PRESENTASI KASUS

VESICOLITHIASIS

Pembimbing: Dr. Tommy Yuwono, Sp.U

Disusun oleh: Ahmad Rizzqi Firva Sari Risyad Alamsyah H. 1102008010 1102008282 1102008220

KEPANITERAAN BEDAH UROLOGI RSUD GUNUNG JATI 2013

1|urologi

LAPORAN KASUS
IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal masuk RS : Tn. T : 58 Tahun : Laki -laki : Islam : Kesambi, Cirebon : 22 Mei 2013

ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri saat BAK

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Gunung Jati pada tanggal 22 mei 2013 dengan keluhan nyeri saat buang air kecil. Keluhan ini dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan sejak awal hingga akhir buang air kecil. Pasien juga mengaku keluhan ini disertai dengan harus mengejan saat buang air kecil. Pasien mengatakan saat buang air kecil, tiba-tiba kencing berhenti sehingga pasien harus menggoyang-goyangkan badan untuk bisa mengeluarkan air kencing kembali. Menurut pasien air kencing tidak disertai darah, tidak pernah mengeluarkan batu atau keluar seperti pasir sebelumnya, pancaran air kencing tidak bercabang, keluhan buang air kecil malam hari tidak lebih dari 1 kali, dan saat beraktifitas pagi hingga sore hari buang air kecil tidak lebih dari 5 kali. Pasien juga mengaku rasa nyeri saat berkemih tidak pernah disertai dengan demam. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sebelumnya tidak pernah merasakan hal serupa Riwayat DM disangkal pasien PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran : Tampak sakit sedang : E4V5M6
2|urologi

Vital sign

: Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu

: 140/80 mmHg : 82 x/menit : 24 x/menit : 36,7 C

Kepala Mata

: Normocephal : Konjungtiva anemis (+/+) Sklera Ikterik (-/-) Eksoftalmus (-/-)

Leher

: JVP tidak meningkat Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran thyroid

Thorak

: Cor BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Abdomen Ekstremitas

: Datar, bising usus (+) : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

STATUS UROLOGI a/r Flank dextra/sinistra : Nyeri ketok CVA (-/-) Ballottement (-/-) Massa (-/-) NT (-/-) a/r Suprapubis : Blass terisi NT (+) Massa (-)

a/r Genitalia eksterna : Terpasang kateter dengan drain 400 cc dengan warna urin jernih. Rectal toucher : Tonus sphinter ani menjepit kuat Ampulla recti tidak kolaps
3|urologi

Mukosa teraba licin Kesan prostat 20 gram dengan konsistensi lunak, tidak bernodul, simetris, tidak ada nyeri tekan Handscoon tidak terdapat darah, tidak terdapat lendir, feses (+) RESUME Pasien laki-laki berumur 58 tahun datang dengan keluhan nyeri saat buang air kecil. Keluhan dirasakan sejak 2 minggu dan dirasakan sejak awal hingga akhir buang air kecil. Pasien juga mengaku keluhan disertai dengan harus mengejan saat awal buang air kecil. Pasien mengatakan bila saat buang air kecil, tiba-tiba kencing berhenti sehingga pasien harus menggoyang-goyangkan badan untuk bisa mengeluarkan air kencing kembali. Menurut pasien air kencing tidak pernah disertai darah, tidak pernah mengeluarkan batu atau keluar seperti pasir sebelumnya, pancaran air kencing tidak bercabang, keluhan buang air kecil malam hari tidak lebih dari 1 kali, dan saat beraktifitas pagi hingga sore hari buang air kecil tidak lebih dari 5 kali. Pasien juga mengaku rasa nyeri saat berkemih tidak pernah disertai dengan demam. Konjungtiva tampak anemis +/+, pada regio suprapubis didapatkan nyeri tekan (+). DIAGNOSIS KERJA Dysuria ec susp vesicolithiasis DIAGNOSA BANDING Uretrolitiasis Tumor buli BPH Striktur uretra PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Lab darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, GDS, SGOT, SGPT) Kimia darah (Ureum, kreatinin, asam urat) Elektrolit (Na, K, Ca, Cl) 2. Urinalisa 3. Foto polos abdomen 4. USG ginjal, buli-buli, prostat
4|urologi

