8

CHIRURGIE OROMAXILOFACIAL

MANAGEMENTUL TRATAMENTULUI ANTICOAGULANT ORAL N TIMPUL PROCEDURILOR DENTARE

Management of anticoagulant oral treatment during dental procedures
ef Lucr. Dr. Liviu Chiriac1, Dr. Iuliana Chiriac2, Asist. Univ. Dr. Mihai Gheorghe3 1 Centrul de Boli Cardiovasculare al Armatei, Bucureti 2 IuliDent, Bucureti 3 Universitatea Titu Maiorescu, Bucureti
REZUMAT
Managementul pacienilor care primesc anticoagulant oral pe termen lung n timpul procedurilor dentare este un aspect controversat. Continuarea anticoagulrii orale (AO) expune pacientul la sngerare, pe cnd ntreruperea tratamentului crete riscul tromboembolismului. n prezent exist o eviden considerabil legat de sigurana procedurilor dentare fr ntreruperea sau ajustarea dozei de AO. Consensul studiilor ce au urmrit managementul procedurilor stomatologice chirurgicale la pacienii aai sub tratament AO, cu INR < 4,0 trebuie s continue terapia anticoagulant fr ajustarea dozei. Cuvinte cheie: anticoagulant oral, International Normalised Ratio (INR), proceduri dentare sngernde

ABSTRACT
The management of patients receiving long-term oral anticoagulant therapy during dental procedures is a controversial issue. Continuation of anticoagulation exposes the patient to serious hemorrhage, whereas cessation of therapy increases the risk of thromboembolism. There is now considerable evidence that many patients can safely be managed without stopping or altering their oral anticoagulation. The consensus from reviews on the management of dental that patients taking oral anticoagulant, with International Normalised Ratio (INR) below 4.0 should continue oral anticoagulant therapy without dose adjustment. Key words: oral anticoagulant, International Normalised Ratio (INR), dental invasive procedures

INTRODUCERE
Tratamentul anticoagulant este unul din cele mai comune tratamente din medicin dup antibioterapie. El este ntrebuinat pe termen scurt sau lung (chiar nedeterminat) n multiple specialiti medicale, avnd o mare valoare att sub aspect prolactic, ct i curativ. O problem controversat nc este necesitatea sau nu a ntreruperii tratamentului anticoagulant oral naintea procedurilor dentare sngernde. Permanent este pus n balan riscul hemoragiei postprocedurale dentare, n comparaie cu riscul trombo-

embolic, cu prognostic vital. Sigurana procedurilor dentare sngernde la pacieni aai sub tratament anticoagulant oral a fost urmrit de multiple studii clinice multicentrice. Majoritatea studiilor au adus date de prim importan pentru medicina bazat pe evidene. Procedurile stomatologice sngernde, invazive, ce necesit monitorizarea coagulogramei sunt: tratamentele de canal, anestezia local, extracia dentar, chirurgia oral minor, chirurgia periodontic i biopsia. Anticoagulantele orale (AO) sau antivitaminele K sunt derivai cumarinici ce se pot administra pe

Adres de coresponde: Asist. Univ. Dr. Mihai Gheorghe, Universitatea Titu Maiorescu, Str. Dmbovnicului Nr. 22, sector 4, Bucureti

