LAPORAN KELOMPOK DK 2 TRIGGER 1 BLOK REPRODUKSI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P DENGAN KETUBAN PECAH DINI

IK REGULER 2

KELOMPOK 1 : GITA PUSPITASARI DOMA MARTAPURA MAULANA RAHMAT H. ATIKA PUTRI AYU RENI CATUR R. JUMMANI NADIFATUS SUSANA AMIN AYU B. RITA NOVITA SARI YULIANTI TEGUH FITRIYANTO 115070200111026 115070200111028 115070200111030 115070200111038 115070200111040 115070201111012 115070213111002 115070207111004 115070207111006 115070207111020 115070207111024

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG SEPTEMBER 2013

PENDAHULUAN

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda persalinan. Ketuban pecah dini merupakan penyebab terbesar persalinan premature dengan berbagai akibatnya. Insidensi ketuban pecah dini terjadi 10% pada semua kehamilan. Pada kehamilan aterm insidensinya bervariasi 6-19%, sedangkan pada kehamilan preterm insidensinya 2% dari semua kehamilan. Hampir semua ketuban pecah dini pada kehamilan preterm akan lahir sebelum aterm atau persalinan akan terjadi dalam satu minggu setelah selaput ketuban pecah. 70% kasus ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan cukup bulan, sekitar 85% morbiditas dan mortalitas perinatal disebabkan oleh prematuritas, ketuban pecah dini berhubungan dengan penyebab kejadian prematuritas dengan insidensi 30-40%. Penyebab ketuban pecah dini ini pada sebagian besar kasus tidak diketahui. Banyak penelitian yang telah dilakukan beberapa dokter menunjukkan infeksi sebagai penyebabnya. Faktor lain yang mempengaruhi adalah kondisi sosial ekonomi rendah yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh chlamydia trachomatis dan nescheria gonorrhea. Selain itu, infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban, fisiologi selaput amnion/ketuban yang abnormal, servik yang inkompetensia, serta trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisposisi atau penyebab terjadinya ketuban pecah dini. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual dan pemeriksaan dalam. Penatalaksanaan KPD memerlukan tindakan yang rinci sehingga dapat menurunkan kejadian persalinan prematuritas dan infeksi dalam Rahim. Terjadinya kematian pada ibu dan anak dengan adanya masalah tersebut maka peran perawat yaitu memberikan asuhan keperawatan pada ibu hamil dan persalinan secara komprehensif sehingga ibu dan janin mendapatkan perawatan yang optimal. Dengan demikian akan menurunkan atau memperkecil resiko kematian ibu dan bayinya. Dari uraian di atas penulis merasa tertarik untuk mengambil kasus ini dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P DENGAN KETUBAN PECAH DINI

1. Definisi Ketuban Pecah Dini Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda-tanda persalinan (Manuaba,1998). Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu, yaitu bila pembukaan pada primi < 3 cm, dan pada multi < 5 cm. (Sinopsis Obstetri, Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. jilid I ) Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah kehamilan berusia 22 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm.( Saifuddin, Abdul Bari, 2006) Jadi, dari ketiga pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa Ketuban pecah dini (KPD) atau spontaneus/early/premature rupture of membrans (PROM) adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan yang ditandai dengan keluarnya cairan dari vagina sebelum menunjukkan tanda-tanda persalinan/ inpartu (kontraksi uterus teratur dan menimbulkan nyeri yang menyebabkan terjadinya efficement atau dilatasi serviks), atau bila satu jam kemudian tidak timbul tanda-tanda awal persalinan, atau secara klinis bila ditemukan pembukaan kurang dari 3 cm pada primigravida dan kurang dari 5 cm pada multigravida. Selain itu, Ketuban pecah dini juga dapat diartikan dengan keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah kehamilan berusia 22 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat terjadi kapan saja baik pada kehamilan aterm maupun preterm. Saat aterm sering disebut dengan aterm prematur rupture of membrans atau ketuban pecah dini aterm. Bila terjadi sebelum umur kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini preterm / preterm prematur rupture of membran (PPROM) dan bila terjadi lebih dari 12 jam maka disebut prolonged PROM.

