Prof. Dr.

PENGARAPEN TARIGAN, SpPD - KGEH

DEFENISI
Tukak adalah suatu borok/defek menganga pada mukosa saluran cerna dimana sel epitel kontak dgn bahan iritan / agresif (asam & pepsin), bisa meluas sampai muscularis mukosa atau lebih, bersifat akut yang dapat sembuh tanpa kambuh kemudian dapat kambuh / relaps. Erosi = superficial ulcer.

PATOGENESE
Schwarst 1910 : No Acid No Ulcer Sel parietal (oxyntic) mengeluarkan asam lambung HCl. Sel peptik (zymogen) mengeluarkan pepsinogen oleh HCl diubah menjadi pepsin keduanya faktor agresif. pH < 4 / pepsin Konjetzny 1924 : Ulcus does not develop in healthy mucosa. Tukak akibat gangguan keseimbangan faktor agresif (asam lambung dan pepsin) dengan faktor defensif / mukosa barier (mukus, bicarbonat) gangguan integritas mukosa lambung. Shay and Sun Balance theory 1974 :agresif (asam dan pepsin) dengan defensif ( bikarbonat, mucus, aliran darah, PG ) Warren & Marshall 1983 ( Perth ,Australia ) : No HP No Ulcer

Lokasi Tukak : dan

Lambung, duodenum atau bagian lain yang berhubungan dengan asam pepsin ( GERD / esofagus, mecke divertikel / jejenum distal)

Fungsi lambung : (mixing, grinding, emptying), duodeni, mixing jejenum / ileum (absorpsi)

INSIDENSI :
COSMOPOLITAN semua strata > (expose, makanan, hormonal, iritasi makanan/obat) USA 10% pernah tukak peptik selama hidupnya Inggris 6-12% usia 55 thn pernah tukak peptik Jepang TL > TD, Endoskopi TD = TL, otopsi TL = TD India TD ? TL

Multiple causes of PUD

3. NSAIDs

Agresif Gastric acid + pepsin

Parietal cell ?, MAO,BAO genetic ! 1. Stress

Ulcer
4. Ulcerogenic (obat 5 FU, obat osteoporosis, sigaret, emosional, gempa bumi/perang COPD, sirosis, GGK)

Defensif

Epithelial defence mechanism (pre, epithel, post epithel)

2. H. Pylori Tukak Peptik :

Inflammation

Tukak Lambung : 70-80% H.Pylori,20-25% NSAIDs, 5% SZE Tukak Duodeni : 90 % H. Pylori, 5% NSAIDs, 5% SZE Crohns Duodenal Crohns + lain-lain (alkohol ?)

Shay and Suns Balance Theory

Etiology of peptic ulcer

a b

No ulcer

ulcer

Mucosal defensive factors Mucosal resistance Mucus Local mucosal blood flow Duodenal Brake

Aggressive factors HCL and pepsin secretion vagal phase ( cephalic nervous ) antral phase ( hormonal ) cephalic humoral phase ( adrenal ) Parietal cell mass mucosal trauma

Jumlah sel parietal :

TL < N Normal / kontrol TD > N

1. Mekanisme pertahanan Defence Mechanism

Epitel

Epithelial

1. Pre epithelial mechanism - mukus / glicoprotein, bicarbonat,PG, sirkulasi 2. Epithelial mechanism ( apical cell tight junctional complexes / barrier, limit difusion of acid to mucosa )

Gagal ! migrasi sel normal dari bagian leher untuk menutup kebocoran mukosal EGF + FGF ( epidermal, fibroblas growth factor)
3. Post epithelial mechanism mucus + bicarbonat + alkaline tide menuju permukaan epitel regenerasi dari sel

2. Helicobacter pylori
Mechanism of Gastric Mucosal Injuries by H. Pylori Infection
Mucus

NH3 Cytotoxin
IL-8
NAP
O2 O2

urease

urea

Gastric mucosal cell

MPO

Mononuclear cell
H2O2 HOCl NH3 NH2Cl

DNA damage

Neutrophil Microcirculation

HP

- Pan gastritis / hipoklorhidri T. lambung (Atrophy+ Intestinal Metaplasia) - Antral gastritis / hiperklorhidri T. Duodeni

