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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 ACANTOMA DE CLULAS CLARAS. Dres. E. Herrera, M. Gallardo y N. Lpez ACANTOSIS NIGRICANS. Dres. E. Herrera, R. J. Bosch y L. Prez-Villa ACN. Dres. E. Herrera, M.V. de Glvez y E. Herrera-Acosta ADENOMA SEBCEO. Dres. E. Herrera, A. Matilla y R. J. Bosch ALOPECIA AREATA. Dres. E. Herrera, M.V. Mendiola y A. Matilla ALOPECIA CICATRICIAL. Dres. E. Herrera, A. Matilla y R. J. Bosch AMILOIDOSIS MACULOSA. Dres. E. Herrera, R. J. Bosch y A. Matilla BALANITIS DE CLULAS PLASMTICAS. Dres. E. Herrera, R. J. Bosch y A. Matilla CALCINOSIS CUTNEAS. Dres. E. Herrera, A. Sanz y A. Fernndez CANDIDOSIS. Dres. E. Herrera, E. Herrera-Acosta y A. Sanz CARCINOMA BASOCELULAR. Dres. E. Herrera, A. Matilla y E. Herrera-Acosta CARCINOMA ESPINOCELULAR. Dres. E. Herrera, A. Tejera y M.V. Ortega CICATRICES Y QUELOIDES. Dres. E. Herrera, A. Sanz y M. Frieyro CILINDROMA. Dres. E. Herrera, A. Sanz y N. Lpez CLOASMA Y MELASMA. Dres. E. Herrera, P. Snchez y E. Herrera-Acosta CONDRODERMATITIS NODULAR DEL HLIX. Dres. E. Herrera, A. Sanz y A. Fernndez DEPSITOS CUTNEOS EXGENOS. Dres. E. Herrera, P. Snchez y A. Sanz DERMATITIS ATPICA. Dres. E. Herrera, M.V. de Glvez y M.V. Barrera DERMATITIS DE CONTACTO. Dres. E. Herrera, M.V. Mendiola y N. Lpez DERMATITIS DE ESTASIS. Dres. E. Herrera, A. Sanz y M.V. Barrera DERMATITIS FOTOALRGICA Y FOTOTXICA. Dres. E. Herrera y M.V. de Glvez DERMATITIS HERPETIFORME. Dres. E. Herrera, A. Tejera y A. Matilla DERMATITIS SEBORREICA. Dres. E. Herrera y G. Ruiz del Portal DERMATOFIBROMA. Dres. E. Herrera, M. Mendiola y A. Matilla DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS. Dres. E. Herrera, A. Tejera y A. Matilla DERMATOMIOSITIS. Dres. E. Herrera, M. Frieyro y A. Matilla

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

DERMATOSIS FACTICIA. Dres. E. Herrera, M. Frieyro y E. Herrera-Acosta DERMATOSIS IgA LINEAL. Dres. E. Herrera, R. Castillo y A. Sanz ECZEMA DISHIDRTICO. Dres. E. Herrera, M. Mendiola y E. Gallego ECZEMA NUMULAR. Dres. E. Herrera, G. Ruiz del Portal y M.V. Barrera ELASTOSIS ACTNICA Y ENVEJECIMIENTO CUTNEO. ENFERMEDAD DE FAVRERACOUCHOT. Dres. E. Herrera, R. J. Bosch y A. Matilla ENFERMEDAD DE BEHET. Dres. E. Herrera, M. Gallardo y A. Sanz ENFERMEDAD DE DARIER. Dres. E. Herrera, M. Gallardo y E. Herrera-Acosta ENFERMEDAD DE GROVER. Dres. E. Herrera, R. Castillo y M.V. Barrera ENFERMEDAD DE HAILEY-HAILEY O PNFIGO BENIGNO CRNICO FAMILIAR. Dres. E. Herrera, P. Snchez y N. Lpez ENFERMEDAD DE PAGET MAMARIA Y EXTRAMAMARIA. Dres. E. Herrera, A. Sanz y E. Herrera-Acosta ENFERMEDADES PERFORANTES. Dres. E. Herrera, R. Castillo y A. Sanz EPIDERMLISIS AMPOLLOSA ADQUIRIDA. Dres. E. Herrera, A. Fernndez y A. Sanz EPIDERMLISIS AMPOLLOSA HEREDITARIA. Dres. E. Herrera, A. Sanz y R.J. Bosch ERISIPELA. Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas ERITEMA ANULAR CENTRFUGO. Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas ERITEMA CRNICO MIGRATORIO. Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM. Dres. A. Moreno y J. Marcoval ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME. Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas ERITEMA INDURADO DE BAZIN. Dres. A. Moreno y J. Marcoval ERITEMA NUDOSO. Dres. A. Moreno y J. Marcoval ERUPCIN POLIMORFA DEL EMBARAZO. Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas ERUPCIN POLIMORFA LUMNICA. Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS. Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS A QUIMIOTERPICOS. Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas ESCLERODERMIA. Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas ESPIRADENOMA. Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

EXANTEMAS VIRALES. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl FASCITIS EOSINOFLICA. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl FIBROMA PNDULO Y ACROCORDONES. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl FIBROQUERATOMA DIGITAL ADQUIRIDO. Dres. A. Moreno y J. Marcoval FIBROXANTOMA ATPICO. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl FOLICULITIS Y SEUDOFOLICUTIS. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl GRANULOMA ANULAR. Dres. A. Moreno y J. Marcoval GRANULOMA FACIAL. Dres. A. Moreno y J. Marcoval GRANULOMA PIGENO. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl GRANULOMAS A CUERPO EXTRAO. Dres. A. Moreno y J. Marcoval HEMANGIOMAS INFANTILES Y MALFORMACIONES VASCULARES. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl HIDRADENOMA NODULAR. Dres. A. Moreno y J. Marcoval HIDROCISTOMA APOCRINO. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl HIPERPLASIA SEBCEA Y RINOFIMA. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl HISTIOCITOSIS DE CLULAS DE LANGERHANS. Dres. A. Moreno y O. Servitge ICTIOSIS. Dres. A. Moreno y O. Servitge IMPTIGO. Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl INFECCIONES HERPTICAS. Dres. A. Moreno y O. Servitge INFECCIONES POR DERMATOFITOS. Dres. A. Moreno y O. Servitge INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS. Dres. A. Moreno y J. Marcoval LEIOMIOMA. Dres. A. Moreno y O. Servitge LEISHMANIOSIS CUTNEAS. Dres. A. Moreno y O. Servitge LEPRA. Dres. A. Moreno y O. Servitge LESIONES BLANCAS DE LA LENGUA. Dres. A. Moreno y O. Servitge LINFEDEMA CRNICO. Dres. A. Moreno y O. Servitge LINFOMAS B PRIMITIVAMENTE CUTNEOS. Dres. A. Moreno y P. Servitge LIPOMA.

Dres. A. Moreno y J. Marcoval 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 LIQUEN AMILOIDEO. Dr. L. Requena LIQUEN ESCLEROSO Y ATRFICO. Dr. L. Requena LIQUEN ESTRIADO. Dr. L. Requena LIQUEN NTIDO. Dr. L. Requena LIQUEN PLANO. Dr. L. Requena LIQUENIFICACIN Y PRRIGO NODULAR. Dr. L. Requena LIVEDO RETICULAR. Dr. L. Requena LUPUS ERITEMATOSO. Dr. L. Requena MCULA MELANTICA LABIAL Y GENITAL. Dr. L. Requena MASTOCITOSIS. Dr. L. Requena MELANOMA. Dr. L. Requena METSTASIS CUTNEAS. Dr. L. Requena MICOSIS FUNGOIDE. Dr. L. Requena MILIARIA. Dr. L. Requena MIXEDEMA PRETIBIAL. Dr. L. Requena MOLUSCO CONTAGIOSO. Dr. L. Requena MUCINOSIS FOCAL. Dr. L. Requena NECROBIOSIS LIPODICA. Dr. L. Requena NEUROFIBROMA, NEURILEMOMA Y NEUROMA CUTNEOS. Dr. L. Requena NEVO DE BECKER. Dr. L. Requena NEVO DE JADASSOHN. Dr. L. Requena NEVO DE TEJIDO CONECTIVO. Dr. L. Requena NEVO EPIDRMICO. Dr. L. Requena NEVO LIPOMATOSO SUPERFICIAL. Dr. L. Requena NEVOS MELANOCTICOS. Dr. L. Requena NDULO REUMATOIDE. Dr. L. Requena

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PANARTERITIS NUDOSA CUTNEA. Dr. L. Requena PPULA FIBROSA DE LA NARIZ Y ANGIOFIBROMA. Dr. L. Requena PAPULOSIS LINFOMATOIDE. Dr. L. Requena PNFIGOS. Dr. L. Requena

PENFIGOIDE AMPOLLOSO, HERPES GESTACIONAL Y PENFIGOIDE 110 CICATRICIAL. Dr. L. Requena 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 PERNIOSIS. Dr. L. Requena PILOLEIOMIOMA Y ANGIOLEIOMIOMA. Dr. L. Requena PILOMATRICOMA. Dr. L. Requena PITIRIASIS LIQUENOIDE. Dr. L. Requena PITIRIASIS ROSADA. Dr. L. Requena PITIRIASIS RUBRA PILARIS. Dr. L. Requena PITIRIASIS VERSICOLOR. Dr. L. Requena POIQUILODERMIA. Dr. L. Requena POROMAS. Dr. L. Requena PICADURAS DE ARTRPODOS. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, L. Calzado y D. Azorn PIODERMA GANGRENOSO. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, D. Azorn y D. Domnguez PORFIRIA CUTNEA TARDA. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, Ana Saiz y A. Segurado POROQUERATOSIS. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, M. Garrido y A. Guerra PSORIASIS. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, L. Calzado y F. Vanaclocha PRPURA PIGMENTARIA CRNICA. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y A. Segurado QUEILITIS ACTNICA Y GRANULOMATOSA. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, D. Azorn y A. Guerra QUERATODERMIA PALMOPLANTAR. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, M. Garrido y B. Rosales Trujillo QUERATOSIS ACTNICA. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo QUERATOSIS PILAR Y LIQUEN ESPINULOSO. Dres. J.L. Rodrguez Peralto,F. Lpez Ros y A. Segurado

QUERATOSIS SEBORREICA, LENTIGO SOLAR Y QUERATOSIS LIQUENOIDE 130 BENIGNA. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, L. Calzado y J. Cuevas

131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156

QUISTES INFUNDIBULAR Y TRICOLMICO. SEUDOQUISTES CUTNEOS. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, J. Cuevas y R. Carrillo RADIODERMITIS. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, S. Alonso y A. Segurado ROSCEA. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, F. Lpez-Ros y A. Guerra SARCOIDOSIS CUTNEA. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y L. Calzado SARCOMA DE KAPOSI. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo SARNA. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo SEUDOLINFOMA. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, B. Rosales Trujillo y A. Saiz SEUDOXANTOMA ELSTICO. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, Ana Saiz y C. Galera SFILIS. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, S. Alonso y P. Ortiz SNDROME DE SWEET. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, D. Domnguez y R. Carrillo SIRINGOMAS. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo TRICOEPITELIOMA. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y R. Carrillo TROMBOFLEBITIS. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, J. Salamanca y A. Segurado TUBERCULOSIS CUTNEA. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y A. Segurado TUMOR DE CLULAS DE MERKEL. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y R. Carrillo Gijn TUMOR GLMICO SOLITARIO Y MLTIPLE. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, S. Alonso y R. Carrillo VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y A. Segurado VASCULITIS LIVEDOIDE (ATROFIA BLANCA). Dres. J.L. Rodrguez Peralto,J. Salamanca y A. Segurado VASCULITIS SPTICAS. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, J. Salamanca y A. Segurado LCERAS VENOSAS Y ARTERIALES. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y P. Ortiz URTICARIA Y ANGIOEDEMA. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Segurado y R. Carrillo VERRUGAS VRICAS. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, M. Garrido y L. Calzado VITLIGO. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, J. Salamanca y B. Rosales Trujillo XANTELASMA. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, M. Garrido y B. Rosales Trujillo XANTOGRANULOMA JUVENIL. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, S. Alonso, R. Carrillo XANTOMAS. Dres. J.L. Rodrguez Peralto, M. Garrido, R. Carrillo

INTRODUCCIN

La dermatopatologa es una superespecialidad (no nos gusta el trmino subespecialidad) que vincula a la Dermatologa y a la Anatoma Patolgica. Para ser un buen dermatopatlogo es necesario conocer de forma exhaustiva tanto los rasgos clnicos como patolgicos de las enfermedades de la piel, teniendo especial relevancia en el terreno de las enfermedades inflamatorias. Ninguna otra rama de la medicina une de forma tan estrecha dos especialidades tan diferentes, ni en ninguna otra se pueden evidenciar de forma tan manifiesta las correlaciones clnico-patolgicas. El seguimiento iconogrfico de las enfermedades cutneo-mucosas y la facilidad de toma de biopsia, permiten estudiar de forma secuencial los procesos inflamatorios y neoplsicos. El desarrollo de nuestra vida profesional como dermatlogos y como patlogos, corrobora lo anteriormente expuesto y ha dado lugar a la elaboracin de este libro, como fruto de nuestros conocimientos y gran amistad. Es el primer libro de autores espaoles donde se profundiza en Dermatopatologa. No hemos pretendido hacer un tratado ni un libro de texto ms, pues ya los hay muchos y buenos. Hemos realizado un libro donde se explicita de forma clara y concisa la clnica y la anatoma patolgica de las enfermedades cutneas, tanto inflamatorias como neoplsicas demostrando la utilidad de la correlacin clnicopatolgica. Va dirigido tanto a mdicos dermatlogos y patlogos como a mdicos residentes en formacin de ambas especialidades. La facilidad de manejo al ordenar las patologas por ndice alfabtico y la cuidada iconografa clnica y patolgica, tambin lo hace asequible a mdicos de otras especialidades, fundamentalmente a Medicina de Familia y a los alumnos de Medicina. En el libro se desarrollan 156 patologas en un total de 704 pginas, que incluyen la mayora de las enfermedades cutneas. Todos los captulos se han elaborado de forma homognea y sistemtica, recogiendo, de forma amplia y precisa, las carac-

tersticas clnicas y patolgicas y revelndose diversas claves que facilitan el diagnstico. Tambin constan, aunque de forma ms escueta pero actualizada, la definicin, etiopatogenia, clasificacin, diagnstico diferencial y tratamiento. Hemos cuidado de forma exquisita la calidad de las imgenes, habiendo logrado una calidad iconogrfica excelente en las 656 fotos que contiene. En este libro, adems de los autores, han colaborado mltiples dermatlogos y patlogos de nuestro mbito cercano y de gran prestigio. En todos ellos brota la ilusin del conocimiento de la Dermatopatologa. Queremos mostrarle nuestro ms profundo agradecimiento por aportar sus conocimientos y compartir su amistad. Somos conscientes del alto costo econmico que supone editar con calidad un libro de estas caractersticas, por lo que mostramos nuestro ms profundo agradecimiento a Laboratorios Menarini y en especial al Dr. Rubn Junyent. Por ltimo, pero nunca lo ltimo, queremos dar las gracias a nuestros hijos y esposas por la paciencia que han tenido con nosotros y saber entender el tiempo de dedicacin que le hemos detrado. Aunque con algo de retraso, nuestro empeo ha llegado a su fin. Nos sentimos muy satisfechos de haber trabajado de forma conjunta, pues hemos profundizado mucho ms en el conocimiento de la Dermatopatologa y hemos conseguido estrechar aun ms, si cabe, nuestros lazos de amistad. Hemos trabajado duro pero nos hemos divertido. Esperamos que nuestro esfuerzo tenga la enorme compensacin de que "Dermatopatologa: Correlacin clnico-patolgica", sea de utilidad para todos los compaeros que lo consulten relacionados o no con la Dermatologa y la Anatoma Patolgica. Enrique Herrera Ceballos Abelardo Moreno Carazo Luis Requena Caballero Jos Luis Rodrguez Peralto

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Tema

ACANTOMA DE CLULAS CLARAS


Dres. E. Herrera, M. Gallardo y N. Lpez

DEFINICIN Tumor epidrmico benigno poco frecuente, solitario o mltiple, que tambin recibe el nombre de acantoma de clulas plidas, acantoma Degos y acantoma de clulas claras de Degos y Civatte. A pesar de que con anterioridad ha habido autores que lo han considerado como una variedad de queratosis seborreica o lntigo senil, sobre todo en las formas pigmentadas, hoy da, es considerado universalmente como una neoplasia epitelial benigna independiente.

ETIOPATOGENIA La etiologa de este tumor es desconocida, aunque la expresin de involucrinas y de los antgenos de membrana epitelial pueden sugerir que el acantoma de clulas claras deriva del epitelio superficial o de la vaina epitelial externa del folculo piloso. Otra posibilidad sera la que indica que podra tratarse de una hiperplasia reactiva de origen inflamatorio ya que la expresin de las citoqueratinas es similar a la que se ve en algunas dermatosis inflamatorias.

5 cm o ms. La superficie con frecuencia es hmeda y pueden mostrar una red vascular puntiforme. Presenta un collarete escamoso perifrico caracterstico y una superficie costrosa. Su coloracin vara del rosado al pardo aunque existen formas pigmentadas. Habitualmente es una lesin nica pero tambin puede ser mltiple, existiendo una forma eruptiva de la enfermedad con cientos de lesiones. Se ha descrito el desarrollo de un carcinoma espinocelular en el interior de un acantoma de clulas claras y en algunos de los pacientes con lesiones mltiples se ha observado asociacin a venas varicosas o ictiosis (Figs. 1 y 2). Su incidencia es similar en hombres y mujeres y suele aparecer normalmente alrededor de los 40 aos.

HISTOPATOLOGA Histopatolgicamente muestra una epidermis hiperplsica de tipo psoriasiforme cuya zona central muestra acantosis y queratinocitos que se tien de forma plida a excepcin de los de la membrana basal que, en la mayora de las veces, manifiestan unas caractersticas tintoriales normales (Figs. 3 y 4). La palidez de los queratinocitos se debe a la presencia de abundante glucgeno que se pone de manifiesto mediante la tincin de PAS. En ocasiones se evidencian melanocitos tanto en la capa basal como entre los queratinocitos de las capas superiores. Si el pigmento es muy intenso, el diagnstico diferencial con el melanoacantoma es difcil. Un hecho caracterstico es la dificultad de visualizar la porcin intraepidrmica de los anejos cutneos. Es frecuente observar neutrfilos intratumorales, en la costra paraqueratsica que a veces cubre al tumor y en la dermis papilar mezclados con infiltrado mononuclear y alrededor de vasos dilatados. Se ha descrito una variante con intensa actividad mittica y pleomorfismo celular.
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CLNICA Generalmente se presenta como una lesin nica localizada en la porcin inferior de las piernas, tanto en su cara anterior como posterior y a veces en muslos. Tambien se han descrito en otras localizaciones como abdomen, escroto y casos poco comunes de aparicin en el tronco. La lesin tpica es una placa pequea o ndulo epidrmico asintomtico, con aspecto carnoso, cupuliforme, bien circunscrito, de crecimiento lento, que mide entre 10 y 20 mm de dimetro aunque pueden alcanzar

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Acantoma de clulas claras en pantorrilla derecha.

Figura 2. Acantomas de clulas claras mltiples en pantorrillas asociados a venas varicosas.

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Acantoma de clulas claras

Figura 3. Acantoma de clulas claras. Visin completa del tumor.

Figura 4. A mayor aumento se observan clulas claras salpicadas por exocitosis de neutrfilos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente el diagnstico diferencial hay que hacerlo con el poroma ecrino, que suele aparecer en la planta del pie o la palma de la mano, con el hidradenoma de clulas claras, que aparece en la cabeza, especialmente en la cara y los prpados, con la queratosis seborreica irritada, el hemangio-

ma, el granuloma piognico, el fibroma, el histiocitoma, el carcinoma basocelular, el melanoma amelantico, el queratoacantoma, las verrugas vricas y el triquilemoma. Histopatolgicamente, el diagnstico diferencial habra que hacerlo con la queratosis seborreica, la papulosis de clulas claras y el acantona de clulas grandes. En la queratosis seborreica la tincin de
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

PAS es negativa para las clulas tumorales. La papulosis de clulas claras muestra menos acantosis y las clulas plidas se sitan, fundamentalmente, en la membrana basal. En el acantoma de clulas grandes, los queratinocitos tienen un tamao dos veces el normal y las estructurales anexiales epidrmicas estn conservadas.

TRATAMIENTO El acantoma de clulas claras no muestra regresin espontnea ni tampoco se han descrito reci-

divas tras un tratamiento correcto. Este tumor benigno puede tratarse mediante la exresis-biopsia completa o la escisin simple y curetaje tras haber tomado una biopsia para la confirmacin diagnstica. Para lesiones extensas, mltiples o aquellas que se encuentren sobre prominencias seas, o para pacientes con tratamientos de anticoagulacin en los cuales puede verse dificultada la ciruga tambin se ha descrito resolucin completa y buenos resultados estticos usando crioterapia con nitrgeno lquido, pudiendo, en algunos de estos casos, ser la forma de tratamiento ms adecuada.

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Tema

ACANTOSIS NIGRICANS
Dres. E. Herrera, R. J. Bosch y L. Prez-Villa

DEFINICIN La acantosis nigricans (AN), es un proceso caracterizado por engrosamiento cutneo e hiperpigmentacin pardo-griscea en forma de placas generalmente simtricas y con preferencia topogrfica por los pliegues y caras de flexin de extremidades.

7. Acantosis nigricans inducida por medicamentos (corticoides, estrgenos o cido nicotnico) 8. Acantosis nigricans mixta.

CLNICA En los pliegues (axilas, cuello, submamarios, periumbilicales, ingles, perin), la piel est engrosada, con mayor resalte del plisado normal, coloracin oscura de aspecto sucio, y suele existir cierto prurito. En estas mismas zonas se aprecian, a menudo, formaciones tipo fibromas blandos (acrocordn). La afectacin de la mucosa oral, conjuntival y genital es posible con desarrollo de lesiones prominentes papilomatosas. Puede existir queratodermia palmoplantar y engrosamiento de la piel de los nudillos (Figs. 1 y 2). Como claves diagnsticas podamos citar la presencia de placas papilomatosas parduzcas simtricas en pliegues y caras extensin extremidades, la presencia de lesiones tipo fibromas blando y la posibilidad de formaciones papilomatosas en mucosas, engrosamiento en palmas y plantas.

ETIOPATOGENIA Se conoce que hay una hiperactividad epidrmica y fibroblstica, con resistencia insulnica perifrica y elevacin de los niveles de insulinemia en la que pueden influir factores genticos y/o adquiridos. En la pseudoacantosis el factor fundamental es el roce repetido que estimula a los queratinocitos y melanocitos.

CLASIFICACIN Existen varias formas de muy distinto significado clnico: 1. Acantosis nigricans maligna. Asociada a neoplasia maligna, generalmente intra-abdominal, que con frecuencia corresponde a un adenocarcinoma gstrico, pero tambin puede asociarse a carcinoma bronquial. 2. Acantosis nigricans benigna familiar. Herencia autosmica dominante. 3. Acantosis nigricans asociada a obesidad (pseudoacantosis nigricans). 4. Acantosis nigricans asociada a distintos sndromes, especialmente con cuadros de resistencia insulnica. 5. Acantosis nigricans acral. 6. Acantosis nigricans unilateral.

HISTOPATOLOGA Microscpicamente, las claves diagnsticas son: papilomatosis, hiperqueratosis y acantosis la cual, paradjicamente, suele ser escasa. La papilomatosis consiste en una proyeccin de la dermis, a modo de dedo de guante, recubierta por una delgada capa epidrmica; en los valles, entre las proyecciones papilares, se observa una marcada hiperqueratosis, con cmulo de material queratsico, as como una discreta acantosis. Adems, puede existir una hiperpigmentacin de la membrana basal (que se debe a la hiperqueratosis de largo tiempo de evolucin y no a una alteracin melanoctica).
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Placa parduzca con superficie papilomatosa en axila caracterstica de acantosis nigricans.

Figura 2. Hiperpigmentacin y lesiones verrucosas en la piel facial (signo de Leser-Trlat), que puede asociarse a acantosis nigricans maligna.

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Acantosis nigricans

Figura 3. Papilomatosis, hiperqueratosis y acantosis.

Las lesiones de las mucosas presentan engrosamientos del epitelio, con hiperplasia y acantosis papilar (Fig. 3).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial clnico es fcil y se refuerza con la imagen histopatolgica. Lo ms importante es distinguir la forma maligna, de la hereditaria y de la asociada a obesidad. Entre los datos sugerentes de malignidad reseamos: a) Aparicin despus de los 40 aos. b) Ausencia de antecedentes familiares y de obesidad. c) Cuadro clnico florido. d) Presencia de lesiones en mucosas y de dermatoglifos marcados en los dedos (paquidermatoglifos). Adems, es posible su asociacin con lesiones verrucosas diseminadas (papilomatosis cutnea florida o signo de Leser-Trlat).

El diagnstico diferencial histolgico hay que realizarlo con el nevus epidrmico, con acantosis ms marcada y ortoqueratosis compacta y con la queratosis seborreica, constituida por clulas basalioides mezcladas con clulas escamosas, as como con la papilomatosis confluente y reticular (Gougerot y Cartaud), histolgicamente idntico al de la acantosis nigricans, pero con dilatacin de los vasos sanguneos de la dermis superficial.

TRATAMIENTO En los casos de AN maligna es fundamental la localizacin y tratamiento de la tumoracin con lo que cede el cuadro. De forma sintomtica se usan emolientes y queratolticos (urea, alfahidroxiacdos, cido saliclico, etc). En los casos de pseudoacantosis la clave teraputica est en reducir peso.

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Tema

ACN
Dres. E. Herrera, M.V. de Glvez y E. Herrera-Acosta

ADEFINICIN Enfermedad inflamatoria de los folculos pilosebceos que localiza preferentemente en cara, cuello, y parte superior de tronco. Se caracteriza por polimorfismo lesional y afecta sobre todo a los adolescentes y jvenes.

HISTOPATOLOGA Los rasgos histopatolgicos del acn dependern de la lesin que se biopsia. Al existir seborrea, observaremos una hipertrofia del folculo pilosebceo como consecuencia del aumento de tamao de la glndula sebcea. En el acn comedoniano, evidenciaremos, en un principio, una pequea dilatacin del canal infrafundibular que se acompaa de aumento de retencin de las clulas crneas e hipergranulosis subyacente. Posteriormente, la dilatacin aumenta de tamao, se convierte en una cavidad pseudoqustica, de pared delgada y escasas clulas sebceas, que se rellena de un material compacto queratinoso y restos detritus bacterianos. Puede ser una cavidad abierta o cerrada, observndose en este caso algn pelo en su interior (Fig. 3). La ruptura de la pared del comedn motiva una reaccin de la dermis subyacente con presencia de un infiltrado inflamatorio a base, en un principio de neutfilos y posteriormente linfocitos, clulas plasmticas y clulas gigantes a cuerpo extrao dando lugar a la pstula (Fig. 4). La reparacin cicatricial de todo el proceso hace que, al pincipio, se observen fibroblastos y neocolgeno. Si hay cicatrices hipertrficas y queloides motivan engrosamiento de la dermis junto a bandas de colgeno de gran tamao y grosor de tonalidad eosinfila. En el cloracn hay una hiperqueratyosis folicular con dilatacin folicular en cuello de botella. Se observan grandes quistes y mnimos focos de inflamacin. En el acn fulminans los comedones apenas se observan existiendo grandes lesiones inflamatorias con necrosis folicular y de la epidermis suprayacente.

ETIOPATOGENIA Proceso de etiologa multifactorial donde bsicamente existe: 1. Queratinizacin anor-mal en las unidades pilosebceas. 2. Hiperproduccin sebcea como respuesta exagerada de la glndula sebcea a los andrgenos. 3. Proliferacin de microorganismos (aumento de propionibacterium acnes).

MANIFESTACIONES CLNICAS Lesiones polimorfas de localizacin preferente en cara, regin superior de trax y hombros. La lesin inicial es el comedn, a partir del cual se desarrollan el resto de lesiones (ppulas, pstulas quistes, ndulos y cicatrices) (Fig. 1). Segn la lesin clnica predominante podemos clasificar el acn en: a) Acn fisiolgico o preacn con hipersecrecin sebcea e hiperqueratosis folicular. b) Acn comedognico con comedones y ausencia de lesiones inflamatorias. c) Acn papulopustuloso con ppulas y pstulas superficiales. d) Acn pustulonodular con pstulas profundas y ndulos. e) Acn nduloqustico con quistes, ndulos y cicatrices. f) Formas especiales de acn: Acn neonatal, acn excoriado, acn queloideo, pioderma facial, acn conglobata (Fig. 2), acn fulminans, erupciones acneiformes por medicamentos.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente se basa en la presencia de lesiones inflamatorias polimorfas en cara y regin superior

Acn

Figura 1. Acn pstulo-nodular con pstulas profundas y ndulos.

Figura 2. Acne conglobata en espalda. Forma especial de acn.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Comedones ocupando infundbulos foliculares dilatados.

Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observa el infundbulo folicular dilatado ocupado por queratina ortoqueratsica y basfila.

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Acn

de tronco en personas jvenes. Habr que realizarlo con el nevus comedoniano, la enfermedad de Favre-Racouchot, la dermatitis perioral, roscea y la foliculitis de la barba. Histopatolgicamente el diagnstico diferencial hay que hacerlo con aquellas patologas que cursan con procesos granulomatosos. La presencia de restos de pelo o queratina ayudan al diagnstico. La clnica, la localizacin de las lesiones y la edad del paciente son de gran ayuda para el patlogo.

TRATAMIENTO Existen numerosos medicamento tiles en el acn. Su eleccin ir en funcin de la forma clnica y la intensidad del proceso. En todos los casos es necesario realizar buena higiene de la zona afecta-

da y evitar en lo posible el uso de cosmticos grasos y factores estresantes. a) Acn comedoniano: tratamiento tpico con queratolticos, geles exfoliantes, retinoides (tretinona, isotretinoina) y bacteriostticos (cido azelaico, perxido de benzoilo). b) Acn papulo-pustuloso: En las formas ms leves suele ser suficiente con antibiticos tpicos (eritromicina, clindamicina). Para lesiones pustulosas ms profundas aadir antibiticos orales (minociclina, tetraciclinas, eritromicina, doxiciclina). c) Acn pustulonodular: requiere tratamiento sistmico. Pueden utilizarse antibiticos, isotretinona y en mujeres tambin pueden asociarse anticonceptivos orales y antiandrgenos. d) Acn ndulo-qustico. Tratamiento sistmico con isotretinona y corticoides. Adems, corticoiodes intralesionales y tratamiento quirrgico de lesiones profundas y quistes. e) Otros tratamientos: dermoabrasin, criociruga, peeling qumico, laserterapia.

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Tema

ADENOMA SEBCEO
Dres. E. Herrera, A. Matilla y R. J. Bosch

DEFINICIN El adenoma sebceo (AS) es un tumor benigno poco frecuente, compuesto por lbulos sebceos incompletamente diferenciados, que se presenta habitualmente de forma solitaria en la cara de personas mayores.

CLNICA Clnicamente se manifiesta como una tumoracin solitaria, generalmente de 0,5 a 1 cm de dimetro, de superficie lisa, localizado en la cara o cuero cabelludo de personas de edad avanzada (Figs. 1 y 2). Como claves diagnsticas clnicas indicamos: 1. Tumoracin solitaria de crecimiento lento. 2. Tamao 0,5-1 cm, superficie lisa y coloracin discretamente amarillenta. 3. Localizacin en cara o cuero cabelludo de personas de edad avanzada.

ETIOPATOGENIA La etiopatogenia del AS es mejor conocida desde que hace 25 aos se vincul su presencia en el sndrome de Muir-Torre. En este proceso, de herencia autosmica dominante, existe una inestabilidad gentica por alteracin de algunos genes encargados de reparar los errores del emparejamiento del DNA. Este fallo es la causa de la presentacin de neoplasias en la piel, pudindose sumar, o no, la presencia de queratoacantomas y neoplasias malignas internas, que caracteriza al sndrome. Una alteracin espordica similar podra ser la causa del AS aislado.

HISTOPATOLOGA Microscpicamente, el tumor se caracteriza por lbulos sebceos puntiagudos, separados por tabiques de tejido conectivo. Estos lbulos sebceos estn compuestos por dos tipos de clulas: clulas germinales (pequeas y oscuras, que corresponden a clulas basalioides indiferenciadas) como capa perifrica y clulas sebceas maduras en las reas centrales del lbulo; entre estos dos tipos celulares existen clulas transicionales y la maduracin no es tan ordenada como en las glndulas sebceas normales (Figs. 3 y 4). La proporcin entre clulas basaliodes y clulas sebceas es variable segn el caso, aunque las clulas maduras suelen superar en nmero a las basalioides. Los lbulos sebceos se advierten inicialmente en la dermis intermedia, si bien hay a veces que alcanzan la epidermis, e incluso pueden producir aperturas hacia la superficie cutnea, con reemplazamiento parcial de la epidermis por un epitelio basalioide con diferenciacin sebcea. Existen casos en donde se observa una degeneracin holocrina central, de magnitud variable, con detritus derivados de las clulas sebceas maduras,

CLASIFICACIN El AS se clasifica dentro de los tumores benignos de los anejos epidrmicos, en su caso con diferenciacin sebcea. Conceptualmente, como autntico tumor benigno, debe diferenciarse de la condicin de Fordyce, por presencia de glndulas sebceas heterotpicas, de la hipertrofia simple de la glndula que existe tanto en la hiperplasia sebcea como en el nevus sebceo, y del denominado epitelioma sebceo o sebaceoma de difcil separacin del carcinoma basocelular.
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Adenoma sebceo

Figura 1. Lesin tumoral de 8 mm de dimetro en proximidad de canto interno. El resto de las lesiones son fibromas.

Figura 2. Lesiones papulosas amarillentas, algunas con depresin central, mltiples en la frente, tpicas de hiperplasia sebcea.

que dan lugar a una zona de cavitacin (transformacin qustica). Estos adenomas sebceos qusticos suelen aparecer exclusivamente en pacientes con el sndrome de Muir-Torr.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial clnico debe establecerse con la hiperplasia sebcea y con el epite-

lioma sebceo. El carcter mltiple de las primeras, con tpica depresin central suele permitir su distincin clnica, mientras que la diferenciacin del epitelioma sebceo es histopatolgica. Otros tumores que deben considerarse clnicamente en el diagnstico diferencial son el carcinoma basocelular y muchos otros tumores anexiales. El diagnstico diferencial histolgico hay que realizarlo con patologas en donde aumenten o se alteren las glndulas sebceas, especialmente con:
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Presencia de lbulos sebceos tpicos.

Figura 4. Lbulos compuestos por clulas germinales y clulas sebceas maduras.

la hiperplasia sebcea, constituida por grandes lbulos sebceos maduros sin los tabiques fibrticos que poseen glndulas sebceas normales y el epitelioma sebceo (sebaceoma), formado por nidos de clulas basalioides, entremezcladas con clulas sebceas solitarias o agrupadas en racimos, y donde las clulas sebceas exceden en nmero al componente sebceo maduro.
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TRATAMIENTO En tratamiento del AS es lgicamente la extirpacin quirrgica que lo resuelve completamente. Su diagnstico obliga a descartar la posibilidad de sndrome de Muir-Torre.

Tema

ALOPECIA AREATA
Dres. E. Herrera, M.V. Mendiola y A. Matilla

DEFINICIN La Alopecia Areata (AA) o alopecia circunscrita es una prdida localizada de pelo, generalmente en cuero cabelludo, sin inflamacin visible, en forma de reas redondas bien delimitadas. La AA total es la prdida de todo el pelo del cuero cabelludo y la AA universal es la prdida de la totalidad del pelo corporal tanto del cuero cabelludo como del resto del cuerpo.

de exclamacin o admiracin. Puede presentarse con distintas formas clnicas: a) Alopecia areata ofisica, que afecta al borde de implantacin frontal y temporal y regin occipital; b) Alopecia areata total, con prdida de pelo de todo el cuero cabelludo (Fig. 2); c) Alopecia areata universal del pelo de todo el cuerpo. La afectacin de las uas se manifiesta como traquioniquia. Las depresiones puntiformes se dan en un 20% de casos.

ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGA Ms frecuente en nios y varones, aunque puede aparecer en cualquier momento de la vida. La incidencia en las consultas de dermatologa es del 2% y en un 30% de los casos existen antecedentes familiares. Se considera un proceso autoinmune y plurifactorial en el que sobre una base gentica intervienen factores autoimunitarios y psquicos. Se ha demostrado la presencia de linfocitos T CD8 (+) alrededor de los folculos afectados, hecho que motivara la detencin de los mismos en la fase de anagen. Puede asociarse a otros procesos autoinmunes como vitligo y tiroiditis de Hashimoto.

HISTOPATOLOGA Microscpicamente, las lesiones activas se caracterizan por un infiltrado linfocitario peribulbar (a modo de panal de abejas), con algunos macrfagos y, ocasionalmente, eosinfilos y clulas plasmticas (Fig. 3); el infiltrado puede invadir el bulbo piloso (infiltrado linfocitario intrabulbar), causando incontinencia pigmentaria o puede rodear a la porcin suprabulbar adyacente. Los linfocitos infiltran la matriz del epitelio bulbar, produciendo dao (tumefaccin hasta necrosis celular) en las clulas de la matriz pilosa y edema extracelular, lo cual promueve la formacin de microvesculas en el bulbo superior, por encima de la papila drmica (Fig. 4). El proceso inflamatorio afecta a los folculos en anagen que prematuramente pasan a catagen, por lo que disminuyen los folculos en anagen y aumenta el nmero de folculos en catagen y telogen, con hialinizacin de tractos fibrosos (que incluyen folculos pilosos miniaturizados).

CLNICA Placas de alopecia bien delimitadas, no inflamatorias, ni cicatriciales con pelos cortos que se afilan proximalmente dando lugar a los pelos en signo de exclamacin o pelos peldicos que son diagnsticos. Como claves diagnstica clnicas podemos resear la presencia de placas alopcicas bien delimitadas, una o mltiples en cuero cabelludo o resto del tegumento (Fig. 1). La superficie de la piel es blanca, sin escamas, con pelos en signo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial clnico de la AA hay que hacerlo, fundamentalmente, con todos aquellos cuadros que cursen con placas de alopecia,
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Alopecia areata en placas con pelos peldicos.

Figura 2. Alopecia areata total.

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Alopecia areata

Figura 3. Infiltrado inflamatorio peribulbar.

Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observa el infiltrado linfocitario alrededor de los bulbos foliculares.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

entre ellos la tia tonsurante, tricotilomana, sfilis secundaria y la alopecia cicatricial. El diagnstico diferencial histolgico hay que realizarlo con aquellos procesos que produzcan alopecia parcheada, tales como: la tinea capitis, que muestra una foliculitis crnica (a menudo granulomatosa), con neutrfilos intrafoliculares y presencia de esporas o hifas micticas; la tricotilomana y la alopecia traccional, en las que no existen signos inflamatorios, ni aparecen folculos en miniatura; cuadros en los que no existe inflamacin y se observa un marcado incremento de unidades terminales en telogen (sin fibrosis), provocando un aumento telognico, como el sndrome de prdida anagnica (sin disminucin de los folculos terminales), alopecia triangular congnita (donde existe una sustitucin de los folculos terminales por folculos vellosos) y la alopecia focal familiar; la sfilis secundaria, con presencia (escasa o abundante) de clulas plasmticas en infiltra-

do inflamatorio; la pseudopelada, con prdida de folculos pilosos y glndulas sebceas (que se reemplazan por tejido fibroso, que contiene fibras elsticas) y la alopecia por picadura de garrapata, donde los folculos no estn lesionados sino que se encuentran en fase de efluvio telognica (producido por un anticoagulante presente en la saliva de la garrapata).

TRATAMIENTO No existe tratamiento eficaz. Las distintas opciones teraputicas van a depender de la intensidad clnica. Como tratamientos se han utilizado corticoides tpicos e intralesionales, minoxidilo, antralina, difenciprona. Entre los tratamientos va oral destacan los corticoides y psolarenos con ultravioletas A.

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Tema

ALOPECIA CICATRICIAL
Dres. E. Herrera, A. Matilla y R. Bosch

DEFINICIN Alopecia cicatricial (AC), se refiere a un grupo de procesos con prdida de cabello en los que existe una desaparicin de los folculos pilosebceos como consecuencia de diversos procesos, por lo que es permanente sin posibilidad de repoblacin.

d) Por tumores (carcinomas cutneos, metstasis y otros), y linfomas. e) De causa desconocida: Pseudopelada de Brocq.

CLNICA La AC se manifiesta en forma de placas en cuero cabelludo con marcado dficit de cabellos y en los que la piel muestra una superficie lisa blanquecina, atrfica o fibrosa. Aunque la ausencia de folculos debera en principio hacer positivo el signo del pellizcamiento, pues su falta permitira el plegado entre los dedos de la piel del cuero cabelludo, la presencia de inflamacin en unos casos y de fibrosis en otros, hacen que generalmente sea negativo. La pseudopelada de Brocq presenta un cuadro clnico que suele iniciarse en vrtex con pequeas lesiones fusiformes alopcicas discretamente deprimidas (como pisadas en la nieve), que van confluyendo hasta formar grandes placas en las que quedan pelos aislados que pueden llegar a afectar a la prctica totalidad del cuero cabelludo (Fig. 1). Se considera un cuadro clnico relacionado con liquen plano o lupus eritematoso, aunque no siempre es posible encontrar una correlacin clnico-patololgica (Fig. 2). Como claves diagnsticas clnicas significamos: 1. Presencia de placas alopcicas con fibrosis y atrofia. 2. Ausencia de folculos pilosos (signo pellizcamiento positivo si no hay fibrosis significativa). 3. Bsqueda de posible presencia de lesiones activas del proceso bsico que ha motivado la destruccin de los folculos pilosos activos.

ETIOPATOGENIA Son mltiples los procesos que pueden conducir a la ausencia de folculos y su sustitucin por un tejido fibroso cicatricial. Van desde la ausencia desde el nacimiento de piel y anejos en un rea del cuero cabelludo, y consecuente reparacin del defecto con una cicatriz, a la fibrosis tras la destruccin por procesos traumticos o inflamatorios de diversa ndole como se indica a continuacin en la clasificacin de las alopecias cicatriciales. En el caso de los tumores es la expansin celular de los mismos la que conduce a destruccin de los folculos.

CLASIFICACIN 1. CONGNITAS. Aplasia circunscrita del vrtex. 2. ADQUIRIDAS. a) Por traumatismos mecnicos, fsicos o qumicos (traumatismos, ciruga, quemaduras, radiodermitis). b) Tras infecciones micticas (tia inflamatoria), bacteriana (foliculitis decalvante), vricas (varicela o herpes zoster), y otras (micobacterias, leishmanias). c) Por procesos inflamatorios que afectan al folculo: liquen plano pilar, lupus eritematoso discoide crnico, morfea, liquen escleroatrfico, porfiria hepatocutnea tarda, mucinosis folicular.

HISTOPATOLOGA Microscpicamente, se caracteriza por una pr37

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Aspecto caracterstico de la pseudopelada de Brocq con zonas de alopecia por confluencia de pequeas placas y con pelos aislados en su seno.

Figura 2. Alopecia cicatricial que clnicamente sugiere la posibilidad de lupus eritematoso o liquen plano pilar dada la existencia de eritema e hiperqueratosis folicular en los folculos de la zona perifrica.

dida de los folculos pilosos y glndulas sebceas, que son reemplazadas por tejido fibroso, que contiene fibras elsticas por lo que la tincin elstica de orceina resulta muy til en la alopecia cicatricial (Figs. 3 y 4). Las bandas de tejido fibroso se disponen por encima del nivel de la unin de los msculos erectores del pelo. Un dato caracterstico es la presencia en cortes transversales de la fibroplasia lamelar (laminar) folicular. Las lesiones precoces presentan un infiltrado
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linfocitario, que rodea a los dos tercios superiores del folculo. La epidermis no suele estar afectada por el infiltrado inflamatorio. En fases tardas puede existir atrofia epidrmica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico clnico de AC es fcil, dado lo caracterstico de sus manifestaciones. La historia y evolucin del cuadro es fundamental para encajar-

Alopecia cicatricial

Figura 3. Alopecia cicatricial: prdida de folculos pilosos y glndulas sebceas, fibrosis, en la tincin convencional de hematoxilina-eosina.

Figura 4. Alopecia cicatricial: columnas de fibrosis teidas con el tricrmico de Masson.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

lo dentro de las distintas formas etiolgicas posibles. El diagnstico diferencial histopatolgico hay que realizarlo con las alopecias cicatriciales del lupus discoide eritematoso y del liquen plano pilaris, entidades en las que los tractos fibrosos carecen de fibras elsticas; adems, en la alopecia cicatricial idioptica la inmunofluorescencia directa es negativa, siendo positiva para inmunoglobulinas y complemento a lo largo de la membrana basal y rodeando a los folculos en el lupus, y existiendo Ig M y C3 en los cuerpos coloides del liquen plano.

TRATAMIENTO No existe tratamiento capaz de repoblar una alopecia cicatricial. El tratamiento debe conseguir en primer lugar la inactividad de la enfermedad de base. Ms adelante se valorar la posibilidad de extirpacin de la zona alopcica dependiendo de su tamao. Cabe la posibilidad de autotransplante de cabellos desde las zonas conservadas siempre que la situacin del tejido rena las condiciones suficientes para ello.

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Tema

AMILOIDOSIS MACULOSA
Dres. E. Herrera, R. J. Bosch y A. Matilla

DEFINICIN La amiloidosis maculosa (AM), es un proceso caracterizado por placas reticulares hiperpigmentadas muy pruriginosas generalmente localizadas en la espalda, y en las que se detecta la presencia de sustancia amiloide.

AMILOIDOSIS GENERALIZADAS a) Primaria (enfermedad de Lubarsch-Pick). b) Secundaria: Asociada a mieloma, senil... c) Heredofamiliar.

CLNICA ETIOPATOGENIA Las amiloidosis son enfermedades metablicas caracterizadas por depsito extracelular de una protena fibrilar que se denomina amiloide, se tie con rojo Congo y da una birrefringencia verde con la luz polarizada. Esta sustancia presenta un componente fibrilar de caractersticas distintas en los diferentes tipos de amiloidosis, y un componente P que es igual en todas ellas y proviene de filamentos epidrmicos degenerados o se produce por secrecin fibroblstica. La AM ltimamente se ha relacionado con la notalgia parestsica, de manera que dificulta la salida de las races nerviosas del canal medular provocaran alteraciones de la sensibilidad y picor en ciertas zonas de la espalda. El rascado de la zona sera el responsable de la aparicin en una fase posterior del depsito de sustancia amiloide. El proceso es ms frecuente en mujeres de edad media y se localiza en la zona alta de la espalda, especialmente en zonas escapular o paravertebral, con cierta tendencia a la simetra en ocasiones. Se trata de placas de bordes imprecisos del tamao de la palma de la mano, o algo menores. Su superficie es lisa pero la pigmentacin reticulada que presenta motiva un efecto ptico que sugiere la presencia de pequeas zonas algo deprimidas. El cuadro es intensamente pruriginoso, por lo que el rascado es habitual (Figs. 1 y 2). Claves diagnsticas: 1. Pigmentacin reticulada de bordes imprecisos 2. Localizacin en zona alta de espalda 3. Predominio en mujeres en edad media de la vida

HISTOPATOLOGA La amiloidosis consiste en el depsito extracelular de material hialino eosinoflico de origen antlogo, por el plegamiento anormal de protenas (AA, ATTR, A A, A2M y AK, en la amiloidosis cutnea), las cuales tienen caractersticas tintoriales y una ultraestructura fibrilar. Microscpicamente, la sustancia proteincea patolgica depositada (amiloide) es amorfa, eosinoflica e hialina que, con su acumulacin progresiva, invade y produce atrofia por presin de las clulas y estructuras adyacentes (Figs. 3 y 4); la tincin especial preferente (fijacin en formol y cor41

CLASIFICACIN El depsito cutneo de amiloide puede ocurrir de forma exclusiva en la piel, o junto a otros rganos en el curso de amiloidosis sistmicas. AMILOIDOSIS CUTNEAS LOCALIZADAS a) Amiloidosis maculosa. b) Liquen amiloide. c) Amiloidosis nodular.

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Placas pigmentadas de bordes imprecisos e irregulares en la espalda tpicas de amiloidosis maculosa.

Figura 2. Detalle de la pigmentacin reticulada de la amiloidosis maculosa que sugiere una superficie irregular inexistente.

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Amiloidosis maculosa

Figura 3. Amiloidosis maculosa: Evidencia de depsitos de amiloide en dermis papilar.

Figura 4. Amiloidosis maculosa: Detalle de la anterior.

tes de tejido incluido en parafina y observacin en luz ordinaria) es la del rojo Congo, que muestra los depsitos titulares de color rosa o rojo, pero su demostracin es ms llamativa y especfica cuando se observa despus el amiloide teido con el microscopio de luz polarizada y se advierte birrefringencia verde (con dicroismo amarillo-verde);

tambin puede demostrarse el amiloide con otras tcnicas (tioflavina T fluorescente, azul de toluidina, cresil violeta), pero resultan mucho menos tiles en la prctica. La sustancia amiloide tiene una ultraestructura fibrilar (filamentos de 6 a 10 nm) y las proteinas AA, AL y ATTR pueden distinguirse en los cortes histolgicos por tincin inmu43

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

nohistoqumica especfica. El grado de afectacin y el patrn disposicin del amiloide, as como otras caractersticas, es distinto en las diferentes formas de amiloidosis localizada cutnea, de las que solamente comentaremos histopatolgicamente las amiloidosis macular. En la variante macular muestra depsitos amiloides limitados a la dermis papilar. Las tinciones especiales para las sustancias amiloides ofrecen resultados muy variables, pero los depsitos suelen ser evidentes con el rojo Congo y tambin pueden marcarse inmunohistoqumicamente con algunos anticuerpos monoclonales antiqueratinas (p.e., EKH4). Es preciso resaltar que se precipita amiloide de queratinas (amiloide K), por lo que se tie fuertemente con anticuerpos antiqueratina policlonales que contienen una combinacin de anticuerpos contra queratinas basales (K5, K14) y queratinas epidrmica superiores (K1, K10); el componente P es siempre positivo. Los depsitos de amiloide son menores en la amiloidosis macular (a veces diminutos o imperceptibles, por lo que puede ser til observar la preparacin histolgica con el casi condensador cerrado) que en las otras variantes.Las estructucturas anexiales no suelen estar afectados; no obstante, cuando los depsitos amiloideos se localizan en la mitad pilosebcea se puede acompaar de atrofia folicular, con prdida pilosa; sta alopecia suele ser secundaria a la infiltracin de las clulas inflamatorias presentes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial clnico hay que realizarlo con la neudermitis y liquen amiloide. La placa de amiloidosis maculosa es muy pruriginosa, lo que motiva rascado intenso. Sin embargo, difiere de la placa de neurodermatitis por la ausencia de la sequedad habitual en sta, y el aspecto de la pigmentacin, ya descrito, es distinto del simple aumento ms marcado del plisado propio de la piel. El liquen amiloide presenta tambin sustancia amiloide en dermis papilar, pero clnicamente asienta generalmente en piernas en forma de ppulas agrupadas, formando placas de superficie verrucosa. La presentacin de ambas formas en un mismo paciente se ha denominado amiloidosis mixta. El diagnstico diferencial histopatolgico de la amiloidosis macular incluye la hipermelanosis inflamatoria, la cual no muestra amiloide y es muy diferente clnicamente.

TRATAMIENTO El tratamiento va dirigido a aliviar el prurito habitualmente muy intenso, y en general es poco eficaz. Tpicamente los productos refrescantes (mentol, alcanfor), no consiguen alivio. El efecto de corticosteroides y anestsicos locales es escaso, y variables los resultados con capsaicina o pramoxina.

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Tema

BALANITIS DE CLULAS PLASMTICAS


Dres. E. Herrera, R. Bosch y A. Matilla

DEFINICIN La balanitis de clulas plasmticas (BCP) o balanitis de Zoom, es un proceso poco frecuente caracterizado por la presencia de una placa eritematosa persistente, asintomtica o con discreto prurito, localizada generalmente a nivel del surco balano-prepucial, cuyo dato diagnstico caracterstico es la presencia histopatolgica de un infiltrado inflamatorio en banda compuesto principalmente por clulas plasmticas.

CLASIFICACIN La BCP se incluye clnicamente entre los procesos inflamatorios del glande y prepucio (balanopostitis), cuyo origen puede ser infeccioso (a menudo de transmisin sexual), o no (Tabla1).

CLNICA La BCP aparece generalmente como una placa solitaria de coloracin roja, apenas infiltrada y de bordes irregulares (Fig. 1). Sin embargo, se han descrito otras variantes clnicas poco frecuentes tales como la erosiva, pseudoangiomatosa, vegetante y nodular o plasmoacantoma, cuyo diagnstico se basa en los hallazgos histopatolgicos (Fig. 2). Se da ms en varones de edad avanzada en los que a menudo existe alguna dificultad para descuibrir correctamemente el glande. La enfermedad suele seguir un curso crnico durante meses o aos. Existe un equivalente en la mujer en forma de una placa rojo brillante aislada en vulva, conocida como vulvitis circunscrita plasmocelular.

ETIOPATOGENIA La balanitis de clulas plasmticas est considerada como un proceso inflamatorio reactivo cuya etiologa exacta no es conocida. En su aparicin pueden estar implicados factores irritantes, alrgicos y/o infecciosos locales. Lo importante es que aunque tiene gran tendencia a persistir, al contrario de lo que ocurre con la eritroplasia de Queyrat, nunca se produce degeneracin.

Tabla 1 Balanitis de origen infeccioso Cndida Estreptococo -hemoltico Bacteroides Trichomona vaginalis Sfilis Herpes genital Virus de papiloma humano Dermatitis seborreica Balanitis no infecciosas Dermatitis irritativa-alrgica Lquen escleroatrfico genital Eritema fijo medicamentoso Balanitis ciricinada (S. de Reiter) Balanitis de clulas plasmticas Lesiones premalignas y malignas (eritroplasia) Psoriasis Otras dermatosis 45

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Balanitis clulas plasmticas: Placa eritematosa persistente en surco balanoprepucial.

Figura 2. Balanitis clulas plasmticas: Formacin eritematosa friable en surco balanoprepucial en un caso poco frecuente de balanitis de clulas plasmticas vegetante.

Como claves diagnsticas indicamos: 1. Placa eritematosa discretamente infiltrada a nivel de surco balanoprepucial. 2. Placa sintomtica o con discreto prurito. 3. Persistencia del cuadro, que no responde a tratamientos antifngicos y antiinflamatorios, lo que debe conducir al estudio histopatolgico imprescindible para el diagnstico.
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HISTOPATOLOGA Microscpicamente, se advierte un infiltrado de clulas plasmticas (aunque en algunos casos pueden ser escasas), con formacin de cuerpos de Russell, de disposicin en banda en la dermis superficial y de carcter policlonal (Fig. 3). Dentro

Balanitis de clulas plasmticas

Figura 3. Balanitis de clulas plasmticas: infiltrado inflamatorio en banda.

Figura 4. Balanitis de clulas plasmticas: capilares dilatados y abundantes clulas plasmticas.

del infiltrado inflamatorio tambin pueden identificarse hemates, linfocitos, mastocitos y polimorfonucleares (eosinfilos y neutrfilos). Rara vez pueden constituirse folculos linfoides. Los capilares aparecen dilatados, propiciando extravasacin eritrocitaria y depsitos de hemosiderina (Fig. 4).

La epidermis est adelgazada y frecuentemente muestra desaparicin de sus estratos superiores, e incluso existe denudacin epitelial focal (como consecuencia de las hendiduras subepidrmicas). Es frecuente observar en la epidermis permeacin de hemates, as como fenmenos de necrosis de
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

queratinocitos, los cuales estn edematosos y separados entre s por edema intercelular uniforme. Tambin se reconoce una variante nodular, denominada plasmoacantoma, que corresponde a una proliferacin epitelial verruciforme con infiltracin por clulas plasmticas. Aunque el plasmoacantoma haba sido descrito como una entidad separada, su presentacin en las mismas localizaciones y la coexistencia de ambas lesiones en los mismos pacientes hacen que se consideren como dos expresiones de una misma entidad.

plasia de Queyrat (que presenta alteraciones madurativas variables del epitelio), con la sfilis (con infiltrado plasmocelular perivascular prominente) y con los plasmocitomas cutneos (donde el denso infiltrado de clulas plasmticas tiene un carcter monoclonal).

TRATAMIENTO De entrada lo ms empleado son los corticoides de baja-media potencia que puede mejorar algo, aunque recidiva rpidamente tras su suspensin. Tambin se han empleado antibiticos y agentes antifngicos, hormonoterapia tpica, as como electrocoagulacin de las lesiones. Los tratamientos mas ampliamente aceptados actualmente son la criociruga y la circuncisin en los casos en los que existan dificultades para descubrir el glande. Recientemente se han presentado algunos casos tratados con lser de CO2 con buena evolucin, por lo que se puede considerar una alternativa actual a la terapia clsica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial clnico de las BCP debe establecerse con las denominadas lesiones rojas del glande: eritroplasia de Queyrat, infecciones por Cndida u otros microrganismos, sfilis, psoriasis, lquen ruber plano, enfermedad de Paget extramamaria y erupciones por drogas. El diagnstico diferencial histolgico de esta entidad se establece principalmente con la eritro-

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Tema

CALCINOSIS CUTNEAS
Dres. E. Herrera, A. Sanz y A. Fernndez

DEFINICIN Se denominan calcinocis cutneas a aquellas enfermedades cutneas que cursan con calcificacin, entendindose como tal al depsito en la piel de sales de calcio amorfas e insolubles, mientras que por osificacin se entiende el depsito de calcio y fsforo sobre una matriz proteincea en forma de cristales de hidroxiapatita. La alteracin de las vas reguladoras normales del calcio pueden conducir a la calcificacin y/o osificacin de la piel.

ETIOPATOGENIA Segn ocurra el depsito de calcio, las enfermedades calcificantes de la piel se dividen en cuatro tipos: 1. Distrfica, en la que un dao previo en la piel facilita el depsito de calcio. 2. Metastsica, en la que una disfuncin en los sistemas reguladores del calcio determina el depsito de calcio en la piel normal y otros tejidos. 3. Iatrognica, que relaciona los depsitos de calcio con pruebas o tratamientos mdicos. 4. Idioptica o aquella en la que no se determina una causa.

