LAMPIRAN 1.

CONTOH SURAT PENGANTAR DENGAN KOP INSTITUSI BILA DI LUAR FKM UNDIP ================================================
Nomor Lampiran Perihal : : 3 (tiga) eksemplar : Permohonan Ethical Clearance. Semarang,

Kepada Yth. : Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat UNDIP Di Semarang

Sehubungan dibutuhkannya Ethical Clearance Dosen/Peneliti/Staf/Mahasiswa kami dengan : Judul Peneliti Alamat : : :

untuk

penelitian

No. Telp/HP : maka dengan ini disampaikan permohonan Surat Ethical Clearance (Versi Bahasa Indonesia dan English) untuk penelitian tersebut. Atas bantuannya disampaikan banyak terima kasih. Pemohon/Dekan/Ketua Institusi,

NIP Tembusan Yth.: 1. 2. Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan FKM UNDIP Arsip

LAMPIRAN 2. CONTOH REKOMENDASI DARI PANITIA ILMIAH SUATU LEMBAGA/UNIT PENELITIAN UNIT PENGEMBANGAN PENELITIAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO Sekretariat : Lantai 1 Gedung B FKM UNDIP Jl. Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang Telp/Fax. : 024. 7460044
Kepada Yth. : Dekan FKM UNDIP u.p. Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan FKM UNDIP Jl. Prof. Soedarto, SH Semarang REKOMENDASI ILMIAH PENELITIAN -------------------------------------------------------------No : Dengan ini disampaikan bahwa : Penelitian dengan Judul Ketua Peneliti Anggota Tim Peneliti Tempat Penelitian : : : :

Telah dilakukan review ilmiah oleh Tim Pereview : Nama Pereview : 1. 2.

dan dinyatakan layak untuk dijalankan. Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat guna mengajukan Surat Permohonan Ethical Clearance Penelitian. Semarang, Ketua UPP FKM UNDIP

Ir. Laksmi Widajanti, M.Si NIP 196608131992032003 Arsip

LAMPIRAN 3. CONTOH PROTOKOL PENELITIAN KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO
Sekretariat : Lantai 2 Dekanat FKM UNDIP Jl. Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang Telp/Fax. : 024. 7460044

1. Nama Peneliti Utama Anggota peneliti

: : 1. 2. 3. 4. : Ya / Tidak : : - Penderita - Tidak penderita - Binatang menit.

Multisenter 2. Judul Penelitian 3. Subjek

4. Perkiraan waktu yang akan digunakan menyelesaikan satu subjek :

5. Ringkasan usulan penelitian termasuk tujuan dan manfaat dan latar belakang penelitian: 6. Masalah Etika : (bagaimana pendapat Saudara mengenai etika penelitian yang mungkin timbul) 7. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, apakah percobaan binatang juga dilakukan? 8. Prosedur perlakukan : frekuensi, interval dan jumlah perlakukan yang akan diberikan, termasuk dosis dan pemberian obat. 9. Bahaya langsung dan tidak langsung yang mungkin terjadi, segera atau perlahan-lahan dan bagaimana cara pencegahannya. 10.Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain) mengenai perlakukan yang akan dilakukan: 11. Bila penelitian ini dilakukan pada penderita, tunjukkan keuntungan-keuntungannya: 12. Bagaimana cara pemilihan penderita atau sukarelawan sehat?

13. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, jelaskan hubungan antara responden dengan peneliti: 14. Bila penelitian ini dikerjakan pada penderita , jelaskan cara diagnosis dan nama dokter yang bertanggung jawab mengobati : 15. Jelaskan registrasi yang dilakukan selama studi, termasuk penilaian efek samping dan komplikasi yang mungkin terjadi : 16. Bila penelitian dilakukan pada manusia, jelaskan bagaimana cara menjelaskan dan mengajak untuk berpartisipasi : 17. Bila penelitian dilakukan pada manusia, berapa banyak efek samping yang mungkin dan cara megatasinya : 18. Bila penelitian dilakukan pada manusia, apakah subjek diasuransikan? - Ya - Tidak 19. Bentuk insentif bagi responden Pasien Sebesar Peserta FGD : Rp : Rp : Uang

20. Penelitian akan dilaksanakan : Semarang, Peneliti Utama, .

NIP Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian : Reviewer Komisi Etik Penelitian Kesehatan FKM NDIP Ketua, Prof.Dr.dr.Soeharyo Hadisaputro,SpPD (KTI)

( ...................................................)

LAMPIRAN IV. CONTOH PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Bapak/Ibu yth. Kami dari .................. akan melakukan penelitian tentang ................. (Judul Penelitian) Sebagai gambaran penelitian ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Latar belakang penelitian : Lama penelitian dan jumlah subjek penelitian : Perlakuan terhadap subjek : Kemungkinan risiko kesehatan : Penjelasan kompensasi bagi subjek : Penjelasan terjaminnya subjek : Pengobatan medis dan ganti rugi apabila diperlukan : Nama jelas dan alamat penanggungjawab medis : Partisipasi bersifat sukarela dan setiap saat subjek dapat mengundurkan diri Kami berharap Bapak/Ibu bersedia menjadi responden penelitian ini.

10. Kesediaan dari subjek :

_______________, ________________ Tim Peneliti

LAMPIRAN V. CONTOH FORMULIR INFORMED CONSENT (KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN)

Dengan ini saya: Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Telpon/HP : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ ________________________________________________________ : ________________________________________________________

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Penelitian/Survei berjudul: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan Penelitian/Survei ini.

______________,________________ Ketua Peneliti, Responden

________________________

_____________________________

Saksi

_________________________ Alamat : HP/Telp :

______________________________ Alamat : HP/Telp :