Prezentare de caz clinic

Colecistopancreatit acut necroticohemoragic Pseudochist de pancreas Bolnava n vrst de 34 de ani, din mediul rural, a fost internat n clinica noastr la data de 28 noiembrie 2003 n condiii de urgen cu urmtoarele acuze: dureri intense n etajul abdominal superior descrise n bar iradiind posterior, greuri, vrsturi, stare general alterat. Din antecedentele bolnavei reinem: natere natural la termen n urm cu 9 luni un puseu de colecistit acut litiazic diagnosticat clinic i paraclinic (ecografic) n urm cu 6 luni cnd bolnava a refuzat internarea respectiv intervenia chirurgical; simptomatologia s-a remis sub tratament medicamentos antibiotic, antispastic, analgezic. Din istoricul afeciunii actuale reinem c simptomele au debutat brusc n urm cu 24-36 de ore cu: dureri de mare intensitate n etajul abdominal superior n plin sntate aparent, alterarea strii generale, ulterior greuri, vrsturi, distensie abdominal moderat; simptome ce au persistat i s-au agravat progresiv determinnd bolnava s se prezinte de urgen n clinica noastr. Examenul general pe aparate i sisteme nu deceleaz modificri patologice n afara unei uoare palori sclero-tegumentare i a strii generale alterate. Examenul local evideniaz: la inspecie - un abdomen uor meteorizat, mobil cu micrile respiratorii, la palpare dureros n etajul abdominal superior, durere ce iradiaz dorsal, cu o zon de mpstare n epigastru, la auscultaie - murmur intestinal diminuat, la percuie - zone de timpanism alternnd cu zone de matitate. TR relaii normale. Datele anamnestice corelate cu examenul clinic local i general ne-a orientat nc de la nceput spre o suferin de tip digestiv, respectiv spre un diagnostic de probabilitate de colecistopancreatit acut. n clinica noastr n primele 24 de ore s-au efectuat urmtoarele investigaii paraclinice n vederea susinerii diagnosticului pozitiv: analize de laborator: HLG Lc 16.600/mmc AST 847 U/L (vn 10-37 U/L) G 179 mg/dl Amilazemie 1114 u/L (vn 20-90 U/L) Dintre investigaiile de laborator ar mai fi fost util determinarea LDH pentru evaluarea scorului Ranson la internare: vrsta > 55 ani, Lc > 16.000/mmc, G > 200 mg/dl, LDH > 350 UI/L AST > 250 U/L. Ecografia abdominal relev:

colecist cu perei ngroai, locuit de un calcul de aproximativ 2/3 cm, pancreas mrit edemaiat, lam de lichid n fundul de sac Douglas. Radiografia abdominal evideniaz aerocolie.

Dintre investigaiile imagistice ar mai fi fost utile pentru diagnosticul pozitiv: tomografia computerizat, tranzitul baritat.

Dei diagnosticul pozitiv este bine susinut de trepiedul: sindrom clinic sugestiv, creterea semnificativ a amilazei i existena modificrilor pancreatice morfologie evideniate imagistic (ecografic), pot intra n discuie urmtoarele elemente de diagnostic diferenial:

ulcer perforat, ocluzie intestinal, infarct enteromezenteric, sarcin extrauterin rupt, anevrism de aort rupt.

Evoluie i complicaii (fr tratament prezint un pronostic nefavorabil mortalitatea fiind de 40-80% n pancreatitele acute necroticohemoragice): sechestru pancreatic, pseudochist pancreatic, abcesul pancreatic, hemoragii pancreatice, tromboze vasculare, necroza cilor biliare, fistule pancreatice, fistule digestive, stenoze duodenale, encefalopatia pancreatic, insuficiena hepatorenal, celulita retroperitoneal. Tratamentul Medical intr n discuie sub forma pregtirii preoperatorii, susinerii intraoperatorii i a recuperrii postoperatorii: analgezia, refacerea i meninerea volemiei (sechestrul lichidian de peste 6 litrii constituind element de gravitate n cadrul scorului Ranson la 48 de ore), antibioterapie cu spectru larg, antienzimatic (Trasylol, Gordox), antispastic, profilaxia ulcerului de stress, tratamentul dereglrilor metabolice (insulina n cazul glicemiilor mai mari de 200 mg/dl), punerea in repaus a pancreasului prin abstenia alimentar absolut i aspiraie nazogastric continu, corticoterapie pentru protecia membranelor celulare, ca antiinflamator, antitoxic i antialergic. Chirurgical Se decide intervenia chirurgical la 14 ore de la internare (n urgen amnat) sub AG-IOT.