CLNICA 1. Calcificacin distrfica. Las calcificaciones distrficas pueden presentarse en las siguientes patologas: a) Enfermedades autoinmunes del tejido conjuntivo. En la dermatomiositis infantil el 50-70% de los nios desarrollan algn grado de calcificacin cutnea. Puede ocurrir en forma de pequeos depsitos en nalgas, codos, hombros (Fig. 1), o ms raramente de forma difusa en la forma grave de calcinosis universales afectando las fascias musculares. La extrusin de calcio produce

gran dolor y riesgo de infeccin secundaria. En el sndrome CREST tambin se puede observar con frecuencia calcificacin cutnea, aunque suele ser menos grave que en la dermatomiositis y normalmente se restringe a las manos y extremidades (Fig. 2). b) Paniculitis: Algunos casos de paniculitis lobulillar (pancreatitis, cncer de pncreas, necrosis grasa subcutnea del neonato) desarrollan calcificaciones debido a la lipolisis de la grasa subcutnea, que al unirse con el calcio producen una saponificacin clcica. c) Otras formas de presentacin: Neoplasias (pilomatrixoma, basalioma, quistes pilosos), zonas de traumatismos, infecciones parasitarias, pseudoxantoma elstico, sndrome de Ehlers-Danlos, y porfiria cutnea tarda. 2. Calcificaciones metastsicas. a) Insuficiencia renal crnica: El dficit en el aclaramiento del fosfato y la disminucin de la sntesis de vitamina D3 dan lugar a un hiperparatiroidismo secundario que provoca la calcificacin metastsica. Una forma clnica es la calcificacin nodular benigna, con depsitos extensos de calcio en la piel y articulaciones. b) La calcifilaxia es la calcificacin vascular progresiva con necrosis de la piel. Clnicamente debuta con placas violceas reticuladas, que desarrollan vesculas y ulceracin debido a la isquemia. Son lesiones muy dolorosas, y pueden provocar la muerte por gangrena y sepsis. 3. Calcificaciones idiopticas. Tales como calcinosis nodular de Winer, ndulos calcificados idiopticos del escroto.

HISTOPATOLOGA En el estudio histopatolgico de las calcinosis cutneas, con frecuencia el patlogo no hace ms que confirmar lo que, por otra parte, es evidente clnica y/o radiolgicamente y es la presencia de
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Calcinosis cutis. El material calcificado protuye a travs de la piel.

Figura 2. Ndulo de consistencia leosa en la palma de la mano en paciente con sndrome de CREST.

depsitos de calcio. Estos se identifican fcilmente por su caracterstico color azul con la hematoxilina-eosina (Figs. 3 y 4). Muy pocas veces es necesaria la tcnica de Van Kossa, con la que toman un color negruzco, para su diagnstico definitivo. Quizs, en algunos casos de pseudoxantoma elstico sea til cuando los depsitos son escasos. El
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encuadrar una calcinosis en los tipos bsicos: distrfico, metastsico e idioptico y finalmente en una entidad determinada requiere una adecuada correlacin clnico-patolgica. Existen, de todas formas, algunas particularidades, ninguna totalmente especfica, en relacin al tamao, forma y localizacin de los depsitos. Estos son pequeos,

Calcinosis cutneas

Figura 3. Ndulo calcificado subepidrmico. Depsitos de material clcico formando pequeos glbulos subepidrmicos. Eliminacin transepidrmica del material clcico.

Figura 4. Calcinosis escrotal idioptica. Grandes depsitos clcicos, amorfos, en piel escrotal.

globulares y superficiales en el ndulo calcificado subepidrmico. Son grandes y amorfos en la calcinosis escrotal idioptica. Tambin de gran tamao y denso, con frecuencia de localizacin subcutnea adems de drmica, en la calcificacin distrfi-

ca, metastsica y tumoral. En esta ltima se pueden ver centros cavitados con restos calcificados y necrticos rodeados de clulas gigantes de cuerpo extrao e hialinizacin. Esta reaccin perifrica no es infrecuente en cualquier tipo de calcinosis cut51

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

nea. Hiperplasia epidrmica y eliminacin transepidrmica del calcio se ve en distintas entidades como el ndulo calcificado subepidrmico. En las calcinosis distrficas el estudio histopatolgico puede aportar datos sobre la enfermedad de base como en los casos de enfermedades del tejido conectivo, pancreatitis enzimtica o quistes epidermoides rotos. Raramente se puede ver en la calcinosis escrotal idioptica restos epiteliales lo que apoya la idea de que la patognesis de esta enfermedad es la calcificacin progresiva del contenido de quistes epidermoides o tricolemales con destruccin final del revestimiento epitelial. Por ltimo, la calcificacin de las paredes de vasos subcutneos con necrosis y ulceracin cutnea en enfermos con insuficiencia renal es lo que se ha denominado calcifilaxis.

TRATAMIENTO En la calcificacin distrfica el tratamiento clsico consiste en una dieta baja en calcio y fosfato, hidrxido de aluminio y etidronato sdico. Tambin se ha usado la combinacin de colchicina y probenecid, as como el diltiazem. En la calcifilaxia, tratamiento sistmico de soporte, desbridamiento quirrgico de las heridas que lo precisen y tratamiento antibitico. La paratiroidectoma se recomienda en los pacientes suficientemente sanos para someterse a la intervencin. El pronstico es muy malo En todos los casos de calcificacin cutnea puede realizarse extirpacin quirrgica de las lesiones si son muy dolorosas o interfieren con la funcin.

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Tema

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CANDIDOSIS
Dres. E. Herrera, E. Herrera-Acosta y A. Sanz

DEFINICIN Tambin se le denomina candidiasis o moniliasis y se define como un grupo de manifestaciones clnicas causadas por levaduras oportunistas del gnero Candida, principalmente C. Albicans. Se presenta en cualquier raza, sexo o edad. Se pueden clasificar en superficiales y profundas, en cutneas, mucosas o internas y, segn la evolucin, en agudas, subagudas o crnicas. Es una enfermedad cosmoplita que en los ltimos 20 aos se ha incrementado su frecuencia en todo el mundo, motivando el 25% de las micosis superficiales. En el 35% de casos hay afectacin ungeal, en el 30% se afecta la piel y en el 20% las mucosas.

gues, rea perigenital y ungeal-periungueal. 2. Formas diseminadas y profundas que incluyen la candidosis mucocutnea y el granuloma candidsico. 3. Formas sistmicas con septicemia.

CLNICA Cuando afecta la boca causa enrojecimiento y placas blanquecinas dando lugar al muguet. Pueden ser lesiones asintomticas o quemantes y afectar a una sola rea o ser difusas. Es frecuente la afectacin de las comisuras dando lugar a queiltis angular. En los pliegues motiva eritema, descamacin, maceracin y collarete descamativo perifrico. Pueden observarse lesiones satlits papulosas, vesiculosas o pustulosas. El erosio interdigitale es la infeccin por cndidas de los espacios interdigitales del ama de casa o personal que mantiene mucha humedad en las manos. Las vaginitis causan inflamacin, prurito, leucorrea y eritema o placas blanquecino-amarillentas en vulva (Fig. 1). En glande hay erosiones, maceracin y placas blanquecinas. En las uas, la lmina ungeal est engrosada con estras transversales. Puede haber oniclisis y perionixis. La candidosis mucocutnea crnica en nios se relaciona con defectos de la funcin leucocitaria y linfocitaria y endocrinopatas. En adultos se asocia a enfermedades malignas. La sintomatologa es similar a la clsica pero de una cronicidad desesperante (Fig. 2).

ETIOPATOGENIA Las candidosis estn ocasionadas por la infeccin de unas levaduras del gnero Candida, que habitualmente son saprofitos de la naturaleza as como de las mucosas, el tubo digestivo y vagina del ser humano. La especie ms aislada es la C. Albicans y tiene dos serotipos (A y B). Candida se vuelve patgeno en condiciones propicias y de inmunosupresin y se favorece por modificacin del terreno del husped (medicamentos, desequilibrios hormonales, enfermedades que afectan al estado general o factores higinicos). Los linfocitos cumplen una funcin importante en la defensa ya que Th1 liberan citocinas que activan macrfagos y neutrfilos de accin candicida. Por otro lado la proliferacin de Th2 manifiesta susceptibilidad a la infeccin pues las citocinas producen inhibicin de los Th1 y el efecto fagoctico.

HISTOPATOLOGA Independiente de la localizacin, en la infeccin por cndidas los hallazgos histolgicos son similares. La clave diagnstica es la presencia de polimorfonucleares en la capa crnea (Fig. 3). Con
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CLASIFICACIN 1. Formas circunscritas que afectan boca, plie-

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Candidosis vulvo-vaginal.

Figura 2. Candidosis de lengua.

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Candidosis

Figura 3. Panormica. Mucosa oral. Hiperplasia epitelial. Clulas inflamatorias en capa crnea.

Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observan esporas y seudohifas en la capa crnea.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

frecuencia se pueden ver las esporas y las pseudohifas con la tincin de H-E. Cuando son escasas es recomendable utilizar el PAS lo que facilita mucho la identificacin de cndidas, generalmente de una forma mucho ms significativa que la esperada. Los polimorfonucleares motivan cambios espongiformes en las capas altas del estrato espinoso. A veces se forman autnticas pstulas subcrneas. La epidermis, en su conjunto, puede ser discretamente acantsica con cambios espongiticos y suele haber un infiltrado inflamatorio crnico de intensidad variable en la dermis subyacente. De forma extraordinaria, en la candidosis mucocutnea crnica, en el infiltrado se identifican histiocitos epitelioides y clulas de tipo Langhans, adquiriendo este un aspecto vagamente granulomatoso. En las formas crnicas se produce una hiperplasia epidrmica algo psoriasiforme e incluso, en casos, como la candidosis angular, llega ser pseudoepiteliomatosa. La capa crnea se suele engrosar con una hiperqueratosis compacta indicando la cronicidad del proceso. En las formas graves diseminadas, asociadas a inmunodepresin o debilitamiento, llegan a verse pequeos microabscesos en la dermis superficial con presencia de escasas esporas. Se han descrito imgenes semejantes a una vasculitis leucocitoclstica. En enfermos VIH positivos se han descrito autnticas foliculitis supurativas por candidas. La presencia de polimorfonucleares neutrfilos en la capa crnea acompaada de las caractersticas esporas y pseudohifas de las cndidas, cuya identificacin es facilitada con la realizacin de una tcnica de PAS, es clave para el diagnstico histopatolgico (Fig. 4).

de candidosis sistmicas mediante la tcnica de PCR. Clnicamente el diagnstico diferencial se har con las tias inguinales, inframamarias o de pis y uas, con la dermatitis de contacto de manos, con la psoriasis invertida, dermatitis seborreica. Histopatolgicamente la candidosis, tanto cutnea como mucosa, no suele confundirse con otros procesos. Sin embargo, no es infrecuente, que no sea diagnosticada correctamente al no pensar en ella y no valorar la presencia de las esporas y pseudohifas. Como norma el PAS debe ser una tcnica que debe pedirse cuando se observan polimorfonucleares en capa crnea. Hay que tener presente que la presencia de cndidas en la boca no siempre tiene un significado patolgico. En casos de hiperplasia psoriasiforme puede confundirse con la psoriasis con la que comparte la presencia de polimorfonucleares en capa crnea. La ausencia de datos caractersticos de la psoriasis como la exudacin cclica papilar y la presencia de vasos dilatados en las papilas drmicas hacen el diagnstico diferencial. La identificacin del agente patgeno, las candidas, es definitivo. Quizs, en casos de candidiasis crnica en las que la hiperplasia epidrmica es muy marcada pueda plantearse un carcinoma escamocelular bien diferenciado. Faltan criterios histolgicos de malignidad como atpia, desorganizacin, falta de maduracin y mitosis.

TRATAMIENTO Eliminar factores favorecedores de la infeccin. La nistatina, es un frmaco especfico pero no se absorbe por tubo digestivo. Se usa como crema, grageas (500000 U), polvo o suspensin varias veces al da de una a varias semanas. En las formas superficiales son tambin tiles el clotrimazol, econazol, terbinafina, amorolfina y ciclopiroxolamina. El itraconazol y fluconazol, en formas mucotutneas crnicas, son efectivos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico de laboratorio se realiza mediante la clnica, el estudio micolgico tanto directo como cultivo en medio de Saboureaud y en casos

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Tema

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CARCINOMA BASOCELULAR
Dres. E. Herrera, A. Matilla y E. Herrera-Acosta

DEFINICIN Neoplasia epitelial de malignidad limitada por su crecimiento lento y su excepcional capacidad para dar metstasis. A lo largo del tiempo ha recibido diferentes nombres como ulcus rodens, epitelioma malpighiano de Darier, epitelioma anexial de Foot y basalioma. No se le conoce lesin precursora. Es el ms comn de los tumores cutneos malignos y localiza fundamentalmente en la cara de sujetos de edad mediana o avanzada.

de Gorlin es de herencia autonmica dominante y el gen responsable localiza en el brazo largo del cromosoma 9 (9q22.3-31) y se le conoce con el nombre de patched.

CLNICA Los carcinomas basocelulares predominan en adultos, son tres veces ms frecuentes que los carcinomas espinocelulares. La mayora de los carcinomas basocelulares localizan en cabeza y cuello aunque tambin ocurren en tronco. Clnicamente los carcinomas basocelulares se clasifican en: 1. Planos (superficial eritematoso, pagetoide y esclerodermiforme o morfeiforme) (Fig. 1). 2. Perlados (simple, ulcerado, cicatricial, lcero-cicatricial y lcero-vegetante (Figs. 2 y 3). El tumor fibroepitelial de Pinkus es una variedad con clnica e histopatologa peculiar. La presencia de pigmento es un epifenmeno y puede ocurrir en cualquier variante clnica. Las formas planas no presentan irregularidades en su superficie a excepcin de mnimas elevaciones del contorno y algunas escamas, erosiones o costras. Las formas perladas son las ms frecuentes. Se manifiestan mediante elevaciones translcidas o congestivas, surcadas por telangiectasias que se denominan perlas. Pueden ulcerarse, pseudocicatrizar, hacerse terebrantes o vegetantes pudiendo llegar a ser enormemente destructivas. El sndrome de Gorlin clnicamente se caracteriza por presentar mltiples carcinomas basocelulares, a veces ms de cien, de predominio en tronco y cara. Se asocia con piqueteado palmo-plantar, fibromas, quistes, lipomas y nevus melanocticos. Adems fibromas ovricos, calcificaciones de la hoz del cerebro, retraso mental, cataratas, estrabismo, queratoquistes maxilares odontognicos y mltiples patologas asociadas.
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ETIOPATOGENIA El carcinoma basocelular se origina a partir de clulas madre indiferenciadas y pluripotentes de la capa basal epidrmica y folculos pilosebceos. En su origen intervienen factores extrnsecos (factores medioambientales) e intrnsecos (factores del husped o genticos). La radiacin ultravioleta acumulada juega un papel etiopatognico fundamental. Tambin se consideran factores extrnsecos las radiaciones ionizantes, los agentes qumicos (hidrocarburos policclicos aromticos, clorofenoles y arsnico). Como factores intrnsecos intervienen sndromes genticos asociados a sensibilidad a ultravioleta as como el xeroderma pigmentosum, el sndrome de Bazex-DuprChristol, albinismo y sndrome de Gorlin. Las formas infiltrantes se relacionan con aumento del nmero de filamentos de actna y DNA tetraploide, colgenas tipo IV, disminucin de la produccin de amiloide, aumento de la produccin de los glucosaminoglicanos fibroblsticos y aumento de la adherencia de las clulas tumorales a los fibroblastos. Es posible que la expresin de las integrinas alfa-1 y beta-2 se relacionen con el crecimiento tumoral. El sndrome del nevus basocelular o sndrome

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Carcinoma basocelular superficial plano en tronco.

Figura 2. Carcinoma basocelular perlado en canto interno de ojo.

HISTOPATOLOGA Microscpicamente, los carcinomas basocelulares muestran, a pequeo aumento, una estructura formada por nidos de clulas basalioides, en dis58

posicin aleatoria y con agrupamiento de clulas en la periferia, a modo de empalizada, rodeados por unos espacios claros de retraccin. Las clulas tumorales presentan un ncleo hipercromtico con citoplasma relativamente pequeo y mal defi-

Carcinoma basocelular

Figura 3. Carcinoma basocelular ndulo-qustico en punta nasal.

Figura 4. Carcinoma basocelular superficial.

nido. Existen numerosas figuras mitsicas, a veces atpicas, y un nmero bastante alto de clulas en apoptosis. En las zonas de alto ndice de proliferacin, podemos encontrar, al microscopio electrnico, engrosamiento y duplicacin de la membrana basal, mientras que dnde no se desarrolla sta, con mucha frecuencia se advierten proyecciones

en forma de pseudpodos citoplasmticos. En la periferia de los nidos neoplsicos, las clulas tienen morfologa cilndrica, larga y estrecha, con escaso citoplasma y ncleo de tamao considerable y fuertemente basfilo. Estas clulas tienen menos desmosomas, lo cul parece ser responsable, en cierta medida, de la retraccin que aparece
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgicas

Figura 5. Carcinoma basocelular slido.

Figura 6. Carcinoma basocelular con nidos de clulas basalioides (con disposicin en empalizada en la periferia), rodeados por unos espacios claros de retraccin.

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Carcinoma basocelular

entre los nidos tumorales y el estroma (Fig. 6). Adems, los espacios claros peritumorales se producen por degeneracin vacuolar de las clulas neoplsicas perifricas. El carcinoma basocelular presenta una considerable variabilidad en su morfologa, y como consecuencia, se han definido numerosos subtipos histopatolgicos. El carcinoma basocelular slido o nodular es la variante ms frecuente (Fig. 5). Se compone de islotes slidos de clulas basalioides con agrupamiento perifrico y disposicin al azar de las clulas centrales. El tipo micronodular es similar al slido, pero con menor tamao de los nidos. Cuando, debido a la degeneracin celular de las clulas centrales, se observan uno o ms espacios qusticos, se denomina carcinoma basocelular qustico. El carcinoma basocelular superficial (Fig. 4) est compuesto por mltiples pequeos islotes de clulas basalioides unidas a la porcin inferior de la superficie de la epidermis, y generalmente confinada a la dermis papilar. El carcinoma basocelular pigmentado contiene melanina. El carcinoma basocelular tipo adenoide consiste en bandas finas de clulas basalioides en un patrn reticular, con abundante mucina estromal. El carcinoma basocelular infiltrativo, formado por cordones o nidos alargados de clulas basalioides entre las bandas del colgeno drmico. El tipo esclerosante est constituido por bandas elongadas y estrechas y pequeos islotes de clulas neoplsicas embebidas en un estroma fibroso denso. El trmino queloidal se ha utilizado en los casos en que aparecen bandas de colgeno esclertico en el estroma. El tipo queratsico es una variante similar al tipo slido, pero con diferenciacin escamosa y queratinizacin de los centros de los islotes, sin diferenciacin folicular. En caso de aparecer dicha diferenciacin, estamos ante un carcinoma basocelular tipo folicular. El carcinoma basocelular metatpico compuesto por nidos y bandas de clulas que maduran a clulas ms grandes y plidas. El carcinoma basoescamoso es un carcinoma basocelular que se diferencia a carcinoma de clulas escamosas. Otros tipos morfolgicos (que no variantes anatomoclnicas) son el fibroepitelioma (de Pinkus), los carcinomas basocelulares con diferenciacin neuroendocrina o anexial (con diferenciacin sebcea, ecrina, apocrina o matricial), los carcinomas basocelulares pleomrficos, de clulas claras, en anillo de sello, granulares, adamantinoide, etc.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial clnico de las formas superficiales hay que hacerlo con eczema numular, psoriasis y enfermedad de Bowen. Las formas perladas hay que diferenciarlas de nevus melanocticos maduros, queratosis seborreicas, carcinomas espinocelulares, tricoepiteliomas, melanomas y tumores anexiales. En cuanto al diagnstico diferencial histopatolgico, hay muchas neoplasias cutneas que pueden simular histolgicamente un carcinoma basocelular. En general, el diagnstico se establece basndose en la conexin epidrmica, la retraccin y mucina estromal, las imgenes de apoptosis y las figuras de mitosis. De manera especial, el diagnstico diferencial se establece en funcin del subtipo microscpico de carcinoma bsaocelular. En el patrn nodular o micronodular: espiradenoma ecrino, el hidroadenoma nodular y tricoepitelioma/tricoblastoma. En el patrn superficial: queratosis actnica y queratosis seborreica. En el patrn queratsi- co e infundbuloqustico: tricoepitelioma/tricoblastoma, hamartoma folicular basalioide, carcinoma cloacognico y queratosis seborreica reticulada. En el patrn infiltrativo o esclertico (morfeiforme): cacinoma anexial microqustico y tricoepitelioma desmoplsico. En el patrn adenoide y fibropitelioma (de Pinkus): carcinoma adenoide qustico cutneo primario, tumor mixto maligno de la piel (siringoma condroide maligno) y adenocarcinoma papilar digital agresivo. En el patrn metatpico: carcinoma escamoso (espinocelular). En el patrn de clulas claras: adenoma sebceo, tricolemoma, hidradenoma de clulas claras, acantona de clulas claras, nevus o melanoma de clulas balonizantes y metstasis (p.e., carcinoma de clulas renales convencional).

TRATAMIENTO El tratamiento de eleccin de cualquier forma de carcinoma basocelular es la reseccin quirrgica. Tambin se emplea la electrocoagulacin, la radioterapia, la crioterapia, el lser, los inmunomoduladores y la quimioterapia local.

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Tema

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CARCINOMA ESPINOCELULAR
Dres. E. Herrera, A. Tejera y M.V. Ortega

DEFINICIN Neoplasia epitelial maligna derivada de los queratinocitos. Es el segundo tumor cutneo maligno ms frecuente. Puede ocurrir de novo, sin lesin precursora o, como es ms habitual, a partir de una lesin precursora (queratoma, queiltis o leucoplasia). Localiza fundamentalmente en extremidades, es de crecimiento lento y puede metastatizar a ganglios regionales u otros rganos.

ETIOPATOGENIA Origen multifactorial dependiendo de factores extrnsecos (factores medioambientales) e intrnsecos (factores del husped o genticos). El dao solar continuado es el factor ambiental ms importante, dando lugar a mutaciones del gen supresor P53. Tambin se consideran factores extrnsecos el arsnico, el alquitrn y los hidrocarburos, las radiaciones ionizantes, lceras crnicas y cicatrices postquemadura, la infeccin por el virus del papiloma humano, principalmente el VPH-16 y la inmunodepresin, principalmente en pacientes transplantados. Entre los factores genticos se pueden considerar el fototipo (I y II) y sndromes hereditarios (Xeroderma pigmentosum, albinismo, epidermodisplasia verruciforme, poroqueratosis actnica, epidermolisis ampollosa distrfica recesiva).

CLNICA Clnicamente los carcinomas espinocelulares se pueden clasificar en: 1. Intraepidrmicos (Enfermedad de Bowen y Eritroplasia de Queyrat). 2. Invasivos localizados (Cuerno cutneo, ulcerado, cupuliforme, ulcero-vegetante y verrucoso). 3. Penetrantes y destructores. La enfermedad de Bowen es un carcinoma espi62

nocelular in situ con capacidad para un crecimiento invasivo. Se presenta como una mcula o placa eritematosa bien delimitada y asintomtica de crecimiento lento y centrfugo (Fig. 1) La localizacin ms usual es la cabeza y el cuello. Puede aparecer en mucosas. Cuando localiza en el glande recibe el nombre de Eritroplasia de Queyrat (Fig. 2). Las formas invasivas localizadas, normalmente se inician como una pequea zona hiperqueratsica y sobreelevada que evoluciona tornndose verrucoso o papilomatoso (Fig. 3). A veces, se ulceran y sangran pudiendo invadir estructuras profundas o metastatizar preferentemente a ganglios linfticos y posteriormente a otros rganos. Presentan un peor pronstico aquellos carcinomas espinocelulares mayores de 2 cm, con ms de 4 mm de profundidad, gran atpia celular, invasin perineural, o bien son secundarios a lesiones crnicas o cuando localizan en ciertas reas de la cabeza como los prpados, labios, cuero cabelludo y especialmente en pabelln auricular. El queratoacantoma es una neoplasia epitelial de crecimiento rpido. Se origina apartir de la epidermis de la vana folicular externa del folculo piloso. Se discute su malignidad. La etiopatogenia, la clnica y la histopatologa, en la mayora de los casos, es similar a la del carcinoma espinocelular. La lesin inicial es un ndulo rojizo o del color de la piel que tras varias semanas desarrolla un caracterstico crter central hiperqueratsico de crecimiento progresivo (Fig. 4). Dejado a su evolucin puede autoinvolucionar pudiendo regresar completamente.

HISTOPATOLOGA Microscpicamente, en el carcinoma espinocelular se advierten varios subtipos histolgicos: 1) Convencional que se caracteriza por la prolifera-

Carcinoma espinocelular

Figura 1. Enfermedad de Bowen.

Figura 2. Enfermedad de Queyrat.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Carcinoma espinocelular desarrollado en el labio inferior afecto de una queilitis actnica de larga evolucin.

Figura 4. Queratoacantoma en el dorso de la mano con la caracterstica hiperqueratosis central formando un cuerno cutneo.

cin de clulas epiteliales escamosas con ncleos alargados y pleomrficos y mitosis (a veces atpicas) en cantidad variable. Se inicia en la epidermis con crecimiento hacia la dermis, con frecuentes globos crneos y ocasionales imgenes de invasin perineural (Fig. 5). 2) Fusocelular que est constituido por clulas atpicas, fusiformes, eosinoflicas, con ncleos pleomrficos y vesiculares, y con mayor actividad mittica que el tipo conven64

cional; se desarrolla a partir de la epidermis y tiene un crecimiento drmico, entre los haces de colgeno, rodendose de un estroma mixoide (Fig. 5). Este subtipo suele asociarse a traumas previos y/o radioterapia. Frecuentemente existe ulceracin. 3) Acantoltico o adenoacantoma o pseudoglandular en el que se advierten estructuras tubulares y alveolares formadas por clulas poligonales, con frecuentes clulas disqueratsicas y ocasionales clu-

Carcinoma espinocelular

Figura 5. Carcinoma espinocelular: acantosis y papilomatosis, con marcada hiperqueratosis.

Figura 6. Carcinoma espinocelular: proliferacin de clulas epiteliales escamosas, con ncleos alargados, pleomrficos y mitosis.

las en anillo de sello. Suelen aparecer en cabeza y cuello, como un ndulo ulcerado. 4) Verruciforme que se caracteriza por marcada papilomatosis y acantosis, siendo la porcin superficial semejante a la de una verruga vulgar. Presenta escasa atipia citolgica, poca disqueratosis y actividad mitsica

baja; la reaccin fibrosa y la inflamacin es menos marcada que en las otras formas, siendo inusual la invasin vascular y/o perineural. 5) Productor de mucina, en el que las clulas neoplsicas son idnticas a las del tipo convencional, pero de mayor tamao y citoplasma ms plido, con positi65

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

vidad al PAS y al mucicarmn. Ocasionalmente forman estructuras glandulares, remedando a ductos ecrinos. Representa una variante anatomoclnica, por su mayor agresividad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial clnico de la enfermedad de Bowen hay que realizarlo con la psoriasis, la dermatitis seborreica, la queratosis actnica, el carcinoma espinocelular, el carcinoma basocelular superficial y la enfermedad de Paget. En las formas invasivas localizadas debe realizarse con la queratosis actnica, el carcinoma basocelular, las verrugas vulgares, la queratosis seborreica, el melanoma maligno amelantico, el tumor de Merkel, la hiperplasia pseudoepiteliomatosa, el fibrosarcoma y el fibroxantoma atpico. El diagnstico diferencial histolgico hay que establecerlo, en el caso del carcinoma convencional con la hiperplasia pseudocarcinomatosa, donde se observan hileras de clulas escamosas invadiendo la dermis, pero donde faltan la desdiferenciacin celular y las mitosis; verrugas irritadas y queratosis seborreicas irritadas, entidades en las

que no se observa el hipercromatismo nuclear, propio del carcinoma escamoso, y con el carcinoma basocelular con diferenciacin metatpico, que posee caractersticas intermedias entre el carcinoma escamoso y el basocelular. Adems, hay que efectuar el diagnstico diferencial con otras neoplasias en el caso de variantes microscpicas bien definidas del carcinoma espinocelular: a) En la fusocelular, con el melanoma fusocelular y el fibroxantoma atpico, especialmente; b) En la acantoltica, con las dermatosis acantolticas; c) En la verruciforme, con las verrugas vulgares y condiloma acuminado; d) En la mucinosa y con clulas en anillo de sello, con las metstasis de tumores productores de mucina y con clulas en anillo de sello (carcinoma colnico, gstrico...).

TRATAMIENTO El tratamiento de eleccin de cualquier forma de carcinoma espinocelular es la reseccin quirrgica. Tambin se emplea la electrocoagulacin, la radioterapia, la crioterapia, el lser, los inmunomoduladores y la quimioterapia local.

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Tema

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CICATRICES Y QUELOIDES
Dres. E. Herrera, A. Sanz y M. Frieyro

DEFINICIN Las cicatrices hipertrficas y los queloides son lesiones motivadas por reparacin fibrosa excesiva de los tejidos cutneos como consecuencia de un traumatismo, herida o un proceso inflamatorio en la piel. La cicatriz hipertrfica se mantiene limitada al lugar exacto de la herida y, con el tiempo, tiende a disminuir, mientras que el queloide se extiende ms all de los lmites de la lesin original invadiendo la piel vecina con prolongaciones en forma de dientes y puede seguir aumentando de tamao durante dcadas.

ETIOPATOGENIA Es desconocida. En ambos procesos se han observado las mismas alteraciones bioqumicas y microscpicas, aunque ms acusadas en los queloides, siendo lo ms caracterstico el aumento de la actividad de los fibroblastos y de la sntesis de colgeno. Aparecen como consecuencia de traumatismos o tras lesiones de la piel en personas predispuestas. Las localizaciones ms comunes son aquellas donde hay mayor tensin y la piel es mas gruesa (zona superior de la espalda y regin preesternal). El lbulo de la oreja es una localizacin frecuente tras la colocacin de pendientes. Tambin pueden aparecer de forma espontnea, sin antecedentes de lesin alguna. Los que surgen en una zona de quemadura o escaldadura suelen ser de mayor tamao. Tambin son ms frecuentes en la raza negra, en las personas con grupo sanguneo A y antes de los 40 aos de edad.

que localiza en el sitio de una herida previa y se extiende ms all de los lmites de lesin original, con prolongaciones en forma de dientes. El color es de rosado a morado y puede haber hiperpigmentacin. La superficie cutnea es lisa y brillante, pudiendo existir reas focales ulceradas (Fig. 1). La cicatriz hipertrfica tiene un aspecto similar, siendo lineal cuando es tras herida quirrgica y papulonodular si es consecuencia de lesiones inflamatorias. Por lo general, ambas lesiones son asintomticas o ligeramente pruriginosos, aunque los queloides pueden ser dolorosos y molestos con la palpacin (Fig. 2). Como claves clnicas diagnsticas podemos considerar las proyecciones en dentadura del queloide, ausentes en la cicatriz hipertrfica y adems la cicatriz hipertrfica no sobrepasa los lmites de la lesin original y frecuentemente se observa una mejora espontnea en los primeros meses, mientras que esto no sucede en el queloide.

HISTOPATOLOGA Las cicatrices no patolgicas muestran una fibrosis que podemos denominar modulante. Los fibroblastos discretamente aumentados en nmero en los estadios iniciales y acompaados de produccin de colgeno se distribuyen de forma ordenada y paralela a la epidermis. No ocurre as en las cicatrices hipertrficas, que toman una configuracin nodular y estn constituidas por fibroblastos que de forma evidente estn aumentados en nmero, siendo la produccin de fibras de colgeno mayor que en las cicatrices no patolgicas. Fibroblastos y fibras de colgeno tienden a distibuirse en fascculos desordenados. Suele haber en estadios iniciales un discreto infiltrado linfocitario perivascular y algo de mucina intersticial (Figs. 3 y 4). En las cicatrices queloideas lo caracterstico es la presencia de amplias bandas de colgeno hiali67

CLNICA El queloide se muestra como un tumor duro, fibroso, de bordes irregulares y bien delimitados,

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Queloide sin factor traumtico desencadenante en paciente joven.

Figura 2. Cicatriz hipertrfica lineal bien delimitada en cara anterior de trax en paciente sometida a estereotoma media.

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Cicatrices y queloides

Figura 3. Cicatriz hipertrfica. Fascculos de fibroblastos y bandas de colgeno.

Figura 4. Queloide. Anchas bandas de colgeno hialinizado, intensamente eosinfilas.

nizado, que suelen ser intensamente eosinoflicos. Los fibroblastos que corren paralelos a las bandas son mas escasos que en las cicatrices hipertrficas. Claves diagnsticas histopatolgicas 1. Cicatrices hipertrficas: Presencia de fibroblastos y bandas de colgeno en fascculos con disposicin nodular. 2. Queloides: Presencia de amplias bandas de colgeno hialinizado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente habra que hacerlo con el carcinoma basocelular morfeiforme, dermatofibroma, dermatofibrosarcoma protuberans, granuloma de cuerpo extrao, tumor desmoide, sarcoidosis, xantogranuloma juvenil, leiomioma, neuroma. Histopatolgicamente el diagnstico diferencial
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

se plantea con el dermatofibroma, el dermatomiofibroma (fibromatosis en placa drmica), las fibromatosis superficiales y la fibromatosis con cuerpos de inclusin (fibromatosis digital infantil). El dermatofibroma, considerado por algunos autores como un proceso reactivo (dermatofibrosis) y no una autntica neoplasia, es difcil diferenciar de las cicatrices patolgicas, sobre todo cuando la biopsia es parcial y no vemos la arquitectura en su conjunto. La presencia de bandas colagnicas atrapadas en la periferia (fibrosis pseudoqueloidea), la forma en pastilla y la hiperplasia epidrmica con pigmentacin son datos que apoyan el diagnstico de dermatofibroma. En el dermatomiofibroma los fascculos de clulas de apariencia fibroblstica se distribuyen caractersticamente paralelas a la epidermis. En las fibromatosis se alternan reas celulares con otras predominantemente colagnicas y suele afectar en profundidad, tejido subcutneo y fascia. Cuerpos intracitoplsmicos, eosinoflicos y globoides son la clave de la fibromatosis de inclusin.

TRATAMIENTO En la actualidad se realiza aplicacin intralesional de glucocorticoides consiguindose un adelgazamiento de la lesin y mejora del prurito en la mayora de los casos. Recientemente se han descrito otras posibilidades terapeticas preventivas como los geles y cremas de silicona. El lser de colorante pulsado tambin podra ser una alternativa teraputica. En queloides de gran tamao, otra posibilidad sera la escisin quirrgica, asociada a la inyeccin intralesional de glucocorticoides o interferon alfa-2b para intentar limitar recidivas. Un enfoque de tratamiento combinado con modalidades quirrgicas y no quirrgicas es el mejor para el tratamiento y prevencin de los queloides en la actualidad. En definitiva, ambas lesiones pueden plantear serios problemas al paciente cuando son de gran tamao o localizan en determinadas topografas, como en la regin facial o lbulo auricular.

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Tema

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CILINDROMA
Dres. E. Herrera, A. Sanz y N. Lpez

DEFINICIN Tumor benigno anexial de origen ecrino o apocrino, an por definir. Es una neoplasia frecuente y predomina en mujeres en una proporcin 9:1. Habitualmente localiza en cabeza y cuello siendo el cuero cabelludo la localizacin de eleccin. Pueden ocurrir formas solitarias o mltiples.

maligna en cilindrocarcinoma, sobre todo en las lesiones mltiples de cuero cabelludo.

HISTOPATOLOGA El cilindroma es una neoplasia intradrmica sin conexin con la epidermis, que est constituida por islotes celulares bien definidos que se amoldan entre s en un patrn caracterstico en rompecabezas o en mosaico. Con frecuencia cada islote est rodeado de una banda hialina tipo membrana basal, eosinoflica y homognea que suele ser gruesa. Ese tipo de material puede verse en el interior de los islotes formando pequeos glbulos hialinos o sustituyndolos en su prctica totalidad. Dos tipos de clulas se pueden diferenciar en los islotes neoplsicos; unas pequeas, perifricas, de aspecto basalioide (citoplasma escaso y ncleos redondeados e hipercromticos) y otras centrales de citoplasma amplio y claro y ncleos vesiculosos y ovales. Con frecuencia variable, dependiendo en parte del nmero de secciones estudiadas, pueden verse estructuras ductales en el interior de los nidos neoplsicos, as como reas con las caractersticas propias de un espiroadenoma (espirocilindroadenoma). Algunos cilindromas muestran hallazgos de diferenciacin folicular y/o sebcea (Figs. 2, 3 y 4). Como claves diagnsticas podemos sealar que es tumor intradrmico, la presencia de nidos tumorales amoldados en rompecabeza y nidos tumorales de clulas basalioides perifricas y claras centrales as como la visualizacin de material tipo membrana basal rodeando los nidos y en forma de glbulos hialinos en su centro.

ETIOPATOGENIA Existen opiniones discrepantes en cuanto a su origen apocrino o ecrino. Las formas mltiples son heredo-familiares con carcter autosmico dominante, localizndose, en este caso, el gen transmisor en el cromosoma 16q12-q13. Adems se ha observado su asociacin a tricoepiteliomas mltiples y espiroadenomas en el sndrome de Rasmussen y a adenomas de glndula partida, pudiendo representar todos ellos diferentes manifestaciones fenotpicas de la misma alteracin genotpica. Existen numerosos hallazgos histopatognicos que apoyan la idea de que el cilindroma y el espiroadenoma son la misma neoplasia.

CLNICA El 90% de las lesiones localizan en cabeza y cuello asentando el 60% de ellas en cuero cabelludo. Clnicamente se manifiestan como tumores globulosos, hemisfricos, lisos, eritematosas o telangiectsicos, de consistencia firme, en ocasiones dolorosos y de tamao variable (Fig. 1). Se inician hacia la pubertad o inicios de la edad adulta, crecen lentamente y en las formas mltiples, llegan a cubrir todo el cuero cabelludo y zonas colindantes dando la imagen tpica de tumor en turbante. El cilindroma es una lesin biolgicamente benigna aunque se ha descrito su transformacin

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente el diagnstico diferencial del cilindroma mltiple o formas en turbante es fcil por su
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Cilindroma de zona occipital de cuero cabelludo.

Figura 2. Islotes tumorales que se acoplan unos con otros con una disposicin en rompecabezas.

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Cilindroma

Figura 3. Membrana basal gruesa y eosinfila. Glbulos hialinos. Estructura ductal en uno de los nidos.

peculiar forma de presentacin. Las formas solitarias, al tener una presentacin clnica poco caracterstica habra que diferenciarlas clnicamente del carcinoma basocelular, quiste epidrmico o espiroadenoma (en el caso de que no se considere un tumor similar al cilindroma). Todas ellos pueden localizar en cuero cabelludo y pueden mostrar aspecto qustito o pseudoqustico. Desde el punto de vista histopatolgico, su patrn es altamente caracterstico y permite un fcil diagnstico. Existe un tipo de carcinoma basocelular, muy poco frecuente, que presenta tambin la membrana basal engrosada tan caracterstica del cilindroma. Estos carcinomas basocelulares se consideran que muestran una clara diferenciacin tricolemal, ya que las clulas que lo componen imitan con sus citoplasmas amplios y claros, y su disposicin en empalizada perifrica a la vaina radicular externa del pelo. No presentan las clulas basalioides perifricas del cilindroma.

Criterios de malignidad histolgica que se presentan en los otros tipos de carcinoma basocelular tambin estn presentes en este tipo, tales como su carcter infiltrante y las reas de necrosis en masa. Probablemente el cilindroma y el espiroadenoma sean la misma neoplasia con distinta expresin morfolgica. El espiroadenoma suele estar constituido por islotes ms grandes, sin las caractersticas bandas y glbulos hialinos del cilindroma y con linfocitos entre las clulas neoplsicas. No es infrecuente ver formas de transicin entre ambos tipos de tumores.

TRATAMIENTO En las formas solitarias la extirpacin quirrgica es curativa. Las formas mltiples son ms complicadas de tratar obtenindose buenos resultados con lser de CO2 y microciruga de Mohs.

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Tema

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CLOASMA Y MELASMA
Dres. E. Herrera, P. Snchez y E. Herrera-Acosta

DEFINICIN Melanosis adquirida de evolucin crnica y asintomtica que cursa con lesiones hiperpigmentadas de color marrn claro u oscuro, de bordes mal delimitados, simtricas, localizadas en zonas expuestas a la luz solar, habitualmente en frente, pmulos, labio superior y mentn. Los dos trminos se refieren al mismo proceso pero se denomina cloasma cuando el proceso aparece durante el embarazo. Ocurre en todas las razas pero es ms frecuente en zonas tropicales. Suele aparecer tras la pubertad, en mujeres de edad mediana (9:1 en relacin al varn) y tez morena (fototipo III-IV).

CLNICA Esta discroma es ms evidente en mujeres de piel oscura que estn embarazadas o toman anticonceptivos y adems viven en reas soleadas. Las lesiones caractersticas son mculas de color marrn claro u oscuro y a veces, dependiendo del fototipo del paciente, pueden ser incluso negruzcas. Los bordes son, caractersticamente, irregulares y mal delimitados (Fig. 1). La localizacin principal es la zona central de la cara sobre todo en mejillas, frente, nariz, labio superior y barbilla, pudiendo tambin manifestarse, aunque en un pequeo porcentaje de casos, en reas malares o mandibulares y de forma ocasional en dorso de antebrazos. Por su localizacin se puede clasificar el cloasma en centrofacial, malar y mandibular (Fig. 2). Por la localizacin del pigmento tambin se puede clasificar en epidrmico (color marrn claro), drmico (color gris o azul cenizo) o mixto (color marrn oscuro). La luz de Wood sirve de gran ayuda pues aumenta el contraste del color en el tipo epidrmico. El melasma no ocasiona sintomatologa subjetiva alguna, representando tan slo un problema esttico.

ETIOPATOGENIA Es desconocida. Es muy aceptada la interaccin de factores raciales (ms frecuente en zonas tropicales), genticos (fototipos III-IV), hormonales (estrgenos y progesterona) nutricionales, cosmticos (cidos grasos, contaminantes fotoactivos de aceites minerales, petrolato, cera de abejas, Sudn III, parafenilendiamina y perfumes), radiaciones ultravioleta (exacerban la melanognesis) y frmacos (metales, fenitona, mesantina, mefentona y quinacrina). La supresin de estos factores no siempre conlleva a la desaparicin de las lesiones. As, las mculas pigmentadas que aparecen en el primer trimestre del embarazo suelen desaparecer varios meses despus del parto; las que son desencadenadas por la ingesta de anticonceptivos orales suelen persistir varios aos tras la supresin del anticonceptivo y las que aparecen en mujeres de edad media tienden a mantenerse el resto de la vida.
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HISTOPATOLOGIA La histopatologa de esta discroma se caracteriza por la presencia de un mayor contenido de melanina en los queratinocitos del cuerpo mucoso y basales. En la dermis hay melanfagos y presencia de degeneracin del colageno como consecuencia de la elastosis solar. Con la tincin de Fontana-Massn se hace ms evidente la presencia de melanina (Figs. 3 y 4). Ultraestuccturalmente se demuestra un aumento del nmero de melanosomas inyectados en el interior de los queratinocitos.

Cloasma y melasma

Figura 1. Cloasma en frente en mujer embarazada.

Figura 2. Melasma centrofacial.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Presencia de un mayor contenido de melanina en los queratinocitos del cuerpo mucoso y basales.

Figura 4. A mayor aumento se aprecia la hiperpigmentacin de la hilera basal y la presencia de melanfagos en la dermis papilar.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Ante un posible melasma o cloasma hay que hacer el diagnstico diferencial con las mculas hiperpigmentadas postinflamatorias ya que cualquier enfermedad inflamatoria cutnea puede dejar una hiperpigmentacin residual al curar. Este hecho es muy frecuente en el liquen plano y en las fototoxias. Tambin con otras melanosis como ef76

lides, melanosis peribucal de Broca, melanosis calrica, melanosis de Riehl y melanosis facial por colagenopatas.

TRATAMIENTO Es muy importante prevenir su aparicin y para ello es fundamental evitar la exposicin solar y

Cloasma y melasma

aplicar diariamente un filtro solar con dixido de titanio, xido de zinc o ambos, para que sea capaz de bloquear la accin de la radiacin UVA. Deben evitarse los cosmticos y los anticonceptivos hormonales Una vez que la enfermedad se ha establecido hay que despigmentar la zona y para ello existen distintas posibilidades. La ms extendida es la aplicacin de cremas con hidroquinona al 2-4% con unos resultados moderados. Para aumentar su eficacia se tiende a aadir tretinoina y otros despig-

mentantes. En la actualidad est muy valorada la frmula de Kligman a base de una combinacin de hidroquinona 4%, tretinoina 0.05% y acetnido de fluocinolona 0.01%. Otros tratamientos empleados con resultados variables son el cido gliclico, el cido azelaico, el cido kjico y el cido ascrbico. El uso de la dermoexfoliacin qumica es discutible y se estn valorando los resultados con lser de conmutacin Q, de rub o de neodimio (QSNdYAG).

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Tema

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CONDRODERMATITIS NODULAR DEL HLIX


Dres. E. Herrera, A. Sanz y A. Fernndez

DEFINICIN Proceso inflamatorio localizado que afecta al pabelln auricular, caracterizado por ser muy doloroso. La edad de comienzo, en la mayora de los casos, es superior a los 40 aos y es ms frecuente en hombres que en mujeres

ETIOPATOGENIA Los principales factores etiopatognicos son la presin y el compromiso del aporte circulatorio local. Es ms comn en pacientes que duermen habitualmente de un lado durante la noche, pero pueden influir otros factores como el fro y la presin producida por audfonos, auriculares, etc. Se cree que la alteracin del tejido conectivo por exposicin solar crnica es otro factor involucrado. Se han descrito casos de condrodermatitis nodular del hlix en esclerodermia sistmica.

malmente en la porcin superior, y frecuentemente en el lado derecho, aunque tambin pueden localizarse en el antehlix, trago, concha y antitrago, en orden decreciente de frecuencia (Fig. 2). Ocasionalmente, las lesiones son mltiples o/y bilaterales. En mujeres, la oreja izquierda y derecha est afectada por igual, y la proporcin de lesiones en el antehlix y trago es mayor. Los ndulos alcanzan un tamao mximo en unos pocos meses, y despus se mantienen inalterados indefinidamente. Son claves diagnsticas clnicas de la condrodermatitis nodular del hlix, la asociacin de dolor y sensibilidad en zonas tpicas del pabelln auricular, acompaado de eritema y un ndulo inflamatorio es caracterstica.

HISTOPATOLOGA

CLNICA El dolor en una zona puntual del pabelln auricular es el principal sntoma que presenta la condrodermatitis nodular del hlix. La intensidad del mismo es variable, con un rango que va desde una ligera molestia (ms frecuente en mujeres) a dolor severo, que puede impedir conciliar el sueo. El dolor se inicia por la presin sobre el pabelln auricular, y ocasionalmente por la exposicin al fro, y aunque suele ser breve puede persistir durante una hora o ms. Clnicamente se muestra como un ndulo globuloso u ovoide de 0,5 a 2 cm. de dimetro, rodeado de piel hipermica (Fig. 1). La superficie de la lesin es, a menudo escamosa o costrosa, cubriendo una pequea lcera. En hombres los ndulos localizan, casi en el 90% de casos, en el hlix, nor78

Cuando la lesin est totalmente establecida presenta una zona de ulceracin central, crateriforme que contiene material queratinoso, restos celulares y parte del colgeno degenerado con necrosis fibrinoide localizado en dermis que es clave en el diagnstico (Fig. 3). Con frecuencia variable el cartlago subyacente puede presentar cambios degenerativos y/o inflamatorios (Fig. 4). En los bordes de la lcera el epitelio es hiperplsico, a veces de forma marcada (hiperplasia pseudoepiteliomatosa) y en la dermis hay una proliferacin vascular de tipo tejido de granulacin con infiltrado inflamatorio predominantemente linfocitario, aunque pueden verse plasmticas, histiocitos y ocasionales neutrfilos. Prcticamente siempre la dermis adyacente presenta una intensa elastosis solar. Son claves del diagnstico histolpatogico la presencia de colgeno degenerado (aspecto fibrinoso) en dermis y la perforacin epidrmica en forma de crter.

Condrodermatitis nodular del hlix

Figura 1. Ndulo indurado doloroso en la cara externa del trago de una mujer de 49 aos. Esta localizacin es ms frecuente en el sexo femenino.

Figura 2. Condrodermatitis nodularis hlicis. Ndulo ulcerado en zona superior de antehlix. En la cara supero externa del hlix se observa otra lesin indurada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La condrodermatitis nodular del hlix hay que diferenciarla, desde el punto de vista clnico, del carcinoma basocelular y espinocelular y queratosis actnicas, debido a la localizacin y la ulceracin. El diagnstico diferencial incluye tambin perniosis y ndulo elasttico.

Desde el punto de vista histopatolgico, los hallazgos histolgicos son lo suficientemente caractersticos para su diagnstico. En biopsias parciales o en lesiones iniciales o evolucionadas en las que no se ve la zona ulcerada, el diagnstico es ms difcil. La presencia del colgeno drmico degenerado y los datos clnicos permiten sugerir el diagnstico.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Condrodermatitis nodular mostrando signos de liqueinificacin en la epidermis.

Figura 4. Detalle de la figura anterior mostrando degeneracin del cartlago y proliferacin vascular en la dermis superficial.

TRATAMIENTO El tratamiento quirrgico es de eleccin. Puede consistir en escisin del ndulo con un pequeo margen de piel sana. La extirpacin aislada del cartlago, adems de ser cosmticamente superior, resulta curativa en el 70% de los casos si la lesin est localizada en el antehlix, y en el 90% de los casos cuando lo est en el hlix. En casos severos
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o recurrentes puede ser necesaria una reseccin ms amplia en cua. La corticoterapia intralesional es de ayuda en el 25% de los casos. Otros tratamientos de resultado ms impredecible son la crioterapia con nitrgeno lquido y el lser CO2. En todos los casos deben hacerse esfuerzos para reducir el trauma y la presin sobre el pabelln auricular.

Tema

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DEPSITOS CUTNEOS EXGENOS


Dres. E. Herrera, P. Snchez y A. Sanz

INTRODUCCIN Vamos a incluir en este captulo aquellos procesos motivados por la introduccin de una sustancia externa en la piel, bien con fines meramente decorativos (tatuajes) u otras sustancias empleadas para corregir defectos como los parafinomas, oleomas, implantes de silicona, colgeno y New-Fill.

TATUAJES Clnica. El tatuaje es el resultado de la introduccin en la piel de pigmentos insolubles. Estos pigmentos se aplican mediante agujas que se introducen en la dermis. Los pigmentos que se utilizan son el carmn, ndigo, bermelln, tinta china, verde cromo, azul cobalto, manganeso, rojo veneciano, aluminio, titanio, xido de zinc, carbonato plomado, sulfuro de cinabrio, mercurio y sulfato de cadmio. Aunque las reacciones a los tatuajes son infrecuentes, s son muy variadas. Se podran clasificar en: A) Reacciones de fotosensibilidad. Muy frecuente con el sulfato de cadmio. B) Infecciones. Casos de inoculacin de ttanos, sfilis, hepatitis B, C y D, tuberculosis, VIH y lepra. Tambin se han descrito verrugas vulgares y molluscum cotagiosum siguiendo el trayecto lineal del tatuaje desde pocos das hasta un ao despus de realizado ste. C) Cicatrices hipertrficas y queloides. D) Lupus discoide eritematoso sobre todo en zonas de pigmento rojo. E) Dermatitis de contacto, apareciendo la hipersensibilidad desde semanas a aos despus de la realizacin del tatuaje. La reaccin puede ser slo a uno de los colores utilizados. Es ms frecuente con las tintas rojas, que contienen mercurio, adems de sales frricas, pigmentos orgnicos vegetales y otras partculas metlicas como aluminio, hierro, calcio, titanio, slice y cadmio. Tambin las sales de cadmio de los pigmentos amarillos, el cromo de los verdes y el cobalto de los azules pue-

den provocar dematitis, resultando las pruebas epicutneas positivas a estos metales. En el caso de la dermatitis al color rojo, las pruebas epicutneas tienen muy baja sensibilidad y son ms tiles las intradermorreacciones. F) Pseudolinfomas: la tinta del tatuaje, al ser insoluble, es fagocitada por los macrfagos. Se observa un infiltrado inflamatorio drmico que simula un verdadero linfoma cutneo. G) Granulomas de cuerpo extrao dando lugar a una reaccin granulomatosa con un nmero variable de clulas gigantes que contienen pigmento. H) Granuloma sarcoideo o reacciones sarcoide-like, sugirindose el papel de derivados de metales contenidos en la tinta de los tatuajes como el berilio o el circonio (Fig. 1). Histopatologa. El pigmento del tatuaje es generalmente refrctil y se localiza tanto en macrfagos perivasculares, en fibroblastos y entre las fibras de colgeno. No suele provocar reaccin granulomatosa a cuerpo extrao. Se han descrito reacciones de hipersensibilidad en forma de infiltrado linfohistiocitario difuso o mezclado con clulas plasmticas y eosinfilos. A veces la reaccin inflamatoria es tan intensa que obliga al diagnstico diferencial con un linfoma (pseudolinfoma asociado a tatuaje) Tambin se dan las reacciones de tipo liquenoide con o sin hiperplasia epidrmica y granulomatosas de tipo sarcoideo. Pueden producirse infecciones por mala higiene y que determinadas enfermedades como la psoriasis y el liquen plano se manifiestan en las zonas de tatuaje (Fig. 3). El tratamiento de los tatuajes es su eliminacin, existiendo distintas opciones. Si las lesiones son pequeas se puede realizar una escisin elptica con resultado satisfactorio. Otros tratamientos incluyen la dermoabrasin, quimioabrasin, criociruga y lser, siendo esta ltima la opcin teraputica ms empleada y la que ofrece mejores resultados cosmticos. Los lseres ms utilizados son el de neodimio YAG y el de alejandrita, ambos en modo Q-Switched, que los hace ms selectivos
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Granuloma sobre tatuaje en espalda.

Figura 2. Lesiones por silicona lquida en cara anterior de pierna.

para lesiones pigmentarias. Los tatuajes monocromticos requieren menos sesiones que los multicoloreados, que necesitan a veces el empleo de varios tipos de lser.

INYECCIN DE SUSTANCIAS PARA CORREGIR DEFECTOS Clnica. La inyeccin de una sustancia en la piel va seguida generalmente por una serie de

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Depsios cutneos exgenos

Figura 3. Depsitos de material extrao correspondiente a tatuaje negro con escasa reaccin inflamatoria.

Figura 4. Reaccin granulomatosa con clulas gigantes que fagocitan material extrao refringente (New Fill).

acontecimientos de magnitud variable, siendo tpica la respuesta por parte del husped tendente a la reabsorcin del material inyectado. A veces se producen reacciones adversas que pueden ser a corto plazo, intermedias y a largo plazo. Las reacciones adversas a corto plazo son frecuentes e incluyen dolor, prurito, edema, equimosis, discromas, elevacin excesiva o embolismo. Aparecen dentro de los dos primeros das tras la inyeccin y suelen desaparecer espontneamente en el transcurso de 1 a 2 semanas, aunque el prurito puede mantenerse varios meses. Las intermedias son poco fre-

cuentes y aparecen entre los 2 y los 12 meses tras la inyeccin, afectando el lugar de la inyeccin o toda la regin. Clnicamente se ven ndulos o inflamacin que pueden ocasionar fstulas, lceras, eliminacin de pus o material de relleno, destruccin tisular y cicatrices. Las reacciones adversas a largo plazo se presentan aos despus de la inyeccin como induraciones o ndulos, dolorosos o no, en el sitio de la inyeccin. Comentamos a continuacin las reacciones provocadas por las sustancias empleadas con ms frecuencia.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Parafinoma. El parafinoma es debido a una reaccin granulomatosa tras la inyeccin de aceites minerales como la parafina. Esta sustancia se utiliz como vehculo de muchos frmacos y desde el punto de vista esttico para rellenar imperfecciones cutneas en cara, mamas y genitales fundamentalmente. El tiempo que va desde la inyeccin de parafina hasta el desarrollo del parafinoma vara desde semanas hasta 40-50 aos. La susceptibilidad de algunas personas a desarrollar el parafinoma se intenta explicar por la inexistencia de una enzima para metabolizar aceites minerales exgenos y/o por las impurezas qumicas que presenten las parafinas usadas. Desde el punto de vista clnico las lesiones pueden aparecer como placas o ndulos indurados, indoloros, de consistencia firme, que pueden estar adheridos a piel suprayacente y a fascia profunda; con el tiempo se pueden producir ulceraciones. Las localizaciones ms frecuentes son cara, mama, nalgas y muslos, pero tambin se han descrito en zona genital tras ser utilizada como lubricante para dilataciones uretrales o en inyecciones para aumentar el tamao del pene. Para diagnosticar el parafinoma es imprescindible sospecharlo, y hacer una anamnesis exhaustiva. El nico tratamiento efectivo es la extirpacin quirrgica completa y amplia de la lesin. A pesar de esto hay que tener en cuenta la posibilidad de recidiva in situ si queda algn resto de lesin. Reacciones adversas por silicona lquida. Las siliconas lquidas son biolgicamente inertes y se consideran por tanto no inmunognicas. Se han utilizado para corregir arrugas, reducir cicatrices, reconstruir reas atrficas y deprimidas de la piel y en implantes para aumento de mamas. A pesar de sus caractersticas se han producido reacciones del tipo de ndulos inflamatorios o siliconomas de aparicin hasta muchos aos despus de la inyeccin de la silicona lquida, sin que se conozca realmente la causa de esta reaccin (Fig. 2). Las lesiones son muy difciles de tratar y generalmente quedan defectos permanentes y cicatrices desfigurantes. New-Fill. El New-Fill es un material de relleno de empleo ms reciente, no permanente pero que es inyectado para crear un efecto permanente provocando una reaccin de cuerpo extrao. Implantes de colgeno. Se han descrito abscesos, granulomas y ndulos hasta 6 aos despus de la inyeccin de gel de colgeno sin que se conozca la causa. En algunos casos se han obtenido buenos resultados teraputicos mediante inyecciones locales de esteroides.
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Histopatologa. En parafinomas y oleomas la imagen histolgica es caracterstica y se ha denominado en queso suizo por la presencia de espacios qusticos de variable tamao entre los adipocitos con discreta reaccin de clulas gigantes multinucleadas de citoplasma vacuolado y bandas de tejido fibroso hialino. Los implantes de silicona lquida producen una reaccin similar. Algunos nuevos microimplantes estticos como el New-Fill pueden producir una importante reaccin granulomatosa (Fig. 4). Suelen aparecer raramente reacciones anmalas en los implantes de colgeno. Cuando ocurren, stas son granulomatosas de cuerpo extrao, abscesos y granulomas necrobiticos que recuerdan al granuloma anular.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los datos clnicos (tatuaje y diferentes tipos de implantes) y la identificacin del material extrao en la biopsia hacen el diagnstico diferencial. En casos de reaccin tipo pseudolinfoma en los tatuajes puede ser necesario estudio de inmunohistoqumica y la demostracin de ausencia de clonalidad por PCR.

