PRESENTASI KASUS BESAR

SEORANG LAKI-LAKI 59 TAHUN DENGAN GEA WATERY TYPE, CHF NYHA I, HYPOTHYROID, ANEMIA SEDANG, HIPERTENSI STAGE II, AZOTEMIA, DAN HIPERKALEMIA

Oleh : M. Arief Syaifuddin Gilar Rizki Aji P. Yohana Endrasari Agatha Dinar Nadhira Puspita A. G9911112090 G9911112090 G9911112146 G9911112006 G99122081

Pembimbing

dr. Fatichati Budiningsih, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

DAFTAR MASALAH

Nama : Tn. S No 1 2 3 4 5 6 7 Problem GEA Watery Type CHF NYHA I Hypothyroid Anemia Sedang Hipertensi Stage II Azotemia Hiperkalemia Tanggal Ditemukan 10 Juni 2013 10 Juni 2013 10 Juni 2013 10 Juni 2013 10 Juni 2013 10 Juni 2013 10 Juni 2013

No. RM : 01200689 Masalah Selesai 17 Juni 2013 Terkontrol Tetap

20 Juni 2013 19 Juni 2013 22 Juni 2013

13 Juni 2013

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : : : : Tn. S 59 tahun Laki-laki Kadirojo, RT/RW 14/04, Papringan, Kaliwungu, Semarang, Jawa Tengah Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan No. RM Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan : : : : : : : Jawa Islam Menikah Wiraswasta 01200689 10 Juni 2013 19 Juni 2013

B. Keluhan Utama BAB cair

C. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluh BAB cair, 6-7 x/hari, setiap BAB gelas belimbing. BAB warna kuning, air lebih banyak daripada ampas. BAB darah (-), BAB lendir (-). Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa sakit. Sakit dirasakan diseluruh lapang perut, nyeri perut dirasakan melilit, kembung dan tidak nyeri jika ditekan. Nyeri dirasakan terus menerus. Pasien masih mau banyak minum. Demam (-), mual (-), muntah (-).BAK 5-6 x/hari, setiap BAK - gelas, warna kuning. BAK nyeri (-), BAK panas (-), BAK darah (-), anyang-anyangan (-). Sejak 2 minggu yang lalu, pasien juga mengeluhkan kadang terasa sesak napas. Sesak dirasakan kadang-kadang, terutama saat beraktivitas. Sesak napas berkurang dengan istirahat. Pasien merasa lebih nyaman jika

berbaring dengan dua bantal bertumpuk. Pasien tidak terbangun dimalam hari karena sesak. Pasien juga terkadang merasa timbul bengkak pada kedua kaki setelah beraktifitas. Pasien juga merasa berdebar-debar, namun tidak dijumpai adanya nyeri dada. Pasien sering mengeluh pusing cekot-cekot, dan leher belakang terasa kaku. Tidak didapatkan pandangan kabur. Pasien pernah memeriksakan diri ke dokter dan diberi obat yang diminum sehari tiga kali. Namun pasien tidak rutin kontrol dan minum obat. Sejak sebulan trakhir pasien mengeluh lemas yang dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat maupun makan. Nggliyer (+), berkunang-kunang (+), nyeri telan (-), telinga berdenging negatif (-). Kurang lebih 5 bulan yang lalu pasien sering mengeluh tidak tahan dengan hawa dingin, mudah mengantuk, mudah lelah dan nafsu makan menurun. Kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter umum dan disarankan untuk cek laboratorium fungsi tiroid. Dan diberi tahu bahwa pasien menderita hipotiroid. Pasien diberi obat yang diminum sehari dua kali. Keluhan saat ini sudah berkurang.

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat hipertensi kontrol dan minum obat. 2. Riwayat DM 3. Riwayat hipotiroid : disangkal : (+) hasil lab positif, terapi dengan : (+) sejak 3 tahun yang lalu, tidak rutin

eutyrox sejak 5 bulan yang lalu. 4. Riwayat asma 5. Riwayat sakit jantung 6. Riwayat mondok : disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat hipertensi 2. Riwayat sakit jantung 3. Riwayat DM : disangkal : disangkal : disangkal

4. Riwayat Stroke 5. Riwayat Sakit kuning

: disangkal : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan 1. 2. 3. 4. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal. Riwayat minum jamu Riwayat minum-minuman keras Riwayat merokok : disangkal. : disangkal. : disangkal

G. Riwayat Gizi Penderita sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk tempe, tahu, sayur, buah kadang-kadang daging atau ikan. Keluarga pasien memasak menggunakan garam beryodium.

H. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah seorang pria umur 59 tahun, seorang wiraswasta. Saat ini penderita tinggal bersama istri dan anaknya. Biaya hidup sehari-hari dibiayai dari uang hasil pekerjaan. Pasien berobat dengan fasilitas umum.

I. Anamnesis Sistem Keluhan utama Kepala : BAB cair : rambut beruban (+), sakit kepala (-), pusing (+), Nggliyer (+), kaku dibagian leher belakang (+), rambut mudah rontok (+), Mata : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata kuning (-), berkunang - kunang (+). Hidung Telinga : pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-).

Tenggorokan Sistem Respirasi

: sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-). : sesak napas (+), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-).

Sistem Cardiovaskuler

: nyeri dada (-), berdebar-debar (+), sesak nafas saat berjalan jauh (+).

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan turun (+), mual (-), muntah (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-), kembung (+), nyeri perut melilit (+), BAB 6-7 x sehari, @ gelas belimbing, air lebih banyak daripada ampas, warna kuning. Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-) leher, badan lemas (+), kejang (-) Sistem Genitourinaria : BAK 5-6x sehari @ - gelas belimbing, warna kuning jernih, nyeri ketika buang air kecil (-), panas saat BAK (-). Ekstremitas Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/). Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/). Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-).

II.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 20 Juni 2013 : A. Keadaan Umum : KU baik, compos mentis, status gizi kesan cukup. B. Tanda Vital : Tensi Respirasi Nadi : 150/100 mmHg : 22 x / menit : 92 x / menit, isi cukup, reguler

Suhu Status Gizi Berat Badan

: 36,8 C (axiller) : 50 kg : 19 kg/m2 : normoweight

Tinggi Badan : 165 cm BMI Kesan C. Kulit

: keriput, kering (+), warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang (-), hiperpigmentasi (-).

D. Kepala

: bentuk mesocephal, rambut uban (+), lurus, mudah rontok (+), mudah dicabut (-), moon face (-)

E. Mata

: conjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).

F. Telinga G. Hidung

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-). : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik.

H. Mulut

: sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (+), pucat (-), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-).

I. Leher

: JVP ( R + 2cm ), trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).

J. Limfonodi

: kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax

: bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-),

muskulus pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-), pembesaran KGB axilla (-/-). Jantung : Inspeksi Palpasi angkat : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba d SIC VI, 2cm lateral LMCS tidak kuat

Perkusi

: batas jantung kiri atas

: spatium intercostale II, linea parasternalis sinistra

batas jantung kiri bawah

: spatium intercostale VI, 2cm lateral LMCS.

batas jantung kanan atas

: spatium intercostale II, linea parasternalis dextra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV, linea parasternalis dextra Kesan : batas jantung kesan melebar ke caudolateral Auskultasi : Heart Rate 92 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). Pulmo : Depan Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar. Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-). Palpasi Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Kiri : sonor : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru lambung di Spatium Intercostale (SIC) VII linea

medioclavicularis sinistra. Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah halus (-), wheezing (-). Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah halus (-), wheezing (-).

L. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), oedem (-).

