DMK TROPIK-INFEKSI

WEIL'S DISEASE

Oleh: Thivani Anpalakan 010810724

Pembimbing : dr. Muhammad Vitanata Arfijanto, dr., Sp.PD.K-PTI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA LAB / SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DR. SOETOMO SUR ABAYA 2013

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku bangsa Status pernikahan Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan No. DMK : Tn. Moch Wasik : 16 tahun : laki-laki : Kedondong Pasar Kecil 1/87 : Pelajar SMA : Islam : jawa : Belum menikah : 15 Juni 2013 : 15 Juni 2013 : 12.25.93.12

II. DATA DASAR

Anamnesa Keluhan utama : Panas badan

Riwayat penyakit sekarang: Tn. MW datang dengan keluhan panas badan selama 2 hari SMRS. Panas langsung tinggi hingga pasien menggigil.Pasien mengaku panas tidak turun dengan obat penurun panas. Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah tiap kali makan,warna kuning,kira-kira aqua gelas dan berisi makanan.Selain itu,pasien merasakan nyeri kepala hingga pasien sempat pingsan.Pasien juga mengeluh matanya merah sejak 2 hari SMRS serta merasa seluruh ototnya sakit. Didapatkan penurunan nafsu makan sejak sakit.Pasien mengaku kencing seperti teh sejak 2 hari SMRS namun tidak bisa BAB sejak 2 hari SMRS.enurunan berat badan disangkal.Batuk lama dan keringat malam disangkal.Riwayat ke luar pulau disngakal.Namun,pasien mengaju di sekitar rumahnya terdapat banyak tikus.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien tidak pernah opname sebelumnya karena keluhan yang sama atau karena penyakit yang lain sebelumnya.Riwayat alergi dan asma disangkal.

Riwayat penyakit keluarga: Riwayat darah tinggi pada keluarga disangkal. Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal. Riwayat keganasan pada keluarga disangkal

Riwayat psikososial: Riwayat merokok disangkal Riwayat alkohol disangkal Riwayat ke luar pulau disangkal Kontak dengan tikus:+

Anamnesa makanan: Tn. MW memiliki kebiasaan makan tiga kali sehari namun terdapat penurunan nafsu makan semenjak sakit.

Anamnesa umum (review of system): Kulit Kepala Mata : kuning+, gatal: pusing -, nyeri kepala+ : kuning+, penglihatan kabur/ganda -, memakai kacamata -, nyeri mata -, katarak -,conjunctiva suffusion +. : pendengaran menurun -, keluar cairan dari telinga -, telinga berdenging : perdarahan gusi -, sakit tenggorokan -,sariawan -

Telinga Mulut

Hidung dan sinus : mimisan-, sering pilek Leher Paru : nyeri-, tumor-, pembesaran kelenjar getah bening-. : sesak -, batuk- , batuk darah -

Jantung Pencernaan

: nyeri dada-, berdebar: mual+, muntah +, nyeri ulu hati -, nafsu makan berkurang+, konstipasi+

Saluran kencing : Nocturia -, Poliuria -.darah-, kencing seperti teh +,nyeri pinggang-, nyeri kencing-, kencing batuEkstrimitas System syaraf Endokrin : Nyeri sendi-, nyeri tulang- ,nyeri betis +, bengkak-, : kejang-, rasa tebal : sering kencing-, sering minum-, keringat malam-, penurunan berat badan-

III. Pemeriksaan fisik

Status generalis Keadaan umum Kesadaran Keadaan gizi Tensi Nadi RR Temperature BB TB : lemah : compos mentis, GCS 456 : cukup : 110/70 berbaring lengan kanan : 88x/menit reguler : 22x/menit : 39,2 C aksila : 60 Kg : 165

Kepala leher Umum

: anemia -, icterus +, sianosis -, dispneu -

Mata Alis Bola mata Kelopak

: normal : normal : normal

Konjungtiva : conjunctiva suffusion + Sclera : icterus Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya + Lensa : normal Telinga Bentuk Lubang telinga Can.audit.ext Pendengaran Hidung Penyumbatan Daya penciuman: normal Mulut Bibir Gusi Lidah Mukosa Palatum

: normal : normal : normal : normal

: tidak ditemukan penyumbatan

: tidak ada tanda sianosis : normal : tidak kotor : normal : tidak tampak ikterus

Leher Kel.limfe Trakea Tiroid Vena Jugularis Arteri Carotis Thorax Umum Bentuk Pergerakan dada ICS penyempitan Kulit dada Kulit punggung Axilla Skeleton

: tidak ada pembesaran : di tengah : tidak didapat pembesaran kelenjar : tidak terdapat distensi : teraba pulsasi