TRATAMIENTO El tratamiento de los tatuajes es su eliminacin, existiendo distintas opciones. Si las lesiones son pequeas se puede realizar una escisin elptica con resultado satisfactorio. Otros tratamientos incluyen la dermoabrasin, quimioabrasin, criociruga y lser, siendo esta ltima la opcin teraputica ms empleada y la que ofrece mejores resultados cosmticos. Los lseres ms utilizados son el de neodimio YAG y el de alejandrita, ambos en modo Q-Switched, que los hace ms selectivos para lesiones pigmentarias. Los tatuajes monocromticos requieren menos sesiones que los multicoloreados, que requieren a veces el empleo de varios tipos de lser. El nico tratamiento del parafinota es la extirpacin quirrgica completa y amplia de la lesin. A pesar de esto hay que tener en cuenta la posibilidad de recidiva in situ si queda algn resto de lesin. En el caso de reacciones adversas por silicona lquida, las lesiones son muy difciles de tratar y generalmente quedan defectos permanentes y cicatrices desfigurantes. Con el New-Fill, en algunos casos se han obtenido buenos resultados teraputicos mediante inyecciones locales de esteroides.

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DERMATITIS ATPICA
Dres. E. Herrera, M.V. de Glvez y M.V. Barrera

DEFINICIN Dermatosis inflamatoria de curso crnico-recurrente que cursa con prurito y lesiones de morfologa y distribucin caracterstica en funcin de la edad del paciente. Forma parte de la triada atpica, (dermatitis, asma y rinoconjuntivitis), o predisposicin a padecer diversos procesos por respuesta exagerada del paciente a diferentes estmulos.

ETIOPATOGENIA Proceso multifactorial donde intervienen factores intrnsecos (alteracin gentica, trastornos inmunolgicos, piel alterada) y factores extrnsecos que pueden desencadenar o exacerbar el brote (alrgenos alimentarios, aeroalrgenos, microorganismos).

tienden a liquenificarse por el rascado (Fig. 2). Se asocia a xerosis, pitiriasis alba, queratosis pilar, dermatosis friccional, queilitis descamativa, dermatitis palmo-plantar juvenil, pliegue de DennieMorgan o intertrigo infraauricular. c) Etapa del adulto. Desde la pubertad hasta la edad adulta. Se caracteriza por placas engrosadas y liquenificadas preferentemente en la cara, pliegues, dorso de manos y pies. Se asocia a eccema numular y dishidrosis palmoplantar. El estrs propio de esta edad puede exacerbar o desencadenar brotes de DA. El diagnstico se fundamenta en criterios clnicos y son necesarios 3 criterios mayores y 3 criterios menores (Tabla 1).

HISTOPATOLOGA La DA no presenta un cuadro histopatolgico patognomnico situndose en el enclave de las reacciones eczematosas, por lo que en el epitelio encontraremos espongiosis y vesiculacin. En las lesiones agudas se visualizar espongiosis y vesiculacin y edema intercelular. No es infrecuente observar exocitosis linfoctica. En la dermis hay edema de los capilares del plexo superficial y tumefaccin de las clulas endoteliales as como infiltrados perivasculares de linfocitos, clulas plasmticas, polinucleares neutrfilos y eosinfilos (Fig. 3). En la fase subaguda se observa acantosis irregular y apenas se visualiza espongiosis y vesiculacin. En los estadios crnicos la hiperqueratosis se hace ms evidente y la epidermis se hace hiperplsica tipo psoriasiforme. Los vasos se hacen an ms prominentes a costa de la tumefaccin de las clulas endoteliales. En el infiltrado perivascular los mastocitos aumentan su presencia (Fig. 4). Las clulas de Langerhans estn aumentandas tanto en la dermis como en la epidermis. Como signos claves para el diagnstico de DA dentro del contexto del eczema podramos citar la
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CLNICA Lesiones cutneas tipo eccematoso que incluyen: eritema, ppula, exudacin, costra y descamacin, con prurito intenso y rascado secundario que llevan a excoriacin, liquenificacin y sobreinfeccin de las mismas. Se clasifica en formas clnicas en funcin de la edad del paciente, siendo la morfologa y la distribucin de las lesiones caracterstica en cada etapa: a) Etapa infantil precoz. Desde las 6-8 semanas de vida hasta los 2 aos. Inicialmente aparece una erupcin pruriginosa simtrica en ambas mejillas, frente y cuello respetando las regiones perioculares, perioral y raz nasal (zonas seborreicas), y posteriormente tiende a diseminarse (Fig. 1). b) Etapa infantil tarda. Desde los 2 aos a la pubertad. Los nios se muestran inquietos por el prurito. Es caracterstico observar lesiones tipo prrigo y placas eccematosas en pliegues y flexuras que

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Dermatitis atpica infantil precoz.

Figura 2. Dermatitis atpica infantil tarda.

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Dermatitis atpica

Figura 3. Dermatitis atpica en fase aguda con espongiosis, vesiculacin, edema intercelular.

Figura 4. Dermatitis atpica en fase crnica. La epidermis muestra hiperplasia psoriasiforme.

atrofia de las glndulas sebceas, la presencia de vasodilatacin y engrosamiento de los capilares de dermis superficial y la presencia de acantosis epidrmica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Durante el periodo neonatal, el diagnstico de

de DA con la dermatitis seborreica es muy complicado. En el resto de las edades hay que hacerlo con las dermatitis irritativas de contacto, con el eczema alrgico de contacto, con lesiones de prrigo y en casos muy crnicos con el liquen simple. Cuadros similares a la dermatitis atpica se pueden presentar en procesos metablicos (fenilcetonuria, acrodermatitis enteroptica, dficit de zinc, dietas insuficientes en histidina), en el sndrome de la
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Tabla I. Criterios diagnsticos de la Dermatitis Atpica. Hanifin y Rajka. Criterios mayores - Prurito - Dermatitis crnica recurrente - Morfologa y distribucin caracterstica - Historia personal o familiar de atopia Criterios menores - Xerosis o piel seca - Queratosis pilar/exageracin de pliegues palmares - Pitiriasis alba - Dermatitis inespecfica de manos y pies - Ezcema del pezn - Queilitis - Acentuacin perifolicular - Conjuntivitis recidivante - Intolerancia a la lana y a los disolventes de las grasas - Oscurecimiento periocular - Queratocono - Catarata subcapsular anterior - Pliegue de Dennie-Morgan - Pliegue del cuello - Fisuras infraauriculares - Edad temprana de inicio - Tendencia a infecciones cutneas - Aumento de los niveles sricos de IgE - Reactividad inmediata tipo I en los tests cutneos - Tendencia a infecciones cutneas y dficit de la inmunidad celular - Intolerancia a algunos alimentos - Reactivacin por causa ambiental o emocional - Dermografismo blanco - Blanqueamiento retardado - Vasoconstriccin/palidez facial - Cambio de la temperatura de los dedos - Sudoracin anormal con prurito - Disminucin de la actividad de las glndulas sebceas - Personalidad atpica

hiperinmunoglobulina E, en el sndrome de Wiskott-Aldrich y en el sndrome de Netherton. Histopatolgicamente, no hay datos significativos que lo diferencien de las dermatitis eczematosas irritativas o del eczema alrgico de contacto e incluso con cualquier patologa en la que ocurra el patrn histopatolgico de las dermatitis espongiticas.

TRATAMIENTO Medidas generales. Mantener la piel hidratada utilizando baos aplicando a los pocos minutos una crema emoliente que evite la evaporacin del agua y la sequedad cutnea. Evitar factores agra88

vantes (sustancias irritantes, alrgenos alimentarios). Tratamiento sintomtico. Para el prurito antihistamnicos orales antiH-1. En lesiones exudativas se utilizan soluciones astringentes (sulfato de zinc 1/1.000, permanganato potsico 1/10.000). En fase ms costrosa pueden aplicarse cremas o/w con corticoides y/o antibiticos, y en eccema crnico cremas w/o o pomadas con corticoides. Tambin pueden utilizarse el tacrolimus o el pimecrolimus. Si existe sobreinfeccin debe aadirse cobertura antibitica. En DA severa se utiliza tratamiento sistmico (corticoides orales, inmunosupresores, inmunofern, inhibidores de la fosfodiesterasa, o fototerapia).

Tema

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DERMATITIS DE CONTACTO
Dres. H. Herrera, M.V. Mendiola y N. Lpez

DEFINICIN La dermatitis de contacto o eczema de contacto constituye un sndrome motivado por la reaccin cutnea de una sustancia aplicada en la piel. Puede ser una reaccin eczematosa aguda o crnica y est causada por un irritante primario o por un mecanismo de sensiblizacin a un alrgeno tpico. Es una dermatosis frecuente, afecta a ambos sexos y a todas las razas y puede presentarse a cualquier edad. Es la causa dermatolgica ms frecuente de enfermedad profesional.

repetidos del mismo que da lugar a lesin celular sin que existan mecanismos inmunolgicos.

CLNICA Similar en ambos casos. Localizacin variada y siempre en relacin con el agente causal. La clnica puede ser: 1. Aguda, con eritema, edema, vesculas, ampollas y en casos extremos necrosis. Existe prurito quemante (Fig. 1). 2. Subaguda, con placas eritematosas con descamacin. 3. Crnica con lesiones en placas liquenificadas y zonas de descamacin y excoriacin. A veces grietas y fisuras (Fig. 2). En casos muy intensos y de exposicin prolongada al antgeno pueden aparecer lesiones a distancia o ides. El diagnstico se basa en la clnica, profesin y hbitos del paciente. Las pruebas epicutneas sirven para diferenciar el eczema de contacto de origen irritativo del de origen alrgico y, en este caso, identificar el antgeno.

ETIOPATOGENIA Cualquier sustancia u objeto que est en contacto con la piel puede ocasionar una dermatitis de contacto. El mecanismo puede ser: A) Alrgico por el modelo clsico de inmunidad celular (reaccin de hipersensibilidad retardada de tipo IV). Es necesaria fase de sensibilizacin, fase de latencia y de reexposicin o desencadenante. El antgeno suele ser un hapteno que una vez en la epidermis, previa unin a una protena, conforma un antgeno completo que, mediante las clulas de Langerhans, es presentado a los linfocitos T que proliferan como clulas T efectoras y de memoria penetrando en la circulacin sangunea. En la fase de desencadenamiento, 48 h. despus de la exposicin, los linfocitos sensibilizados reconocen a los alergenos dando lugar a una transformacin blstica y proliferacin clonal con liberacin de citocinas mediadoras de la inflamacin. Tambin participan otras clulas sanguneas. Es posible la sensibilizacin por va oral o parenteral. El fenmeno de autoeczematizacin por protenas epidrmicas es frecuente en lesiones en piernas. B) Irritativo que origina una inflamacin de la piel secundaria a la exposicin de un agente irritante, en concentracin y tiempo suficiente o contactos

HISTOPATOLOGA Los diferentes tipos de eczemas o dermatitis de contacto tienen los mismos rasgos histopatolgicos y van a depender de la fase evolutiva en la que se biopsien. Como rasgos generales evidenciaremos espongiosis, exocitosis y en dermis superficial infiltrado perivascular, fundamentalmente de tipo linfocitario. En la fase aguda hay un predominio de vesculas e incluso ampollas intraepidrmicas motivadas por la espongiosis y el intenso edema intra e intercelular.La situacin de estas vesculas sigue un patrn muy ordenado pudiendo observarse tanto a nivel vertical como horizontal (Fig. 4). Adems hay exoserosis, paraqueratosis y exocitosis de linfocitos. En la dermis hay vasodilatacin e infiltrado
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Eczema de contacto alrgico en regin facial por aplicacin de cosmticos.

Figura 2. Eczema de contacto alrgico en dorso de ambos pies en fase crnica por calzado.

perivascular mononuclear de clulas redondas, macrfagos y clulas de Langerhans. Estudios con marcadores celulares han demostrado que predominan los linfocitos colaboradores CD4 positivos. Tambin muestran positividad para Leu 8 y 9, mar90

cadores muy raros en la micosis fungoide. En la fase subaguda la espongiosis, vesiculacin y exocitosis son de menor intensidad, dando paso a una discreta acantosis y paraqueratosis. En las fases crnicas la acantosis en mucho ms marcada mos-

Dermatitis de contacto

Figura 3. Dermatitis de contacto aguda con presencia de vesculas espongiticas, exocitosis de linfocitos y edema en dermis papilar.

Figura 4. Dermatitis de contacto subaguda. Se observa algn foco de espongiosis, hiperqueratosis con paraqueratosis y acantosis. Intenso infiltrado en dermis superficial.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

trando hiperqueratosis y paraqueratosis (Fig. 4). No se observa vesiculacin y el infiltrado drmico es ms leve. A veces podemos observar pstulas subcrneas con exocitosis de neutrfilos y lesiones purpricas. Es tambin interesante dedicarle unas lneas a la dermatitis de contacto linfomatoide, variante de dermatitis alrgica de contacto que recuerda a la micosis fungoide. La positividad para CD4 y Leu 8 y 9 son de gran utilidad. Es muy difcil diferenciar un eczema alrgico de un eczema irritativo. A favor del primero estara la presencia de mayor espongiosis y a favor del segundo la presencia de ms clulas balonizadas y necrticas que motivara mayor dao epidrmico. De cualquier forma, en los eczemas irritativos, el mayor o menor dao epidrmico ocasionado va a venir dado por el agente causal.

dermatitis solar, toxicodermias, eczema dishidrtico, psoriasis, fundamentalmente de manos, y tias de manos y pies. Histopatolgicamente el diagnstico diferencial con la dermatitis atpica, dermatitis seborreica o cualquier otra patologa que curse con patrn de dermatitis espongitica es muy difcil y a veces imposible. El dermatopatlogo se apoyar en la informacin clnica y dar la compatibilidad.

TRATAMIENTO Es fundamental evitar la reexposicin a agentes irritantes y sensibilizantes. El tratamiento es similar al resto de los eczemas y depende de la fase clnica del proceso. En periodo agudo, aplicar apsitos hmedos y corticoides tpicos. En ocasiones puede ser necesario administrar corticoides va oral. En fases subagudas y crnicas se pueden prescribir ciclos cortos de corticoides tpicos, antihistamnicos y emolientes. El tacrlimus y pimecrlimus, immunosupresores tpicos, son sustitutos muy vlidos de los corticoides.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial clnico hay que hacerlo con la dermatitis atpica, dermatitis seborreica,

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DERMATITIS DE ESTASIS
Dres. E. Herrera, A. Sanz y M.V. Barrera

DEFINICIN Dermatitis eczematosa secundaria a hipertensin venosa de la extremidades inferiores. Tambin se le conoce como dermatitis gravitatoria, eczema varicoso, dermatitis hiposttica o dermatitis lipoesclerosa. Predomina en mujeres de edad media o avanzada, incompetencia venosa o antecedentes previos de trombosis venosas profundas.

ETIOPATOGENIA El mecanismo exacto por el que los pacientes con hipertensin venosa desarrollan un eczema es deconocido. Como factores predisponentes siempre se consideran los traumatismos, el enrojecimiento, el encostramiento y la aplicacin continuada y crnica de corticoides tpicos. Un mecanismo patognico bastante aceptado, se fundamenta en que el aumento de la presin hidrosttica del sistema venoso motiva el depsito de fibringeno en la dermis que, a su vez, se deposita pericapilarmente y en el intersticio. La pericapilaritis ocasionada por la fibrina impedira la difusin normal de oxgeno y otros nutrientes que son fundamentales para la viabilidad cutnea. Tambin la afectacin de los shunts arteriovenosos de la zona condiciona hipoxia y deficiente nutricin cutnea.

tizacin generalizada. Si el comienzo es lento e insidioso, se observa dilatacin y varicosidades de las venas superficiales, edema, prpura, hemosiderosis, pigmentacin marrn difusa, ulceracin o placas pequeas de atrofia. La localizacin habitual es la cara lateral o medial de las piernas y las caras posteriores y laterales de los maleolos. El prurito es de intensidad variable y la clnica puede reagudizarse como consecuencia de aplicacin de cremas. La cronicidad del proceso lleva al endurecimiento e incluso esclerosis de la zona dando lugar a lipoesclerosis. La sobreinfeccin y la autoeczematizacin son sucesos frecuentes. Sobre esta zona, un mnimo traumatismo condiciona una prdida de la continuidad cutnea y, habitualmente, aparicin de una lcera (Figs. 1 y 2).

HISTOPATOLOGA La epidermis suele presentar en casos de larga evolucin, hiperqueratosis con paraqueratosis focal e hiperplasia irregular. Los cambios espongiticos suelen ser discretos a menos que se aada una dermatitis de contacto. El hallazgo caracterstico es la proliferacin de vasos de pequeo calibre que se agrupan en lbulos en dermis superficial y/o profunda (Fig. 3). Se acompaa de fibrosis, depsitos de hemosiderina y hemosiderfagos, adems de un infiltrado inflamatorio constituido de linfocitos, histiocitos y clulas plasmticas, a veces abundantes (Fig. 4). Suele verse extravasacin eritrocitaria. En la acroangiodermatitis la proliferacin vascular es muy marcada. Como claves para el diagnstico histopatolgico podemos considerar la proliferacin de vasos de pequeo calibre y su agrupacin en lbulos as como la presencia de pigmento hemosidernico, hemosiderfagos y fibrosis.
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CLNICA Una dermatitis de estasis de inicio rpido est habitualmente asociada a una trombosis venosa profunda. En los estudios iniciales, la piel se inflama rpidamente volvindose eritematosa, caliente y eczematosa pudiendo llevar a una autoeczema-

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Dermatitis de estasis bilateral en estadio inical.

Figura 2. Dermatitis de estasis sobre la que asienta lcera venosa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La clnica es muy caracterstica por lo que el diagnstico clnico no es difcil. Habra que hacer
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diagnstico diferencial con la dermatitis de contacto, el eczema numular, psoriasis, infecciones, liquen plano hipertrfico y prpura de Schamberg. El diagnstico diferencial histopatolgico hay

Dermatitis de estasis

Figura 3. Vasos de pequeo calibre agrupados en lbulos en dermis papilar. Epidermis hiperplsica e hiperqueratsica (dermatitis de estasis de larga evolucin).

Figura 4. Pequeos vasos proliferados junto con depsitos de hemosiderina y hemosiderfagos.

que hacerlo con la acroangiodermatitis (seudosarcoma de Kaposi) que se diferencia del sarcoma de Kaposi por la agrupacin lobular de los vasos proliferados y no como canales disecantes alrededor de vasos preexistentes (signo del promontorio) y de anejos como ocurre en el sarcoma de Kaposi. En caso de duda el CD34 slo tie las clulas fusiformes en este ltimo.

TRATAMIENTO Hay que aliviar los sntomas e intentar tratar las causas. Si hay eczema y picor es necesario aplicar cremas de corticoides tpicos de alta potencia y cremas emolientes. El control de los edemas pretibiales se realiza mediante elevacin de piernas y uso de medias de compresin elstica. A veces es necesario recurrir a la ciruga vascular para prevenir la retencin de lquidos y favorecer el drenaje venoso.
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Tema

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DERMATITIS FOTOALRGICA Y FOTOTXICA


Dres. E. Herrera y M.V. de Glvez

DEFINICIN Enfermedades cutneas que se producen por el aumento de capacidad de reaccin de la piel a las radiaciones lumnicas tras la administracin de una sustancia fotosensibilizante. Se conocen como reacciones de fotosensibilidad y pueden desencadenarse tanto por contacto como por la administracin sistmica del agente fotosensibilizante. Si existe implicacin inmunolgica se denomina dermatitis fotoalrgica y si no dermatitis fototxica.

frmacos (tetraciclinas, AINEs, amiodarona (color azulado), clorpromacina (color gris). Dermatitis fotoalrgica Existe alteracin inmunolgica por lo que afecta a un pequeo porcentaje de personas con idiosincrasia especial. Se produce ms por contacto con la sustancia fotosensibilizante que por va sistmica. Aparece con pequeas cantidades de la sustancia y dosis pequeas de radiacin. Las lesiones son ms polimorfas que en la fototoxia (ppulas, vesculas, lesiones eccematosas), y pueden sobrepasar las zonas descubiertas. Las sustancias fotosensibilizadoras ms frecuentes son frmacos como fenotiacinas, sulfamidas, AINEs, quinidina, y por va tpica: antimicronianos (hexaclorofeno, diclorofeno, bitionol), cremas solares (PABA, benzofenonas, cinamatos) y fragancias (ambrosa almizclada, 6-metilcumarina, aceite de sndalo) (Fig. 2). El diagnstico se realiza mediante la historia clnica (exposicin a una determinada sustancia previa a la exposicin lumnica). Por la clnica, en la fototoxia las lesiones recuerdan a un eritema solar exagerado, y en fotoalergia las lesiones recuerdan al eccema alrgico de contacto. El fototest muestra cambios en la dosis eritema mdica (MED) con disminucin cuando el paciente toma un frmaco determinado, y MED normal cuando se retira ste. La prueba del fotoparche es til en fotoalergias. Cada sustancia se aplica por duplicado, una zona se irradia y la otra no; si la zona irradiada es positiva y la otra no, existir fotoalergia.

ETIOPATOGENIA La sustancia fotosensibilizante absorbe la energa lumnica de una determinada longitud de onda. Posteriormente cede esa energa y se producen radicales libres y especies reactivas de oxgeno que pueden lesionar estructuras celulares. En las fotoalergias la sustancia qumica, tras absorber fotones, se une a unas protenas de membrana y se transforma en un alrgeno.

CLNICA Dermatitis fototxica No existe un mecanismo inmunolgico, puede afectar a muchas personas siempre que exista dosis elevada de irradiacin y cantidad suficiente de sustancia qumica. Las lesiones aparecen tras la primera exposicin, son monomorfas, y se caracterizan por eritema intenso, edema y vesiculacin en reas de piel fotoexpuestas, marcando claramente los bordes de las zonas descubiertas, y onicolisis ungueal (Fig. 1). Formas particulares de fototoxia: fitofotodermatitis (dermatitis de los prados, apio) (Fig. 3), dermatitis de Berloque, fotosensibilidad en tatuajes (sulfuro de cadmio),
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HISTOPATOLOGA La histopatologa de la reaccin fototxica aguda muestra epidermis con edema intercelular y grado variable de queratinocitos apoptticos que a

Dermatitis fotoalrgica y fototxica

Figura 1. Reaccin fototxica a antipaldicos.

Figura 2. Reaccin fotoalrgica a fragancias.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Fitofotodermatitis.

Figura 4. Dermatitis fotoalrgica subaguda con hiperqueratosis y espongiosis.

veces, dependiendo de la intensidad del proceso, ocupan la totalidad de la epidermis. Tambin se observa exocitosis eosinoflica en grado variable y edema y vasodilatacin de los capilares de dermis superficial con infiltrado perivascular linfohistiocitario y numerosos eosinfilos y neutrfilos. En fases avanzadas hay hiperqueratosis e hipergranulosis, acantosis e incluso atrofia. Los melanocitos se hacen hiperplsicos, aumentando la melanina y
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la incontinecia pigmentaria. En fases crnicas se visualiza elastosis y telangiectasias (Figs. 5 y 6). La histopatologa de la dermatitis fotoalrgica es similar a la que ocurre en las dermatosis con patrn espongiotico. Si bien hay espongiosis, paraqueratosis y acantosis, la aparicin de vesculas es rara. Existe un infiltrado de clulas mononucleadas de mediana intensidad, de localizacin perivascular en dermis superficial. Un dato que, a veces permite

Dermatitis fotoalrgica y fototxica

Figura 5. Dermatitis fototxica. Queratinocitos necrticos en capas altas de la epidermis.

Figura 6. Dermatitis fototxica. Detalle de la anterior.

diferenciar este proceso de la dermatitis de contacto, es que el infiltrado de la dermatitis fotoalrgica es de localizacin ms profunda y se pueden encontrar fenmenos de elastosis solar (Fig. 4). La reaccin liquenoide fotoinducida es similar al liquen plano y se diferencian por la presencia de eosinfilos, paraqueratosis y edema e infiltrado perivascular en dermis superficial y profunda.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de las reacciones de fotoalergia hay que hacerlo con las reacciones fototxicas. Clnicamente es, a veces muy difcil. La presencia de mayor nmero de queratinocitos apoptticos apoyara el diagnstico de dermatitis fototxica mientras que la presencia de espongio99

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Tabla 1. Dermatitis fotoalrgica y fototxica Diferencias clnicas e histopatolgicas D. Fotoalrgica Dosis necesaria para reaccin Inicio de manifestaciones clnicas Lesin clnica Topografia Presencia pigmentacin Histopatologa Reacciones cruzadas Pequea Ms de 24 h. Eczema Aras foto/no fotoexpuestas Si Reaccin espongitica Si D. Fototxica Alta Minutos Quemadura reas fotoexpuestas No Necrosis epidrmica No

sis y vesiculacin hara inclinarse hacia una dermatitis fotoalrgica. En relacin con otros procesos, desde el punto de vista clnico la fototoxia habr que diferenciarla de eccemas de contacto, fotodermatosis idiopticas, y sobre todo de quemaduras solares tras exposicin solar intensa. Tambin habra que hacer el diagnstico diferencial con aquellas otras enfermedades fotoinducidas tales como el lupus eritematoso sistmico y porfirias.

TRATAMIENTO Evitar sustancias fotosensibilizantes y exposicin solar, y utilizar filtros solares. En lesiones exudativas lociones astringentes, en inflamacin leve locin calmante tpica, en dermatitis ms intensa corticosteroides tpicos. En cuadros graves corticoides sistmicos.

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DERMATITIS HERPETIFORME
Dres. E. Herrera, A. Tejera y A. Matilla

DEFINICIN Tambin denominada enfermedad de DuringBrocq. Es una dermatosis caracterizada por una erupcin papulovesiculosa crnica, simtrica y recidivante principalmente en zonas de extensin de extremidades acompaada de quemazn y prurito. Con frecuencia se asocia a enteropata sensible al gluten por lo general asintomtica.

extensin de antebrazos, codos, rodillas y piernas afectadas de forma simtrica. Al ser una dermatosis asociada a enteropata sensible al gluten se puede observar en estos pacientes esteatorrea y anemia ferropnica debido a la malabsorcin que se produce. En estos pacientes existe una mayor frecuencia de linfomas del tracto gastrointestinal y de ciertas enfermedades autoinmunes como la gastritis atrfica y la anemia perniciosa.

ETIOPATOGENIA HISTOPATOLOGA Es un proceso de probable origen inmune en virtud de la alta prevalencia de HLA-B8, DR3, DQW2 y A1 encontrada en estos pacientes y de su asociacin a la enteropata sensible al gluten. Es caracterstica de esta dermatosis la aparicin de depsitos de IgA en la piel sin conocerse an los antgenos contra los que reacciona en la piel. La IgA activara el complemento inicindose una respuesta inmune que provocara el dao tisular y las consecuentes manifestaciones clnicas. Microscpicamente, las lesiones se inician con acmulos de neutrfilos y eosinfilos en la zona superior de dermis papilar: microabscesos papilares. A las 36-48 horas, el infiltrado va aumentando y se produce una separacin entre dermis papilar y epidermis, formndose ampollas multiloculadas (Fig. 3). As evoluciona hasta perder las redes de crestas, su unin a la epidermis, y constituir una ampolla uniloculada (Fig. 4). Es frecuente encontrar, en la dermis superior y media, un infiltrado linfo-histiocitario perivascular, pero sin llegar a producir afectacin vascultica. Una clave diagnstica son los depsitos inmunofluorescentes granulares de IgA en dermis papilar de la piel perilesional (aparentemente no afectada) y en la mucosa oral.

CLNICA Comienza con la aparicin de placas eritematosas, urticariformes o papulosas. La erupcin puede ser precedida horas antes por quemazn y prurito (Figura 1). Posteriormente evoluciona a vesculas, con un caracterstico agrupamiento herpetiforme de las mismas que facilita el diagnstico (Figura 2). La aparicin de ampollas ocurre ms infrecuentemente. A veces slo existen lesiones costrosas lo que puede dificultar el diagnstico. Tras diversos brotes a veces queda una discroma residual. Las principales reas de afectacin son la cintura escapular, glteos, cuero cabelludo y reas de

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico se debe realizar con multitud de procesos como el eritema multiforme, escabiosis, eczemas, urticaria, excoriaciones neurticas, penfigoide ampolloso, dermatosis acantoltica transitoria y herpes gestationis.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Dermatitis herpetiforme con afectacin extensa en tronco y extremidades.

Figura 2. Agrupamiento herpetiforme caracterstica de las lesiones vesiculosas sobre fondo eritematoso.

El diagnstico diferencial histolgico incluye principalmente a la dermatosis bullosa lineal IgA y al Lupus eritematoso bulloso. En la dermatosis bullosa lineal IgA, se producen cmulos uniformes
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de neutrfilos en la unin dermo-epidrmica, pero sin producir microabscesos. En las lesiones del lupus eritematoso bulloso se produce afectacin vascultica y, por inmunofluorescencia directa,

Dermatitis herpetiforme

Figura 3. Dermatitis herpetiforme. Ampollas multiloculadas, que contienen neutrfilos y eosinfilos.

Figura 4. Dermatitis herpetiforme. Ampolla uniloculada, con infiltrado inflamatorio linfo-histiocitario perivascular, en la dermis superior y media.

aparecen cmulos en membrana basal de IgG, y C3, con patrn granular en el 50% de los casos. Otros diagnsticos diferenciales microscpicos pueden ser el penfigoide cicatricial, y la erupcin pustulosa secundaria a drogas, siendo en la

dermatitis herpetiforme el espacio de la ampolla de menores dimensiones que en las entidades anteriormente citadas, as como la nica donde se producen agregados de neutrfilos en la dermis papilar.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

TRATAMIENTO La dermatitis herpetiforme mejora sustancialmente con el empleo de dapsona y sulfapiridina. Mejora que comienza a las pocas horas de la primera toma. Las dosis son variables, usndose entre 100 y 400 mg al da de dapsona y entre 1 y 1,5 g

para la sulfapiridina por da. Es necesario en aquellos casos asociados a enteropata por gluten la eliminacin del mismo de la dieta, hecho difcil de cumplir por parte del enfermo por las amplias restricciones alimentarias que requiere. Pero eficaz en la reduccin o eliminacin por completo de la medicacin requerida por el enfermo.

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DERMATITIS SEBORREICA
Dres. E. Herrera y G. Ruz del Portal

DEFINICIN Dermatosis eritemato-descamativa de evolucin crnica y recurrente que localiza en cara, cuero cabelludo, pliegues y regiones medio-torcicas e interescapulares. Tambin se le conoce como eczema seborreico o pitiriasis seca y esteatoide. Enfermedad frecuente en pases desarrollados, no existiendo diferencias de gnero. Puede afectar tanto a nios como a adultos o ancianos.

ETIOPATOGENIA La causa es desconocida. Se consideran factores predisponentes, los factores genticos, emocionales, atpicos, neurolgicos, bacterianos, endocrinos, alimentarios, medicamentosos, estrs y alcoholismo. Tambin se ha relacionado con la disminucin de cidos grasos esenciales y biotina. Aunque se conoce que existe un cambio cuantitativo y cualitativo en la composicin del sebo con transformacin de triglicridos en cidos grasos ms irritantes con mayor cantidad de colesterol y menor de escualeno, no se sabe cual es la causa de la citada alteracin aunque se implica en ello la accin del Pityrosporum ovale, levadura lipfila que forma parte de la flora cutnea normal y se convierte en oportunista con potencial patgeno. En pacientes con SIDA hay disminucin de linfocitos CD4. En nios se desconoce la causa aunque se sabe que del 15-35% de los pacientes que durante la infancia padecieron dermatitis seborreica, padecen en la edad adulta, psoriasis o dermatitis atpica.

lctea. B) Dermatitis seborreica infantil. C) Falsa tia amiantcea. D) Eritrodermia descamativa de Leiner-Mousses. 2. Dermatitis Seborreica en el adulto: Pitiriasis cpitis. B) Pitiriasis esteatoide. C) Dermatitis seborreica facial, mediotracica y medioescapular y pbica. 3. Dermatitis Seborreica en enfermos inmunocomprometidos. La costra lctea se manifiesta en los primeros meses de vida y se manifiesta mediante placas escamosas, untuosas al tacto, de color grisceo que localizan en cuero cabelludo (Fig. 1). Tambin pueden existir lesiones eritemato-descamativas centrofaciales y mediotorcicas. La falsa tia amiantcea se manifiesta como gruesas escamocostras en cuero cabelludo, de color blanco-grisceo que al despegarse dejan zonas hmedas. La eritrodermia descamativa de Leiner Mousses comienza de forma repentina, a los pocos meses de vida, con lesiones en cuero cabelludo, evolucionando de forma rpida a lesiones eritematosas y descamativas que ocupan casi todo el tegumento. Suele acompaarse de candidiasis de pliegues, infecciones locales y sistmicas, diarreas. A veces el pronstico es malo. Las manifestaciones clnicas de la dermatitis seborreica infantil o clsica del adulto slo se manifiestan en la edad de presentacin. Conforman lesiones eritemato-descamativas que localizan en la zona de insercin de cuero cabelludos, pliegues retroauriculares, conducto auditivo externo, surcos nasolabiales y nasogeniamos, cejas, glabela, zona mediotorcia e interescapular, axilas, ingles, ombligo, pubis (Fig. 2). Suele ser pruriginosa. En pacientes HIV (+) las manifestaciones clnicas de la dermatitis seborreica son mucho ms intensas.

CLNICA La dermatitis seborreica se puede clasificar en: 1) Dermatitis Seborreica en la infancia: a) Costra

HISTOPATOLOGA Los cambios histopatolgicos que se observan son los mismos que ocurren en una dermatitis
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Dermatitis seborreica infantil.

Figura 2. Dermatitis seborreica facial del adulto.

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Dermatitis seborreica

Figura 3. Hiperqueratosis y paraqueratosis relacionada con un folculo piloso y asociada con exocitosis de neutrfilos. Se pueden observar, en la capa crnea, estructuras fngicas. Crestas epidrmicas adelgazadas.

Figura 4. Dermatitis seborreica se asocia a SIDA. Se observa necrosis del epitelio en la epidermis superficial, exocitosis de linfocitos e infiltrado en dermis superficial linfocitos y clulas plasmticas.

espongitica aguda, subaguda y crnica, segn el estadio de la lesin biopsiada. En lneas generales se caracteriza por la presencia de hiperqueratosis y paraqueratosis relacionada con los folculos pilosos y asociada con exocitosis de neutrfilos (Fig. 3). Se pueden observar, en la capa crnea,

estructuras fngicas sobre todo con la tcnica de PAS. Siempre se observa acantosis con crestas epidrmicas adelgazadas, ms manifiestas en las formas crnicas y que se diferencian de la psoriasis por su distribucin irregular. Tambin es frecuente observar exocitosis de linfocitos. En dermis edema
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

y dilatacin vascular con diferentes grados de intensidad as como infiltrado perivascular superficial de linfocitos, histiocitos y eosinfilos. En las formas crnicas el diagnstico diferencial con la psoriasis no es fcil siendo un dato de utilidad a favor de la dermatitis seborreica, la evidencia de costras escamosas en el centro del folculo. Si la dermatitis seborreica se asocia a SIDA, es frecuente observar queratinocitos necrticos en la epidermis superficial y mayor exocitosis de linfocitos e infiltrado ms intenso, en dermis superficial, de clulas plasmticas y eosinfilos (Fig. 4). La histopatologa de la pitiriasis (caspa) de la dermatitis seborreica muestra pequeos focos de paraqueratosis en el interior de una hiperqueratosis ortoqueratsica.

El diagnstico diferencial histopatolgico de la dermatitis seborreica es difcil, sin la ayuda de la clnica, tanto con el grupo de las dermatitis espongiticas como con formas leves de psoriasis, sobre todo de tipo facial. Es frecuente que el dermatopatlogo, en estos casos, ms que un diagnstico histopatolgico, indique una compatibilidad de datos histolgicos con el diagnstico clnico. A veces es tambin muy difcil hacer diagnstico diferencial con las dermatofitosis que han sido tratadas con corticoides tpicos debido a la mayor presencia de dermatofitos. La positividad del PAS nunca debe ser excluyente para el diagnstico de dermatitis seborreica.

TRATAMIENTO DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde le punto de vista clnico hay que hacerlo con psoriasis, dermatitis seborrica, tias de cuero cabelludo y piel lampia, candidosis, lupus eritematoso, fotodermatosis, pitiriasis versicolor y pitiriasis rosada. De psoriasis facial a veces es indistinguible dando lugar a formas de sebopsoriasis. En nios hay que valorar el diagnstico diferencial con la histiocitosis X tipo Letterer- Siwe. La dermatitis seborreica no tiene tratamiento definitivo. Dependiendo del grado de afectacin se puede utilizar desde jabones no alcalinos o sustitutivos del jabn, a lociones o crema a base de cido salclico, azufre, selenio, ketoconazol u otros derivados azlicos, ciclopiroxolamina, terbinafina, hidrocortisona, tacrlimus, y primecrlimus, inmunosupresores macroactmicos. A nivel general se puede complementar con Biotina a altas dosis.

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Tema

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DERMATOFIBROMA
Dres. E. Herrera, M. Mendiola y A. Matilla

DEFINICIN El dermatofibroma, tambin llamado histiocitoma fibroso benigno, histiocitoma solitario, hemangioma esclerosante, histiocitoma cutis o fibrosis nodular subepidrmica, es un tumor benigno de origen fibroblstico o histioctico, muy frecuente, nico o en nmero escaso, aunque a veces puede ser mltiple, como ocurre en pacientes inmunodeprimidos por tratamientos inmunosupresores prolongados o VIH. Se ha descrito una variante familiar de dermatofibromas mltiples. Puede aparecer a cualquier edad, pero lo ms frecuente es en adultos entre la 3.5. dcada. Es ms comn en mujeres de mediana edad y localiza, sobre todo, en extremidades inferiores.

liso, pudindose estas formas interpretarse como una diferenciacin miofibroblstica.

CLNICA Clnicamente se presenta como un tumor a modo de ppula o ndulo drmico, pequeo, nico o mltiple y de coloracin variable entre marrn, rojiza y negro-azulada (Fig. 1). Generalmente es asintomtico, de crecimiento lento y mide pocos milmetros de dimetro aunque puede llegar a tener un tamao entre 2 y 3 centmetros. Se han descrito formas gigantes y polipoideas. Tambin existen dermatofibromas mltiples y agrupados. Como claves clnicas diagnsticas podemos considerar su presentacin con forma papulosa rosada o ndulos marrones grisceos en extremidades inferiores, de pequeo dimetro y que la compresin lateral origina un hoyuelo caracterstico (signo del hoyuelo) (Fig. 2).

ETIOPATOGENIA Como sus diferentes nombres indican se le considera un supuesto origen fibroblstico o histioctico, con carcter tumoral o reactivo. Aunque lo ms frecuente es que aparezca espontneamente, en el 20% de los pacientes existe un antecedente previo de traumatismo o picadura de insecto. En su histognesis se pueden diferenciar varias etapas: a) Tejido de granulacin con numerosos eritrocitos extravasados. b) Inflamacin granulomatosa. c) Fibrosis. Se podra concluir que el dermatofibroma, histognicamente, es un tipo diferenciado de inflamacin granulomatosa y fibrosante que ocasiona un tumor. En los ltimos aos, mediante inmunohistoqumia se ha comprobado que muchas clulas expresan factor XIIIa, hecho que le ha valido a algunos autores a denominarlo dendrocitoma drmico. El CD34 es negativo y suele mostrar positividad focal a viventina y actina de msculo

HISTOPATOLOGA Microscpicamente, es un tumor drmico, con lmites mal definidos, simtrico, con hiperplasia epidrmica suprayacente (interponindose una banda drmica no afectada: grenz zone), hiperpigmentacin basal y elongacin de las crestas interpapilares, que no suele extenderse hasta tejido adiposo subcutneo (Fig. 3). Est constituido primordialmente por fascculos de clulas fusiformes (de aspecto fibroblstico), histiocitos espumosos y ocasionales clulas gigantes multinucleadas, as como linfocitos, entremezclados en un estroma mixoide, con finos vasos sanguneos, en proporcin variable (Figs. 4 y 5). Pueden verse haces atrapados de colgeno hialinizado (intensamente
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Dermatofibroma. Lesin tumoral en forma de cpula, marrn rojiza de superficie lisa y consistencia firme, en cara volar de antebrazo.

Figura 2. Signo del hoyuelo. Caracterstico del Dermatofibroma. Al pellizcar lateralmente la lesin se hunde en su totalidad formando una depresin redondeada.

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Dermatofibroma

Figura 3. Dermatofibroma. Tumor drmico, con lmites mal definidos y cubierto por epidermis hiperplsica.

Figura 4. Dermatofibroma. Fascculos de clulas fusiformes y haces de colgeno hialinizado atrapados.

acidfilos), rodeados de clulas tumorales, en la periferia de la lesin. La gran cantidad de sinnimos que tiene este tumor (dermatofibroma, histiocitoma, hemangioma esclerosante, fibrosis nodular subepidrmica)

refleja las diferentes caractersticas histolgicas que puede presentar. Y as, el histiocitoma fibroso celular es un dermatofibroma muy celular, con escaso colgeno y abundantes fascculos de fibroblastos dispuestos en patrn verticilar (estoriforme); sue111

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 5. Dermatofibroma. Histiocitos espumosos entre las clulas fusiformes.

len extenderse al tejido subcutneo y pueden recidivar. El histiocitoma fibroso aneurismtico o angiomatoide muestra canales o espacios de aspecto vascular, rodeados de histiocitos que contienen hemosiderina, junto a fibroblastos. Otros subtipos histolgicos del dermatofibroma se denominan de acuerdo al aspecto microscpico ms relevante: histiocitoma fibroso epitelioide, lipidizado, de clulas claras, atrfico y atpico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial clnico hay que realizarlo con cicatrices, sarcoma de Kaposi, dermatofibrosarcoma protuberans y metstasis cutneas de carcinomas. En las formas pigmentadas hay que diferenciarlo del nevus azul y melanoma maligno primario. El diagnstico diferencial histolgico hay que establecerlo con cuatro entidades, principalmete, el dermatofibrosarcoma protuberans, el sarcoma de Kaposi, el hemangioma fusocelular y las lesiones melanocticas. El dermatofibrosarcoma protuberans es, caractersticamente CD34 positivo, y carece de clulas espumosas y clulas gigantes multinucleadas, adems, el dermatofibroma no

invade el tejido celular subcutneo o su invasin es mnima. La variante aneurismtica de dermatofibroma puede confundirse con el sarcoma de Kaposi y con el hemangioma fusocelular, siendo de gran utilidad la inmunoreactividad que presentan las clulas endoteliales frente al CD31, as como la ausencia de fibras de colgeno atrapadas y la presencia de espacios pseudovasculares debidos a la hemorragia. Las lesiones melanocticas pueden ser diferenciadas del dermatofibroma gracias a su positividad frente a marcadores inmunohistoqumicos tales como la protena S-100.

TRATAMIENTO Al ser un tumor de comportamiento benigno, el tratamiento no suele ser necesario, pues la cicatriz suele ser menos esttica que el tumor. Se indicar extirpacin quirrgica cuando plantee problemas estticos por el tamao o de diagnstico diferencial. La criociruga puede ser una opcin con resultados variables. La vaporacin con lser de CO2 puede dar resultados satisfactorios, aunque a veces la cicatriz queda pigmentada debido a la profundidad de la lesin.

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Tema

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DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS
Dres. E. Herrera, A. Tejera y A. Matilla

DEFINICIN Tumor de malignidad intermedia con un alto ndice de recurrencias y potencial metasttico bajo. Neoplasia infrecuente de crecimiento lento e indoloro. Se considera de origen drmico y se caracteriza por una invasin local subclnica y agresiva, afectando frecuentemente al panculo adiposo lo que produce un alto ndice de recidivas locales.

despus de varias recidivas locales y se localizan preferentemente en el pulmn.

HISTOPATOLOGA Microscpicamente, el dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) se caracteriza por grupos compactos de clulas pequeas, monomorfas, de ncleos pequeos ovales o fusiformes y escaso citoplasma plido, con escasas mitosis (ndice mitsico generalmente inferior a 5 m/10 c.g.a.), inmunohistoqumicamente CD 34 positivas, en frecuente disposicin verticilar o estoriforme y con zonas ms hipercelulares en el centro de la lesin; en la periferia, se advierte infiltracin difusa del estroma drmico, que frecuentemente se extiende a la grasa subcutnea, produciendo un patrn en colador o panal de miel; la extensin hasta la fascia o el msculo es un fenmeno tardo. En ocasiones, el DFSP puede presentar reas con cambios heterogneos sobreaadidos, tales como: cambio mixoide, reas semejantes a fibrosarcoma (con o sin clulas gigantes, clulas dendrticas con pigmento melnico (tumor de Bednar o DFSP pigmentado) o zonas de hialinizacin (semejantes al queloide) (Figs. 3 y 4).

ETIOPATOGENIA De causa desconocida. Estudios ultraestructurales inducen a pensar en un origen fibroblstico o histioctico. Inmunohistoqumicamente las clulas neoplsicas son CD34 positivas. Se ha identificado en la mayora de los casos un reordenamiento de los cromosomas 17 y 22 con el resultado de la fusin del gen COL1A1 que sintetiza el colgeno 11 y el gen PDGFB que sintetiza la cadena beta del factor de crecimiento derivado de las plaquetas.

CLNICA Se presenta, habitualmente en adultos jvenes o de mediana edad. Muy raro en nios y excepcionalmente congnito. Clnicamente, al inicio, se manifiesta, como una placa rojo-azulada, indurada sobre la que progresiva y lentamente van apareciendo ndulos o protuberancias que coaelescen y se extienden adquiriendo un color pardo-rojizo o violeta. La piel suprayacente puede ulcerase o adquirir un aspecto atrfico denominndose dermatofibrosarcoma atrfico. Las localizaciones ms frecuentes son el tronco y la zona proximal de las extremidades (Figs. 1 y 2). La afectacin ganglionar es infrecuente, al igual que las metstasis sistmicas. stas suelen aparecer

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente debe realizarse con el dermatofibroma, las cicatrices hipertrficas y los queloides, el melanoma maligno amelantico, las metstasis cutneas de carcinoma, la morfea, el linfoma y el fibrosarcoma. El diagnstico diferencial histolgico hay que establecerlo principalmente con el dermatofibroma celular, sobre todo cuando la biopsia del DFSP es muy superficial, y no se aprecia claramente el patrn estoriforme. El dermatofibroma presenta
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Localizacin de la lesin en el tronco, una de las ubicaciones ms frecuentes del dermatofibrosarcoma protuberans.

Figura 2. Dermatofibrosarcoma protuberans localizado en hombro.

hiperplasia epidrmica pigmentada, mientras que en el DFSP la epidermis es atrfica; el infiltrado inflamatorio es escaso en el DFSP; las clulas espumosas son abundantes en el dermatofibroma y no es frecuente verlas en el DFSP, as como la presen114

cia de fibras de colgeno atrapadas; inmunohistoqumicamente el dermatofibroma es CD34 negativo (aunque a veces presenta positividad focal en la periferia de la lesin, a modo de collarete). Tambin hay que diferenciar al DFSP del histiocitoma

Dermatofibrosarcoma protuberans

Figura 3. Dermatofibrosarcoma protuberans. Proliferacin de clulas pequeas, monomorfas, de ncleos pequeos ovales o fusiformes y escaso citoplasma plido, con escasas mitosis. Extensin de la infiltracin a la grasa subcutnea, produciendo un patrn en colador o panal de miel.

Figura 4. Dermatofibrosarcoma protuberans. Tincin inmunohistoqumica de clulas neoplsicas con CD 34.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

fibroso maligno, el cual presenta ms pleomorfismo celular, mayor nmero de mitosis y necrosis; del neurofibroma difuso, con positividad inmunohistoqumica a la protena S-100 (negativa en el DFSP, aunque en los casos de tumor de Bednar, las clulas pigmentadas son positivas) y del liposarcoma mixoide, cuando el DFSP presenta cambios mixoides, pero la presencia de lipoblastos y vasos anserinos es propio del liposarcoma y no del DFSP con cambio mixoide.

TRATAMIENTO El nico tratamiento curativo eficaz es la ciruga debiendo realizarse con un amplio margen de escisin debido a la frecuente extensin subclnica. Es muy beneficioso el estudio histopatolgico de los mrgenes intraoperatoriamente para establecer extensin del tumor. Por este motivo, la ciruga microgrfica de Mohs se perfila como la tcnica de eleccin debido a los bajos ndices de recidiva que muestra.

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DERMATOMIOSITIS
Dres. E. Herrera, M. Frieyro y A. Matilla

DEFINICIN Enfermedad de etiologa autoinmunitaria que afecta fundamentalmente al msculo esqueltico y a la piel. Se caracteriza por un proceso inflamatorio no supurativo con predominio de inflamacin linfocitaria. Se denomina polimiositis cuando se respeta la piel y dermatomiositis cuando la polimiositis se asocia a una erupcin cutnea caracterstica. La tercera parte de los casos se asocian a diferentes enfermedades del tejido conectivo y una dcima parte a neoplasias malignas.

cos. Una mayor predisposicin gentica para HLA DR3 y DRW52. 2. Mecanismo inmunitario. La presencia de autoanticuerpos circulantes frente antgenos musculares (anti-JO 1, anti-Mi, antiPM1, anti-PM/Scl), linfocitos CD8+ y macrfagos que invaden fibras musculares. 3. Virus. Se han involucrado distintas partculas vricas en su etiologa. Es ms frecuente en mujeres (excepto el tipo III) y en edades comprendidas entre los 45 y 60 aos.

CLNICA ETIOPATOGENIA La causa es desconocida, pero parece que contribuyen varios factores: 1. Factores gentiCLASIFICACIN I. PM Idioptica Primaria 30% 30% Sin clnica cutnea Erupcin cutnea tpica y miositis sin demostracin de enfermedad asociada. Alteraciones cutneas pueden preceder a ser posteriores al sndrome muscular Ms frecuente en mayores 60 aos. Manifestaciones musculares y cutneas indistinguibles de otros grupos. Los tumores ms frecuentes son pulmonares, ovricos, mamarios, gastrointestinales y mieloproliferativos Frecuente vasculitis en piel, msculos, gastrointestinal y otros rganos. Mortalidad hasta 1/3 aunque mejor pronstico que DM/PM adulto. Frecuente calcificacin subcutnea Las enfermedades asociadas ms frecuentes son: esclerosis sistmica progresiva, artritis reumatoide, conectivopata mixta y el lupus eritematoso
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1. Lesiones cutneas. Las ppulas de Gottron, manifestacin patognomnica, se presentan en un 70% de los casos. Consisten en maculo-ppulas eritemato-violceas sobre superficies articu-

II. DM Idioptica Primaria

III. DM o PM asociada con neoplasia

10%

IV. DM o PM infantil asociada a vasculitis

10-20%

V. DM o PM asocida con enfermedad del tejido conectivo

20%

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Ppulas de Gottron en articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas.

Figura 2. Lesiones cutneas poiquilodrmicas de larga evolucin en cara anterior de tronco.

Figura 3. Eritema en zonas fotoexpuestas en paciente con dermatomiositis.

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Dermatomiositis

Figura 4. Dermatomiositis. Discreta hiperqueratosis e infiltrado inflamatorio mononuclear perivascular. Atrofia epidrmica y degeneracin vacuolar de la capa basal.

Figura 5. Dermatomiositis. Discreta hiperqueratosis y presencia de infiltrado perivascular y perianexial.

lares interfalngicas y metacarpofalngicas, incluso en rodillas, codos y periungueales (Fig. 1). Con la evolucin del proceso pueden aparecer placas simtricas, formadas por confluencia de las ppulas, con superficie descamativa y

telangiectasias; este hecho se conoce como signo de Gottron, pudiendo evolucionar dejando pequeas cicatrices atrficas o hipopigmentadas. El rash heliotropo, se observa en el 60 % de los casos, es un eritema violceo, a veces acom119

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

paado de edema, que afecta de forma simtrica a los prpados, Adems puede extenderse a otras reas faciales, al cuero cabelludo, la parte superior del trax y la superficie de extensin de las extremidades. El eritema, puede ser transitorio o persistente, y sobre l pueden aparecer reas atrficas, que se deben a isquemia, dando lugar a verdaderas ulceraciones y en nios son frecuentes las calcificaciones subcutneas. Otras manifestaciones cutneas seran fotosensibilidad entre un 50-80%, telangiectasias y eritema periungueales, eritema psoriasiforme del cuero cabelludo, telangiectasias gingivales, mucinosis y lesiones lupus-like. Las lesiones de larga duracin pueden evolucionar a una poiquilodermia (Fig. 2). 2. Lesiones musculares. Debilidad muscular aguda o subaguda, simtrica y difusa en msculos proximales de extremidades, tronco y cuello (cinturn plvico y escapular) 3. Otros sntomas. Artralgias o artritis transitoria no erosiva, alteraciones ECG, arritmias o miocarditis, disfagia, fibrosis pulmonar, fenmeno de Raynaud, afectacin renal, etc. Los siguientes criterios son utilizados para definir la DM/PM: 1. Debilidad muscular proximal y simtrica, con disfagia y debilidad muscular respiratoria o sin ella. 2. Elevacin de las enzimas musculares sricas (CPK, transaminasas, LDH y aldolasas). 3. Alteraciones EMG caractersticas. 4. Alteraciones en la biopsia muscular. La presencia de dos de estos criterios, en asociacin a los cambios dermatolgicos, hacen probable el diagnstico de DM, mientras que la presencia de tres o ms, lo confirma. La PM queda definida si rene los cuatro criterios.

requiere observar necrosis segmentaria de fibras musculares esquelticas, que se manifiesta por prdida de la estriacin del msculo, fagocitosis de los fragmentos musculares degenerados e hialinizacin eosinfila de fibras musculares, as como, infiltrado inflamatorio mononuclear intersticial, entre fibras musculares y alrededor de los vasos. Las lesiones ms antiguas muestran un cuadro inespecfico de atrofia de fibras musculares y fibrosis intersticial difusa con escasa inflamacin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente hay que realizarlo con lupus eritematoso, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, miopata por esteroides, triquinosis, toxoplasmosis, erisipela, angioedema. El diagnstico diferencial histolgico hay que realizarlo con dos entidades fundamentalmente: lupus eritematoso y con la enfermedad mixta del tejido conectivo. Debido a que los datos histopatolgicos son muy parecidos, el diagnstico diferencial se basa en los hallazgos de la inmunofluorescencia: en la dermatomiositis podemos encontrar depsitos intercelulares de inmunoglobulinas, con ocasionales cuerpos coloides conteniendo IgM y a veces IgA en el msculo esqueltico; en cambio, en el lupus eritematoso se detecta depsito lineal, a lo largo de la membrana basal, de IgG e IgM (banda lpica) y en la enfermedad mixta del tejido conectivo la piel afectada muestra tincin epidrmica nuclear moteada para IgG.

TRATAMIENTO En pacientes mayores de 50 aos se recomienda descartar un tumor maligno. Los corticoides son el tratamiento de eleccin. Las dosis son de 1 a 2 mg/Kg de peso al da., disminuyendo gradualmente cuando los niveles de enzima muscular se aproximen a la normalidad. La evolucin se valora con los niveles sricos de CK. En general se mantiene durante varios aos intentando dar la dosis mnima e interrumpir el tratamiento en pacientes que permanezcan clnicamente estables. Los inmunosupresores (azatioprina) se administran en casos graves que no responden a los glucocorticoides despus de 1-3 meses de tratamiento o recidivas frecuentes. Tambin son tiles ciclofosfamida y metotrexato.

HISTOPATOLOGA Microscpicamente, las lesiones cutneas se caracterizan por hiperqueratosis variable con acantosis (p.e., en ppulas de Gottron) o con atrofia epidrmica y degeneracin vacuolar de la capa basal. En la dermis se observa ectasia vascular, infiltrado inflamatorio mononuclear perivascular y depsito de cido hialurnico (Fig. 4 y 5). En el tejido subcutneo puede haber reas de paniculitis asociadas con degeneracin mucoide de clulas adiposas (en lesiones precoces) o focos de calcificacin (en lesiones antiguas). No obstante, para efectuar el diagnstico de dermatomiositis se

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DERMATOSIS FACTICIA
Dres. E. Herrera, M. Frieyro y E. Herrera-Acosta

DEFINICIN El trmino dermatitis facticia se aplica a las lesiones cutneas provocadas de manera consciente o inconsciente y en las que el paciente niega la autora de las mismas. Por lo general, la anamnesis es difcil y nos proporciona poca informacin. Las lesiones, aunque pueden simular otras dermatosis, tienen peculiaridades distintas, presentando unos bordes muy ntidos y distribuciones caprichosas. En general se encuentran localizadas en zonas situadas al alcance a la manipulacin del paciente.

o cuadrados. La superficie es necrtica o presenta bandas lineales, bilaterales, simtricas y se encuentran localizadas en lugares accesibles para las manos agresoras. Los agentes ms utilizados para la provocacin de las lesiones son las uas, instrumentos puntiagudos y sustancias qumicas (Figs. 1 y 2).