Auskultasi : Bising usus (+) 16 x/menit Perkusi Palpasi : tympani, nyeri ketok costovertebral (-) : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. M. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-). N. Ekstremitas : Extremitas superior Dextra Edema Sianosis Pucat Akral dingin Luka Deformitas Ikterik Petekie Sponn nail Kuku pucat Clubing finger Hiperpigmentasi Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis 5 Normal +2 Sinistra 5 normal +2 Extremitas inferior Dextra 5 normal +2, melambat Sinistra 5 Normal +2, melambat -

Reflek patologis

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT Gol Darah MCV MCH MCHC GDS G 2 PP GDP Tot Protein Albumin Globulin Kolestrol total Trigliserid SGOT SGPT HDL LDL Ureum Creatinin Asam urat Na K Ca Cl Serum Iron TIBC Saturasi Transferin Ferritin HbsAg TSH FT3 FT4 Bil. Total Bil. Direk 10/06/13 8,6 27 3,30 19,4 537 O 11/06/13 13/06/13 17/06/13 Satuan g/dl 9,2 8,0 7,8 % 28 23 23 3,23 2,94 2,64 106 / L 24,7 33,6 21,5 103 / L 437 318 265 103/ L 85,7 28,6 33,4 90 85 3,3 78 93 30 42 50 42 105 3,8 6 136 5,6 1,19 3 179 1,7 450 Non R(x) uIU/ml pmol/l pmol/l 0,50 0,26 79,7 27,2 34,2 Rujukan 13,5-17,5 33-45 4,5-5,9 4,5-11 150-450 80-96 28,0-33,0 33-36 60-140 80-140 76-110 6,6-8,7 3,2-4,6 0,6-5,2 50-200 50-150 0,0-35 0,0-45 49-74 0-130 <50 0,9-1,3 136-145 3,3-5,1 1,17-1,29 98-106 27-138 228-428 15,0-45,0 20,0-200,0 Non R(x) 0,5 8,90 3,0-8,0 10,3-34,70

m3 mg
% mg/dl mg/dl mg/dl g/dl g/dl g/dl mg/dl U/L U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L ug/dl ug/dl %

174 4,0 132 6,0 108

98 3,9 137 4,9 1,21

113 3,2

Bil. Indirek Hitung Jenis Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Retikulosit Urin Rutin Warna Kejernihan Berat jenis Ph Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit

0,24

0,60 0,20 94,10 1,90 2,60 0,75

0,40 0,10 94,90 1,10 3,50

% % % % % %

0,0-0,4 0,0-2,0 55,0-80,0 22,0-44,0 0,0-7,0

Yellow SI cloudy 1,010 6,0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif 2

/ul mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /ul /uL

1.0151.025 4,5-8,0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif 0-6,4

19/06/13 20/06/13 22/06/13 Pemeriksaan Hb 10,6 Hct 31 AE 3,82 AL 11,1 AT 305 Gol Darah SGOT 20 SGPT 19 Ureum 101 86 Creatinin 2,4 2,2 Na 140 K 3,5 Ca Cl 111 HbA1c TSH 7,19 FT3 0,97 FT4 11,39 Hasil EKG tanggal 10 juni 2013 Sinus Rhtym HR 96 x/menit Normoaxis

Satuan g/dl % 6 10 / L 103 / L 103/ L U/L U/L mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L % uIU/ml pmol/l pmol/l

Rujukan 13,5-17,5 33-45 4,5-5,9 4,5-11 150-450 0,0-35 0,0-45 <50 0,9-1,3 136-145 3,3-5,1 1,17-1,29 98-106 4,8-5,9 0,5 8,90 3,0-8,0 10,3-34,70

Hasil rontgen thorax PA 11 Juni 2013 Cor: CTR> 50%, kesan membesar Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru Corakan bronkovaskular normal Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam Hemidiafragma kanan kiri normal Trakhea ditengah Sistema tulang baik Kesan : kardiomegali.

Hasil USG abdomen 18 Juni 2013 Hepar : ukuran tidak membesar, echostruktur normal, sudut lancip, tidak tampak dilatasi sistema vaskular dan duktus bilier, nodul/kista/massa (-) VF : ukuran normal, dinding tidak menebal, batu/sludge (-)

Pankreas : ukuran dan echostruktur normal, tak tampak kalsifikasi Kedua Ren : ukuran dan echostruktur normal, batu (-) Lien : ukuran dan echostruktur normal, tak tampak nodul VU : ukuran normal, dinding tak menbal, batu/sludge (-) Prostat : ukuran dan echostruktur normal, kalsifikasi (-) Kesan : Hepan, VF, pankreas, ren, lien, VU, prostat tak ada kelainan.

