit; Cnd sugarul e lsat n main cu geamurile nchise; Cnd patul copilului e aezat lng sursa de cldur din camer; Cnd camera e supranclzit cu calorifer sau sob n sezonul rece i este neaerisit.

Supranclzirea se manifest prin: febr 39 40C, tegumente congestionate (roii), calde i transpirate, agitaie (care accentueaz creterea temperaturii) i sete intens, nsoit adeseori de refuzul alimentaiei. Dac nu se intervine pentru scderea temperaturii, n stadiile avansate apar semne de deshidratare acut, somnolen, eventual convulsii i tulburri ale cunotinei i se poate ajunge pn la com. Pentru a preveni supranclzirea, trebuie evitate situaiile n care aceasta se poate produce. Sugarul trebuie mbrcat corespunztor temperaturii ambientale, trebuie hidratat corect i protejat de soare n sezonul cald. Ce e de fcut n cazul supranclzirii sugarului?
Sugarul trebuie mutat ntr-o camer rcoroas; Sugarul trebuie dezbrcat, iar apoi trebuie s i se administreze o baie hipotermizant (33 34C); n cazul n care prezint stare febril, sugarului i se pot administra antipiretice; Sugarul trebuie hidratat, fie cu ap, fie prin alptarea la sn; Dac prezint semne de deshidratare acut (piele uscat, buze uscate, fontanela anterioar deprimat, febr, miciuni rare, somnolen), sugarul trebuie transportat la spital.

Capitolul 1

mbrcmintea bebeluului
Hainele dedicate bebeluilor trebuie s fie moi, confortabile, uor de mbrcat i neaprat din bumbac. n primele luni de via, se recomand folosirea body-ului cu mnec scurt sau lung. Avnd n vedere c nou-nscutul doarme aproape toat ziua, mbrcmintea ideal pentru el este pijamaua din bumbac cu mnec lung iarna i scurt, vara. Hainele care se mbrac peste cap trebuie evitate.

s fie dedicate sugarilor i ngrijirii zonei inghinale: creme cu vitamine, creme cu glbenele, creme cu oxid de zinc, etc. Dermatita de scutec (eritem fesier): pielea sugarului mic se irit foarte repede chiar i cu o ngrijire corect (iritaiile pot aprea chiar i dac scutecul nu a fost schimbat destul de repede dup ce copilul a avut scaun). Dermatita de scutec se prezint sub forma unei roee care apare n jurul anusului, a fesierilor, pe labiile mari la fete i pe scrot la biei. n cazul n care pe lng roea apar i elemente veziculare sau purulente, vorbim de dermatit suprainfectat. i n acest caz se respect toaleta zilnic cu ap i spun i se folosesc creme recomandate de medic. n unele situaii e necesar aplicarea de creme speciale, cu antibiotic, etc. Nu se recomand folosirea talcului pentru tratarea dermatitei de scutec.

Cum se mbrac body-ul sau cmua?

Sugarul st culcat pe spate. Se ruleaz mneca, se introduc 3 degete de la mna stng a copilului prin mnec i se prinde mna copilului. Cu mna dreapta se deruleaz mneca, se ntoarce copilul n decubit lateral, se aeaz body-ul pe spate, se ntoarce din nou copilul pe spate i se mbrac i cea de-a doua mnec. Peste body se poate mbrca un pantalona, dar atenie ca acesta s nu fie cu elastic prea strns! n cas nu este recomandat folosirea cciulielor. n picioare, bebeluul poate purta botoei din bumbac. Pentru dormit se recomand sacii de dormit, diferii pentru anotimpurile calde i reci.

Ct de gros mbrcm bebeluul?

n perioada toamn-iarn-primvar, bebeluul trebuie s poarte un strat de haine n plus fa de cte poart mama.

Baia bebeluului
Igiena corporal ncepe din prima zi dup ce a ajuns nou-nscutul acas i face parte din rutina zilnic. La nceput, pn la cderea bontului ombilical, e de preferat ca bebeluul s fie splat local (pe fa, mini, gt, n zona organelor genitale, pe fundule i pe picioare), iar toaleta bontului ombilical se face separat. Bebeluul poate face baie i n primele zile, dar e foarte important ca bontul ombilical s nu intre n contact cu apa. n cazul n care bontul se umezete i nu este uscat corespunztor, crete riscul de suprainfecie bacterian. n primele zile, pn cade buricul, toaleta local se poate face i pe masa de nfat. Pentru toaleta local la nivelul feei, gtului i a corpului se folosete doar ap cldu, iar pentru zona organelor genitale, fund i picioare, ap cu o cantitate mic de spun lichid pentru copii. E de preferat ca apa s fie n dou vase, separat pentru zona superioar a corpului i pentru cea inferioar. Dup desprinderea bontului ombilical i cicatrizarea zonei, nou-nscutului i se poate face baie. Este de preferat ca baia s fie o rutin zilnic, care are de obicei 9

Schimbarea scutecului
Sugarul se schimb nainte de fiecare mas, adic de circa 5-7 ori pe zi, la un interval de 3-4 ore. nainte de a atinge sugarul, fie c doar i schimbm scutecele, trebuie neaprat s ne splm pe mini. Schimbarea scutecelor se face pe masa de nfat, unde sunt pregtite din timp toate cele necesare schimbrii (scutece, prosoape, creme, eventual erveele umede). Pe masa de nfat poate fi aezat o saltea subire, impermeabil. Astzi exist pe pia att scutece de unic folosin, ct i scutece din pnz (clasice). Scutecele de unic folosin au numeroase avantaje, dintre care cel mai important e c absorb urina i materiile fecale mult mai bine i mai rapid dect scutecul din pnz. Astfel, bebeluul e mai puin expus la iritaiile cauzate de amoniacul din urin i flora bacterian din scaun. Scutecele de unic folosin se arunc dup utilizare, ntr-un co cu capac, special dedicat scutecelor. Scutecele din pnz se spal n maina de splat, la temperaturi ridicate (de peste 60 de grade) i se calc. Dac sugarul a avut scaun, la fiecare schimbat acesta trebuie splat cu ap i spun. n cazul n care nu a avut scaun, iar n scutec e doar urin, sugarul poate fi splat doar cu ap cldu, sau se pot folosi serveele umede. Toaleta zonei inghinale se face din fa spre spate, pentru a preveni infeciile, indiferent dac folosim erveele umede sau dac splm cu ap sugarul. Dup toaleta local, se aplic un strat generos de crem protectoare n zona inghinal pentru a preveni iritaiile. Aplicarea de crem e obligatorie la fiecare schimbat al sugarului mic, i mai rar, de circa 3 ori pe zi, la sugarul mai mare de 3-4 luni! Pentru prevenirea iritaiilor din zona inghinal (dermatita de scutec) se gsesc foarte multe creme pe pia. Important este

Sigurana

loc seara, nainte de culcare sau nainte de ultima mas. ns, n anumite situaii, dac copilul este foarte agitat pe perioada zilei, se poate face baia general dimineaa sau oricnd n timpul zilei. Important e ca baia bebeluului s devin o plcere att pentru copil, ct i pentru prini. Este foarte important ca toate ustensilele necesare igienei s fie pregtite din timp (cad, ap, termometru de ap, spun lichid, prosoape, scutece, loiune de corp, crem pentru fundule, hainele n care va fi mbrcat copilul dup baie). Dac toate sunt pregtite, copilul nu va fi lsat nesupravegheat pe masa de nfat. Baia nou-nscutului se face n cdi special dedicat acestei activiti, iar masa de nfat trebuie s fie lng cad, deoarece copilul va fi pus pe masa de nfat dup ce e scos din ap, pentru a putea fi ters n siguran. Cada trebuie s fie la o nlime care asigur confort pentru prini i sunt de preferat czile cu fundul nclinat. Temperatura din ncpere trebuie s fie constant, nu mai mic de 24-25C. Temperatura apei trebuie s fie ntre 36,5 - 37C i trebuie obligatoriu msurat cu un termometru de ap de regul, sugarii nu suport o temperatur a apei mai mare de 37,5 - 38C. Nivelul apei din cada pentru nou-nscui nu trebuie s depeasc 8-10 cm, iar pe fundul czii se pune un prosop, pentru ca nou-nscutul s nu alunece. Cu toate c temperatura apei se msoar cu termometrul, se recomand verificarea temperaturii apei i cu cotul nainte de a introduce copilul n ap. Nou-nscutul se introduce n ap treptat i este foarte important s-l manevrm cu blndee, ca s se poat obinui cu mediul umed i temperatura apei.

introduce sub axila stng a copilului. Cu cealalt mn se susine fundul nou-nscutului. Dup ce copilul a fost bgat n ap, mna dreapt este folosit pentru a spla copilul, n timp ce cu cealalt mn se susin capul i gtul copilului pe toat perioada bii. Pentru o mbiere ct mai uoar, se recomand spum de baie sau spun lichid, fie puse direct n ap, fie adugate din dozator, n cazul n care mama face singur baia copilului i nu are ajutor. Splarea ncepe din partea superioar (fa, gt, corp) spre partea inferioar, iar organele genitale sunt ultimele. Copilul nu trebuie splat pe cap zilnic e suficient de 2-3 ori pe sptmn, iar pentru cltirea prului se recomand folosirea unei cni, cu ajutorul creia se toarn cu blndee ap pe capul copilului. Pentru sugarii cu mai mult pr se recomand folosirea amponului, iar cei care au mai puin pr pot fi splai pe cap i cu spunul lichid pentru corp. Mare atenie s nu ajung ampon sau spun n ochii sugarului! Dup ce i-au fost splate faa, gtul, toracele, abdomenul i membrele, sugarul trebuie ntors cu mare atenie, dar cu o micare sigur, pe burt. Pentru ntoarcere, va fi inut sub bra, cu gtul i brbia sprijinite pe antebraul mamei. Mama va continua apoi cu splatul spatelui. n cazul n care nou-nscutul are secreii la nivelul ochilor, baia va ncepe cu toaleta ochilor, dinainte de a pune copilul n ap, adic nc de pe masa de nfat. Pentru ochi se folosesc comprese sterile, mbibate cu ser fiziologic. E extrem de important ca mama s se spele pe mini nainte de curarea ochilor! Pentru fiecare ochi se folosete o compres separat. Ochiul trebuie ters dinspre unghiul extern spre unghiul intern (spre nas). La nceput baia nu va dura mai mult de 5 minute, pentru c nou-nscutul este foarte sensibil la schimbrile de temperatur, iar, dezbrcat, i va pierde rapid din cldura corpului. Dup baie, nou-nscutul trebuie nvelit ntr-un prosop moale i gros iarna putei chiar nclzi puin prosopul care acoper i capul i se usuc ct mai rapid. Pielea nou-nscutului nu trebuie s fie tears sau frecat niciodat, ci doar uscat prin tamponare. Se acord mare atenie zonelor cu pliuri (gt, axil, zona inghinal). Dac sugarul are mult pr, se poate usca cu usctor de pr, dar la o temperatur i vitez ct mai mic. Dup ce copilul a fost ters, se aplic un strat subire de loiune de corp pentru hidratare pe tot corpul, pentru c pielea nou-nscutului se usuc foarte repede. E important ca produsul s fie hipoalergenic, special pentru bebelui, cu pH asemntor pielii (5,5). Se evit folosirea uleiului pe pielea nou-nscutului, deoarece acesta poate s accentueze eritemul alergic i s astupe porii, nelsnd pielea s respire. Pe faa i pe minile nou-nscuilor, n special n anotimpul rece, se aplic un strat subire de crem special (cold cream) care protejeaz pielea i previne iritaiile cauzate de frig i de vnt. Zona organelor genitale i zona fesier necesit o ngrijire mai special. La fetie, organele genitale se spal ntotdeauna din fa spre spate. n cazul n care ntre labiile mari i labiile mici ajung materii fecale, sau se adun excesul de crem, se ndeprteaz labiile mari cu atenie. Cu ajutorul unui prosop umezit n ap cldu, sau cu o crp moale umed, se cur foarte blnd zona respectiv. Nu se recomand folosirea erveelelor umede pentru aceast zon. La biei, un exces de sebum sub pielea prepuului (smegm) este normal. Acesta nu necesit ndeprtare prin splare. Nu se recomand retragerea prepuului la sugari, deoarece exist riscul de rupere a pielii. La sfrit, are loc toaleta zonei fesiere, unde se aplic crem special (de obicei cu oxid de zinc) care protejeaz pielea de iritaii (vezi eritem fesier).