HISTOPATOLOGA El estudio dermatopatolgico de una dermatitis artefacta o facticia no proporciona ningn dato a favor del diagnstico. No existe una especificidad de datos que apoyen el diagnstico. No hay lmites precisos que permitan diferenciar si una lesin es autoprovocada o no. Las lesiones pueden ser abrasivas, escoriadas, ulceradas, necrticas, impetiginizadas, eczematizadas, liquenificadas, hemorragicas, etc. Tambin podemos encontrar paniculitis, celulitis, abscesos y granulomas en cuyo caso habr que buscar siempre la presencia de un cuerpo extrao mediante barrido con luz polarizada. La presencia de telangiectasias en dermis superficial puede presuponer la existencia de traumatismos repetidos aunque no delimita si son intencionados o no (Figs. 3 y 4).

ETIOPATOGENIA Son ms frecuentes en pacientes del sexo femenino, en adolescentes, adultos jvenes y en pacientes con familiares que trabajan en el mbito de la atencin de la salud. Los pacientes tienen frecuentemente rasgos de personalidad histrica y presentan trastornos de la dinmica familiar y en relacin con el mdico. En ocasiones hay rentoflia.

CLNICA Las lesiones de la piel pueden provocarse por medios mecnicos o mediante la aplicacin de irritantes qumicos o casticos y su morfologa es tan variada como los diferentes mtodos empleados, pudiendo ser eritematosas, vesiculosas, ampollosas o gangrenosas. Sera claves diagnsticas que la forma y disposicin de las lesiones sean tan peculiares que no se observan en ningn otro proceso. Los bordes son, a menudo, angulados o geomtricos con lneas casi perfectas, crculos, rectngulos DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico clnico debe realizarse por exclusin, y se basa en la morfologa de las lesiones, la personalidad del paciente y el estado de estrs psicosocial actual. Estos pacientes suelen mostrar desconocimiento en la evolucin de las lesiones y negacin de la responsabilidad de las mismas. Si los contornos de una lesin son relativamente ntidos, si las lesiones tienen forma geo121

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. lceras de contornos bien definidos en dorso de mano autoprovocadas en paciente familiar de personal sanitario.

Figura 2. Lesiones erosivas bilaterales y simtricas de meses de evolucin en zonas accesibles al paciente.

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Dermatosis facticia

Figura 3. Dermatitis artefacta que simula quemadura de 2. grado superficial con despegamiento subepidrmico.

Figura 4. Liquenificacin como consecuencia de rascado intenso y contnuo en lesin de dermatitis artefacta de la nuca.

mtrica o slo estn presentes en lugares fcilmente accesibles, puede hacerse el diagnstico de enfermedad facticia con seguridad. El diagnstico diferencial debe hacerse con los simuladores (en los que existe un fin voluntario), con infecciones, picaduras de artrpodos, vasculitis, colagenopatas, excoraciones neurticas, neurodermatitis, tricotilomana, onicotilomana y el acn excoriado. Histopatolgicamente habr que excluir la posibilidad de una patologa no autoprovocada acorde con los rasgos clnicos proporcionados.

TRATAMIENTO El tratamiento es extremadamente difcil y el mdico debe evitar ser acusador, mostrndose comprensivo pues nos encontramos ante un paciente emocionalmente enfermo y es la patologa psiquitrica de la persona enferma la que debe ser curada, resultando recomendables la psicoterapia y/o los frmacos psicoteraputicos. Adems debe intentarse la curacin de las lesiones cutneas, resultando til la oclusin de la zona en las que asientan.
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Tema

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DERMATOSIS IgA LINEAL


Dres. E. Herrera, R. Castillo y A. Sanz

DEFINICIN Enfermedad vesiculo-ampollosa adquirida definida por la evidencia, mediante inmunofluorescencia directa, de una banda lineal y homognea de IgA en la membrana basal dermoepidrmica.

frecuentes son el tronco y la mucosa oral. Las lesiones suelen ser ms numerosas, su distribucin es mas dispersa y son raras las imgenes en rosetn. Algunos casos se han relacionado con la ingesta de medicamentos como la vancomicina, el ltio y el diclofenaco as como asociacin a neoplasias hematolgicas linfoides.

PATOGENIA Desconocida. Se han identificado, hasta el momento, numerosos antgenos implicados en su etiologa, pero ninguno de ellos especfico. CLAVES DEL DIAGNSTICO CLNICO En la forma infantil, la edad de aparicin, la distribucin simtrica e inicial de las lesiones en cara, rea peribucal y perin. Es tpica la distribucin en rosetn con ampollas nuevas alrededor de otras en fase de curacin. En la forma del adulto, la mayor incidencia en mujeres y la localizacin ms frecuente en el tronco y la mucosa oral. La forma infantil es autolimitada y suele remitir a partir de los 2 aos de su inicio. La forma del adulto tiene una evolucin impredecible que va desde la remisin espontnea hasta las formas persistentes o de curso en brotes.

CLNICA Es heterognea. Distribucin simtrica de ppulas y placas urticariales, vesculas y ampollas tensas de tamao variable, que se disponen, en forma arqueada o anular, en tronco, superficie de flexin de miembros y mucosa oral. Segn la edad de aparicin se distinguen: 1. Forma Infantil o Enfermedad ampollosa crnica de la infancia Se inicia antes de los 5 aos y afecta por igual a ambos sexos. Las lesiones se distribuyen tpicamente en cara, rea peribucal y perin extendindose al resto de localizaciones. Es tpica la distribucin en rosetn con ampollas nuevas alrededor de otras en fase de curacin (Figs. 1 y 2). El diagnstico diferencial debe realizarse con la Dermatitis herpetiforme infantil y el Penfigoide ampolloso infantil. 2. Forma del Adulto Es ms frecuente en mujeres y se inicia tras la pubertad con un pico mximo de incidencia a partir de los 50 aos. Las localizaciones mas
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HISTOPATOLOGA La forma juvenil y la del adulto son idnticas desde el punto de vista histopatolgico. El hallazgo clave es la presencia de polimorfonucleares neutrfilos junto con abundante polvo nuclear en las papilas drmicas acompaado de necrosis del colgeno que puede tomar un color azulado. Cuando las lesiones evolucionan dan alugar a ampollas subepidrmicas, observndose en periferia microabscesos papilares. Eosinfilos tambin pueden identificarse en el interior de las ampollas, pudiendo llegar a ser muy abundantes en la dermis superficial (Figs. 3 y 4).

Dermatosis IgA lineal

Figura 1. Vesculas en formacin sobre placas eritematoedematosas figuradas y anulares, en el tronco de un varn de 9 meses.

Figura 2. Ampollas tensas sobre base eritematosa en la superficie flexora de la mueca en el mismo paciente.

En el estudio de inmunofluorescencia se demuestra la presencia de depsitos de IgA con un patrn lineal homogneo en la zona de la membrana basal.

con un patrn lineal homogneo en la zona de la membrana basal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO Ampolla subepidrmica con neutrfilos, microabscesos papilares y presencia de depsitos de IgA Desde un punto de vista clnico debe realizarse con la dermatitis herpetiforme del adulto, el penfigoide ampolloso, penfigoide cicatricial y la epidermolisis ampollosa adquirida.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Ampolla subepidrmica con clulas inflamatorias (neutrfilos).

Figura 4. Polimorfonucleares neutrfilos ocupando la am ampolla. Aislados eosinfilo.

Histopatolgicamente, la dermatosis IgA lineal es indistinguible de la dermatitis herpetiforme, pero tambin lo puede ser del lupus eritematoso sistmico ampolloso, del penfigoide ampolloso, de la epidermlisis ampollosa adquirida y de algunas formas de erupcin medicamentosa. La presencia de mucina drmica apoya el diagnstico de lupus eritematoso. En el penfigoide
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ampolloso, el infiltrado de neutrfilos no suele localizarse en los vrtices de las papilas drmicas, mantenindose ntegramente su dibujo, suceso que no ocurre en la dermatosis IgA lineal que puede desdibujarse en su totalidad. De la misma forma que la clnica, los resultados de la inmunofluorescencia directa son determinantes para el diagnstico final. La IgA, en la dermati-

Dermatosis IgA lineal

tis herpetiforme se deposita de forma granular en los vrtices de las papilas mientras que en la IgA lineal. Los depsitos de IgA en la dermatitis herpetiforme son de forma granular en la punta de las papilas mientras que en la dermatitis IgA lineal son lineales y homogneos en la zona de la membrana basal.

TRATAMIENTO En ambos casos el tratamiento de eleccin es la dapsona o la sulfapiridina. En casos resistentes o que no responden a sulfonas puede ser necesario aadir corticoides orales o el empleo combinado de estos ltimos e inmunosupresores sistmicos.

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Tema

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ECZEMA DISHIDRTICO
Dres. E. Herrera, M. Mendiola y E. Gallego

DEFINICIN Tambin se le denomina dermatitis eczematosa dishidrtica, pmpholix y eczema parptico y se definira como dermatosis vesiculosa, recurrente y crnica que afecta palmas y plantas en la que intervienen factores derivados de la sudoracin sobre un fondo atpico. Predomina en varones (3:1) y es ms frecuente en jvenes y adultos y en pocas de calor y humedad.

ETIOPATOGENIA Desconocida o multifactorial. En un 50% de casos se desarrolla sobre terreno atpico encontrando elevacin de la IgE en el 35% de los pacientes. Tambin se valoran otros factores como hiperhidrosis, alergia a nquel (pruebas epicutneas positivas a sulfato de nquel en el 30% de casos), cobalto y cromo. El estrs emocional puede desencadenar los brotes.

focos de espogiosis van confluyendo y formando vesculas que desplazan el acrosiringio. El contenido de las vesculas es principalmente lquido, aunque puede contener algunas clulas de Langerhans y, rara vez, algn queratinocito acantoltico. Ocasionalmente puede haber polimorfonucleares, en cuyo caso es importante descartar la presencia de dermatofitos. Existe, adems, un moderado infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular superficial, con ligera exocitosis de linfocitos dentro de las vesculas. En las lesiones persistentes, el estrato crneo se encuentra muy desorganizado, con reas irregulares de paraqueratosis y exudacin celular inflamatoria asociada (Figs. 3 y 4).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico habra que realizarlo con psoriasis palmo-plantar, tia de la mano y pies, eritema polimorfo, eczema de las manos y dermatitis atpica. El diagnstico diferencial histolgico hay que establecerlo principalmente con las infecciones por dermatofitos que muestran vesculas subcrneas con abundantes neutrfilos, y con la dermatitis alrgica de contacto de palmas y plantas, donde se observan vesculas intraepidrmicas y presencia de eosinfilos.

CLNICA Clnicamente se caracteriza por erupcin sbita de vesculas duras como en granos de mijo, muy pruriginosas, en palmas de manos, plantas de pies y caras laterales de dedos de ambas extremidades. La confluencia de estas vesculas pueden conformar grandes ampollas que nunca se rompen y evolucionan dejando un collarete escamoso que puede motivar lesiones eritemato-descamativas y liquenificacin (Figs. 1 y 2).

TRATAMIENTO Si se identifica la causa, habra que eliminarla. En la fase aguda se recomiendan fomentos a base de sulfato de Zinc (1/1.000), permanganato potsico, solucin de Burow, cremas con corticoides tpicos, lociones de eritromicina al 2%, tacrlimus o primecrlimus y ciclos cortos de corticosteroides

HISTOPATOLOGA Microscpicamente se observa espongiosis del estrato espinoso y capa crnea engrosada. Los
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Eczema dishidrtico

Figura 1. Eczema dishidrtico. Vesculas profundas milimtricas, agrupadas en cara anterior de la mano de la mano.

Figura 2. Eczema dishidrtico . Mltiples vesculas en cara anterior de mano y dedos.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Eczema dishidrtico. Capa crnea engrosada, espongiosis y moderado infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular superficial, con ligera exocitosis de linfocitos.

Figura 4. Eczema dishidrtico. Vescula intraepidrmica y marcada espongiosis en el estrato espinoso adyacente.

orales. En casos resistentes podra indicarse PUVA, pentoxifilina y cromoglicato disdico. En la fase crnica, se recomendar adecuada hidratacin con

emulsiones, corticosteroides tpicos de potencia media en ciclos de 7 noches y proteccin adecuada ante los roces con guantes de algodn y vinilo.

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Tema

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ECZEMA NUMULAR
Dres. E. Herrera, G. Ruz del Portal y M.V. Barrera

DEFINICIN El eczema numular tiene como sinnimos la dermatitis numular, el eczema microbiano y dermatitis microbiana. Se define como una dermatitis inflamatoria crnica muy pruriginosa que se manifiesta mediante placas eczematosas y liquenificadas en forma de moneda de diferente tamao y de evolucin crnica y recidivante. En ocasiones se encuentra sensibilizacin a un foco bacteriano primitivo. Afecta a ambos sexos por igual aunque se manifiesta ms en varones, nios o adultos. Su incidencia es mayor en climas fros.

encontrar a veces costras melicricas como consecuencia de sobreinfeccin por el estafilococo dorado (Fig. 1). En otros casos las placas son secas y descamativas. Localizan preferentemente en las caras de extensin de las extremidades, dorso de manos y pies y tronco. En las piernas de los ancianos y en manos de mujeres jvenes son muy caractersticos. El picor suele ser intenso (Fig. 2). Las lesiones aparecen rpidamente pero evolucionan de forma crnica durante 3-5 aos con mejoras y empeoramientos transitorios. Hay que buscar siempre un foco infeccioso extracutneo.

HISTOPATOLOGA ETIOPATOGENIA Es desconocida aunque la teora infecciosa tiene muchos adeptos. Otros lo relacionan con la atpia y eczema de contacto tanto alrgico como irritativo. En lneas generales podra intervenir mecanismos de autosensiblizacin, autoeccematizacin, atpica, infecciones bacterianas crnicas de origen nasofarngeo o cutneo, infecciones por estafilococo dorado, clima fro, estrs, insuficiencia venosa, deficiencias nutricionales, higiene inadecuada y alcoholismo. Patologa con patrn de reaccin espongitica cuyas imgenes histopatolgicas varan segn el estadio en el que se haya realizado la biopsia. En fases agudas, hay espongiosis que motivan vesculas asociadas con acantosis y exocitosis de clulas inflamatorias, fundamentalmente linfocitos y algn neutrfilo. En etapas posteriores aparece una hiperplasia epidrmica psoriasiforme con hiperqueratsis orto y paraqueratsica en cuyo seno se aloja pstula con detritus bacterianos y eosinfilos. La dermis muestra infiltrado perivascular, ms intenso que el del eczema de contacto, compuesto por linfocitos, eosinfilos, neutrfilos y clulas plasmticas (Figs. 3 y 4). En lneas generales, a diferencia de lo que ocurre en el eczema de contacto, la dermatitis numular tiene un patrn espongitico desordenado. Es una patologa que tiende a la cronicidad por lo que en estadios finales el proceso recuerda al liquen simple crnico.

CLNICA Desde el punto de vista clnico se puede clasificar en: 1) Eczema numular verdadero con formas localizadas y formas generalizadas. 2) Eczema numular en nios que forma parte de la dermatitis atpica Las lesiones cutneas son placas bien constituidas y conformadas por pequeas papulo-vesculas agrupadas que coalescen. Las placas suelen tener forma de moneda y tamao mayor a cinco centmetros con bordes imprecisos y en ellas podemos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se suele hacer con la clnica aunque a veces


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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Eczema numular en dorso de pi.

Figura 2. Eczema numular con mltiples lesiones, algunas liquenificadas, en antebrazos y dorso de manos.

hay que recurrir al estudio histopatolgico y al estudio micolgico. La tia corporal puede requerir el examen directo y el cultivo de las escamas. La dermatitis de contacto mediante una buena historia clnica. La histologa nos sirve para diferenciar del psoriasis y la micosis fungoide. Tambin hay que
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hacerlo con la dermatitis atpica, erupcin fija medicamentosa y enfermedad de Bowen. El diagnstico diferencial histopatolgico es difcil hacerlo con el resto de patologas de patrn espongitico. El aspecto desordenado lo diferencia de la dermatitis de contacto.

Eczema numular

Figura 3. Espongiosis que motiva vesculas asociadas con acantosis y exocitosis de clulas inflamatorias, fundamentalmente linfocitos y algn neutrfilo.

Figura 4. Hiperplasia epidrmica psoriasiforme con hiperqueratsis orto y paraqueratsica en cuyo seno se aloja pstula con detritus bacterianos y eosinfilos.

TRATAMIENTO La piel debe limpiarse con sustitutos del jabn. Es fundamental la hidratacin de la piel mediante cremas emolientes. Los corticoides tpicos suelen

ser efectivos, sobretodo si aadimos una pasta de coaltar. Antibiticos orales como la cloxacilina o la eritromicina pueden ser eficaces. En casos muy resistentes se puede utilizar la diaminodifenilsulfona y el metotrexate.

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Tema

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ELASTOSIS ACTNICA Y ENVEJECIMIENTO CUTNEO. ENFERMEDAD DE FAVRE-RACOUCHOT


Dres. E. Herrera, R. Bosch y A. Matilla

DEFINICIN Por elastosis actnica (EA), entendemos los cambios en el color y textura de la piel inducidos por el efecto acumulativo de las radiaciones ultravioleta. Afectan, pues, a reas fotoexpuestas, que muestran un tono amarillento pajizo, presencia de arrugas (Fig. 1) y en algunas zonas cuadros caractersticos como el cutis romboidal de la nuca y la elastoidosis senil orbitaria con quistes y comedones (Favre-Racouchot).

CLNICA Existen distintas formas clnicas de los cambios inducidos por el sol: 1. Elastoma difuso de Dubrehuil. 2. Cuadros en las distintas zonas: a) Cuello: Cutis romboidal de la nuca. b) Orbita: Elastoidosis senil a quistes y comedones de Favre-Racouchot. c) Extremidades superiores: Pseudocicatrices estelares espontneas. Prpura senil de Bateman. La Elastosis Actnica ocurre fundamentalmente en las zonas fotoexpuestas, cara, cuello, cuero cabelludo en pacientes con alopecia, antebrazos y dorso de manos, aunque en los ltimos aos estas zonas se han ampliado hasta llegar en ocasiones a la totalidad de la superficie cutnea (Fig. 2). La afectacin difusa de la cara (frente, mejillas) y zonas laterales del cuello con piel de tonalidad amarillento-anaranjada, arrugas marcadas y descolgamiento se ha denominado elastoma difuso de Dubreuilh. En la cara posterior del cuello las arrugas pueden ser ms marcadas y presentar lneas que dibujan la llamada cutis romboidal de la nuca. En la zona orbitaria (nariz, zonas zigomticas y temporales), es frecuente la formacin de lesiones comedonianas y qusticas conocido como elastoidosis senil a quistes y comedones de Favre-Racouchot. Son claves diagnsticas bsicas para el diagnstico clnico de la elastosis solar y cuadros afines: 1. Afectacin de zonas habitualmente expuestas. 2. Personas con antecedentes de gran exposicin solar por motivos laborales, deportivos, de estilo de vida, etc. 3. Coloracin cetrina de la piel con arrugas marcadas y piel laxa.

ETIOPATOGENIA La piel como cualquier otro rgano sufre cambios derivados del paso del tiempo (cronoenvejecimeinto) en relacin con modificaciones hormonales, de oxigenacin, metablicas, nutricionales, etc. Pero adems est especialmente sujeta a la accin de agentes externos, y en particular de la radiacin solar (fotoenvejecimiento). Dentro de las radiaciones ultravioleta solares que llegan a la superficie cutnea, las UVB (de mediana longitud de onda) son las de mayor actividad biolgica pero poco penetrantes, mientras que las UVA (de larga longitud de onda), son menos potentes pero tienen importancia por su mayor capacidad de penetracin, llegando hasta la dermis media. En la epidermis (queratinocitos, melanocitos y anejos), estas radiaciones producen atrofia, pigmentacin irregular y sequedad. Sobre fibras drmicas promueven cambios en la colgena que toma un aspecto ms amorfo y cambia sus apetencias tintoriales hacindose basoflica. Clnicamente se traduce en un tono creo de la piel, presencia de arrugas ms marcadas y tendencia al descolgamiento. En algunos casos llega a un grado mximo con masas homogneas caractersticas en el milium coloide.
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HISTOPATOLOGA Microscpicamente, en el dao actnico leve se advierten abundantes de fibras elsticas (real-

Elastosis actnica y envejecimiento cutneo. Enfermedad de Favre-Racouchot

Figura 1. Tpica coloracin amarillenta por elastosis en piel envejecida con mltiples arrugas y sequedad.

Figura 2. Piel elastsica y presencia de lesiones comedonianas y qusticas propias de la elastoidosis con quistes y comedones de Favre-Racouchot.

mente, cambio elastsico del colgeno) en la dermis papilar. En los casos de lesin ms establecida el colgeno de la dermis reticular superior y la dermis papilar estn reemplazadas por cmulos de fibras elsticas, engrosadas y serpentiginosas, que confluyen formando masas amorfas basfilas, dejando una pequea banda de colgeno normal debajo de la epidermis (grenz zone); puede producirse eliminacin transepidrmica de material elastsico, el cual contiene elastina y fibronectina (pero no fibrilina) y es positivo con la tincin habi-

tual de las fibras elsticas (aunque esta tincin puede llegar a perderse, focalmente, en las lesiones muy evolucionadas). Por lo general, la epidermis se encuentra atrfica y puede observarse un incremento del nmero de melanocitos y de clulas de Merkel (Figs. 3 y 4). En el sndrome de Favre-Racouchot, adems de una intensa elastosis solar, se observan comedones y folculos pilosebceos dilatados, que contienen detritus de queratina; las glndulas sebceas se encuentran atrficas. Recientes estudios de pacien135

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Elastosis solar: epidermis atrfica y colgeno drmico elastsico.

Figura 4. Elastosis solar: cmulos de fibras elsticas, engrosadas y degeneradas.

tes con exposicin solar pronunciada y presencia de comedones, pero sin cambio elastsico del colgeno, sugieren que la elastosis solar y el sndrome de Favre-Racouchot podran ser dos procesos independientes.

TRATAMIENTO A la solucin de los cambios inducidos por la radiacin solar en la piel (fotoenvejecimiento cut136

neo), van dirigidos buena parte de los esfuerzos de la lucha contra el envejecimiento. Es fundamental la prevencin evitando la exposicin solar excesiva, y el uso de sustancias fotoprotectoras. Para corregir el dao ya establecido los medios ms usados son las tcnicas renovadoras de distinta agresividad (diferentes tipos de peelings), pero para el dao a nivel drmico la nica posibilidad es el tratamiento quirrgico mediante la reseccin del tejido sobrante.

Tema

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ENFERMEDAD DE BEHET
Dres. E. Herrera, M. Gallardo y A. Sanz

DEFINICIN Enfermedad sistmica compleja caracterizada por la presencia de aftas orales recurrentes junto con, al menos, dos de los siguientes sntomas o signos: ulceraciones genitales recurrentes, vasculitis retiniana o uveitis anterior o posterior, lesiones cutneas o resultado positivo de la prueba de la patergia. Adems de estos criterios internacionales, los criterios de ODuffy incluyen sinovitis, meningoencefalitis y vasculitis pustulosa cutnea en ausencia de enfermedad intestinal, colagenopatas o infeccin herptica.

ETIOPATOGENIA La etiologa es desconocida. Se han postulado diversas causas infecciosas, inmunolgicas y genticas pero an no existen pruebas evidentes a favor de ninguna de ellas. Podra ser el resultado del depsito de neutrfilos en las zonas de vasculitis mediada por inmunocomplejos.

CLNICA Predomina en hombres entre la tercera y cuarta dcadas. Puede manifestarse mediante: 1. Lesiones mucocutneas. Las lesiones orales pueden ser nicas o mltiples. Se presentan como lceras en sacabocado desde 2 mm hasta ms de 10 mm de dimetro, muy bien delimitadas con bordes redondeados o en relieve, base necrtica, griscea y rodeada por un halo rojo brillante. Localizan en labios, lengua, mucosa bucal, paladar blando y duro, amgdalas e incluso faringe y cavidad nasal. Son muy dolorosas y ocasionan un olor de boca ftido (Fig. 1). Las lesiones genitales se asientan en escroto, pene, uretra, vulva, crvix, vagina, pliegue genitocru-

ral, ano, perin, o recto, y son similares a las que se observan en la mucosa oral. Adems en el escroto pueden aparecer mculas, ppulas y foliculitis. No es infrecuente la presencia de adenopatas regionales y fiebre. 2. Lesiones cutneas. Semejantes a las del eritema nudoso con ndulos inflamatorios dolorosos en brazos y piernas. Tambin pueden aparecer pstulas y placas inflamatorias que recuerdan a las del sndrome de Sweet, lesiones similares a las del pioderma gangrenoso y lesiones purpricas palpables de vasculitis necrotizante (Fig. 2). 3. Lesiones sistmicas. Pueden ocurrir: a) Oculares: uvetis posterior y anterior, vasculitis retiniana, vitritis, hipopin o iroclitis, ceguera por atrfia del nervio ptico, glaucoma o cataratas secundarias. b) Musculoesquelticas: artralgias y artritis, siendo la ms frecuente la oligoartritis asimtrica no erosiva. c) Neurolgicas: meningoencefalitis, hipertensin intracraneal benigna, parlisis de pares craneales, lesiones del tronco enceflico, lesiones piramidales, extrapiramidales y psicosis. d) Vasculares: aneurismas, oclusiones arteriales, trombosis venosas, varices y vasculitis coronaria. e) Digestivas: aftas a lo largo de todo el tubo digestivo.

HISTOPATOLOGA La histopatologa de la enfermedad de Behet es inespecfica y poco puede aportar el patlogo. Por otra parte hay temas controvertidos como son la frecuencia de la presencia de lesiones histolgicas de vasculitis y su papel patognico (Figs. 3 y 4). Respecto a este tema, hay trabajos de revisin en que la vasculitis de vasos drmicos est presente en el casi 50% de los casos ya sea en forma de vasculitis necrotizante o linfocitaria con depsitos de fibrina en la pared de los vasos. Esto apoyara la idea de que la enfermedad de Behet es una enfer137

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Aftas orales.

Figura 2. Lesiones cutneas de la enfermedad de Behet.

medad asociada a vasculitis separada por tanto de las dermatosis neutroflicas. Otro punto de vista es que la vasculitis sera slo un epifenmeno como consecuencia de los cambios inflamatorios. Si existe consenso sobre que las lesiones clnicas de flebitis se correlacionan con lesiones histopatolgicas evidentes de tromboflebitis, y que las que imitan al eritema nodoso tanto clnica como histolgicamente presentan hallazgos de vasculitis necrotizante de los vasos subcutneos. Las lesiones aftosas son ulceraciones superficia138

les inespecficas y lo mismo se puede decir de las acneiformes en las que se puede ver una foliculitis aguda supurativa o bien un infiltrado difuso de polimorfonucleares en dermis formando o no abscesos, imitando a un sndrome de Sweet. Esto es lo que se ve en las lesiones patergicas. Por ltimo, cuando la reaccin inflamatoria afecta al tejido subcutneo imita al eritema nodoso La afectacin es septal y perilobulillar y se observa edema e infiltrado preferentemente linfocitario con aislados neutrfilos. Puede verse, en

Enfermedad de Behet

Figura 3. Lesin aftosa en enfermedad de Behcet.

Figura 4. Afta bucal en enfermedad de Behcet mostrando ulceracin superficial inespecfica.

algunos casos, vnulas con depsitos de fibrina en la pared y trombosis. No se observa nunca la evolucin a una paniculitis septal granulomatosa como s ocurre en el eritema nodoso verdadero.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico debe diferenciarse de la estomatis herptica o aftosa, del pnfigo, del cncer oral y del sndrome de StevensJohnson. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, con Bay-pass intestinal o con una operacin Bilroth II pueden presentar un sndrome

de dermatosis y artritis que simule esta enfermedad. Puede utilizarse la prueba de patergia para la evaluacin de estos pacientes que tambin puede ser positiva en pacientes con pioderma gangrenoso, sndrome de Sweet y sndrome intestinal asociado a dermatosis y artritis. El listado de diagnsticos diferenciales histopatolgicos, teniendo en cuenta la mltiple expresin de la enfermedad, es especialmente largo y poco especfico y, adems, no se pueden incluir claves diagnsticas patognomnicas. Esta es una de las enfermedades en las que slo la unin de datos clnicos y patolgicos pueden llevar a un diagnstico definitivo.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

TRATAMIENTO La enfermedad no tiene tratamiento nico y definitivo. Para las aftas se utilizan glucocorticoides tpicos e intralesionales, sucralfato y tratamientos sintomticos como anestsicos locales. Para la prevencin de nuevos brotes puede usarse colchicina a dosis de 0,6 mg/2-3 veces al da o talidomida a

dosis de 100 mg/da. En ocasiones se ha recurrido a la administracin de dapsona o de pentoxifilina. Para casos graves refractarios o con afectacin sistmica podemos usar el metotrexato a una dosis oral semanal de 7,5 a 20 mg, as como otros tratamientos ms agresivos como corticoides orales, azatioprina, clorambucil, ciclosporina y ciclofosfamida.

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Tema

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ENFERMEDAD DE DARIER
Dres. E. Herrera, M. Gallardo y E. Herrera-Acosta

DEFINICIN La enfermedad de Darier es una genodermatosis de herencia autosmica dominante en la que se producen anomalas en la queratinizacin de la epidermis, las uas y las mucosas que se manifiestan mediante ppulas foliculares aisladas o agrupadas. Evolucin crnica. Se distribuye por todo el mundo, predomina en varones. Aparece en la niez y empeora en la adolescencia y en la edad adulta.

ETIOPATOGENIA Recientemente se ha localizado el gen responsable de la enfermedad en el locus 12q23-q24.1. Dicho gen codifica una ATPasa que interviene en la diferenciacin de la epidermis y la comunicacin intercelular, aunque se desconoce cual es el mecanismo patognico molecular exacto.

CLNICA La enfermedad de Darier se caracteriza por la aparicin de mltiples ppulas aisladas, firmes, de coloracin amarillenta, marrn-rojiza o a veces y sobre todo al inicio casi del color de la piel normal. Su superficie es costrosa y escamosa, son pruriginosas y con frecuencia malolientes. Se distribuyen por las reas seborreicas del cuerpo, siendo el cuello, las orejas, los pliegues nasolabiales, la frente, el cuero cabelludo, los hombros, las ingles, la cara anterior del trax y la lnea media de la espalda los lugares predilectos para esta enfermedad (Figs. 1 y 2). Las lesiones tienden a coalescer, y a formar placas que a veces se tornan muy gruesas, y forman masas verrugosas que son malolientes, en especial en las reas intertriginosas, debido a la infeccin

secundaria. El cuero cabelludo se cubre generalmente con costras grasosas. Los labios pueden presentar costras, fisuras, inflamacin y ulceraciones superficiales y puede haber una queratosis en placas con erosiones superficiales en el dorso de la lengua. Normalmente hay pequeas ppulas blanquecinas con una depresin central en las encas y el paladar, o reas con placas verrucosas con aspecto de empedrado. Tambin puede haber compromiso de la orofaringe, el esfago, la hipofaringe, la laringe y la mucosa anorectal. En las palmas y las plantas a menudo se observa una queratosis punctata tanto sobreelevada como con una depresin central, y en el dorso de los pies y las manos, as como en las rodillas, codos y antebrazos pueden detectarse ppulas planas semejantes a verrugas. Las uas muestran hiperqueratosis subungeal, fragilidad y astillamiento, con estras longitudinales de color blanco y rojo, son delgadas y muestran unas muescas caractersticas en forma de V en el margen distal. Existen raras variantes vesiculosas, hemorrgicas, flexurales y con distribucin unilateral o zosteriforme. Comienza en la primera o segunda dcada de la vida, pero no est presente en el nacimiento, y afecta a hombres y mujeres por igual. La enfermedad con frecuencia empeora durante el verano, principalmente debido al calor y a la humedad, y tambin puede ser exacerbada por la luz UV y el traumatismo mecnico.

HISTOPATOLOGA El estudio histopatolgico de una lesin papulosa tpica muestra la presencia de acantolisis suprabasal que da lugar a la formacin de una mnima fisura. Posteriormente la grieta va aumentando de tamao hacindose visibles unas proyecciones de la dermis papilar, de forma irregular,
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Lesiones en regin preesternal.

Figura 2. Detalle de la figura anterior mostrando ppulas de superficie queratsica.

cubiertas por una sola capa de clulas y se le conoce con el nombre de villi. Cada lesin est colmada por un tapn hiperqueratsico con paraqueratosis focal. No es raro observar en algunas lesiones muy evolucionadas hiperplasia pseudopapilomatosa (Figs. 3 y 4). Quizs lo ms representativo de esta enfermedad es la presencia de dos tipos diferentes de clu142

las disqueratsicas: Los cuerpos redondos y los granos. Los cuerpos redondos son estructuras de gran tamao, localizadas en la capa granulosa. Presentan un ncleo excntrico e irregular, a veces picntico, rodeado de un halo claro dentro de restos citoplasmticos basfilos y eosinfilos. Los granos estn ubicados en la capa crnea y son clulas

Enfermedad de Darier

Figura 3. Hiperqueratosis con tapn crneo donde se evidencia un cuerpo redondo. En la porcin inferior grietas suprabasales.

Figura 4. Acantolisis suprabasal con cuerpos redondos y granos.

pequeas, de ncleo alargado y citoplasma con abundantes grnulos de queratohia-lina. En las lesiones tpicas y evolucionadas se observa hiperqueratosis y paraqueratosis Como antes se ha comentado, recientemente se ha localizado el gen responsable de la enfermedad en el locus 12q23-q24.1. Dicho gen codifica una ATPASA, cuya mutacin, ATPA2A2, alterara el fun-

cionamiento de la bomba celular de calcio dando lugar a trastornos en las uniones intercelulares.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La enfermedad de Darier puede confundirse con la dermatitis seborreica debido a la distribu143

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

cin y al aspecto creo de las lesiones, tambin deben considerarse el pnfigo familiar benigno y el pnfigo foliceo. Las formas localizadas y lineales de la enfermedad deben distinguirse de los nevos epidrmicos. Histopatolgicamente hay que distinguir la enfermedad de Darier del disqueratoma verrugoso, la enfermedad de Hailey-Hailey, pnfigo vulgar y la dermatosis acantoltica transitoria. En la enfermedad de Darier las grietas suelen ser suprabasales mientras en el pnfigo benigno y pnfigo vulgar son intraepidrmicas; los anejos estn intactos, hecho que no ocurre en el pnfigo vulgar. En el pnfigo vulgar no hay cuerpos redondos ni granos y la inmunofluorescencia es positiva. En cualquier caso, la informacin clnica es imprescindible para el dermatopatlogo.

TRATAMIENTO Consiste fundamentalmente en evitar las exacerbaciones frecuentemente asociadas con la exposicin a la luz ultravioleta y en tratar las sobreinfecciones bacterianas producidas generalmente por Staphylococcus aureus. Los retinoides orales son los frmacos de eleccin en los casos importantes aunque tambin la ciclosporina puede controlar brotes severos. Para la enfermedad localizada, los retinoides tpicos como el tazaroteno o el adapaleno, pueden ser eficaces. Para las lesiones hipertrficas se pueden considerar la dermoabrasin, la escisin con lser o la escisin seguida de la aposicin de un injerto.

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Tema

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ENFERMEDAD DE GROVER
Dres. E. Herrera, R. Castillo y M.V. Barrera

DEFINICIN Enfermedad cutnea inflamatoria que se manifiesta como una erupcin de lesiones papulosas, eritematosas, independientes, en nmero variable y muy pruriginosas, que localiza en reas fotoexpuestas del tronco, preferentemente en varones de edad media y avanzada.

con peor respuesta al tratamiento mdico y de curso mas crnico pudiendo persistir durante meses o aos. c) Crnica asintomtica. Descrita en varones con enfermedad oncolgica; aparecen ppulas persistentes con predileccin por la regin submamaria, asintomticas y de curso crnico.

HISTOPATOLOGA ETIOPATOGENIA Desconocida. El calor y la sudoracin son factores precipitantes. Suele aparecer en meses clidos tras exposicin solar excesiva, sudoracin intensa por ejercicio fsico, sndromes febriles prolongados y pacientes encamados. Recientemente se ha descrito en pacientes inmunodeprimidos y con neoplasias hematolgicas y es frecuente que se asocie a otras dermatosis previas como psoriasis, eczemas o dermatitis actnica crnica. En la enfermedad de Grover o dermatosis acantolitica transitoria, pueden presentarse rasgos caractersticos de la enfermedad de Darier, pnfigo vulgar y enfermedad de Hailey-Hailey. El patrn de la enfermedad de Darier es el ms caracterstico. Es habitual encontrar, en un caso caracterstico, presencia de hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis y acantolisis, que da lugar a la presencia espacios intraepidrmicos (a veces autnticas ampollas), con presencia de mayor o menor nmero de clulas acantolticas, cuerpo redondos y granos de Darier. Puede haber afectacin de los foliculos pilosos. En muchos casos se conserva infiltrado drmico de clulas redondas con eosinfilos en nmero variable (Figs. 3 y 4). La inmunohistoqumia ha demostrado disminucin o ausencia de positividad para las tinciones de desmosaomas as como una redistribucin citoplasmatica de la desmoplaquina I y II, placoglobina y desmogleina. La inmunofluorescencia directa siempre es negativa.

CLNICA Clnicamente se manifiesta mediante mltiples ppulas de coloracin de piel normal o eritematosas, de superficie lisa o ligeramente escamosa siendo mucho menos frecuente las formas papulovesiculosas y erosivas. La distribucin habitual es la zona alta del tronco y proximal de miembros aunque a veces hay formas diseminadas (Figs. 1 y 2). Se han descrito tres variantes clnicas: a) Eruptiva transitoria. Aparece de forma brusca con prurito intenso y desproporcionado al nmero de lesiones, que se intensifica con el calor. Cede espontneamente en pocas semanas y con tratamiento aceleramos su curacin. b) Pruriginosa persistente. Menos pruriginosa que la anterior pero

DIAGNSTICO DIFERENCIAL En la forma de ppulas pruriginosas diseminadas habra que hacer diagnstico diferencial con la
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Erupcin de ppulas eritematosas diseminadas en tronco en un varn de 65 aos con enfermedad de Grover diseminada.

Figura 2. Ppulas eritematosas aisladas menores de 1 centmetro agrupadas en la regin centrotorcica en un varn de 45 aos con dao actnico severo en rea del escote.

milaria rubra, urticaria papulosa, foliculitis por pytirosporum, foliculitis eosinoflica y erupciones medicamentosas. En las formas con componente hiperqueratsico con la Enfermedad de Darier y la variante papulovesculosa y exudativas con el pnfigo vulgar y el pnfigo foliceo.
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TRATAMIENTO Evitar el calor y la sudoracin excesivos. Los corticoides tpicos, antipruriginosos tpicos y antihistamnicos sistmicos logran controlar el picor en la mitad de los casos. Los corticoides orales pueden ser tiles en

Enfermedad de Grover

Figura 3. Dermatosis acantoltica transitoria con ampollas intraepidrmicas y escasas clulas acantolticas.

Figura 4. Disqueratosis acantoltica focal. Abundantes disqueratosis y acantlisis suprabasal.

casos severos pero son frecuentes las recidivas al retirar el frmaco. Los retinoides sistmicos han demostrado efectividad en casos persistentes. El

empleo reciente de UVB de banda estrecha, paradjicamente parece ser beneficioso, controlando el prurito en casos resistentes.

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Tema

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ENFERMEDAD DE HALEY-HAILEY O PNFIGO BENIGNO CRNICO FAMILIAR


Dres. E. Herrera, P. Snchez y N. Lpez

DEFINICIN La enfermadad de Hailey-Hailey o pnfigo benigno crnico familiar es una genodermatosis poco frecuente, heredada con un patrn autosmico dominante con penetrancia y expresividad variable. Se caracteriza por la aparicin de ampollas, erosiones, fisuras y costras, con frecuencia sobreinfectadas, en zonas de piel sometidas a friccin, especialmente en pliegues. Evoluciona en brotes de duracin variable, con gran tendencia a recidivar y con escasa respuesta al tratamiento.

ETIOPATOGENIA No es bien conocida. Se sabe que la enfermedad es debida a una alteracin generalizada en la adhesin de los queratinocitos por la destruccin del complejo desmosoma-tonofilamento-queratina. El defecto gentico responsable se localiza en el cromosoma 3q21-q24 y se debe a mutaciones del gen ATP2C1 que codifica una bomba de calcio que regula los valores citoplasmticos de este in en el queratinocito. Slo en el 70% de los casos existen antecedentes familiares y hasta en un 30% de los casos la enfermedad se produce por mutaciones de novo. Aunque el defecto estructural suele afectar a la totalidad de la piel, la localizacin predominante en pliegues parece deberse a la actuacin de factores externos como la maceracin, la friccin y la infeccin.

con formacin de grietas y fisuras, en caras lateroposteriores del cuello, axilas, pliegues submamarios, regiones inguinales, escroto y zona perianal (Fig. 1). Al principio las lesiones son vesculas o ampollas flcidas que surgen sobre piel eritematosa o normal. Posteriormente se rompen y se erosionan, formando placas, bien delimitadas, de contornos circulares y con collarete descamativo, cubiertas por costras gruesas (Fig. 2). Las lesiones se desarrollan durante varias semanas, siendo el proceso ms duradero en verano, apareciendo nuevas lesiones en la periferia, que avanzan de forma centrfuga y dejan erosiones, costras y alteraciones de la pigmentacin.

HISTOPATOLOGA Desde el punto de vista histopatologico, la enfermedad de Hailey-Hailey muestra una ampolla intraepidrmica, con clulas acantoliticas. Inicialmente se observan unas grietas o fisuras suprabasales que terminan conformando, por aumento de la acantolsis, grandes ampollas revestidas por clulas acantoliticas. El suelo de la ampolla suele ser una fina capa de clulas basales sobre la que se adhieren queratinocitos parcialmente inconexos que dan al cuerpo mucoso un aspecto comparable a s. Tambin las papilas drmicas, cubiertas por clulas basales, hacen un muro de ladrillos derrumbadoprofusin en las ampollas como vellosidades en dedo de guante (Figs. 3 y 4). Suele verse hiperplasia epidrmica, cubierta por costra paraqueratsica donde se pueden encontrar neutrfilos y restos de bacterias debido a la maceracin y sobreinfeccin aadida que muchas lesiones presentan como consecuencia localizacin en pliegues. La enfermedad de Hailey-Hailey est motivada por una alteracin primitiva de la cohesin celular.

CLNICA El proceso suele comenzar al final de la adolescencia o inicio de la segunda dcada, siendo excepcional antes de la pubertad. Se caracteriza por la presencia de lesiones eritematosas, erosivas,
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Enfermedad de Hailey-Hailey o pnfigo benigno crnico familiar

Figura 1. Fase aguda de la enfermedad de Hailey-Hailey afectado el pliegue axilar e inframamario.

Figura 2. Lesiones cronificadas de la enfermedad de Hailey-Hailey en varn, que afectan los pliegues inginales.

ltimos trabajos sobre gentica celular, han demostrado que esta enfermedad est motivada por una mltiple mutacin del ATP2C1 en el cromosoma3q21-24, gen que codifica el funcionamiento de la bomba celular de calcio, elemento indispensable para el mantenimiento de la integridad de la unin

intercelular de los queratinocitos, no conocindose el mecanismo por el cual la alteracin de la bomba de calcio produce ancantolisis. La mayora de las clulas mantienen un ncleo y citoplasma normal, aunque, en algunas ocasiones, en clulas acantolticas se observa homogeni149

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Presencia de grietas y cavidades suprabasales con mltiples queratinocitos acantolticos. En la zona central se observa la tpica imagen en ladrillos de muro derrumbado.

Figura 4. Ampollas suprabasales cuyo suelo est constituido por la hilera basal protuyendo como en dedo de guante en la dermis. Se observan algunas clulas acantolticas en el techo y en el interior de la ampolla.

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Enfermedad de Hailey-Hailey o pnfigo benigno crnico familiar

zacin del citoplasma que, cuando es muy manifiesta, puede dar lugar a confusin con los grnulos de Darier. La dermis es normal a excepcin de presenta un infiltrado inflamatorio superficial y de variable intensidad y los anejos suelen estar respetados Estudios inmunohistoqumicos has demostrado en la piel lesionada la presencia las desmoplaquinas I y II, desmoglena 2 y 3 y desmocolinas. Estudios ultraestructurales han demostrado anomala en la unidad desmosoma-tonofilamento que da lugar a un menor nmero de desmosomas y de tonofilamentos.

en muro de ladrillos derrumbados, los anejos suelen estar afectados y la inmunofluorescencia es positiva. En la enfermedad de Darier, se observan numerosos cuerpos redondos y granos, hay afectacin de las anejos y las grietas suprabasales son muy evidentes. Con la enfermedad de Grover, en su variante pnfigo benigno familiar, la diagnstico diferencial histopatolgico es imposible.

TRATAMIENTO El tratamiento es difcil. Se utilizan antibiticos tpicos o sistmicos para controlar la sobreinfeccin, siendo las tetraciclinas por va sistmica las que mejores resultados ocasionan. Tambin se emplea clindamicina tpica, mupirocina o agentes antifngicos. A veces se obtienen buenos resultados con corticosteroides tpicos, sistmicos o con ambos juntos. En casos graves se emplea ciclosporina, retinoides, dapsona, metotrexato, talidomida, puvaterapia e incluso radioterapia superficial. En algunos casos en los que persisten las cicatrices, resulta eficaz el uso de la dermoabrasin o la vaporizacin con lser de dixido de carbono. En las formas ms severas de la enfermedad, a veces, hay que recurrir al tratamiento quirrgico, extirpando la piel afectada y reparando el defecto resultante mediante colgajos o injertos en los que no recidiva la erupcin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico hay que hacer el diagnstico diferencial con el intrtrigo, la candidisis, el imptigo, la psoriasis invertida y la dermatitis de contacto. Existen tambin formas atpicas de la enfermedad que plantean problemas de diagnstico diferencial con la enfermedad de Darier y con los pnfigos. Desde el punto de vista histopatolgico habra que hacer diagnstico diferencial con aquellas patologas que muestran ampollas intraepidrmicas suprabasales, tales como la enfermedad de Darier, el pnfigo vulgar y la enfermedad de Grover. En el pnfigo vulgar, no se observa la imagen

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Tema

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ENFERMEDAD DE PAGET MAMARIA Y EXTRAMAMARIA


Dres. E. Herrera, A. Sanz y E. Herrera-Acosta

La enfermedad de Paget mamaria (EPM) y la extramamaria (EPEM) son dos procesos dermatolgicos diferentes que slo tienen en comn el nombre del autor que las describi por lo que las vamos a considerar, desde el punto de vista clnico, en dos apartados.

ENFERMEDAD DE PAGET MAMARIA DEFINICIN La enfermedad de Paget mamaria (EPM) es un carcinoma de la piel que afecta a la epidermis del pezn y/o la areola a partir de un carcinoma intraductal subyacente de los conductos galactforos por lo que es ejemplo de metstasis epidermotropas. Son excepcionales los casos en los que no se ha detectado una neoplasia subyacente. Supone entre el 1-4% de todos los cnceres mamarios y aparece en mujeres mayores de 50 aos. Es excepcional en hombres.

de bordes irregulares y bien delimitadas. La retraccin del pezn no es infrecuente. El comienzo es insidioso, meses o aos, pudiendo ser asintomtica o producir picor, dolor, quemazn. Al desprenderse las escamo-costras pueden dejar lesiones exulceradas o ulceradas secretantes y a veces hemorrgicas. El tamao puede llegar a 15 cm. de dimetro. Si bien en un principio no hay induracin, mas adelante se indura e infiltra pudindose palpar ndulos subyacentes. En este caso la presencia de metstasis ganglionares es ms frecuente (Fig. 1).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial clnico de la EPM hay que hacerlo con la dermatitis eczematosa del pezn, con psoriasis, hiperqueratosis por retencin del pez, imptigo, papiloma ductal benigno y carcinoma espinocelular incipiente. Quizs el ms complicado de realizar en la dermatitis eczematosa del pezn. En este caso las lesiones son bilaterales, muy pruriginosas y secretantes. Tienen una respuesta rpida a la aplicacin de corticoides tpicos. La biopsia cutnea despeja cualquier duda.

ETIOPATOGENIA El carcter glandular de las clulas de Paget es incuestionable. La positividad frente al antgeno carcinoembrionario (CEA), antigeno epitelial apocrino (AEA), antgeno de membrana de los glbulos blancos de la leche (HMFG), antgeno de membrana epitelial (EMA) y citoqueratinas de bajo peso molecular (KA4, PKK1, RGE53, entre otras) reafirman su carcter glandular.

ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA DEFINICIN Tumor cutneo que localiza en zonas anogenitales y axilares. La discusin sobre su origen, intraepidrmico o como resultado de metstasis epidrmicas de un tumor subyacente, an sigue viva. Es una enfermedad muy infrecuente, con predominio de 3:1 a favor de la mujer, siendo la locali-

CLNICA Las lesiones cutneas se manifiestan como placas unilaterales, eritemato-descamativas, ovaladas,
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Enfermedad de Paget mamaria y extramamaria

Figura 1. Enfermedad de Paget mamaria.

Figura 2. Enfermedad de Paget en vulva.

zacin vulvar la ms frecuente de todas aunque tambin se puede observar en escroto, regin perianal, axila, ingle, regin gltea, pubis, rodilla,

pene, trax, abdomen y conducto auditivo externo. La edad media de aparicin ocurre entre los 60-70 aos.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Enfermedad de Paget mamaria. Clulas claras en distintos niveles de la epidermis.

Figura 4. Clulas neoplsicas de citoplasma azulado por la presencia de mucina intracitoplsmica. Ncleos vacuolados con pequeos nucleolos.

ETIPATOGENIA La histognesis del tumor no es uniforme. Puede tener un origen epidrmico y anexial multifocal o bien puede ocurrir una extensin superficial de un adenocarcinoma subyacente. Siguiendo las opiniones ms defendidas en la literatura, podemos
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simplificar que la EPEM: 1. Deriva de un adenocarcinoma in situ de las glndulas sudorparas ecrinas y apocrinas, que migrara a la epidermis a travs de los conductos sudorparos. 2. Surgira como enfermedad metastsica de adenocarcinomas distantes. 3. Surgira de la invasin por contiguidad de un adenocarcinoma de un rgano vecino (recto,

Enfermedad de Paget mamaria y extramamaria

crvix, vejiga...). 4. Se originara a partir de la propia epidermis como un adenocarcinoma, permaneciendo limitada en esta rea durante un periodo de tiempo variable. Esta es la teora que en la actualidad tiene ms adeptos. En resumen, tras el anlisis de las tcnicas de inmunohistoqumia, podemos afirmar la naturaleza glandular de las clulas de Paget de la EPEM, pudiendo tener su punto de partida en el aparato secretor sudorparo. Su origen podra ser a partir de una clula epidrmica pluripotencial que experimentara una diferenciacin glandular y una transformacin maligna.

CLNICA El comienzo de la EPEM es lento, insidioso existiendo, habitualmente, prurito. Clnicamente se manifiesta como una placa eritemato-descamativa, erosionada y exudativa que al desecarse motiva costras. Bordes geogrficos y bien delimitados. En definitiva recuerda a un eczema. La lesin puede alcanzar un gran tamao ocupando toda la vulva o la totalidad de los pliegues inguinales o axilares (Fig. 2).

Frecuentemente, aunque no siempre, se demuestra la presencia de mucopolisacridos neutros con la reaccin de Pas-diastasa o con la tincin de mucicarmin en las clulas neoplsicas. En ocasiones la positividad con el azul alcian indica la presencia de mucopolisacridos cidos. Inmunohistoqumicamente, las clulas de Paget se tien de forma variable con el antgeno carcinoembrionario (CEA), el antgeno epitelial de membrana (EMA), las citoqueratinas de bajo peso y la protena 15 del fluido de la enfermedad macroqustica (GCDFP15). El Cerb-2 es caracterstico de la enfermedad de Paget mamaria, aunque recientemente tambin se ha demostrado su positividad en la extramamaria. Sin criterios absolutos, la positividad para la citoqueratina 20 apoya que la enfermedad de Paget extramamaria sea secundaria mientras que la positividad para la GCDFP15 es caracterstica de la extramamaria primaria. Para el diagnstico histopatolgico es clave el hallazgo de clulas neoplsicas de citoplasma claro en distintos niveles de la epidermis aisladas o en pequeos nidos (patrn pagetoide) as como realizar estudio inmunohistoqumico especfico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente, al principio del proceso, hay que realizarlo con el liquen esclero-atrfico, el pnfigo Hailey-Hailey, eczemas, candidiasis, neurodermitis, psoriasis invertida, y eritroplasia de Queyrat.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL HISTOPATOLGICO Desde el punto de vista microscpico el diagnstico diferencial hay que hacerlo con aquellas neoplasias que presentan el citado patrn pagetoide. En los casos de enfermedad de Paget pigmentada el diagnstico puede ser muy difcil con el melanoma de extensin superficial (pagetoide), ya que incluso en algunos casos las clulas de Paget pueden contener pigmento melnico en su citoplasma. En casos de duda, la negatividad con el uso de marcadores melanocticos como la Protena S100, el HMB45 y el Melan-A descarta un melanoma. En la queratosis actnica pagetoide y la enfermedad de Bowen, a veces hay que recurrir a la inmunohistoqumica. En estos procesos las clulas proliferadas no se tien con el antgeno carcinoembrionario, el antgeno epitelial de membrana y la protena 15 del fluido de la enfermedad qustica y no se demuestra la presencia de mucina intracitoplsmica. La reticulosis pagetoide (enfermedad de Woringer-Kolopp), una forma de micosis fungoide, las clulas neoplsicas son linfocitos T y como tales se marcan con el CD3.
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HISTOPATOLOGA Tanto en la enfermedad de Paget mamaria como extramamaria el patrn de disposicin de las clulas neoplsicas en la epidermis es caracterstico (patrn pagetoide) y consiste en la infiltracin de las distintas capas de la epidermis, generalmente de forma mas intensa en las mas bajas, por clulas de citoplasma amplio y claro, a veces eosinoflico, conteniendo ncleos vesiculares. Se disponen en forma aislada o en pequeos nidos, llegando a formar ocasionalmente luces glandulares. A veces toman la morfologa de clulas en anillo de sello. La atpia puede variar. Pueden verse mitosis atpicas. La epidermis casi siempre es acantsica y suele ser hiper o paraqueratsica. En los casos de Paget anogenital puede haber una llamativa hiperplasia epidrmica, a veces papilomatosa o imitando un fibroepitelioma de Pinkus (Figs. 3 y 4).

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

En la disqueratosis pagetoide las clulas estn en las capas altas de la epidermis, no tienen atpia ni mucina. No se tien con el antgeno carcinoembrionario.

TRATAMIENTO El tratamiento de la EPM incluye ciruga, radioterapia y/o quimioterapia como cualquier otro cncer de mama. Se realizar linfadenectoma si los ganglios axilares correspondientes son palpables, si no se puede realizar la tcnica de ganglio centinela. El

pronstico es variable. Si no hay tumor mamario palpable ms del 90% de los pacientes sobreviven a los 5 aos. Si se palma masa mamario el pronstico es del 38% a los 5 aos. En el caso de la EPEM, la extirpacin debe ser controlada al miscroscopio pues la lesin subyacente suele tener mayores dimensiones que la visible. Se har linfadenectomia si los ganglios de drenaje son palpables, si no se puede hacer la tcnica de ganglio centinela. Si no se detecta tumor subyacente ni ganglios linfaticos afectados el pronstico de la EPEM tras la extirpacin quirrgica es de una supervivencia superior al 90% a los 5 aos.

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Tema

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ENFERMEDADES PERFORANTES
Dres. E. Herrera, R. Castillo y A. Sanz

DEFINICIN Las dermatosis perforantes (DP), constituyen un grupo heterogneo de enfermedades caracterizadas por la migracin transepidrmica de componentes de la matriz extracelular de la dermis tras un proceso inflamatorio y/o degenerativo. En la actualidad se incluyen cinco entidades bien diferenciadas segn el material eliminado: 1. Elastosis perforante serpiginosa. 2. Colagenosis perforante reactiva. 3. Enfermedad de Kyrle. 4. Foliculitis perforante. 5. Dermatosis perforante adquirida (DPA).

GENERALIDADES Son enfermedades poco frecuentes y la clnica puede ser muy similar en todas ellas. Las lesiones elementales son ppulas del tamao de la punta de un alfiler hasta 1 cm., con centro umbilicado y tapn central adherido que a la extraccin manual deja una superficie crateriforme sangrante. Las lesiones suelen dejar cicatriz residual y son asintomticas o ligeramente pruriginosas. El prurito intenso es tpico de la dermatosis perforante adquirida. La elastosis perforante serpinginosa es una dermatosis perforante reactiva que se caracteriza por la eliminacin transepidrmica de fibras elsticas provenientes de la dermis superior. Se la considera una enfermedad hereditaria autonmica recesiva con tres formas o variantes: idioptica, asociada a otras enfermedades y secundaria a tratamientos con D-penicilamina. Clnicamente se manifiesta mediante la aparicin en varones jvenes (4/1) de un brote de lesiones ppulo-queratsicas, con bordes elevados y tapn queratsico central pudiendo confluir formando lneas, crculos o arcos. Tpicamente localizan en cara laterales

de cuello y en espalda, aunque no es infrecuente encontrar lesiones en miembros y mejillas. No existe prurito y a veces pueden autoevolucionar o persistir durante toda la vida. El tratamiento es poco agradecido aunque a veces da buen resultado la crioterapia. La colagenosis perforante reactiva se caracteriza por la eliminacin transepidrmica de colgeno. Existen casos familiares pero no se han demostrado bases hereditarias. Los traumatismos locales y el fro pueden jugar cierto papel etiolgico. Clnicamente se manifiesta por aparicin, en la infancia, de un brote de lesiones papulosas de pequeo tamao (< 5 mm) del color de la piel que se umbilican dando lugar a un tapn queratsico. Habitualmente localizan en los planos de extensin de codos y rodillas pudiendo encontrar tambin lesiones en nalgas, cara y cuero cabelludo. El fenmeno isomorfo de Koebner a veces se pone de manifiesto. Las lesiones llegan a desaparecer, dejando cicatriz atrfica o bien rebrotar. Al igual que todas las dermatosis perforantes, el tratamiento es poco efectivo pudindose tratar mediante cremas emolientes, corticoides tpicos, cido retinoico tpico e isotretinoina oral. La enfermedad de Kyrle se caracteriza por una alteracin en la queratinizacin en la que se invierte el sentido de sta y en lugar existir una queratinizacin hacia la superficie, existe una queratinizacin hacia la dermis hecho que motiva la perforacin de la membrana basal. Es una enfermedad de causa desconocida con probable herencia autonmica dominante. Ocurre con ms frecuencia en el sexo femenino y se han descrito dos variantes; a) la forma idiopatica que afecta a jvenes; b) la forma sintomtica que ocurre en adultos con diabetes y/o fallo renal. Clnicamente se inicia mediante una ppulo queratsica, de color oscuro que puede afectar o no al folculo. Siempre estn colmadas por tapn queratsico y, a veces, son pruriginosas. Las lesiones pueden
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Ppulas umbilicadas, crateriformes con tapn queratsico central en la rodilla de un paciente con una dermatosis perforante adquirida por insuficiencia renal crnica

Figura 2. Ppulas eritematoescamosas, hiperpigmentadas de distribucin folicular, confluentes en mujer con foliculitis perforante. Se observan lesiones excoriadas por el rascado y fenmeno de Koebner .

crecer y hacerse verrugosas. La localizacin ms tpica es las extremidades inferiores con predileccin en piernas (Fig. 1). El curso es habitualmente crnico aunque pueden involucionar dejando cicatriz. La incidencia de esta enfermedad es mayor en pacientes que estn en hemodilisis por
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fallo renal. Como tratamiento tpico se puede utilizar queratolticos y como tratamiento general, en los casos en los que sea posible debido al estado del paciente, se obtienen buenos resultados con acitretino, aunque no son raras las recurrencias al dejar la medicacin.