3. Tukak Oains / Gastropati Oains

Keracunan obat terberat, 278 dari 1000 Rx (aspirin : PJK, stroke, kolorektal cancer), sub lingual low dosis (pjk, rektal parenteral ulserogenik) - Aspirin : anti inflamasi, analgetika, anti trombose - Klinik : dispepsia, PSCA-korpus, tukak-antrum, perforasi 1-2% (3 bulan), 2 - 5% (12 bulan), rawat inap dan meninggal. - Mekanisme difusi balik H+ (iritasi epitel) (eritema,petechien, erosi, tukak )

3.1. Topikal langsung

a. penyerapan oleh sel pH netral ionisasi dd sel permeabel difusi balik H+ rusak sel mukosa lambung b. inhibisi Cox PG mukosa lambung sintesa / skresi mukus bikarbonat , mikrosirkulasi ,proliferasi sel epitel rusak 3.2. Sistemik : NSAIDs mikrovaskuler PG , leukotrin , sel mast, makrofag sitokin TNF

Sel membran phospholipids

(-)

Asam arachidonic
Cox 1 (-)

Glucocorticoids (-) Endotoksin (-) Sitotoksin (-) Mitogenese Cox 2 (-) Selektif Cox 2 Inhibitor Celecoxib, Rofecoxib, Melloxicam, Nimesolida

NSAIDs

Lambung : PGE2-/ PGI2 Mukus, sirkulasi, gastrin

Peradangan Makrofag Synviocytes

DIAGNOSA TUKAK PEPTIK

Klinis : dispepsia, komplikasi sugesti TP: keturunan, sakit klasik, NSAIDs, perokok berat, alkohol, penyakit kronik (ggk,gn,gh, gj). PD & lab . batas normal , gol. darah O ( berat badan , nyeri epi, sukusio > 5 jam pp goo) Pemeriksaan penunjang radiologi : omdf (craterniche tl), deformitas bulbus TD filing defek KL kesalahan 10 - 20 % kontras ganda Endoskopi :oedem,eritema,erosi, ulkus (sidney classification) Indikasi : dispepsia > 45 thn, alarm (disfagia, anemia hematemesis / melena, sakit klasik, BB drastis keganasan), konformasi tukak CLO+biopsi,endoskopi+biopsi 90-95 % - Radiologi : BA swallow, Ba meal, kontras ganda, Ba follow through - Endoskopi >< Radiologi ( biopsi / sitologi + CLO + tukak stress )

GAMBARAN KLINIS
25 % ringan, 50% sedang dengan terapi bisa kerja, 25 % berat dengan komplikasi DISPEPSIA Sakit Ulu Hati, mual, kembung, muntah, anoreksia, rasa tidak enak ulu hati, sendawa terapi empiris / predominant simtom. Dispepsia (dismotilitas, refluks, ulcer, unspesifik)

Diagnostik HP :

Invasive / Endoskopi :
Rapid Urease test (RUT), CLO test Histopatologi ( gastritis, HP, atrophy/IM) Kultur, Gold Standard

Non invasive / non endoskopi

serologi / IgG, UBT (Urea Breath Test) Test Stool HP

TUKAK STRES / STRESS ULCER :

Dijumpai multiple tukak daerah fundus, korpus biasanya tanpa keluhan / asimtomatik kadang disertai hematemesis / melena. Konfirmasi dengan endoskopi sering pada luka bakar (curling ulcer) atau CVA (Cushing ulcer)

TERAPI : Seperti tukak

TERAPI / PENATALAKSANAAN
Tujuan Pengobatan : Mengurangi/menghilangkan keluhan Mencegah kekambuhan/relaps Sembuhkan tukak Mencegah komplikasi TL > TD Lama terapi - TL 6 MG,TD 4

MG,80-90 % Sembuh!
A. Non medikamen gaya hidup (tenang, bergairah, punya hobby / kerja, tidak kaku dalam pergaulan, stress dengan wajar), diet seimbang, cabe merangsang ?, intoleransi makanan, rokok (pjk, ppom, skresi bikarbonat, asam bulbus duadeni, refluks duedeno gaster, kesembuhan terlambat. Alkohol, asam, cocacola, bir, kopi, ulserogenik) Medikamenrawat jalan kalau perlu rawat inap (kesembuhan , jam istirahat , refluks , stress , asam lambung , anagetika )

B.

