Dilatasi dan kuretase merupakan metode pelebaran saluran leher rahim yang memungkinkan masuknya peralatan bedah untuk

mengeluarkan jaringan yang melekat pada dinding kavum uteri. Prosedur kuretase menimbulkan rasa nyeri, sehingga memerlukan tindakan anestesi. Tindakan anestesi tersebut memerlukan efek analgetik dan sedatif yang kuat, onset cepat, durasi singkat, tidak menyebabkan perubahan hemodinamik dan respirasi, menimbulkan amnesia, cepat pulih, dan tidak menimbulkan efek samping.

 Hingga saat ini belum ada satu obat anestesi yang dapat mencukupi kebutuhan anestesi yaitu hipnotik, sedasi, analgetik dan relaksasi otot. Hal ini menimbulkan konsekuensi perlunya kombinasi obatobat yang berbeda untuk mendapatkan tujuan yang diinginkan. Kombinasi dari berbagai obat dapat menghasilkan efek anestesi dengan berbagai kelebihan, diantaranya penggunaan dosis yang lebih kecil dengan efek samping minimal. Beberapa penelitian telah dilakukan dengan kombinasi obat midazolam-ketamin, propofol-ketamin, propofol-fentanil dan beberapa obat lain dengan hasil bervariasi.3

 Dari berbagai kombinasi propofol dengan ketamin atau fentanil pada penjelasan sebelumnya, menunjukkan bahwa kombinasi propofol dan ketamin memberikan efek anestesi yang cukup nyaman dengan onset dan durasi cepat, hemodinamik yang stabil, analgesi yang adekuat, dan pulih sadar yang cepat. Ketamin mempunyai harga lebih ekonomis dibandingkan fentanil

tema sentral penelitian ini sebagai berikut :

Tindakan dilatasi dan kuretase menyebabkan nyeri akibat dilatasi serviks dan kerokan kuret pada dinding dalam uterus sehingga memerlukan tindakan anestesi. Penggunaaan kombinasi propofol-ketamin lebih efektif dan aman sebagai regimen sedoanalgesia dibandingkan kombinasi propofol-fentanil pada prosedur pembedahan singkat dengan stabilitas hemodinamik dan insiden apnu yang rendah, sehingga pasien merasa nyaman dan memudahkan operator selama tindakan dilatasi dan kuretase. Prosedur sedasi dan analgesi yang diberikan harus mempunyai kedalaman sedasi yang adekuat yang dapat diukur secara objektif dengan menggunakan bispectral index.

Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan masalah yang akan diteliti adalah apakah ada perbedaan efektivitas antara kombinasi 1,5mg/kgBB propofol 1% + 0,5mg/kgBB ketamin 1% dengan 1,5mg/kgBB propofol 1% + 2g/kgBB fentanil terhadap nilai BIS pada tindakan dilatasi dan kuretase?

Tujuan
Tujuan Umum Untuk mengetahui perbandingan efektivitas antara kombinasi 1,5mg/kgBB propofol 1% + 0,5mg/kgBB ketamin 1% dengan 1,5mg/kgBB propofol 1% + 2g/kgBB fentanil terhadap nilai BIS pada tindakan dilatasi dan kuretase.

Tujuan Khusus
Secara khusus penelitian ini bertujuan untuk: Mengetahui perbedaan kedalaman sedasi pada kombinasi 1,5mg/kgBB propofol 1% + 0,5mg/kgBB ketamin 1% dan kombinasi 1,5mg/kgBB propofol 1% + 2g/kgBB fentanil terhadap nilai BIS pada tindakan dilatasi dan kuretase. Mengetahui perbedaan lama bangun pada kombinasi 1,5mg/kgBB propofol 1% + 0,5mg/kgBB ketamin 1% dan 1,5mg/kgBB propofol 1% + 2g/kgBB fentanil terhadap nilai BIS pada tindakan dilatasi dan kuretase.

Count. . .
Mengetahui perubahan hemodinamik (tekanan arteri rata-rata, laju nadi, laju nafas dan saturasi oksigen) pada kombinasi 1,5mg/kgBB propofol 1% + 0,5mg/kgBB ketamin 1% dan 1,5mg/kgBB propofol 1% + 2g/kgBB fentanil pada tindakan dilatasi dan kuretase. Mengetahui efek samping pada kombinasi 1,5mg/kgBB propofol 1% + 0,5mg/kgBB ketamin 1% dan 1,5mg/kgBB propofol 1% + 2g/kgBB fentanil pada operasi dilatasi dan kuretase.

Manfaat Penelitian
Manfaat Praktis Mendapatkan kombinasi obat yang memiliki sedasi dan analgesi adekuat, hemodinamik stabil dan efek samping minimal antara penggunaan kombinasi 1,5mg/kgBB propofol 1% + 0,5mg/kgBB ketamin 1% dengan 1,5mg/kgBB propofol 1% + 2g/kgBB fentanil untuk tindakan dilatasi dan kuretase.

 Manfaat Akademis : Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah alternatif pemilihan obat yang dapat memberikan kenyamanan pasien pada tindakan dilatasi dan kuretase.

KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN, PREMIS DAN KERANGKA TEORI

Dilatasi dan Kuretase dalam Pandangan Anestesi Tindakan kuretase merupakan suatu tindakan singkat, dapat dilakukan antara 5-15 menit, walaupun pada kasus bermasalah bisa memerlukan waktu yang lebih lama. Umumnya kondisi pasien memenuhi syarat sebagai pasien rawat jalan, dimana kondisi pasien dalam keadaan sehat, waktu operasi singkat, tidak banyak menimbulkan perubahan fisiologis serta tidak banyak menimbulkan perdarahan dan komplikasi paska bedah.1,2 Tindakan dilatasi dan kuretase memerlukan suatu tindakan anestesi. Tindakan anestesi tersebut memerlukan obat-obat anestesi dengan efek analgetik dan sedatif yang kuat, onset cepat, durasi singkat, perubahan hemodinamik dan respirasi yang minimal, menimbulkan amnesia, cepat pulih, dan tidak menimbulkan efek samping.1,2