S-a optat pentru incizia Mayo-Robson. La ptrunderea n cavitatea peritoneal s-a evideniat lichid sero-sanguinolent, colecist mrit de volum, cu intens proces de pericolecistit si litiazic la palpare, pancreas dur mrit de volum cu zone de necroz i pete de citosteatonecroz. Se decide i se practic colecistectomie retrograd, drenaj biliar extern transcistic, necrectomie, decapsularea pancreasului, lavajul i drenajul multiplu (subhepatic, al bursei omentale i al fundului de sac Douglas). La disecia colecistului calcul de 2/3 cm i multipli calculi mici. Evoluia postoperatorie grav, cu ascensiuni febrile (39,3C) de tip septic, cu pstrarea leucocitozei (valori ajungnd pn la 30.000/mmc), scderea hemoglobinei (9 g/dl), amilazemia n uoar scdere de la 338 U/L postoperator la valori normale n 12 zile), drenaj peritoneal - de la 600 ml serosanguinolent postoperator, la 100 ml seros n ziua 10-12 dup operaie i crescnd iar la 200-300 ml cu aspect purulent n zilele 19-20 dup prima operaie, drenaj transcistic - de la cca 400-500 ml la 100 ml, acesta suprimndu-se la 10 zile postoperator. n ziua a 12-a postoperator se dozeaz amilaza din lichidul peritoneal aceasta avnd valoarea 39.200 U/L, ceea ce demonstreaz existena unei fistule pancreatice externe. La 20 de zile dup operaie se efectueaz antibiograma din secreia purulent ce se exteriorizeaz pe tubul de dren evideniindu-se Stafilococ patogen respectiv Proteus pentru care se instituie antibioterapie intit. Ecografiile seriate pun n eviden imagine de colecie pancreatic i peripancreatic cu aspect de sechestru. Tomografia computerizat efectuat pe 19 decembrie 2003: leziuni pulmonare de tip alveolar bazal drept, pancreas corp i coad pstrate, dispariia practic complet a elementelor iodofile pe segmentul corp-istm-cap pancreatic de unde pornete o voluminoas colecie fluid tip fuzee ce ocup spaiul pararenal posterior stng, spaiul pararenal anterior bilateral, mezocolonul transvers, rdcina mezenterului, firida colic dreapt. Concluzie pancreatit acut necrotic cu fuzee peripancreatice. Evoluia ctre supuraie peripancreatic obiectivat i de investigaiile paraclinice, impune reintervenia pe data de 22 decembrie 2003 - la 23 de zile dup prima operaie. Se gsete o colecie peripancreatic i retropancreatic cu esuturi pancreatice necrozate pentru care se practic drenajul cavitii peritoneale i a coleciei retroperitoneale. Drenajul peritoneal de la 200 ml serosanguinolent n primele zile postoperator la 300-350 ml purulent din a patra zi dup operaie. n aceast perioad se efectueaz drenaje aspirative, toaleta plgii postoperatorii supurate. Evoluia dup reintervenia chirurgical este lent favorabil cu ameliorarea strii generale, scderea febrei dar cu pstrarea drenajului purulent. Se externeaz, dup 83 de zile de spitalizare net ameliorat dar cu un traiect de fistul pancreatic la polul superior al plgii (amilaza n lichidul secretat fiind de 23.700 U/L), evisceraie blocat i o scdere ponderal de aproximativ 24 de Kg. Revine la control regulat i pentru pansamente. Se evalueaz ecografic periodic cazul. Particularitatea cazului n aceast etap a sa a fost: colecistopancreatit acut necroticohemoragic grav survenit la 9 luni dup o natere i respectiv la 6 luni de la diagnosticarea unei colecistite acute litiazice. constituirea unei fistule pancreatice externe care n perioada de dispensarizare s-a nchis spontan cu constituirea ulterioar a unui pseudochist de pancreas. CT efectuat dup reintervenie evideniaz dispariia practic complet a esutului pancreatic cu excepia unui mic fragment din coada pancreasului (fr dezvoltarea DZ secundar).

