BERITA ACARA

REMBUG PENYIAPAN WARGA Ke I

(FORMAT 3.1)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PPIP) Tahun

2013, di Desa ................, Kecamatan .............., Kabupaten Nias Barat, Provinsi Sumatera Utara
maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal

Jam

Tempat

Pukul s.d. Pukul .

Telah diselenggarakan Rembug Penyiapan Warga ke . yang dihadiri oleh: masyarakat sebagai
kelompok[2] .. sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta
terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Penyiapan Warga ini, serta yang bertindak selaku
unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :
Materi atau Topik

Penjelasan awal mengenai prinsip, pendekatan, mekanisme program

Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat khususnya masyarakat miskin dan
kaum perempuan

Penjelasan tentang peran OMS, KPP, Kader Desa dan Relawan lainnya

Penjelasan rinci tentang pakta integritas

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat

. dari .

Notulis / Sekretaris

. dari ..

Narasumber

:
1. ................................ dari ..................................
2. .................... ............dari ...................................
3. ................................ dari ...................................
4. ................................ dari ...................................

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh
peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi kesimpulan
/keputusan dari Rembug Warga, yaitu :
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................. Dst.
Bersambung .....

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Iraonogambo, tanggal.......September 2013
Pemimpin Rembug /
Kepala Dusun / RW

Notulen

........................................

..........................................
Mengetahui :
Kepala Desa

Fasilitator Masyarakat

...............................

..............................................
Menyetujui :

Wakil dan Peserta Rembug Warga

Nama
1.

Tanda Tangan
1.

2.
3.

2.
3.

4.
5.

4.
5.

Dst.

Catatan isi kesimpulan/keputusan Rembug warga, meliputi :

Pemahaman peserta terhadap mekanisme dan prinsip-prinsip program
Pentingnya partisipasi perempuan dan kaum miskin dalam setiap tahapan pelaksanaan program
Pentingnya Pakta Integritas
Usulan calon OMS dan KD

DAFTAR HADIR PESERTA

REMBUG PENYIAPAN WARGA KE : ..........
(FORMAT 3.2)
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
No.

:
:
:
:

Dusun / RW
Tanggal
Nama Fasilitator
Masyarakat

Nama

Alamat Lengkap

:
:
:

Jenis
Organisasi /
Kelamin
Jabatan

Tanda
Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
*
dst
* Daftar Hadir Peserta Rembug Warga ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam
Rembug Warga.
Fasilitator Masyarakat
Kepala Desa
(..) (..)
Nama Jelas
Nama Jelas

NOTULENSI REMBUG WARGA Ke : ...........

(FORMAT 3.3)
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
Acara

:
:
:
:
: Rembug Warga

Pemimpin Rapat
Narasumber

:
:
1.
2.
3.

Dusun / RW
Tanggal
Nama Notulis

:
:
:

. (jabatan: . )
............................ (jabatan .........................)
............................. (jabatan..........................)
............................. (jabatan..........................)

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................

dan dilanjutkan dengan penjelasan materi pertemuan.
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber sebagai berikut:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Kesimpulan / Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber,
dapatdisimpulkan / disepakati :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Acara ditutup pada pukul .................
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Notulen
Pimpinan Musyawarah

FM

.......................................

.....................................

BERITA ACARA SOSIALISASI

.....................................

(FORMAT 3.5)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2013, di
Desa ............, Kecamatan .............., Kabupaten Nias Barat, Provinsi Sumatera Utara, maka pada
hari ini :
Hari dan Tanggal

Waktu

pukul s.d. .

Tempat

...

telah diselenggarakan Sosialisasi yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh Dusun / RW
serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar
Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan
Rapat dan Narasumber adalah:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
A. Materi atau Topik
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat
: . jabatan .
Notulen

Narasumber

. jabatan ..

1. ................................. jabatan ..................................

2. ................................. jabatan ..................................
3. ................................. jabatan ..................................
4. ................................ jabatan ..................................
Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh peserta menyepakati
beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu :
1. ..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................
4. Dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Iranogambo, tanggal

September 2013

Pemimpin Musyawarah

Notulen

................................

.................................
Mengetahui :

Kepala Desa

Fasilitator Masyarakat

..............................

................................

Menyetujui :
Wakil dan Peserta Sosialisasi
Nama
1.

Alamat

Tanda Tangan
1.

2.
3.

2.
3.

4.
5.
Dst.

4.
5.

NOTULENSI
SOSIALISASI DAN PENANDATANGANAN PAKTA INTEGRITAS
(FORMAT 3.7)
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
Acara

:
Tanggal
:
:
Nama Notulen
:
:
:
: Sosialisasi dan Penandatanganan Pakta Integritas

Pemimpin Rapat
Narasumber

:
:
1.
2.
3.

. jabatan.
................................ jabatan ...................................
.................... ............jabatan ...................................
.................... ............jabatan ...................................

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................

Dilanjutkan dengan penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.
Kesimpulan / Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab, dapat disimpulkan / disepakati :
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................
4. dst
Acara ditutup pada pukul .................
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pimpinan Musyawarah

FM

..........................

........................

Notulen

...............................

BERITA ACARA
PAKTA INTEGRITAS
(FORMAT 3.8)
Sesuai dengan Sosialisasi PPIP Tahun 2013, yang diselenggarakan di Desa .............................,
Kecamatan ............................, Kabupaten ............................., Provinsi ....................., pada
hari ..................., tanggal ......, bulan ............................. tahun ............, jam ...............
s.d. ................., tempat.................................................................................................

