PENGAJUANNPSNBARU

(diisi dengan huruf kapital)

FormulirA11

I. Yangmengajukan
a. NamaKepalaSekolah

II. IdentitasSekolah
a. NamaSekolah

b. Alamat

c. JenjangSekolah

:TK/RASD/MISMP/MTsSMA/MA/SMKSLB

d. StatusSekolah

:NegeriSwasta

e. Propinsi

f. Kabupaten/Kota

g. Kecamatan

h. Kelurahan

i. Email

III. LegalitasSekolah
a.

No.SK/IzinPendirianSekolah

b.

Tanggal

c.

No.SK/IzinOperasionalSekolah :

d.

Tanggal

OperatorDinasPendidikan,

KepalaSekolah,

Keterangan:

1. Harapmelengkapidanmenandatanganiformulirini,
2. FormulirdiserahkankepadaOperatorDinasPendidikanKabupaten/Kotasetempat.
3. MelampirkanFotoCopySuratKeteranganPendirianSekolah&OperasionalSekolah.
4. PastikanAndamenerimaCETAKTANDABUKTIPengajuanNPSNBaru.
5. Jikamengalamikendala,HarapmenghubungiPusatPelayananEmail:pdsp@kemdikbud.go.id
6. Dalampengisianformulir,Andatelahmenyetujuiketentuanlayananyangberlaku.