FORM A.

1 LPTK 210 IAIN MATARAM 2013

DATA PESERTA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN LPTK RAYON 210 FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN IAIN MATARAM JALUR PENDIDIDKAN DAN LATIHAN PROFESI GURU (PLPG) 2013
NO PESERTA : NAMA LENGKAP GELAR : NUPTK BID. STUDI SERTIFIKASI : STATUS PNS GOLONGAN : : JENIS KELAMIN : TTL TEMPAT TUGAS : : ALAMAT TEM. TUGAS

: : : NIP

: MASA KERJA SBG. GURU

: KABUPATEN : PROVINSI :

JENJANG TEM. TUGAS : MASA KERJA : PEND. TERAKHIR : NAMA IBU KANDUNG : NO HP (ditulis manual) : *Catatan : mohon dibenarkan jika ada kekeliruan, data digunakan untuk pengajuan NRG. NO CHEK LIST KELENGKAPAN 1. Menunjukkan NUPTK Asli dan mengumpulkan Fotokopi NUPTK yang telah terlegalisir LPMP Prov sebanyak 2 Lembar. 2. Ijazah S1 yang terlegalisir 2 Lembar atau Ijazah SMA sederajat bagi peserta yang berumur 50 keatas 3. Fotokopi SK Tahun sebagai guru, mulai SK pengangkatan pertama hingga SK terakhir yang disahkan SK oleh atasan langsung/pejabat terkait. 4. Fotokopi mengajar dari kepala sekolah yang disahkan oleh atasan. 5. SK pangkat terakhir (bagi guru PNS) yang disahkan oleh atasan langsung/pejabat danterbaru (6 bulan terakhir, berukuran 3 x 4 berwarna, 6. terkait, Passphoto bukan polaroid, sebanyak 4 lembar) 7. Surat Keterangan Dokter terbaru (1 bulan terakhir) Verifikasi*

*Verifikasi diisi : MP =Memenuhi Persayaratn TMP =Tidak Memenuhi Persyaratan K=Klarifikasi TEMPEL POTO DISINI

3X 4

3X 4

3X 4

3X4

Mataram, Verifikat or

Peserta PLPG (_ ) (_ ) Info PLPG : www.psg.iainmataram.ac.id DATA PESERTA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN |2013 ::PSG LPTK 210 IAIN MATARAM::
CnJ