 Pemberian sedasi dan analgesi yang cukup, aman, mudah didapat dan selalu tersedia, diperlukan untuk mengurangi nyeri selama prosedur kuretase, sehingga pasien merasa nyaman dan memudahkan operator selama tindakan dilatasi dan kuretase dengan efek samping minimal. Prosedur sedasi yang diberikan harus mempunyai kedalaman sedasi yang adekuat, yang dapat diukur secara objektif dengan menggunakan Bispectral Index Score (BIS).10

Propofol
Propofol adalah agen non opioid, non barbiturat, sedatif-hipnotik dengan onset cepat dan durasi yang singkat.13 Selain efek sedasi, propofol memiliki efek anti mual dan muntah. Efek samping yang terjadi terkait dengan dosis pada sistem kardiovaskuler, depresi pernapasan, dan bradikardi. Propofol memiliki efek anestetik namun tidak memiliki efek analgetik serta memberikan rasa nyeri.14-15 dengan pemulihan yang cepat tanpa residu, sedasi propofol sangat sesuai untuk operasi ambulatori. Selain itu juga didapatkan penurunan angka kejadian mual muntah postoperatif.16-17

Propofol

Gambar 1. Struktur Kimia Propofol13

 Propofol salah satu dari grup alkylphenol yang memiliki efek sedasi. Propofol tidak larut dalam air tetapi highly lipid soluble. Propofol tersedia dalam larutan 1% yang terdiri dari 10% soybean oil, 2,25% gliserol dan 1,2 purified egg phopatide yang isotonis dengan pH antara 6-8,5, dan pKa dalam air 11. Larutan berwarna putih susu, non pirogenik, stabil pada suhu kamar dan dapat diencerkan dengan dextrose 5% atau intralipid.17

 Propofol bersifat hipnotik melalui interaksi dengan GABA, dengan menghambat neurotransmitter dalam susunan saraf pusat. Ikatan pada domain transmembran 1, 2 dan 3 menunjukkan area hipnotik propofol, termasuk GABA reseptor alpha dan gama. Propofol juga bekerja menekan langsung neuron pada korda spinalis. Ketika reseptor GABA diaktivasi, terjadi peningkatan konduksi Cl transmembran yang menghasilkan hiperpolarisasi sel membran post sinaptik dan menghambat fungsi neuron postsinap. Interaksi dengan reseptor GABA akan mengurangi disosiasi GABA dan reseptor sehingga terjadi peningkatan durasi dari pembukaan saluran Cl yang akan menghasilkan hiperpolarisasi membran sel.13,14

Farmakokinetik
Setelah bolus tunggal injeksi, kadar propofol menurun secara cepat karena redistribusi dan eliminasi. Distribusi inisial waktu paruh propofol 2-8 menit, dan distribusi waktu paruh lambat 3070 menit, sedang waktu paruh eliminasi 4-23,5 jam.13 Produk metabolit utama propofol adalah glucoronis, diekskresi 88% melalui urin. Bersihan propofol yang cepat memungkinkan pemberian secara kontinyu tanpa efek kumulatif yang berarti. Eliminasi T adalah - 1 jam.13,14

Farmakodinamik
Kardiovaskuler Efek yang utama adalah penurunan tekanan darah, terlihat pada MAP dan tekanan diastolik, disertai berkurangnya curah jantung (15%), volume sekuncup (20%) dan resistensi vaskuler sistemik berkisar 15-20%. Relaksasi otot vaskuler yang ditimbulkan disebabkan karena penghambatan aktivitas saraf.13,14 Selama pemberian rumatan 100 g/kgBB/menit, tekanan sistolik antara 20-30% di bawah level preinduksi. Di sini SVR menurun, tetapi curah jantung dan isi sekuncup tidak berubah. Peningkatan dosis akan menyebabkan tekanan lebih menurun.14

Respirasi
Apnu setelah induksi propofol dipengaruhi oleh dosis, kecepatan injeksi, dan premedikasi sebelumnya. Insidensi apnu sebesar 25-30%. Durasinya memanjang > 30 detik terutama bila ditambahkan opioid, ditandai dengan penurunan volume tidal dan takipnea. Setelah induksi 2,4 mg/kgBB respirasi menurun selama 2 menit, dan minute volume menurun selama lebih dari 4 menit menunjukkan efek memanjang.13,14

Serebral
Propofol menurunkan tekanan intrakranial (ICP), aliran darah otak serta tekanan perfusi serebral. Propofol mempunyai efek proteksi otak pada iskemik akut lebih baik dibandingkan halotan dan thiopental. Propofol menurunkan CMRO2 18%. Selama infus propofol, reaktivitas serebral normal terhadap karbondioksida dan autoregulasi tetap terpelihara.13

Dosis
Infus propofol intravena kontinyu, dengan atau tanpa obat anestesi lain, telah menjadi metode umum untuk menghasilkan sedasi atau sebagai bagian dari balans anestesi atau TIVA. Propofol memiliki onset yang cepat 3040 detik. Dosis induksi, pemeliharaan dan sedasi dapat dilihat pada tabel berikut.18,19

Kegunaan Dosis Induksi pada anestesi 1-2,5 mg/kgBB iv, dosis umum diturunkan pada usia tua Pemeliharaan anestesi umum Sedasi pada 50-150 g/kgBB/min iv kombinasi dgn N2O atau opioid 25-75 g/kgBB/min iv

Antiemetik

10-20 mg iv; dapat diulang tiap 5-10 mnt atau mulai infus 10 g/kgBB/min.

Tabel 1. Dosis propofol Sumber: Sear (2008)19

Ketamin
Ketamin merupakan obat anestesi intravena yang memiliki efek hipnosis, analgesia dan amnesia, dan relatif murah. Onset kerja yang cepat dan mencapai efek kerja maksimum dalam waktu yang singkat. Efek terhadap respirasi minimal dengan masih adanya reflek-reflek jalan nafas. Kombinasi propofol dan ketamin diperkirakan melawan depresi kardiorespirasi yang terjadi ketika propofol digunakan sendiri. Sedangkan propofol, mengurangi efek psikometrik dan mual muntah dari ketamin. Ketamin memberikan efek analgesik yang tidak didapatkan pada penggunaan tunggal propofol, yang untuk beberapa dokter, mungkin merupakan suatu keuntungan lebih.13,20

