Dr.

Anibal Pagliai Girolamo

Injertos Oseos y Materiales de Relleno

En este trabajo se han descrito cuatro tcnicas que posibilitan el aumento de volumen seo, tres de las cuales necesitan algn tipo de injerto relleno seo para lograr dicho aumento. Como ha sido descrito anteriormente existe un patrn oro que es el injerto de hueso del propio paciente hueso autlogo, no obstante se han obtenido injertos seos de individuos de la misma especie denominado hueso homlogo y de distinta especie denominado hueso heterlogo. Adems se han desarrollado materiales de relleno como las cermicas y las resinas conocidas como materiales aloplsticos. Todos estos materiales poseen ventajas y desventajas para su utilizacin en tcnicas de aumento

de volumen seo (tabla 5.1) Injerto de hueso autlogo: ste es el injerto de eleccin siempre que el tipo de defecto lo permita. En defectos pequeos podemos conseguir hueso autologo de zonas dadoras intraorales, si por el contrario el defecto es extenso debemos recurrir a zonas dadoras extra orales.(tabla 5.2) Las zonas dadoras intraorales pueden ser maxilar, mandbular. El injerto seo del maxilar, recolectado generalmente de la tuberosidad es un hueso de tipo III IV de Lekholm y Zarb 63, con escasa medula sea recomendado para usarlo particulado en chips en inlays, mezclado con materiales osteoconductores y PRP.

MATERIALES Material Autlogo

VENTAJAS
Econmico no antignico no transmite enfermedades osteoinduccin osteoconduccin Gran disponibilidad almacenable Osteoinductor leve Osteoconductor Elaboracin industrial Osteoconductor por excelencia nula reaccin inflamatoria No transmite enfermedades Osteoconduccin Disponibilidad ilimitada Facil manejo Alto nivel de calidad Almacenamiento sencillo

DESVENTAJAS
Limitada disponibilidad Morbilidad reas dadoras No se puede almacenar Recoleccin extraoral c/anestesia gral

Material Homlogo

Puede transmitir enfermedades Proceso elaboracin costoso Posee poder antgenico Posible transmicin EEB Proceso elaboracin costoso No posee osteoinduccin

Material Heterlogo

Material Aloplstico

Costo elevado No posee osteoinduccin Reaccin de cuerpo extrao

Tabla 5.1: Clasificacin de ventajas y desventajas de los materiales utilizados en injertos

Diplme D`Universit D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 - 2001

50

Dr. Anibal Pagliai Girolamo

La apfisis cigomatoalveolar del maxilar puede aportar hueso cortical y medular, tipo II y III, para ser particulado y utilizarlo en Regene racin Osea Guiada en inlays. Los injertos recolectados de la mandbula se utilizan para onlays y se recogen en bloques. En la zona sinfisaria podemos conseguir hueso tipo II mientras que en el cuerpo mandibular y la rama se obtiene hueso tipo I. Todos los injertos recolectados en la cavidad bucal son de origen membranoso. Segn algunos autores .(Tesier P.122) este origen embrionario les confiere menor grado de reabsorcin. Otros en cambio atribuyen estas propiedades a su mayor corticalizacin (Ozaki W; Buchman SR 91 ) Injerto de hueso homologo: Este injerto es hueso humano recogido de bancos de tejidos, de un individuo diferente al receptor El tejido seo es sometido a un proceso de desmine ralizacin, liofilizacin (deshidratacin por sublimacin de una sustancia congelada dentro de un recipiente en el que se ha practicado un fuerte vacio) y esterilizacin. Segn la Pacific Coast Tissue Bank conserva la protena BMP (bone morphogenic protein) lo que le otorgara propieda des osteoinductivas. Sin embargo sta accin es muy leve casi nula segn algunos autores (Becker W,) debido probablemente a la escasa cantidad de BMP transportada en el aloinjerto, ya que son necesarias grandes cantidades de hueso humano para extraer pequeas cantidades de BMP (Urist MR,9) . Un interesante experimento se llevo a