2. Epidemiologi dan Klasifikasi Ketuban Pecah Dini Epidemiologi KPD KPD dapat terjadi pada kondisi preterm, aterm, maupun midtrimester dengan presentasi preterm 1%-3%, aterm 8%, dan midtrimester <1%. KPD pada kehamilan preterm terjadi sekitar 34 % semua kelahiran prematur. Dalam keadaan normal, 8 hingga 10% perempuan hamil aterm akan

mengalami KetubanPecah Dini. Ketuban Pecah Dini Prematur pula terjadi pada 1% kehamilan. Mengikut referensi Ilmu Kebidanan, kejadian Ketuban Pecah Dini pada umur kehamilan sebelum 34 minggu, kejadiannya sekitar 4%.Dikemukan bahwa kejadian ketuban pecah dini, 5 % diantaranya segera diikuti oleh persalinan dalam 5 -6 jam, sekitar 95 % diikuti oleh persalinan dalam 7-95 jam, dan selebihnya memerlukan tindakan konserva tif atau aktif denganmenginduksi persalinan atau operatif. Menurut jurnal Acta Medice Iranica 2003, berlaku perbedaan insiden mengikut ras yaitu, berlaku peningkatan drastic pada wanita kulit hitam yaitu dari 5.1% ke 12.5% dan pada wanita kulit putih dari 1.5% menjadi 2.2%. Sosio ekonomi rendah belum dapat dijadikan parameter yang mempengaruhi Ketuban Pecah Dini. Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002/2003, angka kematianibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 307 per 100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal karena berbagai sebab. Antaranya, 65% adalah disebabkan komplikasi dari Ketuban Pecah Dini Klasifikasi KPD Klasifikasi Ketuban pecah dini (Premature Rupture of Membranes/PROM) mengacu kepada pasien yang melampaui usia kehamilan 37 minggu dan ditampilkan dengan adanya pecah ke tuban Ketuban (Rupture pecah of dini

Membranes/ROM)

sebelum

awal persalinan.

preterm (Preterm Premature Rupture of Membranes/PPROM) adalah pecahnya ketuban (ROM) sebelum kehamilan 37 minggu. Dan pecah ketuban berkepanjangan adalah setiap pecahnya ketuban

yang berlangsung selama lebih dari 24 jam dan lebih dahulu pecah pada awal persalinan (Hamilton C, 2010). Dibagi menjadi dua yaitu : a. PROM ( Premature Rupture of Membrane) Ketuban pecah pada saat usia kehamilan 37 minggu. Pada PROM penyebabnya mungkin karena melemahnya membran amnion secara fisiologis. Kondisi klinis seperti inkompetensi serviks dan polihidramnion telah diidentifikasi sebagai faktor risiko yang jelas

dalam beberapa kasus ketuban pecah dini. Untuk penangananya melalui Seksio Sesarea(Syaifuddin, 2002).

b. PPROM ( Preterm Premature Rupture of membrane) Ketuban pecah dini premature (PPROM) mendefinisikan

ruptur spontan membran janin sebelum mencapai umur kehamilan 37 minggu dan sebelum onset persalinan (American College of Obstetricians dan Gynecologists, 2007). Pecah tersebut kemungkinan memiliki berbagai penyebab, namun banyak yang percaya infeksi intrauterin menjadi salah satu predisposisi utama (Gomez dan rekan, 1997; Mercer, 2003)Sebuah tinjauan ilmiah penyebab PPROM diidentifikasi penyebab potensial banyak dalam kasus tertentu. Ini termasuk penurunan umum dalam kekuatan peregangan membran amnion, cacat lokal pada membran amnion, penurunan kolagen cairan ketuban dan perubahan dalam struktur kolagen, iritabilitas uterus, apoptosis, degradasi kolagen, dan peregangan membran. Pada jaringan Maternal-Fetal Medicine Unit (MFMU) menemukan bahwa faktor risiko PPROM adalah PPROM sebelumnya, fibronektin janin positif pada kehamilan 23 minggu, dan leher rahim pendek (<25 mm) pada umur kehamilan 23 minggu. Untuk penatalaksanaannya dirawat di Rumah Sakit, tunda persalinan, berikan antibiotik (Manuaba, 2001)

3. Etiologi dan Faktor Risiko Ketuban Pecah Dini Secara etiologi, penyebab ketuban pecah dini belum diketahui secara pasti penyebabnya. Beberapa faktor resiko yang berpotensi terjadinya ketuban pecah dini antara lain: Serviks inkompeten Pada wanita dalam presentasi kecil dengan kehamilan yang jauh dari aterm, servik yang inkompeten dapat menipis dan berdilatasi bukan sebagai akibat dari peningkatan aktivitas uterus melainkan akibat dari kelemahan intrinsik uterus sehingga menyebabkan ketuban pecah. Keadaan ini ditandai oleh dilatasi servik tanpa rasa nyeri dalam trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan

yang disertai prolapsus mebran amnion lewat servik dan penonjolan membrane tersebut kedalam vagina, peristiwa ini diikuti oleh pecahnya ketuban dan selanjutnya ekspulsi janin imatur sehingga kemungkinan janin akan meninggal. Tanpa tindakan yang efektif rangkaian peristiwa yang sama cenderung berulang dengan sendirinya dalam setiap kehamilan. Meskipun penyebabnya masih meragukan namun trauma sebelumnya pada servik, khususnya pada tindakan dilatasi, kauteterisasi, kuretasi (Maria, 2007). Pada kasus yang lain perkembangan servik yang abnormal termasuk penggunaan preparat diebstilbestrol in utero turot memainkan peranan. Dilatasi servik yang menjadi ciri khas keadaan ini jarang terlihat menonjol sebelum minggu ke 16 kehamilan karena hasil konsepsi pada umur kehamilan tersebut belum cukup besar untuk menimbulkan pendataran dan dilatasi serviks, kecuali terjadi kontraksi uterus dan nyeri. Penanganannya dengan pelaksanaan penjahitan benang melingkar untuk menguatkan servik, namun harus ditunda sampai sesudah kehamilan berusia 14 minggu. Factor resiko pada ketuban pecah dini pada servik inkompeten adalah 25% (Maria, 2007). Kelemahan Kulit Ketuban (Atmono, 2000) Kelemahan kulit ketuban dapat terjadi akibat berbagai macam hal, di antaranya: a. Perubahan degenerative pada kulit ketuban yang rupture b. Perubahan elastisitas kulit ketuban c. Perubahan biokimia pada kulit ketuban yang rupture, yang dapat disebabkan oleh: Defisiensi kolagen tipe III Perubahan keseimbangan antara aktivitas enzim proteolitik dan inhibitor protease Agen sitotoksisk yang diuraikan oleh bakteri atau sel host inflamasi

Overdistensi uterus yang membuat tekanan pada kulit ketuban meningkat di atas ostium internum pada serviks yang sudah terbuka atau meningkatnya tekanan intrauterine. Penyebabnya antara lain (Atmono, 2000): a. Polihidramnion Hidramnion atau polihidramnion adalah keadaan dimana banyaknya air ketuban melebihi 2000cc. Penambahan air ketuban ini bisa mendariak dalam beberapa hari disebut hidramnion akut, atau secara perlahan-lahan

disebut hidramnion kronis. Insidennya berkisar antar 1:62 dan 1:754 persalinan, tetapi bentuk yang menyebabkan gangguan lebih jarang (1:1000 persalinan). Hidramnion yang disertai dengan kelainan konginital, terutama dari susunan saraf sentral dan traktus gastrointestinal, cukup tinggi. Di samping itu, sering ditemukan pada kehamilan ganda dan beberapa penyakit ibu seperti diabetes mellitus, preeklampsia. (Rachimharii,T, 2005) Sampai sekarang etiologi hidramnion belum jelas, tetapi diketahui bahwa hidramnion terjadi bila produksi air ketuban bertambah, bila pengaliran air ketuban terganggu atau kedua-duanya. Diriuga air ketuban dibentuk dari sel-sel amnion. Di samping itu ditambah oleh air seni janin dan cairan otak pada anensefalus. Air ketuban yang dibentuk, secara rutin dikeluarkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu cara pengeluaran ialah ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh usus kemudian dialirkan ke plasenta untuk akhirnya masuk peredaran darah ibu. Ekskresi air ketuban akan terganggu bila janin tidak bisa menelan seperti pada atresia esophagus atau tumor-tumor plasenta (Rachimharihi, Trijatmo, 2005). Hidramnion dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya (Maria, 2007). b. Kehamilan Ganda (gamelli) Kehamilan ganda adalah kehamilan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi baik bagi janin maupun ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang intensif. Frekuensi kehamilan kembar mengikuti rumus dari Hellin, yaitu 1.89 untuk hamil kembar, triplet 1:892 dan kuadruplet 1.893. Factor yang dapat meningkatkan kemungkinan hamil kembar adalah factor ras, keturunan, umur, dan paritas. Factor resiko ketuban pecah dini pada kembar dua 50% dan kembar tiga 90% (Manuaba,dkk. 2007). Hamil ganda dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya (Maria, 2007). Sepalopelvik disproporsi (Manuaba, dkk, 2007) Sepalopelvik disproporsi dapat terjadi akibat: a. Kepala janin belum masuk PAP