Gambaran Darah Tepi 12 Juni 2013 Eritrosit : Normokromik, normositik, akantosit, kerapatan eritrosit tidak meningkat, eritroblas (-) Leukosit : Jumlah meningkat, neutrofilia, monosit teraktivasi, sel muda (-) Trombosit : Jumlah dalam batas normal, makrotrombosit (+), penyebaran merata. Simpulan : Anemia normokromik normositik disertai netrofilia absolut e/c defisiensi besi bersamaan dengan infeksi.

Mikrobiologi 17 Juni 2013 Makroskopis :tinja coklat, lunak, darah (-), terdapat kuman (+), dan yeast cell (-)

IV.

RESUME Sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluh BAB cair, 6-7 x/hari, setiap BAB gelas belimbing. BAB warna kuning, air lebih banyak daripada ampas. Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa sakit. Sakit dirasakan diseluruh lapang perut, nyeri perut dirasakan melilit, kembung. Nyeri dirasakan terus menerus. Pasien masih mau banyak minum. BAK 5-6 x/hari, setiap BAK - gelas, warna kuning. Dari pemeriksaan didapatkan hitung leukosit sebesar 19,4 ribu/ul. Dari hasil pemeriksaan feses rutin didapatkan adanya kuman (+). Sejak 2 minggu yang lalu, pasien juga mengeluhkan kadang terasa sesak napas. Sesak dirasakan kadang-kadang, terutama saat beraktivitas. Sesak napas berkurang dengan istirahat. Pasien merasa lebih nyaman jika berbaring dengan

dua bantal bertumpuk. Pasien juga terkadang merasa timbul bengkak pada kedua kaki setelah beraktifitas. Pasien juga merasa berdebar-debar. Dari pemeriksaan fisik didapatkan batas jantung melebar ke caudolateral. Dari hasil foto thorax didapatkan adanya cardiomegali. Pasien sering mengeluh pusing cekot-cekot, dan leher belakang terasa kaku. Pasien pernah memeriksakan diri ke dokter dan diberi obat yang diminum sehari tiga kali. Sejak 3 tahun yang lalu pasien sudah pernah memeriksakan diri dan didiagnosis hipertensi, namun pasien tidak rutin kontrol dan minum obat. Saat pemeriksaan didapatkan tekanan darah 1150/100 mmHg. Sejak sebulan trakhir pasien mengeluh lemas yang dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat maupun makan. Nggliyer (+), berkunang-kunang (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan conjunctiva palpebra pucat (+/+). Dari pemeriksaan didapatkan Hb 8,6 g/dl. Dari pemeriksaan gambaran darah tepi didapatkan kesimpulan anemia

normokromik normositik disertai netrofilia absolut e/c defisiensi besi bersamaan dengan infeksi. Kurang lebih 5 bulan yang lalu pasien sering mengeluh tidak tahan dengan hawa dingin, mudah mengantuk, mudah lelah dan nafsu makan menurun. Selain itu rambut pasien mudah rontok, mulut dan kulit terasa kering. Dari pemeriksaan fisik didapatkan perlambatan refleks achilles. Pernah dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid, kemudian didapatkan FT4 0,47 ng/dl, TSHs 59,5 uIU/ml, dan T3 <0,40 ng/ml. Pasien kemudian didiagnosis hipotiroid, dengan riwayat pengobatan dengan eutyrox. Keluhan saat ini sudah berkurang. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Ureum 174 mg/dl, Creatinin 4,0 mg/dl, Kalium 6,0 mmol/dl.

V.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis 1. 2. BAB cair 8-9 x/hari Nyeri perut

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Dyspneu deffort Orthopneu Bengkak pada kaki Pusing cekot-cekot Kaku leher belakang Riwayat hipertensi Lemas Nggliyer Berkunang-kunang Tidak tahan dengan hawa dingin Mudah mengantuk Mudah lelah Nafsu makan menurun Riwayat pengobatan hipotiroid dengan eutyrox

Pemeriksaan Fisik 17. 18. 19. 20. Batas jantung kesan melebar ke caudolateral TD 150/100 mmHg Conjunctiva palpebra pucat Refleks achilles +/+ melambat

Pemeriksaan Penunjang 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. AL 19,4 ribu/ul Cardiomegali Hb 8,6 g/dl FT4 0,47 ng/dl TSHs 59,5 uIU/ml T3 < 0,40 ng/ml Ureum 174 mg/dl Creatinin 4,0 mg/dl Kalium 6,0 mmol/dl

VI.