C.

K/P Operasi ()

MEDIKAMEN
ANTASID (Al(OH)3 & Mg(OH)2 netralisasi asam,dosis cair 3 - 5 kali CI-II, tab 3-5 ) netralizing asam ES : diare , interaksi obat (digoksin, salisilat, INH) Sitoprotektif : Kolloidal Bismuth lapisan dengan protein dasar tukak ES : Tinja hitam, mual, dosis 2 x 2 tab Sukralfat anion sukralfat berikatan dengan kutub positif molekul protein lapisan penyangga dosis 4 x 1 tab / 3 x C, tidak mempengaruhi asam lambung ES konstipasi & mual Prostaglandin kurangi skresi asam ?: gastrin ,mukus , bikarbonat , aliran darah, mukosa , regenerasi epitel dosis 4 x200 / 2x400 ug ES : diare , kontraksi uterus

 Penekan Asam /Acid suppresion ARH2 (Antagonis reseptor H2 ) Mekanisme kerja : memblokir histamin (H2 ) sel parital HCL / Canaliculi N. vagus

Dosis:
-

Simetidin : 2x 400 / 1 X 800 malam Ranitidin : 2X150 / 1X300 malam Famotidin : 2X 20 / 1X40 malam Maintenance : S 400 , R 150 , F 20

H+

Histamin / H2 Gastrin

PPI (Protein pump inhibitor ) : memblokir KH ATP ASE, menghasilkan energi untuk mengeluarkan HCL dari canaliculi masuk lumen lambung - Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole, Esomesoprazole

REGIME

Empiris

: antasida, ARH2, PPI, Prokinetik

LAC, OAC, PAC, RAC / LMC, OMC , PMC, RMC

Eradikasi HP : Triple therapy, quadrupel / Bismuth Astrazeneca

PPI + Clarytromycin 500 mg + amoxi 1000 mg 2 x sehari dalam 1 minggu (clarythromycin = metronidazole healing ulcer + eradikasi HP> 90 % (ITT dan PP) Triple terapi dalam 5 hari

ESSAI

TUKAK REFRAKTER metodologi ?

> 12 mgg tidak sembuh / biasa sembuh 8 minggu anti Skretori TL? TD?,TL>2 cm kesembuhan>12 minggu dosis optimal ? HP eradication ? compliance ?, incorect diagnosis (ibs / kl) ?, gastrinoma pankreas ? NSAIDS ? / rokok ? / alkohol ?

Indikasi : Operasi

1. Gagal medikamen ( 12 minggu )

2. Komplikasi tukak (perforasi, stenosis pilori, perdarahan aktif endoskopi gagal

operasi
3. Tukak dengan keganasan 4. Tukak stomal tidak respon dengan ARH2 / PPI

KOMPLIKASI TUKAK
1. Perdarahan : kejadian 15-20% spontan berhenti 80% masa kini psca (obat ) LIG.Treitz- A. Gastrika , pancreatoduodenal fresh blood baru, coffe ground lama Kematian resiko - umur lanjut, atheroma, peny. Kronik, tukak kronik, pembuluh darah kaku atau fixed Ggn hemodinamik : tensi <100, nadi >100, Hb<10, Ht < 30 transfusi Ht > 30

Endos : visible vessel endos. terapi/adrenalin 1:1000, polidokanol, elektrokoagulasi, clips, heater probe.
Bila gagal operasi

2. Perforasi ( bocor lambung & usus 12 jari) ini suatu bencana besar ancaman kematian usia lanjut, + 50 % NSAIDs, perokok berat. TD akut, ANT>post TL cav abd peritonitis (nyeri tekan, defans muskulaire) (kecuali manula, steroid, lemah) SI : sakit , syok, SII : merasa enakan (netralising asam oleh cairan perut ), SIII : peritonitis Liver demping (-), foto abd polos / plain abd foto udara dibawah diafragma TERAPI : Dekompresi ( Puasa & Aspirasi Cairan Lambung, Parenteral Feeding IVFD, AB), Kp : operasi 3. Stenosis pilorik / GOO : muntah berat, makanan sebelumnya > 5 jam, maag steifung, succusio splashing, retensi cairan > 250 cc, bb , dehidrasi, gangguan elektrolit / alkalosis, uremia prerenal Terapi : konservatif, dekompresi, ppi dosis tinggi 3 hari operasi by pass Etiologi : TD, Ca antrum, hypertropi pyloric stenosis