b. Pendular abdomen (perut gantung) c. Multipara atau grandemultipara Pada kehamilan yang terlalu sering maka proses embryogenesis akan terpengaruh sehingga selaput atau kulit ketuban yang terbentuk akan lebih tipis. Hal ini dapat mengakibatkan selaput ketuban mudah pecah sebelum tanda-tanda inpartu terjadi. d. Malpresentasi janin Malpresentasi janin atau kelainan letak janin dapat membuat ketuban bagian yang terendah langsung menerima tekanan intrauteri yang dominant yaitu letak sungsang dan bokong (Mansjoer, 2001). Persalinan pada letak sungsang merupakan kontroversi karena komplikasinya tidak dapat diriuga sebelumnya, terutama pada persalinan kepala bayi. Sebab terjadinya letak sungsang adalah terdapat plasenta previa, keadaan janin yang menyebabkan letak sungsang (makrosemia, hidrosefalus, anensefalus), keadaan air ketuban (oligohidramnion, hidramnion), keadaan kehamilan (kehamilan ganda, kehamilan lebih dari dua), keadaan uterus (uterus arkuatus), keadaan dinding abdomen, keadaan tali pusat (pendek, terdapat lilitan tali pusat pada leher). Kejadian letak lintang tidak terlalu banyak hanya sekitar 0,5% kehamilan. Penyebab letak lintang dari sudut maternal (panggul sempit, multipara, kehamilan ganda, hidramnion/oligohidramnion, tumor pada daerah pelvis) (Manuaba,dkk, 2007). Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan <32 minggu, jumlah air ketuban relative lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa, dan demikian janin dapat menempatkan diri dalam letak sungsang/letak lintang. Pada kehamilan trimester akhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas difundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil disegmen bawah uterus. Letak sungsang dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya (Maria, 2007). Faktor gaya hidup dan karakteristik ibu

Gaya hidup ibu yang buruk seperti merokok, minum minuman keras, pengguna obat-obatan terlarang, dan lain-lain dapat meningkatkan resiko terjadinya ketuban pecah dini.selain itu secara demografi ibu dengan usia tua, tinggi badan rendah, factor pekerjaan, riwayat hubungan seksual baru-baru ini (Morgan & Hamilton, 2009), stress psikologis, factor social ekonomi dan pendidikan yang rendah lebih beresiko mengalami ketuban pecah dini. Factor yang berhubungan dengan berat badan ibu yang beresiko KPD yaitu kelebihan berat badan sebelum masa kehamilan dan peningkatan berat badan yang sedikit selama kehamilan (Morgan & Hamilton, 2009). Faktor keturunan (Manuaba, dkk, 2007) Faktor keturunan yang beresiko menyebabkan KPD antara lain: a. Kelainan bawaan dari selaput ketuban b. Riwayat KPD sebelumnya sebanyak dua kali atau lebih c. Defisiensi vitamin C dan ion Cu serum Infeksi vagina/serviks Infeksi Clamidydia trachomatis merupakan penyebab akibat hubungan seksual yang kejadiannya semakin tinggi, kejadian infeksi ini pada serviks wanita hamil yaitu 2-37%. Beberapa penelitian menunjukkan berbagai masalah meningkatnya risiko kehamilan dan persalinan pada ibu dengan infeksi ini. Misalnya dapat menimbulkan abortus, kematian janin, persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah sebelum waktunya serta endometritis postabortus maupun postpartum (Rachimharihi, 2005). Penyakit bacterial vagionosis (BV) dahulu dikenal dengan sebagai vaginitis nonspesifik atau vaginitis yang disebabkan oleh Haemophilus/ Gardnerella vaginalis. Dalam kehamilan, penelitian membuktikan bahwa BV merupakan salah satu faktor pecahnya selaput ketuban pada kehamilan dan persalinan premature (Rachimharihi, 2005). Streptokokus grup B (GBS) adalah bakteri gram positif betahemolitikus yang umumnya ditemukan dalam saluran cerna. Diperkirakan 10 30% wanita hamil memiliki penyakit GBS pada vaginan dan rectum. GBS dapat menyebabkan korioamnionitis, endometritis, infeksi saluran kemih, dan infeksi luka, dan hal itu memiliki kaitan dengan persalinan premature dan ketuban pecah dini pada persalinan premature (Varney. 2008).

4. Patofisiologi Ketuban Pecah Dini (terlampir)

5. Manifestasi Klinis Ketuban Pecah Dini Keluar ketuban warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau atau kecokelatan dalam jumlah sedikit atau banyak. Volume air ketuban pada hamil cukup bulan 1000-1500 ml, warna agak keruh, serta mempunyai bau yang khas : agak amis dana manis. Cairan amnion mempunyai berat jenis 1,007-1,008 terdiri atas 97-98% air. Sisanya terdiri atas garam organik serta bahan organik. Protein ditemukan rata-rata 2,6% perliter,sebagian besar sebagai albumin. Warna air ketuban menjadi kehijauhijauan karena tercampur dngan meconium (kotoran pertama yang dikeluarkan bayi dan mengeluarkan empedu). Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi Janin mudah teraba Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada , air ketuban sudah kering Inspekulo, tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada dan air ketuban ketuban sudah kering (Mansjoer, 2001).