ANALISIS DAN SINTESIS 1. Abnormalitas 1,2,21 GEA Watery Type

2. Abnormalitas 3,4,5,17,18, 22 CHF NYHA I 3. Abonormalitas 12,113,14,15,16, 20, 24, 25, 26 Hypothyroid 4. Abnormalitas 9,10,11,19,23 Anemia Sedang 5. Abnormalitas 6,7,8,18, Hipertensi Stage II 6. Abnormalitas 27,28 Azotemia 7. Abnormalitas 29 Hiperkalemia

VII.

PROBLEM 1. GEA Watery Type 2. CHF NYHA I 3. Hypothyroid 4. Anemia Sedang 5. Hipertensi Stage II 6. Azotemia 7. Hiperkalemia

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. GEA Watery Type Ass Ip Dx Ip Terapi : BAB cair 6-7 x/hari, Nyeri perut melilit, AL 19,4 ribu/ul : Feses rutin : 1. Bed rest tidak total. 2. O2 3 lpm 3. Diet lunak 1700 kkal 4. Inf Nacl 0,9 % 20 tpm 5. Injeksi Metronidazole 500 mg/ 8 jam 6. New Diatab 3 x 2 Ip Mx Ip Ex Px : Monitoring tanda dehidrasi. : Edukasi kepada keluarga dan pasien tentang penyakit pasien. : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem 2. CHF NYHA I F(x) A(x) E(x) Ass : CHF NYHA I : HHD : HT : Dyspneu deffort, orthopneu, bengkak kedua kaki, batas jantung melebar caudolateral, TD 150/100 mmHg. Ip Dx Ip Terapi Ip Mx Ip Ex : EKG, Foto thorax PA, Echocardiografi : Captopil 3 x 25 mg : KUVS dan BC : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan komplikasinya. Px : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

Problem 3. Hypothyroid Ass : tidak tahan dengan hawa dingin, mudah mengantuk, mudah lelah, nafsu makan menurun. FT4 0,47 ng/dl; TSHs: 59,9 uIU/ml; T3: 0,25 ng/ml Ip Dx Ip Terapi Ip Mx Ip Ex :: Eutyrox 2 x 1 : KUVS, monitoring fungsi tiroid : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya Px : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

Problem 4. Anemia Sedang Ass DD : lemas, nggliyer, berkunang-kunang, Hb=8,6 g/dl : Penyakit Kronis

Defisiensi Besi Ip Dx IpTx IpMx Ex : GDT, SI, TIBC, Feritin. : Transfusi PRC 2 kolf. : Hb post transfusi. : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya. Px : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem 5. Hipertensi Stage II Ass : pusing cekot-cekot, kaku belakang leher,riwayat hipertensi, TD 150/100 mmHg Ip Dx IpTx IpMx Ex : Funduskopi : Injeksi furosemid 20 mg/ 12 jam : KUVS : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya. Px : Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem 6. Azotemia Ass DD : Ureum 174 mg/dl, Creatinin 4,0 mg/dl : AKI Acute on CKD Ip Dx IpTx IpMx Ex : USG abdomen, USG urologi, Urin rutin : BC : Ureum, Creatinin : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya. Px : Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam Ad fungsionam Problem 7. Hiperkalemia Ass Ip Dx IpTx : Kalium 6,0 mmol/l : -

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

: Infus D40% 2 fl + 10 IU insulin bolus pelan Infus D5% + 12,15 IU 30 tpm

IpMx Ex

: Cek kalium post koreksi : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya.