Bolnava se reinterneaz n clinic n data de 19 ianuarie 2005 (13 luni de la prima internare) cu diagnosticul de pseudochist de pancreas, eventraie supraombilical gigant. Diagnosticul este susinut clinic: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, la palpare formaiune tumoral n etajul abdominal superior de consisten chistic i suprafa neted, cu uoar jen dureroas la palparea profund, defect parietal mare cu cicatrice postoperatorie cheloid, Paraclinic: ecografic pseudochist de pancreas gigant de cca. 10-15 cm, cu peretele gros de 7 mm, cu sept mic n interior, analizele de laborator nu relev modificri notabile. Evoluia pseudochistului de pancreas este ctre: remisiune spontan prin drenaj wirsungian, n special a pseudochisturilor de dimensiuni mici, cu diametru ecografic sub 5 cm n aceste cazuri se poate opta pentru tratament conservativ,

complicaii: suprainfectarea pseudochistului, ruptura intradigestiv sau intraperitoneal, compresiuni digestive, biliare sau spleno-portale, hemoragie intrachistic. maturaie parietal.

Tratamentul este chirurgical n cazul de fa fiind vorba de un pseudochist pancreatic ce a atins faza de maturaie parietal, acesta se rezolv eficient printr-o anastomoz cu segmentul digestiv nvecinat: pseudochistojejunostomie pe ans exclus montat n Y a la Roux sau n Henle metoda considerat de elecie, ea evitnd umplerea cu coninut digestiv a cavitii pseudochistului, pseudochistogastrostomie Jedlicka anastomoz direct a pseudochistului cu o poriunue corespunztoare i accesibil a stomacului (curbura mare sau peretele posterior), transgastric dup procedeul Jurasz printr-o gastrotomie anterioar i o chistogastrostomie cu faa posterioar al stomacului. Ambele variante expun uneori la constituirea unui abces n cavitatea restant i la hemoragii prin erodarea peptic a vaselor contingente. pseudochistoduodenostomie (mai rar) este de realizare similar extra sau transduodenal, tehnic mai dificil si cu indicaii rezervate numai pseudochisturilor cefalice. Intra n discuie n cazul maturrii incomplete drenajul extern i marsupializarizarea sau drenajul combinat intern i extern procedeu Vlker. Pentru chisturile corporeocaudale maligne sau malignizate poate fi luat n discuie splenopancreatectomia stng iar n cazul chisturilor cefalice, duodenopancreatectomie dreapt. Incidente i accidente intraoperatorii posibile: leziuni ale organelor cavitare de vecintate care impun sutura, compromiterea vascularizrii acestora (a colonului transvers, leziuni ale vaselor de vecintate mezenteric superioar, a. splenic i v. port).

Complicaii postoperatorii posibile: generale: stop cardiac i IMA, embolie pulmonar, bronhopneumonie, boal trombembolic, etc. locale: supuraia plgii, fistula anastomotic, dezvoltarea unor colecii n cavitatea abdominal, etc. S-a optat pentru incizia median xifoombilcal n scopul rezolvrii i a eventraiei gigante.

Dintre procedeele de drenaj al cavitaii chistului s-a practicat pseudochistojejunostomie pe ans exclus montat n Y a la Roux. Evoluie postoperatorie favorabil cu reluarea tranzitului la 4 zile postoperator i externare la 10 zile vindecat chirurgical. Bolnava poate dezvolta o insuficien pancreatic exocrin, mixt sau o recidiv a pseudochistului de pancreas; ea va trebui dispensarizat n continuare.