Revista Chilena de Neurociruga 38 : 2012

Fractura compuesta de crneo. Reporte de casos y revisin de la literatura

Carlos Umberto Pereira1, Marcelo Barreto Barbosa2, Carlos Eduardo Freire Oliveira2, Antonio Carlos Silveira de Azevedo2, Julianne Alves Machado.3 1. Professor Adjunto del Departamento de Medicina de la Universidad Federal de Sergipe. Aracaju - Sergipe. Neurocirujano do HUSE. Aracaju - Sergipe - Brasil. 2. Neurocirujano del Servicio de Neurociruga del Huse. Aracaju - Sergipe - Brasil. 3. Estudiante de Medicina de la Universidad Federal de Sergipe. Aracaju - Sergipe - Brasil.

Rev. Chil. Neurociruga 38: 130 - 134, 2012

Resumen Introduccin: Las fracturas son generalmente clasificados como simples (cerrada) o compuesta (abierta). En el caso de las fracturas de crneo, pueden ser fracturas lineales, elevados, o triturado con la depresin. Fractura de crneo compuesta rara vez se ha reportado en la literatura mdica y cursa con una alta morbilidad y mortalidad. Los autores presentan seis casos de fracturas mltiples del crneo, hablan sobre el tratamiento y pronstico. Pacientes y mtodos: Se analizaron seis casos de fractura compuesta del crneo. Analizado por sexo, causa, localizacin, diagnstico, tratamiento y pronstico. Resultados: El sexo 5M / 1F. La edad media fue de 22 a. Las causas fueron: tres por agresin fsica, dos por accidente de coche y uno por explosin de neumtico. Todos los pacientes fueron sometidos a TC. GCS medio al ingreso fue de 8. El tratamiento quirrgico fue instituido en todos los casos. Tres pacientes desarrollaron infecciones (meningitis 2, empiema 1). Las secuelas fueron tres convulsiones, trastornos de la conducta 2. Hubo una muerte. Conclusin: La fractura compuesta del crneo es rara y depende de la superficie del objeto y energa cintica. Las fracturas compuesta del crneo con fragmentos de la depresin, son ms frecuentes debido a la fuerza que se aplica hacia el crneo. Su tratamiento inicial es quirrgico y frecuentemente evoluciona con un mal pronstico. Palabras clave: Lesin en la cabeza, fractura abierta del crneo, fractura compuesta del crneo, tratamiento. Abstract Compound skull fracture. Presentation of cases and review of literature Introduction: Fractures are usually classified as simple (closed) or compound (open). In the case of skull fractures, they may be linear, high, or comminuted fracture with subsidence. The compound skull fracture has been rarely reported in medical literature and courses with high morbidity and mortality. The authors present six cases of compound fractures of the skull, discuss the treatment and prognosis. Patients and methods: We reviewed six cases of compound fracture of the skull. Analyzed according to gender, causes, location, diagnostic, treatment and prognosis. Results: The gender 5M / 1F. The mean age was 22 a. The two causes were physical aggression 3, car accident 2 and explosion of a tire 1. All patients underwent CT. Average score on ECG in admission 8. Surgical treatment was instituted all cases. Sequels were seizures 3 and behavioral disorders 2. There is one death. Conclusion: The compound fracture of the skull is rare and depends on the surface of blunt object and kinetic energy. The compound skull fractures with fragments of depression are more common, due to the force that is applied toward the skull. The initial treatment is surgical, and usually evolves with poor prognosis. Key words: Head injury, depressed skull fracture, compound skull fracture, treatment.

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Reporte de casos Introduccin Las fracturas en general se pueden clasificar en compuesta simple (cerrada) o (abierta). En el caso de las fracturas de crneo, tambin pueden ser clasificadas en fractura lineal, de alto, triturada, o deprimido5,14. Las fracturas complejas de la cabeza son poco frecuentes2,6,34,43. Las causas principales de fracturas compuestas son: agresiones, accidentes domsticos, accidentes de trfico y lesiones por lo general, afectan el cuero cabelludo, crneo, duramadre y el cerebro8,14,37,38,43. Los autores presentan seis casos de fracturas mltiples del crneo, discutir la etiologa, diagnstico, tratamiento y pronstico. Revisin de la literatura Las caractersticas del hundimiento de la cabeza depende de la superficie del objeto y la cantidad de su energa cintica. La lesin se puede limitar a la zona de impacto craneal, o con participacin directa de parnquima cerebral, o pueden ser curvados, o fractura lineal que irradia desde el punto de impacto cuando el objeto es de gran superficie23. Fracturas con fragmentos de la depresin son ms frecuentes debido a la fuerza que se aplica hacia el cerebro. Ocurren con mayor frecuencia en personas jvenes debido a una menor resistencia del crneo, que los hacen ms propensos a la deformacin, pues el crneo adulto es ms rgido28. En la fractura de crneo deprimida, el fragmento fracturado se introduce en el crneo. Es el tipo de fractura que tiene