Maka dengan ini masyarakat telah Memutuskan / Menyepakati yaitu :

1. Menerima Bantuan Dana PPIP Tahun 2013 dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikannya
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak melakukan Pemotongan Dana BLM yang
disalurkan kepada masyarakat.
2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun.
3. Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan / Audit Tim
Pemeriksa maka masyarakat desa harus menyelesaikan temuan secara tuntas dan
mengoptimalkan manfaat BLM bagi masyarakat.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, tanggal ... September 2013

Kepala Desa ....................

...................................

Nama
1.

Menyetujui :
Wakil Masyarakat
Jabatan

Tanda Tangan
1.

2.
3.

2.
3.

4.
5.
Dst.

4.
5.

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I
(FORMAT 3.11)
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2013, di
Desa

.,

Kecamatan

Kabupaten

, Provinsi ..........., maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal

Jam

pukul s.d. pukul .

Tempat

...

telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh Dusun /
RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam
Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :
A.

Agenda

Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab operasional
kegiatan di tingkat desa;

Memilih dan menetapkan KD sebagai aktor pemberdayaan;

B.

Materi atau Topik

Penjelasan tujuan, prinsip dan pendekatan program

Penjelasan Struktur Organisasi Program

Penjelasan Kriteria Pemilihan OMS dan KD

C.

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat

. Jabatan .

Notulis / Sekretaris

. Jabatan..

Narasumber

:
1. ................................ Jabatan ..................................
2. ................................ Jabatan ..................................
3. ................................ Jabatan ..................................
4. ................................ Jabatan ..................................

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh
Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yangditetapkan menjadi Keputusan Akhir
dari Musyawarah Desa I, yaitu :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
........................, tanggal

September 2013

Pemimpin Musyawarah

Notulis / Sekretaris

......................................

...................................
Mengetahui :

Kepala Desa

Fasilitator Masyarakat

.......................................

......................................

Menyetujui :
Wakil dan Peserta Musyawarah Desa I
Nama

Alamat

1.________________

______________________

2. ________________

______________________

3. ________________

______________________

Tanda Tangan
1._______
2. _______
3. _______

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA I

(FORMAT 3.13)
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
Acara

:
:
:
:
: Musyawarah Desa I

Tanggal
Nama Notulis /
Sekretaris

:
:

Pemimpin Rapat
: . dari .
Narasumber
:
1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
3. .................... ............dari ...................................
Agenda Acara :
Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab operasional
kegiatan di tingkat desa;
Memilih dan menetapkan KD sebagai aktor pemberdayaan;
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, yaitu :
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
Penjelasan tujuan, prinsip dan pendekatan program
Penjelasan Struktur Organisasi Program
Penjelasan Kriteria Pemilihan OMS dan KD
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.

Kesimpulan / Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber,
beberapa hal yang disimpulkan / disepakati :
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................
Acara ditutup pada pukul .................
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pimpinan Musyawarah

FM

Notulen

................................

.................................

.................................

HASIL PEMILIHAN OMS (Ketua, Sekretaris, Bendahara) dan Kader Desa (KD)
(Format 3.14)
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa

:
:
:
:

Acara
Tanggal

: Pemilihan OMS dan KD

:

A. Organisasi Masyarakat Setempat (OMS)

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua Organisasi Masyarakat Setempat
No.
Nama
Perolehan Suara
1.
2.
3.
Total Suara
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris Organisasi Masyarakat Setempat
No.
Nama
Perolehan Suara
1.
2.
3.
Total Suara
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara Organisasi Masyarakat Setempat
No.
Nama
Perolehan Suara
1.
2.
3.
Total Suara
Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Anggota Organisasi Masyarakat Setempat
No.
Nama
Perolehan Suara
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Total Suara

B. Kader Desa (KD)

Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kader Desa (KD)
No.
Nama
1.
2.
3.
Total Suara

Perolehan Suara

.........................., tanggal ... September 2013

Mengetahui :
Kepala Desa

Fasilitator Masyarakat

..............................

......................................

TAMK

...........................................

HASIL KETETAPAN DAN PENGESAHAN OMS (Ketua, Sekretaris, Bendahara)

dan Kader Desa (KD)
(Format 3.15)
Provinsi

Acara

Kabupaten :
Kecamatan :
Desa
:

Tanggal

A. Organisasi Masyarakat Setempat (OMS)

No.
Nama
1.
2.
3.
B. Kader Desa (KD)
No.
1.

: Ketetapan dan Pengesahan

OMS dan KD
:

Jabatan
Ketua OMS
Sekretaris OMS
Bendahara OMS

Nama

Jabatan
Kader Desa
Iraonogambo, tanggal ... September 2013
Mengetahui :

Kepala Desa

Fasilitator Masyarakat

........................................

......................................
TAMK

...........................

PETUNJUK PENGISIAN HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

(FORMAT 3.16)
1. Lokasi (Dusun / RW)

2. Jumlah KK
3. Jumlah KK Miskin

:
:

4. Permasalahan dan Potensi :

5. Kebutuhan

6. Jumlah Pemanfaat

Diisi dengan Nama Dusun / RW yang ada di Desa.