: simetris : simetris, retraksi: tidak ada pelebaran maupun : dalam batas normal : dalam batas normal : pembesaran KGB : gibbus-

Paru-paru Inspeksi Jenis Depan pemeriksaan kanan Bentuk Simetris Pergerakan Simetris Palpasi Jenis Depan pemeriksaan Kanan Pergerakan Simetris Fremitus Normal raba Nyeri Perkusi Jenis Depan pemeriksaan kanan Suara ketok Sonor Sonor Sonor Nyeri ketok Kronig Normal isthmus Auskultasi Jenis Depan pemeriksaan kanan Suara nafas Vesikuler Suara Normal percakapan Ronkhi Wheezing Belakang Kiri Vesikuler Normal Kanan Vesikuler Normal Kiri Vesikuler Normal Belakang Kiri Sonor Sonor Sonor Normal kanan Sonor Sonor Sonor Normal Kiri Sonor Sonor Sonor Normal Belakang Kiri Simetris Normal Kanan Simetris Normal Kiri Simetris Normal Belakang Kiri Simetris Simetris kanan Simetris Simetris Kiri Simetris Simetris

Jantung dan system kardiovaskuler Inspeksi Iktus Pulsasi jantung ::-

Palpasi Iktus Pulsasi jantung Suara yang teraba Getaran ( thrill) : garis ICS V MCL sinistra : teraba pada daerah iktus kordis : tidak ada : tidak ada

Perkusi Batas kanan Batas kiri : parasternal line dextra ICS 3-4 : ICS V MCL sinistra

Auskultasi Suara 1, suara2 Suara tambahan : tunggal, normal : murmur-, gallop-, ekstrasistole-

Abdomen Inspeksi Auskultasi a. renalis Palpasi Perkusi

: supel, tak tampak massa, umbilicus masuk kedalam : bising usus + N, bising aorta -, bising : Hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans -, nyeri tekan ulu hati : timpani pada ke empat kuadran abdomen, shifting dullness -

Pelvis dan genitalia Tidak dievaluasi Ekstremitas Atas

Akral Hangat kering kuning Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis Tidak didapat deformitas Sendi: tidak didapat kelainan Kuku: tidak didapat kelainan Jari: tidak didapat kelainan Edema: tidak didapatkan edema Eritema palmaris:tidak didapatkan Bawah Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis Tidak didapat deformitas Sendi: tidak didapat kelainan Kuku: tidak didapat kelainan Jari: tidak didapat kelainan Edema: tidak didapatkan edema Nyeri gastrocnemius:+

Pemeriksaan Penunjang CxR Cor : kesan tidak membesar

Pulmo : tak tampak infiltrat, sinus phrenicocostalis kiri kanan tajam Kesan : cor dan pulmo tidak tampak kelainan

Laboratorium : DL WBC : 5,7 LY MO : 7,2 : 3,6 GR Hb : 13,1 Plt: 292000 Hct : 89,2 : 40,6

Kimia Klinik BUN : 14,7 Sk OT : 66 : 0,67 Alb PT : 46 : 3,36 CRP GDA : 121 : 1,33

Total bilirubin:46 SE Na UL Prot Glu Bilirubin Urobilin Eritrosit Leukosit Epitel Kristal : Torak : : +1 ::+ :+ : 0-1/lp : 0-1/lp HbsAg:: 134 K : 3,5 Cl : 99

TPL

PPL

Assess ment Weil's disease Dx IgM Lepto psira

Planning Tx Diet TKTP 2100kcal Infus PZ 28tpm injeksi Penicillin {rocain G 1,5 juta I.m Injeksi Ranitidin 2x1 ampul Injeksi metoclorpr amide 3x1 ampul prn injeksi metamizol e 3x1 ampul prn Mx GDA post koreksi hipogli kemi Klinis VS Ex Menjela skan kepada pasien mengen ai penyakit nya, rencana pengoba tan serta komplik asi yang dapat terjadi. Pola makan serta kepatuh an minum obat. Olahrag a 1-1,5 jam setelah makan

Panas badan sejak 2 hari SMRS menggigil Mual muntah Nyeri kepala Nyeri otot Mata merah Kencing seperti teh Tidak bisa BAB Nafsu makan menurun Kontak dengan tikus:+ VS: Temp:39,2 Pemeriksaan fisik Mata:ikterus+,Co njunctiva suffusion + Telapak tangan kuning Nyeri gastrocnemius:+ Lab: GR 76,3 Hb 13,1 Hct 40,6

Febris Nausea Vomitti ng Headac he Muscle pain Conjun ctiva suffusio n Kencin g seperti teh Konstip asi Nafsu makan menuru n Kontak dengan tikus:+

Total bilirubin 46 OT/PT 66/46 UL Bilirubin + Urobilinogen +