6. Pemeriksaan Diagnostik Ketuban Pecah Dini Pemeriksaan secara langsung cairan yang merembes tersebut dapat dilakukan dengan kertas nitrazine,kertas ini mengukur pH (asam-basa). pH normal dari vagina adalah 4-4,7 sedangkan pH cairan ketuban adalah 7,1-7,3. Tes tersebut dapat memiliki hasil positif yang salah apabila terdapat keterlibatan trikomonas, darah, semen, lendir leher rahim, dan air seni. Pemeriksaan melalui ultrasonografi (USG) dapat digunakan untuk

mengkonfirmasi jumlah air ketuban yang terdapat di dalam rahim.

7. Penatalaksanaan Medis dan Pencegahan Ketuban Pecah Dini Penatalaksanaan Medis a) Konservatif (Mempertahankan kehamilan)

1. Pengelolaan konservatif dilakukan bila tidak ada penyulit (baik pada ibu maupun pada janin) dan harus di rawat dirumah sakit. 2. Berikan antibiotika (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisisn bila tidak tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari. 3. Jika umur kehamilan <32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. 4. Jika usia kehamilan 32-27 minggu, belum in partu, tidak ada infeksi, tes buss negatif bed deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu. 5. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. 6. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, bed antibiotik dan lakukan induksi. 7. Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intra uterin). 8. Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memicu kematangan pare janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.

b) Aktif Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 50,xg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi. Dan persalinan diakhiri : 1. Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan servik, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea. 2. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam.

c) Agresif

1. Jel prostaglandin/misoprostol (meskipun tidak disetujui penggunaannya dapat diberikan setelah konsultasi dengan dokter). 2. Mungkin dibutuhkan rangkaian induksi Pitocin bila serviks tidak berespon. 3. Beberapa ahli menunggu 12 jam untuk terjadinya persalinan. Bila tidak ada tanda, mulai pemberian Pitocin. 4. Berikan cairan per IV, pantau janin. 5. Peningkatan risiko seksio sesaria bila induksi tidak efektif. 6. Bila pengambilan keputusan berlangsung pada kelayakan serviks untuk induksi, kaji nilai Bishop setelah pemeriksaan spekulum. Bila diputuskan untuk menunggu persalinan, tidak ada lagi pemeriksaan yang dilakukan, baik manipulasi dengan tangan maupun spekulum, sampai

persalinan/induksi dimulai. 7. Periksa hitung darah lengkap bila ketuban pecah. Ulangi pemeriksaan pada hari berikutnya sampai pelahiran/lebih sering tanda infeksi terlihat. 8. Lakukan NST setelah ketuban pecah; waspada adanya takikardi janin yang merupakan salah satu tanda infeksi. 9. Mulai induksi persalinan setelah konsultasi dengan dokter jika: Suhu tubuh ibu meningkat signifikan Terjadi takikardia janin Lokia tampak keruh Iritabilitas/nyeri tekan uterus yang signifikan Kultur vagina menunjukkan streptokokus beta hemolitikus Hitung darah lengkap menunjukkan kenaikan sel darah putih

Pencegahan 1. Obati infeksi gonokokus, klamidia, dan vaginosis bacterial. 2. Diskusikan pengaruh merokok selama kehamilan dan dukung usaha untuk mengurangi atau berhenti. 3. Motivasi untuk menambah berat badan yang cukup selama hamil. 4. Anjurkan pasangan agar menghentikan koitus pada trimester akhir bila ada faktor predisposisi. 5. Kontrol kehamilan secara teratur.

Trimester I Trimester II Trimester III

: 4 minggu sekali : 2 minggu sekali : 1 minggu sekali

Pemeriksaan Umum Keadaan umum klien, status gizi, kelainan bentuk badan, dan tingkat kesadaran Adakah anemia, sianosis, ikterus, atau dispnea Keadaan jantung dan paru-paru Adakah oedema Dapat disebabkan oleh toxaemia gravidarum atau oleh tekanan rahim yang membesar pada vena-vena dalam panggul yang mengalirkan darah dari kaki, tetapi juga oleh hipovitaminose B1, hipoproteinemia dan penyakit jantung Tekanan darah Tensi orang hamil tidak boleh mencapai 140/90 mmHg. Perubahan 30 sistolis dan 15 diastolis di atas tensi sebelum hamil mengindikasikan toxaemia gravidarum Berat badan Pemeriksaan laboratorium Air kencing Ada glukosa Diabetes Ada protein nefritis, toxaemia gravidarum, dan radang dari saluran kencing Darah Pada orang hamil, sering timbul anemia karena defisiensi Fe