PENATALAKSANAAN IVFD RL 20gtt/menit Inj Ketorolac 2 x 1gr Pro : Cystoscopy + Litotripsi PROGNOSIS QUO AD VITAM QUO AD FUNCTIONAM : ad bonam : ad bonam

5|urologi

TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI DAN FISIOLOGI TRAKTUS URINARIUS

Traktus urinarius atau yang sering disebut dengan saluran kemih terdiri dari dua buah ginjal, dua buah ureter, satu buah kandung kemih ( vesika urinaria ) dan satu buah uretra. Gambar 1. Anatomi traktus urinarius normal

1. Ginjal Ginjal manusia berjumlah 2 buah, terletak dipinggang, sedikit dibawah tulang rusuk bagian belakang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibanding ginjal kiri. Mempunyai ukuran panjang 7 cm dan tebal 3 cm. Terbungkus dalam kapsul yang terbuka kebawah. Diantara ginjal dan kapsul terdapat jaringan lemak yang membantu melindungi ginjal terhadap goncangan. Ginjal mempunyai nefron yang tiap tiap tubulus dan glomerulusnya adalah satu unit. Ukuran ginjal ditentukan oleh sejumlah nefron yang dimilikinya. Kira kira terdapat 1,3 juta nefron dalam tiap tiap ginjal manusia. Fungsi Ginjal : a. Menyaring dan membersihkan darah dari zat-zat sisa metabolisme tubuh.

6|urologi

b. Mengeksresikan zat yang jumlahnya berlebihan c. Reabsorbsi (penyerapan kembali) elektrolit tertentu yang dilakukan oleh bagian tubulus ginjal d. Menjaga keseimbanganan asam basa dalam tubuh e. Menghasilkan zat hormon yang berperan membentuk dan mematangkan sel-sel darah merah (SDM) di sumsum tulang f. Hemostasis Ginjal, mengatur pH, konsentrasi ion mineral, dan komposisi air dalam darah. 2. Ureter Ureter merupakan dua saluran dengan panjang sekitar 25 sampai 30cm, terbentang dari ginjal sampai vesika urinarFungsi satu satunya adalah menyalurkan urin ke vesika urinaria 3. Vesika Urinaria Vesika urinaria adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman, yaitu : a. Terletak paling dalam adalah otot longitudinal. b. Ditengah merupakan otot sirkuler. c. Paling luar merupakan otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel transisional yang sama seperti mukosa pelvis renalis, ureter dan uretra posterior. Pada dasr buli-buli, kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli. Secara anatomis buli-buli terdiri atas 3 permukan : a. Permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum. b. Dua permukaan inferiolateral. c. Permukaan posterior. Permukaan posterior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli.
7|urologi

Buli-buli

berfungsi

menampung

urin

dari

ureter

dan

kemudian

mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urin, buli-buli mempunyai kapasitas maksimal yang volumenya untuk orang dewasa lebih kurang adalah 300-450 ml. Buli-buli mendapatkan vaskularisasi dari cabang arteri iliaka interna, yakni arteria vesikalis superior yang menyilang didepan ureter. Sistem vena dari buli-buli bermuara ke vena iliaka interna.

4. Uretra Uretra adalah saluran kecil dan dapat mengembang, berjalan dari kandung kemih sampai keluar tubuh. Pada wanita uretra pendek 3-5 cm dan terletak didekat vagina. Pada uretra laki laki mempunyai panjang 23-25 cm.

BATU SALURAN KEMIH

Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan zaman mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk diseluruh dunia tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di Negaranegara berkembang banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas ; hal ini dikarenakan adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10 % penduduknya menderita penyakit ini,sedangkan diseluruh dunia rata-rata terdapat 1-12 % penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan tiga penyakit terbanyak dibidang urologi disamping infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna.