Berdasarkan Konsensus Maastricht 2-2000 & International eradikasi dan kesembuhan > 80% hasilnya baik Tukak - NSAID 1. bila mungkin stop NSAID 2. bila tdk mungkin gunakan COX2, refocoxib, celecoxib 3. beri PPI
Maastricht 2 2000 treatment of H. pylori infection First line therapy PPI (RBC) bid +clarithro 500 mg (C) bid + amoxi 1000 mg bid (A) Or metronidazole 500 mg bid (M) for a minimum of 1 week In case of failure

Second line therapy

PPI bid + bismuth subsalicylate/subcitrate 120 mg qid + metronidazole 500 mg tid + tetracycline 500 mg qid for a minimun of 1 week . If bismuth is not available, PPI based triple therapies should be used Subsequent failures should be handled on a case by case basis

GERD NERD
Defenisi : adanya refluks/refluksan,GD/GDE yang menimbulkan keluhan : heart burn regurgitasasi / terbakar ulu hati / chest pain, parau (laring/faring), perubahan histopalogis esofagus (esofagitis disertai penurunan kualitas hidup, SF 36, PGWB psychological general well being dgn direct & indirect costyang tinggi

Prevalensi : barat > timur tergantung pd defenisi keluhan 2 / hari / minggu atau bulan. Gaya hidup, overweight, kegemukan
Patofisiologi refluks : 2 1 . 3 1. Faktor GE junction transient LES relaksasi ringan hipotensif LES 1 cm, > 1 cm berat hiatus hernia /HHO 2. Faktor esofagus: peristaltik, saliva / netralisasi, luminal clearence epithelial:defence & repair 3. Faktor gastroduodenal: acid pepsin production, refluks duodeno gaster, tripsin, HP dan empedu delayed gastric emptyng

PATOFISIOLOGI :
-

Multifaktorial
patologik refluks terjadi bila refluks duodeno gaster yang sampai ke esofagus merusak mukosa esofagus (asam, pepsin, asam empedu) karena transient LES relaksasi, hipotensif atau kelainan anatomi ( HHO ) ini dibantu oleh terganggunya faktor esofagus luminal Clearence (peristaltik, netralisir saliva ) Normalisasi epitel dengan epitel semua atau diganti dengan metaplasia tissue (Barrets Esofagus)

RANGE OF PRESENTATIONS OF GERD

Typical symptoms (Heartburn/regurgitation
With esophagitis Without esophagitis

Atypical symptom

Complication

Chest pain (visceral hyperalgesia) Hoarseness (reflux laryngitis)

Esophageal erosions and/or ulcers stricture Barrets esophagus Esophageal Adenocarcinoma

Asthma chronic cough, wheezing

Dental erosions

Extra esophageal : refluks esofagus regurgitated into hypopharyng (atypical) EE GERD (globus, chronic cough, sleep abnormalities / apnea) Treatment of GERD : beneficial approach for difficult asthma Medical/ARS pulmonary fulminant (-), symptom improve (+).
Nathoo, Int J Clin Pract 2001;55:465-9

KLASIFIKASI LOS ANGELES :

Derajat Kerusakan Gambaran Endoskopi

Satu atau lebih mukosal break panjang kurang dari 5 mm tanpa berhubungan puncaknya
Satu atau lebih mukosal break panjang lebih 5 mm tanpa berhubungan puncaknya Satu atau lebih mukosal break dengan puncaknya berhubungan tapi tidak mengelilingi lumen lebih dari 75 % (circumferential) Mukosal break meliputi lebih 75 % keliling lumen esofagus (circumferential)

B C

DIAGNOSA GERD
Anamnese
-

- nyeri epigastrik / retrosternal (pirosis)