 Ketamin ini berinteraksi dengan beberapa reseptor seperti N-Methyl-DAspartate (NMDA) dan non NMDA, reseptor muskarinik dan nikotinik, monoaminergik, kanal Na dan reseptor opioid. Interaksi dengan reseptor ini yang berperanan terhadap kerja ketamin secara farmakologis dan klinis, tetapi yang paling menonjol ikatan dengan NMDA yang bersifat analgesik, amnesia, psikomimetik dan neuroprotektif.13

Gambar 2. Struktur Kimia Ketamin13

 Reaksi yang tidak menyenangkan pada periode pulih sadar berupa emergence reaction, dimana manifestasinya dapat berupa mimpi buruk atau ilusi, yang dapat ditanggulangi dengan pemberian golongan benzodiazepin, contohnya midazolam, tapi mekanisme kerjanya belum diketahui. Diduga karena efek sedatif

Farmakokinetik
Farmakokinetik ketamin yang telah diteliti adalah setelah bolus dosis anestesi (2-2,5 mg/kgBB) dan setelah dosis subanestetik (0,25 mg/kgBB). Distribusi yang cepat mencerminkan waktu paruh distribusi yang singkat dan lambat. Kadar plasma tercapai pada 10-15 menit setelah pemberian intramuskuler. Lebih larut dalam lemak dan kurang terikat protein dibandingkan dengan thiopental. Biotransformasi ketamin terjadi di hepar. Solubilitas lipid yang tinggi menunjukkan volume distribusi yang besar hampir 3 l/kgBB.

Farmakodinamik
Serebral Dalam keadaan teranestesi ketamin, pasien dapat membuka mata sekalipun analgesia dan refleksrefleks tetap ada (refleks korneal, batuk, dan menelan) tetapi tidak dapat dianggap sebagai proteksi. Pasien tidak dapat mengingat pembedahan atau anestesi, tetapi amnesia bukan hal yang utama dengan pemberian ketamin seperti pada pemberian benzodiazepin.18

Respirasi
Ketamin dapat memberikan efek relaksasi pada otot polos bronkus. Bila diberikan dengan penyakit airway reactive dan bronkospasme, akan memperbaiki komplikasi paru. Mekanisme untuk efek ini kemungkinan terjadi akibat respon simpatomimetik terhadap ketamin. Tetapi penelitian pada otot polos yang diisolasi menunjukkan bahwa ketamin secara langsung mengantagonis efek spasmogenik dari alkohol dan histamin. Refleks jalan nafas masih utuh, sehingga jarang terjadi aspirasi pada pemberian anestesi dengan ketamin.13,18

Kardiovaskuler
Ketamin juga memiliki efek kardiovaskuler yang unik. Stimulasinya terhadap sistem kardiovaskuler berhubungan dengan peningkatan tekanan darah, laju nadi, dan curah jantung. Ketamin meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah sekitar 25%. Tekanan darah sistolik naik antara 20-40 mmHg, dengan efek puncak sekitar 5 menit dan akan kembali normal sekitar 10-20 menit. Perubahan ini terjadi akibat efek langsung terhadap sistem saraf simpatis. Pada dosis yang kedua atau ulangan, efek yang ditimbulkan tidak sebesar efek sebelumnya atau bahkan timbul efek yang sebaliknya, namun mekanisme terjadinya belum jelas. Pada pemberian dengan atau tanpa benzodiazepin, efek takikardi dan hipertensi minimal.13,14

Efek Samping dan Kontraindikasi

Kontraindikasi ketamin berkaitan dengan efek farmakologis dan penyakit pasien. Penggunaan pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial sebaiknya dihindari karena ketamin meningkatkan tekanan intrakranial. Penggunaan pada pasien dengan penyakit jantung iskemik sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan hipertensi dan takikardi yang akan meningkatkan konsumsi oksigen miokard. Penggunaan ketamin pada pasien dengan riwayat gangguan psikiatrik sebaiknya juga dihindari.13

Kegunaan

Dosis

Induksi pada Anestesi Umum 0,5-2 mg/kgBB iv, 4-6 mg/kg im

Pemeliharaan pada Anestesi 0,5-1 mg/kgBB iv prn dengan 50% N2O dalam O2 Umum 15-45 g/kgBB/min iv dengan 50%-70% N2O dalam O2 30-90 g/kgBB/min iv tanpa N2O

Sedasi dan Nyeri

Pencegahan Nyeri
Tabel 2. Dosis ketamin
Sumber: Reves dkk.18

0,2-0,8 mg/kgBB iv selama 2-3 min, 2-4 mg/kgBB im

0,15-0,25 mg/kgBB iv

Fentanil
Fentanil termasuk golongan 4-anilopiperidine yang secara struktur kimianya terkait dengan petidin, namun bukan merupakan derivatnya. Nama kimia fentanil adalah N(I-phenetyl-4peperidyl) propionamilide, memiliki pKa 8,4 dengan volume distribusi 4 L/kgBB dan kecepatan klirens 9,56 ug/kgBB/menit.Bersifat agonis reseptor murni. Fentanil tersedia dalam bentuk fentanil sitrat dengan sediaan berbentuk larutan.13

Gambar 3. Struktur Kimia Fentanil13

 Mekanisme kerja opioid adalah pada reseptor stereospesifik pre dan post sinaps di sistem saraf pusat dan perifer. Ikatan opioid dengan reseptornya menimbulkan peningkatan kalium (sehingga terjadi hiperpolarisasi), inaktivasi kanal kalsium, atau keduanya. Hal ini menimbulkan inhibisi pelepasan neurotransmiter dopamin, asetilkolin dan norepinefrin sehingga terjadi penghambatan neurotransmisi. Fentanil bekerja pada thalamus, yakni hipotalamus, sistem retikuler dan neuron gamma. Nyeri somatik dan visceral dihilangkan dengan blok mesensefalik.13

Farmakokinetik
Fentanil memiliki onset yang cepat dan potensi analgetik yang kuat hingga 75 sampai 125 kali dibandingkan dengan morfin. Potensi yang lebih kuat dan onset yang cepat menunjukkan kelarutan dalam lemak yang lebih kuat. Durasi lebih singkat dibandingkan dengan morfin menunjukkan redistribusi yang cepat pada jaringan yang tidak aktif seperti lemak dan otot rangka, yang berhubungan dengan penurunan konsentrasi di plasma.13,14

