Lampiran KUISIONER HUBUNGAN LAMA PENGGUNAAN DAN USIA PENGHENTIAN KONTRASEPSI PIL KOMBINASI DENGAN JARAK TIMBULNYA KEHAMILAN

DI PUSKESMAS CIMANGGIS DEPOK

No. Responden

Identitas Responden 1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. No. Telepon

: : : :

Kontrasepsi pil kombinasi 1. Apakah ibu manggunakan kontrasepsi pil kombinasi sebelumnya? 2. Berapa lama ibu menggunakan kontrasepsi tersebut? 3. Apakah ibu meminum pil KB setiap hari (teratur) ? 4. Jika tidak, berapa kali ibu tidak meminum pil? 5. Apakah ibu langsung meminum pil kontrasepsi saat ingat? 6. Berapa banyak pil yang ibu minum saat ingat untuk meminumnya? 7. Kapan ibu terakhir kali menggunakan kontrasepsi pil kombinasi? 8. Saat usia berapakah ibu berhenti menggunakan kontrasepsi oral kombinasi? Kehamilan 1. Apakah ibu hamil saat ini? 2. Kapan ibu dinyatakan hamil? 3. Berapa usia kehamilan ibu? 4. Jumlah anak yang sudah dimiliki saat ini Timbulnya kehamilan Jarak waktu kehamilan saat ini setelah penghentian kontrasepsi pil kombinasi

1. Ya

2. Tidak Bulan / Tahun

1. Ya (lanjut ke pertanyaan no. 7) 2. Tidak Hari 1. Ya 2. Tidak (lanjut ke pertanyaan no. 7) 1. 1 Pil 2. 2 Pil Bulan / Tahun Tahun

1. Ya

2. Tidak Bulan dan Minggu Minggu

Bulan dan

Minggu