8|urologi

ETIOLOGI
Terbentuknya batu pada ginjal diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap ( idiopatik ). Secara epidemiologis, terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor itu meliputi faktor instreinsik,yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik,yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya. Faktor intrinsik itu antara lain adalah : a. Hereditair dan Ras Penyakit nefrolithiasis diduga diturunkan dari orang tuanya dan ternyata anggota keluarga nefrolithiasis lebih banyak mempunyai kesempatan untuk menderita penyakit yang sama dari pada orang lain. Misalnya faktor genetik familial pada
9|urologi

hipersistinuria, hiperkalsiuria primer dan hiperoksaluria primer.Batu saluran kemih juga lebih banyak ditemukan di Afrika dan Asia sedangkan pada penduduk Amerika dan Eropa jarang ditemukan. b. Umur. Penyakit nefrolithiasis paling sering didapatkan pada usia 30 sampai 50 tahun. c. Jenis kelamin Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan dan pada pria lebih banyak ditemukan batu ureter dan buli-buli sedangkan pada wanita lebih sering ditemukan batu ginjal atau batu piala ginjal.

Faktor ekstrinsik antara lain adalah : a. Geografi Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu yang lebih tinggi daripada daerah lain, sehingga dikenal sebagai daerah stone belt. b. Iklim dan temperature Tempat yang bersuhu panas, misalnya di daerah tropis, di kamar mesin, menyebabkan banyak mengeluarkan keringat yang akan mengurangi produksi urin dan mempermudah pembentukan batu. Sedangkan pada daerah yang dingin, akan menyebabkan kurangnya asupan air pada masyarakatnya. c. Asupan air Kurangnya asupan air menyebabkan kadar semua substansi dalam urin akan meningkat dan akan mempermudah pembentukan batu dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikomsumsi dapat meningkatkan insidensi batu. d. Diet Diet banyak purin, oksalat dan kalsium mempermudah terbentuknya batu.Pada golongan masyarakat yang lebih banyak makan protein hewani, angka morbiditas batu berkurang sedangkan pada golongan masyarakat dengan kondisi sosial ekonomi rendah lebih sering morbiditas meningkat.Penduduk vegetarian yang kurang makan putih telur lebih sering menderita batu buli-buli dan uretra dan hanya sedikit yang ditemukan menderita batu ginjal atau batu piala ginjal. e. Pekerjaan Penyakit nefrolithiasis sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life
10 | u r o l o g i

f. Infeksi Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan batu. Infeksi oleh bakteri yang memecah ureum (urea splitting organism ) dan membentuk amonium akan mengubah pH urin menjadi alkali dan akan mengendapkan garam-garam fosfat sehingga akan mempercepat pembentukan batu yang telah ada. g. Obstruksi dan stasis urin Adanya obstruksi saluran kemih, misalnya oleh tumor, striktur dan hiperplasi prostat, akan menyebabkan stasis urin sedangkan urin sendiri adalah substansi yang banyak mengandung kuman sehingga mempermudah terjadinya infeksi dan pembentukan batu. Selain faktor-faktor di atas terdapat faktor lain yang turut mempengaruhi, misal gangguan metabolisme. Gangguan metabolisme yang dimaksud adalah yang dapat mengakibatkan peningkatan kadar produk yang dapat mengendap dan menjadi batu. Misalnya hiperkalsemia yang disebabkan oleh hiperparatiroidisme, sindroma susu alkali, mieloma multiple, metastase Ca dan sarkoidosis. Hiperurikemia dan terapi dengan sitostatika atau diuretika yang lama, serta hipersistinemia yang disebabkan oleh renal tubular acidosis.

PATOFISIOLOGI Secara teoritis, batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih, terutama pada tempattempat yang sering mengalami hambatan aliran urine ( stasis urine ), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises ( stenosis uretero pelvis ), divertikulum, obstruksi intravesika kronis seperti pada hiperplasi prostat benigna, striktura dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan tetap terlarut ( metastable ) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu ( nukleasi ) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu menyumbat saluran kemih.
11 | u r o l o g i

Untuk itu, agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih, membentuk retensi kristal, dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, konsentrasi solute di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu .Kemih yang terus menerus bersifat asam dapat terjadi pada asidosis metabolik dan pada keadaan pireksia, sedangkan kemih yang terus menerus bersifat basa menyatakan adanya infeksi pada saluran kemih, keadaan asidosis tubulus ginjal, kekurangan kalium dan pada sindrom Fanconi.