 Walaupun mula kerja fentanil cepat, efek puncaknya dicapai 5 menit lebih lambat dibandingkan kadar puncaknya dalam plasma, sehingga sebaiknya diberikan 5 menit sebelum laringoskopi.13

Metabolisme dan ekskresi

Fentanil dimetabolisme di hepar menjadi despropionil fentanil, norfentanil dan despropionil norfentanil yang segera muncul dalam plasma dalam 20 menit dengan potensi analgetik yang lebih rendah daripada fentanil. Metabolit disekresi oleh ginjal dan dapat dideteksi hingga 72 jam di urin setelah injeksi.13

Interaksi obat
Konsentrasi analgetik fentanil menyebabkan potensiasi pada midazolam dan menurunkan kebutuhan dosis propofol.13

Farmakodinamik
Pada 3 menit setelah pemberian bolus intravena, pasien mengalami relaksasi dan efek analgesia mulai berjalan. Efek puncak analgesia terjadi setelah kadar plasma 2 ng/mL atau lebih dalam waktu 3-6 menit. Ventilasi terdepresi antara 5-15 menit. Setelah kadar dalam plasma menurun dibawah 1,9- 1,5 ng/mL, pemulihan dan pernafasan spontan kembali. Durasi analgesi yang optimal sekitar 30 menit pada dosis 1-2 ug/kgBB. Setelah 60 menit, hanya terjadi sedasi ringan dan analgesi yang minimal.13

Serebral
Bersifat mendepresi susunan saraf pusat, memberikan efek analgetik pada dosis 1-2 g/kgBB. Bila digunakan dengan konsentrasi lebih tinggi dapat menyebabkan sedasi. Melewati sawar darah otak dengan cepat, sehingga memungkinkan onset yang cepat.13

Kardiovaskuler
Pada pasien yang kemampuan mempertahankan hemodinamiknya tergantung pada tonus simpatis, fentanil dapat menyebabkan reduksi tahanan vaskuler perifer dan tekanan darah arteri yang bermakna. Bradikardi dapat terjadi akibat stimulasi nukleus sentral vagal. Kadang dapat terjadi pelepasan histamin dengan efek vaskuler perifer yang minimal.13

Respirasi
Frekuensi respirasi biasanya melambat dan dosis sebaiknya dititrasi dengan mengamati penurunan frekuensi respirasi spontan. End tidal CO2 menunjukkan peningkatan yang tidak bermakna pada pemberian fentanil single dose.13

Induksi pada TIVA

Beberapa faktor berpengaruh pada kecepatan induksi TIVA, termasuk dosis dan interaksi antar obat yang digunakan. Onset yang diperlukan agar konsentrasi obat dalam otak mencapai kadar yang diharapkan dapat diberikan dengan cara lambat maupun cepat. Pada induksi cepat biasanya disertai beberapa efek yang merugikan seperti hipotensi, bradikardi, dan depresi pernafasan. Meningkatnya gradien antara konsentrasi dalam darah dan tempat bekerjanya obat (effect-site), akan meningkatkan waktu yang diperlukan dalam proses induksi. Transfer obat dari darah menuju effect-site melalui suatu difusi yang sederhana. Bila kecepatan infus dinaikkan akan menghasilkan onset yang lebih cepat dan durasi kehilangan kesadaran yang lama, tetapi akan meningkatkan pula dosis induksi sekaligus efek merugikan yang ditimbulkan.20

Dosis pada TIVA

Obat hipnosis Propofol Midazolam Ketamin Fentanil Sufentanil Dosis (mg/kg) 1-2 0.1-0.4 0.1-1.0 2-4 0.5 Dosis pemeliharaan 6.0-12.0 mg/kgBBjam 0.125-0.25 mg/kgBB/jam 1.5-4.5 mg/kgBB/jam 1.0-2.5 g/kgBB/jam 0.3-1.2 g/kgBB/jam

Tabel 3. Dosis Obat-Obatan yang Umum Digunakan pada TIVA

Sumber: Almeida (2005)21

Cara Pemberian Pemeliharaan Anestesi Intravena

Suntikan Intermitten Konsentrasi plasma dan efek obat memiliki fluktuasi yang luas, sehingga teknik ini lebih cocok untuk prosedur yang pendek pada pasien tanpa disertai paralisis.20

 Infus Kontinyu Kecepatan infus yang diperlukan untuk mencapai konsentrasi obat dapat diperkirakan jika bersihan obat dari plasma di ketahui. Namun bersihan obat dapat berubah-ubah dan mungkin hanya digunakan untuk perkiraan. Konsentrasi yang aktual mungkin dapat lebih tinggi atau rendah daripada yang diharapkan.20

Teknik Target-controlled infusion (TCI)

Melalui program komputer dengan data farmakokinetik yang tepat dapat diperkirakan kecepatan infus yang diperlukan untuk menghasilkan target konsentrasi plasma yang sebelumnya telah dikalkulasi.22

Pasca Operasi dengan TIVA

Kecepatan pemulihan pasca TIVA, tergantung dari bagaimana seorang klinisi mampu mendapatkan konsentrasi dengan efek yang diharapkan, dimana konsentrasi tersebut mendekati konsentrasi yang dapat membuat pasien bangun dan bernafas spontan. Jika konsentrasi selama intraoperatif dapat mencapai kira-kira 20% diatas konsentrasi yang membuat pasien bangun, pemulihan yang cepat akan didapatkan.19,22

 Propofol sering digunakan pada TIVA karena induksi yang cepat dan durasi yang singkat, namun dapat menyebabkan depresi nafas dan hipotensi yang bersifat sementara pada beberapa orang. Sebagai agen hipnosis yang poten, propofol tidak memiliki efek analgesia, sehingga fentanil digunakan sebagai kombinasi untuk mengatasi nyeri, namun fentanil juga memiliki efek bertambahnya depresi respirasi bila digunakan bersama propofol. Ketamin dengan dosis subanestesi dapat digunakan sebagai pilihan kombinasi propofol.

METODE PENELITIAN

Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan uji klinik berpembanding secara tersamar ganda, dalam bentuk add on.

Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Central Operating Theatre (COT) RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, sejak bulan Juni 2013 - Agustus 2013 atau sampai jumlah sampel terpenuhi.