Seluruh Dusun / RW yang ada harus diidentifikasi.
Diisi dengan Data Jumlah KK terbaru.
Diisi dengan Data Jumlah KK Miskin yang ada di
Desa
Diisi dengan Permasalahan yang ditemui pada
Dusun bersangkutan, dikategorikan berdasarkan
Permasalahan menyangkut Infrastruktur, Ekonomi,
Sosial dan / atau Kelembagaan. Diuraikan pula
Potensi yang dimiliki Dusun tersebut pada masing
-masing Kategori Permasalahan.
Program Pembangunan yang dibutuhkan untuk
mengatasi Permasalahan terkait.
Diisi dengan Jumlah KK yang akan menerima
Manfaat dari Program Pembangunan yang
dibutuhkan tersebut.

Dalam Keanggotaan OMS diwajibkan melibatkan Kaum Perempuan sebanyak 40%

Dalam Keanggotaan OMS diwajibkan melibatkan Kaum Perempuan sebanyak 40%

HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN

(Format 3.16)
NO

1.

2.

Lokasi (Dusun / RW)

Jumlah KK

Jumlah KK Miskin

Permasalah dan
Potensi

Kebutuhan

a. Infrastruktur

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

b. Ekonomi

c. Sosial

c. Sosial

d. Kelembagaan

d. Kelembagaan

a. Infrastruktur

a. Infrastruktur

b. Ekonomi

b. Ekonomi

c. Sosial

c. Sosial

d. Kelembagaan

d. Kelembagaan

Dusun / RW ...

Dusun / RW ...

Total

Jumlah Pemanfaat
(KK)

MATRIKS PEMETAAN SWADAYA

(Format 3.18)
No
1.

INFORMASI
Peta dan Profil Keluarga Miskin

Peta Dan Profil Potensi

Relawan dan Sumber Daya
Manusia

Peta dan Profil Masalah

Infrastruktur

Peta Dan Profil Masalah Dan

Potensi Ekonomi Masyarakat

Peta dan Profil Masalah Serta

Potensi Sosial dan Budaya

Peta dan Profil Kelembagaan

Setempat

Peta dan Profil Kebutuhan

Masyarakat

URAIAN
a. Kantung-kantung kemiskinan di Tingkat Dusun/RW
(Uraian Jumlah KK Miskin di tiap dusun dan
penyebarannya)
b. Karakteristik Kemiskinan (uraian penyebab
kemiskinan.
c. Profil Rumah Tangga Miskin (pendapatan, pola
belanja, asal usul)
d. Demografi masyarakat Miskin (Jumlah KK miskin,
Usia, Pendidikan, Gender, dll)
e. Keterlibatan dalam Program Kemiskinan
sebelumnya.
a. Orang yang dipercaya, dianggap jujur oleh
masyarakat.
b. Figur figur relawan, ikhlas tanpa pamrih
c. Memiliki kepedulian, empati yang tinggi terhadap
nasib masyarakat miskin
d. Pemuda dan perempuan yang aktif serta memiliki
komitmen masyarakat
e. Berpotensi keahlian
f. Kemampuan ekonomi dll.
a. Akses Transportasi.
b. Akses sarana ekonomi (pasar, pertokoan, dll)
c. Akses Pertanian (Irigasi, drainase)
d. Akses Air Bersih
e. Akses Pendidikan
f. Akses Kesehatan
g. Perumahan
a. Akses usaha (pengusaha, pabrik, lokasi, bahan
baku, pasar dll)
b. Akses Modal
c. Kelembagaan ekonomi dan keuangan
a. Nilai nilai sosial
b. Masalah sosial
c. Kondisi Gizi dan kesehatan
d. Hubungan dengan desa lain
a. Organisasi masyarakat, pemuda, dan perempuan
b. Organisasi sosial, keagamaan dan politik
c. Organisasi pemerintah lokal
d. Norma norma lokal (tradisi, kebiasaan, dan
kepercayaan)
a. Prioritas masalah mendesak ditangani
b. Peluang peluang yang ada

PEMETAAN BATAS TAPAK

(Format 3.19)
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

:
:
:
:

......................................
......................................
......................................
......................................

Berdasarkan hasil pemetaan pada kegiatan PPIP Tahun 2013 yang dilakukan oleh masyarakat dan
perangkat Desa pada hari ......................., tanggal .............., bulan ...........................,
tahun ........................., maka bersama ini disampaikan pertimbangan berupa Pemetaan Batas
Tapak Desa Sebagai berikut :
A. Statistik
Data Yang Diperiksa
No

Data Penduduk

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Jumlah Penduduk
Jumlah Penduduk Wanita
Jumlah Penganggur
Jumlah Keluarga Pra KS dan KS 1
Jumlah keluarga sejahtera (Non Pra/ Ks 1)
Jumlah RT
Jumlah RW
Jumlah Dusun

PODES
Tahun ...

BKBN
Tahun ...

Kel./Desa
Tahun ...

2010

2011

2012

B. Lokasi Sasaran Program Lain

No
1.
2.

3.
4.

Program/Tahun
Program Pengembangan Kecamatan
(PPK)
Program Penanggulangan Kemiskinan
Lainnya yang bersumber dari Dana
Pemerintah Pusat (Sebutkan)
Program Penanggulangan Kemiskinan
Lainnya yang bersumber dari Dana
Pemerintah Daerah (Sebutkan)
Program pemberdayaan lainnya .............