Cum introducem copilul n ap?

Copilul se susine cu o mn (de obicei stnga la persoanele dreptace), n aa fel nct capul i ceafa lui s se sprijine pe antebraul mamei. Ca s nu alunece din aceast poziie, mna stng a mamei se www.protejamcopilaria.ro

Capitolul 1

Toaleta bontului ombilical

Se face zilnic, de cel puin dou ori pe zi pn se desprinde bontul uscat. Se realizeaz cu comprese sterile, alcool alb de 70 de grade sau soluie de Betadin. Este foarte important ca zona ombilicului s fie pstrat uscat i neacoperit de scutec. n primele zile, ombilicul se protejeaz cu o compres steril aplicat peste bont. Cnd bontul se usuc i cade, zona poate fi lsat i fr compres. Igiena deficitar poate conduce la complicaii cum ar fi omfalita iritaia zonei din jurul buricului, care se nroete i secret puroi. O astfel de complicaie necesit obligatoriu consult medical i tratament local cu antibiotice. Granulomul ombilical este o formaiune tumoral, neepitelizat, care reprezint exces de esut de granulaie i devine vizibil dup desprinderea bontului ombilical. Granulomul poate fi tratat prin nitratare cu argint coloidal i necesit consult medical.

folosindu-se o foarfec cu vrf rotunjit. Unghiile de la mini se taie rotund, iar cele de la picioare se taie drept.

Crustele de lapte (cruste seboreice)

Pielea capului produce o secreie gras (sebum) care se depune n special n regiunea fontanelei anterioare, pe sprncene sau n spatele urechii formnd cruste alb-glbui. n cazul n care producia sebumului este foarte abundent, se poate forma un strat gros, aderent de pielea capului. Crustele fine se pot ndeprta la baie prin splarea capului i dup uscare prin periaj cu o perie fin. n cazul n care se formeaz un strat gros, se aplic nainte de baie unguent cu vaselin de 3-4 ori pe sptmn, care se ndeprteaz prin splare aproximativ dup 10-15 minute de aciune.

nentrerupt sau se ncordeaz, masajul nu trebuie forat! La nceput, aceste semne pot indica un disconfort termic; de aceea, e foarte important ca temperatura camerei s fie apropiat de cea din baie (24-25C), minile mamei s fie calde, iar loiunea de corp s fie i ea uor nclzit. Masajul stimuleaz circulaia, respiraia, digestia, mbuntete tonusul muscular i relaxeaz copilul pentru c reduce nivelul hormonilor de stres. Nu n ultimul rnd, masajul crete activitatea neuronal, ajut la dezvoltarea neuropsihomotorie i ntrete sistemul imunitar. Masajul trebuie s fie o experien relaxant i pentru prini. De aceea, e recomandat ca masajul bebeluului s aib loc ntr-o perioad a zilei n care copilul este mai linitit i printele nu este presat de timp din cauza bii, a hrnirii sugarului, etc. Din aceast cauz, unii prini nu programeaz masajul seara, ci ntr-o alt perioad a zilei. Dup ce copilul s-a obinuit deja cu programul lui cotidian, e de preferat, totui ca masajul s-i fie aplicat seara, dup baie, cnd oricum pielea bebeluului necesit hidratare cu loiune de corp. Nu se recomand masajul imediat dup mas, deoarece crete riscul vrsturilor. Masajul ncepe de la extremiti spre centrul corpului, adic de la tlpi i piciorue.

Masajul bebeluului
Masajul are o sum de efecte pozitive, att pentru copii, ct i pentru prini. n primul rnd, masajul ntrete legtura dintre prini i copii i sporete ncrederea n sine a printelui, care nva cum trebuie atins, inut i manevrat sugarul. Masajul stimuleaz simul tactil al sugarului, care se dezvolt nc din luna a 4-a a sarcinii. Atingerea l ajut pe bebelu s devin contient de corpul lui i i dezvolt simul realitii propriei existene. n primele zile de via, sau imediat dup ce copilul a ajuns acas de la maternitate, cnd prinii sunt epuizai, masajul nu e obligatoriu, pentru c n astfel de condiii se poate transforma ntr-un stres att pentru ei, ct i pentru copil. n primele zile de via, ns, putem ncepe mngiatul bebeluului i masajul de netezire, urmnd ca masajul special pentru bebelui s fie nceput dup vrsta de o lun. n cazul n care copilul prezint vreun disconfort n timpul masajului, plnge

Toaleta urechilor
Toaleta urechilor const n tergerea pavilionului i a conductului auditiv extern cu o crp moale, sau cu colul prosopului. Nu se folosesc beioare de urechi! Urechile copiilor produc cear n cantiti mai abundente dect adulii. Ceara are rol protector i nu trebuie ndeprtat dect cea care se exteriorizeaz i poate fi vzut n conductul extern. Capul nou-nscutului nu trebuie bgat n ap, ci sprijinit pe antebraul mamei n timpul biei, ca s nu ajung ap n conductul auditiv extern.

Cum se face masajul?

Susinem cu o mn piciorul copilului, n timp ce, cu degetele de la mna cealalt, masm uor tlpile de sus n jos i invers, atingnd fiecare deget separat. Pe picioare masm cu toat mna (de jos n sus, micri circulare cu micri de ntindere). Masajul extremitilor se poate combina cu micri uoare de gimnastic (micri de biciclet-pedalare la old, flexie-extensie la genunchi). Dup picioare, urmeaz masajul minilor i al degetelor de la mnue (palma sugarului trebuie desfcut cu blndee), cu aceleai micri ca la membrele inferioare, dinspre extremiti spre centru. Burtica se maseaz cu micri mici, circulare, n sensul acelor de ceasornic 11

Toaleta unghiilor
Nou-nscuii la termen se nasc de obicei cu unghiile lungi. Unghiile cresc repede la sugari i sunt moi de aceea se recomand tierea lor o dat pe sptmn. Unghiile lungi zgrie i se pot rupe. Este de recomandat s se taie unghiile n somn,

Sigurana

(stimulnd astfel micrile peristaltice ale intestinelor). Se acord suficient atenie i toracelui, gtului i cefei, dup care copilul se ntoarce pe burt, pentru a i se masa spatele, ceafa, regiunea dintre omoplai i zona fesier. La sfrit masm capul copilului prin micri mici rotative pe frunte, sprncene, obrjori, tmple i la baza craniului.

Animale de cas de ce trebuie s inem cont cnd avem un nou-nscut n cas?

n cazul n care prinii au un animal de companie de ncredere, acesta nu trebuie s fie ndeprtat din cas la sosirea nou-nscutului. Animalul poate fi pstrat, dar cu respectarea ctorva reguli simple i riguroase de igien. Evident, animalul trebuie s fie deparazitat i vaccinat i neaprat sntos. Se va evita accesul animalului la nou-nscut i nu i se va permite animalului s se suie n patul copilului. Animalele, la rndul lor, trebuie pregtite pentru a accepta nou-nscutul. Ceii, dar mai ales pisicile, pot deveni geloi. Medicul veterinar i poate sftui pe prini cu privire la cele mai bune opiuni.

Transportul cu maina
nc de la ieirea din maternitate, se recomand ca nou-nscutul s fie transportat n scaun special pentru main. Scaunul trebuie s fie adaptat greutii copilului. n primele luni de via se folosete scoica, care are o curbur anatomic i nu deformeaz coloana vertebral. Centurile de siguran trebuie ntotdeauna fixate la scaunul copilului. Nu se recomand transportul copilului n landou, mai ales la drumuri lungi. Scoica se fixeaz conform instruciunilor din manualul de utilizare, cu spatele spre direcia de mers.

Niciodat nu se las copilul singur n main, nici mcar pentru cteva minute!

Cnd scoatem copilul din cas?