Populasi dan Sampel

Populasi Populasi penelitian adalah semua pasien obstetri yang akan menjalani tindakan dilatasi dan kuretase menggunakan anestesi umum di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

 Sampel Sampel penelitian adalah subyek yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi yang diambil dari populasi terjangkau, yaitu pasien-pasien obstetri yang akan menjalani tindakan dilatasi dan kuretase menggunakan anestesi umum di RSUP Dr. Moehammad Hoesin Palembang.

Besaran Sampel
Besar sampel penelitian menggunakan formula Peacock sebagai berikut:

n=

Pt (1 Pt) Pc (1 Pc) f ( ; ) 2 (Pc Pt)

Keterangan :
n Pt : Besar sampel untuk masing-masing kelompok. : Persentase kejadian selama sedasi pada kelompok propofol-ketamin sebesar 46,9% (Messenger DW dkk)3 : Persentase kejadian selama sedasi pada kelompok propofol-fentanil sebesar 83,9% (Messenger DW dkk)3 : Tingkat signifikansi 95%. : Kekuatan penelitian 90% Dari tabel diperoleh angka (,) sebesar 10,5

Pc

Pada perhitungan didapatkan :

0,469 (1 0,469) 0,839 (1 0,839) 10,5 n 1=n2 = 2 (0,839 0,469)

= 29,46 digenapkan 30 sampel per kelompok

 Dengan memperhitungkan drop out sebesar 10 %, maka jumlah sampel masing-masing kelompok sebesar 33 orang dengan jumlah sampel keseluruhan adalah 66 yang terdiri dari 33 subjek kelompok propofol-ketamin dan 33 subjek kelompok propofol-fentanil.

Kriteria inklusi dan eksklusi

Subjek adalah penderita yang akan menjalani tindakan dilatasi dan kuretase. Adapun pemilihan sampel berdasarkan kriteria sebagai berikut:

Kriteria Inklusi
Pasien yang akan menjalani tindakan dilatasi dan kuretase pada kasus abortus inkomplit, mola hidatidosa, sisa kehamilan, miss-abortion, blighted ovum. Penderita dengan status fisik ASA I-II. Usia 15-45 tahun. BMI 18 25 Penderita yang kooperatif, bersedia mengikuti penelitian, dan menandatangani informed consent

Kriteria Eksklusi
Pasien yang mempunyai riwayat alergi dengan obat-obatan yang digunakan dalam penelitian ini. Menggunakan analgesi dan sedasi dalam 12 jam terakhir.

Kriteria Drop Out

Prosedur berlangsung lebih dari 30 menit. Terjadi perdarahan hebat (jumlah perdarahan antara 750-1500 mL dengan tanda klinis sesuai dengan syok derajat II).

 Kriteria withdrawal Pasien mengundurkan diri.

Cara Pengambilan Sampel

Pembagian kelompok pasien dilakukan dengan cara randomisasi sederhana dengan menggunakan tabel random sehingga terbagi menjadi 2, meliputi kelompok I propofolketamin dan kelompok II propofol-fentanil. Kelompok I untuk angka ganjil dan kelompok II untuk angka genap.

Variabel Penelitian
Variabel bebas : dan Fentanil Variabel terikat : Score, efek samping Variabel universal : Tubuh, pendidikan Propofol, Ketamin Bispectral Index Usia, Indek Massa

Definisi Operasional
Regimen propofol-ketamin adalah regimen yang terdiri dari propofol 1,5mg/kgBB dan ketamin 0,5mg/kgBB intravena. Regimen propofol-fentanil adalah regimen yang terdiri dari propofol 1,5mg/kgBB + fentanil 2g/kgBB intravena. Bispectral index score adalah metode untuk mengukur kedalaman sedasi secara objektif dengan menggunakan elektroensefalogram dengan nilai sedasi yang adekuat antara 40-60 pada pemeriksaan bispectral index.

 Lama bangun adalah rentang waktu mulai dari regimen obat diberikan sampai BIS mencapai nilai 70, yang diukur dalam menit. Penambahan dosis propofol adalah propofol yang ditambahkan sebanyak setengah dari dosis awal bila BIS > 70. Tekanan darah adalah tekanan dari darah terhadap dinding pembuluh darah yang diukur dengan alat monitoring non invasif SPACELABS Healthcare, yang diukur dalam mmHg. Tekanan arteri rata-rata (MAP) adalah tekanan arteri ratarata dalam satu siklus jantung, dengan persamaan MAP = {(2 x tekanan darah diastolik) + tekanan darah sistolik} / 3

 Laju nadi adalah jumlah denyut nadi dalam 1 menit yang diukur dengan alat monitoring non invasif SPACELABS Healthcare. Laju nafas adalah laju nafas dalam 1 menit yang diukur dengan alat monitoring non invasif SPACELABS Healthcare. Saturasi oksigen adalah komponen oksigen yang terlarut dalam darah yang diukur dengan alat monitoring non invasif SPACELABS Healthcare.

Tata Cara Kerja Penelitian

Pemilihan Alat
Pengukur berat badan. Abbocath G18, three way, transfusi set, cairan kristaloid. Alat pengukur waktu (stop watch) Alat pantau : monitor SPACELABS Healthcare, yang mengukur tekanan darah, laju nadi, laju nafas dan saturasi oksigen perifer (SpO2). Monitoring Bispectral Index fortable merk Danmeter.

Disposable spuit: 3 ml, 10 ml. Alkohol 70% dan kapas. Alat-alat dan obat resusitasi. Sarung tangan non steril. Alat tulis dan format penelitian.

Tata Cara Penelitian

Setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, dilakukan penelitian dengan langkah-langkah sebagai berikut: pemeriksaan sebelum prosedur yang mencakup anamnesa dan pemeriksaan fisik, pengukuran berat badan, tinggi badan serta penentuan status fisik ASA. Pasien yang telah memenuhi kriteria inklusi dan tidak merupakan kriteria eksklusi, diberikan penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan dan menyetujui informed consent, dilakukan randomisasi dengan menggunakan tabel random.

 Di ruang persiapan pasien dipasang infus dengan kateter vena no. 18 G dengan three way pada daerah punggung tangan dan diberikan infus kristaloid setengah kebutuhan cairan pengganti puasa dan dilanjutkan dengan pemeliharaan 2 ml/kgBB/jam. Penyediaan obat sesuai amplop randomisasi dan pembagian pasien dilakukan oleh petugas khusus (pembantu peneliti).

