STATUS PASIEN RAWAT JALAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT PROVINSI JAWA BARAT-BANDUNG

NAMA MAHASISWA NIM

: Ribka Theodora : 11.2011.196

DOKTER PEMBIMBING : dr. Meutia Laksaningrum, SpKJ

TANGGAL

: 17 September 2013

IDENTITAS PASIEN: NAMA JENIS KELAMIN SUKU BANGSA : An. A : Laki - laki : Sunda Umur Status Perkawinan Agama : 17 tahun : Tidak Kawin : Islam

Pendidikan Terakhir : SLTA ALAMAT : Dusun rawa dukuh RT 12 / RW 05 Kel / Desa Karang Tanjung Kec. Lemah abang Pekerjaan : Tidak bekerja

KELUHAN UTAMA : Tidak bisa tidur (insomnia) dan marah marah (agresivitas verbal) RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 1 tahun yang lalu pasien tidak bisa tidur (insomnia) atau sulit tidur. Pasien juga kurang bergairah dan aktivitas menurun (hipoaktif), cemas (anxietas), murung (depresif) serta seing sakit kepala. Emosi pasien labil (mood labil) dan sering marah marah (agresivitas verbal). Hal ini terjadi sejak pasien masuk SMK yang tidak disukainya hanya karena keinginan orang tua. Pasien biasa berobat untuk mengatasi gangguan tidur ke dokter umum, mendapatkan pengobatan THD 2mg camlet. Riwayat minum alkohol dan merokok disangkat. Keinginan serta percobaan bunuh diri disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK: Tekanan Darah: 120/80 mmHg 36.2 C Kepala Thorax : Normocephali : simetris
0

Nadi: 82 x/menit

RR:20x/menit

Suhu:

Kardiovaskular : BJ I II reguler Pulmo Abdomen Ekstremitas : SN vesikuler : dalam batas Normal : dalam batas Normal

Status Neurologis: Compos mentis Kondisi fisik lain yang penting: tidak ada

STATUS PSIKIATRIKUS: Roman Muka Kesadaran Kontak/rapport Orientasi Ingatan Perhatian Insight of Illness Persepsi Pikiran; Bentuk Jalan Isi Emosi : Sedih : Compos Mentis : (+)/adekuat : Waktu, tempat dan orang tidak terganggu. : tak terganggu : baik : Tilikan 1 : baik : Realistik : baik : tidak ada gangguan : - Mood : depresif - Afek : - arus : cepat - stabilisasi : stabil - kedalaman : dalam - skala diferensiasi : sempit - keserasian : serasi - pengendalian impuls : kuat

- ekspresi : tumpul - dramatisasi : tidak ada - empati : tidak dapat dinilai

Bicara Tingkah Laku Dekorum

: relevan : normoaktif : baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG Saran : DL, Tes fungsi hati, dan Tes urin.

DIAGNOSIS: Aksis I : (F32.1) Episode depresif sedang DD: Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V Episode depresif berat (F32.2) Gangguan penyesuaian (F43.2)

: Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental : Tidak ada gangguan : Tidak ada masalah psikososial dan lingkungan : GAF 70-61 ( Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik)

TERAPI: Sertralin 50 mg 0-0-1 Clozapin 25 mg 0-0-1/2