COMPLEJO DENTINO-PULPAR DENTINA

La dentina es uno de los tejidos mineralizados del cuerpo. La dentina interviene en trastornos pulpares y en la terapetica endodntica. La dentina de maduracin completa est compuesta de aproximadamente un 65 % de material inorgnico en peso y la gran mayora de este material se encuentra presente en forma de cristales de hidroxiapatita. El colgeno representa alrededor de un 20 % de la dentina. El citrato, el condroitn sulfato, las protenas no colgenas, el lactato y los lpidos representan un 2%. El 13% restante consiste en agua. En volumen, el material inorgnico representa un 45% de la dentina, las molculas orgnicas un 33% y el agua un 22% Una caracterstica de la dentina humana es la presencia de tbulos que albergan las principales proyecciones celulares de los odontoblastos. La elasticidad de la dentina proporciona flexibilidad al quebradizo esmalte suprayacente. La predentina es la matriz orgnica no mineralizada de la dentina situada entre la capa de odontoblastos y la dentina mineralizada. Sus componentes incluyen proteoglucanos y colgenos. La mineralizacin de la matriz de dentina comienza en el incremento inicial de la dentina del manto. Los cristales de hidroxiapatita comienzan a acumularse en vesculas matriciales en el interior de la predentina. Presumiblemente estas vesculas brotan desde los procesos citoplasmticos de los odontoblastos. La ortodentina o dentina secundaria de los dientes de los mamferos se caracteriza por la presencia de tbulos. Los tbulos se forman alrededor de las proyecciones citoplasmticas de los odontoblastos (fibrillas de Thomes) y de ese modo atraviesan todo el ancho de la dentina. Estos tbulos son ligeramente afinados, con su porcin ms ancha situada hacia la pulpa. En vecindad con el lmite amelodentinario, los tbulos dentinarios se ramifican en una o ms ramas terminales. La dentina que recubre los tbulos es denominada dentina peritubular, mientras que la dentina situada entre los tbulos es conocida como dentina intertubular. Se ha observado que la dentina peritubular est ms mineralizada que la dentina intertubular y en consecuencia, es ms dura. La dentina intertubular est localizada entre los anillos de dentina peritubular y constituye la masa principal de la dentina circumpulpar. El trmino dentina interglobular designa la matriz orgnica que permanece no mineralizada debido a que los glbulos de mineralizacin no se fusionan Esto se observa con mayor frecuencia a nivel de la dentina secundaria inmediatamente debajo de la dentina del manto, donde es ms probable que el patrn de mineralizacin sea globular en lugar de por aposicin. El fluido dentinario libre es un ultrafiltrado de sangre en los capilares de la pulpa y su composicin es similar al del plasma en varios aspectos. El lquido fluye hacia fuera entre los odontoblastos, hacia el interior de los tbulos de dentina y eventualmente escapa a travs de pequeos poros hacia el esmalte. Se ha demostrado que la presin tisular de la pulpa es mayor que en la cavidad oral lo que explica la direccin del flujo lquido. La exposicin de los tbulos como resultado de una fractura dentaria o durante la preparacin de la cavidad a menudo trae como consecuencia la aparicin de lquido en la superficie expuesta de la dentina en forma de gotitas diminutas. Este movimiento de lquido hacia el exterior puede ser acelerado deshidratando la superficie de dentina con aire comprimido, calor seco o la aplicacin de un papel absorbente. Se piensa que el rpido flujo de lquido a travs de los tbulos es una de las causas de la sensibilidad de la dentina.