C. Batas Wilayah
No
1.
2.
3.
4.

Program/Tahun
Sumber daya sarana dan prasarana
Keadaan Fisik Lingkungan
Luas Dan Tata Letak Lahan termasuk
Peruntukannya
Penyebaran Daerah Pemukiman

Masukan dalam Peta

PRIORITAS MASALAH, POTENSI INFRASTRUKTUR DESA

(Format 3.20)

Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

:
:
:
:

......................................
......................................
......................................
......................................

Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan

Swadaya di Tingkat Desa pada hari ......................, tanggal .................., bulan .........................,
Tahun ............................., Pukul .................., bertempat di ..................... maka bersama ini
ditetapkan dan disahkan Daftar Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Desa sebagai berikut :
Profil dan Karakteristik Potensi Masalah Infrastruktur

NO

Prioritas Uraian
Potensi dan
Masalah Wilayah

Lokasi
Tempat
Tinggal
(Dusun/RW)

Prasarana
dan Sarana
Dasar
Permukiman

Akses
Usaha,
Akses
Modal Dan
Lembaga
Ekonomi /
Keuangan

Akses
Kesehatan,
Pendidikan
dan Sosial

Kelembagaan
dan Organisasi
Masyarakat

Data Kondisi Sarana dan Prasarana

No.

Prasarana dan Sarana

Kondisi (Sebutkan
Lokasi dan data
Lainnya)

Masalah (Sebutkan
Lokasi dan data
Lainnya)

Potensi (Sebutkan
Lokasi dan data
Lainnya)

Beserta daftar prioritas masalah dan potensi Infrastruktur Desa ini juga dilampirkan Risalah/Notulen
Pertemuan, Peta Kemiskinan serta Profil Wilayah yang dirumuskan masyarakat dan lampiran
lainnya.
Besambung .....

Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam pelaksanaan PPIP
Tahun 2013 di Desa kami, khususnya bagi Proses Penyusunan Usulan Rencana Kegiatan
Masyarakat.

Iraonogambo, tanggal ... September 2013

Mengetahui :
Fasilitator Masyarakat

Ketua Tim Pemetaan

Pimpinan Pertemuan

...................................

....................................

....................................

TAMK

..................................
Perwakilan Peserta

Perwakilan Peserta

Kepala Desa

.................................

....................................

................................

PETA DAN PROFIL KELUARGA MISKIN

(Format 3.21)

Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

:
:
:
:

......................................
......................................
......................................
......................................

Berikut ini adalah Peta dan Profil Keluarga Miskin berdasarkan Hasil Pemetaan Swadaya
Masyarakat yang diselenggarakan oleh Masyarakat, OMS dan Perangkat Desa pada hari ...........,
tanggal ............, bulan ................, tahun .............., pukul .................., bertempat di .......................
yang dihadiri oleh ............ peserta.

No

Nama
nama
Keluarga
Pra KS
dan KS 1

Lokasi
Tempat
Tinggal
(Dusun /
RW)

Profil dan Karakteristik Keluarga Pra KS dan KS 1

Keterlibatan &
Penerima
Pekerjaan
Kondisi
Jumlah
manfaat
Kepala RT & Pendidikan Rumah
Tanggungan
Program
Pendamgping
Tinggal
Sejenis
Sebelumnya

Demikian Peta dan Profil Keluarga Miskin ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam
Pelaksanaan PPIP Tahun 2013 terutama dalam Penyusunan Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat
di Desa Kami.
Saksi :
1. ...............................
2. ...............................
3. ...............................

(Kader Desa)
(Ketua OMS)
(Aggota Masyarakat)

Diketahui :
Kepala Desa

TAMK

Fasilitator Masyrakat

...............................

................................

................................

PETA, PROFIL MASALAH DAN

POTENSI EKONOMI MASYARAKAT
(Format 3.22)

Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

:
:
:
:

......................................
......................................
......................................
......................................

Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai pembahasan hasil pemetaan swadaya
di tingkat desa pada hari ...................., tanggal ...................., pukul ......................., bertempat
di .................., maka bersama ini ditetapkan dan disahkan daftar prioritas masalah, potensi ekonomi
masyarakat sebagai berikut :

No

Potensi Ekonomi
Desa

Prioritas
Masalah

Lokasi
(Dusun)

Profil dan Karakteristik Masalah

Akses
Kelembagaan
Usaha(Pemasaran,
Akses
Ekonomi /
bahan baku,
Modal
Keuangan
pabrik, dll)

Beserta Daftar prioritas masalah, potensi ekonomi desa ini juga dilampirkan risalah/notulensi
pertemuan, daftar hadir peserta pertemuan.
Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam pelaksanaan PPIP di
desa kami, khususnya bagi proses penyusunan usulan kegiatan pembangunan.
.........................., tanggal ... September 2013
Fasilitator Masyarakat

OMS

..................................

.................................

Kader Desa

Kepala Desa

...............................

...............................

PETA, PROFIL MASALAH DAN

POTENSI SOSIAL DAN BUDAYA
(Format 3.23)

Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

:
:
:
:

......................................
......................................
......................................
......................................

Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai pembahasan hasil pemetaan swadaya
di tingkat desa pada hari ...................., tanggal ...................., pukul ......................., bertempat
di .................., maka bersama ini ditetapkan dan disahkan daftar prioritas masalah, potensi Sosial
budaya masyarakat sebagai berikut :

No

Potensi Sosial
dan Budaya

Prioritas
Masalah

Lokasi
(Dusun)

Profil dan Karakteristik Masalah

Tingkat
Akses
Nilai sosial /
pendidikan
Modal /
budaya/ adat
/ Pelatihan
Pasar

Beserta Daftar prioritas masalah, potensi sosial dan budaya ini juga dilampirkan risalah/notulensi
pertemuan, daftar hadir peserta pertemuan.
Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam pelaksanaan PPIP di
desa kami, khususnya bagi proses penyusunan usulan kegiatan pembangunan.
Iraonogambo, tanggal ... September 2013
Fasilitator Masyarakat

OMS

...............................

...............................

Kader Desa

Kepala Desa

...............................

...............................

PETA DAN PROFIL KELEMBAGAAN

(Format 3.24)
Desa

......................................

Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

:
:
:

......................................
......................................
......................................

Berdasarkan kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai pembahasan hasil pemetaan swadaya
di tingkat desa pada hari ...................., tanggal ...................., pukul ......................., bertempat
di .................., maka bersama ini ditetapkan dan disahkan daftar prioritas masalah, potensi Sosial
budaya masyarakat sebagai berikut :

No

Potensi Sosial
dan Budaya

Prioritas
Masalah

Lokasi
(Dusun)

Profil dan Karakteristik Masalah

Tingkat
Akses
Nilai sosial /
pendidikan
Modal /
budaya/ adat
/ Pelatihan
Pasar

Beserta Daftar prioritas masalah, potensi sosial dan budaya ini juga dilampirkan risalah/notulensi
pertemuan, daftar hadir peserta pertemuan.
Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam pelaksanaan PPIP di
desa kami, khususnya bagi proses penyusunan usulan kegiatan pembangunan.
Iraonogambo, tanggal ... September 2013
Fasilitator Masyarakat

OMS

...............................

...............................

Kader Desa

Kepala Desa

...............................

...............................

KOP SURAT
UDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA II

(FORMAT 3.31)
Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyrakat Desa ..........................
2. Para Tokoh Masyrakat
3. Para Organisasi Masyarakat
4. Badan Permusyawaratan Desa

Dengan Hormat,
Sehubungan Dengan Desa ....., telah menjadi Sasaran PPIP Tahun 2013 dan akan
mendapatkan Bantuan Dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan
Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, Pembangunan
Infrastruktur Perdesaan melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas
Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Pemantauan dan Evaluasi, maka kami mengundang
Bapak / Ibu seluruh masyarakat Desa ...., untuk menghadiri Acara Musywarah Desa II yang
akan dilaksanakan pada:
Tanggal
Jam
Tempat
Acara

:
:
:
:

..........................................
......................s.d ........................
....................................................
....................................................

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
Kepala Desa ...............

..............................................
Tembusan :
1. Camat (Sebagai Laporan)
2. Tim Pelaksana Kabupaten (Sebagai Laporan)
3. Satker Kabupaten (Sebagai Laporan)

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA II
(FORMAT 3.32)

Berkaitan dengan Pelaksanaan PPIP Tahun 2013, di Desa ., Kecamatan

, Kabupaten , Provinsi ..........., maka pada hari
ini :
Hari dan Tanggal

Jam

pukul s.d. pukul .

Tempat

...

telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh
Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum
dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta yang bertindak selaku unsur
Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :
A.

Materi atau Topik

Perumusan prioritas pemasalahan yang terdapat di Desa

Perumusan prioritas kegiatan sebagai bahan masukan untuk penyusunan PJM Pronangkis;

Ketersediaan lahan/hibah lahan;

Pemilihan jenis infrastruktur yang akan dibangun;

Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan RKM.

C.

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat

. Jabatan .

Notulis / Sekretaris

. Jabatan..

Narasumber

:
1. ................................ Jabatan ..................................
2. ................................ Jabatan ..................................
3. ................................ Jabatan ..................................
4. ................................ Jabatan ..................................

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh
Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yangditetapkan menjadi Keputusan Akhir
dari Musyawarah Desa II, yaitu :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Iraonogambo, tanggal

September 2013

Pemimpin Musyawarah

Notulis / Sekretaris

...............................

...............................
Mengetahui :

Kepala Desa

Fasilitator Masyarakat

...............................

...............................

Menyetujui :
Wakil dan Peserta Musyawarah Desa I
Nama

Alamat

1.________________

______________________

2. ________________

______________________

3. ________________

______________________

Tanda Tangan
1._______
2. _______
3. _______

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA II

(FORMAT 3.34)
Provinsi
Kabupaten
Kecamatan
Desa
Acara

:
:
:
:
: Musyawarah Desa II

Tanggal
Nama Notulis /
Sekretaris

:
:

Pemimpin Rapat
: . dari .
Narasumber
:
1. ................................ dari ...................................
2. .................... ............dari ...................................
3. .................... ............dari ...................................
Agenda Acara :
Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotaanya sebagai penanggung jawab operasional
kegiatan di tingkat desa;
Memilih dan menetapkan KD sebagai aktor pemberdayaan;
Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, yaitu :
Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :
Penjelasan tujuan, prinsip dan pendekatan program
Penjelasan Struktur Organisasi Program
Penjelasan Kriteria Pemilihan OMS dan KD
Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.

Kesimpulan / Kesepakatan :
Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber,
beberapa hal yang disimpulkan / disepakati :
1. .......................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................
Acara ditutup pada pukul .................
Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pimpinan Musyawarah

FM

Notulen

...............................