- tipikal & atipikal (ekstra esofagus) Endoskopi : NERD dan GERD ( LA dan Salvary Miller) Ba Swallow striktura dan HHO pH 34 jam / monitoring Tes Bernstein HCL 0.1 m Manometri esofagus Spintigrafi, Gastroesofageal Tes PPI : -

Pada sentra dengan fasilitas yang kurang penderita disangka GERD tanpa alarm simtom (BB, anemia, hematemesis & melena, disfagia, adinofagia, keluarga dgn Ca esofagus/lambung, umur>40 thn) diberi PPI dosis ganda 1-2 minggu, bila respon 60-75% gejala yang terjadi dianggap tes positif Diagnosa GERD

Chest pain cardiologist (-) NCCP (+), 23 % USA

Gastroenterologist Alarm (-) (+) Endos (+) GERD PPI test (high dose 3-5 days) (-) 24 hours pH metri 80% GERD improvement

Duoble dose PPI lanzo 2x30 mg Tappered to lowest dose

AR treatme

Failure ? Maintenance high dose PPI

Respond - Intermittent - on demand

PPI 2x30 lanzo 8 weeks p<0.006/placebo Ca.bloker / nitrats anti depresant tricyclic, trazodone pain modulation

Novel : octeoatride, 5HT3 antagonist 3HT4 antagonist, Botulinum toksin

GERD TREATMENT OPTIONS

Life style modifications Antacids and alginates

PPIs
Procinetics motility agents Management of GERD : Esofageal manometry : Life style :
night time reflux
LES,

Pendekatan

H2RAs
Surgery

Endoluminal - careful medical history, empirical trial, anti reflux - detecting major motor disorder - evaluating peristaltic, prepare anti reflux surgery - elevation head of the bed, tidak makan sebelum tidur (3 jam) - avoidance of tight fitting garment tekanan intra abdomen - weight loss, dietary modification - alcohol restriction - elimination of smoking - lemak makan banyak dilatasi lambung - coklat,the,peppermint,kopi,minum bersoda sekresi asam - oral lozenges chewing gums ( salivation)

TERAPI GERD
1. Modifikasi gaya hidup
2. Medikamentosa 3. Terapi Bedah

4. Terapi Endoskopi
Tujuan / Goal :

1. Pengobatan lain
2. Menghilangkan gejala / keluhan 3. Memperbaiki kualitas hidup 4. Mencegah komplikasi

PENATALAKSANAAN GERD
= Gaya hidup Tinggikan posisi kepala saat tidur, hindarkan makan sebelum tidur hentikan merokok / alkohol karena menurunkan tonus LES

Hindarkan makan berlemak dan jumlah makanan kurangi / distensi lambung

Kurangi BB pada obesitas mengurangi tonus perut Hindari coklat, the, peppermint, kopi, minum bersoda, mensekresi stimulasi asam.

Obat anti kolenergik, teofilin, diazepam

Medikamentosa Ada beberapa patogenesa kejadian GERD terpenting adalah pengurangan sekresi asam lambung artinya pemberian PPI

Alur : Step Up & Step Dow

PPI (dosis standar)

H2RA (dosis standar) H2RA

Prokinetik
Antasida - Sukralfat

Konsensus Genval Asia Pacific Strategi Step Down dgn PPI Keuntungan : lebih ekonomis (biaya rendah) Kesembuhan diatas 80% (6 - 8 minggu) dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan atau on demand therapy beberapa hari sampai kekambuhan hilang dan diberikan kembali bila kambuh.

Respon :
-

pain dan lesi esofagus

Antasida kurang berkhasiat jangka panjang Prokinetik kurang berkhasiat Sukralfat / Buffer HCL dan mengikat pepsin PPI dosis ganda 2 x dosis standar

KOMPLIKASI : - Barret esofagus / Pre Malignant - Ca Esofagus - Striktura TERAPI BEDAH : 1. Gagal dengan medikamentosa 2. Keganasan 3. Striktura Tehnik Fundiplikasi TERAPI ENDOSKOPI : 1. Energi Radio Frekwensi 2. Pliliasis Gastric Endoluminal 3. Implantasi endoskopik