Pemeriksaan Obstetri a) Inspeksi (muka, leher, dada, perut, vulva, dan anggota bawah) b) Palpasi o Tujuan : Untuk menentukan besarnya rahim & usia kehamilan

Menentukan letak anak dalam rahim Mengetahui apakah ada tumor dalam rongga perut, kista, mioma, dan limpa yang membesar

Menurut Leopold, cara melakukan palpasi terdiri dari 4 macam yaitu: 1. Manuver I Untuk mengetahui bagian fundus uteri (kepala/pantat) & menentukan usia kehamilan. Prosedur : Kaki klien dibengkokkkan pada lutut dan lipat paha. Pemeriksa berdiri sebelah kanan klien dan melihat ke arah muka klien. Rahim dibawa ke tengah. Tinggi fundus uteri ditentukan. Tentukan bagian apa yang terdapat dalam fundus. Bila kepala akan teraba keras, rata, bulat, mudah bergerak, dan ballofable. Sedangkan bila pantat, akan teraba lembut, tidak beraturan, melingkar, dan sulit digerakkan. 2. Manuver II Untuk mengetahui letak punggung & bagian-bagian kecil janin. Prosedur : Pemeriksa menghadap ke muka klien. Letakkan kedua tangan pada kedua sisi abdomen.

Pertahankan uterus dengan tangan yang satu dan palpasi sisi lain untuk menentukan lokasi punggung janin. Bagian punggung akan teraba jelas, rata, cembung, kaku, dan tidak dapat digerakkan. Bagianbagian kecil (tangan & kaki) akan teraba kecil: bentuk atau posisi tidak jelas dan menonjol serta mungkin dapat bergerak aktif atau pasif.

Kadang-kadang di samping terdapat kepala atau pantat letak lintang.

3. Manuver III Untuk mengetahui bagian bawah (bagian yang terdekat dengan serviks). Prosedur : Letakkan 3 ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen klien tepat di atas simfisis dan minta klien menarik nafas dalam dan menghembuskan

nafasnya. Pada saat klien menghembuskan nafas, tekan jari tangan ke bawah secara perlahan dan dalam sekitar bagian presentasi. Catat kontur, ukuran, dan konsistensi. Bagian kepala akan teraba keras, rata, dan mudah digerakkan jika tidak terikat atau tertahan. Bagian pantat akan teraba lembut dan tidak rata. 4. Manuver IV Untuk mengetahui letak ujung kepala. Prosedur : Perawat atau bidan menghadap ke kaki klien, secara perlahan gerakkan jari tangan ke sisi bawah abdomen ke atas pelvis sehingga ujung jari salah satu tangan menyentuh tulang terakhir. Ini adalah bagian ujung kepala. Jika bagian ujung terletak di bagian yang

berlawanan dengan punggung, ini adalah bagian pundak bayi dan kepala pada posisi fleksi. Jika kepala pada posisi ekstensi, ujung kepala akan terletak pada bagian yang sama dengan punggung dan bagian oksiput menjadi ujung kepala. Hasil : Convergen

Sebagian kecil kepala turun ke dalam rongga panggul Sejajar Separuh dari kepala masuk ke dalam rongga panggul Divergen Bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam rongga panggul & ukuran terbesar kepala sudah melewati PAP

Mengukur tinggi fundus uteri Untuk memeriksa usia kehamilan. Pengukuran ini dapat dilakukan pada trimester II dan III. Untuk mendapatkan ketepatan pengukuran, digunakan rumus Mc. Donalds sebagai berikut : a) Usia kehamilan (hitungan bulan) = tinggi fundus uteri (dalam cm) x 2/7 b) Usia kehamilan (hitungan minggu) = tinggi fundus uteri (dalam cm) x 8/7

c) Auskultasi Bunyi jantung anak dapat didengar pada akhir bulan ke-V, walaupun dengan ultrasound sudah dapat didengar pada akhir bulan ke-III. Normalnya berkisar antara 120-140x/menit. Apabila denyut kurang/lebih dari normal ataupun tidak teratur, maka anak dalam keadaan asphyxia (kekurangan O2). Cara menghitung : Mendengarkan 3 x 5 detik, kemudian jumlah bunyi jantung dalam 3 x 5 detik dikalikan 4. (Mufdlilah, 2009; Sastrawinata, 1983)

8. Komplikasi Ketuban Pecah Dini Komplikasi yang timbul akibat Ketuban Pecah Dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi Infeksi Maternal ataupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden SC, atau gagalnya persalinan normal. (buku ilmu kebidanan 2008 hal. 678) Persalinan Prematur Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu. Infeksi Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada Ketuban Pecah Dini. Pada ibu terjadi Korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban Pecah Dini premature, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada KPD meningkat sebanding dengan lamanya periode laten. Hipoksia dan asfiksia Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat. Sindrom deformitas janin Ketuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmonal.