Px

: Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal Subyektif Obyektif 20 Juni 2013 Nyeri perut berkurang - KU : tampak sakit sedang, compos mentis - T : 150/90 mmHg - Rr : 20 x/menit - N : 72 x/menit - Suhu : 36,5C - Mata: CP (-/-), SI (-/-) - Leher: JVP(R+2) cm, KGB tidak membesar. - Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan melebar ke caudolateral, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) - Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+), ST(-/-) - Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, tympani, supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba. - Akral dingin: - _- _ - - _ _ - Oedem: - -- - -- 21 Juni 2013 Nyeri perut berkurang - KU: tampak sakit sedang, compos mentis - T : 170/80 mmHg - Rr : 20x/menit - N : 76x/menit - Suhu : 36,8 C - Mata: CP (-/-), SI(-/-) - Leher: JVP(R+2)cm, KGB tidak membesar. - Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan melebar ke caudolateral, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) - Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+), ST(-/-) - Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, tympani, supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba - Akral dingin: - _- _ - - _ _ - Oedem: - -- - -- -

Pemeriksaan Penunjang Assesment

- Hb: 10,6 g/dl; Hct: 31%; AE: 3,82 x 106/ul; AL 11,1 x 103/ul; AT 305 x 103/ul. - GEA teratasi - CHF NYHA I - Hypothyroid terkontrol - Hipertensi stage II - Anemia ringan - Azotemia - Hiperkalemia Hasil echocardiography (19 Juni 2013): - LVH konsentrik dengan kontraktilitas LV menurun (EF 48%) - MR mild - Bed rest tidak total - O2 3 lpm - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Injeksi furosemid 20 mg/ 12 jam - Asam folat 3 x 1 tab - Captopril 3x25 mg - Eutyrox 1 x 50 mg

Planning

GEA teratasi CHF NYHA I Hypothyroid terkontrol Hipertensi stage II Anemia ringan Azotemia Hiperkalemia Ureum creatinin ulang tanggal 22 Juni 2013.

Terapi

Bed rest tidak total O2 3 lpm IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi furosemid 20 mg/ 12 jam Asam folat 3 x 1 tab Captopril 3x25 mg Eutyrox 1 x 50 mg

Tanggal Subyektif Obyektif

22 Juni 2013 - KU : tampak sakit sedang, compos mentis - T : 140/80 mmHg - Rr : 20 x/menit - N : 84 x/menit - Suhu : 36,7C - Mata: CP (-/-), SI (-/-) - Leher: JVP(R+2) cm, KGB tidak membesar. - Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan melebar ke caudolateral, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) - Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+), ST(-/-) - Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, tympani, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. - Akral dingin: - _- _ - - _ _ - Oedem: - -- - -- -

23 Juni 2013 - KU: tampak sakit sedang, compos mentis - T : 140/90 mmHg - Rr : 20x/menit - N : 80x/menit - Suhu : 36,7 C - Mata: CP (-/-), SI(-/-) - Leher: JVP(R+2)cm, KGB tidak membesar. - Cor: IC tdk tampak, IC tdk kuat angkat, Batas jantung kesan melebar ke caudolateral, BJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) - Pulmo: Pengembangan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri, sonor/sonor, SDV(+/+), ST(-/-) - Abdomen: DP//DD, bising usus (+) normal, tympani, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba - Akral dingin: - _- _ - - _ _ - Oedem: - -- - -- -

Pemeriksaan Penunjang Assesment

GEA teratasi CHF NYHA I Hypothyroid terkontrol Hipertensi stage II terkontrol Anemia ringan Azotemia Hiperkalemia

GEA teratasi CHF NYHA I Hypothyroid terkontrol Hipertensi stage II terkontrol Anemia ringan Azotemia Hiperkalemia

Planning Terapi

Usul BLPL Bed rest tidak total O2 3 lpm IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi furosemid 20 mg/ 12 jam Asam folat 3 x 1 tab Captopril 3x25 mg Eutyrox 1 x 50 mg

Usul BLPL Bed rest tidak total O2 3 lpm IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi furosemid 20 mg/ 12 jam Asam folat 3 x 1 tab Captopril 3x25 mg Eutyrox 1 x 50 mg

ALUR KETERKAITAN MASALAH Hipertensi Stage II

CHF NYHA I

Hipotiroid

Anemia

Hiperkalemia

GEA Watery Type

Azotemia