...............................

...............................

CONTOH SURAT PENGANTAR

USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM)
(Format 4.1)
Lampiran

1 bundel

Tanggal : .................................2013

Kepada Yth.
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten :
Selaku Tim Verifikasi Usulan Kegiata
Program pembangunan infrastruktur Perdesaan Tahun 2013
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa kami bermaksud mengajukan Usulan Rencana Kegiatan
Masyrakat Desa ........................... ynag merupakan pelaksanaan Program pembangunan
Infrastruktur Perdesaan Tahun 2013.
Usulan kegiatan desa ini merupakan Hasil dari Musyawarah Desa II yang telah terselenggarakan
di :
Desa
: .................................................................
Kecamatan
: .................................................................
Kabupaten
: .................................................................
Pada Tanggal
: .................................................................
Dan telah ditindaklanjuti sesuai dengan pedoman pelaksanaan. Adapun Usulan Kegiatan ini kami
ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di tingkat kabupaten sesuai dengan mekanisme yang
telah ditentukan.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Ketua OMS

.........................................

Tembusan :
1. Kepala Satuan Kerja Tingkat Kabupaten
2. Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten (TAMK)
3. Camat
4. Kepala Desa
5. BPD
6. Arsip

CONTOH COVER USULAN RKM

(Format 4.2)
PROGRAM PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN (PPIP)
TAHUN 2013

JENIS KEGIATAN :

(AIR BERSIH)

LOKASI
DESA

: ...................................................

KECAMATAN

: ...................................................

KABUPATEN

: ...................................................

DISUSUN OLEH :
MASYRAKAT DESA : ...................................................

Kementerian Pekerjaan Umum

Direktorat Jenderal Cipta Karya
Tahun 2013
CONTOH FORMAT USULAN

RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT

(Format 4.3)
Desa
: ....................................
Kecamatan : ....................................

Kabupaten
Proponsi

: ...................................
: ...................................

1.

Latar Belakang Kegiatan

Dalam Latar Belakang kegiatan dipaparkan tentang Kondisi Prasarana dan Sarana
Transportasi (Jalan, Jembatan, Titian dsb), Air Minum dan Sanitasi Perdesaan.

2.

Maksud, Tujuan dan Sasaran Kegiatan

2.1
Maksud
Menjelaskan Hasil atau manfaat apa yang diharapakan dari Kegiatan
Infrastruktur ini secara umum.
2.2
Tujuan
Menjelaskan Tujuan yang hendak dicapai dari Pelaksanaan Kegiatan
Infrastruktur ini (Misalnya Pembangunan Sarana Infrastruktur ini untuk
Mempermudah Akses/Pencapaian ke Desa tetangga, untuk memenuhi
kebutuhan air minum, dan sebagainya).
2.3
Sasaran
Adalah pemaparan target yang ingin dicapai, manfaat yang akan diperoleh
(misalnya berkaitan dengan Penciptaan Lapangan Pekerjaan, Peningkatan
Produksi Pemasaran, Penyehatan Lingkungan, dan sebagainya).

3.

Profil Desa
Menjelaskan tentang kondisi awal dan data infrastruktur yang ada di desa.
a. Jalan
Panjang jalan aspal
:
km
Panjang Jalan Tanah
:
km
Panjang Jalan Makadam
:
km
b. Jembatan
Jembatan Beton
:
Unit
Jembatan Kayu
:
Unit
Lainnya (sebutkan)
:
c. Saluran Irigasi
Panjang
:
m
Areal yang diairi
:
Ha
d. Air Minum
Hidran umum
:
Unit Kapasitas :
HIPPAM
:
Unit
Sumur Dangkal
:
Unit
Lainnya (sebutkan)
e. Sanitasi
Jamban Komunal
:
Unit
(MCK)
:
Unit
Lainnya (Sebutkan)
:
Unit
f. Prasarana dan sarana lainnya
Kantor
:
Unit
Puskesmas
:
Unit
Gedung Sekolah
:
Unit
Pasar
:
Unit
Lainnya (sebutkan)
:
Unit

Liter

4.

Rincian Kegiatan
4.1
Jenis (Paket) Kegiatan
Dalam bagian ini dijelaskan tentang jenis Kegiatan yang dilakukan
4.2
Lokasi Kegiatan
Menjelaskan dimana kegiatan akan dilaksanakan, perlu dilampirkan Peta Desa
yang menunjukkan Detil Lokasi.
4.3
Waktu Pelaksanaan Kegiatan
Rencana waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan Kegiatan Pembangunan
Infrastruktur
4.4
Pelaksana Kegiatan
Menjelaskan siapa yang menjadi Pelaksana Kegiatan, berupa susunan anggota
OMS, KD dan Fasilitator Masyarakat.
4.5
Jumlah Pemanfaat
a. KK (berdasarkan Kepala Keluarga)
b. Jiwa
c. % orang Miskin (dari pemanfaat seluruhnya)
4.6
Ketersediaan Lahan dan Bahan
a. Luas Lahan
b. Kondisi Lahan
c. Kepemilikan Lahan
d. Jenis dan Jumlah Bahan
e. Ketersediaan Bahan

5.