9. Asuhan Keperawatan Klien dengan Ketuban Pecah Dini Ny. P usia 25 th G1 Poooo Abooo usia kehamilan 37 minggu dating ke rumah sakit dengan keluhan keluar cairan berwarna keruh merembes dari jalan lahir sejak kemarin pagi. Pasien mengatakan sejak keluar cairan dari jalan lahir Ny. P tidak berani beraktivitas berat, pasien hanya tiduran sepanjang hari. Pasien mengeluh

badannya demam, saat di RS hasil pemeriksaan perawat didapatkan TD= 120/80 mmHg, N= 98x/menit, RR= 18x/menit, suhu 37oC, DJJ= 120x/menit, pasien tidak merasakan adanya his. Hasil pemeriksaan cairan amnion menunjukkan pH netral & warnanya keruh. Pasien tampak tegang, penurunan konsentrasi, pucat, dan gelisah. Berdasarkan anamnesa perawat, pasien mengatakan jarang kontrol kehamilan ke Puskesmas. a) Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama Usia Jenis Kelamin : Ny.P : 25 th : Perempuan

Status Pernikahan : Menikah No. RM : 01

2. Status Kesehatan Saat Ini a. Keluhan utama : Keluar cairan berwarna keruh merembes dari

jalan lahir sejak kemarin b. Lama Keluhan c. Kualitas Keluhan d. Faktor pencetus e. Faktor pemberat f. : 1 hari ::: jarang kontrol kehamilan ke puskesmas

Upaya yang dilakukan : tidak berani beraktivitas berat, pasien hanya tiduran sepanjang hari

g. Diagnose medis 3. Riwayat Kesehatan Saat Ini

: ketuban pecah dini

Pasien mengeluh keluar cairan berwarna keruh merembes dari jalan lahir sejak kemarin pagi. Pasien tidak berani beraktivitas berat dan hanya tiduran sepanjang hari. Pasien mengeluh badannya demam dan tidak merasakan adanya his. Pasien tampak tegang, penurunan konsentrasi, pucat, dan gelisah. 4. Riwayat Kesehatan Terdahulu : Pasien jarang kontrol kehamilan ke Puskesmas 5. Riwayat Kesehatan Keluarga : 6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum Kesadaran TTV : komposmentis :

Suhu : 370 C, RR : 18x/menit, DJJ : 120x/menit, Nadi : 98x/menit, TD : 120/80 mmHg b. Genetalia dan anus Inspeksi : keluar cairan berwarna keruh merembes dari jalan lahir Tidak merasakan adanya his

c. Kulit dan kuku Badan terasa demam

7. Pola Aktivitas-Latihan Pasien tidak berani beraktivitas berat sejak keluar cairan dari jalan lahir 8. Pola Istirahat-Tidur Pasien hanya tiduran sepanjang hari sejak keluar cairan dari jalan lahir 9. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan cairan amnion menunjukkan pH netral dan warnanya keruh

b) Analisa Data Data D.S = Pasien mengeluh Etiologi Infeksi genitalia Bakteri naik ke uterus melalui vagina dan serviks Aktivitas prostaglandin dan IL 1 meningkat Degradasi kolagen Selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah Ketuban pecah dini Cairan merembes keluar melalui jalan lahir Masalah Keperawatan Risiko infeksi

keluar cairan berwarna keruh merembes dari jalan lahir sejak kemarin pagi Pasien mengeluh

badannya demam D.O = Hasil pemeriksaan cairan amnion menunjukkan

pH netral & warnanya keruh

Terjadi perubahan flora normal di vagina dan serviks Bakteri naik ke uterus melalui vagina dan serviks Terjadi infeksi dan inflamasi lokal Risiko infeksi D.S = Pasien mengatakan Infeksi genitalia Bakteri naik ke uterus melalui vagina dan serviks Aktivitas prostaglandin dan IL 1 meningkat Degradasi kolagen Selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah Ketuban pecah dini Cairan merembes keluar melalui jalan lahir Gelisah, bingung, tegang Ansietas Infeksi genitalia Bakteri naik ke uterus melalui vagina dan serviks Aktivitas prostaglandin dan IL 1 meningkat Degradasi kolagen Ansietas b.d perubahan dalam status kesehatan

sejak keluar cairan dari jalan lahir Ny. P tidak berani beraktivitas berat D.O = Pasien tampak tegang, penurunan konsentrasi, pucat, dan gelisah