La pulpa dental es un TEJIDO CONJUNTIVO nico El origen del esmalte es ectodrmico; sin embargo, los dems tejidos dentales dentina, pulpa, cemento, hueso y ligamento periodontal - se forman del mesodermo, capa germinal que origina a los tejidos conjuntivos. Los tejidos conjuntivos son, bsicamente, los de soporte del cuerpo; su consistencia vara de lquida, como el sinovial de las articulaciones, hasta estructuras slidas como hueso y dentina. El tejido conjuntivo est compuesto por fibras y clulas fijas en una sustancia fundamental o matriz que contiene lquido celular. Fibras del tejido conjuntivo. En el tejido conjuntivo corporal se encuentran tres tipos de fibras: colgenas, reticulares y elsticas. Fibras colgenas. Desde el punto de vista gentico existen por lo menos cinco y tal vez 10, diferentes tipos de molculas de colgena. El ms comn es el Tipo 1, la colgena Tipo II slo se encuentra en cartlago, el Tipo III se observa como fibras delgadas de reticulina y se encuentra en la piel, tero y aorta. La colgena Tipo IV se encuentra en membranas basales, la tipo V tiende a estar alrededor de las clulas. Los fibroblastos, condroblastos, osteoblastos, cementoblastos y odontoblastos elaboran fibras de colgena. Las fibras no se forman en el interior de las clulas sino sobre la superficie o en el exterior de la misma. Estas fibras se fijan en la sustancia fundamental y se convierten en parte de las matrices de tejidos duros dentales. Las fibras colgenas son las ms comunes en el cuerpo; dan al tejido consistencia y resistencia a la traccin. Se agrupan en paquetes o lminas de varias micras de grosor. El tejido con muchas fibras colgenas (como un tendn) es denso, mientras que con menos, los tejidos son laxos. En la dentina, la matriz en que ocurre la mineralizacin est compuesta por fibrillas colgenas y glucosaminoglicanos con tendencia por atraer minerales. Fibras reticulares. La pulpa contiene muchas fibras reticulares que forman una red dentro de su cuerpo. Todos los tejidos corporales tienen redes de fibras reticulares donde se requiere soporte. Fibras elsticas Los fibroblastos tambin elaboran fibras elsticas. En la pulpa dental no hay fibras elsticas, (excepto alrededor de los grandes vasos) pero s en la mucosa alveolar y submucosa.

Substancia fundamental. Se compone de protenas que contienen carbohidratos (mucoprotenas y glucoprotenas), son ricas en hexosamina y otros carbohidratos y por mucopolisacridos cidos (ac. hialurnico, condroitina, heparina y ac. condroitn sulfrico). La sustancia fundamental contiene una fraccin considerable de agua fija en estado coloidal. En la fase acuosa del coloide ocurre difusin de electrolitos y otras sustancias disueltas, sin