Rencana Operasi dan Pemeliharaan

Menjelaskan tentang Pandangan masyarakat ke depan terhadap infrastruktur yang
dibangun yaitu tentan Pelestarian atau Berkelanjutan Infrastruktur terkait, bagaimana
Operasionalisasi, Pengelolaan dan Pemeliharaannya serta memaparkan kepada
siapa yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan Kegiatan Operasi dan
Pemeliharaan.
Rencana Operasi dan Pemeliharaan
Menjelaskan tentang Kesanggupan masyarakat dalam melakukan Pendanaan
terhadap infrastruktur terbangun. Yaitu dengan menjelaskan kepada siapa
Pembebanan Pendanaan ditujukan serta menjelaskan kesanggupan masyarakat
dalam melakukan Pendanaan Kegiatan Operasi dan Pemeliharaan.
Lampiran :
a.
Daftar Penerima Manfaat (langsung dan/ atau tidak langsung sesuai jenis
kegiatan)
b.
Ceklist Kelengkapan Dokumen Usulan RKM
c.
Formulir Verifikasi
d.
Analisi Prioritas Usulan Kegiatan

6.

7.

Disiapakan oleh Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) berdasarkan hasil keputusan

Musyawarah Desa II, Desa....................................., Kecamatan .............................., Propinsi
.......................
1.
2.
3.
4.

..................................................
..................................................
..................................................
..................................................

(Ketua OMS)
(Anggota OMS)
(Anggota OMS)
(Kader Desa)

Mengetahui :
Kepala Desa

Fasilitator Masyarakat

..........................................

..........................................

ANALISIS PRIORITAS USULAN KEGIATAN

(FORMAT 4.5)
Daftar Usulan Masyarakat :
1.
.............................................................................................................................
2.
.............................................................................................................................
3.
.............................................................................................................................
4.
.............................................................................................................................
5.
.............................................................................................................................
6.
.............................................................................................................................
7.
Dst.

No

Aspek Penilain

Nilai dari tiap usulan kegiatan

Nilai
1

Kegiatan mendukung peningkatan

ekonomi dan menjadi akses langsung
terhadap pemanfaatan potensi
(pertanian, perkebunan, perikanan,
sumber air baku, dll) yang ada di desa
a. Sangat Mendukung
b. Mendukung
c. Tidak
Penerimaan Manfaat
a. < sepertiga jumlah penduduk
b. Antara sepertiga sampai dengan
dua pertiga jumlah penduduk
c. > dua pertiga jumlah penduduk
Manfaat disarankan secara langsung
oleh masyarakat miskin
a. Ya
b. Tidak
Ketersediaan lahan
a. Ada, dari lahan eksisting
b. Ada, namuun berupa ruang/fasilitas
umum
c. Tidak Tersedia
Lokasi kegiatan berada pada kantungkantung kemiskinan
c. Ya
d. Tidak
Besarnya Biaya
a. < 250 Juta
b. 250 - 300 Juta
c. > 300 Juta

a=3
b=2
c=1
a=3
b=2
c=1
a=3
b=2
a=3
b=2
c=1
a=3
b=2
a=3
b=2
c=1

No

Aspek Penilain

Nilai dari tiap usulan kegiatan

Nilai
1

Metode Pengerjaan
a. Teknologi sederhana yang dapat
diterapkan oleh masyarakat
b. Memerlukan peralatan berat, sulit
dalam pengerjaan
8
Waktu Pelaksanaan
a. < 3 bulan
b. > 3 bulan
TOTAL NILAI
PERINGKAT

a=3
b=1
a=3
b=1

Fasilitator Masyarakat

TAMK

............................................

................................................

OMS

Kader Desa

..........................................

..............................................

KPP

...........................................

USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT

(FORMAT 4.6)
Berdasarkan hasil SKS dan identifikasi masalah, maka disusun usulan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) sebagai berikut :
DESA

.............................................................

KABUPATEN

.............................................................

KECAMATAN

.............................................................

PROPINSI

.............................................................

No

Kegiatan

Volume

Satuan

Harga

Sumber Dana

BERITA ACARA
KEBUTUHAN LAHAN
(Format 4.7)
Dalam rangka memperlancar pelaksanaan PPIP Tahun 2013 di Desa .....................,
Kecamatan ........................, Kabupaten ............................., Propinsi ..............................., maka
pada:
Hari dan tanggal
Jam
Tempat

:
:
:

.............................................................
pukul ....................s.d. pukul .................
.............................................................

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa ............. yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh
Dusun/RW serta Tokoh Masyarakat di desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.
Berdasarkan hasil Musyawarah Desa diperlukan adanya :
Pengadaan Lahan Untuk
Luas Lahan
Lahan Milik

:
:
:

................................................................
................................................................
................................................................
Mengetahui :

Perwakilan Warga

Ketua OMS

Kepala Desa

....................................

....................................

......................................

PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH

(Format 4.8)
Pengadaan Lahan untuk
Luas Lahan
Lahan Milik

:
:
:

............................................................
............................................................
............................................................

Dengan Kebutuhan tersebut, maka Pemilik Lahan dengan ini bersedia untuk Memanfaatkan Lahan
Mereka untu digunakan bagi kepentingan umum dalam rangka pelaksanaan program PPIP untuk
Kepentingan Pembangunan .....................................................tersebut.
Dalam rangka melengkapi Persyaratan Hibah tersebut, bersama ini saya sampaikan Dokumen
dokumen Pendukung, seperti :
1. Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum.
2. Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara).
Demikian,
saya
sampaikan
Surat
ini
Pembangunan ..........................................................

untuk

mendukung

Pelaksanaan

Mengetahui :
Pemilik Lahan

Perwakilan Warga

Ketua OMS

...................................