Enfermedades perforantes

Figura 3. Colagenosis perforante. Fibras de colgeno verticales atravesando la epidermis. Crter con material necrtico.

Figura 4. Foliculitis perforante. Perforacin del pelo a nivel del infundbulo con presencia de material queratinoso y necrtico de coloracin basfila.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 5. Canales epidrmicos de eliminacin con material necrtico basfilo y fibras elsticas.

La Foliculitis perforante es una enfermedad en la que se elimina por va transfolicular, colgeno y fibras elsticas. Es de causa desconocida y ocurre en pacientes de ambos sexos y edades medias. Son lesiones queratsicas que ocupan el poro de salida del folculo piloso motivando una ppula queratsica de pequeo tamao. Localizan con mayor frecuencia en extremidades y cursa por brotes. A veces el diagnstico diferencial con la enfermedad de Kyrle folicular es imposible. Como tratamiento tpico pueden utilizarse corticoides y queratolticos y por va general el acitretino. A veces se consiguen buenos resultados con Puvaterapia (Fig. 2).

HISTOPATOLOGA Elastosis perforante serpiginosa. Epidermis hiperplsica formando canales de eliminacin de variable configuracin que contienen restos de coloracin basfila y fibras elsticas fragmentadas, eosinfilas y brillantes. Las fibras elsticas estn aumentadas en nmero en la dermis papilar y reticular y son mas gruesas de lo habitual. Colagenosis Perforante reactiva y adquirida. En lesiones totalmente establecidas se observa una lesin umbilicada con un crter central que esta relleno de material paraqueratsico, fibras de colgeno degenerado y clulas inflamatorias. Es clave observar cuando persiste parte de

la epidermis en la profundidad del crter ver fibras de colgeno atravesndola dispuestas verticalmente (Fig. 3). Enfermedad de Kyrle. Invaginaciones epidrmicas repletas de material queratsico en cuyo fondo la epidermis se adelgaza de forma marcada con paraqueratosis llegando a producirse su rotura, lo que provoca una reaccin granulomatosa en la dermis adyacente. Foliculitis perforante. Perforacin del infundbulo folicular con ocupacin del folculo piloso dilatado por material queratinoso y basfilo. Se pueden ver tallos pilosos tortuosos (Fig. 4). El fenmeno de perforacin (eliminacin transepidrmica) se puede ver en una larga serie de entidades de las que citamos el granuloma anular perforante, el pseudoxantoma elstico perforante o la necrobiosis lipodica perforante. La condrodermatitis nodular del hlix est considerada actualmente como una enfermedad perforante (Fig. 5).

TRATAMIENTO El tratamiento de las enfermedades perforantes es poco efectivo pudindose tratar mediante cremas emolientes, corticoides tpicos, cido retinoico tpico, isotretinoina o acetretino oral, puvaterapia, crioterapia.

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Tema

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EPIDERMLISIS AMPOLLOSA ADQUIRIDA


Dres. E. Herrera, A. Fernndez y A. Sanz

DEFINICIN La Epidermolisis Ampollosa Adquirida (EAA) es una enfermedad ampollosa rara, con localizacin subepidrmica de la ampolla. Se estima, en Europa occidental, una incidencia anual de 0,25 casos por milln. Suele producirse en pacientes adultos, aunque se han observado algunos casos peditricos.

matoria, parecida al penfigoide ampolloso, con vesculas y ampollas en pliegues y zonas de flexin que curan sin quistes de milium ni cicatrices atrficas. b) EAA que recuerda al penfigoide cicatricial, con posible afectacin del cuero cabelludo y alteraciones oculares. c) EAA infantil se superpone clnicamente con la dermatosis ampollosa IgA lineal y el penfigoide ampolloso. En la EAA, la afectacin de las membranas mucosas es variable. Se han observado lesiones en boca, esfago, laringe y membranas oculares.

ETIOPATOGENIA Existen evidencias de que la EAA es una enfermedad donde la inmunidad puede jugar un papel patognico importante. En los pacientes se ha demostrado la presencia de autoanticuerpos IgG dirigidos contra el colgeno tipo VII, el componente fundamental de las fibrillas de anclaje localizadas en la regin de la sublmina densa de la unin dermoepidrmica. Otro dato que sustentara la teora de origen autoinmune es la mayor prevalencia, en estos pacientes, de alelos HLA tipo II. Por otro lado, la enfermedad no siempre responde a tratamientos inmunosupresores.

HISTOPATOLOGA En la variante clsica se observa la caracterstica ampolla subepidrmica e infiltrado inflamatorio en el interior de la cavidad, estando ausente, o es mnimo, en la dermis (Fig. 3). En la variante inflamatoria el infiltrado inflamatorio es prominente en la dermis superficial subyacente a la ampolla y en el interior de esta, estando predominantemente constituido por neutrfilos y eosinfilos, siendo, en algunos casos, estos ltimos, muy abundantes. El patrn recuerda al del penfigoide ampolloso y al de la dermatitis herpetiforme/dermatosis IgA lineal (Fig. 4). La membrana basal, en el techo de la ampolla, se puede poner en evidencia con la tincin de PAS o mediante estudio de inmunoperoxidasa usando anticuerpos anti-colgeno VII. La inmunofluorescencia directa muestra un depsito lineal de IgG y C3 a lo largo de la zona de la membrana basal. A veces es slo de IgA. Seran hallazgos claves para el diagnstico histopatolgico de la forma clsica la presencia de ampolla subepidrmica sin/con mnimo componente inflamatorio y en la forma inflamatoria, la evidencia de ampolla subepidrmica con neutrfilos y eosinfilos.
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CLNICA Clsicamente la EAA es una enfermedad ampollosa no inflamatoria cuyas lesiones se producen por roces o traumatismos. Las ampollas se desarrollan, sobre piel no inflamada, en las zonas acras o pronas (codos, rodillas, dorso de las manos, pies y dedos) y curan con cicatrizacin atrfica, presencia de milia y trastornos de la pigmentacin. En ocasiones pueden producirse mutilaciones, sindactilia o prdida de las uas. Tambin puede afectarse el cuero cabelludo, con la subsiguiente alopecia cicatricial (Figs. 1 y 2). Otras variantes clnicas incluyen: a) EAA infla-

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Epidermolisis ampollosa adquirida. Ampollas en la cara lateral externa del pie, en la zona de friccin.

Figura 2. Epidermolisis ampollosa infantil. En recin nacidos, las lesiones son idnticas al penfigoide ampolloso infantil.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La aparicin de lesiones ampollosas por roces o traumatismos tambin ocurre en las epidermolisis ampollosas congenitas o en la porfiria cutnea tarda, pero la IFD, la edad tarda, y la falta antecedentes familiares permiten diferenciarlas. El tipo inflamatorio de la EAA no puede diferenciarse clnicamente del penfigoide ampolloso o del pnfigo cicatricial, siendo necesario el uso de tcnicas de inmunopatologa. Desde el punto de vista histopatolgico, la for162

ma pobre en infiltrado inflamatorio debe diferenciarse sobre todo de la epidermlisis ampollosa congnita y de la porfiria cutnea tarda. El estudio de inmunofluorescencia es decisivo. En la porfiria hay depsitos PAS positivos en las paredes de los vasos de las papilas. El penfigoide ampolloso no se puede diferenciar de la forma inflamatoria de la EAA ni por los hallazgos histolgicos ni de inmunofluorescencia. Se necesita el mtodo de la piel despegada (saltsplit skin) usando una solucin de ClNa 1M. Por inmunofluorescencia indirecta se demuestran los

Epidermolisis ampollosa adquirida

Figura 3. Ampolla subepidrmica, en epidermlisis ampollosa adquirida.

Figura 4. Mnimo infiltrado inflamatorio en el suelo de la ampolla, en epidermlisis ampollosa adquirida.

depsitos en el techo de la ampolla en el penfigoide y en el suelo en la EAA.

TRATAMIENTO La enfermedad suele ser crnica, de pronstico variable, aunque sin peligro para la vida del paciente. El tratamiento es difcil y poco satisfacto-

rio. Se han empleado corticoides sistmicos y otros agentes inmunosupresores estndar (metotrexate, ciclofosfamida, azatriopina) con distintos resultados. El empleo de colchicina ha resultado beneficioso en algunos pacientes, lo que junto a sus mnimos efectos adversos, lo hacen un frmaco recomendable de primera eleccin. Otros frmacos empleados han sido la dapsona, inmunoglobulinas por va intravenosa, el oro o la ciclosporina.
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Tema

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EPIDERMLISIS AMPOLLOSA HEREDITARIA


Dres. E. Herrera, A. Sanz y R.J. Bosch

DEFINICIN La epidermlisis ampollosa hereditaria (EAH), incluye una serie de procesos de base gentica cuyo rasgo comn es la facilidad para desarrollar ampollas por trauma o roce.

CLASIFICACIN Y ETIOPATOGENIA La clasificacin ms ampliamente aceptada en la actualidad divide las mltiples enfermedades encuadradas en la EAH, cada una de ellas con una alteracin gentica propia, en tres grandes grupos, cada uno con ciertos rasgos etiopatognicos propios y significacin pronstica distinta: 1. Epidermlisis ampollosa simple (EAS). Las patologas incluidas se deben a mutaciones en los genes que codifican la queratina 5 14, o la plectina, y motivan ampollas intraepidrmicas que curan sin cicatriz. a) EAS de Weber-Cockayne. Localizada en manos y pies y desarrollo habitual en la juventud (Fig. 1). b) EAS de Koebner. Ms precoz, con ampollas generalizadas y formacin de quistes de milium. c) EAS de Dowling-Meara. Con distribucin herpetiforme y posible aparicin aguda. d) EAS con distrofia muscular y ampollas localizadas. 2. Epidermlisis ampollosa de la unin (EAU). Las ampollas se deben a una formacin anormal de los componentes de los hemidesmosomas (laminina 5, 19-DEJ-1, integrina b4, etc.), lo que da lugar a roturas a nivel de la lmina lcida. a) EAU de Herlitz. Es mortal por afectacin de mucosas en la lactancia. b) EAU no Herlitz, o leve, con ampollas diseminadas. c) EAU con atresia pilrica.
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3. Epidermlisis ampollosa distrfica (EAD). La alteracin del colgeno VII impide el anclaje de la epidermis, producindose ampollas subepidrmicas que se reparan con cicatrices. a) EAD dominante, con los tipos de CockayneTouraine (hipertrfica) y de Pacini (atrfica), que dan lesiones en extremidades no excesivamente agresivas. b) EAU recesiva, de tipo Hallopeau-Siemens, con cicatrices diseminadas con grave repercusin y desarrollo de carcinomas y la EAD no Hallopeau-Siemens que es ms leve (Fig. 2).

CLNICA El rasgo clnico fundamental es la presencia de ampollas que aparecen con mayor facilidad de lo que correspondera a los traumatismos o roces responsables. El cuadro comienza desde el nacimiento o ms adelante en la vida, siendo en general de peor pronstico cuanto ms precoces. Las lesiones se pueden reparar sin ningn tipo de secuela o dejar cicatrices, causar quistes de milium, motivar adherencias y deformidades que pueden llegar a ser muy importantes determinando un mal pronstico. Como claves diagnsticas clnicas podemos considerar: 1. Aparicin de lesiones ampollosas ante mnimos roces o traumatismos, por lo que predominan en zonas de roce (manos, pies, zona sacra, rodillas, etc.). 2. Presencia de antecedentes de patologas similares o de consanguinidad en la familia. 3. Afectacin o no de mucosas, valoracin de la intensidad de la enfermedad. 4. Existencia o no de secuelas tras la reparacin de las ampollas.

HISTOPATOLOGA En la forma EA simple el primer cambio que se observa es la vacuolizacin de los queratinocitos

Epidermolisis ampollosa hereditaria

Figura 1. Ampolla aparecida tras una pequea caminata en un joven afecto de una epidermlisis ampollosa simple de manos y pies (Weber-Cockaine).

Figura 2. Lesiones ampollosas en un pie en un nio afecto de epidermlisis ampollosa distrfica recesiva de tipo Hallopeau-Siemens en la que destacan su aparicin precoz, la presencia de lesiones cicatriciales residuales y la prdida ya de las lminas ungueal.

basales (citlisis). El plano de clivaje se produce a este nivel, por ello pueden quedar remanentes de los queratinocitos en el suelo de la ampolla, acompaando a la membrana basal. Por inmunoperoxidasa se pueden evidenciar en el suelo de la ampolla por la tincin positiva para queratina y colgeno IV o laminina. En las lesiones evolucionadas la imagen es de una ampolla subepidrmica.

El estudio ultraestructural demuestra el lugar del clivaje. La EA hemidesmosmica (pseudojuncional) se presenta histolgicamente como una ampolla subepidrmcia sin inflamacin. La EA juncional aparece como una ampolla subepidrmica con mnimo componente inflamatorio linfocitario. La membrana basal se localiza en
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Epidermlisis ampollosa distrfica (Hallopeau-Siemens). Ampolla subepidrmica sin reaccin inflamatoria.

Figura 4. Epidermlisis ampollosa juncional. Ampolla subepidrmica sin reaccin inflamatoria (no distinguible histolgicamente de la forma distrfica).

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Epidermlisis ampollosa hereditaria

Figura 5. Epidermlisis ampollosa distrfica (Hallopeau-Siemens). Microscopa Electrnica. Techo de la ampolla sin alteraciones de los queratinocitos y membrana basal intacta.

el suelo de la ampolla. Ultraestructuralmente se demuestra que el nivel de separacin est en la lmina lcida. Indistinguible de la juncional la EB distrfica (dermoltica) tambin se presenta como una ampolla subepidrmica con mnimo o ausente infiltrado inflamatorio (Figs. 3 y 4). En las formas evolucionadas se ve fibrosis de la dermis superficial. La membrana basal se localiza en el techo de la ampolla lo que puede ponerse en evidencia por inmunohistoqumica o por estudio de microscopa electrnica (Fig. 5).

dos en las papilas que son PAS positivos no evidentes en la EA congnita.

TRATAMIENTO Por su carcter hereditario no existe an un tratamiento definitivo, aunque el avance vertiginoso de la biogentica ha permitido conocer la localizacin y caractersticas de las alteraciones genticas responsables, y ha hecho alumbrar grandes esperanzas de mejorar o resolver las formas ms graves en un futuro no muy lejano. El tratamiento de estos procesos es bsicamente paliativo. Deben usar ropa y calzado adecuado, evitar actividades con alto riesgo de motivar ampollas, y realizar cuidados adecuados de las mismas cuando se vayan produciendo. En la forma distrfica recesiva de Hallopeau-Siemens se han utilizado corticoides, retinoides y otros, con resultados variables, pero siempre pobres en general. En estos pacientes es fundamental la vigilancia para descartar y tratar precozmente los posibles carcinomas espinocelulares que pueden aparecer, y que constituyen su principal causa de muerte en el momento actual en que los cuidados disponibles permiten que alcancen cierta edad. Mencin aparte merecen el consejo gentico y las tcnicas de diagnstico prenatal, que deben ser tratados con los padres, y siempre dentro de las normas de la biotica y la conciencia personal.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial debe establecerse con todos los procesos cutneos cuya lesin elemental sea la ampolla. Sin embargo, en general no plantea dificultades con los procesos autoinmunes ampollosos clsicos de los adultos (pnfigo, dermatitis herpetiforme, penfigoide), pero en los nios conviene tener presente la dermatitis herpetiforme infantil, la enfermedad ampollosa por IgA lineal de la infancia, y el imptigo ampolloso con la histopatologa, la inmunofluorescencia y los cultivos. Histopatolgicamente, el diagnstico diferencial se realiza con la epidermlisis ampollosa adquirida clsica donde es decisivo la demostracin de depsitos en la membrana basal por inmunofluorescencia directa. La porfiria cutnea tarda presenta un engrosamiento hialino de los vasos localiza-

Tema

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ERISIPELA
Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas

CONCEPTO Inflamacin aguda de la dermis y la porcin superior del tejido celular subcutneo de etiologa infecciosa. La distincin entre erisipela y celulitis puede ser artificiosa puesto que la erisipela puede extenderse al tejido celular subcutneo y la celulitis puede hacerlo hacia la dermis.

DESCRIPCIN CLNICA Las lesiones aparecen con mayor frecuencia en las extremidades inferiores o en la cara. Son placas eritematosas, calientes, dolorosas, discretamente induradas y relativamente bien delimitadas, con un borde de crecimiento palpable que puede mostrar vesculas y pstulas (Fig. 1). En el caso de las celulitis el borde es mucho ms impreciso. En algunos casos se observan recurrencias en la misma localizacin inicial.

ETIOPATOGENIA Infeccin drmica por estreptococos del grupo A u otros microorganismos. La infeccin se produce a partir de puertas de entrada tales como erosiones o microheridas de la piel. Los pacientes diabticos o con linfedema de las extremidades son ms sensibles a la infeccin.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Placas induradas calientes y dolorosas relativamente bien delimitadas.

Figura 1. Erisipela facial. Eritema, edema, pstulas confluentes y costras de aspecto melicrico.

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Erisipela

Figura 2. Infiltracin difusa de polinucleares neutrfilos afectando la totalidad del espesor de la dermis.

Figura 3. La infiltracin por polinucleares afecta a la porcin mas profunda de la dermis reticular y se extiende al panculo superficial.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

- Borde de crecimiento indurado con vesiculacin o incluso ampollas. - Fiebre. - Extremidades inferiores y cara.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Dermatosis neutroflicas difusas: Muestran un patrn microscpico muy similar a la erisipela. En general, en las dermatosis neutroflicas el infiltrado se limita a la mitad o dos tercios superficiales de la dermis reticular, se acenta alrededor de los vasos y se acompaa de cariorrexis focal, ms prominente alrededor de los vasos. Las caractersticas clnicas (calor local, signos inflamatorios) son muy distintas en los dos procesos.

DESCRIPCIN HISTOLGICA Las lesiones de erisipela muestra un patrn de dermatosis difusa con afectacin de todo el espesor de la dermis (Fig. 2). La epidermis es normal. La dermis superficial muestra intenso edema responsable de la vesiculacin que se observa en algunos casos. La dermis est discretamente ensanchada y edematosa y presenta una infiltracin difusa con predominio de polinucleares neutrfilos que no forman abscesos. No hay evidencia de nodularidad. En casos acentuados, la infiltracin tisular se extiende hasta las partes superficiales del panculo adiposo (Fig. 3). No hay lesiones vasculares, extravasacin hemtica ni cariorrexis importante. En algunos casos, las tinciones con Giemsa o Gram permiten demostrar la presencia de estreptococos.

TRATAMIENTO El tratamiento antibitico oral puede ser suficiente en los casos moderados pero debe plantearse su administracin intramuscular o endovenosa en los casos ms severos que pueden asociarse a septicemia. Si se presume una etiologa estreptoccica la penicilina es el antibitico de eleccin y debe prolongarse un mnimo de 10 das.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Infiltrado difuso drmico por polinucleares neutrfilos. - Edema de la dermis superficial. - Estreptococos en tinciones especiales.

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Tema

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ERITEMA ANULAR CENTRFUGO


Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas

CONCEPTO Dermatosis caracterizada por la aparicin de lesiones anulares de crecimiento centrfugo que persisten en el tiempo.

ETIOPATOGENIA La etiopatogenia del eritema anular centrfugo es desconocida. En la mayor parte de los pacientes no se encuentra relacin con ningn agente desencadenante aunque ocasionalmente se ha descrito asociado a infecciones, tumores malignos, discrasias hematolgicas o drogas.

es tu tendencia al crecimiento centrfugo aunque pueden permanecer estacionarias durante tiempo. La enfermedad puede persistir durante aos, con resolucin espontnea de algunas lesiones y aparicin de nuevas lesiones anulares. Caractersticamente las lesiones son asintomticas, y slo ocasionalmente los pacientes refieren prurito.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Lesiones anulares con predominio de localizacin en el tronco o porcin proximal de extremidades. - Crecimiento centrfugo. - Asintomticas o con discreto prurito.

CLASIFICACIN - Forma clsica. - Forma superficial. DESCRIPCIN HISTOLGICA Las biopsias de lesiones de eritema anular centrfugo se caracterizan por la presencia de un infiltrado drmico perivascular que afecta la dermis superficial y media (Fig. 3). Las clulas inflamatorias se localizan alrededor de los vasos bien delimitadas de la dermis ms lejana adoptando un patrn en manguito (Fig. 4). Las paredes vasculares no muestran alteraciones, sin evidencia de dao endotelial ni criterios sospechosos de vasculitis. El infiltrado est constituido exclusivamente por clulas mononucleares fundamentalmente linfocitos. La aparicin de clulas de la inflamacin aguda descarta histolgicamente el diagnstico. La epidermis no muestra alteraciones. Los cambios ms expresivos de observan en las biopsias del borde de crecimiento. Las muestras obtenidas del centro de las lesiones muestran una gran atenuacin del patrn inflamatorio que se transforma en una leve dermatitis perivascular inespecfica.
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DESCRIPCIN CLNICA Se trata de lesiones de configuracin anular, configurando anillos completos o segmentos de arco en nmero variable. Las lesiones se inician como una ppula que pronto se desvanece por el centro establecindose un borde activo que se expande centrfugamente. Pueden ser de gran tamao, llegando a alcanzar los 10 cm y se localizan preferentemente en el tronco y en la porcin proximal de las extremidades. Las lesiones son eritematosas y muestran un borde de crecimiento que en ocasiones es discretamente elevado y prominente (variedad profunda) (Fig. 1) mientras que en otras ocasiones apenas es palpable y muestra como un anillo interno de fina descamacin (variedad superficial) (Fig. 2). La caracterstica ms importante de las lesines

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Eritema anular centrfugo. Variedad profunda, con bordes de avance infiltrados al tacto.

Figura 2. Eritema anular centrfugo. Variedad superficial; observese en anillo interno de descamacin.

Las biopsias de las formas superficiales muestran un leve infiltrado perivascular inespecfico. En la zona correspondiente al borde de crecimiento se observa, adems, leve espongiosis con formacin de alguna vescula y paraqueratosis en la superficie.

- Epidermis normal. - Formas superficiales: infiltrado leve inespecfico, espongiosis focal en el borde de crecimiento.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Otros eritemas figurados de crecimiento centrfugo tales como el Eritema Gyratum Repens (asociado a procesos malignos) o el Eritema Crnico Migratorio (que se comentar posteriormente).

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Infiltrados linfoides drmicos en manguito.


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Eritema anular centrfugo

Figura 3. Imagen a bajo aumento, epidermis normal. Infiltrados drmicos perivasculares superficiales.

Figura 4. Detalle del infiltrado linfoide perivascular en manguito.

Sfilis. Puede plantear diagnstico diferencial histolgico por la tendencia perivascular de los infiltrados. Sin embargo, las lesiones clnicas son muy diferentes y no plantean ningn problema de diagnstico diferencial. Histolgicamente hay un componente de plasmticas en el infiltrado as como lesin vascular con hinchazn endotelial.

TRATAMIENTO No existe tratamiento especfico. En raras ocasiones puede determinarse un proceso asociado cuya correccin condicione la resolucin de las lesiones. En los casos con descamacin o prurito pueden tiles los corticoides tpicos.

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Tema

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ERITEMA CRNICO MIGRATORIO


Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas

CONCEPTO Dermatosis secundaria a infeccin por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, caracterizada por la aparicin lesiones anulares migratorias.

ETIOPATOGENIA El eritema crnico migratorio es una infeccin por espiroquetas de tipo Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme), que son inoculadas en la piel tras la mordedura de garrapatas de tipo Ixodes. Se ha logrado cultivar Borrelia de las lesiones de los pacientes en las de la mitad de los casos. Otros se caracterizan por la presencia de anticuerpos sricos a ttulos altos y/o mantenidos al menos durante la fase activa de la enfermedad. Algunos casos de linfocitoma cutis y prcticamente la totalidad de los casos de acrodermatitis crnica atrfica estn causados por la variante europea de enfermedad de Lyme ya que tambin se ha demostrado la presencia de anticuerpos o se han identificado y/o cultivado de las lesiones en muchos casos.

dolores musculares, etc.) acompaados de una lesin cutnea que recibe el nombre de eritema crnico migratorio. Muchos de los pacientes no relacionan la aparicin de la lesin cutnea con la picadura previa. La lesin cutnea consiste en una placa eritematosa solitaria (Fig. 1) que se expande perifricamente de forma lenta pero tenaz. Puesto que puede evolucionar durante semanas en ocasiones alcanza grandes dimensiones. La placa es asintomtica. En ocasiones, en el centro de la placa se desarrolla un ndulo reactivo linfoide con apariencia de linfocitoma cutis. Las variantes americanas se caracterizan por la aparicin de nuevas lesiones aisladas o a brotes persistiendo la patologa cutnea durante meses. La enfermedad puede curar o complicarse con la aparicin de una meningoradiculitis en las formas europeas o de complicaciones graves neurolgicas, cardiacas y articulares en las formas americanas. Una rara complicacin tarda es la aparicin de acrodermatitis crnica atrfica en las superficies extensoras de las extremidades, con atrofia cutnea marcada que permite la visualizacin de los vasos sanguneos suyacentes.

CLASIFICACIN CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Forma europea. - Forma americana. - Lesin de expansin anular, a menudo nica, semanas despus de una picadura. - Asintomticas. - Complicacin con aparicin de ndulo (linfocitoma) o acrodermatitis crnica atrfica.

DESCRIPCIN CLNICA Existen diferencias de comportamiento clnico en las variantes europea y americana de la enfermedad de Lyme. La enfermedad comienza de forma aguda, 1 2 semanas despus de la picadura con la aparicin de sintomatologa infecciosa de tipo gripal (fiebre,
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DESCRIPCIN HISTOLGICA Las biopsias de lesiones de eritema crnico migratorio son completamente inespecficas. La epi-

Eritema crnico migratorio

Figura 1. Eritema crnico migratorio. En la mitad inferior de la lesin puede observarse la ppula residual de la mordedura de garrapata.

dermis es normal y a nivel de la dermis superficial y media se observa un discreto infiltrado linfoide, puede haber una cierta cantidad de plasmticas y/o eosinfilos (Figs. 2 y 3), estos ltimos preferentemente en las biopsias de la porcin central de las lesiones. Se pueden visualizar espiroquetas con la tincin de plata de Warthin-Starry, especialmente si se obtienen las biopsias de la periferia activa de las lesiones. Se pueden identificar predominantemente en la dermis superficial aunque en ocasiones en

el epitelio epidrmico o anexial. La espiroqueta se puede demostrar tambin mediante tcnicas de inmunofluorescencia indirecta o por PCR. En los casos de linfocitoma desarrollado sobre la placa, la morfologa es similar a los linfocitomas de otra etiologa, ndulos pseudotumorales de predominio superficial compuestos por una mezcla de linfocitos, con plasmticas y eosinfilos. Puede haber folculos linfoides. En las lesiones de acrodermatitis crnica atrfica lo ms llamativo es la reduccin del espesor de
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 2. Imagen histolgica a bajo aumento. Infiltrado perivascular de linfocitos y eosinfilos.

Figura 3. Detalla del infiltrado linfoide inespecfico drmico. La epidermis es normal.

la dermis con presencia de ovillos sudorparos prximos a la superficie. La epidermis es atrfica con adelgazamiento y perdida de las crestas interpapilares y puede haber una cierta infiltracin linfoide en la dermis ms superficial.
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CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Infiltrados linfoides drmicos perivasculares con eosinfilos y plasmticas, inespecficos. - Epidermis normal.

Eritema crnico migratorio

- A veces desarrollo de linfocitoma o de lesiones atrficas acrales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Otros eritemas figurados: Clnicamente muy similares. Las principales diferencias con el Eritema anular centrfugo son que suele tratarse de una lesin nica y que predomina en partes descubiertas. Histolgicamente no hay criterios. El antecedente de la mordedura es esencial en el diagnstico diferencial en las formas europeas. Linfocitomas: pueden ser causados por picadu-

ras de insecto. Slo en caso de causa etiolgica muy aparente con patrn histolgico adecuado puede aceptarse como diagnstico una hiperplasia linfoide reactiva en la piel (linfocitoma). En todos los dems casos debe sospecharse en primer lugar un linfoma B primario cutneo, tipo linfoma de la zona marginal.

TRATAMIENTO Responde de forma rpida a la penicilina, tetraciclina y otros antibiticos.

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Tema

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ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM


Dres. A. Moreno y J. Marcoval

CONCEPTO Vasculitis de caractersticas clinicopatolgicas peculiares.

ETIOPATOGENIA El eritema elevatum diutinum es una vasculitis de caractersticas peculiares. Los hallazgos de microscopia electrnica en las paredes vasculares y los depsitos encontrados en los estudios de inmunofluorescencia directa son similares a los observados en otras vasculitis. El elemento definitorio es la presencia de fibrosis perivascular caracterstica en las lesiones cutneas. En el momento actual se define este modelo peculiar de vasculitis como vasculitis fibrosante en la que se integran una serie de entidades con el mismo espectro microscpico pero con peculiaridades clnicas (localizacin, evolucin, etc.) como eritema elevatum diutinum y granuloma facial. Ocasionalmente se ha descrito asociacin de eritema elevatum diutinum con otras patologas, algunas de patogenia inmune, y gammapata IgA. Tambin se han descrito casos asociados a la infeccin por VIH.

irregulares pero que en ocasiones son anulares. Tambin se han descrito el desarrollo de lesiones vesiculosas y ampollosas perilesionales o reas amplias de eritema o vesiculacin. La caracterstica ms importante de las lesiones es su persistencia en el tiempo con exacerbaciones peridicas. De esta forma, algunos pacientes evolucionan hacia una fase crnica fibrosante de la enfermedad en la que las ppulas y placas son substituidas por ndulos duros al tacto que pueden alcanzar gran tamao y adoptar una configuracin nodular sin restos clnicos de signos inflamatorios o de alteraciones vasculares (Fig. 2).

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Lesiones simtricas en caras extensoras de extremidades. - Enfermedad persistente en el tiempo. - Ppulas o placas eritemato-marronceas o purpricas en superficie extensora de extremidades, simtricas. - Pueden desarrollarse ndulos fibrosos de aspecto pseudotumoral en fases tardas de la enfermedad.

DESCRIPCIN HISTOLGICA DESCRIPCIN CLNICA Las lesiones iniciales de eritema elevatum diutinum son ppulas eritemato-marronceas o purpricas que se localizan en la superficie extensora de las extremidades, preferentemente en dorso de manos, rodillas y codos, con una distribucin simtrica (Fig. 1). Suelen ser asintomticas pero algunos casos pueden cursar con artralgias. Durante esta fase inicial de la enfermedad, las lesiones pueden evolucionar a placas infiltradas, con frecuencia voluminosas, que pueden ser de bordes
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Las lesiones del eritema elevatum diutinum corresponden a una vasculitis particular a la que se ha denominado vasculitis fibrosante, patrn que es compartido por otras lesiones cutneas especialmente el granuloma facial. Las biopsias de lesiones iniciales de eritema elevatum diutinum muestran una vasculitis leucocitoclstica con infiltrados linfoides alrededor y en las paredes de vasos de pequeo calibre superficiales, acompaados de cariorrexis (Fig. 3). Puede haber un cierto componente de eosinfilos. Los vasos

Eritema elevatum diutinum

Figura 1. Placas purpricas en superficie de extensin de rodillas.

Figura 2. Ndulos de tacto duro y curso extremadamente crnico localizados en las rodillas.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Lesin inicial de eritema elevatum diutinum. Extravasacin hemtica extensa y lesiones iniciales de vasculitis.

Figura 4. Vasculitis aguda con necrosis fibrinoide, infiltrado por polimurfonucleares neutrfilos y cariorrexis. Inicio de fibrosis concntrica perivascular.

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Eritema elevatum diutinum

Figura 5. Lesin tumoral de eritema elevatum diutinum. Ndulos fibrosis dermicos salpicados de polinucleares con cariorrexis.

pueden mostrar hinchazn endotelial y reas de necrosis fibrinoide, muy similares a las vasculitis leucocitoclsticas ordinarias (Fig. 4). Tambin es frecuente la extravasacin de hemates. El carcter ms distintivo de la lesin es la aparicin del cuadro denominado vasculitis fibrosante, caracterizado por la aparicin de una fibrosis perivascular progresiva concntrica alrededor de los vasos afectados. Los ndulos pseudotumorales de la fase tarda de la enfermedad corresponden a formas evolucionadas de vasculitis fibrosante en los que la fibrosis se extiende alrededor de los vasos y llega a formar grandes ndulos fibrosos en la dermis que coalescen dando lugar a una imagen pseudotumoral. Casos avanzados muestran una intensa fibrosis sin

que se puedan evidenciar restos de las lesiones vasculares iniciales. Una caracterstica importante en esta fase es la asociacin a la fibrosis de un infiltrado difuso de polinucleares en sal y pimienta con fenmenos de cariorrexis que no se observa en ninguna otra situacin de fibrosis cutnea (Fig. 5).

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Lesiones iniciales: vasculitis leucocitoclstica ordinaria. - Lesiones evolucionadas: vasculitis fibrosante. - Ndulos: fibrosis nodular pseudotumoral con polinucleares con cariorrexis sobreaadida.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Las lesiones iniciales son clnica e histolgicamente similares a una vasculitis leucitoclstica ordinaria. La localizacin, simetra y persistencia de las lesiones sugiere eritema elevatum diutinum. Las lesiones nodulares pueden confundirse clnicamente con tumores. El patrn histolgico de fibrosis y cariorrexis es caracterstico de eritema elevatum diutinum.

TRATAMIENTO Aunque puede producirse remisin espontnea en algunos casos, el eritema elevatum diutinum suele seguir un curso extremadamente crnico que puede prolongarse durante ms de 25 aos. La administracin de sulfona por va oral puede mejorar temporalmente las lesiones pero no permite erradicarlas definitivamente y estas suelen progresar nuevamente al retirar el tratamiento. Las infiltraciones intralesionales de corticoides pueden ser tiles para reducir el tamao de las lesiones y pueden estar indicados en pacientes con enfermedad muy limitada.

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Tema

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ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME


Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas

CONCEPTO Dermatosis eruptiva autolimitada, con lesiones cutneas caractersticas y variable afectacin de mucosas, que en algo ms de la mitad de los casos puede relacionarse con un proceso o agente desencadenante. Aunque tanto el sndrome de Stevens-Johnson como la necrlisis txica epidrmica pueden considerarse procesos con entidad propia, en determinados casos es difcil diferenciarlos de las formas severas de eritema exudativo multiforme.

En eritema multiforme relacionado con infeccin herptica, mediante PCR se ha detectado DNA de virus de herpes en las lesiones cutneas. Finalmente no se puede descartar que algunos casos estn en relacin a toxicidad directa por la droga causal.

CLASIFICACIN Eritema multiforme maculopapuloso o eritema polimorfo minor (menor intensidad en los cambios anatomopatolgicos, escasa o nula participacin mucosa). Representa el 80% de los casos. Eritema multiforme vesiculoampolloso o eritema polimorfo major(mayor intensidad en los cambios anatomopatolgicos, frecuente participacin mucosa). Las formas ms graves, con afectacin del estado general y posible participacin de rganos internos corresponderian al Sndrome de Steven-Johnson. La Necrlisis txica epidrmica puede considerarse como un proceso aparte aunque algunos autores la consideran dentro del mismo espectro.

ETIOPATOGENIA Entre un 25% y un 50% de casos no puede establecerse el agente desencadenante. Entre los mltiples procesos con los que se ha relacionado destacan las infecciones, muy diversas, y la sensibilidad a frmacos. Entre los casos de origen infeccioso prevalece por su frecuencia el eritema polimorfo postherptico en el que las lesiones aparecen poco despus de un herpes simple, facial o genital. Los casos relacionados con drogas incluyen numerosos medicamentos, especialmente sulfamidas, antibiticos y antiinflamatorios no esteroideos. En los pacientes con eritema multiforme se han demostrado depsitos de inmunoglobulinas y complemento tanto en las paredes vasculares cono en la zona de la unin dermo-epidrmica, sugiriendo una patogenia inmune relacionada con una reaccin de hipersensibilidad tipo III. Algunos casos muestran adems inmunocomplejos circulantes. Las clulas linfoides del infiltrado son preferentemente T4 en dermis y T8 en el componente epidrmico, especialmente las que estn en relacin con queratinocitos necrticos, sugiriendo tambin un componente de reaccin de hipersensibilidad tipo IV. En los casos de necrlisis txica epidrmica el infiltrado es predominantemente T4.

DESCRIPCIN CLNICA Tal como indica el nombre de la enfermedad, las lesiones clnicas son polimorfas e incluyen mculas, ppulas y lesiones vesiculo ampollosas. Los pacientes con eritema multiforme secundario a infeccin vrica muestran lesiones predominantemente en las extremidades, con afectacin predominante de manos y pies, mientras que los relacionados con drogas muestran predominio por afectacin del tronco, siempre con tendencia a la simetra. Las lesiones ms caractersticas muestran una apariencia anular concntrica en iris o en diana (Fig. 1). El grado de afectacin de mucosas es variable.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Eritema polimorfo. En el extremo distal pueden verse dos tpicas lesiones en diana.

Figura 2. Imagen a bajo aumento en la que destaca la detriscencia dermo-epidrmica y la necrosis confluente de la epidermis.

Ocasionalmente puede haber afectacin del estado general y fiebre. El sndrome de Steven-Johnson es una forma grave de eritema multiforme habitualmente de origen txico. El grado de afectacin cutnea varia desde formas con gran lesionalidad hasta casos con escasas o nulas lesiones cutneas. Sin embargo, se caracteriza por la severa participacin de
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mucosas (oral, nasal, conjuntival, genital) y afectacin del estado general. En la necrlisis txica epidrmica la caracterstica clnica ms importante es la formacin de grandes ampollas flcidas que condicionan el desprendimiento de lminas de epidermis, dejando extensas reas denudadas. Se trata de una situacin grave, en ocasiones mortal, tanto por la

Eritema exudativo multiforme

Figura 3. Eritema multiforme. Infiltrado drmico superficial de linfocitos que oscurece la delimitacin del estrato basal de la epidermis.

Figura 4. Detalle del estrato basal donde se obseva exocitosis de linfocitos, dao vacuolar y disposicin en empalizada de los queratinocitos del estrato basal.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

prdida de fluidos como por las posibles complicaciones infecciosas secundarias. La mayor parte de los casos con necrlisis extensa estn relacionados a drogas. Las formas de Eritema multiforme minor suelen resolverse en una o dos semanas. En el caso del sndrome de Stevens Johnson el proceso puede prolongarse hasta tres o cuatro semanas.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Lesiones polimorfas, lesiones tpicas en diana. - Afectacin de mucosas: erosiones, despegamiento epitelial, costras hemorrgicas en labios. - Necrolisis txica: grandes ampollas flcidas con despegamiento laminar de la epidermis.

Los cambios microscpicos del sndrome de Steven-Johnson son similares, intensos pero no diferenciables en biopsia de otros casos de eritema multiforme. Las biopsias de necrolisis txica epidrmica muestran despegamiento de amplias bandas de epidermis completa debido a necrosis confluente de queratinocitos dando lugar a una gran ampolla subepidrmica. En todas las variantes de eritema multiforme, las biopsias de lesiones tardas pueden mostrar un componente de incontinencia pigmentaria.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Infiltrado linfoide drmico, dermatitis de interfase. - Lesiones de etiologa infecciosa: predominio de espongiosis, edema basal y lesin vacuolar. - Lesiones de etiologa por drogas: predominio de necrosis de clulas satlite de queratinocitos epidrmicos. - Necrolisis txica. Necrosis confluente, desprendimiento de la epidermis completa y ampolla.

DESCRIPCIN HISTOLGICA El eritema exudativo multiforme es el prototipo de las dermatitis de interfase, caracterizada por un infiltrado linfoide drmico asociado a dao vacuolar en el estrato de clulas basales y a exocitosis de clulas linfoides que condicionan necrosis de queratinocitos aislados por mecanismo de necrosis de clula satlite. Los cambios iniciales son un infiltrado linfoide drmico, edema y exocitosis de clulas linfoides con dao vacuolar en la unin dermo-epidrmica. Mayor exocitosis linfoide se acompaa de edema intercelular en los estratos basales con disposicin de las clulas basales en empalizada, de pequeos focos de espongiosis y de necrosis de queratinocitos aislados que puede ser importante y confluente. La necrosis de clula satlite no se limita a los estratos basales y pude observarse a cualquier nivel de la epidermis. En teora hay una serie de diferencias histolgicas en relacin a la etiologa del proceso: Los casos relacionados con infeccin herptica muestran un predominio de edema drmico, espongiosis, edema intercelular y lesin vacuolar en el estrato de clulas basales, muestras que los casos relacionados con drogas muestra un mayor nmero de queratinocitos con cambios de necrosis de clula satlite.

TRATAMIENTO Dado el curso autolimitado del proceso, en las formas de eritema multiforme minor slo se requiere tratamiento sintomtico. En los casos postherpticos recurrentes puede plantearse tratamiento con aciclovir u otros agentes antiherpticos. El sndrome de Stevens Johnson y la Necrolisis txica epidrmica son procesos potencialmente graves que requieren ingreso del paciente y medidas multidisciplinares. En la necrolisis txica puede plantearse el ingreso en una unidad de quemados. Existe confusin respecto al empleo de corticoides sistmicos pues si bien suelen condicionar un alivio de la sintomatologa subjetiva no hay evidencia de que reduzcan la morbi-mortalidad. En ocasiones se precisa antibioterapia para combatir complicaciones spticas.

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Tema

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ERITEMA INDURADO DE BAZIN


Dres. A. Moreno y J. Marcoval

DEFINICIN Paniculitis necrotizante crnica, nodular y ulcerativa, secundaria a isquemia causada por dao vascular en vasos profundos localizados en el panculo.

- Predominio en mujeres, afectacin generalmente bilateral. - Afectacin progresiva de la dermis, ulceracin y curacin con cicatrices residuales retrctiles.

DESCRIPCIN HISTOLGICA ETIOPATOGENIA La relacin entre eritema indurado y tuberculosis es sujeto de controversia. En ocasiones los pacientes tienen alteraciones en el test de la tuberculina, aunque la presencia de tuberculosis activa es excepcional y no se han demostrado bacilos en cultivos de lesiones de eritema indurado. La tendencia actual es considerar al eritema indurado como una vasculitis de vasos profundos hipodrmicos y a la paniculitis como un efecto colateral isqumico. El eritema indurado/vasculitis nodular es una vasculitis de vasos de mediano calibre localizados en el panculo adiposo y que estn relacionados con la vascularizacin del mismo. La consecuencia es una lesin isqumica con componente necroinflamatorio. En ocasiones, sobre todo en biopsias pequeas, el componente de dao vascular est mal representado en la muestra por lo que la identificacin de la lesin del lobulillo cobra una importancia especial (Fig. 3). La vasculitis se caracteriza por un dao extenso y severo que afecta tanto a arterias como a venas de pequeo y mediano calibre, localizadas en profundidad. Los vasos afectados muestran dao fibrinoide, hinchazn endotelial e infiltrado inflamatorio (Fig. 5). En algunos casos las lesiones muestran un patrn de vasculitis granulomatosa. Como consecuencia, los lobulillos grasos dependientes de los vasos afectos presentan necrosis isqumica (Fig. 4). En algunos casos se observa slo necrosis de coagulacin. En lesiones isqumicas severas, la necrosis en licuefactiva y el lobulillo graso est destruido con imagen de paniculitis necrotizante. El infiltrado inflamatorio se dispone alrededor de las reas de necrosis. Puede tener un componente predominantemente linfoplasmacitario, relativamente inespecfico. En una proporcin variable de casos (que puede llegar a ser del 60%) el infiltrado inflamatorio es granulomatoso con granulomas de tipo tuberculoide que incluyen reas, a veces extensas, de necrosis caseosa.
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DESCRIPCIN CLNICA Suele producirse en mujeres de entre 30 y 60 aos de edad. Las lesiones consisten en ndulos profundos, ms palpables que visibles, generalmente dolorosos a la palpacin (Fig. 1). Suelen localizarse predominantemente en cara posterior de las piernas pero pueden observarse tambin en muslos o en extremidades superiores. Las lesiones frecuentemente evolucionan a la ulceracin (Fig. 2) y curan dejando cicatriz atrfica residual. Los brotes de lesiones suelen producirse a intervalos irregulares durante meses o aos.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Brotes de ndulos y placas de curso indolente en cara posterior de extremidades inferiores.

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Ndulos subcutneos con intensos signos inflamatorios localizados en muslos y piernas.

Figura 2. Detalle de lesin nodular en pantorrilla que est iniciando ulceracin.

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Eritema indurado de Bazin

Figura 3. Paniculitis lobulillar a bajo aumento. Los septos estn relativamente conservados. Los lobulillos grasos muestran una intensa lesin inflamatoria.

Figura 4. Lobulillo grado completo con necrosis isqumica. Necrosis de coagulacin que mantiene la estructura del tejido con coloracin rojiza caracterstica.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 5. Vasculitis de vaso de mediano calibres. Necrosis fibrinoide e infiltrado inflamatorio en la pared del vaso.

Con la evolucin, el infiltrado inflamatorio se extiende a la dermis manteniendo la misma morfologa. Los casos ulcerados suelen mostrar extensas reas de necrosis caseosa con granulomas y un componente agudo sobreaadido debido a la ulceracin que puede enmascarar la lesin por lo que no es recomendable biopsiar las lesiones ulceradas.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Paniculitis de predominio lobulillar. - Necrosis del lobulillo graso rodeada por un componente inflamatorio que puede ser linfoplasmacitario o granulomatoso. - Lesin vascular prominente. - En algunos casos predomina el infiltrado granulomatoso con reas de necrosis caseosa tanto en el lobulillo como en las paredes vasculares.

anterior de extremidades. Paniculitis de predominio septal con escasa o nula vasculitis. Escrofuloderma: sobre reas ganglionares. No hay componente vascular y el cultivo demuestra bacilos. Paniculitis necrotizante: diagnstico histolgico descriptivo que refleja una necrosis licuefactiva masiva del panculo. Puede tener distintas causas: infecciones, dficit de alfa-1-antitripsina, isquemia, etc. Puede ser manifestacin de una lesin de eritema indurado/vasculitis nodular.

TRATAMIENTO Los casos asociados a infeccin por Mycobacterium tuberculosis responden al tratamiento tuberculosttico. Los casos idiopticos pueden mejorar con reposo en cama y la administracin de antiinflamatorios no esteroideos. Las lesiones tambin pueden responder a yoduro potsico a dosis de 400-900 mg al da por va oral. Los casos especialmente severos pueden precisar la administracin temporal de corticoides, pero las lesiones pueden recidivar al retirarlos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Eritema nudoso: ndulos contusiformes en cara

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Tema

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ERITEMA NUDOSO
Dres. A. Moreno y J. Marcoval

DEFINICIN Forma de paniculitis recidivante resultante de la expresin en el tejido subcutneo de una reaccin de hipersensibilidad a distancia desencadenada por diversos agentes.

ETIOPATOGENIA Asociado a enfermedades infecciosas, especialmente infecciones por estreptococos y tuberculosis, lepra, infeccin por yersinia o brucelosis; infecciones por hongos, preferentemente micosis profundas; menos frecuentemente infecciones por virus o protozoos. Tambin se asocia a enfermedades inflamatorias crnicas de etiologa no infecciosa, principalmente a sarcoidosis, a enfermedad inflamatoria crnica intestinal y enfermedad de Behet. Finalmente se ha descrito asociado a medicamentos, especialmente estrgenos y contraceptivos orales y a sndrome de Sweet. En una proporcin importante de casos, la causa que provoca la enfermedad no puede ser determinada.

des inferiores. Son ndulos eritematosos, rojizos o rojo-purpricos, calientes y dolorosos a la palpacin. Las lesiones no tienden a ulcerarse y frecuentemente muestran un componente hemorrgico, que les confiere un aspecto contusiforme (Fig. 1). Suelen tener inicio brusco y evolucin espontnea a la autocuracin con desaparicin en semanas. En muchas ocasiones se producen brotes sucesivos de lesiones con prolongacin de le enfermedad por meses. Las lesiones pueden acompaarse de sintomatologa sistmica como fiebre leucocitosis y artralgias, habitualmente poco intensa. Las formas crnicas muestran unas lesiones que persisten en el tiempo, con tendencia de transformacin de los ndulos en palcas que pueden durar aos. Las formas migratorias repiten los brotes en localizaciones distintas de las iniciales.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Paniculitis: ndulos en panculo adiposo de preferencia en cara anterior de extremidades. - Ndulos de aspecto contusiforme. - Posible evolucin a brotes con persistencia de la enfermedad por meses.

CLASIFICACIN - Eritema nudoso. - Eritema nudoso crnico. - Eritema nudoso migratorio (paniculitis nodular migratoria de Vilanova y Piol). DESCRIPCIN HISTOLGICA Las base histolgica del eritema nudoso es una paniculitis. La reaccin inflamatoria afecta esencialmente al tejido subcutneo, con predominio, a veces exclusivamente, septal (Fig. 2). En los estadios iniciales de la enfermedad se observa ensanchamiento de los septos por edema, celularidad inflamatoria difusa con neutrfilos que pueden formar acmulos, extravasacin hemtica en grado variable y granulomas de Miescher (Fig. 3). Puede
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DESCRIPCIN CLNICA Se trata de una paniculitis caracterizada por ndulos subcutneos en panculo adiposo, localizados preferentemente en cara anterior de extremida-

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Ndulos subcutneos de aspecto contusiforme localizadas en cara anterior de ambas piernas en un paciente con sarcoidosis sistmica.

Figura 2. Imagen a bajo aumento. Paniculitis septal. Los septos estan ensanchados e inflamados. Los lobulillos grasos no muestran alteraciones.

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Eritema nudoso

Figura 3. Detalle de un septo ensanchado ocupado por clulas inflamatorias y con un granuloma de Miescher.

Figura 4. Detalle en una lesin crnica. Septos muy fibrosados e infiltrado con componente de clulas gigantes grandes aisladas.

haber eosinfilos raramente en cantidad prominente. Los granulomas de Miescher, se observan en los estadios iniciales de la fase aguda del eritema nudoso, ocasionalmente pueden verse en otras formas de paniculitis, siempre en fases agudas iniciales. Se trata de acmulos de clulas de citoplas-

mas amplios y claros, con disposicin radial y variable cantidad de polinucleares neutrfilos y se localizan en el lmite entre los septos afectados y los lobulillos. En lesiones de eritema nudoso en estadios avanzados, el aspecto histolgico se modifica, se observa gran ensanchamiento de los septos por
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

fibrosis que se extiende a la periferia de los lobulillos (Fig. 4), paralelamente hay reduccin del componente inflamatorio agudo y aparicin de gra-nulomas epitelioides no caseificantes, poco compactos, con clulas gigantes multinucleadas. La afectacin del lobulillo graso es variable. No hay necrosis grasa o si existe es mnima. Puede haber infiltrado linfoide en fases iniciales, especialmente en la porcin perifrica del lbulo graso y lipogranulomas (en ocasiones con cambio membranceo) en lesiones avanzadas. El compromiso vascular es variable y de predominio en pequeos vasos o en paredes venosas, con edema, infiltracin linfocitaria y ocasionalmente material fibrinoide, sin evidencia clara de vasculitis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Vasculitis nodular/Eritema indurado: Paniculitis lobulillar con necrosis coagulativa de la grasa secundaria a isquemia. Lesin vascular prominente. Morfea profunda: Fibrosis ms irregular y prominente. Infiltrado perivascular y difuso de linfocitos y plasmticas Tromboflebitis migratoria: Flebitis de vena de gran calibre con relativa escasa participacin inflamatoria del panculo a su alrededor.

TRATAMIENTO En primer lugar es necesario identificar y erradicar la enfermedad subyacente o el frmaco responsable de la aparicin de las lesiones. En la mayora de casos, es suficiente el reposo en cama y la administracin oral de antitinflamatorios no esteroideos. El eritema nudoso responde a la administracin de yoduro potsico. La dosis habitual es de 400-900 mg al da por va oral. La administracin sistmica de corticoides tambin es eficaz. Sin embargo, solamente ser necesaria en los casos ms severos y nicamente puede utilizarse si se ha descartado la existencia de patologas infecciosas subyacentes.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Paniculitis septal. - Ensanchamiento de los septos por edema e infiltrado linfoide, fibrosis progresiva con aparicin de clulas gigantes en lesiones desarrolladas. - Granulomas de Miescher en estadios iniciales. - En lesiones evolucionadas (eritema nudoso crnico) afectacin lobulillar con lipogranulomas.

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Tema

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ERUPCIN POLIMORFA DEL EMBARAZO


Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas

CONCEPTO Reaccin cutnea adversa en el embarazo, muy pruriginosa, sin riesgo fetal.

ETIOPATOGENIA Incidencia estimada de 1/240 embarazos. La aparicin de la erupcin polimorfa del embarazo en los estadios finales de la gestacin (tercer trimestre) sugiere que la distensin abdominal o una reaccin a la misma juega un papel importante en la patogenia, que no esta bien definida. La negatividad constante de la inmunofluorescencia directa excluye un mecanismo inmunolgico. Hay un componente de sensibilidad personal y se ha especulado con la posibilidad de un factor paterno circulante que no se ha demostrado.

con lesiones extensas muestran extensin hacia el tronco y la porcin proximal de las extremidades. Las reas descubiertas no suelen estar afectadas. Las lesiones involucionan espontneamente hasta la desaparicin despus del parto. No est descrito riesgo fetal. Los embarazos tienen un curso normal y no hay descrito un mayor ndice de complicaciones. No es frecuente la recidiva en embarazos posteriores y, aunque excepcionalmente puede suceder, suele presentarse con una forma ms leve.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Aparicin de las lesiones urticariformes durante las ltimas semanas del embarazo. - Ppulas y placas de aspecto urticariforme, muy pruriginosas, ocasionales vesculas pero no ampollas tensas. - rea periumbilical y estras abdominales. Posible extensin centrifuga. - Ausencia de riesgo materno-fetal. - Involucin espontnea despus de parto.

DESCRIPCIN CLNICA Las lesiones aparecen caractersticamente durante las ultimas semanas del embarazo, prcticamente siempre durante el tercer trimestre. Puede desarrollarse en cualquier embarazo aunque lo habitual es que se trate del primero. Se trata de una erupcin polimorfa caracterizada por la aparicin de ppulas eritematosas y placas de aspecto urticariforme (Figs. 1 y 2). A veces hay adems vesculas pequeas y costras. La erupcin es caractersticamente muy pruriginosa por lo que lesiones por rascado secundarias son frecuentes. Por el contrario no se observan vesculas grandes y ampollas tensas como puede suceder en el penfigoide. La analtica es normal aunque a veces se detecta cierta eosinofilia. Las lesiones se inician en el abdomen, alrededor del ombligo y afectando especialmente a las estras abdominales y sus alrededores. Los casos

DESCRIPCIN HISTOLGICA Las caractersticas histolgicas varan dependiendo del tipo de lesin clnica. Las ppulas muestran un discreto edema y un leve infiltrado perivascular y difuso de linfocitos y eosinfilos generalmente limitado a la porcin ms superficial de la dermis. Las lesiones pueden ser muy tenues e inespecficas. En las lesiones vesiculosas se observa, adems, vesiculacin espongitica discreta en el centro de la ppula (Fig. 3). Las placas urticariformes muestran cambios microscpicos ms prominente. La dermis muestra un patrn de reaccin urticariforme con edema intenso (Fig. 4) en ocasiones con pseudovesicula195

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Erupcin polimorfa del embarazo. Placas urticariformes discoideas.

Figura 2. Erupcin polimorfa del embarazo. Predominio de las lesiones papulosas.

cin y un infiltrado ms denso que se localiza en la dermis reticular superficial o superficial y profunda, dependiendo de la intensidad, y est compuesto por linfocitos entremezclados con eosinfilos (Fig. 5). En casos muy intensos pueden observarse figuras en llamarada. La epidermis puede ser normal o presentar discreta exocitosis linfoide y espongiosis. Las lesiones mas avanzadas pueden mostrar pequeas excoriaciones, costras y cambio secun196

dario por rascado. En algunas lesiones muy pruriginosas se puede llegar a observar liquenificacin secundaria al rascado La inmunofluorescencia directa es negativa.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Ppulas: edema y leve infiltrado linfoide con eosinfilos, perivascular inespecfico.

Erupcin polimorfa del embarazo

Figura 3. Espongiosis con formacin de alguna vescula espongitica. Ocasionales eosinfilos inteaepidrmicos.

Figuar 4. Edema en la dermis superficial.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 5. Apariencia urticariforme del infiltrado. Componente parivascular y difuso con edema y eosinfilos.

- Placas: reaccin urticariforme con edema e infiltrado perivascular y difuso por linfocitos y eosinfilos. - Puede haber espongiosis leve y costra. No se observa vesiculacin tipo penfigoide. - Inmunofluorescencia directa negativa.