272

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LV, NR. 4, 2009

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LV, NR. 4, 2009

273

termen lung. n Statele Unite i Europa Vestic se folosete mai ales warfarin (4 hidroxi-cumarina), n timp ce n Romnia se utilizeaz aproape exclusiv acenocumarolul. Proprietile lor farmacologice sunt asemntoare, dar dozele administrate sunt diferite. AO mpiedic sinteza hepatic a patru dintre factorii coagulrii care fac parte din complexul protrombinic (factorii II, VII, IX i X) dar i a unor anticoagulani endogeni care depind de vitamina K pentru a deveni active (protein C i protein S). Cea mai larg utilizat metod pentru monitorizarea tratamentului cu AO este timpul de protrombin (TP sau timpul Quick). Reactivitatea tromboplastinelor utilizate n practic variaz marcat n funcie de esutul de origine i de metoda de preparare. Din acest motiv, determinarea TP cu dou tromboplastine cu sensibilitate diferit poate da rezultate diferite. Deci a aprut necesitatea standardizrii TP n funcie de tromboplastina utilizat. Sistemul utilizat n prezent a fost introdus de OMS n 1982 i a fost denumit International Normalized Ratio (INR).
TABELUL 1. Valorile INR int n funcie de afeciunile cardiace Indicaiile Embolie pulmonar Tromboz venoas profund Fibrilaie atrial Sindrom antifosfolipidic Recurena embolismului dup ntreruperea AO Protez valvular aortic bivalvular Protez valvular mitral bivalvular Protez valvular cu bil aortic sau mitral Recurena embolismului sub tratament AO INR int 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 3.0 3.5 3.5 Limite acceptabile 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-3.0 2.5-3.5 3.0-4.0 3.0-4.0

REZULTATE
Eciena prolactic i curativ a AO pentru tratamentul bolilor cu potenial tromboembolic a fost demonstrat n numeroase studii, acestea artnd c n majoritatea situaiilor clinice anticoagularea la un nivel mai redus dect cel utilizat iniial (INR ntre 2,0 i 3,0 fa de 3,0-4,5) are aceeai ecien terapeutic avnd avantajul de reducere a reaciilor hemoragice. Datele comunicate de 18 trialuri sugereaz c procedurile chirurgicale dentare minore pot efecuate n siguran la pacieni cu un interval terapeutic INR 2,0-4,0 (1). Ideal, INR-ul trebuie

evaluat cu 24 de ore nainte de procedura dentar, totui dicil de realizat n practica curent. Astfel, pentru pacieni cu INR stabil este acceptabil ca ultima dozare INR-ului s e fcut cu 72 de ore nainte de procedura sngernd. Conduita convenional este ntreruperea medicaiei anticoagulante cu 2-3 zile nainte de extracia dentar, pentru a ajunge cu I.N.R.-ul la valoarea de 1,5-2,1 i msuri locale de hemostaz: pansament hemostatic i sutur (9). Tratamentul anticoagulant este reluat n ziua interveniei. Consensul studiilor ce au urmrit pacienii care necesit proceduri stomatologice chirurgicale, aai sub tratament anticoagulant oral, cu INR < 4,0 este ca tratamentul anticoagulant trebuie continuat fr modicri ale dozei (10,11). Continuarea tratamentului anticoagulant n timpul procedurilor dentare crete riscul postoperator de sngerare dar majoritatea cazurilor de sngerare pot tratate prin metode de hemostaz local prin pansament hemostatic adeziv (past cu colagen absorbabil i alginat de calciu, trombin, brin, oxyceluloz absorbabil) i sutur. Incidena sngerrilor postoperatorii la pacienii ce au continuat tratamentul cu AO, necontrolate de msuri de hemostaz local, variaz conform studiilor ntre 0% i 3,8%. Acidul tranexamic se leag de plasminogen i inhib liza brinei. Administrat oral, acidul tranexamic nu ajunge n saliv la un nivel detectabil (15) dar folosit ca ap de gur, concentraia acestuia este sucient de mare pentru a inhiba brinoliza pentru cteva ore. Interpretarea i compararea ratelor de sngerare la pacienii ce au efectuat proceduri dentare chirurgicale este dicil att timp ct procedurile nu sunt analizate separat, iar tratamentul hemostatic nu este standardizat. Sngerarea postoprocedural clinic semnicativ a fost denit ca ind continu > 12 ore sau dac necesit transfuzie sanguin sau dezvolt hematom sau echimoz la nivelul cavitii orale (2). Puine studii au investigat volumul de snge pierdut n timpul procedurilor dentare chirurgicale majoritatea dintre ele neevideniind diferene notabile ntre pacienii care au continuat tratamentul AO vs. pacienii ce au oprit cu 72-96 ore nainte de procedur (3). Beirne i colab. (8) urmrind pacienii tratai chirurgical oral ambulator cu tratament anticoagulant a concluzionat c riscul apariiei sngerilor care nu pot controlate prin metode de hemostaz local dup extractacii dentare, alveoloplastii sau implante dentare este att de mic, nct nu este necesar oprirea tratamentului. Oprirea AO pentru 2 zile determin creterea riscului complicaiilor tromboembolice postprocedurale

