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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………nato/a a ……………………………………………… (prov. …..…..) il ………………………….residente in …………………………………………………………….………… (prov. ……...)via/piazza ……………………………………………………………… n° ………………………..ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, sotto la suapersonale responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penaleprevista per le dichiarazioni false dall’art. 496 C.P. e dell’art. 76 D.P.R. n. 445 del28.12.2000
DICHIARA
 
(cognome/nome)
……………………………………………………………………………………
nato/a a
……………………………………………………………………
il
…………………
E DI
 
(cognome/nome)
……………………………………………………………………………………
nato/a a
……………………………………………………………………
il
…………………
E DI
 
(cognome/nome)
……………………………………………………………………………………
nato/a a
……………………………………………………………………
il
…………………Data ………..……………………….Il/la dichiarante ………….…………………………
(firma per esteso e leggibile)
 
Firma non autenticata (1)
 
Allegare fotocopia documenti d’identità
 
DI PROVVEDERE AL SOSTENTAMENTO DI(cognome/nome)
……………………………………………………………………………………
(1) L'autentica della firma è necessaria solo se la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà è rivolta adun soggetto privato o al fine della riscossione da parte di terzi di benefici economici (art. 21 comma 1 e 2del D.P.R. 445/2000)
(cognome/nome)
……………………………………………………………………………………
of 00

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