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morbilidad y mortalidad significativas. En alta, la porcin fracturada est en un nivel ms alto en comparacin con el crneo intacto. Aunque hay pocas publicaciones en la literatura mdica, fracturas compuestas son comunes en las lesiones de alto por objetos punzantes. Fracturas compuestas con fragmentos de la depresin son ms comunes debido a la fuerza que se aplica en la direccin craneal. Sin embargo, en algunos casos la fuerza tangencial aplicada a elevar el fragmento de fractura crneo por rotacin de la cabeza o traccin lateral del objeto2,14,20,37,38. La tomografa computarizada (TC) es el mtodo de eleccin para la investigacin, ya que permite una evaluacin rpida de daos y detecta la presencia de un hematoma intracraneal o hemorragia subaracnoidea, que se asocia a peor pronstico7,10,14,18,31. Angiografa por tomografa computarizada y la venografa son adecuados para la identificacin de la trombosis cerebral o la oclusin de las arterias cerebrales1,14,26. La conducta en fracturas compuestas elevadas es idntica a la utilizada en las fracturas con depresin, con fragmentos elevados siendo reemplazado en su posicin original despus de sutura adecuada de las lesiones de duramadre2,21. Hay informes en la literatura mdica, que la oclusin del seno sagital superior se considera una complicacin de una fractura abierta de alto1,7,16,27,40. El procedimiento quirrgico se realiza mediante el desbridamiento de la zona afectada con una solucin antisptica, si hay un dao a la duramadre, que debe ser reparado principalmente con el periostio, injerto de fascia temporal o duramadre liofilizada2,6,9,10,14,23,32,34,43. Est indicada la

administracin de antibiticos de amplio espectro por va intravenosa para prevenir las infecciones del sistema nervioso central (SNC)5. Retraso o fallo en el tratamiento de estos casos puede dar lugar a meningitis, empiema subdural, o formacin de abscesos intracraneales10. El tratamiento conservador se debe realizar cuando hay una lesin cerebral subyacente significativa y no hay evidencia de dao a la duramadre3,7,17,33. En su tratamiento es controvertido el reemplazo de los fragmentos seos, debido a la posibilidad de infecciones5,6,44. En el caso de las fracturas que sufren de depresin relacionados con el seno sagital superior, puede ser una hemorragia fatal o la oclusin del seno sagital superior. En estos casos hay que pensar en un intento de tratamiento conservador, aunque en muchos casos es imposible1,7,16,23,27,39,41,45. La craneoplasta puede considerarse despus de unos pocos meses9,10,11. Las complicaciones de esta lesin puede dar lugar a meningitis, empiema subdural o absceso cerebral10,26,29,37, se produce entre el 4% y el 10% de los casos30,36,38. La intervencin quirrgica precoz es necesaria para prevenir estas complicaciones1,26, aunque hay informes de retraso de la ciruga para reparar fracturas de la depresin, para evitar la elevacin de la presin intracraneal durante la ciruga12,41,45. Su pronstico depende de la magnitud de las lesiones e infecciones asociadas. La presencia de un hematoma intracraneal, contusiones cerebrales y hemorragia subaracnoidea, son factores asociados con mal pronstico10. Pacientes y Mtodos

Tabla 1: Caractersticas de los pacientes con fractura compuesta del crneo n 1 2 3 4 5 6 Sexo M M F M M M Edad 18 a 26 a 23 a 21 a 19 a 21 a Causas Agresin Ac. trnsito Ac.trnsito Agresin Exploso Agresin ECG ingreso 11 9 7 8 8 7 Tratamiento Quirrgico Quirrgico Quirrgico Quirrgico Quirrgico Quirrgico Infeccin Meningitis Empiema Meningitis Resultado Convulsin Agresividad Muerte Convulsin Apata Convulsin

M = masculino. F = femenino Ac. Accidente de trnsito.

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Figura 1: 1A Scout TC del crneo demostrando fractura compuesta del hueso frontal. 1B. TC despus procedimiento quirrgico. 1C. Scout del crneo controle ps-quirrgico.

Resultados Hubo un predominio del sexo masculino 5:1 mujeres. La edad media fue 22 aos. La TC se llev a cabo en cada caso (Figuras 1A, 1B, 1C, 2A, 2B y 3). La puntuacin en la Escala de Coma de Glasgow al ingreso oscil entre 7 y 11, con un promedio de 8. El tratamiento quirrgico se llev a cabo en todos los pacientes. Todos nuestros pacientes se encontraban en los antibiticos sistmicos y los anticonvulsivos. Tres pacientes desarrollaron infeccin (2 meningitis, 1 empiema). Las secuelas fueron tres convulsiones y 2 trastornos de la conduccin. Hubo una muerte (Tabla 1).