cabo implantando hueso homologo desmineralizado liofilizado de 4 bancos de hueso en el tejido muscular de ratones consiguiendo alto porcentaje de partculas de DFDBA no vital e insignificante cantidad de hueso nuevo, sin embargo cuando se impregno el DFDBA con 10mg de hBMP los resultados histolgicos demostraron una neoformacin sea del 96% (Becker W, Becker BE 14, Otro factor que influira negativa mente seria el retraso en la neovascularizacin durante la fase regenerativa de la cicatrizacin demostrada por Winet et 132 en conejos. La al revascularizacin ms lenta junto a una cantidad insignificante de BMPs podra explicar el pronstico impredecible de este material. El hecho de transportar protenas sugiere la posibilidad de actuar como antgeno, de hecho aparece a su alrededor un infiltrado inflamatorio con macrfagos y clulas gigantes.. Esta en tela de juicio su utilizacin por la supuesta transmisin de enfermedades como el virus de la inmuno deficiencia humana (HIV) y el virus de la Hepatitis C Hay cuatro casos conocidos de transmisin de HIV desde donantes de hueso homologo pero las circunstancias de estas cuatro transmisiones an se discuten. Una descripcin de hepatitis y de otras enfermedades infecciosas en el hueso homologo. ( Mellonig JT 72) El hueso cortical mineralizado liofolizado (MFDBA) con membranas de e-PTFE fue usado por (Nevins y Mellonig 86) para regenerar hueso alrededor de implantes de titanio.

Diplme D`Universit D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 - 2001

51

Dr. Anibal Pagliai Girolamo

Recoleccin del injerto

Toma de injerto Sinfisis mentoniana Rama mandibula Cuerpo mandibular Proceso coronoideo

Origen embrionario

INTRAORAL

Mandibula

intramembranoso

Maxilar

Tuberosidad Reborde alveolar intramembranoso Apfisis cigomatoalveolar Via posterior Via anterolateral Via anteromedial Parietal Cortical Bicortical Cortical endocondral

Cresta iliaca

EXTRAORAL

Craneal (calvarium)

Frontal Temporal

intramembranoso

Costilla Tibia Metatarso Peron Escapular Paraescapular Costilla Tibia

endocondral

Microvas cularizado

Osteofasiocutaneo Osteomuscular

endocondral

Tabla n. 5-2: Clasificacin de injertos seos autlogos segn su localizacin y su origen embriolgico.

Injerto de hueso heterlogo: Es hueso de origen animal (generalmente bovino) desproteiniza do por un proceso de calcinacin. Este hueso anorgnico no presenta reaccin inflamatoria siendo un material altamente biocompatible. Se clasifica como hidroxiapatita natural. Su accin principal es la osteocon duccin sea. Por lo general se realiza una mezcla con hueso autlogo u homlogo ya

que no presenta propiedades osteoinductivas. Acta como un andamiaje siendo su principal accin la osteoconduccion. ltimamente se a especulado sobre la posibilidad de que podra transmitir la encefalopatia espongiforme bovina enfermedad de Creutzfeld-Jacob, se necesitan ms estudios. Materiales aloplsticos : Estos materiales tienen la ventaja de tener
52

Diplme D`Universit D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 - 2001

Dr. Anibal Pagliai Girolamo

una disponibilidad ilimitada ya que se elaboran fisico-quimicamente de manera industrial, la manipulacin es sencilla, fciles de almacenar y posee un altsimo nivel de calidad gracias a

la normalizacin. Dentro de los inconvenientes podemos citar la reaccin de cuerpo extrao que depende de la biocompatibilidad del material

Material autlogo (autgeno) Material homlogo (algeno) Material heterlogo (xengeno)

Recoleccion con gubias, trefinas, bone Hueso humano colector, molinillo, escoplos,etc... entero Dembone(Pacific Coast Tissue Bank) FDDB (CeraMed Dental) Laddec (Sulzer Calcitek Inc) BioOss (Geistlich Biomaterials) Osteograf/N (CeraMed Dental)
PerioGlass (USBiomaterials Corporation) Biogran(Orthovita) BioBase pore(Sulzer Calcitek Inc) Osteograf/D (CeraMed Dental ) Osteograf/LD (CeraMed Dental )