Acomodarea la aerul din exterior se face treptat. Pentru un nou-nscut, frigul excesiv i cldura excesiv sunt la fel de duntoare, deoarece copiii foarte mici nu-i pot regla uor temperatura corporal i se adapteaz greu la variaiile de temperatur. De la vrsta de 10 zile, copilul poate fi inut la aer, lng geamul deschis. Timpul petrecut la aer va crete treptat, de la 5 la 10-15-30 de minute. La vrsta de 2 sptmni, copilul poate fi scos din cas. La nceput poate fi dus la plimbri scurte, de cte 15 minute. Treptat, timpul va crete la cte 30 de minute, ajungnd n 4-5 zile la plimbri de cte o or, n zilele cu vreme bun. n prima lun de via nu e recomandat s inem copilul afar mai multe ore la rnd, nici dac temperatura este ideal, cum e, de exemplu, la nceput de var. Sunt de evitat plimbrile pe bulevarde aglomerate cu multe maini, sau prin mall-uri. La fel, se recomand evitarea temperaturilor extreme. Vara, copilul poate fi scos din cas dimineaa, pn la ora 11 i seara dup 19-20, cnd canicula nu mai e insuportabil. Copilul nu trebuie s fie plimbat prin ploaie, vnt, cea, ninsoare abundent sau la temperaturi mai mici de minus 10 grade.

www.protejamcopilaria.ro

Imunizarea
Capitolul 2

Imunizarea

Vaccinurile reprezint un progres extraordinar la nivel mondial n domeniul sntii publice. De la nfiinarea programului extins de imunizare au putut fi prevenite milioane de decese i dizabiliti cauzate de cele mai importante boli difteria, tusea convulsiv, poliomielita, tetanosul, rujeola, tuberculoza).

c pot aprea reacii adverse, dar de obicei acestea sunt minore i tranzitorii, fr efecte pe termen lung. Cele mai frecvente reacii dup vaccinare sunt: reacii generale: febr moderat (38-39C), somnolen sau iritabilitate, scderea poftei de mncare, erupii pe piele dup unele vaccinuri (care de obicei dispar n 2-3 zile dup vaccinare); reacii locale: durere, uoar inflamaie, roea i cldur la locul injeciei (de obicei dispar n 2 zile dup vaccinare);

Ce nseamn vaccinarea?
Imunitatea poate fi dobndit natural, dup o boal, prin producerea de anticorpi care ofer protecie contra unei noi mbolnviri cauzate de acelai microb, sau poate fi dobndit prin vaccinare. Vaccinarea const n introducerea n organism, prin injecii sau pe gur, a unei cantiti foarte mici de microbi (virui sau bacterii). Acetia sunt fie parial inactivai, fie omori sau e prezent doar o parte din microb. Prezena lor stimuleaz activitatea sistemului imunitar i determin producerea de anticorpi fa de acei microbi. Astfel, la un contact cu microbul respectiv, organismul copilului l va recunoate i va reaciona, producnd i mai muli anticorpi care vor distruge microbii. Copilul nu se va mbolnvi sau, n cazuri rare, va face o form uoar de boal. Anticorpii produi de organism n urma vaccinrilor persist muli ani n memoria sistemului imunitar, ns pentru o aprare imunologic bun este nevoie de rapeluri la intervale de timp (de obicei la 5, 10 ani). Pn n prezent, vaccinurile reprezint cel mai sigur mijloc de aprare mpotriva unor infecii grave care pun viaa copilului n pericol sau las sechele i complicaii grave. Multe persoane nu sunt suficient informate cu privire la beneficiile vaccinrii i la riscurile prezentate de bolile ce pot fi prevenite prin vaccinare. Din aceast cauz, exist din ce n ce mai multe situaii n care prinii refuz vaccinarea, pentru c subevaluaeaz efectul acesteia asupra strii de sntate individuale, dar mai ales asupra sntii ntregii comuniti. Muli prini se tem de complicaiile care pot aprea n urma vaccinrii. Este drept www.protejamcopilaria.ro

Reaciile severe sunt foarte rare, i de multe ori este greu de stabilit dac sunt provocate de vaccinuri sau nu. Reaciile alergice la o substan din compoziia vaccinului apar foarte rar (mai puin de un caz la 1 milion de vaccinri) i apar imediat dup administrarea vaccinului. E foarte important ca vaccinarea s se fac doar dac copilul este sntos. De aceea, consultul medical este obligatoriu nainte de fiecare vaccinare. Vaccinarea se amn dac copilul are o boal acut, febril. Medicul trebuie informat dac copilul are o boal care afecteaz imunitatea, dac a primit recent o tranfuzie de snge sau de plasm, dac este alergic la vreun medicament sau vreo substan din vaccin (dac a avut o reacie alergic la o imunizare anterioar) sau dac a avut obstrucie intestinal (invaginaie).

Programul Naional de Vaccinare 2012*

Vrsta recomandat Primele 24 de ore 2-7 zile 2 luni 4 luni 6 luni 12 luni 4 ani** 6 ani 7 ani (clasa I) 9 ani*** 14 ani * se aplic ncepnd cu 1 iunie 2012 **se realizeaz n anul 2012 pn la epuizarea stocurilor de vaccin existent n teritoriu *** se realizeaz pn anul 2014 Vaccin Hep B BCG DTaP-VPI-Hib-Hep B DTaP-VPI-Hib DTaP-VPI-Hib-Hep B DTaP-VPI-Hib, RRO DTaP DTaP-VPI RRO VPI dT Comentarii n maternitate n maternitate Medic de familie Medic de familie Medic de familie Medic de familie Medic de familie Medic de familie Medic de familie Medic de familie Medic de familie

Capitolul 2

Bolile prevenibile prin vaccinare i manifestrile lor

Hep B: Vaccin contra hepatitei B
Hepatita B este o boal viral care afecteaz n principal ficatul, n contextul unei mbolnviri a ntregului organism. Sugarii i copiii fac frecvent forme asimptomatice (fr semne de boal acut). n Romnia vaccinul contra hepatitei B este obligatoriu datorit prevalenei mari a bolii n populaie. Schema de vaccinare pentru sugari: 3 doze de vaccin pediatric la vrsta de nou-nscut, 2 luni i 6 luni. Asigur protecie mpotriva hepatitei B la peste 95% din sugarii i copii vaccinai. Imunitatea apare la o lun dup a doua doz i persist 5-7 ani. Se administreaz sub form de vaccin combinat (care conine, pe lng componenta antihepatitic, i alte componente) sau monovalent, prin injecie intramuscular. Pentru copiii nscui din mame cu hepatit B (form activ) se aplic o alt schem i se administreaz pe lng vaccin i imunoglobuline specifice.

n Romnia se recomand vaccinarea tuturor nou-nscuilor la vrsta de 2-7 zile. n cazul n care vaccinarea nu a putut fi efectuat n maternitate, se recomand recuperarea pn la vrsta de 3-6 luni. Vaccinul se administreaz intradermic (n piele), la nivelul braului stng, n treimea medie. Reaciile normale care apar dup vaccinare: la 24-48 de ore de la administrare apare o roea la locul vaccinului. n 1-3 sptmni de la vaccinare, la locul injeciei apare un mic nodul care crete n dimensiuni (poate s ajung chiar i pn la 2 cm), pielea devine roie-violacee i sub piele apare o secreie glbuie (purulent). Nodulul se poate sparge singur, eliminnd astfel coninutul galben. Dup eliminarea secreiei apare o crust, care dup un timp cade. La locul injeciei apare o cicatrice iniial violacee, apoi alb-sidefie, permanent, cu diametrul de 3-6 mm. Este contraindicat eliminarea coninutului prin stoarcere! n cazul n care supuraia este mai abundent, se poate dezinfecta local cu alcool sau betadin, dup recomandrile medicului. Reaciile vaccinale dureaz de obicei 3-4 luni. Controlul formrii cicatricei postvaccinale se face dup vrsta de 6 luni a sugarului. Absena cicatricei necesit refacerea vaccinului pn la vrsta de un an. Reaciile adverse sunt rare: poate aprea o supuraie mai intens la locul injeciei sau mrirea ganglionilor limfatici din axila stng.

tat de purttorii asimptomatici de bacil. Transmiterea se face n special pe cale respiratorie, cu o perioad de incubaie de 2-5 zile. Dup aceast perioad se instaleaz o stare general influenat i faringita cu dureri la nghiire. Dup 2-3 zile de la debut, pe amigdale, faringe i palatul moale apare un strat alb-cenuiu (pseudomembrane). De obicei, copiii prezint febr mic sau sunt subfebrili. Difteria laringian poate fi o extensie a formei faringiene i reprezint o urgen medical. Difteria se poate manifesta ca o laringit, sau ca o faringit cu durere de gt, febr, rgueal i umflarea ganglionilor din jurul gtului. Cel mai grav, ns, este c la nivelul gtului se formeaz nite membrane cenuii care pot mpiedica respiraia. Toxina poate ajunge i n snge, afectnd astfel i alte organe precum inima, rinichii sau nervii. Moartea survine la o persoan din 10 infectate. n trecut, difteria reprezenta o cauz important a mbolnvirilor i a deceselor n rndul copiilor. Din pcate, i astzi, n rile srace se mai pot ntlni cazuri numeroase de difterie la copii, din cauza acoperirii vaccinale sczute. Aceste cazuri duc la deces. O epidemie de difterie a fost nregistrat n anii 90 n fosta Uniune Sovietic. La copiii sub 5 ani, decesul apare n 20% din cazuri. Trecerea prin boal poate s nu ofere imunitate! Vaccinul antidifteric n form pediatric este disponibil sub forma de DT: diftero-tetanos i DTaP: diftero-tetanos-pertussis acelular. Tetanosul este o boal infecioas acut, necontagioas, de cele mai multe ori fatal, cauzat de o toxin produs de bacilul Clostridium tetani. Bacilul triete sub form de spori, adic ntr-o capsul care ofer protecie bacilului ce nu poate supravieui n prezena oxigenului i este sensibil la cldur. Sporii, ns, sunt foarte rezisteni la cldur i la soluiile dezinfectante obinuite. Sporii sunt larg rspndii n sol i n intestinele, respectiv excrementele diverselor animale (cai, oi, vaci, cini, pisici, obolani). 15

BCG: vaccinul contra tuberculozei

Tuberculoza reprezint i astzi una dintre problemele prioritare de sntate public, fiind cea mai frecvent cauz de deces la nivel mondial, dup infecia cu HIV. Vaccinul previne formele severe de boal, cum ar fi meningita tuberculoas i boala diseminat la nou-nscui i copii mici, dar nu asigur o protecie absolut mpotriva tuberculozei i nu are impact asupra reducerii riscului de tuberculoz la adult. Durata proteciei oferit de vaccin este de aproximativ 10-20 de ani.