274

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LV, NR. 4, 2009

stomatologice, estimate conform studiilor ntre 0,021% (7). Riscul complicaiilor tromboembolice asociat ntreruperii de AO este de asemenea relevant n procedurile nondentare. Un studiu efectuat ntre dermatologii americani a estimat c dup oprirea AO 2-7 zile, rata complicaiilor tromboembolice este un eveniment tromboembolic la ecare 6219 excizii cutanate (0,02%) (4). Nu toi pacienii ce urmeaz un tratament AO au un risc tromboembolic egal, acesta putnd straticat (9): a) risc nalt protez valvular mecanic, tromboz venoas < 3 luni, status hipercoagulabil, brilaie atrial (FA) cu istoric de accident vascular cerebral (AVC), AVC < 1 lun, b) risc intermediar protez valvular aortic bidisc, FA cronic cu > factori de risc AVC, tromboembolism venos < 6 luni, c) risc mic, FA fr AVC, cardiomiopatii fr FA, tromboz venoas < 6 luni, protez valvular aortic bidisc < 2 factori de risc AVC. Reaciile adverse de tip hemoragic se pot ntlni n cazul asocierii cu alte medicamente care inueneaz hemostaza. Medicamentele care intensic efectul anticoagulant al AO prin inhibarea metabolizrii acestora sunt fenilbutazona, amiodarona, cimetidina, omeprazolul, metronidazolul. Alte medicamente cresc efectul anticoagulant al AO fr a inuena concentraia plasmatic: cefalosporinele de generaia a II-a i a III-a, eritromicina, steroizii anabolizani i heparina (5,6). Sulfamidele i antibioticele cu spectru larg poteneaz efectul AO la pacienii cu dite srace n vitamina K prin creterea decitului acestei vitamine. Introducerea oricrui medicament nou la pacienii care iau AO trebuie fcut cu pruden i cu monitorizarea frecvent a timpului de protrombin pentru ajustarea dozelor de anticoagulant i evitarea accidentelor hemoragice. Pentru pacienii anticoagulai cu un INR ntre 2-4, la care este indicat o singura doz de antibiotic pentru proxia endocarditei infecioase nu este necesar modicarea dozei de anticoagulant. O singur doz de antibiotic nu are un efect semnicativ asupra INR-ului (14). Stri patologice variate cresc activitatea AO. Pacienii cu insucien hepatic asociat cu o sintez redus a factorilor coagulrii sunt deosebit de sensibili la doze mici de AO. Strile hipercatabolice induse de reaciile febrile severe sau de hipertiroidie cresc efectul AO prin creterea catabolismului factorilor coagulrii. Ecacitatea procedurilor dentare la pacieni tratai ambulator cu AO este strict corelat cu sigurana acestora i cu standardele de control al unei anticoagulri optime. Pentru AO au fost precizate nivelurile optime de anticoagulare pentru majoritatea

indicaiilor terapeutice la un INR inta de aproximativ 2,5-3,5. Folosindu-se aceste standarde, riscurile folosirii AO sunt acceptabile cu un raport beneciu-risc net favorabil beneciului. Factorii care inueneaz negativ n practic meninerea unei anticoagulri constante i ecace lipsite de hemoragii posprocedurale sunt: raportarea simpl a TP i a indicelui de protrombin fr utilizarea INR (fr a ine seama de sensibilitatea tromboplastinei utilizate), administrarea concomitent a medicamentelor care interacioneaz cu AO, monitorizarea inadecvat a INR (la intervale de timp prea mari), variaiile aportului alimentar de vitamin K n cazul dietelor bogate n legume verzi. n cazul apariiei reaciilor adverse hemoragice, prima msur este oprirea tratamentului; INR scade rapid n 24-48 ore n funcie de valoarea iniial i cantitatea ultimei doze de AO. Dac sngerarea este sever, poate necesar administrarea oral sau subcutanat a vitaminei K i administrare de plasm proaspt sau congelat. Administrarea intravenoas a vitaminei K se face numai n cazul sngerrilor masive, foarte lent, din cauza riscului de analaxie. Dozele de vitamina K necesare pentru reducerea moderat a INR sunt mici (0,5-1 mg) mai ales dac se dorete reluarea tratamentului cu AO n viitorul imediat. Injectarea a peste 5 mg de vitamina K determin rezisten la AO pentru circa o sptmn dup administrare i face dicil reluarea anticoagulrii.