Discusin Las fracturas del crneo ms comunes son las con depresin y lineal6. Las fracturas compuestas del crneo son poco frecuentes2,6,34,43. La presencia de fractura del crneo se asocia con un mayor riesgo de secuelas neurolgicas en comparacin con los casos en que estn ausentes. Las fracturas compuestas del crneo son frecuentes en los adultos jvenes4, que tambin se evidenci en nuestros pacientes. Cuando sucede en nios la edad promedio es de 12 aos22. La fractura del crneo tiene como principal causa robo, seguido por accidente de trnsito4,37,38, un hecho observado

Figura 3: TC muestra fractura compuesta en la regin parietal izquierda.

Figura 2: Figura 2A TC demostrando fractura compuesta en la regin frontal derecha con fragmentos de huesos. Figura 2B TC con ventana sea.

en nuestros pacientes. De acuerdo con otros autores15,26, el grupo de las lesiones causadas por cuchillos, clavos, tenedores, tijeras, destornilladores y otros objetos, representan una pequea fraccin de las lesiones penetrantes en el crneo. Se producen ms comnmente en superficies orbitales y la porcin escamosa del hueso temporal26. TC se debe realizar para detectar su ubicacin, extensin y presencia de lesiones asociadas y su plan de tratamiento7,10,18,31,42. Nuestros pacientes fueron sometidos a TC, lo que demuestra que el cerebro y la afectacin sea en la planificacin y la ciruga guiada. El retiro quirrgico o no quirrgico de cuerpos extraos, no debe llevarse a cabo fcilmente hasta que el examen clnico se realiza plenamente y la ubicacin y la trayectoria del cuerpo extrao ha sido descubierto por rayos X13.

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Reporte de casos La puntuacin de la ECG al ingreso se encontr relacin directa con los resultados de nuestro trabajo, donde un paciente falleci debido a la gravedad de la lesin y la baja puntuacin de la GCS al ingreso. Segn Mackerle et al, ECG puede ser elevado inmediatamente despus del trauma. Esto es en proporcin a la extensin de la lesin, al igual que en los pacientes con lesiones focales sin complicaciones extensas era un pronstico prometedor y una alta puntuacin en el ECG en el momento despus del trauma. La extensin del dao al tejido cerebral depende del tipo de la superficie del objeto, tamao, la ubicacin y la velocidad de impacto20. Para fractura del crneo se considera la neurociruga de emergencia. El tratamiento quirrgico se realiz en todos los casos, lo que est de acuerdo con la literatura. La complicacin ms frecuente es la infeccin24,35, la meningitis es ms comn, seguido de empiema subdurales. En nuestra serie, tres pacientes desarrollaron complicaciones infecciosas, la meningitis en dos y otro empiema epidural. La infeccin postoperatoria es a menudo resultado de desbridamiento incompleto y sali de la presencia de fragmentos de hueso, es mayor la inci-

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dencia de la infeccin y la necesidad de craneoplasta se puede prevenir44. En el caso reportado por Venkatesh et al, un paciente desarroll postraumtico neumatocele y se hizo hincapi en la necesidad de considerar este hallazgo como un diagnstico diferencial con la ayuda de la TC. Su origen puede ser consecuencia de la produccin de bacterias en un absceso posible. En este caso, la regin se muestra en la TC como hipodensa y rodeado por un borde que puede ser fcilmente visto despus de la infusin intravenosa de contraste. Los antibiticos han demostrado ser eficaces en la prevencin de la infeccin del SNC19. Segn Riveros et al35, cuando se ha establecido en pacientes con fractura abierta, durante diez das de tratamiento con dos regmenes de antibiticos, el esquema de ceftriaxona, vancomicina y el metronidazol mostraron beneficios sobre el sistema consistente en penicilina, cloranfenicol y metronidazol. Segn los autores, el tratamiento quirrgico temprano seguido de tratamiento antibitico reduce el riesgo de complicaciones infecciosas. El riesgo de retraso epilepsia pos-traumtica se produce entre el 4% a 60% de los pacientes. En los casos de epilepsia

focal existe una mayor probabilidad de estar asociado con amnesia25. Nuestros pacientes hicieron uso sistemtico de anticonvulsionantes. No hubo asociacin significativa entre el trauma y la epilepsia postraumtica4. En este estudio la apata en un paciente y la agresin otro. La muerte ocurri en un caso debido a la agresividad de la lesin y la puntuacin de la ECG baja en el ingreso. Conclusin Las fracturas compuestas del crneo son raras y dependen de la superficie del objeto y su energa cintica. Los fragmentos con depresin son ms frecuentes debido a la fuerza que se aplica hacia el crneo. Los estudios de imagen son importantes en la evaluacin inicial y de examen de TAC de la eleccin. Su tratamiento inicial es quirrgico. El pronstico es generalmente pobre y vara de alteraciones de la conciencia, las infecciones, dficits neurolgicos, la epilepsia y la muerte.
Recibido: 05.09.12 Aceptado: 12.09.12

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