 Persiapan obat-obatan dilakukan sebagai berikut : Untuk induksi : Propofol (Recofol), kosentrasi 10mg/ml dalam spuit 10 ml Fentanil (Fentanyl), konsentrasi 50g/ml dalam spuit 3 ml Ketamin (Ketamine-hameln), digunakan konsentrasi 10mg/ml dalam spuit 10 ml.

 Di kamar operasi, pasien berbaring terlentang, diposisikan sedemikian rupa supaya pasien merasa nyaman dan diberikan penjelasan ulang mengenai prosedur sedasi dan analgesi yang akan dilakukan selama tindakan dilatasi dan kuretase. Dilakukan pemasangan nasal kanul dengan oksigen 2 liter/menit dan alat monitoring standar dipasang pada tubuh pasien. Alat monitoring Bispectal Index dipasang pada dahi, pelipis kiri dan belakang telinga kiri pasien. Lakukan pengukuran tekanan darah sistolik (TDS), tekanan darah diastolik (TDD), denyut jantung (DJ), laju nafas, saturasi oksigen (SpO2) dan Bispectral Index Score (BIS) sebelum dilakukan prosedur anestesi. Data tersebut dicatat sebagai data awal pada lembar observasi.

 Diberikan sedasi midazolam dengan dosis 0,05 mg/kgBB iv. Kemudian pasien diposisikan litotomi. Setelah 3 menit diberikan regimen propofol-ketamin atau propofol-fentanil. Kelompok I: kombinasi propofol (1,5mg/kgBB iv)ketamin (0,5mg/kgBB iv) Injeksi ketamin (0,5mg/kgBB iv) perlahan-lahan, kemudian injeksi propofol (1,5mg/kgBB iv) perlahan-lahan. Catat TDS, TDD, DJ, laju nafas, SpO2, dan BIS sebagai data awal induksi (T0).

 Kelompok II: kombinasi propofol (1,5mg/kgBB iv) fentanil (2g/kgBB iv). Injeksi fentanil (2g/kgBB iv) perlahan-lahan, kemudian injeksi propofol (1,5mg/kgBB iv) perlahan-lahan. Catat TDS, TDD, DJ, laju nafas, SpO2, dan BIS sebagai data awal induksi (T0).

 Pencatatan TDS, TDD, DJ, laju nafas, SpO2, dan BIS dilakukan setiap 3 menit sampai tindakan dilatasi dan kuretase selesai. Saat BIS mencapai <60, tindakan dilatasi dan kuretase dapat dilakukan. Catat waktu, TDS, TDD, DJ, laju nafas, SpO2, dan BIS. Bila BIS >70, maka diberikan penambahan propofol setengah dari dosis awal. Dilakukan pencatatan TDS, TDD, DJ, laju nafas, SpO2, dan BIS. Saat penjepitan ostium serviks dengan klem koher, dicatat waktu, TDS, TDD,

 Selama tindakan dilatasi dan kuretase, penambahan dosis propofol, ketamin dan fentanil dapat diberikan sampai tindakan dilatasi dan kuretase selesai. Setelah selesai prosedur dilatasi dan kuretase, obat-obat anestesi dihentikan dan dilakukan pencatatan lama tindakan, dan lama bangun. Penilaian efek samping dari prosedur tindakan dilatasi dan kuretase dilakukan selama pasien berada di ruang tindakan dan di ruang pemulihan dan segera dilakukan penanganan bila diperlukan. Setiap kejadian yang terjadi dan penanganannnya dicatat pada lembar observasi, Pemberian terapi dan waktu pemberiannya dicatat pula pada lembar observasi. Di ruang pulih sadar dilakukan pengukuran hemodinamik setiap interval 3 menit, dilakukan penilaian durasi pulih sadar dan efek samping.

 Sebelum keluar dari ruang pemulihan, pasien dinilai dengan Modified Aldrete Score. Pasien dapat dikeluarkan bila total penilaian minimal 9.

Parameter Keberhasilan
Kedalaman sedasi tercapai pada kelompok 1,5mg/kgBB propofol 1% + 0,5mg/kgBB ketamin 1% dengan kelompok 1,5mg/kgBB propofol 1% + 2g/kgBB fentanil. Lama bangun kelompok 1,5mg/kgBB propofol 1% + 0,5mg/kgBB ketamin 1% lebih singkat dibandingkan kelompok 1,5mg/kgBB propofol 1% + 2g/kgBB fentanil. Hemodinamik (tekanan arteri rata-rata, laju nadi, laju nafas dan saturasi oksigen) kelompok 1,5mg/kgBB propofol 1% + 0,5mg/kgBB ketamin 1% lebih stabil dibandingkan kelompok 1,5mg/kgBB propofol 1% + 2g/kgBB fentanil. Efek samping penggunaan 1,5mg/kgBB propofol 1% + 0,5mg/kgBB ketamin 1% lebih sedikit dibandingkan kelompok 1,5mg/kgBB propofol 1% + 2g/kgBB fentanil.

Analisis Data
Data penelitian dikumpulkan dalam formulir yang telah disiapkan kemudian data diolah secara statistik menggunakan program SPSS 20 (Statistical Package for Social Scienses) dengan Uji t untuk variabel kontinyu dan Uji Chi Square untuk variabel dikotomi. Kemaknaan ditentukan jika p<0,05 (bermakna).

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan pada semua pasien obstetri yang menjalani tindakan dilatasi dan kuretase menggunakan anestesi umum di Central Operating Theatre (COT) RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada bulan Juni Agustus 2013. Semua subyek yang ikut penelitian sudah sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi, serta setuju mengikuti penelitian dengan menandatangani surat pernyataan. Subyek berjumlah 66 pasien yang dibagi menjadi dua kelompok. Kelompok I digunakan kombinasi propofol (1,5mg/kgBB iv)ketamin (0,5mg/kgBB iv), dan kelompok II digunakan kombinasi propofol (1,5mg/kgBB iv) fentanil (2g/kgBB iv). Pada saat sampel penelitian diambil tidak ditemukan drop out seperti prosedur berlangsung lebih dari 30 menit dan terjadi perdarahan hebat.