DTaP: vaccinul contra difterie, tetanos, tuse convulsiv (pertussis)

Difteria este o boal acut, potenial fatal, cauzat de un bacil (Corynebacterium Diphteriae), adic de toxina difteric produs de bacil, care afecteaz mucoasele. Difteria este rspndit pe tot globul, i se ntlnesc i astzi cazuri clinice, n special n timpul iernii i primverii. Sursa principal de boal este reprezen-

Imunizarea

Transmiterea este realizat prin contaminarea cu sol sau particule din sol la nivelul unei plgi/leziuni. Este singura boal infecioas, necontagioas, nu se transmite direct de la o persoan la alta, prevenibil prin vaccinare. Perioada de incubaie este n medie de 8 zile. n cele mai multe cazuri, apare boala generalizat (tetanos generalizat), nsoit de rigiditate muscular prin creterea tonusului muscular i spasme generalizate. Boala debuteaz prin trismus: imposibilitatea de a deschide gura, ca urmare a hipertoniei muchilor masticatori, urmat de contractura musculaturii gtului, spatelui, umerilor, abdomenului i membrelor. Spasmul continu 3-4 sptmni i se poate recupera doar n luni de zile. Tetanosul neonatal apare sub form de tetanos generalizat la nou-nscuii care s-au nscut n condiii improprii i ale cror mame nu au fost imunizate anterior. Cele mai frecvente complicaii sunt afectarea respiraiei din cauza spasmului muchilor respiratori, fracturi, tensiune arterial crescut i un ritm cardiac anormal. Boala nu induce imunitate. Vaccinul antitetanos forma pediatric este disponibil sub form de DT (diftero-tetanos) i DTaP (diftero-tetanos-pertussis acelular), sau combinaii multivalente. Pertussis-tusea convulsiv: Tusea convulsiv sau tusea mgreasc este o boal infecioas acut cauzat de Bordatella pertussis mai precis de toxinele secretate de aceast bacterie. Infecia poate cauza complicaii severe la sugarii sub 6 luni. Adolescenii i adulii sunt o surs important de microbi pentru sugari. Se transmite pe cale aerian, prin secreii iar boala este extrem de contagioas. Perioada de incubaie este n medie de 7-10 zile, dup care apar 3 etape clinice: 1. Perioada cataral cu secreii nazale, strnut, febr moderat, tuse i semne similare rcelii. 2. Tusea devine treptat sever i dup 1-2 sptmni ncepe cea de-a doua etap, tusea paroxistic n care apar numeroase accese de tuse. Sugarii i copii mici pot prezenta crize de apnee (ntreruperea respiraiei) cu tegumente albastre (cianotice, cauzate de lipsa de oxigen) dup criza de tuse. Perioada de tuse paroxistic poate s dureze chiar pn la 6-10 sptmni. 3. n a treia perioad, de convalescen, accesele de tuse se rresc i dispar n 2-3 sptmni. Cele mai frecvente complicaii la copiii mici sunt pneumonia cu insuficien respiratorie i complicaiile neurologice. Vaccinul DTaP poate fi administrat de la vrsta de 2 luni pn la 6 ani. Se administreaz sub forma de injecie intramuscular. Programul de vaccinare n Romnia const dintr-o serie de 3 doze la 2, 4 i 6 luni, urmate de o a 4-a doz la cel puin 6 luni (la vrsta de 12-18 luni) de la schema primar. Este recomandat ca vaccinul DTaP s fie administrat concomitent cu celelalte vaccinuri specifice vrstei. Un rapel poate fi administrat la vrsta de 4 sau 6 ani, n funcie de recomandrile oficiale n vigoare. Cele mai frecvente reacii adverse dup vaccinare sunt febr uoar, somnolen sau iritabilitate (agitaie), durere i roea la locul vaccinrii.

oral-oral. Sursa de virus este omul. Boala cauzat de acest virus poate avea mai multe manifestri, de la forme asimptomatice pn la paralizie sau meningit fr paralizie. Mai puin de 1% din cazuri evolueaz ctre paralizie. Cele mai grave complicaii sunt paraliziile permanente i afectarea mduvei spinrii. Vaccinul poliomielitic inactivat are o eficien ridicat. Se administreaz mpreun cu DTaP sub form de vaccin combinat. n 2009 au fost raportate i confirmate la nivel mondial 1.579 cazuri de poliomielit.

Hib vaccinarea anti-Haemophilus tip B

n epoca pre-vaccinare, Haemophilus Influenzae tip B reprezenta cauza cea mai frecvent a meningitelor bacteriene la copiii sub 5 ani. Boala determinat de acest bacil este rspndit la nivel mondial, ducnd n mod frecvent la meningit, pneumonie, otit medie i epiglotit. Cel mai adesea, boala apare n lunile septembrie-decembrie i martie-mai. Are o contagiozitate mai sczut (nu poate supravieui n mediu sau pe suprafee) i se transmite pe cale aerian. Sursa de microbi sunt bolnavii i purttorii asimptomatici. Infecia cauzat de acest microb este cea mai periculoas la copiii sub 2 ani. nainte de a introduce vaccinarea, 60% din manifestrile severe (meningit) apreau la copiii sub 12 luni. Vaccinul se poate administra sub form de vaccin combinat mpreun cu DTaP i VPI.

ROR vaccin anti-rujeoloreion-rubeol

Rujeola (pojarul) este o boal viral infecioas foarte contagioas, care se transmite pe cale aerian direct de la o persoan bolnav. Incubaia este de 10-12 zile, dup care apar febra, tusea, coriza i uneori conjunctivita. Aceste simptome

VPI: vaccinul poliomielitic inactivat

Poliomielita, sau paralizia infantil, este o boal infecioas foarte contagioas i foarte grav, cauzat de un virus. Calea de transmitere este digestiv, fecal-oral sau www.protejamcopilaria.ro

Capitolul 2

se manifest n special la copiii de 1-10 ani. Pe mucoasa bucal apare un semn caracteristic infeciei cu rujeol aa-numitul semn Koplik, care este o erupie punctiform sidefie i apare la 1-2 zile naintea erupiei cutanate. Erupia pe piele (pete roii de diferite mrimi i forme, care dispar la apsare i sunt catifelate la palpare) apare nti n spatele urechii, pe fa i pe gt i din a 2-a zi se extinde pe trunchi i pe urm pe membre. Boala dureaz n medie 10 zile, iar cele mai frecvente complicaii sunt otita medie, pneumonia i encefalita acut. Panencefalita sclerozant subacut (PESS) este o boal rar a sistemului nervos central, cauzat de persistena virusului rujeolic n sistemul nervos dup o infecie. Debutul are loc la circa 7 ani dup rujeol, cu deteriorarea progresiv a comportamentului i a intelectului, convulsii i ulterior deces. Oreionul (parotidita epidemic) este o boal viral infecioas contagioas, care afecteaz glandele salivare i uneori i alte organe, cum ar fi pancreasul, testiculele i ovarele. De obicei, se localizeaz la glandele parotide, de unde vine i denumirea de parotidit. Este o cauz frecvent a meningitei fr puroi i a surditii la copil. Sursa de infecie este omul bolnav. Boala se transmite prin saliv i prin secreiile provenite din nasul i gtul bolnavului. Cel mai des apare la copiii de peste 2 ani. Oreionul las o imunitate de durat. Perioada de incubaie este de 14-18 zile, dup care apar cteva simptome nespecifice, cum ar fi durerile musculare i articulare, oboseala, durerile de cap, febra mic. Apoi, apare o umfltur naintea i n josul urechii, unilateral la nceput, dar care poate s se extind i pe partea opus. Tumefacia este dureroas, iar durerea iradiaz de obicei n ureche i se accentueaz la masticaie. Poate s se extind i la alte glande salivare. Boala dureaz aproximativ 7-10 zile. Cele mai frecvente complicaii sunt: inflamaia testiculelor (orhita), pancreatita, meningita urlian i surditatea (80% unilateral i se poate asocia cu tulburri de echilibru).

Rubeola (pojrelul) este o boal viral infecioas contagioas n general uoar, care se caracterizeaz prin erupie pe piele i mrirea unor ganglioni limfatici (adenopatii) - n special lanul ganglionar de la ceaf i cele din spatele i lateralul gtului. Se transmite pe cale aerian prin contact direct, este mai puin contagioas dect rujeola sau varicela (vrsatul de vnt), apare n special iarna i primvara. Perioada de incubaie este de obicei 14 zile, apoi, n majoritatea cazurilor, copilul prezint febr mic, secreii nazale, inflamaia mucoasei faringiene, dup care apare erupia. n multe cazuri, erupia este primul semn de boal. Erupia se caracterizeaz prin pete roii (palide) discrete, care apar prima dat pe fa i se extind pe gt, trunchi i membre. Petele devin mai accentuate dup baie. Dac apare la femei gravide, poate determina malformaii severe la ft, n special n primul trimestru de sarcin (sindromul de rubeol congenital). Copiii nscui cu sindrom de rubeol congenital sunt contagioi cel puin 1 an. Vaccinul ROR este un vaccin combinat, care se administreaz subcutanat la copii cu vrsta mai mare de 9 luni. Pentru protecia pe termen lung sunt necesare dou doze. Cele mai comune reacii dup vaccin sunt febra, inflamaia nedureroas a ganglionilor limfatici i o erupie discret pe piele, care apare la 5-12 zile dup vaccinare i nu necesit tratament. O noutate o reprezint vaccinul RORV, care, pe lng componenta contra rujeol-oreion-rubeol, conine i o component antivariceloas.

Alte vaccinuri recomandate de Societatea Romn de Pediatrie

Exist i vaccinuri care nu sunt incluse n schema naional, cunoscute i ca vaccinuri opionale: cel anti-varicel (de la 9 luni), mpotriva infeciei cu rotavirus (ntre 6 sptmni i 6 luni), mpotriva bolilor pneumococice invazive i a otitei medii, pneumococice (2 luni 5 ani) sau mpotriva hepatitei A (1 15 ani). Vaccinurile care nu sunt incluse n schema naional sunt la fel de importante i benefice, deoarece lupt i ele mpotriva unor boli frecvente ale copilriei, care pot afecta la un moment dat fiecare copil; aceste boli pot da natere unor complicaii cu consecine grave att pentru copil, ct i pentru prini. Majoritatea acestor vaccinuri sunt incluse n schemele naionale de imunizare din rile mai dezvoltate (SUA, Canada, Europa de vest i chiar din Europa central i de sud-est) i pot fi administrate mpreun cu vaccinurile incluse n schema romneasc.