KOMPOSISI BATU Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsure : kalsium oksalat atau kalsium fosfat,asam urat,magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn dan sistin,silikat dan senyawa lainnya. Data mengenai kandungan/komposisi zat yang terdapat pada batu sangat penting untuk usaha pencegahan terhadap kemungkinan timbulnya batu residif. Batu Kalsium Batu jenis ini, paling banyak dijumpai, yaitu sekitar 70-80% dari seluruh batu saluran kemih.Kandungan batu jenis ini, terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur itu.Batu kalsium oksalat biasanya terbentuk pada suasana urine asam.Batu kalsium bentuknya bergerigi sehingga jarang keluar spontan. Faktor terjadinya batu kalsium adalah : a. Hiperkalsiuri,yaitu kadar kalsium dalam urine > 250-300 mg/24 jam. Terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuria, antara lain : Hiperkalsiuria absorbtif : keadaan hiperkalsiuria absorbtif terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsium melalui usus. Hiperkalsiuri renal : keadaan hiperkalsiuria renal dapat terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal. Hiperkalsiuria resorptif : keadaan hiperkalsiuria resorptif terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang. Banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid. b. Hiperoksaluri adalah ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram/hari. Keadaan hiperoksaluria banyak dijumpai pada pasien dengan gangguan pada usus setelah
12 | u r o l o g i

menjalani pembedahan usus dan pada pasien yang banyak mengkomsumsi makanan kaya akan oksalat seperti teh, kopi instant, soft drink, kokoa, arbei, jeruk, sitrun, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam. c. Hiperurikosuria adalah kadar asam urat di dalam urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat yang berlebihan dalam urine, bertindak sebagai inti batu / nidus untuk terbentuknya batu kalsium oksalat.Sumber asam urat di dalam urine berasal dari makanan mengandung banyak purin seperti daging, ikan, unggas maupun berasal dari metabolisme endogen. d. Hipositraturia : dapat terjadi pada asidosis tubulus ginjal, sindrom malabsorbsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama e. Hipomagnesiuria ; penyebab tersering hipomagnesiuria adalah penyakit inflamasi usus( inflammatory bowel disease ) yang diikuti gangguan malabsorbsi. Batu Struvit Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu struvit disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih.Kuman penyebab infeksi adalah kuman golongan pemecah urea yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.Suasana basa memudahkan garamgaram magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat dan karbonat apatit. Karena terdiri atas 3 kation, dikenal sebagai batu triple phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalahProteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Batu Asam Urat Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih.Sebagian besar terdiri atas batu asam urat murni, sisanya merupakan campuran kalsium oksalat.Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-pasien penyakit gout, mieloproliferatif, pasien dengan terapi antikanker, dan banyak menggunakan obet urikosurik, antara lain sulfinpirazole, thiazide, dan salisilat.Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein berpeluang besar mendapat penyakit ini.Batu asam urat berbentuk bulat dan halus sehingga seringkali keluar spontan. Sumber asam urat berasal dari diet mengandung purin dan metabolisme endogen di dalam tubuh. Purin di dalam tubuh didegradasi oleh asam inosinat, dirubah menjadi
13 | u r o l o g i

hipoxanthin,.Dengan bantuan enzim xanthin oksidase, hipoxanthin dirubah menjadi xanthin yang akhirnya dirubah menjadi asam urat.Pada manusia, karena tidak memiliki enzim urikase, maka asam urat diekskresikan ke dalam urine dalam bentuk asam urat bebas dan garam urat. Garam urat lebih sering berikatan dengan natrium membentuk natrium urat, yang lebih mudah larut di dalam air dibandingkan asam urat bebas. Asam urat bebas relatif tidak larut di dalam urine, sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat dan selanjutnya membentuk batu asam urat. Beberapa faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah : Batu Urine yang terlalu asam ( pH urine < 6 ). Volume urine yang jumlahnya sedikit ( < 2 liter / hari ) atau dehidrasi. Hiperurikosuria atau kadar asam urat yang tinggi. ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di