Karakteristik Umum Subjek Penelitian

Data karakteristik umum subjek penelitian terdiri dari umur, berat badan, tinggi badan, IMT, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan arteri rerata, laju jantung, saturasi, laju nafas, lama operasi dan nilai BIS. Uji statistik dalam bentuk data numerik menggunakan uji independent t-test, sedangkan untuk status fisik ASA dan tingkat pendidikan dalam bentuk data kategori menggunakan uji chi-square. Hasil penelitian karakteristik umum subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 5 berikut.

* Uji X2, p = 0,05

Data Karakteristik Umum Subjek Penelitian

Kelompok I (Propofol Ketamin) 31,15 7,60 54,42 8,49 152,42 4,61 23,38 3,06 11,94 7,23
29 (87,9 %) 4 (12,1 %) 8 (24,2 %) 9 (27,3 %) 14 (42,2 %) 2 (6,1 %) 120,33 11,33 74,12 8,23 89,52 7,13 88,12 10,80 99,91 0,38 18,30 2,47 97,21 1,62

Variabel

Umur (tahun) Berat Badan (kg) Tinggi Badan (cm) IMT (kg/m2) Lama Operasi (menit)
ASA I II Pendidikan SD SMP SMA Perguruan Tinggi Hemodinamik awal TDS (mmHg) TDD (mmHg) MAP DJ (x/menit) SpO2 (%) RR (x/menit) Nilai BIS awal

Kelompok II (Propofol Fentanil) 31,12 7,81 53,97 6,44 153,42 4,97 22,90 2,50 12,95 13,78
24 (72,7 %) 9 (27,3 %) 12 (36,4 %) 8 (24,2 %) 10 (30,3 %) 3 (9,1 %) 125,70 13,78 78,61 10,50 93,55 10,54 90,76 14,27 99,94 0,35 18,94 3,48 95,39 6,19

Nilai p

0,987 0,807 0,400 0,481 0,722

0,122

0,631

0,089 0,058 0,073 0,400 0,738 0,395 0,107

Kedalaman Sedasi
Bispectral index score adalah metode untuk mengukur kedalaman sedasi secara objektif dengan menggunakan elektroensefalogram. Uji statistik untuk membandingkan kedalaman sedasi kedua kelompok menggunakan uji independent t-test. Hasil luaran primer dapat dilihat pada tabel 6 berikut.

Lama Bangun
Lama bangun adalah rentang waktu mulai dari regimen obat diberikan sampai BIS mencapai nilai 70, yang diukur dalam menit. Untuk melihat perbandingan lama bangun kedua kelompok penelitian ditampilkan pada tabel berikut.

Kelompok

Variabel

Propofol+Ketamin (n)

Propofol+Fentanil (n)

P*

Lama bangun (menit)

8,00 1,785

9,42 2,180

0,005 *

Tabel 7. Perbandingan Lama Bangun pada Kedua Kelompok Perlakuan * Uji T, p = 0,05

 Berdasarkan hasil penelitian pada tabel 7, ditunjukkan bahwa kedua kelompok penelitian terdapat perbedaan bermakna secara statistik pada pengukuran lama bangun (p < 0,05). Selisih lama bangun sebesar 1,43 menit lebih cepat kelompok propofol-ketamin dibanding kelompok propofol-fentanil.

 Setelah bolus tunggal injeksi, kadar propofol menurun secara cepat karena redistribusi dan eliminasi. Distribusi inisial waktu paruh propofol 2-8 menit, dan distribusi waktu paruh lambat 30-70 menit, sedang waktu paruh eliminasi 4-23,5 jam. Propofol 98% terikat protein, dan sangat mudah larut dalam lemak, secara cepat terdistribusi ke dalam darah dan jaringan yang vaskularisasinya banyak, propofol cepat dimetabolisme dalam hepar melalui konjungsi dengan glukoranat dan sulfat membentuk 2,6 diisopropyl 14 quinal yang larut dalam air, yang dikeluarkan lewat ginjal.13

 Ketamin merupakan analgesia yang kuat. Onset cepat (30 detik) dan efek maksimal dicapai dalam 1 menit, serta durasinya yang singkat. Durasi sangat tergantung pada dosis dan kombinasi obat lain. Konsentrasi minimal dalam plasma untuk anestesi umum adalah 0,6-2,0 mg/ml. Ambang nyeri sudah dilampaui pada kadar > 0,1 g/ml sehingga dosis analgetik lebih rendah dibandingkan untuk hipnosis 18

 Fentanil memiliki efek puncak setelah 5 menit pemberian secara intravena dan berlangsung selama 30-60 menit. Pada 3 menit setelah pemberian bolus intravena, pasien mengalami relaksasi dan efek analgesia mulai berjalan. Efek puncak analgesia terjadi setelah kadar plasma 2 ng/mL atau lebih dalam waktu 3-6 menit. Durasi analgesi yang optimal sekitar 30 menit pada dosis 1-2 ug/kgBB. Setelah 60 menit, hanya terjadi sedasi ringan dan analgesi yang minimal.13 Karena fentanil memiliki durasi dan waktu paruh eliminasi yang lebih panjang dan efeknya yang mendepresi susunan saraf pusat, maka lama bangun pada kelompok propofolfentanil lebih lambat.

Hemodinamik
Penelitian ini melakukan pengukuran terhadap stabilitas MAP, denyut jantung (DJ), saturasi (SpO2), laju nafas (RR), dan efek samping yang terjadi. Hasil uji statistik dapat dilihat pada tabel berikut.

Variabel

Kelompok Waktu (T) diukur Propofol+Ketami Propofol+Fenta P* tiap 3 menit n (n) nil (n) 88,94 8,411 92,94 9,763 0,079 0 1 2 83,88 9,373 82,64 12,311 84,27 10,545 81,58 8,518 0,873 0,685

Tekanan Arteri Rata-Rata

Tabel 8. Perbandingan Rerata Tekanan Arteri Rata-Rata pada Kedua Kelompok Perlakuan * Uji T, p = 0,05

Variabel

Waktu (T) diukur tiap 3 menit 0

Kelompok

P* Propofol+Ketami Propofol+Fenta n (n) nil (n) 88,58 11,303 92,24 14,089 0,248 86,30 12,320 86,73 12,647 87,33 14,113 84,79 13,644 0,753 0,551

Laju Nadi

1 2

Tabel 9. Perbandingan Rerata Laju Nadi pada Kedua Kelompok Perlakuan * Uji T, p = 0,05

 Berdasarkan hasil penelitian pada tabel 9, ditunjukkan bahwa kedua kelompok penelitian tidak terdapat perbedaan bermakna secara statistik pada pengukuran laju nadi pada T0, T1, dan T2 (p > 0,05).