17

Imunizarea

Schema cu vaccinurile opionale, prezentate n paralel cu schema naional de vaccinare, arat n felul urmtor:

Programul de vaccinare pentru copiii ntre 0 i 1 an

Vrsta Antigenul vaccinului Recomandat de Societatea Romn de Pediatrie Nr. doze Oferit prin Programul Naional de Imunizare / achiziionat de familie PNI PNI PNI Achiziionat de familie Achiziionat de familie PNI Achiziionat de familie Achiziionat de familie PNI Achiziionat de familie PNI Achiziionat de familie PNI

La natere 2 luni

Hep B BCG DTaP-VPI-Hib-Hep B Rotavirus Pneumococic DTaP-VPI-Hib Rotavirus Pneumococic DTaP-VPI-Hib-Hep B Pneumococic DTaP-VPI-Hib Pneumococic ROR

1 1 1 1 oral 1 1 1 oral 1 1 1 1 1 1

4 luni

6 luni 12 luni

Gastroenterita cu rotavirus este o boal viral foarte contagioas i este cea mai frecvent gastroenterit, care duce la spitalizarea sugarilor i copiilor mici din cauza deshidratrii. Apare n special la copiii sub vrsta de 5 ani, iar cei mai predispui la forme severe sunt copiii sub 1 an. Prima infecie nu duce de obicei la imunitate de lung durat. 95% dintre copii vor avea cel puin un episod de gastroenterit cu rotavirus pn la vrsta de 5 ani. Rotavirusul este rspndit peste tot n lume i nu ine cont de standardele de civilizaie ale unei ri. Sursa de infecie este omul bolnav care elimin virusul, iar calea de transmitere e n principal fecal-oral, dar ntr-un procent sczut poate fi i respiratorie.

De unde se poate lua:

Din spital (rotavirusul este periculos fiindc se asociaz cu alte boli); Dintr-un colectiv cre, grupuri de copii, chiar i de la grdini; Din spaiile de joac pentru copii; Chiar i de acas, de pe jucriile pe care micuul le bag n gur, dac au intrat n contact cu particule virale.

Virusul este foarte rezistent la soluiile dezinfectante uzuale i este stabil mult timp n mediu. Poate s persiste sptmni sau luni pe suprafee i obiecte contaminate. Persoanele bolnave elimin cantiti mari de virus, iar pentru infectare este suficient o cantitate foarte mic de virus, ceea ce explic de ce boala este att de contagioas. Perioada de incubaie este scurt, n medie de 2 zile, dup care copilul prezint numeroase scaune apoase (mai mult de 3 pe zi, n medie 7-10, dar numrul scaunelor pe 24 de ore poate s ajung peste 20), vrsturi, dureri abdominale (crampe) i febr. Scaunele diareice asociate cu vrsturi la copiii mici pot cauza deshidratare acut, iar vrsturile repetate fac imposibil rehidratarea pe gur. Din acest motiv copiii ajung la spitalizare, pentru reechilibrarea pierderilor hidroelectrolitice prin perfuzii. Boala dureaz 3-8 zile. Gastroenterita cu rotavirus nu are o caracteristic specific, iar pentru confirmarea diagnosticului

www.protejamcopilaria.ro

Capitolul 2

sunt necesare teste de laborator. Boala se poate preveni cu vaccin mpotriva rotavirusului, care se administreaz pe gur. Sunt necesare dou doze. Prima doz de vaccin se administreaz la 6-12 sptmni i urmtoarea pn la vrsta de 6 luni. Reaciile adverse care pot s apar sunt febr, iritabilitate i scaune diareice. Se poate administra concomitent cu primele 2 doze de DTaP din schema de vaccinare uzual. Bolile pneumococice sunt determinate de Streptococcus pneumoniae, un germen comun al cilor respiratorii. Se regsete la majoritatea populaiei n flora normal din nas i gt, dar n perioade de imunitate sczuta poate deveni principala cauz a infeciilor pneumococice la copil sau adult. Sursa de infecie este omul care prezint colonizare cu microb n tractul respirator (n special n nas i gt). Transmiterea se face pe cale aerian. Infeciile pneumococice sunt mai frecvente iarna i primvara. Bolile pneumococice pot fi mprite dup localizarea infeciei, existnd i corelaii legate de gravitate i frecven, n: boli invazive (care afecteaz organe altfel sterile), considerate grave (letale), dar mai puin frecvente (pneumonia, meningita, bacteriemia, septicemia); boli non-invazive, mai puin grave, dar mult mai des ntlnite, care afecteaz calitatea vieii bebeluilor i a copiilor din ntreaga lume (otita medie, sinuzita). Pneumonia pneumococic apare frecvent la copii. Perioada de incubaie este scurt, de aproximativ 1-3 zile, iar debutul bolii este brusc, cu febr nalt, frisoane, tuse, respiraii frecvente i stare general afectat. Complicaiile pneumoniei pneumococice includ abcesul pulmonar i insuficiena respiratorie. Meningita pneumococic este cea mai frecvent form de meningit bacterian la copiii sub 5 ani din SUA. Semnele clinice includ febr, vrsturi, letargie, rigiditatea cefei, iar n unele cazuri convulsii i com. Complicaiile meningitei pneumococice sunt surditatea, sechelele neurologice, retardul mintal i retardul motor. Otita medie pneumococic reprezint, mpreun cu otita medie determinat de Haemophilus Influenzae, n medie 80% din otitele medii bacteriene, la nivel mondial . Pneumococii sunt o cauz comun a otitei medii acute (OMA), fiind detectai n aproximativ 55% din aspiratele otice. Pn la vrsta de 12 luni, mai mult de 60% din copii dezvolt cel puin un episod de OMA i 3 din 4 copii sufer de cel puin un episod de otit medie pn la vrsta de 3 ani . Semnele otitei medii includ febr, dureri de ureche (otalgii), vrsturi i agitaie. Colectivitatea poate crete riscul de boli pneumococice i otit medie acut de 2-3 ori la copiii sub 5 ani. Complicaiile otitei medii pneumococice sunt mastoidita (inflamaia osului mastoid din spatele urechii) i meningita. Este una dintre cele mai frecvente afeciuni ale urechii.

n ntreaga lume. Aceste boli pot fi prevenite prin administarea de vaccinuri pneumococice conjugate sau neconjugate. Vaccinurile pneumococice neconjugate nu pot fi administrate copiilor sub 2 ani, deoarece ei nu dezvolt un rspuns imun protectiv. Vaccinurile pneumococice conjugate sunt indicate pentru imunizarea copiilor cu vrsta cuprins ntre 6 sptmni i 5 ani. Schema de vaccinare se stabilete n funcie de vrst, dar este recomandat administrarea a 3 doze la vrsta de 2, 4 i 6 luni, urmate de doza de rapel la 12-15 luni. Prematurii au risc mare de a dezvolta o boal pneumococic, motiv pentru care vaccinarea lor nu trebuie amnat i este indicat la vrsta cronologic. Vaccinul se administreaz intramuscular, iar cele mai frecvente reacii adverse sunt cele locale (durere, roea, edem la locul injeciei), febr, iritabilitate, scderea poftei de mncare i somnolen. Varicela este o boal viral infecioas extrem de contagioas, care se caracterizeaz printr-o erupie cu vezicule care apar pe tot corpul. Sursa de infecie este persoana bolnav, contagioas pe toat durata bolii, pn la cicatrizarea eruptiei. Boala se transmite pe cale aerian (prin saliv, secreiile din nasul i gtul bolnavului) i prin coninutul veziculelor (care conin virusul). Cei mai predispui la varicel sunt copiii cu vrsta ntre 2-15 ani. Perioada de incubaie este n medie 14-16 zile dup care apar semne generale (n maximum 1-2 zile) cu febr mic, faringe inflamat, dureri de cap, dureri musculare. Erupia este generalizat, apare pe tot corpul (chiar i pe cap, n conductul extern al urechii, n gt, conjunctiv, vagin, etc.). Iniial const n pete roii, care n cteva ore se umfl i se transform n vezicule (mici sculee cu lichid clar). Veziculele sunt nconjurate de o zon roie. Erupia este foarte pruriginoas, bolnavul prezint mncrimi pe tot corpul. Dup 3 zile coninutul veziculelor devine neclar, purulent (glbui) i veziculele se pot 19

Anual, n Romnia se raporteaz 5.480 de cazuri de spitalizare cu otit medie acut i 895 de decese n rndul copiilor, din cauza pneumoniei (conform statisticilor pentru anul 2008). Bolile pneumococice sunt, conform Organizaiei Mondiale a Sntii, principala cauz de deces la copiii mai mici de un an, din categoria bolilor ce pot fi prevenite prin vaccinare. Aproximativ 1 milion de copii mor n fiecare an din cauza bolilor pneumococice

Imunizarea

rupe. Dup aceast faz se usuc i apar cruste. Crustele se desprind n 7-10 zile, iar dac nu s-au rupt sau nu au fost infectate nu las urme. Erupia apare n valuri. n decursul bolii, bolnavul poate avea mai multe forme pe piele (i pete roii i vezicule cu lichid clar i pustule i cruste). Evoluia bolii este de obicei uoar la copiii sntoi, ns adulii pot prezenta forme mai grave. Complicaiile varicelei sunt n cele mai multe cazuri reprezentate de suprainfecia veziculelor cu Stafilococ sau Streptococ (favorizat de scrpinat i lipsa de igien a pielii), pneumonie, sau, n cazuri severe, meningit i encefalit - apar de obicei la copiii mici sau la adolesceni. Vaccinul antivaricelos se poate administra sub form de vaccin monovalent (nu este combinat cu alte vaccinuri) sau sub form de combinaii, vaccinul RORV, amintit mai sus. Se administreaz dup vrsta de 9 luni sub form de injecie subcutan (sub piele). Pentru o eficien mai bun este nevoie de dou doze de vaccin, indiferent de vrst. Vaccinul combinat RORV este indicat doar pn la vrsta de 12 ani!