CONCLUZII
BCSH (British Committee for Standards in Haematology) i British Dental Association (BDA) recomand ca la pacienii anticoagulai oral cu INR < 4, ce necesit intervenii chirurgicale dentare, nu este recomandat ntreruperea sau ajustarea dozei AO (nivel de eviden IB). Aceti pacieni pot sngera mai mult dect normal dar sngerarea poate controlat prin tratament local. Riscul complicaiilor tromboembolice dup oprirea temporar a AO depete ca gravitate riscul sngerrilor ce urmeaz chirurgia dentar. Pentru pacieni cu INR stabil este recomandat ca ultima dozare INR-ului s e fcut cu 72 de ore nainte de procedura dentar chirurgical (nivel de eviden IIB). Pacienii sub tratament AO nu vor primi antiinamatoare nesteroidiene dup procedurile dentare (nivel de eviden III). Riscul hemoragic postprocedural la pacienii anticoagulai poate minimalizat prin metode de hemostaz local prin pansament hemostatic adeziv (past cu colagen absorbabil i alginat de calciu, trombin, brin,

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LV, NR. 4, 2009

275

oxyceluloz absorbabil), acidul tranexamic 5% (folosit de patru ori pe zi, timp de 2 zile reduce de

asemenea riscul de sngerare) (nivel de eviden IB) i sutur (nivel de eviden IIB).

BIBLIOGRAFIA
1. Devani P, Lavery KM and Howell CJT Dental extractions in patients on warfarin: is alteration of anticoagulant regime necessary? Br J Oral Maxillofac Surg 1998; 36: 107-111, 2. Lockhart PB, Gibson J, Pond SH and Leitch J Dental management considerations for the patient with an acquired coagulopathy. Part 1: Coagulopathies from systemic disease. Br Dent J 2003; 195: 439-45, 3. Campbell JH, Alvarado F and Murray RA Anticoagulation and minor oral surgery: should the anticoagulation regimen be altered? J Oral Maxillofac Surg 2000; 131: 131-5. 4. Kovich O and Otley CC Thrombotic complications related to discontinuation of warfarin and aspirin therapy perioperatively for cutaneous operation. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 233-7, 5. Wahl MJ Dental surgery in anticoagulated patients. Arch Intern Med 1998; 158: 1610-6, 6. Todd DW Anticoagulated patients and oral surgery. Arch Intern Med 2003; 163: 1242, 7. Kovich O and Otley CC Thrombotic complications related to discontinuation of warfarin and aspirin therapy perioperatively for cutaneous operation. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 233-7, 8. Beirne OR Evidence to continue oral anticoagulant therapy for ambulatory oral surgery. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 540-5, 9. Wahl MJ Myths of dental surgery in patients receiving anticoagulant therapy. J Am Dent Assoc 2000; 131: 77-81, 10. Barrero MV et al Oral surgery in the patients undergoing oral anticoagulant therapy. Medicina Oral 2002; 7: 63-70, 11. Alexander R, Ferretti AC and Sorensen JR Stop the nonsense not the anticoagulants: A matter of life and death. N Y State Dent J 2002; 68: 24-6, 12. Chugani V Management of dental patients on warfarin therapy in a primary care setting. Dent Update 2004; 31: 379-84, 13. Kamien M Remove the tooth, but dont stop the warfarin. Aust Fam Physician 2006; 35: 233-35, 14. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006, 15. Sindet-Pedersen S Distribution of tranexamic acid to plasma and saliva after oral administration and mouth rinsing: a pharmacokinetic study. J Clin Pharmacol 1987;27(12):1005-8.