..................................

................................

TAMK

Kepala Desa

.................................

...................................

DAFTAR PENERIMA MANFAAT

(Format 4.9)

No

Kegiatan Infrastruktur

Hasil Yang Diharapkan

Lokasi

Dampak Kegiatan

Penerimaan Manfaat

............................... tanggal ........................2013

Fasilitator

OMS

Kader Desa

.................................

...................................

..............................

Kepala Desa

.....................................

FORMULIR VERIFIKASI USULAN

(Format 4.11)
Kabupaten

Kecamatan

...........................................
...........................................

Desa

...........................................

Jenis Kegiatan

: ...........................................
Penilaian
Ya
Tidak

Kriteria
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Usulan merupakan Hasil Keputusan Musyawarah Desa II, dibuktikan

dengan Salinan Berita Acara Musyawarah Desa II.
Tumpang Tindih atau berkaitan dengan Proyek Pemerintah lainnya.
Catatan :
Ada Masalah Kepemilikan Tanah / Ganti Rugi.
Catatan :
Banyaknya Penerima Manfaat 2/3 Jumlah Penduduk Desa.
Catatan :
Ada daftar Penerima Manfaat dan Daftar tersebut sesuai dengan
Jumlah Penerima Manfaat yang ditemukan di lapangan.
Catatan :
Sebanyak 60% Penerimaa Manfaat adalah Masyarakat Miskin.
Catatan :
Swadaya Masyrakat, jelaskan.
Catatan :
Layak secara lingkungan.
a. Tidak Menyebabkan erosi. Longsor, atau banjir
b. Tidak menyebabkan Kerusakan dan kelangsungan hidup Tumbuhan

c. Tidak menyebabkan Kerusakan dan Kelangsungan Hidup

Hewan
Catatan :
9. Layak secara teknis
a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana
b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat.
c. Bahan, alat, dan tenaga ahli mudah ditandatangani.
d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat.
Catatan :
10. Kesimpulan Usulan
Layak dengan Syarat / Alasan tidak layak (Coret yang tidak
sesuai);
Catatan :
...................tanggal : .............................2013
Dibuat Oleh :
Ketua Tim Pelaksana Kabupaten

....................................................

CHECKLIST PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN RKM
(Format 4.12)
Kabupaten

Kecamatan

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

...........................................
...........................................

Kabupaten

...........................................

Provinsi

: ...........................................

Pemeriksaan Isi Proposal Desa

Ada
Tidak Ada
Layak
Kurang
Salah

Uraian

Penjelasan
dan
Rekomendasi

Surat Pengantar
Cover/Sampul Proposal
Daftar Isi
Uraian/Penjelasan RKM
Analisis Prioritas Kegiatan
Pemetaan Batas Tapak
Peta Lokasi Infrastruktur
Berita Acara Musyawarah I
Daftar hadir Musyawarah I
Berita Acara Musyawarah II
Daftar Hadir Musyawarah II
Berita Acara Pemilik Lahan
Untuk Hibah
Berita Acara Swadaya/
Sumbangan Masyarakat
Daftar Sumbangan (Lamp.
BA)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN :
Bahwa Dokumen Usulan RKM tersebut diatas dinyatakan :
1. LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dengan Proses Verifikasi.
2. KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh
Desa.
Dibuat di, ................... tanggal ......................2013
Diperiksa Oleh :
Nama

Jabatan

1.________________

______________________

2. ________________

______________________

3. ________________

______________________

4. ________________

______________________

Tanda Tangan
1._______
2. _______
3. _______
4. _______

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN

(AIR MINUM)
(Format 4.13)
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
Jumlah Penduduk
Luas Wilayah
Jumlah Kepala Keluara

:
:
:
:
:
:
:

Jiwa
ha
kk

NO.

DAFTAR PERTANYAAN

A.
1.
2.

Lokasi Proyek
Lokasi Kawasan Padat Penduduk ?
Kawasan Pusat Kegiatan ?
Lokasi Proyek Berada Pada Kawasan Khusus / Rawan
Terhadap Lingkungan.
- Kawasan Peninggalan budaya
- Kawasan lindung
- Rawa
- Hutan Bakau
- Muara sungai
- Kawasan Penyangga
- Kawasan Lindung pengembangan Biodiversity
- Pantai
Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan
Pencemaran Sumber Air Baku Oleh Limbah Yang Berasal
Dari Penduduk, Industri, Pertanian dan Erosi Tanah ?
Kerusakan Bangunan Bersejarah / Monumen dan kehancuran
Bangunan tersebut ?
Bahaya dari Penurunan Muka Tanah akibat Pengambilan air
tanah yang berlebihan ?
Konflik sosial pada penduduk?
Konflik Pemanfaatan air baku (permukaan dan air tanah)
antara pemanfaatan untuk Air minum dan pemanfaatan
lainnya (irigasi, dan lain-lain)?
Air baku yang tidak memenuhi baku mutu?
Distribusi air kepada pengguna yang tidak memenuhi Baku
Mutu?
Perlindungan sumber air (air Permukaan dan air tanah)
terhadap Potensi Pencemaran?
Pemanfaatan / exploitasi Air tanah berlebihan, menyebabkan
intrusi air laut dan penurunan Muka tanah.

3.

B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

YA

Keterangan