Nu e mai bine pentru copil s se imunizeze fcnd boala dect prin vaccinare? Muli prini nu tiu c n anumite boli, cum ar fi difteria sau tetanosul, trecerea prin boal nu determin imunitate de lung durat. Pe de alt parte, copiii mici pot dezvolta complicaii n urma bolii, care sunt, n majoritatea cazurilor, mai severe dect la vrste mai mari i pot duce la sechele majore pe termen lung. Dac ne lsm copilul s fac boala, atunci trebuie s ne asumm i s ne ateptm la: Posibilitatea apariiei complicaiilor odat cu boala. Unele complicaii pot fi grave i pot inclusiv s duc la spitalizare. Un tratament dureros mpotriva bolii sau a complicaiilor, care poate cauza neplceri. Organismul copilului afectat de o boal poate rmne traumatizat. Pe perioada bolii, copiii i prinii trec prin perioade de izolare, suferin i neplceri. Pentru unele boli, cum e rotavirusul, prinii trebuie s i ia concediu pentru a fi alturi de copil. Situaia financiar a familiei poate fi afectat n astfel de cazuri. Costurile tratamentului medical sunt mult mai mari dect cele ale unui vaccin. Boala copilului poate fi contractat i de prini sau de ceilali apropiai, ceea ce duce la nmulirea costurilor bolii.

pilul vine n contact zilnic. De exemplu, o banal infecie a tractului respirator superior expune un copil la 4 pn la 10 antigene, iar un caz de faringit streptococic la 25 - 50. Unde pot s fac vaccinarea opional? La medicul de familie sau la medicul pediatru? Vaccinurile opionale pot fi fcute att de ctre medicul de familie, ct i de ctre medicul pediatru. n ambele cazuri se impune un consult medical nainte de vaccinare. Dac la schema naional de vaccinare se asociaz vaccinuri opionale (cum ar fi asocierea vaccinului antirotavirus cu vaccinul antipneumococic la 2 luni), printele poate alege efectuarea vaccinurilor la medicul de familie, unde sugarul beneficiaz de vaccin gratuit (DTaP-VPI-Hib-HepB) prin programul naional de vaccinare, la care se vor aduga cele opionale. Dac vaccinurile opionale sunt att de importante, de ce nu sunt incluse i ele n schema naional de vaccinare? Introducerea unui nou vaccin n schema naional reprezint o investiie mare pentru sistemul de sntate. Schema naional de vaccinare a Romniei a fost mbuntit n ultimii ani (de exemplu, din 2010 s-a introdus vaccinul antihemophilus influanzae). Aceast schem este n permanen actualizat dup recomandrile naionale i internaionale. Cu toate acestea, exist n continuare limitri de ordin economic. Prinii nu trebuie s se bazeze doar pe schema naional, ci s caute s i protejeze copiii i mai bine. Vaccinarea reprezint o investiie n sntate. Exist i vaccinuri mai puin sigure? Vaccinurile sunt aprobate pentru utilizare i comercializare numai dup ce sunt testate ca s se verifice dac ndeplinesc nite condiii clare, standard, de siguran i eficien. Aceste condiii sunt reglementate strict de ctre autoriti.

ntrebri frecvente legate de vaccinare/vaccinuri

Prinii care i aduc copiii la vaccinare pot avea mai multe ntrebri. Mai jos se afl cteva astfel de ntrebri i sugestii de rspunsuri pentru prini. De ce s-mi vaccinez copilul, dac tot poate face boala? n medie, vaccinurile confer protecie mpotriva bolii n 80-95% din cazuri. Copiii vaccinai care prezint semne de boal (varicel, spre exemplu), ajung cu siguran s sufere de forme mai uoare. n plus, vaccinarea copiilor poate evita i complicaiile care pot aprea n cazul n care copilul ar face boala. www.protejamcopilaria.ro

Nu este periculos pentru bebelu s fac attea vaccinuri odat? Sugarii au capacitatea de a accepta i de a rspunde la mai multe vaccinuri i, oricum, numrul de antigene din vaccinuri e astzi semnificativ mai mic dect numrul de antigene cu care co-

Capitolul 2

Vaccinurile sunt atent studiate i verificate conform cerinelor impuse de ctre ageniile specializate de aprobare, nainte de a fi utilizate pe scar larg. Pn la intrarea pe pia, vaccinurile trec prin etape de verificare din ce n ce mai complexe. Aprobare primesc doar formulele cele mai sigure, care aduc beneficii clare, evaluate tiinific. Ulterior, aspectele de siguran ale vaccinurilor sunt urmrite de-a lungul anilor de utilizare. Datorit faptului c vaccinurile sunt administrate persoanelor sntoase, pentru a le asigura prevenia mpotriva anumitor boli, ele sunt supuse unei evaluri mult mai complexe dect medicamentele. Exist vaccinuri care pot provoca reacii adverse? Ca orice medicament, i vaccinurile pot cauza diverse reacii. Orice substan strin de corpul uman poate provoca diverse reacii. Pn i cele mai des utilizate medicamente, cum ar fi cele administrate mpotriva temperaturii sau rcelii, pot determina asemenea reacii. Este important s tim care sunt aceste posibile reacii adverse i s ne asigurm c avem situaia sub control. Majoritatea efectelor adverse induse de vaccinare, cum ar fi durerile la locul de administrare i/sau febra, sunt minore i temporare. Evenimentele adverse mai severe se produc rar (numrul lor variaz de la unul la cteva mii, pn la unul la cteva milioane de doze). O reacie alergic la un vaccin poate aprea la un copil dintr-un milion. n cele mai multe cazuri ns, simptomele sunt uoare i dispar n 2-3 zile. Cel mai important, aceste efecte nu pun n pericol sntatea puiului tu. Cele mai frecvente reacii asociate vaccinrii sunt: durerea la locul injectrii, roeaa i febra. Iar pentru o mai bun experien a vaccinrii, asigur-te c l

informezi n prealabil pe doctor despre istoricul reaciilor copilului tu la medicamente i vaccinuri. Orice msur aplicat trebuie comparat cu efectul neaplicrii ei. Durerea (inflamaia), febra de intensitate sczut sau medie i reaciile adverse grave - care sunt ns extrem de rare trebuie comparate cu consecina de a avea o boal care se poate preveni prin vaccinare. n cazul poliomielitei, aceste consecine pot include paralizia. Pojarul (rujeola) poate produce encefalit i orbire, iar unele boli care se pot preveni prin vaccinare pot fi chiar fatale. De ce s mai facem vaccinurile dac bolile nu mai exist? Bolile care pot fi prevenite prin vaccinare vor reaprea dac programele de vaccinare nu continu. Igiena corespunztoare, splatul pe maini i utilizarea apei potabile pot contribui ntr-adevr la prevenirea unor boli ca gripa sezonier (provocat de virusul influenza) i holera, dar majoritatea virusurilor se transmit indiferent ct de curai am fi. Dac oamenii nu se vaccineaz, aa-numitele boli disprute sau parial eradicate, cum ar fi pojarul (rujeola), vor reaprea n cel mai scurt timp. Multe boli care nainte determinau un numr important de decese n rndul copiilor, sunt acum rare sau nu mai exist n anumite pri ale lumii, tocmai datorit vaccinarii extinse. Printre ele se numr tusea convulsiv, poliomielita, pojarul, difteria, etc. E adevrat c unele vaccinuri pot cauza autism? Nu exist dovezi tiinifice care s susin legatura dintre vaccinuri i tulburri de dezvoltare neurologic, cum ar fi autismul. Pentru o discuie mai detaliat pe acest subiect, consultai-v cu medicul dvs. pediatru.

Cnd nu este indicat vaccinarea? Exist ntr-adevr i situaii n care vaccinarea nu este indicat i e de preferat s fie amnat, cu acordul medicului: n cazul nou-nscuilor prematuri. Pentru anumite vaccinuri, cum ar fi vaccinul DTaP-IPV-Hib-HBV, vaccinul antipneumococic i vaccinul antirotavirus, la sfatul medicului curant, se recomand administrarea la vrsta cronologic obinuit n cazul prematurilor, deoarece acetia au risc crescut de a contracta aceste boli; n cazul n care copilul a contractat deja una dintre boli; La copiii rcii sau crora li se administreaz antibiotic (pentru afeciuni acute); La copiii care au prezentat reacii alergice severe la o vaccinare anterioar sau prezint o alergie sever la oricare din componentele vaccinale de exemplu, proteine din ou, n cazul anumitor vaccinuri; La copiii care prezint convulsii sau sufer de o boal a sistemului imun (de exemplu SIDA, caz n care vaccinarea se face la recomandarea medicului curant).

21

Alimentaie
Capitolul 3

Importana alimentaiei naturale

Organizaia Mondial a Sntii recomand ca femeile gravide i mamele s fie informate despre avantajele i superioritatea alptrii. Laptele matern este cel mai bun aliment pentru sugar, deoarece conine toate substanele nutritive ntr-o proporie ideal pentru o dezvoltare armonioas, proporie pe care formulele de lapte praf ncearc s o ating. Laptele matern este un aliment unic, perfect potrivit pentru metabolismul sugarului, se diger uor, nu suprasolicit tractul digestiv sau rinichii acestuia, ajut la maturizarea tractului digestiv i la dezvoltarea ochilor. Pe lng substanele nutritive necesare creterii, laptele matern este unicul aliment care conine substane antiinfecioase sub form de anticorpi, care confer protecie pentru sugarul foarte mic cu un sistem imunitar imatur. Compoziia anticorpilor din laptele matern se modific n funcie de alergenii cu care vine mama n contact. Dac, de exemplu, mama face o viroz, corpul ei ncepe s secrete anticorpi specifici, care ajung n lapte. Astfel copilul nu va fi afectat de viroz sau va face o form mai uoar de boal. Multe studii au artat importana alimentaiei cu lapte matern n prevenirea infeciilor intestinale, otitelor medii i pneumoniilor. Laptele matern are un rol important i n scderea riscului alergiilor. Alptarea reduce riscul de diabet zaharat, obezitate i boli cardiovasculare aprute la maturitate. Suptul la sn ajut i la dezvoltarea maxilarelor i a dinilor. Laptele matern este un lapte viu, care se adapteaz nevoilor nutriionale ale copilului, chiar i n timpul unei singure mese. n plus, este totdeauna proaspt, lipsit de microbi i are o temperatur potrivit. Alptarea se face la cererea nou-nscutului (dar nu este indicat s treac mai mult de 3-4 ore ntre dou mese n timpul zilei). Alptatul ntrete relaia mam-copil pentru c menine

o legtur corporal ntre cei doi, care ofer copilului cldur i protecie, i, nu n ultimul rnd, crete coeficientul de inteligen al acestuia.