Foliculitis del embarazo. Lesin predominantemente folicular, tanto clnica como histolgicamente. Urticaria: El aspecto de las lesiones puede ser indistinguible de una erupcin polimorfa del embarazo, pero las lesiones, consideradas individualmente, son evanescentes (menos de 24 horas).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO Herpes gestacional: puede aparecer en cualquier momento del embarazo y es el proceso ms frecuente entre las erupciones del primer trimestre. La localizacin es similar pero suele haber vesculas tensas y ampollas. Histolgicamente es indistinguible del penfigoide ampolloso aunque las reas urticariformes no ampollosas son idnticas a las lesiones en placa de la erupcin polimorfa del embarazo. La inmunofluorescencia directa es caractersticamente positiva. En la mayora de ocasiones basta con tanquilizar a las pacientes informando del carcter benigno del proceso, la ausencia de riesgo fetal y la resolucin tras el parto. Ocasionalmente pueden emplearse corticoides tpicos y antihistamnicos de accin sedante.

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Tema

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ERUPCIN POLIMORFA LUMNICA


Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas

CONCEPTO Reaccin anormal a la luz con aparicin de lesiones cutneas tras la exposicin directa a la luz solar.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Erupcin cutnea tras exposicin solar. - Afectacin predominando en reas fotoexpuestas; enfermedad estacional (primavera e inicios de verano). - Ppulas eritemato-edematosas, papulo-vesculas y costras. - Prurito.

ETIOPATOGENIA Reaccin anmala a la luz de causa desconocida. Los tests de provocacin con UVB no demuestran diferencias entre los pacientes afectos y los controles normales y la administracin repetida de UVA puede reducir las manifestaciones clnicas. No se han demostrado anticuerpos antinucleares en estos pacientes.

DESCRIPCIN HISTOLGICA Las caractersticas histolgicas varan dependiendo del tipo de lesin clnica. Las ppulas muestran un patrn microscpico inespecfico. Se observa un discreto edema y un infiltrado linfoide perivascular en la dermis superficial de composicin linfoide (Fig. 3). Las vesculas muestran un patrn de dermatitis espongitica. Adems del edema e infiltrado, se observa espongiosis. Suele ser una espongiosis poco intensa, con formacin de pequeas vesculas intraepidrmicas. Las placas muestran un patrn ms complejo. La dermis presenta un infiltrado ms denso y profundo de predominio preferentemente perivascular. Puede haber un cierto componente espongitico en la epidermis aunque la formacin de vesculas es excepcional. La zona de la unin dermo-epidrmica es normal sin que se evidencien focos de dao vacuolar o necrosis de queratinocitos aislados. Las lesiones de eritema difuso muestran un patrn poco intenso e inespecfico, en ocasiones slo hay un mnimo infiltrado linfoide y edema difcil de evaluar. Ocasionalmente se observan pseudovesculas (Fig. 4). La inmunofluorescencia directa es siempre negativa, sin evidencia de depsitos de inmuno199

DESCRIPCIN CLNICA Las lesiones aparecen en reas de piel expuesta y se desarrollan entre 1/2 y 24 horas despus de una exposicin a la luz solar y suelen desaparecer despus de unas horas o unos pocos das. Se trata de una patologa adquirida, ms frecuente en mujeres jvenes, que aparece despus de la pubertad y suele presentarse en los periodos de aumento de las horas de sol (primavera e inicio de verano). El cuadro puede ser polimorfo, con distintas lesiones elementales, como ppulas edematosas, papulovesculas (Fig. 1), lesiones costrosas. En ocasiones las lesiones coalescen formando placas ms o menos extensas (Fig. 2). Suele condicionar prurito intenso. Generalmente a pesar del polimorfismo de la enfermedad cada paciente suele manifestar un solo tipo de lesiones.

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Erupcin polimorfa lumnica. Ppulas y papulo-vesculas en la porcin alta de la espalda tras exposicin solar.

Figura 2. Lesiones predominantemente en placa en extremidades.

globulinas ni complemento en la zona de unin dermo-epidrmica.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Ppulas: edema y leve infiltrado linfoide perivascular inespecfico. - Ppulo-vesculas: dermatitis espongitica poco in-tensa.
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- Placas: infiltrado ms denso, perivascular afectando a dermis superficial y media. En ocasiones espongiosis superficial sin vesculas. Ausencia de lesiones en la unin dermo-epidrmica. - Eritema difuso: edema e infiltrado linfoide leve, inespecfico. - Siempre, inmunofluorescencia directa negativa.

Erupcin polimorfa lumnica

Figura 3. Imagen a bajo aumento. Piel actnica. Infiltrado linfoide perivascular leve, espongiosis leve, paraqueratosis.

Figura 4. Lesin pseudovesiculosa. Destaca en intenso edema de la dermis papilar.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Aunque ocasionalmente puede plantearse el diagnstico diferencial con el lupus eritematoso la historia evolutiva de la EPL es distinta (inicio al principio del verano pudiendo mejorar en pleno verano a pesar de nuevas exposiciones solares; resolucin relativamente rpida cuando se evitan nuevas exposiciones). Histolgicamente en la erupcin polimorfa lumnica no hay mucinosis drmica ni lesiones en la unin dermo-epidrmica pero estos cambios pueden tambin estar ausentes en lesiones iniciales de lupus discoide o tmidus. La inmunofluorescencia directa positiva descarta erupcin polimorfa lumnica. La presencia de focos espongiticos ayuda al diagnstico. Infiltracin linfocitaria de la piel: Indistinguible de la erupcin polimorfa lumnica en ausencia de

espongiosis. Probablemente la infiltracin linfoide de la piel corresponden a formas menores de lupus cutneo sin lesin epidrmica. Linfoma B cutneo: infiltrados ms densos y profundos, folculos linfoides en la periferia, clulas de aspecto centrocitoide o B-monocitoide caractersticas.

TRATAMIENTO Generalmente puede controlarse evitando la exposicin prolongada a la luz solar. Pueden precisarse filtros solares de alta proteccin. En casos intensos puede plantearse tratamiento con dosis bajas de fototerapia (UVB de banda estrecha o PUVA).

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Tema

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ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS
Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas

CONCEPTO Reaccin cutnea no deseada secundaria a la administracin de medicamentos.

CLASIFICACIN - Clasificar las reacciones cutneas a drogas es complejo. Por cuestin de espacio mencionaremos las formas ms frecuentes. - Reacciones exantemticas a drogas. - Reacciones urticariformes. - Reacciones liquenoides, espongiticas, pustulosas, etc. - Halogenodermas. - Erupcin fija por drogas.

ETIOPATOGENIA Cualquier droga empleada como medicamento es susceptible de producir una reaccin cutnea aunque algunos frmacos muestran una mayor propensin que otros. La incidencia exacta del problema no es conocida aunque en estudios basados en Hospitales llega a un 2% de los pacientes. Los medicamentos que se asocian con mayor frecuencia a reacciones cutneas son los antibiticos, antiinflamatorios no esteroideos, drogas psicotropas, beta bloqueantes y sales de oro. Algunas drogas estn asociadas a modelos de reaccin cutnea (ej.: reacciones liquenoides en pacientes tratados mediante sales de oro) pero muchas substancias son capaces de producir diferentes tipos clinicopatolgicos de reaccin en distintos pacientes o incluso en el mismo paciente. Los mecanismos patognicos son complejos. Por una parte existe una susceptibilidad individual que es superior en personas afectas de patologas como sndrome de Sjgren y SIDA. Muchas reacciones a drogas son una reaccin de hipersensibilidad en la que la droga o sus metabolitos actan como antgenos o haptenos, existiendo cuadros clinicopatolgicos que reflejan un modelo de reaccin de hipersensibilidad tipo I a IV. En muchas ocasiones se trata de reacciones complejas en las que participan distintos modelos de reaccin de hipersensibilidad. Finalmente se ha de tener en cuenta que algunos frmacos pueden condicionar reacciones cutneas por mecanismos no inmunolgicos tales como activacin de vas efectoras, sobredosis, alteraciones metablicas, etc.

DESCRIPCIN CLNICA Las reacciones exantemticas por drogas son la forma ms frecuente, apareciendo entre 1 da y tres semanas despus de la administracin del frmaco. Las lesiones cutneas consisten en mculas y ppulas eritematosas (Fig. 1) que recuerdan a un exantema vrico del que clnicamente son indistinguibles. Suelen comenzar a nivel de tronco con extensin posterior a extremidades. Las lesiones tienden a ser simtricas. Con frecuencia se acompaa de prurito y aunque la presencia de fiebre sugiere ms una etiologia vrica, no descarta una erupcin medicamentosa. Las lesiones persisten por un periodo de 1 2 semanas y desaparecen paulatinamente al dejar de administrar la droga causante. Las reacciones urticariformes a drogas son el segundo subtipo ms frecuente despus de la reaccin exantemtica. Clnicamente consiste en la aparicin de habones y placas urticariformes con prurito, similares a una urticaria convencional. Las reacciones liquenoides muestran ppulas morfolgicamente similares al liquen plano si bien su inicio sbito y su extensin permiten orientar el diagnstico. La pigmentacin postinflamatoria puede ser tan prominente o ms que en el liquen plano. Las reacciones pustulosas muestran pstu203

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Toxicodermia. Erupcin maculopapulosa que en este caso predominaba en extremidades.

Figura 2. Eritema fijo medicamentoso. Eritema y erosin circunscrita en prepucio.

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Erupciones medicamentosas

Figura 3. Intenso dao vacuolar en el estrato basal que condiciona despegamiento de la epidermis.

Figura 4. Toxicodermia de patrn urticariforme. Edema e infiltrado por linfocitos y eosinfilos, indistinguible de la urticaria.

las subcrneas similares a las del proceso denominado Pustulosis subcrnea de Sneddon-Wilkinson. Las halogenodermas (yododerma, bromoderma, fluoroderma) son secundarias a la ingesta de productos halogenados. La forma ms frecuente es el yododerma originado por yoduro potsico. Las lesiones comienzan como una ppulo-pstula que evoluciona hacia la formacin de una lesin nodular vegetante que puede ulcerarse y cubrirse con

una formacin costrosa. Pueden aparecer mltiples lesiones similares, de entre 0,5 y 2 cm de dimetro, en la cara, cuello, espalda y porcin proximal de extremidades. Las reacciones fijas por drogas se caracterizan por la aparicin de la lesin en el mismo lugar anatmico cada vez que se reinstaura la droga. Puede tratarse de una lesin nica o mltiple pero en general el nmero de lesiones es escaso. Inicial205

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 5. Dao vacuolar en el estrato basal y necrosis de clula satlite de queratinocitos individuales.

mente se presenta como una lesin ms o menos discoidea, eritematosa (Fig. 2) y ocasionalmente ampollosa y que al curar deja una pigmentacin residual intensa y duradera. Por dicho motivo tambin se emplea el trmino Eritema fijo pigmentario. Finalmente se ha descrito toda una serie de alteraciones (acn, alopecia, reacciones ampollosas, reacciones fotosensibles, pigmentaciones, etc.) en relacin a diferentes drogas.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Lesiones adquiridas tras la administracin de un determinado medicamento. - Exantema mculo papuloso eritematoso similar al exantema vrico. - Patrn clnico complejo (urticariforme, liquenoide, espongiotico, pustuloso, etc.) en el que pueden orientar el diagnstico un inicio sbito y la correlacin cronolgica con la administracin de un frmaco.

DESCRIPCIN HISTOLGICA Las caractersticas histolgicas varan dependiendo del tipo de lesin clnica. Los exantemas por drogas muestran un patrn histolgico que ha sido denominado eritema txi206

co. A nivel de la dermis se observa edema y un infiltrado perivascular linfoide de intensidad leve o moderada y de localizacin superficial. En ocasiones se observan algunos eosinfilos en el infiltrado. A veces la epidermis es completamente normal lo que dificulta el diagnstico pero en ocasiones puede observarse mnimos focos de lesin basal con dao vacuolar, mnima espongiosis con algn linfocito intraepidrmico y ocasionalmente necrosis de queratinocitos aislados, lo que le confiere a la lesin una morfologa caracterstica (Fig. 5). Las reacciones urticariformes se caracterizan por edema drmico y un infiltrado perivascular y difuso drmico que incluye numerosos eosinfilos (Fig. 4). La epidermis suele ser normal. El patrn es indistinguible de la urticaria clsica. En ocasiones el infiltrado histolgico es ms intenso y profundo. La presencia de una reaccin urticariforme profunda ha de hacer sospechar reaccin txica. Las lesiones de halogenoderma muestra una histologa peculiar. La epidermis presenta una intensa hiperplasia con presencia de numerosos pequeos abscesos de neutrfilos de localizacin intraepitelial y en la dermis superficial y que contienen restos de queratinocitos. Finalmente se observan clulas gigantes. El trmino granuloma supurativo se ha empleado para designar este cuadro. Las reacciones liquenoides, espongiticas, pustulosas etc., muestran como cuadro histolgico predominante lesin liquenoide similar al liquen plano, vesculas espongiticas, pstulas subcrne-

Erupciones medicamentosas

as, etc. El diagnstico de reaccin por drogas debe sospecharse ante la presencia de eosinofilia en el infiltrado inflamatorio y/o presencia de focos de dao vacuolar con exocitosis linfoide y queratinocitos necrticos en la epidermis.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Las reacciones exantemticas muestran un infiltrado drmico inespecfico. - Las reacciones urticatiformes, liquenoides, pustulosas, etc. muestran un patrn tipo urticaria, liquen, pustulosa, etc. - La presencia de eosinofilia tisular o de lesiones vacuolares en la unin dermo-epidrmica con queratinocitos necrticos ha de hacer sospechar reaccin txica a drogas.

des, espongiticas, urticariformes y pustulosas el criterio ms importante para el diagnstico diferencial es el antecedente medicamentoso. En las erupciones fijas, la repeticin de la localizacin anatmica cada vez que el paciente toma el mismo frmaco es una clave casi definitiva. Histolgicamente la superposicin de reas de dao vacuolar en la unin dermo-epidrmica o la eosinofilia tisular debe hacer sospechar reaccin por drogas. Las infecciones por inoculacin (esporotricosis, granuloma de las piscinas, etc.) muestran un patrn similar a las halogenodermias. El nmero y distribucin de las lesiones y la ausencia granulomas bien desarrollados sugiere halogenoderma.

TRATAMIENTO Evidentemente, la principal actitud teraputica consiste en identificar y retirar el agente farmacolgico implicado. El tratamiento sintomtico consiste en la administracin de antihistamnicos y corticoides tpicos. En los casos severos puede plantearse la corticoterapia sistmica si bien su uso es controvertido.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Exantema vrico: Puede ser indistinguible del exantema txico aunque la sintomatologa acompaante y los antecedentes pueden orientar el diagnstico diferencial. En las erupciones liquenoi-

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Tema

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ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS A QUIMIOTERPICOS


Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas

CONCEPTO Manifestaciones cutneas secundarias a la administracin de quimioterapia.

ETIOPATOGENIA Los agentes quimioterpicos pueden producir lesiones cutneas por diferentes mecanismos: 1) Por citotoxicidad directa sobre las estructuras cutneas. En muchos casos es dosis-dependiente y afecta preferentemente a aquellas clulas con mayor actividad mittica, pero en otros aparece por un fenmeno de idiosincrasia del paciente; 2) Por un mecanismo de hipersensibilidad (I-IV) similar al de cualquier otro tipo de frmaco.

CLASIFICACIN Por efecto citotxico directo: - Eritema doloroso acral y reaccin epidrmica txica generalizada (accin sobre queratinocitos). - Hidradenitis neutroflica ecrina y Siringometaplasia escamosa (accin sobre glndulas sudorparas ecrinas). - Pigmentacin (accin sobre el melanocito). - Reaccin por extravasacin. Por mecanismo de hipersensibilidad: - Anafilaxia, urticaria, vasculitis, dermatitis de contacto sistmica.

En la reaccin epidrmica txica generalizada aparece un eritema difuso que inicialmente recuerda una quemadura solar o una necrlisis epidrmica txica. A diferencia de las reacciones mediadas inmunolgicamente, se acompaa de dolor ms que de prurito. Los casos leves se resuelven con descamacin. Los casos ms graves evolucionan a la formacin de ampollas y reas de denudacin. La hiperpigmentacin puede afectar la piel, el pelo, las uas y las mucosas. Puede ser localizada o difusa. Es caracterstica la pigmentacin en patrn flagelado por Bleomicina. La hidradenitis neutroflica ecrina (HNE) se presenta caractersticamente en forma de ppulas y placas eritematosas (Fig. 2), generalmente asintomticas, localizadas en cabeza, cuello, tronco o extremidades. Se acompaa de fiebre y leucocitosis. Suele aparecer entre 2 das y 3 semanas despus del inicio del tratamiento quimioterpico. La siringometaplasia escamosa se caracteriza por la aparicin de pequeas ppulas eritematosas, a veces vesiculosas, de 1-3 mm de dimetro, que pueden coalescer formando placas, localizadas o generalizadas. Es frecuente la localizacin en axilas e ingles. La extravasacin del citosttico se manifiesta inicialmente con eritema, edema, tirantez, dolor y prurito y puede evolucionar a la formacin de ampollas. Si la extravasacin es importante puede producirse necrosis con formacin de escaras y lceras dolorosas, profundas, de borde eritematoso y fondo necrtico amarillento con ausencia de tejido de granulacin. La intensidad de las lesiones depende tanto del tipo de citosttico como de la cantidad extravasada.

DESCRIPCIN CLNICA El eritema doloroso acral se caracteriza por la aparicin de eritema y edema en palmas y plantas, con dolor o sensacin de quemazn, que evoluciona a la descamacin (Fig. 1).
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CLNICAS DIAGNSTICAS - Eritema acral de predomino palmar en pacientes que reciben quimioterapia.

Erupciones medicamentosas a quimioterpicos

Figura 1. Eritema doloroso acral. reas eritemato-edematosas en superficies palmares.

Figura 2. Erupcin papulosa en paciente afecto de hidradenitis neutroflica ecrina.

- Eritema generalizado que puede evolucionar a descamacin o progresar formando ampollas y aparicin de reas de piel denudadas. - Pigmentacin lineal o difusa por quimioterapia. - Ppulas y placas eritematosas con fiebre y leucocitosis. - lcera dolorosa de borde eritematoso y fondo necrtico en rea de extravasacin.

DESCRIPCIN HISTOLGICA Las reacciones por citotoxicidad que afectan al queratinocito muestran el mismo patrn histolgico, con dermatitis de interfase y escaso infiltrado inflamatorio. Las biopsias de los eritemas acrales muestran un cuadro histolgico inespecfico caracterizado por
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Eritema acral. Exocitosis de clulas linfoides con mnimo dao vacuolar y queratinocitos necrticos individuales.

Figura 4. Hidradenitis neutroflica. Infiltrado denso alrededor de los ovillos glandulares sudorparos. Exocitosis y necrosis de clulas epiteliales.

la presencia de un infiltrado linfoide perivascular (Fig. 3). El examen detallado de la epidermis revela cambios secundarios al efecto antiproliferativo de las drogas, prdida de la polaridad de los queratinocitos, irregularidades en la morfologa de los ncleos, discreta atipia citolgica y mitosis por encima de estrato de clulas basales. Las lesiones liquenoides muestran un infiltrado linfoide drmico habitualmente de intensidad discreta que se acompaa de exocitosis de clulas lin210

foide a los estratos basales de la epidermis y focos de dao vacuolar o de queratinocitos necrticos individuales. En ocasiones, la epidermis muestra las mismas alteraciones secundarias a efecto antiproliferativo. Las pigmentaciones secundarias a quimioterapia presentan incontinencia pigmentaria con acmulos de macrfagos con melanina de predominio alrededor dela microvascularizacin de la dermis papilar. Las lesiones de hidradenitis neutroflica ecrina

Erupciones medicamentosas a quimioterpicos

se caracterizan por un infiltrado neutroflico difuso que rodea selectivamente a los ovillos glandulares ecrinos (Fig. 4) con poca afectacin de los conductos hacia la superficie. Las glndulas afectadas presentan, adems, necrosis y apoptosis de las clulas epiteliales de revestimiento de las glndulas y exocitosis de polinucleares al interior de las glndulas donde se llegan a observar imgenes de microabscesos. Las lesiones de siringometaplasia escamosa se identifican como nidos de epitelio escamoso a veces con queratinizacin prominente en los cuellos excretores glandulares, habitualmente a nivel de la dermis superficial. Se desarrolla en pacientes que reciben quimioterapia pero tambin se ha descrito asociada a lceras crnicas, tumores cutneos, ingesta de frmacos y procesos inflamatorios.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Exantema vrico: Indistinguible del exantema txico. Los antecedentes pueden orientar al diagnstico diferencial. Histolgicamente slo los cambios de alteracin de polaridad y atipia nuclear de queratinocitos orientan hacia un origen txico por quimioterpicos. Enfermedad del injerto contra el husped: En las fases iniciales las biopsias son indistinguibles de las reacciones txicas por medicamentos que habitualmente presentan los pacientes receptores de este tipo de trasplante. La afectacin de otros rganos y la evolucin clnica son importantes en el diagnstico diferencial.

TRATAMIENTO CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Infiltrados linfoide perivasculares. Dao vacuolar en la unin dermo-epidrmica y queratinocitos con necrosis individual. - Alteracin de la maduracin de la epidermis, clulas irregulares con prdida de la polaridad y atipias nucleares. - Pigmentacin por incontinencia de pigmento, a veces con mnima lesin basal. - Hidradenitis neutroflica: infiltrados difusos periglandulares, necrosis epitelial y microabscesos luminales - Metaplasia escamosa de los conductos excretores ecrinos. El eritema txico generalizado, el eritema doloroso acral, la HNE y la siringometaplasia escamosa ecrina desaparecen espontneamente en 1-4 semanas despus de dejar el tratamiento. Por ello ser suficiente pautar un tratamiento sintomtico. La hiperpigmentacin suele resolverse con el tiempo, pero en algunos casos ser permanente. Es recomendable evitar la exposicin solar. En las lesiones por extravasacin, las lceras curan lentamente. En caso de extravasacin se recomienda aspirar los restos de citosttico, elevar la extremidad y tambin se ha propuesto aplicar fro para evitar la difusin del frmaco. En los casos con una evolucin trpida deber realizarse desbridamiento quirrgico de la zona afectada.

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Tema

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ESCLERODERMIA
Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas

CONCEPTO Enfermedad del tejido conectivo caracterizada por fibrosis e induracin progresiva en la piel (forma localizada) con posible participacin de rganos internos (forma sistmica).

DESCRIPCIN CLNICA La morfea es la forma ms comn de presentacin mediante placas induradas al tacto, redondeadas u ovales aunque ocasionalmente tienen formas irregulares y pueden coalescer. Inicialmente son placas induradas de superficie lisa y de color blanco marfileo. Con la evolucin, la porcin perifrica de las placas adopta una tonalidad violcea (lilac ring). Tambin existen morfeas de disposicin lineal que en las extremidades pueden condicionar atrofia severa del panculo e incluso del msculo subyacente. En la regin de cabeza, sobre todo en regin frontal, pueden presentarse en forma de depresin ms o menos profunda que recuerda una cicatriz traumtica (morfea en coup de sabre) (Fig. 1). Finalmente se han descrito lesiones segmentarias y variantes profundas. En las lesiones de morfea profunda predomina la afectacin del panculo. La piel en superficie puede ser normal o presentar una apariencia lisa y brillante. Se han descrito formas de morfea generalizada predominantemente en nios con combinacin de varios de los patrones descritos. En la atrofoderma de Pasini y Pierini se observan en el tronco, predominantemente en la espalda, reas discretamente deprimidas con color marronceo, sin cambios superficiales aparentes, que pueden estar discretamente induradas en estadios avanzados si bien a menudo son de tacto casi normal. Destaca el contraste con la piel normal vecina. En las lesiones cutneas de esclerodermia sistmica las lesiones no estn tan bien delimitadas. Puede haber induracin difusa de predomino acral (Fig. 2) con extensin centrpeta progresiva (acroesclerosis), acompaadas de fenmeno de Raynaud. En ocasiones la esclerosis puede iniciarse en el tronco. Otras manifestaciones cutneas incluyen hiperpigmentacin, telangientasias, calcinosis y posibles infartos isqumicos de la punta de los

ETIOPATOGENIA La esclerodermia es probablemente una enfermedad autoinmune. La presencia de autoanticuerpos antinucleares o anticentrmero, tanto en la morfea como en la esclerodermia generalizada, apoya esta hiptesis. La IF directa en piel suele ser negativa aunque se han descrito depsitos vasculares renales en esclerodermia sistmica. Estudios de microscopia electrnica han demostrado tambin la existencia de lesiones vasculares desde estadios iniciales de la enfermedad. No se puede descartar como factor patognico una alteracin metablica del colgeno. La atrofoderma de Pasini Pierini es probablemente una forma minor de morfea. Hay evidencias (presencia de espiroquetas en el estudio histolgico y cultivos positivos), al menos en publicaciones centroeuropeas, de la asociacin de lesiones de morfea con Borrelia burgdorferi. Sin embargo, esta asociacin no ha logrado ser confirmada de manera constante.

CLASIFICACIN Esclerodermia circunscrita (Morfea). Atrofoderma de Pasini Pierini. Esclerodermia profunda (fascitis eosinoflica). Esclerodermia sistmica.

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Esclerodermia

Figura 1. Morfea. Placa indurada en coup de sabre.

Figura 2. Esclerodactilia en esclerodermia sistmica progresiva.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Lesin incipiente de morfea. Infiltrado difuso drmico de linfocitos con plasmticas. En esta fase aun no hay esclerosis.

Figura 4. Lesin ms avanzada. Persiste el infiltrado linfoide pero ya se puede observar esclerosis drmica.

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Esclerodermia

Figura 5. Lesin desarrollada de morfea. Densa fibrosis colagenizada en la dermis con atrofia de los anejos.

dedos. El denominado sndrome CREST consiste en la asociacin de calcinosis, Raynaud, esclerodactilia, afectacin esofgica y telangiectsias. La afectacin sistmica ms importante es la que compromete a esfago, pulmn y rin.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Morfea: Placas induradas de color marfil con halo violceo (lilac ring). - Formas lineal, profunda, segmentaria y generalizada. - Atrofoderma de Pasini-Pierini: lesiones marronceas, casi maculosas. - Esclerodermia sistmica: acroesclerosis, aunque existen formas de inicio en el tronco. Afectacin sistmica.

DESCRIPCIN HISTOLGICA Las lesiones incipientes de morfea muestran un patrn predominantemente inflamatorio. Se trata de un infiltrado difuso drmico con predominio de linfocitos y alguna plasmtica que predominan en la dermis reticular profunda y porcin superficial de los septos del panculo (Fig. 3). Las lesiones tardas son esencialmente esclerticas, hay una reduccin extrema del infiltrado infla-

matorio y una progresiva substitucin de la dermis por fibrosis muy colagenizada con homogenizacin de la colgena que caractersticamente tie ms eosinoflica (Fig. 4). La fibrosis comprime y atrofia progresivamente los anejos cutneos (Fig. 5). La epidermis suele ser normal. Las lesiones gutatas suelen ser relativamente superficiales manteniendo la misma morfologa. En las lesiones lineales y profundas la afectacin prominente se localiza en el panculo con gran ensanchamiento fibroso de los septos, que tiende a la esclerosis de los mismos, habitualmente con mnima o nula reaccin inflamatoria. En la atrofoderma de Pasini Pierini, los cambios son muy tenues. A bajo aumento la apariencia de la biopsia es la de una piel normal. Con ms aumentos, se identifican cambios leves de infiltrado linfoide difuso o fibrosis en dermis reticular. Nunca hay ensanchamiento fibroso de la colgena ni atrofia anexial. En esclerodermia sistmica los hallazgos histolgicos son muy sutiles. Puede haber un leve infiltrado linfoide. Slo lesiones muy desarrolladas muestran fibrosis drmica prominente similar a la observada en la morfea. En lesiones desarrolladas se observan adems lesiones vasculares, similares a las observadas en rganos internos y que se caracterizan por engrosamiento e hialinizacin subendotelial con reduccin progresiva de la luz del vaso. Las biopsias musculares que muestra un
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

patrn miostico con predominio de atrofia y fibrosis. Las lesiones en rganos internos se caracterizan por la asociacin de fibrosis y lesiones vasculares.

TRATAMIENTO El tratamiento de la esclerodermia en cualquiera de sus formas clnicas suele ser decepcionante y raras veces se consiguen resultados espectaculares. En las fases inflamatorias de la morfea se pueden ensayar los corticoides tpicos potentes o su infiltracin intralesional. Tambin se ha sealado una cierta accin del calcipotriol en cura oclusiva. En las formas extensas o diseminadas puede plantearse fotoquimioterapia (PUVA). La esclerodermia sistmica es an de manejo ms difcil. El fenmeno de Raynaud puede mejorar con el uso de bloqueadores de los canales del calcio como el nifedipino. Para el endurecimiento fibrtico de la piel puede ensayarse la colchicina, la D-penicilamina o la fotoquimioterapia. El uso de inmunosupresores como la ciclosporina A o el Metotrexato es controvertido por el dudoso perfil de riesgo-beneficio.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Lesiones iniciales: infiltrado drmico difuso de predominio profundo con linfocitos y plasmticas. - Lesiones tardas. Fibrosis con engrosamiento eosinoflico del colgeno. Atrofia de anejos, epidermis normal. - Atrofoderma de Pasini-Pierini: engrosamiento colgeno mnimo, apariencia de piel normal. - Esclerodermia sistmica. Similar a morfea mucho ms tenue, lesiones vasculares en lesiones desarrolladas.

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Tema

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ESPIRADENOMA
Dres. A. Moreno, A. Jucgl y X. Bordas

CONCEPTO Neoplasia benigna de glndulas sudorparas.

ETIOPATOGENIA Clsicamente se ha considerado al espiradenoma como una neoplasia ecrina. Algunos autores consideran que se trata de una lesin con diferenciacin apocrina debido fundamentalmente a su asociacin con lesiones foliculares.

DESCRIPCIN CLNICA Se trata de una lesin generalmente solitaria que se muestra como un ndulo drmico profundo (Fig. 1) o subcutneo que se localizan preferentemente en el tronco y porcin proximal de extremidades, sin predileccin por sexo ni por ninguna franja de edad. Suele presentarse como una lesin hemisfrica de tacto firme, de color rojo azulado y de un dimetro entre 0,3 y 5 cms. Pueden ser tumores asintomticos pero es habitual que sean dolorosos. La presencia de dolor es un signo de sospecha del diagnstico de espiradenoma ante una lesin tumoral de este tipo.

bien definidos, redondeados e hipercelulares, localizados en dermis profunda o panculo adiposo y separados unos de otro (Fig. 2). La multinodularidad de la lesin puede dificultar la evaluacin de los mrgenes quirrgicos sobre todo en biopsias pequeas. Cada uno de los ndulos tumorales est compuesto por dos tipos de clulas: clulas basaloides oscuras que se disponen en la periferia y clulas ms claras que tienden a ocupar la zona central (Fig. 3). Hay ocasionales imgenes de diferenciacin ductal. No se observa atipia nuclear ni mitosis. El estroma de estas lesiones es muy variable. Algunos casos estn compuestos por ndulos epiteliales separados por dermis o adipositos normales. En otros hay un estroma laxo y vascular muy prominente alrededor y en el interior de los ndulos llegando a dar lugar a una imagen angiomatoide (Fig. 4). No es infrecuente la presencia de linfocitos maduros en el interior de los ndulos. Finalmente, en algunos casos se identifica material tipo membrana basal que sugiere para algunos que espiradenoma y cilindroma cutneo sean variantes morfolgicas de la misma neoplasia.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Lesin multinodular drmica profunda o subcutnea. - Doble poblacin celular, ductos ocasionales. - Tumores con componente vascular prominente.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Tumores drmicos profundos o subcutneos. - Tronco. - Dolorosos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente debe hacerse el diagnstico diferencial con otros tumores cutneos dolorosos tales como los englobados bajo el acrnimo ENGLAND: espiradenoma (E), neurofibroma (N), glomangioma (G), leiomioma (L), angioleoimoima
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DESCRIPCIN HISTOLGICA Los espiradenomas se observan a pequeo aumento como una serie de ndulos tumorales

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Lesin nodular en la frente. La clnica es inespecfica. El carcter doloroso de la lesin orienta el diagnstico.

Figura 2. Imagen tpica de lesin nodular polilobulada y profunda formada por reas claras y reas de apariencia celular densa.

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Espiradenoma

Figura 3. Detalle del doble tipo celular y la diferenciacin tubular en espiradenomas.

Figura 4. Algunos tumores destacan por los cambios estromales de edema y ectasia vascular que llegan a enmascarar al compotente epitelial.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

(A), neurilemoma (N) y dermatofibroma (D). Histolgicamente slo los tumores glmicos muy celulares y con escasas imgenes vasculares pueden plantear diagnstico diferencial. En caso de duda la inmunohistoquimia es diagnstica. Cilindroma cutneo: Localizacin clnica preferente en cuero cabelludo y cabeza. Prcticamente nunca son dolorosos. Histolgicamente estn compuestos por grandes masas irregulares, son ms superficiales que los espiradenomas y muestran la presencia de gran cantidad de material tipo membrana basal rodeando los nidos tumorales y en for-

ma de glbulos eosinoflicos PAS positivos en el seno de los ndulos tumorales.

TRATAMIENTO Son lesiones de comportamiento biolgico no agresivo (aunque existe casos con degeneracin maligna, acompaados de una clnica de crecimiento rpido). Slo se ha de tratar por razones cosmticas o para eliminar el dolor. La exresis quirrgica es la terapia de eleccin.

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Tema

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EXANTEMAS VIRALES
Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl

CONCEPTO Erupcin maculo-papulosa eritematosa secundaria a infeccin vrica.

arrollan un exantema maculo-papulososo agudo similar al de la rubola.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS ETIOPATOGENIA Se han descrito exantemas virales asociados a multitud de virus. En los nios la causa ms frecuente son virus RNA del tipo picornavirus. Otros virus como parvovirus, togavirus, virus del sarampin, virus de la hepatitis o HIV tambin pueden provocar exantemas. Una forma especial de exantema vrico es el sndrome de Gianotti-Crosti, propio de nios de 6 meses a 12 aos y que inicialmente se describi asociado hepatitis B generalmente anictrica, muchas veces leve o subclnica. Posteriormente se han descrito erupciones similares asociadas a citomegalovirus, virus de Epstein Barr, y muchos otros. - Erupcin cutnea acompaando a una infeccin vrica. - Erupcin maculo-papulosa, eritematosa, transitoria. - Asintomticas o en ocasiones algo pruriginosas.

DESCRIPCIN HISTOLGICA El patrn microscpico de un exantema vrico es el de una dermatitis inespecfica con dao vacuolar focal basal (Figs. 3 y 4). En las escasas ocasiones en que la lesin se biopsia, el estudio histolgico demuestra un infiltrado linfoide perivascular superficial leve sin evidencia de lesiones epidrmicas. Ocasionalmente pueden observarse pequeos focos espongiticos. En el rash relacionado al sarampin se han descrito clulas gigantes en la dermis similares a las que se observan en otros rganos. La vacunacin sistemtica ha hecho desaparecer este cuadro. En biopsia de lesiones papulosas del sndrome de Gianotti-Crosti se observa una dermatitis espongitica leve (Fig. 5). Hay una discreta espongiosis con posibilidad de formacin de pequeas vesculas con exocitosis y paraqueratosis superficial, ms prominente en la zona central de la ppula. La dermis superficial muestra un discreto infiltrado linfoide perivascular inespecfico. En el rash agudo asociado a infeccin por VIH, el estudio histolgico demuestra un infiltrado linfoide perivascular superficial leve, en
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DESCRIPCIN CLNICA El exantema puede ser la primera manifestacin de la infeccin vrica o desarrollarse despus de la aparicin de fiebre y/o otro tipo de manifestaciones. Se trata de una erupcin maculo-papulosa, eritematosa (Fig. 1). Las lesiones pueden ser asintomticas o asociarse a prurito. El sndrome de Gianotti-Crosti se observa sobre todo en nios y se caracteriza por un rash eritemato-papuloso caracterizado por su distribucin en la cara y extremidades (Fig. 2). En ocasiones se asocia a adenopatas palpables o manifestaciones sistmicas de infeccin viral. Algunos pacientes con infeccin por VIH des-

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Erupcin maculopapulosa de origen vrico.

Figura 2. Erupcin papulosa de localizacin acral (Gianotti-Crosti).

ocasiones asociado a cambios leves en la epidermis de tipo espongiosis o necrosis de queratinocitos.

- Gianotti-Crosti: dermatitis espongitica leve con espongiosis limitada al centro de la ppula. - A veces afectacin epidrmica leve e inespecfica.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Infiltrados linfoides drmicos perivasculares superficiales inespecficos.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Exantema maculo-papuloso medicamentoso. Desde el punto de vista clnico puede ser indistin-

Exantemas virales

Figura 3. Infiltrado linfoide drmico con exocitosis de linfocitos y dao vacuolar en el estrato de clulas basales.

Figura 4. Detalle del dao vacuolar en el estrato basal.

Figura 5. Gianotti-Crosti. Dermatitis espongitica con vesiculacin focal.

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guible del exantema vrico. El criterio ms importante para el diagnstico diferencial es el antecedente de ingesta de medicamento. Desde el punto de vista histolgico ambos cuadros pueden ser indistinguibles. La presencia de focos de dao vacuolar en la unin dermo-epidrmica o de necrosis de queratinocitos aislados y la eosinofilia en el componente inflamatorio drmico sugieren reaccin txica.

TRATAMIENTO En la mayor parte de los casos el tratamiento se limita a medidas sintomticas dado que los procesos vricos responsables de la erupcin tienen un curso limitado. En los pocos casos en que las lesiones cutneas cursan con prurito importante pueden administrarse antihistamnicos de primera generacin con accin sedante.

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Tema

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FASCITIS EOSINOFLICA
Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl

CONCEPTO Proceso escleroso con caractersticas clinicopatolgicas peculiares que le confieren personalidad propia aunque tambin se contempla como una variante de morfea profunda.

forma ms infrecuente puede afectarse el tronco. La analtica muestra eosinofilia en grado variable, hipergammaglobulinemia y aumento de la eritrosedimentacin. Habitualmente no hay ninguna manifestacin sistmica aunque se ha descrito la asociacin ocasional a anemia aplsica, trombocitopenia y desrdenes mieloproliferativos. Las lesiones se autolimitan al cabo de un tiempo y tienden espontneamente a la resolucin.

ETIOPATOGENIA En las descripciones originales se consider a la fascitis eosinoflica como una enfermedad con personalidad propia, especialmente por su inicio agudo, la tendencia a la afectacin limitada de las zonas afectadas y la posibilidad de resolucin espontnea. Sin embargo, la enfermedad comparte caractersticas clnicas y patolgicas con la morfea/esclerodermia. En algunos casos se ha sugerido que el ejercicio fsico intenso puede actuar como desencadenante. Ocasionalmente se ha visto asociada a lesiones de morfea.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Afectacin de una o varias extremidades. - Lesiones de inicio agudo con hinchazn e induracin de la zona afecta. - Alteracin funcional importante. - Eosinofilia.

DESCRIPCIN HISTOLGICA Las lesiones de fascitis eosinoflica se localizan en las zonas ms profundas de la hipodermis y la fascia (Fig. 2), con conservacin de la morfologa normal de la epidermis, dermis y panculo superficial. Biopsias superficiales pueden no ser representativas de la lesin, a pesar de la sensacin clnica de induracin o la presencia de cambios en la superficie. Por ello se aconseja una biopsia amplia en bloque que alcance la porcin superficial del msculo. Dependiendo de los casos pueden observarse lesiones en el panculo e incluso en dermis profunda. Se trata de ensanchamiento fibroso de predominio septal, con escasa actividad inflamatoria. A nivel de la porcin profunda del panculo se observan bandas colgenas plidas homogneas, pobres en celularidad, que se confunden con la fascia.
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DESCRIPCIN CLNICA La fascitis eosinoflica se inicia en forma de cuadro agudo que suele afectar una o ms de las extremidades (especialmente las superiores). Inicialmente las zonas afectadas presentan dolor y un aspecto edematoso que evoluciona a la esclerosis profunda, palpndose induradas, con sensacin de piel adherida a las estructuras subyacentes. La superficie cutnea puede ser normal aunque en muchos casos muestra depresiones irregulares que le confiere una apariencia en empedrado o de depresiones irregulares (Fig. 1). En casos severos la induracin puede asociarse a alteraciones en la motilidad y contracturas articulares con gran reduccin de la funcionalidad del miembro. De

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Fascitis eosinoflica; induracin profunda que confiere un aspecto cutneo en empedrado.

Figura 2. Engrosamiento de la fascia entre la grasa en profundidad y el msculo.

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Fascitis eosinoflica

Figura 3. Detalle a mayor aumento. Ensanchamiento de la fascia con infiltrado linfoide.

Figura 4. Detalle del infiltrado compuesto por linfocitos, plasmticas y una proporcin variable de eosinfilos

La fascia muscular est engrosada con un patrn de colagenizacin homognea (Fig. 3). Se observa adems un infiltrado inflamatorio que afecta la fascia de modo difuso, compuesto por linfocitos y una cantidad variable de eosinflos

(Fig. 4). La eosinofilia tisular puede ser prominente en algunos casos pero no es un dato constante y no es necesario para el diagnstico. En casos con afectacin intensa se observa lesin del msculo subyacente en forma de una
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

miositis inespecfica que incluye eosinfilos y fibrosis con atrofia del msculo subfascial. En otros casos el msculo es completamente normal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Morfea profunda: afectacin predominante del panculo respetando la fascia. No suele haber eosinofilia en sangre ni eosinofilia tisular

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Afectacin predominante de la fascia y sus alrededores. - Ensanchamiento fibroso colagenizado de la fascia; puede haber afectacin tanto de la hipodermis profunda como del msculo superficial. - Infiltrado inflamatorio difuso en la fascia. Eosinofilia inconstante y de intensidad variable. TRATAMIENTO Muchos casos responden rpidamente a los glucocorticoides sistmicos, sobre todo si son administrados precozmente. Tambin se han sealado respuestas favorables al metotrexato e incluso a la cimetidina.

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Tema

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FIBROMA PNDULO Y ACROCORDONES


Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl

CONCEPTO Lesin exoftica pedunculada o filiforme constituida por un acmulo pseudotumoral de estroma.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Acrocordones: lesiones filiformes blandas de predominio en el cuello y axilas. - Fibroma blando: tumores exofticos o pndulos, blandos, recubiertos de piel normal.

ETIOPATOGENIA No son verdaderas neoplasias. Probablemente se trata de hiperplasias localizadas de tejido drmico que, cuando son ms grandes o pndulas, con el tiempo se cargan de adipocitos. Las ms pequeas son predominantemente filiformes (acrocordones). La asociacin de acrocordones mltiples con neoplasias malignas de colon no ha sido confirmada. DESCRIPCIN HISTOLGICA Acrocordn: lesin de configuracin filiforme o digitiforme. En superficie se observa una epidermis normal o discretamente hiperplsica. El eje central est compuesto por tejido conectivo drmico laxo con vasos prominentes y ocasionalmente clulas inflamatorias (Fig. 2). Pueden observarse cambios secundarios a erosin/ul-ceracin (lceras superficiales con infiltrado inflamatorio reactivo). A veces necrosis isqumica de la epidermis de superficie o de la totalidad de la lesin, habitualmente secundarias a torsin de la base. Fibroma pndulo: lesin tumoral nodular revestida por epidermis normal, atrfica o con cambios de hiperplasia reactiva. Masa central de la lesin compuesta por tejido conectivo laxo con un componente importante de tejido adiposo inmaduro que en ocasiones puede ser el cambio predominante. Vasos ectsicos y un componente variable de infiltrado inflamatorio (Fig. 3). Cambios secundarios a erosin/ulceracin o torsin similares a los que se pueden observar en acrocordones.

CLASIFICACIN - Acrocordn. - Fibroma blando (mollusco pndulo).

DESCRIPCIN CLNICA Acrocordn: lesin nica o, a menudo, mltiple en forma de pequea elongacin filiforme blanda al tacto. Superficie color piel normal o algo pigmentadas. Predominan en la regin del cuello y reas de friccin como las zonas axilares. Cuando son mltiples su nmero suele incrementarse con la edad. Fibroma blando: lesin nodular exoftica, de consistencia blanda. Las lesiones de gran tamao son pendulares y pediculadas (Fig. 1). Ambos tipos de lesin son asintomticos, aunque en ocasiones pueden presentar cambios secundarios a erosin por roce o a infarto por torsin (hemorragia, necrosis focal).

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Acrocordn: lesin filiforme con eje de conectivo laxo. - Fibroma blando: lesin nodular exoftica con eje de conectivo laxo y adipocitos.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Fibroma pendulo. Tumoracin de tacto blando y pediculada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Queratosis seborreicas digitiformes pueden simular clnicamente un acrocordn. El estudio histolgico demuestra los cambios epidrmicos habituales de las queratosis seborreicas. Histolgicamente, fibromas blandos con mucho componente adiposo pueden simular un nevo lipomatoso superficial. Los fibromas blandos son lesiones adquiridas en forma de ndulos y la grasa se localiza en la porcin profunda respetando una banda de dermis superficial. En el nevo lipomatoso hay adipocitos maduros inmediatamente bajo la epidermis. Biopsias parciales pueden plantear diagnstico diferencial con lipomas o con hipoplasia drmica focal. La clnica de la lesin permite el diagnstico.

TRATAMIENTO Son lesiones benignas que no requieren tratamiento salvo para la solucin del problema esttico o por que se produzcan cambios secundarios a roce o necrosis isqumica por extrangulacin del pedculo. Los acrocordones pueden seccionarse en la base con coagulacin de la microherida. Los fibromas blandos tambin pueden ser extirpados o diseccionados por la base con el electrocoagulador.

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Fibroma pndulo y acrocordones

Figura 2. Acrocordn. Lesin pediculada on una zona central de tejido conectivo laxo y una epidermis festoneada en la superficie.

Figura 3. Fibroma pndulo. La porcin central de la lesin suele estar constituda mayoritariamente por tejido adiposo.

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Tema

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FIBROQUERATOMA DIGITAL ADQUIRIDO


Dres. A. Moreno y J. Marcoval

CONCEPTO Lesin pseudotumoral reactiva en dedos.

ETIOPATOGENIA Lesin hiperplsica del conectivo drmico con patrn pseudotumoral que muestra un componente colgeno y vascular y que, en relacin con la localizacin anatmica, condiciona secundariamente hiperplasia del epitelio epidrmico e hiperqueratosis compacta reactivas.

tivas a procesos de los que en muchas ocasiones no quedan vestigios. La localizacin preferente es periungeal aunque se han descrito casos en otras localizaciones preferentemente en la cara lateral y dorsal de los dedos. Clnicamente suele producirse en adultos como una lesin cupuliforme rodeada de un collarete epidrmico discretamente sobreelevado en su base (Fig. 1). Ocasionalmente se presentan como pequeas ppulas drmicas o lesiones filiformes que muestra una cierta hiperqueratosis en superficie. Son asintomticas.

DESCRIPCIN CLNICA Los fibroqueratomas se localizan caractersticamente en los dedos de manos o de pies. Pueden ser lesiones solitarias o mltiples. Suelen ser lesiones asintomticas y solitarias y se consideran reac-

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Ndulos cupuliformes o lesiones filiformes digitales. - Localizacin preferente periungeal. - Asintomticas.

Figura 1. Lesin cupuliforme en cara lateral de dedo rodeada de collarete epidrmico.

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Fibroqueratoma genital adquirido

Figura 2. Extremo distal del fibroqueratoma. En superficie hay hiperplasia epitelial e intensa hiperqueratosis. El conectivo subepitelial es fibroso.

Figura 3. Detalle mostrando el tejido conectivo drmico, fibroso y con vasos prominentes.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

DESCRIPCIN HISTOLGICA El fibroqueratoma muestra una imagen caracterstica a bajo aumento. Se observa una ppula o tumor drmico superficial revestido por una epidermis con cambios de hiperplasia de patrn irregular y con mucha hiperqueratosis en superficie (Fig. 2). La morfologa es muy similar a un liquen simple crnico hipertrfico aunque el contorno pseudotumoral de la lesin es distintivo. A pesar de estos cambios en superficie, la lesin es primariamente drmica con presencia de hiperplasia de la dermis papilar, con colgeno laxo (Fig. 3), clulas fusiformes prominentes, ocasionales floret cells, neoformacin vascular y leve celularidad inflamatoria adoptando un patrn de lesin pseudotumoral de mrgenes mal definidos. En algunas lesiones evolucionadas este estroma se completa con un moderado grado de colagenizacin. Otras lesiones muestran un estroma predominantemente mucoide.

- Hiperplasia epidrmica e hiperqueratosis en la superficie.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Liquen simple crnico. En superficie es indistinguible de un fibroqueratoma. Sin embargo, el aspecto pseudotumoral del fibroqueratoma y la presencia de una lesin clnicamente tumoral o filiforme permiten el diagnstico diferencial. Tumor de Koenen. Los tumores de Koenen (de la esclerosis tuberosa) son clnicamente e histolgicamente indistinguibles del fibroqueratoma digital adquirido de localizacin periungeal, pero suelen ser mltiples y se producen en el contexto de una esclerosis tuberosa. Dedo supernumerario. Lesin congnita localizada casi siempre en la base del quinto dedo que presenta numerosas fibras nerviosas (nerve bundles) en la base de la lesin.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Ndulos drmicos mal delimitados fibrosos o mixoides. - Celularidad fusiforme mesenquimal y vasos.

TRATAMIENTO No requiere tratamiento salvo para la solucin de problema esttico o las molestias locales. La exresis simple es curativa.

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Tema

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FIBROXANTOMA ATPICO
Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl

CONCEPTO Neoplasia histolgicamente maligna de apariencia mesenquimal, con comportamiento biolgico poco agresivo, que habitualmente corresponde a una neoplasia epitelial de patrn pseudosarcomatoso.

como el polo ceflico y el cuello. Se trata de una lesin solitaria de aspecto slido, con apariencia cupuliforme (Fig. 1), que raramente excede los 3 cm de dimetro. Es un tumor asintomtico que a menudo se presenta ulcerado o con fenmenos de sangrado y formacin de costras en superficie.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS ETIOPATOGENIA El fibroxantoma atpico, evaluado por microscopia ptica, se consider una neoplasia mesenquimal primaria cutnea superficial. Los avances en la inmunohistoquimia, con empleo de anticuerpos monoclonales ms sensibles, han demostrado que muchas de estas lesiones son epiteliales, de morfologa fusocelular o pseudosarcomatosa. En el momento actual, la opinin prevalente es que la mayor parte de los fibroxantomas atpicos son carcinomas escamosos fusocelulares o pseudosarcomatosos, una pequea parte corresponde a melanomas fusocelulares y no se puede excluir completamente que alguna lesin corresponda a un sarcoma superficial, pero esta ltima posibilidad ha de ser demostrada especficamente en cada caso. El comportamiento biolgico no es agresivo, sin metstasis en la gran mayora de los casos (excepto melanomas fusocelulares), a pesar de que la atipia citolgica en algunos casos es muy llamativa. El pronstico es similar al de los carcinomas escamosos cutneos de origen actnico lo que concuerda con la opinin ya comentada que probablemente muchos casos sean en realidad carcinomas de apariencia pseudosarcomatosa. - Ndulos cupuliformes en reas expuestas. - Pacientes de edad avanzada.

DESCRIPCIN HISTOLGICA Los fibroxantomas atpicos son neoplasias drmicas (Fig. 2). La lesin se localiza en la dermis aunque lesiones grandes pueden afectar por extensin al panculo superficial. Estn compuestas por proliferacin de clulas fusiformes que incluyen un grado variable de atipia nuclear (Fig. 3). El trmino fibroxantoma est relacionado con la presencia en el seno de la lesin de clulas de hbito histiocitario (citoplasmas amplios con vacuolizacin lipdica ms o menos prominente) (Fig. 4) que muestran anomalas nucleares y mitosis. Las lesiones adoptan un patrn de crecimiento infiltrativo en profundidad y en los mrgenes laterales y pueden acompaarse de un componente de inflamacin reactiva variable. La epidermis de superficie puede estar conservada aunque es frecuente la ulceracin al menos en la parte central de la lesin. En este tipo de lesiones es fundamental la realizacin de un estudio inmunohistoqumico que contribuya a tipificar la lesin. Los tumores son siempre positivos a vimentina (Fig. 5), pero el empleo de vimentina es importante para testar la conservacin de la antigenicidad de la muestra tras la fijacin y el procesamiento. Se recomienda el
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DESCRIPCIN CLNICA Ndulo tumoral, generalmente en pacientes de edad avanzada, localizados en zonas expuestas

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Fibroxantoma atpico. Tumoracin cupuliforme que implica diagnstico diferencial con carcinoma basocelular y otros tumores anexiales.

Figura 2. A pequeo aumento se trata de un tumor drmico superficial de configuracin nodular.

empleo de una batera que incluya anticuerpos anticitoqueratina e involucrina y anticuerpos relacionados con el melanoma (aunque HMB45 es rutinariamente negativo ya que estas lesiones no estn pigmentadas). La demostracin de positividad a protena S-100 sugiere melanoma fusocelular o neoplasia neural
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primaria (para muchos variante de la misma enfermedad). La positividad a citoqueratinas de cualquier tipo permite el diagnstico de carcinoma pseudosarcomatoso o fusocelular. Recientemente se ha descrito positividad difusa cd10 en fibroxantoma atpico. La mayor parte de las lesiones son negativas a

Fibroxantoma atpico

Figura 3. Detalle de celularidad pleomrfica con nucleos atpicos y mitosis. Muchas clulas muestran citoplasmas amplios y pueden tener vacuolas.

Figura 4. Clulas de citoplasmas amplios y vacuolados que recuerdan vagamente xantomizacin.

toda la batera practicada y solo muestran positividad a vimentina. En estos casos hay una seria de detalles histolgicos importantes: la presencia de

lesiones en ntimo contacto con la unin dermoepidrmica y la transicin imperceptible entre clulas basales y clulas tumorales es altamente
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 5. La inmunohistoquimia slo demuestra, en la mayor parte de estos casos, positividad a vimentina.

sugestiva de neoplasia epitelial pseudosarcomatosa. Desgraciadamente muchas lesiones estn ulceradas y este componente es difcil de valorar. La localizacin en reas expuestas con lesin clnica drmica y displasia actnica adyacente son tambin muy sugestivas de neoplasia epitelial. En el empleo de la inmunohistoquimia es importante tener presente algunas recomendaciones. Hay muy pocas tcnicas que aseguren diferenciacin mesenquimal y en las lesiones transformadas es habitual la prdida de la expresin de citoqueratinas sin que esto modifique el comportamiento biolgico de la lesin. Finalmente no es inusual la presencia de tincin positiva para actina muscular en estas lesiones. Sistemticamente la desmina es negativa y slo algunos casos muestran caractersticas histolgicas (clulas de ncleo alargado con bordes romos, halos perinucleares), ultraestructurales o inmunohistoqumicas (desmina) que permitan el diagnstico de leiomiosarcoma cutneo.

- Celularidad fusiforme y posible presencia de clulas de apariencia histiocitaria con vacuolas grasas. - El diagnstico requiere apoyo de inmunohistoquimia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico las lesiones cupuliformes del fibroxantoma atpico pueden confundirse con otras lesiones tumorales de diferente origen. El estudio microscpico es el que proporciona el diagnstico.

TRATAMIENTO El tratamiento es quirrgico y debe tenerse en cuenta que hasta en un 5% de los casos puede haber recidivas locales. Sin embargo, nunca se producen metstasis y las escasas publicaciones que hacen referencia a esta eventualidad probablemente corresponden a otros tumores pleomrficos.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Ndulos drmicos mal delimitados con patrn infiltrativo.

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Tema

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FOLICULITIS Y SEUDOFOLICUTIS
Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl

CONCEPTO Reaccin inflamatoria del folculo piloso.

ETIOPATOGENIA El estafilococo aureus, los estafilococos coagulasa negativos y los fenmenos irritativos fsicos o qumicos, son causas frecuentes de foliculitis superficial. Otros agentes microbianos que pueden causar foliculitis son la Pseudomonas aeruginosa u otros bacilos Gram negativos y el Pityrosporum. Las foliculitis profundas (fornculos) estn causadas por estafilococo aureus. La pseudofoliculitis es una reaccin a cuerpo extrao desencadenada por la penetracin del tallo piloso en la dermis. Existe adems un grupo de procesos inflamatorios, de etiologa incierta, que afectan al folculo piloso en las que el papel de la infeccin bacteriana es secundario o dudoso: acn necrtico, foliculitis queloidea, foliculitis perforante, foliculitis pustulosa eosinoflica, hidradenitis supurativa, perifoliculitis capitis y foliculitis decalvante.

CLASIFICACIN Foliculitis superficiales (infundibulofoliculitis). Foliculitis clsicas. Fornculos. Foliculitis pustulosa eosinoflica. Pseudofoliculitis.

foliculitis superficial por estafilococo aureus (impetigo folicular de Bockhart) es frecuente en nios y se localiza preferentemente en cuero cabelludo y extremidades. Las lesiones aparecen en brotes y pueden curar en 7-10 das, aunque a veces se cronifican. La irritacin de la piel por agentes fsicos o qumicos puede provocar foliculitis; en estos casos las pstulas son estriles o contienen estafilococos coagulasa negativos. El contacto con aceites minerales o derivados de alquitrn tambin puede producir este tipo de lesiones. Debajo de un apsito adhesivo es frecuente la aparicin de foliculitis estriles (foliculitis por oclusin). En las foliculitis por pseudomonas la erupcin es brusca y la enfermedad suele autolimitarse en pocos das. En las foliculitis por pityrosporum, las lesiones se localizan en el tronco en forma de ppulas y pstulas pruriginosas. El fornculo se presenta como un ndulo de caractersticas inflamatorias que evoluciona a la formacin de un absceso folicular que suele acabar drenando tras la necrosis de la zona central de la lesin. La foliculitis pustulosa eosinoflica se caracteriza por la aparicin de placas eritematosas en las que se observan adems ppulas y pstulas de localizacin folicular, adoptando una configuracin anular con tendencia a la curacin central y a la extensin perifrica. Algunos autores han sugerido una etiologa infecciosa. Se han descrito casos de foliculitis pustulosa eosinoflica en pacientes con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Las pseudofoliculitis son ppulas inflamatorias perifoliculares con o sin pstulas, muy similares a una foliculitis infecciosa.