que exista en realidad movimiento del lquido intersticial. Es la va para el movimiento de sustancias a travs del tejido conjuntivo. Clulas. Fibroblastos, macrfagos, clulas grasas, mastocitos, leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, clulas plasmticas y eosinfilos. LA PULPA DENTAL Capa de odontoblastos El estrato ms exterior de clulas de la pulpa sana es la capa de odontoblastos. Esta capa se encuentra localizada inmediatamente por debajo de la predentina. Dado que las proyecciones de los odontoblastos estn ubicadas en el interior de los tbulos dentinarios, la capa de odontoblastos est compuesta predominantemente por los cuerpos o somas celulares de los odontoblastos. Adems, entre los odontoblastos es posible encontrar algunos capilares sanguneos y fibras nerviosas. En la porcin coronaria de una pulpa joven los odontoblastos adoptan una configuracin cilndrica alta. El agrupamiento marcado de estas clulas altas y delgadas determina un aspecto en empalizada. La capa de odontoblastos en la pulpa coronaria contiene ms clulas por unidad de superficie que la pulpa radicular. Los odontoblastos de la porcin media de la pulpa radicular son ms cbicos y cerca del foramen apical muestran el aspecto de una capa celular aplanada. Entre odontoblastos vecinos existen uniones celulares especializadas. Uniones del tipo de desmosomas consisten en placas de fijacin que unen mecnicamente a los odontoblastos para formar una banda casi continua cerca del borde de la predentina. Las uniones intercelulares proporcionan una va de baja resistencia a travs de la cual los estmulos elctricos pueden pasar rpidamente de clula a clula, lo que tal vez permita que los odontoblastos funcionen como un sincicio. Estas uniones intercelulares no rodean completamente a los odontoblastos, de modo que el lquido, las protenas plasmticas, los capilares y las fibras nerviosas pueden pasar entre ellos. Las uniones estrechas y las uniones de tipo desmosoma han sido observadas entre odontoblastos y fibroblastos en el rea subodontoblstica. Zona pobre en clulas (Zona basal de Weil) Inmediatamente por debajo de la capa de odontoblastos en la pulpa coronaria se observa a menudo una zona estrecha, de aproximadamente 40 de espesor, que se encuentra relativamente libre de clulas. Esta zona es atravesada por capilares sanguneos, fibras nerviosas amielnicas y los delgados procesos citoplasmticos de los fibroblastos. La presencia o la ausencia de la zona pobre en clulas dependen del estado funcional de la pulpa. Esta zona puede no ser evidente en pulpas jvenes que forman dentina rpidamente o en pulpas de mayor edad en las cuales se produce dentina de reparacin. Zona rica en clulas. Usualmente visible en la regin subodontoblstica, hay un estrato que contiene un porcentaje relativamente elevado de fibroblastos en comparacin con la regin ms central de la pulpa. Este estrato es mucho ms notable en la pulpa coronaria que en la pulpa radicular. Adems de fibroblastos, la zona rica en clulas puede incluir una cantidad variable de macrfagos, linfocitos o clulas plasmticas. Pulpa propiamente dicha. La pulpa propiamente dicha es la masa central de la pulpa. Esta masa o estroma pulpar contiene los vasos sanguneos y fibras nerviosas de mayor dimetro. La mayora de las clulas de tejido conectivo de esta zona son fibroblastos. Estas clulas, juntamente con una

red de fibras colgenas, se encuentran embebidas en la sustancia fundamental del tejido conectivo. Tejido apical pulpar El tejido apical de la pulpa difiere estructuralmente del tejido pulpar coronario. El tejido pulpar de la corona consiste principalmente de tejido conectivo celular y menos fibras de colgena; el tejido pulpar apical es ms fibroso y contiene menos clulas. Histoqumicamente, grandes concentraciones de glicgeno estn presente en el tejido pulpar apical lo cual es compatible con un ambiente anaerbico. Adems, el tejido pulpar apical contiene concentraciones mayores de mucopolisacridos cidos sulfatados. Aunque se conoce la existencia de estas diferencias, su significado exacto no ha sido definido. El tejido fibroso del conducto radicular apical es idntico al del ligamento periodontal. Macroscpicamente, el tejido colgenoso apical es blanquecino en color. Esta estructura fibrosa aparentemente acta como un a barrera contra la progresin apical de la inflamacin pulpar. Sin embargo, no puede afirmarse que exista una inhibicin total de inflamacin periapical en pulpitis parciales o totales. La estructura fibrosa de la pulpa apical mantiene los vasos sanguneos y terminaciones nerviosas que entran a la pulpa. La pulpa y el diente recibe un gran nmero de vasos sanguneos que se originan en los espacios medulares del hueso que rodea el pice radicular. Los vasos sanguneos cursan entre el trabeculado seo y a travs del ligamento periodontal antes de entrar a los formenes apicales como arterias o arteriolas. Los vasos sanguneos se ramifican en el tejido pulpar apical inmediatamente en varias arterias principales o centrales. Estos vasos estn rodeados por grandes nervios mielnicos que tambin se dividen entrando a la pulpa. La relacin ntima de los vasos y terminaciones nerviosas de la pulpa y el tejido periodontal proporcionan la base para la interrelacin de las enfermedades pulpares y periodontales. Un proceso degenerativo o inflamatorio que afecte los vasos y nervios del ligamento periodontal puede afectar tambin a los vasos y nervios de la pulpa dental.