Avantajul alptrii pentru mam

Alptarea ajut involuia uterin i confer protecie mpotriva cancerului de sn, de ovar i de endometru. Nu n ultimul rnd, alptarea are aciune contraceptiv. Prolactina care ajut la secreia laptelui are i un efect relaxant, care ajut mama s fac fa mai bine stresului zilnic. Pentru producerea laptelui, organismul mamei consum multe calorii, iar alptarea la rndul su arde calorii, ajutnd astfel mama s piard mai repede kilogramele acumulate n timpul sarcinii. Mamele care alpteaz nu au nevoie de diete ca s-i recapete silueta, fa de cele care nu alpteaz. Cu toate acestea, se recomand ca toate femeile s fac zilnic micare uoar dup natere. La fel ca sugarul, i mama beneficiaz de pe urma contactului zilnic pe care l implic alptatul. Acesta ntrete relaia mam-copil i stabilete o legtur emoional mai strns ntre cei doi. Alptatul ncepe imediat dup natere. Este foarte important ca nou-nscutul s fie pus ct mai repede la sn, pentru a stimula secreia colostrului. Colostrul este primul lapte, care difer de laptele pe care l va secreta mama mai trziu. Este un lichid vscos, bogat n anticorpi, proteine i minerale, dar cu coninut redus de grsimi i carbohidrai. Colostrul ajut la protejarea bebeluului mpotriva infeciilor aprute dup natere, precum i la eliminarea meconiului, primul scaun dup natere. ntre zilele 5-15 dup natere ncepe secreia laptelui de tranziie, iar dup aceasta, adic la 2-3 sptmni dup natere, apare laptele matur. Laptele de tranziie este un lapte cremos i galben, n timp ce laptele matur este mai apos i mai alb. Compoziia laptelui difer n funce de perioada din zi sau din noapte la care e secretat, dar difer i n timpul aceluiai alptat. Laptele de la n-

ceputul alptrii conine mai mult ap, proteine i lactoz i hidrateaz copilul, n timp ce laptele secretat n a doua parte a alptatului este mai gros, alb i conine multe grsimi i vitamine (A, D, E, K). Acest lapte constituie elementul nutritiv, care hrnete copilul. Furia laptelui (angorjarea snilor) apare de obicei n primele 2 5 zile dup natere, cnd snii sunt mai puternic vascularizai, scade nivelului hormonilor de sarcin i se instaleaz secreia lactat propriu-zis. Snii se ntresc, devin calzi, sensibili, chiar dureroi i se mresc n volum. Pentru a preveni furia laptelui, este foarte important ca mama s alpteze nou-nscutul o dat la 2-3 ore! Se pot aplica comprese calde n jurul mamelonului nainte de supt, i comprese reci pe sni ntre supturi, pentru a reduce inflamaia i durerile. Masajul snului de la exterior ctre centru, n timp ce bebeluul suge, ajut la golirea mai bun a snului. n cazul n care simptomele persist mai multe zile, se recomand un consult medical sau consiliere de alptare. La 2-3 sptmni dup natere, majoritatea femeilor care alpteaz trec printr-o uoar scdere a nivelului de lactaie, care, ns, e trectoare. Mamele se pot speria c nu au suficient lapte i copilul nu crete. Acest fenomen se produce de obicei din cauza oboselii acumulate de mam i nu necesit niciun alt tratament n afar de odihn i de asigurarea unui mediu propice, linitit i intim pentru alptare. Se recomand ca mama s se pregteasc cu 15-20 de minute nainte de alptare. Se poate aeza ntr-un fotoliu sau un pat comod i se poate concentra exclusiv asupra copilului. Snul va ncepe s secrete lapte, deoarece alptatul nu e stimulat doar de partea mecanic a suptului, ci are i o component emoional i psihic foarte puternic.

Alimentele recomandate mamei n timpul alptrii

Nu exist un regim alimentar special pentru mamele care alpteaz, iar reco23

Alimentaie

mandrile sunt aceleai ca i n timpul sarcinii. Este important ca mama s aib o alimentaie echilibrat i poate s consume cu aproximativ 30% mai multe calorii dect o femeie care nu alpteaz. O mam care alpteaz are mai mult nevoie de fier, care poate fi asigurat printr-un aport zilnic de proteine de origine animal (carne, ou sau pete). Mamele vegetariene pot consuma leguminoase (legume boabe sau soia) i cereale integrale. Se recomand ca fructele i legumele s fie consumate proaspete. Este foarte important ca mama s consume lactate zilnic, sub form de lapte dulce, brnzeturi i iaurt. Se recomand, ns, evitarea consumului a mai mult de 500 ml de lapte de vac pe zi, deoarece laptele de vac conine o anumit protein, care, n cantiti mari, i poate provoca bebeluului colici intestinale i scaune diareice. Un consum adecvat de lichide e foarte important: cel puin 2 litri pe zi, sub form de ap, ceai, compot, etc. n timpul alptrii se interzic consumul de alcool i fumatul. Medicamentele vor fi administrate doar cu consultarea n prealabil a unui medic! Mamele care alpteaz sunt sftuite s evite excesul de cafea, ceai negru, ciocolat i cacao, care trec prin lapte i provoac agitaia copilului. Consumul unor alimente mai parfumate sau condimentate (conopid, usturoi, ceap, varz, ardei iute) poate schimba mirosul i gustul laptelui, astfel nct copilul poate refuza s mai sug dup ce mama a consumat astfel de alimente.

conine suficiente elemente nutritive pentru copil. Sugarul alimentat natural poate s mnnce mai frecvent dect media (din 2 n 2 ore), ceea ce nu nseamn c laptele matern nu este suficient de hrnitor, ci doar c laptele matern se diger mai uor dect laptele praf. Pn la vrsta de 6 luni sugarul poate fi alimentat exclusiv la sn i nu necesit alte alimente. Dup ase luni poate ncepe diversificarea alimentaiei copilului. Sugarul alimentat natural nu are nevoie de ceaiuri sau de ap ntre mese.

Poziia cea mai comod pentru copil e cea n care ajunge uor la sn i suge ct mai bine. Pentru asta, sugarul va sta cu capul i corpul n linie dreapt, cu faa spre sn i nasul n dreptul mamelonului. Corpul lui trebuie s fie ct mai apropiat de corpul mamei. Poziia eznd - mama st confortabil n pat sau pe un fotoliu, cu spatele i antebraele sprijinite i, dac e nevoie, cu picioarele sprijinite pe un scaun nu foarte nalt. Pentru confort, se poate folosi perna de alptare. Poziia subra e recomandat n special n cazul gemenilor sau cnd un canal de lactaie e blocat. Capul bebeluului st n mna mamei, iar spatele bebeluului este susinut de antebraul ei. Pozitia eznd a bebeluului bebeluul se ine cu picioarele unul lng cellalt, pe lng corpul mamei. Antebraul mamei susine spatele, iar palma ei capul bebeluului. Cealalt mn susine snul. Poziia cu bebeluul pe braul opus snului la care alapteaz - se folosete n special la prematuri i la bebeluii bolnavi, sau dac mama are snii mari. Corpul copilului st pe antebraul mamei, mna ei susine capul acestuia la nivelul urechilor sau mai jos. Mama poate s susin snul cu mna de aceeai parte. Poziia culcat - foarte confortabil, n special noaptea sau pentru mamele care au nscut prin operaia de cezarian. Mama st culcat pe o parte, eventual cu o pern sub cap i una sub torace, fr s se sprijine pe cot. Susine bebeluul cu mna de dedesubt i snul cu mna de deasupra.

Ceaiuri care ajut lactaia

Chimen, Anason, Fenicul, Urzic, Mcee, Lmi, Roini

Tehnica alptrii
n general, nu este nevoie de o pregtire special a snilor nainte de alptare. Snii trebuie igienizai prin splare cu ap cldu nainte de alptare, fr spun sau fr dezinfectare cu alcool acestea pot deshidrata mamelonul. Dup alptare nu se recomand acoperirea imediat a snilor, ci uscarea lor la aer. Se recomand purtarea sutienelor din bumbac, pentru c cele din materiale sintetice pot s irite pielea. Laptele care mai curge din sn ntre alptri poate fi ters cu un prosop sau un tampon din bumbac.

Cteva concluzii despre alimentaia natural

Laptele mamei e ntotdeauna bun pentru copil. Nu exist lapte de mam prea slab, prea gras, etc! Multe mame se sperie cnd trec de la laptele din primele dou sptmni la laptele matur. Primul lapte e galben i mai gras, iar laptele matur mai apos i alb la culoare. Este o trecere fiziologic normal, care nu nseamn c laptele nu

Poziii de alptare
n primul rnd, mama trebuie s stea ntr-o poziie comod n timpul alptrii. Fiecare femeie i alege poziia preferat, n care s poat sta ct mai relaxat.

www.protejamcopilaria.ro

Capitolul 3

Tratarea sfrcurilor iritate sau dureroase

Fisurile sau ragadele sfrcului sunt foarte dureroase i creeaz disconfort pentru mam. n unele cazuri, mama poate ajunge chiar s abandoneze alptatul din cauza lor, dar aceast situaie se poate preveni, cu ajutorul ctorva sfaturi: Mama trebuie s nu foloseasc spun sau alcool pentru igiena snilor. Toaleta zilnic general, cu spun sau gel de du, e suficient. Snii nu trebuie splai cu spun sau alcool nainte de fiecare alptat, deoarece aceste substane usuc pielea i favorizeaz apariia fisurilor i a ragadelor. Poziia i ataarea corect a copilului la sn i scoaterea corect a sfrcului din gura copilului sunt extrem de importante pentru a preveni leziunile sfrcurilor. Se recomand ca durata suptului, n special n primele sptmni, s nu depeasc 10-20 de minute. E important folosirea corect, fr excese, a pompei de muls. Mameloanele plate, nfundate sunt predispuse la apariia ragadelor. n acest caz, ajut tehnica apucrii sfrcului i a areolei mamare de ctre copil. Copilul trebuie obinuit s apuce nu doar sfrcul, ci toat areola mamar (zona din jurul sfrcului). Dup supt, mamelonul se unge cu puin lapte, care are efect hidratant i antibacterian. Acesta se las s se usuce pe sfrcul descoperit la aer cteva minute. Alptatul va ncepe la snul fr ragade i va continua apoi cu snul afectat. Mamele care nu suport durerea provocat de supt la snul afectat se pot mulge, hrnind apoi copilul cu linguria, seringa sau biberonul.

Mulsul, ns, este foarte important, deoarece snul afectat va continua s secrete lapte, iar laptele nesupt, nemuls, poate cauza o alt problem mai serioas mastita. Unele mame afectate au folosit cu succes anumite creme speciale la nivelul sfrcului.

prezena eventualelor boli (alergii, boli metabolice, intoleran la lactoz, alergie la proteinele din laptele de vac) care fac necesar utilizarea unei formule speciale. Laptele praf va fi recomandat de medicul pediatru. Pentru alimentaia cu lapte praf este nevoie de biberoane i de mai multe tetine. Acestea se sterilizeaz nainte de utilizare, iar biberoanele se folosesc separat pentru lapte i pentru ap. E necesar i un sterilizator (cu aburi sau cu sterilizare chimic). n lipsa acestuia, sterilizarea se poate face i prin fierbere. Tetinele i biberoanele sterilizate se pstreaz ntr-un recipient cu capac. Biberoanele se scot din sterilizator cu o pens mai mare. Resturile de lapte se ndeprteaz cu o rztoare de sticl nainte de sterilizare. Laptele praf se prepar conform instruciunilor de pe ambalaj! Se pregtete cu ap fiart (clocotit timp de 15-20 de minute, pentru a distruge eventualii microbi) i rcit pn cnd este cldu. Nu se prepar niciodat cu ap rece. Se poate utiliza ap special pentru copii (baby wasser). Prima dat, se umple biberonul cu ap pn la cantitatea dorit, conform instruciunilor, iar apoi se completeaz cu lapte praf cu msura din cutie. Se agit compoziia pn la omogenizare.