Hueso humano desmineralizado liofilizado Hueso animal desproteinizado

Cermicas bioactivas clase A (vidrio bioactivo) Cermicas bioactivas clase B (hidroxiapatitas) Cermica macroporosa (carbonato de calcio) Polimero

Material aloplstico

Biocoral (Laboratoires Inoteb) Bioplant HTR (Bioplant Inc ) Fortoss Resorb (Biocomposites. LTD) Ceros-TCP (Mathys AG) Fortoss Cema (Biocomposites. LTD)

(PMMA + PHEMA + Ca)

Fosfato tricalcico Sulfato de Calcio(h)

Tabla n 5-3: Clasificacin de los distintos injertos seos y materiales de relleno.

Cermicas : Se clasifican dentro de las cermicas a todos los cuerpos slidos fabricados a partir de materiales inorgnicos (no metales) sometidos a tratamiento trmico de 800C. y segn su comportamiento dentro de un sistema biolgico se dividen en: bioinactivas y bioactivas. Las cermicas de oxido de aluminio

(Al2O3) son cermicas bioinactivas al ser colocada en un tejido seo vivo generan una osteognesis de contacto producindose un intimo contacto del hueso laminar de soporte y la superficie de la cermica pero no hay intercambio inico con el medio. No se utilizan como material de relleno sustituto seo.

Diplme D`Universit D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 - 2001

53

Dr. Anibal Pagliai Girolamo

En clnica se utilizan las cermicas de fosfato triclcico (Metsger DS, 75) sulfato de calcio (Aldeman NE, 3) y del grupo de cermicas de fosfato clcico, la hidroxiapatita (HA) que son cermicas bioactivas. Las cermicas bioactivas son las que interaccionan con el medio producindose una unin fisico-qumica, generando una osteognesis adhesiva por la liberacin de iones al medio y la inclusin de estos iones en el metabolismo seo.(Gross y Strunz, 43 1985) Dentro de las cermicas bioactivas existe una subdivisin segn su actividad: Cermicas bioactivas clase A (vidrio activo, cristales bioactivos vitrocermica) son las de mayor bioactividad con altas tasas de intercambio inico y las cermicas bioactivas clase B (hidroxiapatitas) tienen tasas bajas nulas de intercambio ionico y bajas tasas de disolucin de la red. (Hench LL, 1994

in Spiekerman 115 ). El fosfato triclcico, provee una matriz para el crecimiento del hueso y se reabsorbe completamente entre 5 y 6 meses. El sulfato de calcio, es bin tolerado por los tejidos, no es toxico ni irritante, no produce edema ni reaccin de cuerpo extrao y su reabsorcin es muy rpida (semanas meses) Resinas. El material Hard Tissue Replacement (HTR) es un compuesto polimrico poroso (resina) no reabsorbible. En su composicin interviene un sustrato sinterizado de polimetil metacrilato (PMMA) con un hidrogel hidrfilo polihidroxietil metacrilato (PHEMA) y un revestimiento exterior de hidrxido de calcio (Ca) . Las propiedades son, una marcada hidrfilia, excesiva porosidad, superficie de carga negativa (-8 a 10 mV) y sustancial fortaleza a la compresin (50.000 psi en partculas).

Criterios para que un injerto se considere ideal (segn Block y Kent) 16 1. Tener capacidad para producir hueso por proliferacin celular de osteoblastos viables transplanta dos por osteoconduccin de clulas a lo largo de la superficie del injerto. 2. Poseer la facultad de producir hueso por osteoinduccin de las clulas mesenquimatosas recogi das en el injerto. 3. Remodelacin del hueso inicialmente formado en hueso laminar maduro. 4. Mantenimiento del hueso maduro a travs del tiempo sin que la funcin cause perdida del mismo. 5. Permitir la estabilidad del implante cuando es colocado simultaneamente con el injerto.. 6. Bajo riesgo de infeccin 7. Fcil de utilizar 8. Baja antigenicidad 9. Alto nivel de seguridad (infecciones cruzadas)

Diplme D`Universit D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 - 2001

54