D.S = Pasien mengatakan

Ketidakefektifan manajemen diri b.d kesehatan kurang

sejak keluar cairan dari jalan lahir Ny. P tidak berani berat, beraktivitas hanya tiduran

pengetahuan

sepanjang hari Pasien mengatakan

jarang

kontrol

kehamilan ke Puskesmas D.O = -

Selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah Ketuban pecah dini Pasien tidak tahu tentang KPD (jarang control kehamilan ke Puskemas) Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri

c) Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa 1 : Risiko Infeksi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, risiko infeksi pada klien terkendali/terkontrol. KH : 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi yaitu demam (suhu : 37 0C). 2. Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi: mengurangi demam. Intervensi : 1. Kaji tanda dan gejala infeksi (kemerahan, panas, drainase) 2. Monitor jumlah granulosit, WBC 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien yang beresiko 5. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik seperti ampicilin 4x500 mg atau eritomicin bila tidak tahan ampicilin dan metronidozol 2x500mg selama 7 hari 6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda gejala infeksi 7. Ajarkan cara menghindari infeksi 8. Laporkan kecurigaan infeksi 9. Laporkan kultur positif

Diagnosa 2 : Ansietas b.d perubahan dalam status kesehatan

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam ansietas yang di alamai klien terkontrol atau terkendali KH : 1. Klien mampu mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukan teknik untuk mengontrol cemas 2. Klien menunjukan postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktifitas mengalami penurunan kecemasan Intervensi : 1. Kaji tingkat kecemasan 2. Gunakan pendekatan yang menyenangkan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 6. Intruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi 7. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan sesuai indikasi

Diagnosa 3 : Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri b.d kurang pengetahuan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien mampu memanejemen kesehatan dirinya (kesadaran akan pentingnya kontrol kehamilan) KH : 1. Klien mampu menyeimbangkan aktifitas dan istirahat 2. Klien mengerti pentingnya kepelayanan kesehatan Intervensi : 1. Gunakan teknik intervensi sesuain usia klien 2. Identifikasi faktor internal dan eksternal yang mengurangi motifasi klien 3. Ajarkan dalam membuat jadwal kegiatan yang sesuai 4. Kolaborasi dengan keluarga untuk mempermudah klien menuju pelayanan kesehatan 5. Yakinkan klien agar rutin memeriksakan kesehatannya

KESIMPULAN

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Ketuban pecah dini merupakan suatu masalah yang harus mendapatkan penanganan yang sesuai dengan prosedur agar tidak terjadi komplikasi yang tidak diinginkan. Penanganan segera pada ketuban pecah dini yaitu dengan pemberian antibiotik dan segera lakukan induksi persalinan jika umur kehamilan sudah aterm tapi jika belum aterm (prematur) pertahankan. Asuhan ini dilaksanakan dengan tujuan agar janin dan ibu bisa menjalani proses persalinan dengan normal dan tanpa adanya komplikasi. Pada proses persalinan ini membutuhkan asuhan yang optimal dan dukungan dari semua pihak khususnya keluarga dan penolong yang terampil agar proses persalinan berjalan dengan lancar, bayi dan ibu sehat sehingga dapat menurunkan adanya morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi.

DAFTAR PUSTAKA

Atmono, BD. 2000. Keluaran Perinatal Pengelolaan Konservatif kehamilan Belum Genap Bulan dengan ketuban Pecah Dini. Semarang: FKUNDIP. Dochterman, Butcher & Bulechek. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). Ed.5. Philadelphia: Mosby Elsevier. Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC. Manuaba.I.B.G. 2001. Ketuban Pecah Dini dalam Kapita Selekta

Penatalaksanaan Obstetri Ginekologi dan KB . Jakarta: EGC. hal : 221-225. Maria. 2007. Ketuban Pecah Dini Berhubungan Erat Dengan Persalinan Preterm dan Infeksi Intrapartum. Jakarta: EGC. Mochtar R. 1998. Ketuban Pecah Dini. Dalam: Sinopsis Obstetri, Obstetri Operatif dan Obstetri Sosial. Jilid I. Ed. II. Jakarta: EGC. p . 2 5 5 - 8 . 2. Moorhead, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). Ed. 4. Philadelphia: Mosby Elsevier. Morgan, G dan Hamilton C. 2009. Obstetri dan Ginekologi Panduan Praktis. Jakarta: EGC. Mufdlilah. 2009. Panduan Asuhan Keperawatan Ibu Hamil. Yogyakarta: Nuha Medika Press. Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. Sinopsis Obstetri, jilid I. Rachimhadhi, T. 2005. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. Saifuddin, Abdul Bari. 2006. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . Jakarta: YBP-SP. Sastrawinata, Sulaiman. 1983. Obstetri Fisiologi. Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Varney, dkk. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Volume 2. Jakarta: EGC.