Cum tratm mastita

Mastita i abcesul mamar apar n special n perioada de alptare i sunt favorizate de fisuri i ragade. Aceste dou afeciuni constau n inflamaia i infecia snului cu Streptococ sau Stafilococ. Abcesele mamare sunt cauzate cel mai frecvent de Stafilococ. Snul se mrete n volum, devine dureros i cald, pielea se nroete, iar mama face febr. Tratamentul const n golirea complet a snului (de obicei cu o pomp electric), urmat de aplicarea de comprese cu ap rece i ghea. n cazul n care febra persist mai mult de 2 zile, mama trebuie s fie n mod obligatoriu consultat de un medic. Abcesele sunt o complicaie a mastitei. n cazul unui abces, simptomele de mai sus se agraveaz, febra crete i apar frisoane. n aceste cazuri, consultul chirurgical este obligatoriu!

Reguli
Nu se recomand administrarea de lapte mai concentrat (mai multe msuri la aceeai cantitate de ap), deoarece suprasolicit rinichii copilului. Copilul nu trebuie hrnit cu lapte rmas de la masa anterioar, pentru c laptele e un mediu foarte propice pentru bacterii i se poate suprainfecta uor. Laptele cald deja preparat, care nu va fi administrat n maximum 30 de minute de la preparare, nu poate fi transportat tot din cauza riscului de suprainfecie cu bacterii. Apa cald se transport n termos i, separat, laptele praf n cutie. 25

Alimentaia cu formul de lapte

n cazul n care mama nu poate alpta (sufer de o boal contagioas, hepatit B activ sau TBC, ori nu are secreie lactat) copilul va fi alimentat cu formule de lapte (lapte praf) adaptate vrstei. n cazurile mai rare, n care mama are lapte, dar este insuficient, copilul va fi alimentat mixt. Va fi pus obligatoriu la sn i i se va oferi lapte praf doar dup ce a supt. Laptele praf se prepar nainte de fiecare mas i se administreaz cu biberonul. n alegerea laptelui praf se ine cont n special de vrsta copilului i de

Alimentaie

ntotdeauna se verific temperatura laptelui nainte de a hrni sugarul! Nu se recomand alimentaia cu lapte de vac; acesta va fi introdus n regimul copilului dup vrsta de 2 ani.

Colicile apar att la copii alimentai natural, ct i la cei care mnnc lapte praf, deci cauzele alimentare nu pot fi determinate cu exactitate. ns anumite alimente consumate n exces de mam, cum ar fi mai mult de 500 ml de lapte de vac pe zi, pot cauza dureri abdominale colicative. Acestea, ns, se asociaz de regul i cu un scaun schimbat (mai acid, mai exploziv, eventual cu firioare de snge suspect de intoleran la proteinele din laptele de vac). Colicile pot aprea n cazul sugarilor care mnnc mult la o mas, i pot fi nsoite i de regurgitaii, datorit distensiei abdominale. O alt cauz destul de frecvent e nghiirea aerului din cauza tehnicii greite de alimentaie, care apare i la sn i la biberon.

Colicile abdominale ale sugarului Colicile apar frecvent la sugarii sntoi sub forma unor dureri colicative intestinale, de intensitate i durat variabil. De obicei dureaz 1-3 ore i sunt nsoite de iritabilitate i plns inconsolabil. Sugarul se ncordeaz, i freac clciele, strnge picioarele la burtic i uneori poate avea burta mai tare. Pentru a depista colicii, se aplic regula lui 3: De obicei apar ntre vrsta de 3 sptmni i 3 luni. Sugarul plnge mai mult de 3 ore pe zi, minim 3 zile pe sptmn, minim 3 sptmni.

Ce putem face dac bebeluul are colici?

n primul rnd, s v pstrai calmul! ncercai s hrnii copilul ntr-o poziie comod, pe care s o accepte i el, i nu uitai s scoatei aerul dup ce a terminat de mncat. Ca s-i uurai suferina, putei aplica o batist sau un scutec cldu pe burtica acestuia, nsoit de un uor masaj n sensul acelor de ceasornic. i putei face o baie cald sau putei s ncercai s-l linitii prin plimbare, legnare i contact direct cu pielea mamei. Exist diferite preparate sub form de picturi, siropuri i ceaiuri cu efect anticolicativ. Administrarea lor se face doar la recomandarea medicilor i doar n dozele recomandate. n cazul n care, pe lng semnele de colici, copilul prezint i alte manifestri, cum ar fi febr, vrsturi sau scaune modificate, copilul trebuie obligatoriu consultat de un medic, pentru a stabili cauza respectivelor manifestri.

Regurgitaii i vrsturi
Regurgitaiile nseamn eliminarea unei cantiti mici de lapte, de obicei mpreun cu aerul nghiit n timpul alimentaiei, la scurt timp dup aceasta. Regurgitaiile sunt procese fiziologice normale la sugari. Frecvena i cantitatea laptelui regurgitat poate scdea dac se insist la eliminarea excesului de aer dup supt (rgit). Regurgitaiile apar ca o cantitate mai mic de lapte care curge la colul gurii. Vrsturile se deosebesc de regurgitaii att prin cantitate, ct i n ceea ce privete aspectul laptelui, care de obicei e deja parial digerat. Vrsturile apar de obicei la un interval mai mare de la mas, sunt eliminate mai cu for i sunt proiectate mai la distan. Vrsturile pot aprea ori din cauza unor greeli alimentare, ori ca simptom de boal. Dac sunt frecvente i se produc n cantiti mari necesit consult medical!

Aproape toi copiii au colici abdominale, dar acestea se manifest diferit de la un copil la altul. nc nu se tie exact ce determin colicile, dar medicii au identificat civa posibili factori favorizani: tehnici incorecte de alimentaie, dezechilibre hormonale ale sugarului, colonizarea intestinal cu bacterii bune (dezvoltarea florei intestinale), fumatul mamei n timpul i dup sarcin, relaia inadecvat ntre mam i copil sau suprasolicitarea copilului, care astfel devine nervos i iritabil, ceea ce poate afecta i funcia digestiv. Dei colicile par nite manifestri benigne, plnsul copilului, neputina printelui i stresul c sugarul poate avea vreo afeciune, duc adesea la vizite frecvente la camera de gard. De cele mai multe ori, crizele de colici apar n aceeai perioad a zilei de regul seara, putnd fi explicate prin oboseala sugarului. www.protejamcopilaria.ro

Profilaxia rahitismului
Bebeluii pot fi protejai mpotriva rahitismului prin administrarea zilnic de vitamina D, ncepnd din a 7-14-a zi de via. Vitamina D se administreaz sub forma de picturi orale. Nevoile zilnice ale copilului sntos sunt estimate la 400-800 uniti internaionale (10-20 micrograme). Medicul curant va decide dac e cazul s modifice cantitatea administrat (mai puin sau mai mult), deoarece o cantitate insuficient poate duce la risc de rahitism carenial, iar o cantitate prea mare prezint risc de intoxicaie cu vitamina D.

Bibliografie

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Prof. univ. Dr. A. Georgescu, Prof. univ. dr I. A. Anca: Compendiu de pediatrie, Ediia a 3-a, Bucureti, Editura ALL, 2009 Prof. Dr. Marin Burlea (coord.): Recomandri de vaccinare n pediatrie, Ed. Amaltea, Bucureti, 2012 Behrman R., et al: Nelson Essentials of Pediatrics, Ed. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 2002 American Academy of Pediatrics: Your Babys First Year, Ed. Bantam Books Mass Market, New York, 2010 Marilyn J. Hockenberry, David Wilson: Wongs Nursing Care of Infants and Children, Ninth Edition, Ed. Elsevier Mosby, St. Louis, Missouri, 2011 Marc Weissbluth: Healthy Sleep Habits, Happy Child; a step by step program for a good nights sleep, Ballantine Books, New York, 2003 Kristy M. Hendricks, Christopher Duggan: Manual of Pediatric Nutrition, Fourth Edition, B. C. Decker, Hamilton, London, 2005 Walker, Watkins, Duggan: Nutrition in Pediatrics, B. C. Decker, Hamilton, London, 2003 Rudolph, et al: Rudolphs Pediatrics, 21st Edition, McGraw-Hill, New York, 2003 Hepatitis B vaccines WHO position paper, Weekly epidemiological record, 2 October 2009, No. 40, 2009, 84, 405-420, http://www.who.int/wer Zinke et al. Hum Vaccin 2011;6(2), Zinke et al. Hum Vaccin 2009;5(9):592598, Zanetti et al. Lancet Infect Dis 2010;10(11):755761 *** World Health Organisation. BCG vaccine.Weekly Epidemiological Record 4 (79), 27-40, 2004. Ordinul MS Nr. 272/72 din 26 martie 2012 privind modificarea i completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naionale de sntate pentru anii 2011 i 2012. Rotavirus vaccines, WHO positi on paper, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire, 10 AUGUST 2007, 82nd Year/10 AOT 2007, 82e anne, No. 32, 2007, 82, 285-296, http://www.who.int/wer Pneumococcal vaccines, WHO position paper 2012, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire 6 april 2012, 87th year/6 avril 2012, 87e anne, No. 14, 2012, 87, 129144, htt p:// www.who.int/wer Measles vaccines: WHO position paper, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire 28 august 2009, 84th year/28 aot 2009, 84e anne, No.35, 2009, 84, 349-360 http://www.who.int/wer Rubella vaccines: WHO position paper Weekly epidemiological record-Relev pidmiologique hebdomadaire 15 july 2011, 86th year/15 juillet 2011, 86e anne, No. 29, 2011, 86, 301-316 http://www.who.int/wer Varicella vaccines, WHO position paper, Weekly Epidemiological Record, 1998, 73, 241-248, no. 32 Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire 18 november 2011, 86th year/18 novembre 2011, 86e anne No. 47, 2011, 86, 521-540, http://www.who.int/wer EU-IBIS Network. Invasive Haemophilus influenzae in Europe 2006. Health Protection Agency, London 2006. Available from www.euibis.org Vergison A et al. Otitis media and its consequences: beyond the earache, Lancet Infect Dis 2010;10: 195203, pg. 198 Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. 12th ed., second printing. Washington DC: Public Health Foundation, 2012, pag.233-248, disponibil la http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html 27

16. 17. 18. 19.

20. 21. 22.

www.protejamcopilaria.ro