Kelompok
Variabel Waktu (T) diukur tiap 3 menit Propofol+Ketamin (n) Propofol+Fentanil (n)
P*

18,55 2,320

18,70 4,012

0,852

Laju Nafas (x/menit)

1 2

18,30 2,201 18,42 4,154

17,97 3,531 17,33 3,304

0,647 0,242

Tabel 10. Perbandingan Rerata Laju Nafas pada Kedua Kelompok Perlakuan * Uji T, p = 0,05

 Berdasarkan hasil penelitian pada tabel 10, ditunjukkan bahwa kedua kelompok penelitian tidak terdapat perbedaan bermakna secara statistik pada pengukuran laju nafas pada T-0, T-1, dan T2 (p > 0,05).

Kelompok Variabel Waktu (T) diukur tiap 3 menit Propofol+Ketamin Propofol+Fentan (n) il (n) P*

99,94 0,242

99,97 0,174

0,562

Saturasi Oksigen

1 2

99,82 0,392 99,88 0,331

99,70 0,585 99,79 0,415

0,327 0,329

Tabel 11. Perbandingan Rerata Saturasi Oksigen pada Kedua Kelompok Perlakuan * Uji T, p = 0,05

 Berdasarkan hasil penelitian pada tabel 11, ditunjukkan bahwa kedua kelompok penelitian tidak terdapat perbedaan bermakna secara statistik pada pengukuran saturasi pada T-0, T1, dan T2 (p > 0,05).

Variabel MAPT0_MAPT1 X MAPT0_MAPT2

SD
5,061 13,45 6,303 9,535 2,273 5,027

Propofol+Ketamin % Penurunan 5,69% 7,09%

p
0,001* 0,001*

Propofol+Fentanil % SD Penurunan 10,970 9,312 13,667 8,756 11,80% 14,71%

p
0,001* 0,001*

DJT0_DJT1
DJT0_DJT2 RRT0_RRT1 RRT0_RRT2 SpO2T0_SpO2T1 SpO2T0_SpO2T2

2,57%
2,09% 1,30% 0,65% 0,12% 0,06%

0,014*
0,114 0,301 0,847 0,044* 0325

4,909 7,481
7,455 8,707 0,727 1,892 1,364 2,177 0,369 0,603 0,455 0,666

5,32%
8,08% 3,89% 7,29% 0,36% 0,46%

0,001*
0,001* 0,001* 0,001* 0,002* 0,001*

1,848 6,544 0,242 1,324 0,121 3,586 0,121 0,331 0,061 0,348

* Uji T, p = 0,05 Tabel 12. Perubahan Respon Hemodinamik Masing-Masing Kelompok Penelitian

Efek Samping Hipotensi Bradikardi Apnu Mual Muntah Menggigil

Efek Samping Tabel 13. Efek Samping

Kelompok Propofol+Ketamin % Propofol+Fentanil % 2 (6,06%) -

 Efek samping yang timbul pada penelitian ini hanya mual. Insiden mual hanya terjadi pada kelompok propofol-fentanil sebanyak 2 pasien (6,06%), sedangkan pada kelompok propofol-ketamin tidak ada. Secara statistik efek samping yang ditimbulkan tidak ada perbedaan bermakna (p > 0,05; p = 0,151). Jenis operasi, lama operasi, obat dan teknik anestesi, serta faktor-faktor dari kondisi pasien sendiri merupakan salah satu faktor risiko terjadinya PONV. Kejadian PONV meningkat pada pemberian ketamin maupun fentanil, sedangkan propofol efektif dalam mengurangi risiko PONV.

 Mahajan dkk menggunakan tehnik TIVA untuk operasi durasi pendek dengan menggunakan induksi propofol 2 mg/kgBB + fentanil 2 g/kgBB, pemeliharaan dengan propofol 4 mg/kgBB/jam + fentanil 1 g/kgBB/jam (PF) dibandingkan dengan induksi propofol 2 mg/kgBB + ketamin 1 mg/kgBB/jam, pemeliharaan dengan propofol 4 mg/kgBB/jam + ketamin 1 mg/kgBB/jam (PK). Kejadian PONV pada kedua kelompok minimal dan tidak signifikan (dilaporkan pada kelompok PF 6 pasien dan kelompok PK 5 pasien).4

KESIMPULAN DAN SARAN

Dari hasil penelitian disimpulkan bahwa: Secara statistik tidak ada perbedaan bermakna (p > 0,05) kedalaman sedasi antara kombinasi 1,5mg/kgBB propofol 1% + 0,5mg/kgBB ketamin 1% dengan 1,5mg/kgBB propofol 1% + 2g/kgBB fentanil terhadap nilai BIS pada tindakan dilatasi dan kuretase. Secara statistik ada perbedaan bermakna (p < 0,05) lama bangun antara kombinasi 1,5mg/kgBB propofol 1% + 0,5mg/kgBB ketamin 1% dengan 1,5mg/kgBB propofol 1% + 2g/kgBB fentanil terhadap nilai BIS pada tindakan dilatasi dan kuretase. Selisih lama bangun sebesar 1,43 menit lebih cepat kelompok propofol-ketamin dibanding kelompok propofol-fentanil.

 Secara statistik tidak ada perbedaan bermakna (p > 0,05) stabilitas hemodinamik (tekanan arteri rata-rata, laju nadi, laju nafas dan saturasi oksigen) pada kombinasi 1,5mg/kgBB propofol 1% + 0,5mg/kgBB ketamin 1% dan 1,5mg/kgBB propofol 1% + 2g/kgBB fentanil pada tindakan dilatasi dan kuretase Efek samping mual hanya ditemukan pada kelompok propofol-fentanil sebesar 6,06%.

 Saran Kombinasi propofol ketamin dapat menambah alternatif pemilihan obat yang dapat memberikan kenyamanan pasien pada tindakan dilatasi dan kuretase, serta dapat digunakan sebagai alternatif tindakan dilatasi dan kuretase dengan menggunakan BIS sebagai monitoring kedalaman anestesi.