BATU GINJAL DAN BATU URETER kaliks,infundibulum,pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn. Kelainan atau obstruksi pada system pelvikalises ginjal (penyempitan infundibulum dan stenosis ureteropelvik) mempermudah timbulnya batu saluran kemih. Batu yang tidak terlalu besar didorong oleh peristaltik otot pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltic ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi radang (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronis berupa hidroureter atau hidronefrosis. Batu yang terletak pada ureter maupun system pelvikalises mampu menimbulkan obstruksi saluran kemih dan menimbulkan kelainan struktur saluran kemih bagian atas. Obstruksi ureter menimbulkan hidroureter dan hidronefrosis,batu di pielum dapat menimbulkan hidronefrosis, dan batu di kaliks mayor dapat menimbulkan kaliektasis pada kaliks yang bersangkutan. Jika disertai dengan infeksi sekunder dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik ataupun pieolonefritis. Pada keadaan yang lanjut dapat terjadi kerusakan ginjal, dan jika mengenai kedua sisi mengakibatkan gagal ginjal permanen.
14 | u r o l o g i

GAMBARAN KLINIS Keluhan yang disampaikan oleh pasien, tergantung pada posisi batu, ukuran batu dan penyulit yang telah terjadi.Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang, baik berupa nyeri kolik maupun bukan kolik.Nyeri kolik disebabkan oleh adanya aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik menyebabkan tekanan intraluminal meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri.Sedangkan nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal akibat stasis urine. Hematuria sering dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih karena batu.Kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuria mikroskopik.Jika didapatkan demam, harus dicurigai suatu urosepsis. Pada pemeriksaan fisis, mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, dan adanya retensi urine. Pada pemeriksaan sedimen urine, menunjukkan adanya leukosituria, hematuria dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. BATU BULI-BULI Batu buli-buli atau vesikolitiasis sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan miksi atau terdapat benda asing di buli-buli. Kateter yang terpasang pada buli-buli dalam jangka waktu lama, adany benda asing lain yang tidak sengaja dimasukkan ke dalam buli-buli seringkali menjadi inti untuk terbentuknya batu buli-buli. Selain itu batu buli dapat berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke buli-buli. Gejala khas batu buli-buli adalah berupa gejala iritasi antara lain: nyeri kencing/dysuria hingga stranguri, perasaan tidak enak sewaktu kencing dan kencing tiba-tiba berhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh. Nyeri pada saat miksi seringkali dirasakan (refered pain) pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang sampai kaki. Pada anak seringkali mengeluh adanya enuresis nokturna, disamping sering menarik-narik penis (pada anak laki-laki) atau menggosok-gosok vulva (pada anak perempuan). BATU URETRA

15 | u r o l o g i

Batu uretra biasanya berasal dari batu ginjal/ureter yang turun ke buli-buli kemudian masuk ke uretra. Batu uretra merupakan batu primer terbentuk di uretra sangat jarang, kecuali jika terbentuk didalam divertikel uretra. Keluhan yang disampaikan pasien adalah miksi tiba-tiba berhenti hingga terjadi retensi urin, yang mungkin sebelumnya didahului dengan nyeri pinggang. Jika batu berasal dari ureter yang turun ke buli-buli dan kemudian ke uretra, biasanya pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum mengeluh kesulitan miksi. Batu yang berada pada uretra anterior seringkali dapat diraba oleh pasien berupa benjolan keras di uretra bulbosa maupun pendularis, atau kadang-kadang tempak di meatus eksterna. Nyeri dirasakan pada glans penis atau pada tempat batu berada. Batu yang berada pada uretra posterior, nyeri dirasakan di perineum atau rektum

DIAGNOSIS Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, dan pemeriksaan fisik, selain itu perlu ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium, radiologik, dan dengan pencitraan untuk menentukan kemungkinan adanya gangguan fungsi ginjal. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakan diagnosis antara lain : LABORATORIUM : Urin a. pH urin Darah a. Hemoglobin, adanya gangguan fungsi ginjal yang kronis dapat terjadi anemia
16 | u r o l o g i