DESCRIPCIN CLNICA Las foliculitis superficiales se caracterizan por la erupcin de pequeas pstulas, localizadas en el ostium folicular (Fig. 1), a veces rodeadas por un halo eritematoso y que curan sin dejar cicatriz. La CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Foliculitis superficiales: pequeas pstulas foliculares.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Foliculitis. Ppulas y micropstulas centradas en el ostium folicular.

Figura 2. Ppulas foliculares en una foliculitis de la barba.

- Fornculos: foliculitis ms profunda que compromete toda la unidad pilosebcea. - Foliculitis pustulosa eosinoflica: placas eritematosas anulares con papulopstulas foliculares.

DESCRIPCIN HISTOLGICA Las foliculitis superficiales o infundibulofoliculitis se caracterizan por la formacin de pstulas en
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los ostia foliculares (Fig. 3). A veces cuesta diferenciarlas de una pstula superficial de otra naturaleza siendo necesario secciones seriadas para demostrar el pelo. En las foliculitis clsicas hay un infiltrado inflamatorio perifolicular. El folculo est afectado en modo variable. En algunos casos de observa infiltrado inflamatorio agudo en el interior de la luz folicular (Fig. 4), casos ms extensos muestran adems necrosis de las estructuras epiteliales pro-

Foliculitis y peudofoliculitis

Figura 3. Infundbulo folicular distendido y ocupado por una gran pstula.

Figura 4. Foliculitis que afecta a la porcin drmica profunda de un foliculo que muetra infiltrado inflamatorio intra y perifolicular.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 5. La tcnica de PAS-diastasa demuestra tricofitos en el folculo lesionado.

pias de la pared folicular que llegan a formar abscesos. Casos ms avanzados muestran abscesos drmicos en los que difcilmente se identifican restos del folculo. En ocasiones las rupturas foliculares son parciales y se forma un granuloma a cuerpo extrao contra las lminas de queratina. Los fornculos son abscesos grandes y profundos en los que raramente se identifica la conexin folicular. No son biopsiados sino drenados. En la foliculitis eosinoflica el cambio ms importante es la presencia de eosinfilos en el infiltrado. En el momento actual el diagnstico histolgico de foliculitis eosinoflica es nicamente descriptivo pudiendo corresponder a lesiones foliculares de distinta etiologa. En la pseudofoliculitis se observa un granuloma a cuerpo extrao al pelo invaginado.

de la pared folicular con formacin de abscesos. - Infiltrados perifoliculares. - Eosinofilia tisular (foliculitis eosinoflica).

TRATAMIENTO Las foliculitis superficiales de causa fsica o qumica mejoran al retirar el agente irritante. Las foliculitis leves por estafilococo aureus suelen autolimitarse o responden a antispticos tpicos. En casos ms graves ser necesario pautar tratamiento antibitico tpico o sistmico. Los fornculos abscesificados pueden requerir drenaje quirrgico. No existe ningn tratamiento claramente efectivo para la foliculitis pustulosa eosinoflica. Se han ensayado diversas alternativas, de entre las cuales algunos autores consideran la sulfona como el frmaco de primera eleccin. Se han descrito respuestas parciales con minociclina, colchicina, corticoides y UVB.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Pstulas infundibulares. - Inflamacin aguda folicular, reas de necrosis

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Tema

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GRANULOMA ANULAR
Dres. A. Moreno y J. Marcoval

CONCEPTO Enfermedad degenerativa del colgeno drmico con reaccin histiocitaria granulomatosa peculiar.

ETIOPATOGENIA Para algunos autores, el evento primario del granuloma anular es la lesin degenerativa del colgeno. La presencia de lesiones ultraestructurales incipientes en reas aparentemente normales apoya esta opcin. La respuesta histiocitaria tendra un carcter reactivo secundario. Para otros el evento esencial es una lesin vascular, insuficiente para producir necrosis. El hallazgo de depsitos de inmunoglobulina y/o complemento es inconstante por lo que la patogenia vascular no est completamente demostrada. Finalmente se ha postulado que el granuloma anular refleje una respuesta inmunitaria celular mediada por linfocitos T. El hecho de que la mayora de las clulas linfoide sean linfocitos T activados y que se encuentre una proporcin de clulas de Langerhans en el componente drmico del infiltrado apoya esta posibilidad.

CLASIFICACIN Granuloma anular clsico. Granuloma anular generalizado. Granuloma anular perforante. Granuloma anular maculoso. Granuloma anular subcutneo (profundo).

adultos jvenes. Las lesiones de granuloma anular consisten en ppulas pequeas y firmes, de color piel normal o discretamente eritematosas que se agrupan siguiendo una disposicin anular (Fig. 1). Las lesiones suelen ser mltiples, muy variables en nmero y la localizacin ms frecuente es la superficie de extensin de extremidades, especialmente dedos de manos y dorso de manos y pies. Se trata de lesiones asintomticas de curso crnico que puede persistir durante aos. Son asintomticas. Las variantes generalizadas se caracterizan por la aparicin de mltiples ppulas de pequeo tamao en tronco y extremidades que estn separadas por extensas reas de piel sana (Fig. 2). Pueden tener tendencia a confluir pero no necesariamente adoptan una configuracin anular. Las variantes de granuloma anular perforante presentan lesiones similares, pero las ppulas estn umbilicadas. Tienen superficie costrosa y ocasionalmente eliminan un fluido viscoso. Se localizan preferentemente en dorso de manos. Generalmente coexisten con una variante clsica de granuloma anular. La variante eritematosa o maculosa est constituida por discretas lesiones eritematosas de aspecto maculoso, localizadas preferentemente en tronco, no infiltradas y que no llegan a formar placas sobreelevadas. Las formas profundas de granuloma anular se caracterizan por la aparicin de ndulos subcutneos predominantemente en palmas, plantas y dedos de manos y pies. Cuando se localizan cerca de las articulaciones son similares a los ndulos reumatoides pero sin historia de patologa articular. Predominan en nios.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS DESCRIPCIN CLNICA Aunque puede producirse a cualquier edad, el granuloma anular afecta predominantemente a - Ppulas pequeas y firmes, de color piel normal o discretamente eritematosas. - Distribucin anular.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Lesiones eritematosas de contornos anulares y arciformes en dorso de muecas.

Figura 2. Lesiones papulosas ampliamente distribuidas por el tronco en un caso de granuloma anular diseminado.

- Asintomticas. - Formas generalizadas, maculosas o subcutneas. - Umbilicacin en las formas perforantes.

DESCRIPCIN HISTOLGICA El granuloma anular muestra como caracterstica histolgica habitual el denominado granuloma
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en empalizada. En lesiones desarrolladas de granuloma anular, la epidermis es normal y las lesiones se localizan en la dermis reticular superficial. Se trata de reas relativamente bien definidas, ms visibles a pequeo aumento, caracterizadas por una lesin degenerativa total o parcial del colgeno (Fig. 3) en la que destaca un incremento en la cantidad de mucopolisacridos cidos de la sustancia fundamental, ms ostensible con la tincin de hierro coloidal. Alrededor se desarrolla una reac-

Granuloma anular

Figura 3. Granuloma en empalizada en la dermis reticular superficial. rea de necrobiosis y mucopolisacricos central rodeada de histiocitos dispuestos en empa-

Figura 4. Detalle de histiocitos y clulas gigantes del infiltrado adoptando un patrn intersticial entre las fibras de colgena.

cin granulomatosa compuesta por histiocitos que rodea las reas colgenas adoptando un patrn en empalizada (Fig. 4). En ocasiones, las reas de incremento de moco son reducidas y el infiltrado histiocitario se distribuye de forma parcheada entre las fibras de colgena (dermatitis granulomatosa intersticial), otras veces hay un foco ms o

menos grande de alteracin de colgeno y los histiocitos se disponen rodendolo en la periferia (granuloma en empalizada), finalmente hay ocasiones en que predomina el componente granulomatoso (granulomas de aspecto sarcoide) y las lesiones colgenas son mnimas (variantes granulomatosas). En la periferia del componente histio245

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

citario se dispone una cantidad variable de linfocitos. Ocasionalmente hay eosinfilos. No son frecuentes las clulas gigantes ni las plasmticas. No suele haber focos de necrobiosis prominente aunque en lesiones intensas junto a las reas de moco se observa colgeno daado, eosinoflico, entremezclado con restos de cariorrexis. No suele haber lesiones vasculares aunque ocasionalmente pueden observarse oclusin de las luces vasculares o pequeos focos de necrosis fibrinoide. Las formas maculares muestran un patrn mnimo de dermatitis granulomatosa intersticial. Las formas perforantes muestra una zona de central de perforacin en la que parte del colgeno alterado es extrudo a la superficie. En estas reas se producen cambios reactivos (hiperplasia de la epidermis en los bordes de la perforacin, infiltrado agudo reactivo) que pueden enmascarar parcialmente la patologa de base. Las formas profundas muestran extensas reas de degeneracin de colgeno, de formas y tamaos irregulares, con granuloma en empalizada reactivo y fibrosis perifrica con localizacin en dermis reticular profunda o panculo superficial.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Las formas maculosas de granuloma anular son muy similares desde el punto de vista clnico a la atrofodermia de Pasini y Pierini. Las biopsias muestran una dermatitis granulomatosa intersticial de patrn parcheado que es caracterstico. Las lesiones con grandes focos de necrosis plantean diagnstico diferencial con necrobiosis lipodica. La necrobiosis lipodica suele afectar completamente la dermis en bandas alternas de necrobiosis y granuloma, muestra un componente ms denso de clulas gigantes y menos cantidad de mucina. En la necrobiosis lipodica es frecuente la presencia de acmulos perivasculares de plasmticas especialmente en las reas profundas. Granuloma anular profundo y ndulo reumatoide son indistinguibles clnica e histolgicamente. Probablemente se trata del mismo proceso.

TRATAMIENTO El curso impredecible del granuloma anular dificulta la evaluacin de la respuesta a los mltiples tratamientos que han sido ensayados. En la mayora de pacientes las lesiones no son desfigurantes y no precisan tratamiento. El traumatismo de la biopsia, la inyeccin de suero fisiolgico o la crioterapia pueden inducir la resolucin de las lesiones. Los corticoides tpicos y los corticoides intralesionales son utilizados por muchos dermatlogos en pacientes con lesiones poco numerosas. El tratamiento con PUVA y el etretinato pueden ser tiles en casos con lesiones ms extensas. Otros tratamientos como la sulfona o la hidroxicloroquina tambin se han mostrado tiles en algunos pacientes.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO

- Dermatitis granulomatosa intersticial, histiocitos y linfocitos con patrn pseudoinfiltrativo ente fibras de colgena. - Granuloma en empalizada con histiocitos en empalizada rodeando a una zona de colgeno degenerado con incremento de mucopolisacridos. - Lesiones de predominio granulomatoso (granulomas de aspecto sarcoide). - Lesiones perforantes, lesiones subcutneas con grades focos de colgeno degenerado, mucina, granuloma en empalizada y fibrosis.

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Tema

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GRANULOMA FACIAL
Dres. A. Moreno y J. Marcoval

CONCEPTO Enfermedad poco frecuente de etiologa desconocida, caracterizada por la presencia de lesiones cutneas solitarias o mltiples, asintomticas, de localizacin facial, que se asocian a un curso clnico crnico y progresivo.

ETIOPATOGENIA El granuloma facial est considerado como una variante histolgica de vasculitis. Sin embargo, los criterios clsicos de vasculitis de vasos de pequeo calibre suelen estar ausentes o son poco prominentes. Por el contrario puede observarse un modelo especial de vasculitis, la denominada vasculitis fibrosante. Un punto de inters es la distincin entre granuloma facial y eritema elevatum diutinum. Para algunos autores se trata de dos manifestaciones del espectro de una misma enfermedad. Los que las consideran dos patologas independientes se basan esencialmente en caractersticas clnicas (la localizacin simtrica en dorso manos y superficies extensoras de codos y rodillas del eritema elevatum diutinum, contrasta con la distribucin asimtrica y facial del granuloma facial). Al microscopio, el eritema elevatum diutinum suele mostrar una eosinofilia tisular menos prominente, mayor lesin vascular y, especialmente, unos cambios ms acentuados de vasculitis fibrosante. Ambos granuloma facial y eritema elevatum diutinum pueden ser debidos a la perpetuacin de una respuesta inmune localizada, donde la persistencia de la reaccin inflamatoria y reparativa sera la responsable de la fibrosis y de la cronicidad del proceso. Se han publicado estudios mediante inmunofluorescencia directa en lesiones de granuloma facial, que han demostrado positividades tanto en

la zona de la unin dermo-epidrmica como en los vasos de la dermis, preferentemente depsitos de IgG. Tanto la incidencia como los tipos de positividad varan sensiblemente de serie en serie y son escasamente reproducibles. La mayora de las clulas no mieloides del infiltrado corresponden a linfocitos T helper con positividad a receptores de interleukina 2. Finalmente, la localizacin en reas de exposicin solar y el ocasional agravamiento de lesiones por el sol, han sugerido un papel etiolgico para la radiacin actnica.

DESCRIPCIN CLNICA El granuloma facial suele producirse en pacientes de edad adulta, sin predominio de grupos de edad y es especialmente frecuente en el sexo masculino. La presentacin clnica ms habitual es la de placas o ndulos asintomticos localizados en reas expuestas de la cara. Las lesiones pueden ser solitarias o mltiples y muestra una coloracin eritemato-marroncea (Fig. 1) (marrn rojiza) caracterstica y orificios foliculares dilatados (Fig. 2). Las reas anatmicas afectadas con mayor frecuencia son frente, mejillas, prpados y nariz. Son lesiones crnicas con un curso evolutivo de meses o de aos que muestran tendencia a la cicatrizacin en el centro de las placas y cambios activos en el borde. Las lesiones son asintomticas. Pueden producirse lesiones extrafaciales hasta en un 20% de los pacientes, con lesiones similares que se localizan predominantemente en cuero cabelludo y tronco. Las lesiones faciales coexisten y usualmente preceden a las extrafaciales. No suele haber manifestaciones sistmicas ni asociacin de granuloma facial con otras patologas. Algunos pacientes pueden presentar eosinofilia transitoria, nunca intensa.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Placa eritemato-marroncea de curso crnico localizada en regin temporal derecha.

Figura 2. Mltiples ppulas y placas eritemato-marronceas con orificios foliculares dilatados localizadas en la frente.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Placas o ndulos asintomticos y persistentes de localizacin facial. - reas expuestas de la cara. - Color rojo marronceo caracterstico.

DESCRIPCIN HISTOLGICA El granuloma facial tiene un patrn microscpico bastante caracterstico aunque no siempre fcilmente reconocible e identificable. En una biopsia de una lesin clsica de granuloma facial, los cam248

bios histolgicos suelen ser lo suficientemente representativos como para poder realizar un diagnstico. La epidermis de superficie es normal, aunque en ocasiones se puede observar una cierta hiperplasia reactiva. La lesin se localiza en la dermis en forma de un infiltrado denso y polimorfo que caractersticamente est separado de la epidermis o de los anejos por una banda libre de colgena no afectada. La lesin afecta a la dermis reticular con predileccin por el tercio superior o los dos tercios superiores de la misma (Fig. 3). A bajo aumento, se trata de un infiltrado difuso compuesto predominantemente por linfocitos. Entremezclados con el componente linfoide se identifi-

Granuloma facial

Figura 3. Infiltrado difuso en dermis reticular superficial que deja libre una banda de colgeno bajo la epidermis.

Figura 4. Detalle del componente inflamatorio, centrado en vasos, donde se identifican polinucleares neutrfilos con cariorrexis, eosinfilos, linfocitos y macrfagos cargados de pigmento frrico.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

can polimorfonucleares eosinfilos que, en ocasiones, pueden ser muy prominentes. Finalmente, hay un componente variable de neutrfilos con fenmenos de cariorrexis, que predominan alrededor de pequeos vasos. El cuadro histolgico se completa con la presencia de extravasacin hemtica reciente (hemates intersticiales) o antigua (macrfagos cargados de pigmento frrico) (Fig. 4). En ocasiones, la disposicin del infiltrado linfoide no es difusa sino nodular, pura o en combinacin con el patrn difuso clsico. El parmetro histolgico que muestra una mayor variabilidad es la eosinofilia tisular. En algunas lesiones, solo se identifican unos pocos eosinfilos en las biopsias mientras que otros casos se acompaan de una eosinofilia tisular francamente prominente que, en ocasiones, llega a constituir el componente principal del infiltrado. En el granuloma facial, se pueden detectar tambin lesiones de vasculitis fibrosante de vasos pequeos o medianos en la dermis. Se trata de un engrosamiento hialino de las paredes vasculares con patrn concntrico sobre el que pueden observarse restos de ncleos fragmentados de polinucleares en cariorrexis. Desde el punto de vista histolgico las lesiones de granuloma facial extrafacial son muy similares a las lesiones faciales.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Infiltrado denso separado de la epidermis por una banda libre de colgena. - Linfocitos, polimorfonucleares eosinfilos, componente variable de neutrfilos con fenmenos de cariorrexis. - Extravasacin hemtica.

TRATAMIENTO El granuloma facial es una enfermedad muy persistente que resiste a la mayor parte de los tratamientos empleados. Se han publicado casos aislados que responden favorablemente. Tambin se han ensayado diferentes modalidades teraputicas con resultados generalmente poco satisfactorios. La dermoabrasin, electrociruga, crioterapia, corticoides intralesionales, lser de argn, lser de CO2 y lser de colorante pulsado ocasionalmente tienen xito en eliminar las lesiones. Tambin se han utilizado tratamientos sistmicos como sulfona, antimalricos y corticoides por va oral. En alguna publicacin, la asociacin de crioterapia con corticoides intralesionales logra el aclaramiento de muchas lesiones.

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Tema

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GRANULOMA PIGENO
Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl

CONCEPTO Lesin nodular pseudotumoral secundaria a proliferacin vascular reactiva ante diversos estmulos.

ETIOPATOGENIA Originariamente se supuso una complicacin de la infeccin pigena de una herida. Sin embargo, en el momento actual, se considera que el evento primario es la proliferacin endotelial. En lesiones muy evolucionas y ulceradas, el aspecto superficial es muy similar a un tejido de granulacin pero siempre se mantiene la apariencia de la proliferacin endotelial en el componente profundo. No se trata de una neoplasia sino de una proliferacin vascular reactiva ante diferentes estmulos (esencialmente pequeas heridas). El patrn arborescente de la proliferacin capilar es tambin sugestivo de lesin reactiva. En ocasiones se han descrito cambios proliferativos vasculares similares con localizacin drmica profunda, o incluso intravasculares, lo que sugiere que el desencadenante de la proliferacin podra ser el estmulo reparativo de una trombosis vascular.

pequeo ndulo que raramente supera el centmetro de dimetro, exoftico, en ocasiones pedunculado, de aspecto carnoso. Con frecuencia se observa erosionado mostrando una superficie es lisa o mamelonada que puede acabar cubrindose por una costra. Un dato clnico muy tpico aunque no constante es la presencia de un collarete epidrmico rodeando la base de las lesiones pedunculadas (Fig. 1). Puede observarse en cualquier localizacin aunque son especialmente frecuentes en los dedos de las manos y en las mucosas sobre todo en la mucosa gingival i labial. Las lesiones son asintomticas aunque frecuentemente sangran ante pequeos traumatismos. Una presentacin especial es la aparicin de mltiples pequeas lesiones satlites alrededor del foco primario despus de la exresis de un granuloma pigeno, con reaparicin o no de la lesin original. Estas lesiones mltiples pueden mantenerse estables o involucionar. En otras ocasiones las lesiones agminadas perifricas se producen tras irritacin de una lesin de granuloma pigeno. Las lesiones mucosas son muy similares a las de piel aunque la erosin superficial es an ms frecuente.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS CLASIFICACIN Granuloma pigeno. Formas mltiples agminadas. Granuloma pigeno de mucosas. Formas profundas e intravasculares. - Ndulos solitarios pedunculados de color variable entre rojo intenso, rojo oscuro o incluso violceo. - Lisos o erosionados y cubiertos por costra. - Sangrado ante mnimos traumatismos. - Lesiones mltiples agminadas en tronco tras irritacin mecnica o exresis.

DESCRIPCIN CLNICA DESCRIPCIN HISTOLGICA El granuloma pigeno suele presentarse como una lesin solitaria y asintomtica. Se trata de un Con pequeo aumento, el granuloma pigeno
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Granuloma piognico (botriomicoma). Tumoracin exoftica rodeada por un anillo hiperqueratsico.

Figura 2. Imagen a bajo aumento para destacar la apariencia multinodular de la lesin.

es una lesin de aspecto tumoral que crece en forma a de ndulos drmicos que sobreeleva la epidermis del techo (Fig. 2). Es habitual la formacin de un collarete que delimita lateralmente la lesin. La superficie puede presentar piel normal pero frecuentemente la lesin est erosionada o ulcerada. En estos casos se observa una costra necroinflamatoria con paraqueratosis y por debajo un tejido de granulacin reparativo, con componente
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inflamatorio que puede enmascara la lesin subyacente. La lesin drmica es una proliferacin vascular que ha sido denominada angioma capilar nodular. La lesin a pequeo aumento crece en forma de mltiples pequeos ndulos que confluyen a formar el ndulo tumoral. En cada uno de los pequeos ndulos se observa la misma estructura. Un vaso central de mayor calibre est rodeado por

Granuloma pigeno

Figura 3. Ndulos vasculares compuestos por un vaso mayor del que parten vasos menores con una estructura arborescente.

Figura 4. El denominado granuloma piognico intravascular muestra la misma imagen en el interior de un vaso dilatado.

una proliferacin arborescente de pequeos vasos algunos carentes de luz central (Fig. 3). Las lesiones de la mucosa muestra un patrn similar aunque la erosin o ulceracin superficial son ms frecuentes.

Las lesiones agminadas muestran una morfologa similar. Desde el punto de vista histolgico se han descrito lesiones similares (angioma capilar nodular) de localizacin profunda que se manifiestan clni253

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

camente como un angioma drmico) o incluso de localizacin intravascular (clnicamente inespecficas) (Fig. 4).

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Ndulos drmicos bien delimitados, collarete. - Angioma capilar nodular. - Pequeos ndulos con vaso central y proliferacin capilar arborescente alrededor. - Erosin/ulceracin superficial y cambios secundarios.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Ocasionalmente debe plantearse el diagnstico diferencial con el hemangioendotelioma infantil o con cualquier otro angioma con presentacin clnica nodular. Histolgicamente el granuloma pigeno muestra una buena delimitacin lateral con collarete y un patrn nodular caracterstico. Otro diagnstico diferencial a tener en cuenta

es el nevo de Spitz, especialmente en los casos que tienen un componente vascular prominente. El estudio histolgico permite la diferenciacin al identificar las clulas nvicas. La distincin clnica entre granuloma pigeno y tejido de granulacin puede ser complicada. Si el tejido de granulacin es prominente con configuracin nodular (por ejemplo las lesiones nodulares que aparecen en los pacientes con acn con terapia con retinoides) la apariencia clnica puede ser muy similar al granuloma pigeno. Por otra parte, en granulomas pigenos con ulceracin extensa, el componente superficial es un tejido de granulacin reparativo. La identificacin histolgica del componente vascular nodular en lesiones profundas permite el diagnstico diferencial.

TRATAMIENTO Las lesiones pedunculadas pueden ser tratadas mediante curetaje y electrocoagulacin de la base aunque no es infrecuente la recidiva en cuyo caso puede optarse por la exresis quirrgica.

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Tema

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GRANULOMAS A CUERPO EXTRAO


Dres. A. Moreno y J. Marcoval

CONCEPTO Reaccin reparativa, desencadenada por la presencia de un cuerpo extrao endgeno o exgeno, que tiende a delimitar al cuerpo extrao y, si es posible, eliminarlo.

sensibilizacin y desencadenar en un segundo contacto una reaccin alrgica. En este sentido la silicosis es el ejemplo ms caracterstico. En la piel se ha descrito este modelo con granulomas a berilio (tubos fluorescentes), zirconio (desodorantes), reaccionas a tintes de tatuajes o aluminio (vacunas).

ETIOPATOGENIA La mayor parte de los cuerpos extraos en la piel tienen un origen exgeno, situaciones en las que el cuerpo extrao llega a la dermis por inoculacin accidental (vegetales, inoculaciones en cadas, etc.) o son restos de material quirrgico (suturas). En la actualidad es importante identificar los casos en que el cuerpo extrao es introducido con la finalidad de producir un efecto cosmtico (silicona, etc.). Un segundo grupo de cuerpos extraos tiene un origen endgeno y producen reaccin ya que su presencia libre en la dermis es patolgica. Los tofos gotosos (depsitos de sales de cido rico) son el mejor ejemplo. El material queratsico no delimitado por epitelio (restos de queratina en pilomatricomas, lminas de queratina en quistes o lesiones foliculares rotas) se comportan como un cuerpo extrao. En el panculo adiposo, la grasa de almacenamiento liberada a los tejidos (por un traumatismo o una lesin brusca de las membranas de los adipocitos) se comporta tambin como un cuerpo extrao. La respuesta del organismo ante la presencia de los cuerpos extraos es una reaccin inflamatoria no alrgica en la que se desarrolla una respuesta de histiocitos y clulas gigantes que tienden a delimitar primero y eliminar despus por mecanismos de fagocitosis. La prolongacin en el tiempo del estmulo desencadena secundariamente una reaccin de fibrosis. Otros cuerpos extraos pueden provocar una

CLASIFICACIN - Cuerpos extraos endgenos. - Cuerpos extraos exgenos.

DESCRIPCIN CLNICA La mayor parte de las reacciones a cuerpos extraos endgenos no tienen particularidades clnicas. El componente de granuloma a cuerpo extrao no altera el aspecto clnico original de las lesiones (pilomatricoma) o puede presentarse como una reaccin inflamatoria de que complica una lesin preexistente (quiste roto, foliculitis subnvica). En la gota, los tofos se presentan como ndulos duros en el hlix, los codos o los dedos de manos y pies, que pueden tener una tonalidad amarillenta y que pueden drenar un material pastoso amarillento. Los cuerpos extraos exgenos producen una reaccin en el lugar de inoculacin (Fig. 1). Dependiendo de la profundidad se observan ppulas o ndulos indurados con variable componente inflamatorio. Ocasionalmente, se produce la extrusin espontnea del material. Las reacciones alrgicas a cuerpos extraos son difciles de sospechar ya que los periodos de latencia pueden ser muy largos. Son lesiones inflamatorias inespecficas y solo la localizacin (aluminio-vacunas) o la asociacin (tatuaje) permite sospechar el diagnstico.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Intensa reaccin granulomatosa a cuerpo extrao dirigida frente a una astilla clavada en el antebrazo.

Figura 2. Macrfagos cargados de cuerpo extrao en forma de bolitas tras la inyeccin local con efecto cosmtico.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Antecedente de inoculacin, traumatismo o ciruga. - Ppulas o ndulos con variable componente inflamatorio. - Ocasionalmente extrusin de material.
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DESCRIPCIN HISTOLGICA El modelo base de reaccin a cuerpo extrao es similar en todos los casos. Se observa un acmulo ms o menos denso de histiocitos y clulas gigantes que tiende a delimitar primero y a eliminar despus el cuerpo extrao. Los histiocitos y clulas

Granulomas a cuerpo extrao

Figura 3. Granuloma a cuerpo extrao a material de sutura de una ciruga previa.

Figura 4. Granuloma a cuerpo extrao vegetal con fibrosis e inflamacin perifrica.

gigantes se disponen en la periferia del cuerpo extrao y ste o parte del mismo puede observarse como restos fagocitados en el interior de los citoplasmas de las clulas (Fig. 2). Hay adems un componente variable de reaccin inflamatoria acompaante predominantemente linfoide. En caso de cuerpos extrao de origen exgeno,

puede tratarse de material contaminado por lo que en ocasiones se pueden observar cambios inflamatorios agudos o supuracin sobreaadida. La identificacin de cuerpo extrao puede ser de valor diagnstico y diagnstico diferencial (Fig. 3). Los depsitos de los tofos gotosos muestran una disposicin caracterstica en forma de cristales
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

con forma de aguja formando acmulos (en caso de sospecha de gota se recomienda fijacin alcohlica para una mejor conservacin de los cristales, aunque en el estudio con fijacin formlica rutinaria los cambios sueles ser suficientes). La reaccin granulomatosa se dispone tpicamente alrededor. Las lminas de queratina o los fragmentos de queratina tricolemal no laminadas son tambin fcilmente identificables. Aceites (parafina), material quirrgico, silicona, espinas vegetales (Fig. 4) y pelos son tambin fcilmente identificables y puede ayudar a un diagnstico etiolgico. Finalmente se recomienda un examen de luz polarizada ante la sospecha de cuerpo extrao no identificado con el examen ordinario. Las reacciones a cuerpo extrao con componente alrgico (zirconio, berilio, tinta de tatuajes) producen granulomas epitelioides que pueden tener necrosis caseosa asociada y en las que el componente de fagocitosis e identificacin de cuerpos extraos es mnimo o ausente. En el caso del aluminio (vacunas) puede producirse un ndulo pseudotumoral con extensa fibrosis e hiperplasia linfoide en periferia.

- La identificacin del cuerpo extrao ayuda. Examen con luz polarizada. - En reacciones alrgicas, granulomas epitelioides con necrosis

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los granulomas tuberculoides tienen una morfologa ms redondeada u oval. Muestran necrosis caseosa central y estn rodeados por linfocitos y plasmticas. Los granulomas en empalizada muestran histiocitos con escaso componente de clulas gigantes rodeando en empalizada una zona de degeneracin total o parcial del colgeno drmico. Los granulomas sarcoides son masas de clulas epitelioides o gigantes sin necrosis ni componente linfoide. Ocasionalmente pueden observarse cuerpos extraos y su presencia no excluye el diagnstico de sarcoidosis. Los granulomas supurativos presentan un componente granulomatoso asociado a polinucleares que forman microabscesos.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Reaccin granulomatosa a cuerpo extrao, histiocitos y clulas gigantes que delimitan y fagocitan el material.

TRATAMIENTO Siempre que sea posible, la extraccin de cuerpo extrao permitir la resolucin del proceso.

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Tema

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HEMANGIOMAS INFANTILES Y MALFORMACIONES VASCULARES


Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl

CONCEPTO Los hemangiomas capilares infantiles son tumores vasculares benignos que aparecen en los primeros meses de vida y que se caracterizan por una fase inicial proliferativa y una fase posterior de regresin. Las malformaciones vasculares son defectos estructurales del desarrollo vascular. Se dividen en capilares, venosas, arteriales y linfticas aunque son frecuentes las malformaciones mixtas.

ETIOPATOGENIA Los hemangiomas capilares que tienen proliferacin endotelial son probablemente neoplasias verdaderas congnitas. La ausencia de alteraciones microscpicas en las clulas endoteliales, el patrn de marcaje inmunohistoqumico indistinguible del de los vasos normales y la falta de verdadera proliferacin endotelial en los vasos que forman las malformaciones vasculares impide clasificarlas como neoplasias. Son por tanto ectasias vasculares.

DESCRIPCIN CLNICA Los angiomas capilares infantiles (angiomas fresa) son lesiones nicas o mltiples que aparecen en las primeras semanas de vida, con una mayor incidencia en nios prematuros. Pueden ser superficiales (65%) mixtos (20%) o profundos (15%). Los hemangiomas superficiales son lesiones bien circunscritas, redondas u ovaladas, blandas, de color rojo intenso, con una superficie lisa o lobulada (fresa) (Fig. 2). La caracterstica ms importante de estos angiomas infantiles es su tendencia a la regresin. Las lesiones aparecen las primeras semanas de vida, crecen durante unos meses y hacia el primer ao de vida inician un pro-

ceso de regresin que lleva a la desaparicin total o casi total de la lesin en el 95% de los casos. En el 75% de los pacientes la lesin se ha resuelto hacia los 7 aos de edad. Los nevus flammeus o nevus telangiectsicos son malformaciones capilares que estn presenten en el momento de nacimiento en forma de mculas de color rosado o rojo azulado, de bordes irregulares bien definidos (Fig. 1). Con el tiempo las lesiones pueden adquirir un tono ms oscuro y, ocasionalmente, volverse elevadas o incluso nodulares. En ocasiones las lesiones cutneas se acompaan de malformaciones vasculares en otras localizaciones como leptomeninges (sndrome de Sturge-Weber) o de hipertrofia sea y/o partes blandas en una extremidad secundarias a malformacin vascular (sndrome de Klippel-Trenaunay). Los angiomas cavernosos son en realidad malformaciones venosas que se presentan en forma de ndulos drmicos profundos o subcutneos de color azulado, que aparecen en la infancia y persisten indefinidamente con un crecimiento proporcional al del nio. Pueden asociarse a alteraciones seas (sndrome de Maffucci). El angioma en tetina de goma (blue rubberbleb nevus) es una entidad que se caracteriza por la presencia de mltiples malformaciones venosas en la piel, mucosas y en el tracto gastrointestinal. Se han descrito casos con herencia autosmica dominante aunque las formas espordicas son ms frecuentes. Las lesiones cutneas son pequeos ndulos protuberantes y blandos de coloracin azulada. Pueden estar presentes desde el nacimiento pero generalmente aparecen precozmente durante la infancia. El trmino de angioqueratoma engloba distintas entidades con una histologa comn (ectasias en dermis superficial e hiperqueratosis). En este grupo distinguimos: 1) angioqueratoma circunscrito, que se manifiesta como una placa rojo-azulada,
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Angioma plano. Lesiones maculosas eritematoviolceas presentes desde el nacimiento.

Figura 2. Hemangioma capilar. Tumoracin en fresa. Observese la presencia de reas de involucin central.

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Hemangiomas infantiles y malformaciones vasculares

Figura 3. Nevus flammeus. Dilataciones vasculares (telangiectasias) en la dermis superficial.

Figura 4. Angioma congnito ocupando la totalidad del espesor de la dermis.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 5. Angioqueratoma. Vasos ectsicos superficiales, limitados a la dermis papilar y delimitados por collarete lateral epitelal.

hiperqueratsica, ms o menos extensa, generalmente desde el nacimiento y, tpicamente situada en una pierna; 2) angioqueratoma de Mibelli: aparece generalmente entre los 10-15 aos de edad y es ms frecuente en nias. Las lesiones iniciales son ppulas queratsicas, de 3-5 mm de dimetro, rojas brillantes que van creciendo y se hacen sobrelevadas, queratsicas y adquieren un color ms oscuro. Suelen ser numerosas y se localizan con ms frecuencia en dedos de manos y pies; 3) angioqueratoma del escroto (Fordyce): se caracteriza por la aparicin en el escroto de pequeas ppulas de 1-4 mm, de color rojo brillante a partir de la adolescencia. Con la edad las lesiones aumentan en nmero, tamao y se vuelven ms oscuras; 4) angioqueratoma solitario: aparece entre los 10-40 aos, generalmente con un antecedente de traumatismo. Es una lesin nica, en forma de ppula verrucosa entre 2-10 mm, de color rojo oscuro o azulada que se localiza con frecuencia en las piernas. El hemangioma verrucoso se considera un tipo de hemangioma capilar infantil por su histologa pero tiene un comportamiento clnico distinto pues no tiende a la regresin. Generalmente est presente al nacer aunque puede aparecer en la edad adulta. Inicalmente las lesiones son una o varias mculas rojo oscuras bien delimitadas, localizadas generalmente en las piernas que, con el
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tiempo, adquieren una coloracin azulada y una superficie verrucosa. Pueden sangrar ocasionalmente.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Nevus flammeus: mculas irregulares rojizas, presentes al nacer. No involuciona. - Hemangioma capilar: lesin elevada roja con superficie nodular (fresa), que involuciona. - Malformacin venosa (angioma cavernoso): ndulos profundos rojos o azulados. - Angioqueratomas: ppulas 1-4mm, de color rojo oscuro o casi negras, de superficie queratsica, que pueden coalescer en placas. - Hemangioma verrucoso: placa queratsica, verrucosa, rojo-azulada localizada en piernas.

DESCRIPCIN HISTOLGICA Los nevus flammeus son telangiectasias (Fig. 3). Dilataciones vasculares que habitualmente se localizan en la parte alta de la dermis reticular. Si la dilatacin vascular no es muy prominente, la apariencia es de una piel normal. La presencia de vasos ectsicos con contenido de hemates permite

Hemangiomas infantiles y malformaciones vasculares

el diagnstico. La correlacin clinicopatolgica es importante. Los hemangiomas capilares, en periodo de crecimiento se caracterizan por la gran proliferacin endotelial con ciertas irregularidades nucleares y numerosas mitosis que llegan a ocluir las luces de los pequeos capilares transformando la lesin en un tumor predominantemente slido. La presencia de marcadores endoteliales (cd31, ulex Europeus) puede ayudar a demostrar la naturaleza vascular de la proliferacin. Las lesiones quiescentes no tienen proliferacin endotelial y en las lesiones en regresin se observa fibrosis. Las malformaciones vasculares se caracterizan por la presencia de grandes lagos vasculares profundos (dermis profunda o panculo adiposo) sin proliferacin de los endotelios de revestimiento que se agrupan formando un ndulo. Las paredes son fibrosas y puede haber componente muscular. Los angioqueratomas muestra ectasias vasculares en la dermis papilar con hiperplasia epitelial e hiperqueratosis reactiva en la superficie (Fig. 5). Los hemangiomas verrucosos combinan lesiones tipo angioqueratoma en la superficie y angioma en profundidad. En general, las biopsias de lesiones vasculares congnitas muestran un patrn de malformacin con vasos mezclados con estructuras normales adoptando una apariencia pseudoinfiltrativa (Fig. 4).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Algunas lesiones vasculares de tonalidad oscura pueden simular lesiones pigmentadas. El estudio microscpico permite el diagnstico diferencial. Los hemangiomas capilares infantiles en fase proliferativa pueden simular histolgicamente lesiones malignas. Las caractersticas clnicas permiten el diagnstico diferencial.

TRATAMIENTO Hemangioma capilar: en ausencia de complicaciones o alteraciones cosmticas importantes no es necesario ningn tratamiento ya que las lesiones involucionan espontneamente. En los casos en que se produce ulceracin, obstruccin de la va area, interferencia con estructuras importantes (prpado) se requiere tratamiento. Las opciones terapeticas incluyen corticoides orales o intralesionales, laser, exresis quirrgica, compresin o embolizacin. Nevus flammeus: el tratamiento con laser puede mejorar un porcentaje importante de angiomas planos. Los laseres ms utilizados son los de colorante pulsado de longitudes de onda de 585nm. y de 595nm. Malformaciones vasculares: en funcin del tamao y localizacin existen diversas opciones terapeticas: ciruga, esclerosis, laser CO2 y laser Neodimio-Yag. Angioqueratomas: electrocoagulacin o vaporizacin con laser CO2. Hemangioma verrucoso: exresis quirrgica. La recidiva es frecuente si la exresis es insuficiente tanto en extensin como en profundidad.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Telangiectasias drmicas. - Hemangioma capilar en fase de crecimiento: proliferacin endotelial prominente. - Malformacin venosa: grandes lagos vasculares adosados sin proliferacin endotelial.

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Tema

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HIDRADENOMA NODULAR
Dres. A. Moreno y J. Marcoval

CONCEPTO Neoplasia de la porcin excretora de la glndula sudorpara con diferenciacin habitualmente apocrina.

presencia de secrecin por decapitacin en las reas de diferenciacin tubular lo que supondra, al menos para una parte de los casos, una diferenciacin en el sentido de glndula apocrina.

DESCRIPCIN CLNICA ETIOPATOGENIA El hidradenoma nodular se considera una neoplasia que deriva de la porcin secretora drmica de la glndula sudorpara. Algunos autores han empleado sinnimos como hidradenoma slidoqustico e hidradenoma de clulas claras. Originariamente se le atribuyo una diferenciacin ecrina basada en la similitud morfolgica con las clulas ecrinas y en hallazgos enzimticos. Sin embargo, algunas publicaciones han confirmado la Lesiones nodulares intradrmicas solitarias, habitualmente de 1 2 cm de dimetro mximo. Pueden ser de consistencia firme o tener apariencia clnica de lesin qustica por fluctuacin. Generalmente la lesin nodular est cubierta por piel normal, protuyen sobre la piel adyacente sin cambios en superficie (Fig. 1) y la ulceracin es excepcional. Se trata de lesiones asintomticas que no muestran predileccin por sexo ni por ninguna localizacin anatmica.

Figura 1. Lesin nodular cupuliforme localizada en antebrazo.

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Hidradenoma nodular

Figura 2. Lesin nodular slido-qustica, conectada a la epidermis en superficie y formando grandes masas tumorales en dermis.

Figura 3. Lesin exoftica compuesta por clulas claras.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Lesin tumoral solitaria, asintomtica. - Firme o fluctuante. - Sin predileccin por localizacin, edad ni sexo.

DESCRIPCIN HISTOLGICA Los hidradenomas nodulares son tumores drmicos que se localizan predominantemente en la dermis media y profunda. Algunas lesiones no
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 4. Detalle de la lesin mostrada en la Figura 2 en la que se aprecian las clulas tumorales uniformes, la presencia de colgena densa y la formacin de una estructura glandular.

Figura 5. Detalle de la lesin mostrada en la Figura 3, formada por clulas de citoplasmas glucognicos claros.

muestran continuidad con la epidermis de superficie mientras que otras muestran conexin con la superficie con una morfologa indistinguible del poroma. El trmino poroma debe ser empleado slo para las lesiones con componente exclusivo superficial mientras que las que demuestren patrn
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superficial y profundo deben ser incluidas en el trmino hidradenoma. El patrn predominante de estas lesiones es el slido (Fig. 3) en forma de grandes masas celulares en nidos grandes, bien delimitadas de la dermis no tumoral adyacente y constituidas en la mayor parte

Hidradenoma nodular

de los casos por clulas poligonales, de citoplasmas eosinfilos (Fig. 4). En algunos casos las clulas poligonales forman estructuras ductales con cutcula que recuerdan conductos excretores sudorparos ecrinos (hidradenoma ecrino) o se acompaan de reas de apariencia tubular o glandular (hidradenoma apocrino). Las reas tubulares o glandulares pueden presentar diferenciacin apocrina (secrecin por decapitacin), diferenciacin mucinosa (habitualmente muy limitadas) o diferenciacin escamosa que, en ocasiones, es muy prominente. Una variante poco frecuente es el tumor formado mayoritariamente por clulas de citoplasmas amplios y claros con patrn predominantemente slido (Fig. 5). Estos tumores se conocen como hidradenomas de clulas claras y actualmente se consideran como parte integrante del espectro morfolgico del hidradenoma nodular. El segundo patrn es el slido-qustico o qustico (Fig. 2), menos frecuente que el slido. Las lesiones son morfolgicamente similares al patrn descrito en el componente slido pero muestran adems grandes quistes ocupados por un material eosinoflico. Tanto las lesiones predominantemente slidas como las qusticas muestran un estroma peculiar muy acelular e hialinizado que separa los nidos de clulas epiteliales. En algunas lesiones este estroma es muy prominente y es un dato diagnstico importante. Citolgicamente los ncleos son uniformes, no hay atipias y el ndice mittico suele ser bajo. Ocasionalmente se han descrito lesiones con atipia nuclear importante y borde de crecimiento infiltrativo que corresponden a variantes histolgi-

camente malignas, habitualmente en relacin a un componente benigno adyacente y de pronstico incierto.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Ndulos drmicos expansivos bien delimitados. - Patrn slido o slido-qustico. - Clulas poligonales, formacin de ductos con cutcula o de tbulos o glndulas con diferenciacin apocrina, mucoide o escamosa. - Hidradenoma de clulas claras.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tumor glmico. Las clulas se disponen alrededor de vasos de forma asimtrica. Las tcnicas de inmunohistoqumica ayudan al diagnstico diferencial ya que el tumor glmico no expresa queratinas y es positivo a la actina. Los hidradenomas de clulas claras deben diferenciarse de neoplasia foliculares o sebceas con predominio de clulas claras (tricolemoma, adenoma sebceo). La caracterstica membrana basal y reborde en empalizada del tricolemoma y la presencia de clulas con diferenciacin sebcea en el adenoma sebceo permiten el diagnstico diferencial.

TRATAMIENTO Se trata de una neoplasia benigna. La exresis simple es curativa.

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Tema

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HIDROCISTOMA APOCRINO
Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl

CONCEPTO Quiste de retencin de glndulas apocrinas simulando clnicamente tumores.

ETIOPATOGENIA Dilataciones qusticas de glndulas apocrinas, muchas de ellas probablemente en relacin a oclusiones glandulares.

DESCRIPCIN CLNICA Las lesiones habitualmente son solitarias, hemisfricas, de superficie lisa, de aspecto qustico, traslcidas y, a menudo, de color grisceo o incluso negro. Habitualmente son lesiones pequeas, inferiores a 1 cm, pero ocasionalmente pueden ser mayores. La localizacin ms frecuente es en la cara, particularmente en el canto externo del ojo (Figs. 1 y 2). Son asintomticas. Hay una variante de lesiones mltiples en forma de pequeas ppulas translcidas, asintomticas, que se localizan en la cara.

de un quiste a tensin en ocasiones y de un quiste de bordes irregulares y festoneados en otras (dependiendo de la tensin del lquido acumulado en su interior). Contienen un material acelular discretamente eosinofilico en las tinciones rutinarias y estn revestidos por una doble capa celular. En las lesiones que no estn a tensin, la capa interna del revestimiento celular del quiste muestra signos de diferenciacin apocrina (secrecin por decapitacin) (Fig. 4). En las lesiones a tensin, el epitelio de revestimiento est aplanado y no presenta caractersticas microscpicas de diferenciacin apocrina debido precisamente a este aplanamiento secundario a compresin. No es infrecuente encontrar alguna clula mucinosa. La metaplasia mucinosa ha sido interpretada tambin como criterio de diferenciacin apocrina. Ocasionalmente en quistes de localizacin y revestimiento similar se identifica un componente discretamente proliferativo de la pared con formacin de proyecciones papilares hacia la luz del quiste.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Quistes drmicos. - Revestimiento epitelial en doble capa. - En lesiones de epitelio no aplanado, la capa de revestimiento interno muestra caractersticas de diferenciacin apocrina (secrecin por decapitacin).

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS Lesiones adquiridas. Quistes solitarios translcidos en la cara. Asintomtico. En ocasiones formas mltiples.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DESCRIPCIN HISTOLGICA Los hidrocistomas apocrinos se observan a pequeo aumento como lesiones qusticas localizadas en la dermis reticular (Fig. 3) con la apariencia
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Otros quistes cutneos. Los quistes de origen folicular tienen otra localizacin y estn revestidos por epitelio escamoso con queratinizacin de tipo epidrmico o tricolmica. Los quistes vellosos (eruptivos o solitarios) y los sebocistomas estn

Hidrocistoma apocrino

Figura 1. Hidrocistoma. Lesin solitaria de aspecto qustico en una localizacin habitual.

Figura 2. Lesiones mltiples de aspecto traslcido.

revestidos por epitelio estratificado. El quiste del rafe medio del pene es histolgicamente similar aunque la localizacin es distintiva. Los quistes broncognicos muestran epitelio respiratorio pseudoestratificado ciliado. En algunas ocasiones el componente apocrino

de un nevo sebceo de Jadassohn es lo predominante, con dilataciones qusticas que simulan hidrocistomas. La presencia de cambios hamartomatosos en la epidermis y en el resto de los componentes del folculo permite el diagnstico diferencial.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Quiste de contenido lquido y pared delgada en la dermis reticular media.

Figura 4. Detalle del epitelio de revestimiento formado por una doble capa celular, la interna con signos de diferenciacin apocrina.

TRATAMIENTO Son lesiones benignas que no requieren tratamiento si no es por razones cosmticas. La exresis

quirrgica es la terapia de eleccin para las lesiones solitarias. En lesiones mltiples se ha empleado atropina tpica o lser.

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Tema

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HIPERPLASIA SEBCEA Y RINOFIMA


Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl

CONCEPTO Hiperplasia sebcea: Lesin pseudotumoral con crecimiento de glndulas sebceas maduras alrededor de un poro central que drena al exterior. Rinofima: Variedad clinicopatolgica de roscea que se asocia a hiperplasia de las glndulas sebceas de la pirmide nasal.

ETIOPATOGENIA Dado que en la hiperplasia sebcea no se observa componente folicular, es probable que represente la versin ms madura (diferenciada) de una neoplasia sebcea. De hecho, en la mayor parte de los libros de dermatopatologa se la incluye en el apartado de tumores sebceos. La presencia de elementos mltiples de hiperplasia sebcea en la cara es un fenmeno relativamente frecuente en los pacientes en tratamiento con ciclosporia A. El rinofima es una variedad de roscea en que se produce un estmulo de crecimiento de glndulas sebceas. Dichas glndulas mantienen su relacin normal con los folculos y se trata, por tanto, de una hiperplasia verdadera.

con seborrea que probablemente corresponden a hiperplasia verdadera. El rinofima se caracteriza clnicamente por un incremento del tamao de la nariz, proceso prcticamente exclusivo del varn adulto. La superficie de la nariz muestra una apariencia en empedrado debido a la prominencia de mltiples glndulas sebceas, hay adems dilatacin de los poros excretores con seborrea espontnea y a la presin. En ocasiones hay lesiones clsicas de roscea acompaantes. Es posible que el demodex folliculorum tenga un papel en el origen de esta hiperplasia reactiva

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Hiperplasia sebcea: Ppulas amarillentas umbilicadas de predominio en la frente en varones de edad media o avanzada - Rinofima: Hiperplasia difusa de glndulas sebceas con deformacin e hipertrofia nasal en el contexto de roscea

DESCRIPCIN HISTOLGICA La hiperplasia sebcea muestra una apariencia histolgica caracterstica. Se observan lbulos de adipositos, localizados en la porcin superficial de la dermis (Fig. 2) y dispuestos rodeando a un conducto central que est conectado a la superficie epidrmica (Fig. 3). Cada uno de los lbulos adiposos est compuesto por adipocitos maduros sin componente de clulas basaloides y se comunican con el canal central a travs de conductos secundarios. Cada uno de los lbulos sebceos es muy similare a los lbulos sebceos normales. En ocasiones estn aumentados de tamao con relacin a lbulos sebceos normales de la misma rea anatmica mientras que en otras la sensacin es que hay
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DESCRIPCIN CLNICA La hiperplasia sebcea es una ppula de pequeo tamao (usualmente menor de 1 cm), localizada en la cara, predominantemente en la frente, de varones de edad media o avanzada. Las ppulas son hemisfricas blanco-amarillentas con umbilicacin central (Fig. 1). Asintomticas, en ocasiones mltiples. Se han descrito hiperplasias sebceas difusas afectando a amplias reas de la cara en pacientes

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Hiperplasia sebcea. Ppulas amarillentas de superficie irregular y umbilicacin central.

Figura 2. Hiperplasia sebcea. Gruesos lbulos sebceos conectados por infundbulos con la epidermis.

un mayor nmero de lbulos sin que el tamao sea esencialmente llamativo. La disposicin alrededor del conducto central que drena a la superficie est siempre presente. Habitualmente no se identifica relacin con el pelo aunque en ocasiones se pueden ver restos de folculo en la base de la lesin. La lesin est bien delimitada lateralmente y la dermis de alrededor no muestra signos inflamatorios. En el rinofima se observa una marcada hiperplasia de glndulas sebceas, que no muestra una configuracin nodular sino que es difusa y que mantiene su localizacin y relacin con los folcu272

los de la zona (Fig. 4). Las sebceas afectadas son de apariencia normal pero ms grandes de lo habitual. El drenaje del sebo no se produce directamente a la superficie como en la hiperplasia sebcea sino que se realiza a travs del canal central del pelo a que corresponden. A diferencia de la hiperplasia sebcea, el rinofima asienta sobre una piel que muestra cambios secundarios a roscea que pueden oscilar desde un leve infiltrado perivascular con telangiectasias a lesiones inflamatorias importantes con supuracin. Se suelen observar, adems, abundantes demodex folliculorum.

Hiperplasia sebcea y rinofima

Figura 3. En el centro, las glandulas sebceas drenan a un conducto central, que conecta con la superficie.

Figura 4. Rinofima. De forma difusa, las glndulas sebceas son ms grandes y mantienen su relacin con el folculo.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Hiperplasia sebcea: ndulo compuesto lbulos drmicos de adipocitos maduros dispuestos alrededor de un conducto central no folicular que drena a la superficie. - Rinofima: hiperplasia difusa de glndulas sebceas que drenan a travs de los folculos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La hiperplasia sebcea debe distinguirse del tumor sebceo benigno (adenoma sebceo, sebaceoma o sebomatricoma) cuando en este ltimo el componente de clulas basaloides es poco prominente. Esta distincin es importante ya que a diferencia de la neoplasia sebcea, la hiperplasia no es
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

un marcador de sndrome de Torre-Muir. La arquitectura peculiar de la hiperplasia sebcea, la ausencia de clulas basaloides y la conexin directa a la epidermis son los criterios ms importante de diagnstico diferencial. La localizacin preferente en frente y el aspecto clnico umbilicado son tambin criterios importantes. El rinofima puede ser simulado clnicamente por otras lesiones cutneas afectando la nariz. El estudio histolgico en caso de dudas es diagnstico.

TRATAMIENTO Las hiperplasias sebceas no requieren otro tratamiento que el que persiga una finalidad puramente cosmtica. Puede ensayarse la crioterapia, electrocoagulacin o lser En cuanto al rinofina, a parte del tratamiento habitual de la roscea, puede plantearse la correcin quirrgica con mtodos convencionales o lser.

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Tema

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HISTIOCITOSIS DE CLULAS DE LANGERHANS


Dres. A. Moreno y O. Servitje

CONCEPTO Lesiones proliferativas de histiocitos dendrticos CD1a positivos (clulas de Langerhans).

ETIOPATOGENIA Las proliferaciones de clulas de Langerhans pueden ser cutneas o extracutneas, localizadas o generalizadas y habitualmente tienen un curso benigno, aunque se han descrito casos de sarcomas con comportamiento de neoplasia maligna. Originariamente se denominaron Histiocitosis X ya que la morfologa de las clulas simulaba histiocitos

aunque eran clulas con caractersticas distintivas. La observacin de grnulos de Birbeck por microscopa electrnica permiti denominarlas histiocitosis de clulas de Langerhans. Lesiones clnica, morfolgica y biolgicamente similares en las que la microscopa electrnica no consigue demostrar las organelas caractersticas se han denominado histiocitosis de clulas indeterminadas. Actualmente se emplea el CD1a como marcador de estas lesiones por lo que no es de descartar que en un futuro prximo las denominemos como histiocitosis de clulas CD1a+. Los factores estimulantes o modulantes de la proliferacin son desconocidos aunque en muchos casos esta demostrada la naturaleza clonal de la proliferacin.

Figura 1. Histiocitosis X focal con afectacin exclusiva cutnea.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 2. Letterer-Siwe. Biopsia de una lesin en la forma infantil de la enfermedad. Histiocitosis drmica con extensin y colonizacin de la epidermis.

Figura 3. Infiltracin drmica en la Histiocitosis X. Clulas de citoplasmas amplios eosinoflicos con nucleos arrionados caractersticos.

CLASIFICACIN Forma aguda diseminada (Letterer-Siwe). Formas crnica multifocal. Formas crnicas focales. Formas autoinvolutivas.

DESCRIPCIN CLNICA Las formas agudas diseminadas se presentan habitualmente en nios de menos de 1 ao y raramente en nios mayores o adultos. Tiene lesiones cutneas en el 80% de los casos. Habitualmente hay

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Histiocitosis de clulas de Langerhans

Figura 4. Histiocitosis X. Positividad de las clulas de Langerhans drmicas al CD1a.

Figura 5. Histiocitosis X. Imagen de microscopa electrnica donde se observan los grnulos de Birbeck

sintomatologa sistmica y afectacin visceral grave. La presencia de lesiones seas y cutneas es un marcador de buen pronstico mientras que la presencia de lesiones viscerales implica mala evolucin. Las lesiones son petequias o mltiples peque-

as ppulas recubiertas por costras con una distribucin y aspecto parecido a dermatitis seborreica. Las formas multifocales aparecen en nios mayores y se caracterizan por el predominio de lesiones seas. La asociacin con diabetes inspida y exoftalmos constituye la trada caracterstica de la
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

enfermedad de Hand-Schller-Christian aunque en la mayora de los pacientes no est presente. La incidencia de afectacin visceral es menor y solo hay lesiones cutneas en una tercera parte de los casos. Las lesiones cutneas consisten en ndulos y placas que tienden a ulcerarse (Fig. 1), erupcin papulosa con costra superficial y, ocasionalmente, lesiones de aspecto xntico con coloracin amarillenta. Las formas crnicas focales son lesiones nicas o en pequeo nmero. Lo ms frecuente es la afectacin sea. Las lesiones cutneas son de nuevo ppulas o pequeos ndulos. Hay una variante infantil con ppulas cutneas sin afectacin visceral. Las formas congnitas autoinvolutivas aparecen en el nacimiento o a las pocas semanas de vida y muestran una evolucin que tiende a la desaparicin espontnea de las lesiones. Clnicamente las lesiones son ndulos. La aparicin de lesiones congnitas en forma no nodular sino diseminada ha de hacer sospechar una forma aguda diseminada no autoinvolutiva.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Forma aguda diseminada. Afectacin cutnea 80%. Lesiones diseminadas petequias o pequeas ppulas. - Formas crnicas. Afectacin cutnea 30%. Placas y ndulos, ppulas con costra o lesiones xnticas. - Forma congnita autoinvolutiva. Al nacimiento. Ndulos.

dermis pero no es infrecuente una discreta afectacin de la epidermis de superficie (Fig. 2). Las clulas muestran un patrn inmunohistoquimio particular que las diferencia de otras proliferaciones de clulas histiocitarias y que se caracteriza por la positividad citoplasmtica difusa a la protena S-100 y al CD1a (Fig. 4). El estudio con microscopa electrnica revela los grnulos de Birbeck caractersticos en forma de raqueta (Fig. 5). Lesiones de idntica morfologa si grnulos de Birbeck demostrables se han denominado histiocitosis de clulas indeterminadas. Independientemente de la morfologa de las lesiones clnicas y del tipo de enfermedad, el aspecto histolgico es similar. Hay, sin embargo, diferencias menores. Lesiones constituidas prcticamente en exclusiva por clulas CD1a+ son ms habituales en las formas agudas diseminadas mientras que la presencia de una reaccin acompaante que incluye eosinfilos prominentes o la presencia de lesiones xnticas es ms comn en las formas crnicas. En general, la apariencia microscpica de las lesiones no permite predecir la existencia de componente visceral asociado ni el comportamiento biolgico de la enfermedad. La variante autoinvolutiva es indistinguibles microscpica e inmunohistoqumicamente aunque se han descrito alteraciones ultraestructurales ms o menos especficas.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Clulas de hbito histiocitario de citoplasmas amplios y ncleos arrionados o hendidos. - Positividad a S-100 y cd1a. - Grnulos de Birbeck en microscopa electrnica.