Importancia en la clnica endodntica del tejido pulpar apical: La extirpacin pulpar incluye arrancar el tejido pulpar en algn lugar de la regin apical del conducto principal del diente. Generalmente, el tejido pulpar de los formenes accesorios no es removida. De hecho, el plano de corte de la pulpa con respecto al ligamento periodontal no est totalmente bajo control del operador, especialmente cuando se utiliza el tiranervios. El corte puede ocurrir en cualquier lugar del conducto radicular o hasta ms all del foramen en algn lugar del ligamento periodontal. Cuando ocurre este ltimo tipo de corte, la abundante hemorragia ser el anticipo de una periodontitis dolorosa. La dentina apical En la regin apical, los odontoblastos de la pulpa estn ausentes o tienen una forma cuboidal. La dentina que esos odontoblastos producen no es tan tubular como la dentina coronal, sino que, es ms amorfa, irregular y esclertica. La dentina apical esclertica es considerablemente menos permeable que la dentina coronal. Esta disminucin en la permeabilidad tiene importancia puesto que los tbulos esclerticos son menos penetradas o son impenetrables por microorganismos u otros irritantes. Dentculos y calcificaciones distrficas.

Las piedras pulpares en el tercio apical de las races est presente en aproximadamente 15% de los dientes. Por otra parte, las calcificaciones distrficas difusas estn presentes en el 25% de los dientes anteriores. Las calcificaciones estn localizadas dentro y alrededor de fibras colgenas y muy rara vez en las vainas mielnicas de terminaciones nerviosas. Las calcificaciones pueden variar en apariencia y no estn relacionadas con la edad del paciente. Unin conducto-dentina-conducto. De acuerdo con Kuttler, el conducto radicular est dividido en una porcin larga cnica dentinaria y una porcin corta cementaria en forma de embudo. La porcin cementaria que tiene forma de cono invertido tiene su dimetro ms angosto en la unin con la dentina y su base hacia el pice radicular. Ocasionalmente, el cemento se introduce al conducto a una distancia consirable de una manera irregular. Estas variaciones son especialmente frecuentes en pacientes con enfermedad periodontal o con tratamientos ortodnticos previos. En estos casos, los conducto radiculares y los pices pueden ser obliterados por aposicin de cemento secundario.

CLULAS DE LA PULPA Odontoblastos El odontoblasto o dentinoblasto es la clula ms caracterstica del complejo pulpodentinario. Durante la dentinognesis, el odontoblasto forma los tbulos de dentina, y su presencia en el interior de los tbulos convierte a la dentina en un tejido vital. Las diferencias ms significativas entre los odontoblastos, osteoblastos y cementoblastos consisten en sus caractersticas morfolgicas y las relaciones anatmicas entre las clulas y las estructuras producidas por ellas. Mientras que los osteoblastos y los cementoblastos son de forma poligonal a cbica, el odontoblasto completamente desarrollado de la pulpa es una clula cilndrica alta. El cuerpo celular del odontoblasto activo muestra un ncleo voluminoso que puede contener hasta 4 nuclolos. El ncleo est situado a nivel del extremo basal de la clula y se encuentra rodeado por una cubierta nuclear. Es posible observar un complejo de Golgi bien desarrollado, situado centralmente en el citoplasma supranuclear y compuesto por un conjunto de vesculas y cisternas de pared regular. Numerosas mitocondrias se encuentran regularmente distribuidas a travs de todo el cuerpo de la clula. Fibroblastos. Los fibroblastos son las clulas ms abundantes de la pulpa dentaria. Estas clulas producen las fibras de colgena de la pulpa y dado que adems degradan el colgeno, tambin son responsables del recambio del colgeno. Aunque estn distribuidos a travs de toda la pulpa, los fibroblastos son particularmente abundantes en la zona rica en clulas. Fibrocitos Clulas mesenquimatosas indiferenciadas Otros elementos celulares En ocasiones se observan linfocitos y clulas plasmticas en las porciones coronarias o radiculares