Batu kalsium, asam urat dan batu sistin terbentuk pada urin dengan pH yang rendah (pH<7). Batu struvit terbentuk pada urin dengan pH yang tinggi (pH> 7)

b. Sedimen Sel darah meningkat (90%), pada infeksi sel darah putih akan meningkat. Ditemukan adanya kristal, misalnya kristal oksalat Biakan urin untuk melihat jenis mikroorganisme penyebab infeksi saluran kemih

b. Leukosit, infeksi saluran kemih oleh karena batu menyebabkan leukositosis c. Ureum kreatinin, parameter ini digunakan untuk melihat fungsi ginjal d. Kalsium, dan asam urat. Radiologik 1. Foto Polos Abdomen Bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih.Batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak dan paling sering dijumpai, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen. 2. Pielografi Intra Vena Bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal.Selain itu juga dapat mendeteksi adanya batu semi opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos perut. Jika pielografi intra vena ( selanjutnya disebut dengan PIV ) belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai gantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograde. 3. Ultrasonografi Dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau adanya pengkerutan ginjal. PENATALAKSANAAN Ignatavicius, dkk (2001:1620) mengatakan bahwa tujuan pengelolaan batu saluran kemih terdiri dari beberapa hal yang harus diperhatikan yaitu: menghilangkan obstruksi, menghilangkan rasa nyeri, mengobati infeksi, mencegah terjadinya nephrolithiasiskembali. Langkah-langkah untuk mencapai tujuan ini adalah sebagai berikut: 1. Menghilangkan obstruksi, infeksi, dan rasa nyeri. 2. Analisis batu. 3. Mencari latar belakang terjadinya batu. 4. Mengusahakan mencegah pembentukan kembali batu. 5. Memberikan diet terapi rendah kalsium, phospat, magnesium dan lain-lainnya sesuai dengan jenis batu. 6. Membatasi aktivitas yang berlebih. Medikamentosa
17 | u r o l o g i

Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan.Terapi yang diberikan lebih bersifat simtomatis, yaitu bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan memberikan diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar. ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy ) Alat ESWL dapat memecah batu ginjal tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan.Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.Tidak jarang, pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria. Endourologi Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu, tindakan tersebut terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.Alat tersebut dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidroulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi untuk mengeluarkan batu pada ginjal adalah: a. PNL ( Percutaneous Nephro Litholapaxy ) Yaitu mengeluarkan batu di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises ginjal melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil. b. Litotripsi Memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) kedalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuarot Ellik. c. Uretero atau Uretero-renoskopi Yaitu memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat kedaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal.Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureterorenoskopi. d. Ekstraksi Dormia Mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang dormia. Bedah Laparoskopi Pembedahan Laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. Bedah Terbuka
18 | u r o l o g i

Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakantindakan endourologi, laparaskopi maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan itu antara lain adalah pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan telah terjadi pionefrosis, korteksnya sudah sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat batu yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun. PENCEGAHAN Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih,tindakan selanjutnya yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan saluran kemih rata-rata 7 % pertahun atau kurang lebih 50 % dalam 10 tahun. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya pencegahan itu berupa : Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine sebanyak 2-3 L/hari. Diet untuk mengurangi kadar zat komponen pembentuk batu. Aktivitas harian yang cukup. Pemberian medikamentosa kalsium urin dan

Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah : 1. Rendah Protein karena protein akan memacu ekskresi menyebabkan suasana urin menjadi lebih asam 2. Rendah oksalat 3. Rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuria 4. Rendah purin Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuria absorbtif tipe II PROGNOSIS Prognosis batu pada saluran kemih, dan ginjal khususnya tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, adanya infeksi serta adanya obstruksi.Makin besar ukuran suatu batu, makin jelek prognosisnya.Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal, sehingga prognosis menjadi jelek.
19 | u r o l o g i

KOMPLIKASI Obstruksi ureter dapat menimbulkan hidroureter dan hidronefrosis.Batu di pielum dapat menimbulkan hidronefrosis, batu di kaliks mayor dapat menimbulkan kaliekstasis pada kaliks yang bersangkutan.Jika disertai dengan infeksi sekunder, dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, ataupun pielonefritis.Pada keadaan lanjut, dapat terjadi kerusakan ginjal, dan jika mengenai kedua sisi dapat mengakibatkan gagal ginjal permanen.

DAFTAR PUSTAKA 1. Price S. A., Wilson L. M., 1995. Batu Ginjal dan Saluran Kemih dalam Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit, ed 4, hal ; 797 8, EGC, Jakarta 2. Purnomo B., 2011, Batu Ginjal dan Ureter dalam Dasar-Dasar Urologi, Sagung Seto, Yogyakarta 3. Raharjo J. P., 1996, Batu Saluran Kencing dalam Ilmu Penyakit Dalam, ed 3, hal ; 337 40, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

20 | u r o l o g i