DESCRIPCIN HISTOLGICA TRATAMIENTO El criterio ms importante para el diagnstico es la identificacin de la clula proliferante. Se trata de clulas de hbito histiocitario de citoplasmas amplios levemente eosinfilos que muestran ncleos indentados o arrionados caractersticos (Fig. 3) y se acompaan de celularidad linfoide con predominio de linfocitos y eosinfilos, formando una lesin pseudotumoral drmica. No hay atipia nuclear ni mitosis. Las lesiones suelen estar confinadas a la Las formas crnicas localizadas se manejan en general de forma bastante conservadora. Puede recurrirse a la ciruga o radioterapia o una actitud de esperar y ver. Las formas agresivas de la infancia o adulto precisan tratamiento sistmico con corticoides quimio o radioterapia, individualizando cada caso en particular.

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Tema

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ICTIOSIS
Dres. A. Moreno y O. Servitje

CONCEPTO Enfermedad congnita (genodermatosis) caracterizada por un trastorno de la cronificacin superficial. Slo comentaremos las formas ms importantes.

DESCRIPCIN CLNICA La ictiosis vulgar se hereda de forma autosmica dominante. Es la forma ms frecuente de ictiosis. Se desarrolla pocos meses despus del nacimiento en forma de escamas grandes y adherentes que predominan en la superficie extensora de las extremidades (Figs. 1 y 2). Hay hiperqueratosis palmoplantar y queratosis pilar. Se ha descrito una forma adquirida, indistinguible de la ictiosis vulgar como complicacin de determinadas enfermedades (linfomas, GVHD). En la ictiosis ligada al cromosoma X, la herencia es recesiva, aparece despus del nacimiento es forma de escamas que aumentan con la edad, hay afectacin de las superficies flexoras. La eritrodermia ictiosiforme bullosa congnita se hereda de manera autosmica dominante. Los nios nacen con lesiones, habitualmente una eritrodermia severa, posteriormente aparecen lesiones hiperqueratsicas en la superficie flexoras de las extremidades, vesculas y bullas en edades precoces y escamas de apariencia verrucosa. La eritrodermia ictiosiforme congnita no ampollosa en la forma ms leve de ictiosis recesiva, muestra escamas blanquecinas con eritrodermia pronunciada en el nacimiento y tiende a mejorar despus de la pubertad. La ictiosis lamelar es la forma ms grave de ictiosis recesiva, se caracteriza por la presencia de escamas grandes con entropin severo, sin eritrodermia. Hay afectacin de superficie flexoras y palmo-plantar y cuadros de transicin entre las dos formas de ictiosis recesiva.

ETIOPATOGENIA La ictiosis vulgar se considera una hiperqueratosis de retencin por incremento en la adhesividad del estrato crneo que retarda la descamacin normal, hay un retraso en la disolucin de los discos desmosmicos en el estrato crneo. La capacidad proliferativa de la piel es normal pero en el estrato granuloso hay una reduccin en el nmero de capas y el tamao de los granos que aparecen alterados. En la ictiosis adquirida los granos estn reducidos en nmero pero son normales. En la ictiosis ligada al cromosoma X hay tambin una retencin crnea condicionada a retraso en la disolucin de los discos desmosmicos. La sntesis de grnulos de queratohialina es normal. En la hiperqueratosis epidermoltica se observa un exceso en la produccin de tonofilamentos y formacin excesiva y prematura de los grnulos de queratohialina. Los desmosomas son normales pero no tienen relacin con el hemidesmosoma de la clula vecina. En las ictiosis recesivas hay hiperqueratosis de retencin con maduracin normal.

CLASIFICACIN - Ictiosis vulgar. - Ictiosis ligada al cromosoma X. - Hiperqueratosis epidermoltica (eritrodermia ictiosiforme bullosa congnita). - Eritrodermia ictiosiforme congnita no ampollosa. - Ictiosis lamelar.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Ictiosis vulgar: escamas grandes y adherente en caras extensoras de extremidades. - Ictiosis ligada al cromosoma X. Afectacin de
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Ictiosis vulgar. Escamas grandes localizadas en las superficies extensoras de las extremidades.

Figura 2. Ictiosis vulgar. Detalle de la superficie cutnea.

varones y hembras heterocigotas. Lesiones en la superficie flexoras. - Eritrodermia ictiosiforme bullosa congnita. Eritema difuso al nacimiento, vesculas, placas y escamas hiperqueratosis verrucosas. - Eritrodermia ictiosiforme no bullosa congnita. Eritema difuso sin vesiculacin, escamas, forma leve que mejora con la pubertad. - Ictiosis lamelar: grandes escamas queratsicas y ectropion sin eritrodermia, afectacin de superficies flexoras y palmoplantar.
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DESCRIPCIN HISTOLGICA En la ictiosis vulgar y la ictiosis adquirida, se observa una discreta a moderada hiperqueratosis superficial, en asociacin con un estrato granuloso delgado o incluso ausente. Hay afectacin folicular. No hay respuesta inflamatoria. En la ictiosis ligada al cromosoma X la epidermis muestra hiperqueratosis con granulosa normal. La epidermis presenta hiperplasia leve, la dermis es normal.

Ictiosis

Figura 3. Ictiosis lamelar. Hiperplasia leve del epitelio, hiperqueratosis severa y granulosa aumentada de espesor.

Figura 4. Hiperqueratosis epidermoltica. Es estrato granuloso alto y espinoso muestran una transformacin vacuolar de los citoplasmas con aparente lisis celular, asociado a hiperqueratosis en la superficie.

El patrn microscpico ms caracterstico es el de la hiperqueratosis epidermoltica que se observa tanto en las reas bullosas como en las hiperqueratsicas. La epidermis esta engrosada y es hiperqueratsica. Los cambios ms llamativo se producen en el estrato granuloso y la porcin ms superficial del estrato espinoso. En estas reas hay una intensa vacuolizacin de las clulas que pierden los bordes laterales, junto a la presencia de material de quera-

tohialina en forma de ndulos grandes e irregulares. Puede haber un discreto infiltrado linfoide en la dermis ms superficial (Figs. 4 y 5). Las ictiosis recesivas son histolgicamente similares cambia slo la intensidad del cuadro. En ambas la morfologa es inespecfica con hiperplasia leve de la epidermis y marcado engrosamiento del estrato crneo, especialmente en la ictiosis lamelar (Fig. 3).
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 5. Hiperqueratosis epidermoltica en corte semifino. Se observa la degeneracin vaculolar que afecta al estrato espinoso superficial y al estrato granuloso.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Ictiosis vulgar/adquirida: hiperqueratosis con granulosa reducida o ausente. - Ictiosis ligada al cromosoma X: hiperplasia leve, hiperqueratosis con granulosa normal. - Eritrodermia ictiosiforme bullosa congnita: hiperqueratosis epidermoltica, edema en el estrato granuloso con grnulos anormales de queratohialina. - Ictiosis recesivas: hiperqueratosis severa, patrn inespecfico.

Hay lesiones de hiperqueratosis epidermoltica no relacionadas con ictiosis en nevus epidrmicos, hiperqueratosis palmo-plantares o asociados a patologa diversa. El diagnstico definitivo requiere de correlacin clinicopatolgica. En general as lesiones de ictiosis excepto la hiperqueratosis epidermoltica son sutiles y relativamente poco especficas por lo que el diagnstico final requiere siempre de una adecuada correlacin clnico-patolgica

TRATAMIENTO DIAGNSTICO DIFERENCIAL La piel seca de la dermatitis atpica es similar a una ictiosis vulgar. El hallazgo histolgico de hiperqueratosis con reduccin/desaparicin de granulosa permite el diagnstico. No se dispone de tratamiento curativo. Todas las terapias van dirigidas a reducir la sintomatologa y mejorar la calidad de vida: cuidados generales de higiene, emolientes y queratolticos conteniendo urea, cido saliclico, cido lctico a distintas proporciones. En ciertos casos consejo gentico.

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Tema

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IMPTIGO
Dres. A. Moreno, X. Bordas y A. Jucgl

CONCEPTO Infeccin bacteriana superficial de la piel.

ETIOPATOGENIA El imptigo contagioso (no ampolloso) es una infeccin que puede ser producida por Estreptococos generalmente del grupo A, por Estafilococo aureus o por ambos organismos a la vez. El imptigo ampolloso se considera una infeccin causada por estafilococos.

CLASIFICACIN - Imptigo contagioso (no ampolloso). - Imptigo ampolloso. - Sndrome de la piel escaldada estafiloccico (SSSS).

DESCRIPCIN CLNICA
El imptigo contagioso (no ampolloso) es una enfermedad endmica que en ocasiones se presenta en forma de brotes epidmicos y tiene una mayor incidencia en verano, sobre todo en climas clidos. Afecta principalmente a nios. La lesin inical es una pequea vesiculo-pstula de base eritematosa, que se rompe rpidamente. El exudado se seca dando lugar a costras amarillentas que suelen ser gruesas (Fig. 1). La lesin crece de manera progresiva por la periferia, sin curacin central. Cuando las lesiones son mltiples pueden coalescer. Las lesiones se localizan en cualquier parte del tegumento con predominio en las reas expuestas. No hay sntomas generales o son mnimos. Aunque las complicaciones son raras, algunos pacientes pueden desarrollar una glomerulonefritis aguda.

El imptigo ampolloso puede producirse incluso en recin nacidos y nios muy pequeos. Suele ser espordico y es ms frecuente los meses de verano. Las vesculas no se rompen tan rpidamente y se transforman en ampollas de 1-2 cm, flcidas y sin eritema perifrico. El contenido es inicialmente claro pero con la evolucin se vuelve turbio. Al romperse la ampolla se forma una costra fina, de color marrn. El crecimiento de la lesin por la periferia y la tendencia a la curacin central pueden dar lugar a lesiones anulares o circinadas. Aunque la cara es una localizacin habitual, las lesiones pueden aparecer en cualquier rea incluyendo palmas y plantas. El nmero de lesiones suele ser reducido. La erupcin puede mantenerse localizada o generalizarse. Los cultivos de las vesculas revelan estafilococos. El sndrome de la piel escaldada estafiloccico (SSSS) se observa en recin nacidos y nios pequeos. Est causado por Stafilococo aureus grupo fago II tipo 71 que produce una exotoxina reponsable del clivaje de la capa granulosa. Se inicia de modo rpido, con fiebre y eritema difuso seguido de la aparicin de ampollas flcidas que se rompen con facilidad, dejando grandes reas de piel denudada. Los cultivos del lquido de las ampollas suelen ser negativos. El foco de la infeccin estafiloccica es extracutneo, especialmente las vas respiratorias altas. Suele curar en 7-14 das con o sin tratamiento, aunque en el 2-3% de los casos puede ser mortal.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Imptigo contagioso: vesiculo-pstulas y grandes costras amarillentas. - Imptigo ampolloso: vesculas flcidas que se vuelven turbias. - SSSS: vesculas flcidas que exfolian rpidamente.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Imptigo contagioso. Lesiones costrosas de aspecto hmedo y color amarillento (costras melicricas).

DESCRIPCIN HISTOLGICA En el imptigo los cambios se localizan a nivel epidrmico superficial (subcrneo). En el estrato granuloso o corneo se identifican acmulos de polinucleares neutrfilos formando vesiculo-pstulas (Fig. 3). Pueden observarse clulas epiteliales acantolticas ocasionales en las reas de mayor concentracin de neutrfilos por accin de los enzimas proteolticos de los mismos. Ocasionalmente pueden demostrarse la presencia de cocos Gram positivos. Por debajo de la vescula puede observarse espongiosis en el estrato espinoso as como migracin de los polinucleares neutrfilos que se acumulan posteriormente en las vesculas (Fig. 2). La dermis muestra un moderado infiltrado linfoide con neutrfilos. La ruptura de las vesiculo-pstulas da lugar a costras inespecficas compuestas por paraqueratosis, restos de exoserosis y polinucleares. En el imptigo ampolloso y el SSSS las vesculas iniciales son tambin subcrneas y pueden acompaarse de clulas epiteliales acantolticas aisladas. El contenido de las vesculas es lquido con presencia de muy escasos polinucleares. La dermis muestra un moderado infiltrado inflamatorio con polinucleares.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Pustulosis subcrnea, es una enfermedad de adultos, caracterizada por pstulas tensas en cuya base se identifican cambios tipo pstula espongiforme de Kogoj. Pnfigo superficial muestra erosiones cutneas con signo de Nikolski positivo. Histolgicamente predomina un denudamiento y acantlisis superficial sin vesiculo-pstulas. El diagnstico diferencial ms clsico se plantea entre la necrolisis txica epidrmica y el sndrome de piel escaldada estafiloccico. En ambos casos de trata de un cuadro difuso grave en el que la epidermis aparece exfoliada en grandes reas. El diagnstico diferencial es histolgico y depende del plano de separacin de la epidermis, completa en los casos de necrolisis txica epidrmica y justo por debajo de la capa granulosa en el SSSS. El estudio de un segmento congelado obtenido tras provocacin de un fenmeno de Nikolski permite un diagnstico diferencial rpido y fiable.

TRATAMIENTO Imptigo: Es importante descostrar las lesiones. En las formas leves y localizadas de la infeccin es suficiente el tratamiento antibitico tpico con mupirocina o acido fusdico. Si la lesin es extensa o grave, o se acompaa de adenopatas, est indicado el tratamiento antibitico oral. Sndrome de la piel escaldada estafiloccico: aunque el papel de los antibiticos en este proceso

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Vesculas o vesculo-pstulas subcrneas. - Polinucleares especialmente en el imptigo contagioso.
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Imptigo

Figura 2. Imptigo. Ampolla subcrnea conteniendo neutrfilos.

Figura 3. A mayor aumento se observan clulas acantolticas y neutrfilos en el interior de la ampolla.

es controvertido se considera prudente tratar a los pacientes con antibiticos por va sistmica. Es importante el cuidado de enfermera similar al de los grandes quemados, con reposicin de lquidos

y electrlitos. La aplicacin de antispticos o antibiticos tpicos es importante para reducir el riesgo de infeccin secundaria.

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Tema

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INFECCIONES HERPTICAS
Dres. A. Moreno y O. Servitje

CONCEPTO Infecciones cutneas por virus de herpes tipo I y II y virus varicela zster.

CLASIFICACIN Herpes oral (HSV1). Herpes genital (HSV-2). Herpes en inmunodeficiencia. Varicela. Herpes zster.

ETIOPATOGENIA Hay dos tipos de virus, inmunolgicamente distintos que pueden originar herpes simple, los herpesvirus tipos I (HVS1) y II (HSV2). La infeccin herptica por herpes virus de tipo I tiene un primer contacto con el organismo (primoinfeccin), que ocurre en la infancia o adolescencia. Esta primera infeccin suele ser asintomtica, ocasionalmente puede existir una gingivoestomatitis y raramente hay una enfermedad ms importante como infeccin respiratoria, erupcin variceliforme de Kaposi o queratoconjuntivitis. Las recidivas de la infeccin vrica por herpes virus de tipo I se localizan habitualmente en el borde libre del labio o regin perioral. La infeccin por herpes virus tipo II es habitualmente una infeccin adquirida venrea aunque puede ser contrada de la madre durante el parto (herpes neonatal). Tiene un periodo de incubacin de das. La aparicin de nuevas lesiones en mucosa oral, anal, cutnea o genital puede ser provocada tanto por reactivacin como por nueva infeccin. En situaciones de inmunodeficiencia, la infeccin herptica es ms frecuente, difcil de autolimitar y grave. El virus varicela zster tiene una primoinfeccin asintomtica o provocando una varicela. El herpes zster esta causado por el mismo virus, raramente es una segunda infeccin. Habitualmente se trata de la reactivacin de una infeccin latente a nivel espinal o ganglionar con manifestaciones clnicas en las zonas anatmicas dependientes.
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DESCRIPCIN CLNICA La infeccin por HSV1 se localiza caractersticamente en el borde libre del labio. Se desarrolla de forma espontnea aunque con frecuencia es desencadenado por un cuadro febril previo o por el sol. La lesin puede localizarse adems en cualquier parte de la piel o de las mucosas. Hay una fase prodrmica con sensacin de molestias locales que se sigue con la aparicin de pequeas vesculas agrupadas sobre una base inflamatoria, que se transforman en pstulas que se rompen con formacin de costras. La morfologa en otras localizaciones en similar. En las mucosas las lesiones se erosionan muy rpidamente. La infeccin por HSV2 es caractersticamente genital y de la piel adyacente en forma de vesculas agrupadas sobre una base inflamatoria, que se transforman en pstulas y se erosionan formando costras. En pacientes inmunodeficientes (enfermedad hematolgica, grandes quemados, SIDA, etc.) la infeccin herptica adopta otras formas tales como lceras crnicas persistentes, formas generalizadas vesiculosas (Figs. 1 y 2) simulando una varicela pero con curso agresivo o herpes simple sistmico con afectacin visceral. La varicela se caracteriza por la erupcin de lesiones vesiculosas que se generalizan rpidamente. El periodo de incubacin es de 2 semanas y la mayor parte de los pacientes son nios. La lesin comienza en forma de una erupcin de

Infecciones herpticas

Figura 1. Lesiones ampollosas en paciente inmunodeprimido con herpes simple diseminado.

Figura 2. lceras dolorosas como presentacin del herpes diseminado en un paciente con linfoma.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Vescula herptica incipiente. La lesin es intraepidrmica formando una vesicula con clulas acantolticas y balonizadas con cambios citopticos nucleares. Ya en fases incipientes destaca la presencia de necrosis.

Figura 4. Lesiones herpticas afectando a un folculo piloso.

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Infecciones herpticas

Figura 5. Detalle de los cambios citopticos en clulas balonizadas en una vescula herptica. Clulas gigantes con ncleos amoldados. Ncleos en vidrio esmerilado.

pequeas ppulas que se transforman en vesculas que dejan contras, habitualmente sin periodo pustuloso intermedio, a veces hay una fase hemorrgica (gotas de roco sobre ptalos de rosa). La evolucin normal es a la resolucin sin complicaciones aunque hay la posibilidad de neumona, hepatotoxicidad o encefalopata (sndrome de Reye). El herpes zster se caracteriza por la erupcin de vesculas agrupadas con base inflamatoria que se disponen siguiendo en superficie el trayecto de un nervio sensitivo. En casos leves las lesiones muestran una base hemorrgica, en casos ms graves son necrticas o ulcerativas, puede acompaarse de lesiones a distancia morfolgicamente similares a la varicela. En pacientes inmunodeficientes la enfermedad muestra diseminacin o lesiones atpicas vegetantes o ulceradas.

DESCRIPCIN HISTOLGICA El rasgo comn de todas las infecciones herpticas es la presencia de las lesiones citopticas caractersticas. Las clulas afectadas muestran una tendencia a la hinchazn del citoplasma por acmulo de agua (balonizacin) (Fig. 3). Los ncleos muestran una apariencia caracterstica en vidrio esmerilado o presencia de cuerpos acidoflicos que sustituyen el contenido cromatnico nuclear y estn separados de un ribete nuclear residual por un halo claro. En ocasiones se observan clulas gigantes epiteliales con citoplasmas y ncleos con las mismas caractersticas en las que los ncleos, adems, se adosan unos a otros con apariencia amoldada (Fig. 5). Las lesiones herpticas afectan a la epidermis o al epitelio de los folculos pilosos (Fig. 4). En el epitelio se observan vesculas intraepidrmicas con balonizacin, acantlisis y los cambios citopticos descritos. Es frecuente la presencia de necrosis que puede enmascarar el cuadro. Alrededor de la lesin epitelial hay un infiltrado linfoide inespecfico. En las lesiones de herpes zster suele haber una base no solo inflamatoria sino hemorrgica y no es infrecuente encontrar cambios de vasculitis leucocitoclstica, en la base de las lesiones. En las lesiones ulceradas la morfologa es la de una lcera inespecfica. Los cambios citopticos diagnsticos son difciles de encontrar y, si estn, se locali289

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Ppulo-vesculas y costras en borde libre del labio. - Desencadenadas tras fiebre o exposicin solar. - Lesiones erosivas en mucosas. - Varicela: erupcin de ppulo-vesculas y costras en nios. - Herpes zster: vesculas agrupadas de basa inflamatoria que siguen en superficie el trayecto de un nervio sensitivo.

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

zan preferentemente en los bordes laterales de la ulceracin.

TRATAMIENTO El tratamiento del herpes simple labial es sintomtico y raramente requiere antivirales. Las formas genitales requieren examen de la pareja sexual para descartar formas latentes. En los casos recidivantes suele ser necesaria la administracin intermitente o continua de aciclovir o derivados. La varicela no complicada no precisa tratamiento distinto al sintomtico. El herpes zster es una infeccin autolimitada aunque en personas de ms de 60 aos o con factores de riesgo se aconseja la administracin de aciclovir o derivados.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Vesculas intraepidrmicas con balonizacin, acantlisis y cambios citopticos. - Clulas balonizadas, ncleos en vidrio esmerilado. - Clulas gigantes de ncleos amoldados, inclusiones nucleares eosinoflicas.

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Tema

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INFECCIONES POR DERMATOFITOS


Dres. A. Moreno y O. Servitje

CONCEPTO Infecciones cutneas por tres gneros de hongos imperfectos: epidermofitos, tricofitos y microsporum. Son capaces de colonizar la queratina de la piel, los pelos y las uas.

ETIOPATOGENIA Los hongos de cualquiera de estos tipos pueden causar infeccin que esta favorecida en situacin de reduccin de defensas. Los epidermofitos colonizan preferentemente la epidermis aunque pueden encontrarse lesiones ungueales. Los restantes pueden afectar indistintamente a la epidermis, los pelos o las uas.

CLASIFICACIN Tia capitis. Tia barbae. Tia faciae. Tia corporis. Tia cruris. Tia de manos y piel. Tia ungueal.

ppulas, lesiones pustulosas supurativas y ndulos. La tia corporal se manifiesta en forma de grandes placas circinadas con tendencia a la curacin central y al crecimiento perifrico en forma de anillos policclicos descamativos de configuracin irregular (Fig. 2). La tia cruris muestra en la regin inguinal reas bien delimitadas eritematosas discretamente descamativas que tienden a extenderse a la cara interna de los muslos o a la regin genital y perianal. Las tias en manos y pies muestran un cuadro de eritema y descamacin en las superficies palmar y/o plantar. Ocasionalmente hay lesiones vesiculosas. Las tias ungueales muestran un grado variable de hiperqueratosis y engrosamiento de la placa subungeal asociado a veces a cambios en la coloracin de la ua que se vuelve blanquecina o amarillenta. Frecuentemente afecta a la porcin ms distal de la ua aunque hay formas proximales o laterales.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Lesiones anulares con borde descamativo irregular. - Tendencia a la curacin central. - Alteraciones en la queratinizacin y color de la ua.

DESCRIPCIN CLNICA La tia de la cabeza es caracterstica de nios. Se presenta como una infeccin que daa el pelo produciendo reas alopcicas. En ocasiones hay signos inflamatorios locales prominentes (Querion) o grandes costras foliculares. La tia facial en piel lampia se caracteriza por la presencia de mculas, ppulas y placas algunas con borde irregular festoneado (Fig. 1). La tia de la barba muestra habitualmente

DESCRIPCIN HISTOLGICA Las dermatofitosis muestran un espectro de lesiones amplio. En algunas ocasiones la piel es prcticamente normal, con mnima actividad inflamatoria (Fig. 3). En estos casos, la presencia de pequeos focos de paraqueratosis puede ser la cla291

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Tia facies con marcada hiperqueratosis.

Figura 2. Lesiones circinadas de tia corporis.

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Infecciones por dermatofitos

Figura 3. Cambios mnimos en una biopsia de tia corporis. Los cambios epidrmicos son mnimos. La presencia de polinucleares prximos a la superficie es un signo de sospecha de la infeccin.

Figura 4. Hifas y esporas en la superficie cutnea detectadas mediante la tcnica de PAS-diastasa.

ve. En ocasiones, la H&E demuestra la presencia de hongos entre las laminas de queratina dando lugar a una imagen apolillada. Otras lesiones muestran una actividad inflamatoria superior. Puede haber una discreta espongiosis con mnima vesiculacin, exocitosis y un infiltrado drmico. Finalmente, hay cuadros histolgicos prominentes con exocitosis de polinucleares neutrfilos, cambios tipo pstula espongifor-

me, paraqueratosis e incluso formacin de pstulas superficiales. La presencia de neutrfilos en el estrato crneo debe hacer siempre sospechar una micosis superficial y practicar una tincin especial. El diagnstico se basa en la demostracin del hongo empleando tcnicas especiales, preferentemente PAS con digestin por diastasa, mediante la que se identifican hifas filamentosas y esporas en el estrato crneo (Fig. 4). El empleo de la diastasa
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

garantiza la ausencia de reaccin del glucgeno epidrmico. En las lesiones de ua que se acompaan de extraccin de la ua. Lo ms rentable es rascar la superficie interna despegando el material queratsico y realizando a continuacin una tcnica de PAS-diastasa. La identificacin del hongo es sencilla aunque en muchas ocasiones el numero de elementos es muy escaso (especialmente en lesiones politratadas) y pueden no ser identificados en las secciones rutinarias. La identificacin precisa del agente causal es prcticamente imposible en la biopsia (se ven con una morfologa muy similar) requirindose de cultivo. En el granuloma de Majochi hay una reaccin inflamatoria perifolicular con componente granulomatoso en la que las tcnicas especiales permiten, en ocasiones, identificar esporas.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Variabilidad histolgica, desde piel prcticamente normal a lesiones inflamatorias pustulosas. - Polinucleares intraepidrmico y en capa crnea deben hacer sospechar micosis superficial. - Diagnstico por la identificacin de agente mediante PAS con diastasa.

TRATAMIENTO Las formas de infeccin superficial responden bien a la aplicacin de derivados imidazlicos tpicos. Las formas ms profundas, de reas pilosas o uas requieren en general tratamiento sistmico con itraconazol, fluconazol o terbinafina.

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Tema

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INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATPICAS


Dres. A. Moreno y J. Marcoval

CONCEPTO Infecciones cutneas por micobacterias distintas de la tuberculosis/lepra.

ETIOPATOGENIA En nuestro medio la infeccin ms importante es debida a M. Marinum. La segunda en frecuencia es debida a M. Kansasii. En pacientes inmunodeprimidos es importante la infeccin por M. Aviumintracelulare. La infeccin por M. Marinum se produce aprovechando pequeas erosiones de la piel durante el cuidado de acuarios domsticos. Menos frecuentemente en contacto con agua marina o de lagos a temperatura adecuada, excepcionalmente se ha descrito de forma epidmica en piscinas. En pacientes inmunodeprimidos (SIDA, trasplantes o pacientes que reciben medicacin inmunosupresora) se producen infecciones sistmicas por micobacterias atpicas que pueden tener participacin de la piel o del tejido subcutneo pero en las que la piel no es puerta de entrada. Es importante recordar que los cultivos para M. Marinum tienen una temperatura ptima de crecimiento entre los 30 y 33 C a diferencia de los 37 C de M. Tuberculosis y otras micobacterias atpicas.

asintomticas que muestran una superficie hiperqueratsica y que a veces se ulceran secundariamente. Las lesiones suelen ser solitarias pero en ocasiones las lesiones son ms de una en territorios adyacentes, hay lesiones satlite alrededor o la enfermedad se presenta como una serie de lesiones que siguen un curso lineal a lo largo de la lnea de drenaje linftico simulando una esporotricosis (Fig. 2). Muchas veces las lesiones curan de forma espontnea en el trmino de 1 a 2 aos sin tratamiento aunque lo habitual es que persistan por largo periodo de tiempo. En ocasiones la infeccin puede penetrar en estructuras subyacentes como bolsas sinoviales o articulaciones pero los ganglios linfticos no suelen estar afectados. Infecciones locales por otras micobacterias atpicas muestran una clnica similar. La afectacin cutnea en infecciones sistmicas por micobacterias atpicas en pacientes inmunodeprimidos se presenta en forma de ndulos o lesiones abscesificadas subcutneas de patrn clnico bastante inespecfico.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Localizacin en extremidades sobre erosiones o heridas. - Ppulas, placas o ndulos eritematosos. - Lesiones solitarias asintomticas. - Antecedente de contacto (acuarios domsticos).

DESCRIPCIN CLNICA La infeccin por M. Marinum se produce a travs de pequeas erosiones o heridas de la piel, en contacto con el medio acutico. Las localizaciones ms frecuentes son las manos, seguidas de antebrazo y extremidades inferiores. Clnicamente la lesin inicial es una ppula violcea en el sitio del traumatismo que aparece unas 2 a 3 semanas despus de la inoculacin (Fig. 1). Esta lesin inicial puede evolucionar a ndulos o placas eritematosas

DESCRIPCIN HISTOLGICA El patrn ms usual de las infecciones por micobacterias atpicas es el denominado granuloma supurativo aunque este patrn microscpico se presenta solamente en lesiones evolucionadas. Los cambios iniciales son bastante inespecficos con infiltrado drmicos superficiales de linfocitos
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Placa de coloracin eritemato-marroncea y centro queratsico localizada en dorso de mano en un tpico granuloma de las piscinas.

Figura 2. Ndulos eritemato-marronceos de distribucin esporotricoide en dorso de mano y antebrazo debidos a infeccin por M. Marinum.

histiocitos y polinucleares. Con la evolucin se producen cambios en dermis superficial y epidermis. La epidermis muestra caractersticamente un proceso de hiperplasia que puede ser prominente y acompaado de hiperqueratosis superficial. La hiperplasia es muy irregular y puede acompaarse de reas de ulceracin central. En la dermis superficial y media hay un infiltrado mixto compuesto de clulas linfoides y plasmticas y de granulomas (Fig. 3). Se trata de granulomas de aspecto tuberculoide con o sin necrosis caseosa central, que son ms frecuentes cuanto ms evolucionada est la lesin. El ltimo componente histolgico que permite la sospecha de infeccin por micobacterias es la presencia de polinucleares neutrfilos aislados o
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formando pequeos microabscesos que estn tanto en relacin con los extremos de crestas interpapilares hiperplsicas como con los granulomas (Fig. 4). La asociacin de granulomas tuberculoides y acmulos de polinucleares se conoce con el trmino granuloma supurativo (Fig. 5). Las tinciones para bacilos cido-alcohol resistentes son habitualmente negativas siendo necesario el cultivo para identificar al germen responsable. Sin embargo, en lesiones incipientes no granulomatosas est descrito el hallazgo de bacilos con tcnicas especiales adecuadas en las lesiones cutneas. En lesiones en pacientes inmunodeprimidos el patrn histolgico es inespecfico. En ocasiones hay granulomas tuberculoides lo que permite la

Infecciones por micobacterias atpicas

Figura 3. Hiperplasia epitelial e hiperqueratosis en superficie. Infiltrado denso linfoide con componente granulomatoso y agudo en dermis.

Figura 4. Detalle del componente granulomatoso. Granulomas sin necrosis inmediatamente bajo o en contacto con el epitelio epidrmico.

sospecha diagnstica pero a veces slo se ven infiltrados inespecficos o abscesos. No es infrecuente que coincidan distintos patrones histolgicos en la misma lesin A diferencia de las lesiones por inoculacin la presencia de grmenes es ms fcil de demostrar, en especial la presencia intracelular de micobacterias, caracterstica de M. Aviumintracelulare.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Hiperplasia irregular de la epidermis. - Inflamacin granulomatosa, granulomas tuberculoides. - Acmulos de polinucleares con microabscesos (granuloma supurativo).

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 5. Granuloma con componente inflamatorio agudo (granuloma supurativo). La presencia de polinucleares en los granulomas debe hacer sospechar infeccin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial con tuberculosis cutnea por inoculacin (tuberculosis verrucosa cutis) o con lesiones de lupus vulgar puede ser muy complicado. La imagen pseudotumoral con granuloma supurativo histolgico es muy sugestiva. El antecedente de acuarios o contacto con agua permite la sospecha diagnstica. El diagnstico diferencial de certeza se realiza por cultivo. Las lesiones de halogenoderma muestran tambin un patrn histolgico de granuloma supurativo. La localizacin y distinta morfologa clnica y los antecedentes permiten el diagnstico diferencial. La esporotricosis puede presentar tambin hiperplasia pseudoepiteliomatosa con granulomas supu-

rativos, por lo que para el diagnstico diferencial ser preciso realizar tinciones para hongos y cultivo micolgico.

TRATAMIENTO La mayor parte de micobacterias atpicas son poco sensibles a los agentes antituberculosos. Las infecciones por M. Marinum pueden remitir espontneamente y no existe un tratamiento antibitico de eleccin. Los antibiticos utilizados con mayor frecuencia incluyen minociclina, rifampicina, cotrimoxazol y claritromicina. El tiempo medio de tratamiento es de 6 semanas. En casos refractarios puede plantearse la exresis quirrgica, especialmente en pacientes con lesin nica.

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Tema

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LEIOMIOMA
Dres. A. Moreno y O. Servitje

CONCEPTO Neoplasia benigna con diferenciacin a msculo liso.

ETIOPATOGENIA Neoplasia benigna de msculo liso. En la piel hay msculo liso en los msculos arrectores pilorum, en las paredes de los vasos y como msculo liso especializado de la regin genital que incluye la vulva, el escroto y el msculo liso del pezn. De estos tejidos se derivan leiomiomas pilares, vasculares y leiomiomas de la piel genital respectivamente.

cin aunque predominan en las extremidades inferiores. Predominan en mujeres y, como norma, son indoloros. Los leiomiomas vasculares se presentan como ndulos drmicos o subcutneos, de crecimiento lento de predominio en extremidades inferiores, en mujeres de mediana edad. Las lesiones en extremidades son con frecuencia dolorosas mientras que las lesiones en tronco o cabeza suelen ser indoloras. Los leiomiomas de piel genital son infrecuentes. Se presentan como ndulos tumorales indurados en escroto, pezn o muy raramente en vulva. Son asintomticos.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS CLASIFICACIN - Leiomioma pilar. - Leiomioma vascular. - Leiomioma de la piel genital. - Ppulas y/o ndulos que coalescen en placas y pueden ser dolorosos. - Ndulos drmicos o subcutneos indoloros.

DESCRIPCIN HISTOLGICA DESCRIPCIN CLNICA El leiomioma pilar es habitualmente una lesin mltiple en forma de pequeas ppulas o ppulondulos que coalescen a formar placas que se localizan en la cara, la espalda o las superficies extensoras de las extremidades. Hay descritos casos de leiomiomatosis familiar que se heredan de forma autosmica dominante. Tambin se han descrito en asociacin con leiomiomas uterinos en mujeres. Las lesiones son asintomticas aunque pueden ser dolorosas, especialmente despus de pequeos traumatismos o fro (Fig. 1). Las lesiones solitarias son ndulos de tamao variable, ocasionalmente grandes, que se presentan como lesiones solitarias en cualquier localizaLos leiomiomas pilares son tumores drmicos superficiales aunque estn separados de la epidermis por una banda de colgeno no afectado. Muestran unos mrgenes laterales mal delimitados y estn compuestos por fascculos de clulas fusiformes dispuestas en patrn entrelazado (Fig. 4). Son clulas fusiformes de citoplasmas amplios eosinoflicos y ncleos elongados con extremos romos (en cigarro puro) que, en fascculos cortados transversalmente muestran un caracterstico halo claro perinuclear. Ocasionalmente pueden observarse clulas granulares. Las lesiones antiguas tienden a una fibrosis progresiva. Los leiomiomas vasculares se presentan como ndulos profundos drmicos o hipodrmicos (Fig. 2) y, a diferencia de los leiomiomas pilares, estn
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Leiomioma solitario en la cara.

muy bien circunscritos con una cpsula fibrosa que los rodea completamente y que, a menudo, permite su enucleacin. Estn formados por numerosos canales vasculares que pueden ser el elemento predominante y por fascculos entrelazados de msculo liso que en algunos campos parece emerger de las paredes musculares de los vasos ms grandes (Fig. 3). El estroma muestra variable cantidad de tejido fibroso y en algunos casos tejido adiposo maduro (angiomiolipoma). Los leiomiomas de piel genital estn bien delimitados lateralmente y estn formados por fascculos entrecruzados de msculo liso sin componente vascular prominente. En caso de dudas se pueden emplear tcnicas inmunohistoqumicas que pongan de manifiesto la diferenciacin muscular. Los leiomioma son positivos a vimentina, desmina y actna de msculo liso.
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CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Fascculos de msculo liso entrelazados y formando un tumor drmico. - Ndulos encapsulados compuestos por vasos y msculo liso.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Dermatomiofibroma: Placas en hombros muy caractersticas. Microscpicamente son similares a dermatofibromas con un componente de miofibroblastos. Miofibromas: Tumores de miofibroblastos. No tienen la disposicin en fascculos del leiomioma y las clulas no tienen la apariencia muscular caracterstica. No hay relacin con vasos.

Leiomioma

Figura 2. Lesiomioma vascular. Ndulo bien delimitado profundo. Se observa la relacin con la pared de una vena grande.

Figura 3. Detalle del caso anterior. Celuas musculares lisas maduras. Conexin con pared venosa.

Schwannoma: Los schwannomas antiguos pueden tener un componente de vasos prominente e hialinizados en el seno de un tumor bien delimitado que recuerda leiomioma vascular. La presencia de componente de clulas de Schwann y la negati-

vidad a marcadores musculares permite el diagnstico diferencial (ojo, algunos schwannomas hialinizados pierden la positividad a S100). Hamartoma de msculo liso: Placa lisa a veces discretamente pigmentada que muestra hiperplasia
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 4. Lesiomioma pilar. Fascculos entrecruzados de musculo liso en la dermis.

de msculo liso en forma de fascculos prominentes en la dermis en mucha menor cantidad de un leiomioma verdadero. Cambios similares pueden observarse en la dermis de un nevus de Becker.

TRATAMIENTO No requiere tratamiento salvo para la solucin de problema esttico. La exresis simple es curativa.

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Tema

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LEISHMANIOSIS CUTNEAS
Dres. A. Moreno y O. Servitje

CONCEPTO Infecciones cutneas por protozoos de tipo leihsmania.

ETIOPATOGENIA En nuestro medio la infeccin ms importante es debida a L. Tropica, endmica en Asia, India, norte de frica y riberas del Mediterrneo. Es transmitida por la picadura de un mosquito de gnero flebotomus, y tiene un periodo de incubacin de semanas a meses. En teoria esta descrito un espectro de lesiones dependiendo de la reaccin inmunitaria, similar a la lepra pero en la prctica la mayor parte de los casos se encuentran en un estado intermedio. Siempre hay una relacin inversa entre el estado inmunitario y el nmero de protozoos encontrado en las lesiones. Las lesiones debidas a L. Mexicana son similares a la forma oriental que se observa en el mediterrneo aunque con mas frecuencia hay lesiones diseminadas. Las formas americanas debidas a L. Brasiliensis provocan leishmaniosis mucocutnea en la que lesiones cutneas con tendencia a la autoinvuolucin coinciden con lesiones mucosas destructivas preferentemente nasales.

la zona de la picadura del mosquito (reas descubiertas, con predominio en la piel sobre prominencias seas). Habitualmente es una lesin solitaria. En caso de lesiones mltiples es secundario a picaduras mltiples lo que en nuestro medio es muy inusual. La lesin comienza en forma de una ppula que crece hasta formar un ndulo eritematoso y asintomtico (Fig. 1). La lesin puede evolucionar hacia la ulceracin y la curacin espontnea seguida de cicatriz o transformarse en una leishmaniosis crnica lo que sucede en un 2-10% de los casos. Se conoce como leihsmaniosis crnica la de mas de 2 aos de evolucin. Se caracteriza por la presencia de placas o ndulos con aspecto en jalea de manzana muy similares al lupus vulgar. Otras variantes de afectacin cutnea son la leishmaniosis recidivante, alrededor de una cicatriz despus de la curacin incompleta o la forma diseminada anrgica muy rara en la forma oriental pero que puede verse con cierta frecuencia en las formas americanas, especialmente las provocadas por L. Brasiliensis.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Localizacin sobre prominencias seas en piel descubierta. - Lesiones solitarias. - Ppulas que evolucionan a ndulos asintomticos.

CLASIFICACIN - Leishmaniosis oriental (botn de Oriente). - Leishmaniosis americana. DESCRIPCIN HISTOLGICA Las lesiones de leishmaniosis cutnea muestra un patrn microscpico pseudotumoral a pequeo aumento (Fig. 2). Dependiendo del estado inmunitario las lesiones son predominantemente histiocitarias (con presencia de protozoos fcilmente identificables) o de predominio granulomatoso.
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DESCRIPCIN CLNICA La lesin clnica provocada por la L. Trpica recibe el nombre de botn de oriente. Se localiza en

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Leishmaniosis oriental (botn de oriente). Ndulo eritematoso asintomtico.

Figura 2. Boton de oriente. Imagen a bajo aumento donde destaca la apariencia pseudotumoral de las lesiones.

Las lesiones de predominio histiocitario, se caracterizan por la presencia en la dermis de numerosos macrfagos entremezclados con linfocitos y una cantidad variable de plasmticas (Fig. 3). En lesiones ulceradas hay adems cambios secundarios a ulceracin con componente inflamatorio agudo.
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Los protozoos se identifican con facilidad en los citoplasmas de los macrfagos especialmente en las reas ms superficiales del infiltrado. Puede llegar a haber 20 o ms protozoos en cada histiocito. Se identifican como inclusiones de 2 a 4 micras de dimetro rodeadas de un pequeo halo claro (Fig. 4). Con inmersin puede observarse en cada

Leishmaniosis cutneas

Figura 3. Infiltrado difuso y denso con histiocitos que contienen al protozoo, clulas linfoides y plasmticas.

Figura 4. Detalle de la presencia de protozoos en los citoplamas de los macrfagos.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

una de las estructuras un ncleo redondeado de 1 micra de dimetro (macroncleo) y un pequeo ncleo satlite (quinetoncleo). Las imgenes de parasitacin intracelular son identificables con las tcnicas rutinarias de H&E aunque la positividad con la tcnica de Giemsa ayuda. Pueden verse los protozoos realizando improntas sobre la superficie de corte de las biopsias seguidas de tincin con Giemsa. En las lesiones ms crnicas o con mejor respuesta inmunitaria, la lesin sigue mostrando un patrn pseudotumoral a bajo aumento y el infiltrado esta constituido por acmulos de histiocitos de citoplasmas epitelioides que se agrupan tendiendo a formar granulomas mal definidos, entremezclados con linfocitos y plasmticas. La presencia de protozoos es difcil de identificar. Finalmente casos con respuesta inmune importante muestran una dermatitis predominantemente granulomatosa. La presencia de una configuracin pseudotumoral a pequeo aumento y de un componente difuso de clulas plasmticas permite sospechar el diagnstico.

- Ncleo y pequeo parancleo lateral. - Lesiones granulomatosas con pocos protozoos y plasmticas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico algunas lesiones de leishmaniosis pueden ser similares a lupus vulgar, la localizacin sobre prominencias seas y la presencia de numerosas plasmticas en los granulomas o la identificacin del parsito permite el diagnstico diferencial. Lesiones solitarias de linfomas B primarios cutneos pueden simular leishmaniosis. La localizacin profunda del infiltrado y la presencia de centros foliculares es inusual en leishmanias y pueden tener valor en el diagnstico diferencial en los casos en que nos se identifican protozoos.

TRATAMIENTO Las formas localizadas (botn de Oriente) pueden tratarse mediante inyeccin intradrmica de Glucantime. Se ha descrito tambin como efectiva la crioterapia. Las formas cutneas crnicas y viscerales precisan de la administracin sistmica de antimoniales.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Lesiones pseudotumorales a bajo aumento. - Infiltrados histiocitarios con leishmanias.

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Tema

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LEPRA
Dres. A. Moreno y O. Servitje

CONCEPTO Infecciones cutneas por micobacterium leprae.

DESCRIPCIN CLNICA La lepra indeterminada es la forma inicial de enfermedad y se presenta como mculas hipocromas o eritematosas, anestsicas o no, que se curan o se transforman en algn otro tipo de lepra. La lepra lepromatosa es inicialmente una enfermedad cutnea con cambios neurales ms posteriores en la evolucin. Las lesiones son generalizadas y relativamente simtricas y se presentan en forma macular, ndulo-infiltrativa o difusa. En la forma macular se observan mltiples mculas hipopigmentadas o discretamente eritematosas, confluentes. La forma ndulo-infiltrativa es la mas frecuente. Aparece de inicio o se desarrolla sobre lesiones maculares previas. Se caracteriza por la presencia de ppulas ndulos y lesiones infiltradas (Fig. 1). La afectacin de la frente y prpados da lugar a la caracterstica facies leonina. No son anestsicas pero se acompaan de alteraciones secundarias a la afectacin de nervios perifricos grandes. La forma difusa se caracteriza por la infiltracin difusa de la piel sin ndulos. Hay una forma pseudotumoral (lepra histioide). La lepra tuberculoide se presenta en forma de lesiones solitarias y de pocas lesiones asimtricas. Son mculas bien definidas con un borde de crecimiento elevado y tendencia a la curacin central, son hipopigmentadas, anestsicas, con prdida del pelo y de la sudoracin (Fig. 2). Las lesiones de lepra borderline muestra todo el espectro entre las lesiones polares antes mencionadas. Hay adems tres formas de leproreaccin. La leproreaccin tipo 1 acompaa al paso a otra forma del espectro de lesiones y se caracteriza por hinchazn de las lesiones cutneas y neurales con sntomas sistmicos. La leproreaccin tipo 2 (eritema nudoso leproso) se produce en pacientes dentro del espectro de la lepra lepromatosa acompaada de sntomas sistmicos y consiste en
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ETIOPATOGENIA La infeccin por M. Leprae afecta predominantemente a la piel y a los nervios perifricos. La forma de presentacin de la enfermedad depende del grado de respuesta inmune al bacilo. En las personas con mayor grado de inmunidad contra el bacilo se producen lesiones con gran componente de respuesta granulomatosa tisular y mnimo nmero de bacilos (lepra tuberculoide). En el otro polo del espectro pacientes con capacidad inmune baja o nula contra el bacilo muestra lesiones carentes de granuloma en la que se pueden ver gran nmero de bacilos en los citoplasmas de macrfagos (lepra lepromatosa). Estas formas son habitualmente estables y los pacientes se mantienen en ellas. Entre estos polos se sitan una serie de formas intermedias (borderline tuberculoide, borderline borderline, borderline lepromatosa e indeterminada) que cierran el espectro de lesiones y que a diferencia de las polares son inestables pudiendo pasar un paciente de una a otra forma borderline durante el curso de su enfermedad.

CLASIFICACIN Lepra Lepra Lepra Lepra Lepra Lepra indeterminada. lepromatosa (LL). borderline lepromatosa (BL). borderline verdadera (BB). borderline tuberculoide (BT). tuberculoide (LT).

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Lesiones infiltrativas en las cejas y pmulos en la lepra lepromatosa.

Figura 2. Lesiones anulares en lepra borderline.

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Lepra

Figura 3. Acmulo perineural de histiocitos de citoplasmas claros espumosos (clulas de Virchow).

Figura 4. Tincin de Fite en la que se observan numerosos bacilos acido-alcohol resistentes aislados y agrupados en una biopsia de lesiones de lepra lepromatosa.

la aparicin en piel sana de placas y ndulos, las placas son similares al eritema multiforme mientras que los ndulos recuerdan al eritema nudoso. La leproreaccin tipo 3 (fenmeno de Lucio) acompaa a la lepra lepromatosa difusa y se caracteriza por la aparicin en extremidades de placas hemorrgicas irregulares que se ulceran, en ausencia de sntomas sistmicos.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Mculas eritematosas o hipocromas. - Ndulos o reas de infiltracin difusa. Fascies leonina. - Sintomatologa neural asociada. - Lesiones anestsicas. Cambios secundarios a trauma sobre las lesiones.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 5. Imagen a pequeo aumento de lepra tuberculoide. Granulomas no caseificantes que siguen el trayecto de los paquetes vasculo-nerviosos.

DESCRIPCIN HISTOLGICA En la lepra las biopsias de la piel se han empleado no solo para la confirmacin del diagnstico de la enfermedad sino para la catalogacin del tipo de lepra. En lesiones del espectro de la lepra borderline pueden ser necesarias mas de una biopsia para, con ayuda de la clnica logran una correcta catalogacin del tipo. La lepra indeterminada muestra un patrn inespecfico en ausencia de reaccin granulomatosa. La dermis muestra un infiltrado perivascular linfoide. La caracterstica histolgica ms evidente es la infiltracin de la pared de los nervios perifricos por la respuesta linfoide. Pueden observarse bacilos con la tcnica de Fite. La presencia de intento de reaccin granulomatosa o de macrfagos con bacilos orienta hacia la evolucin a lepra tuberculoide o lepromatosa en la evolucin de los pacientes.
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La lepra lepromatosa se caracteriza por un denso infiltrado drmico que est separado de la epidermis por una banda de piel sana, hay destruccin de los anejos y extensin a profundidad. La celularidad est compuesta por macrfagos de citoplasmas vacuolados (clulas de Virchow) (Fig. 3) que recuerdan a las clulas xnticas pero que no contienen grasa sino grandes cantidades de bacilos cido-alcohol resistentes demostrables con las tcnicas de Fite y que tienden a agruparse en forma de bacilos completos (paquetes de cigarros) o degenerados (globis) (Fig. 4). La lepra tuberculoide se caracteriza por la presencia de una reaccin granulomatosa de tipo sarcoide, sin necrosis central y con discreta o nula corona linfoide, que tiende a seguir los trayectos vsculo-nerviosos hacia la superficie (Fig. 5). En ocasiones los granulomas se ven elongados por este motivo. No hay bacilos con las tcnicas de Fite

Lepra

y no se observan nervios perifricos ya que estn destruidos total o parcialmente en los centros de los granulomas. En las formas borderline de lepra se puede observar un gran espectro de cambios histolgicos entre ambos polos del espectro formas predominantemente granulomatosas pero con bculos o con algunos macrfagos con bacilos incompletos y en menor nmero. Las leproreacciones muestran lesiones vasculares tipo vasculitis con presencia de bacilos en las paredes vasculares o en reacciones histiocitarias perivasculares.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Las lesiones de lepra lepromatosa se han de diferenciar de infiltrados histiocitarios de otro tipo. La morfologa de las clulas y la presencia de acmulos de bacilos intracitoplasmticos es el mejor criterio histolgico. Las formas tuberculoides se han de diferenciar de la sarcoidosis. Los granulomas elongados y la ausencia de nervios que estn destruidos en el centro de los ganulomas en la lepra y conservados en sarcoidosis en el mejor criterios de diagnstico diferencial.

TRATAMIENTO CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Macrfagos (clulas de Virchow) con paquetes de bacilos intracitoplasmticos. - Granulomas tuberculoides que destruyen nervios perifricos, sin bacilos. - Formas de transicin entre ambos polos del espectro. El tratamiento se basa en la administracin de Dapsona sola o ms frecuentemente combinada con clofazimina y rifampicina. El tratamiento debe ser prolongado (mnimo 2 aos) o segn los controles clnicos y baciloscopias. El tratamiento quirrgico y rehabilitador de las secuelas musculo esquelticas y neurolgicas es tambin muy importante.

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Tema

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LESIONES BLANCAS DE LA LENGUA


Dres. A. Moreno y O. Servitje

CONCEPTO Lesiones etiolgica y patognicamente diferentes que tienen en comn la presentacin clnica como lesiones blancas en la superficie mucosa lingual.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Placas de bordes bien definidos. - Coloracin blanca. - Asintomticas.

ETIOPATOGENIA Algunas lesiones blancas son secundarias a infeccin por candida. Otras veces se trata de placas de hiperqueratosis secundarias a efecto irritativo crnico sobre la mucosa (queratosis) de diferente naturaleza. Cualquier estmulo irritativo crnico independientemente de su origen puede dar lugar a una hiperqueratosis reactiva. Finalmente, las lesiones de comportamiento preneoplsico (displasias) pueden ser debidas a infecciones por HPV.

DESCRIPCIN HISTOLGICA Dada la similitud clnica entre muchas lesiones blanquecinas de la mucosa, la practica de una biopsia es una opcin frecuente para tratar de llegar a un diagnstico preciso. Las lesiones por candidas suelen mostrar un infiltrado linfoide en la submucosa de intensidad variable, el epitelio muestra hiperplasia reactiva de intensidad variable manteniendo la polaridad de los ncleos y el patrn de maduracin hacia la superficie y sin evidencia de atipias nucleares. En ocasiones se identifican polinucleares en la superficie que en un signo de sospecha de infeccin por candida. El diagnstico depende de la identificacin de las candidas que se suelen observar en disposicin perpendicular a la superficie. Las tcnicas especiales (PAS-diastasa) ayudan a identificarlas. La hiperplasia de origen irritativo muestra como cambio ms caracterstico una hiperplasia del epitelio de la mucosa con hiperqueratosis en la superficie (Fig. 2), cuando la irritacin es intensa se produce una verdadera epidermizacin (aparicin de un estrato granuloso y queratinizacin superficial compacta indistinguible de la de la piel). En contraste con la intensidad de los cambios en superficie, el epitelio mucoso mantiene la polaridad de los ncleos y no se observan atipias. En la submucosa hay una respuesta linfoide de grado variable. En general en las lesiones por roce, la respuesta inflamatoria de la submucosa es mnima. En las displasias (leucoplasia) lo ms importante es la alteracin en la maduracin del epitelio mucoso que aparece desordenado (Fig. 3). Los ncleos

CLASIFICACIN - Infeccin por candidas. - Hiperqueratosis reactivas (leucoqueratosis). - Displasia (leucoplasia).

DESCRIPCIN CLNICA Las lesiones aunque etiolgicamente muy distintas y con comportamiento biolgico muy diferente tienen una clnica que puede ser bastante similar. En general son placas de coloracin blanquecina relativamente estables, asintomticas que pueden ocurrir en cualquier parte de la superficie lingual (Fig. 1). Las lesiones suelen estar poco elevadas y mostrar uno mrgenes laterales relativamente bien definidos. Son asintomticas.
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Lesiones blancas de la lengua

Figura 1. Placa blanquecina en borde y cara lateral de lengua que corresponde a leucoplasia.

Figura 2. Contraste entre una zona de mucosa normal y una de hiperplasia epitelial e hiperqueratosis reactiva (leucoqueratosis).

son grandes irregulares e hipercromticos y se pueden ver mitosis en estratos ms superficiales al basal. El epitelio es discretamente acantsico y a nivel de la submucosa hay habitualmente un infiltrado linfoide que puede ser denso y de apariencia liquenoide. El grado de displasia epitelial es variable (Fig. 4) y no predecible segn la apariencia clnica. Hay lesiones con mnima displasia epitelial, lesiones con displasia moderada y verdaderos carcinomas intraepiteliales.

- Lesiones reactivas.: hiperplasia e hiperqueratosis, epidermizacin. - Displasia: alteracin de la polaridad celular, atipias nucleares.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Lesiones de apariencia clnica elevada o verrucosa son altamente sospechosas de ser lesiones neoplsicas o preneoplsicas, independientemente de los hallazgos de las biopsias, sobre todo si se trata de biopsias pequeas. Liquen plano oral son lesiones blanquecinas, la
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CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Infeccin por candidas: hiperplasia reactiva. Hongos en la superficie.

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Leucoplasia. A bajo aumento la lesin es relativamente parecida a una lesin blanca reactiva. El epitelio muestra cambios de displasia.

Figura 4. Detalle de la lesin mostrada en la Figura 3. Cambios de displasia epitelial severa (ausencia de maduracin hacia la superficie y nucleos grandes y atpicos en todos los estratos).

presencia de lesiones asociadas en mucosa gingival es criterio de sospecha.

TRATAMIENTO La candidiasis oral responde al empleo de nistatina en colutorios o en los casos resistentes o asociados a inmunosupresin a fluconazol va oral. Es importante correguir los factores locales (odonto314

lgicos) y generales (diabetes, antibiticos de amplio espectro, inmunosupresin) predisponentes. Las leucoqueratosis precisan correcin de los factores locales de rozamiento y vigilancia. Las leucoplasias requieren estrecho control evolutivo especialmente las localizadas en reas de riesgo, como el suelo de la boca y en caso de progresin tratamiento quirrgico convencional o lser.

Tema

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LINFEDEMA CRNICO
Dres. A. Moreno y O. Servitje

CONCEPTO Edema linftico de evolucin prolongada con complicaciones cutneas.

ETIOPATOGENIA Hay muchas patologas que son responsables de linfedema crnico. La actuacin sobre los ganglios linfticos (ciruga o radioterapia) en los pacientes oncolgicos es causa frecuente de linfedema de la extremidad afectada. Las posibilidades dependen de la agresividad del procedimiento primario pero tambin del estado de la circulacin linftica de los pacientes, es ms frecuente en personas obesas o con patologa vascular previa. Determinadas patologas crnicas de los ganglios linfticos (infecciones, etc.) pueden tambin ser causa de linfedema crnico. Lesiones linfticas secundarias a traumatismos desencadenan linfedemas de la porcin distal a la zona afectada si se trata de extremidades. Finalmente hay situaciones de linfedemas crnicos de desencadenante directo desconocido que se producen en personas con deficiencias circulatorias crnicas.

Sobre una extremidad con linfedema crnico pueden aparecer diferentes lesiones proliferativas. El denominado angiosarcoma de Steward-Treves se describi sobre linfedema crnico en extremidades superiores en relacin a cncer de mama aunque el trmino se aplica a cualquier angiosarcoma desarrollado sobre linfedema crnico de cualquier etiologa. Sobre la extremidad afecta aparecen mculas, ppulas y ndulos rojizos con crecimiento progresivo. La enfermedad es mortal en meses independientemente del tratamiento que se aplique. El denominado sinringofibroadenoma es una lesin proliferativa que interesa a la epidermis y a las glndulas sudorparas con un patrn morfolgico caracterstico reticulado que para algunos es tambin una consecuencia del estmulo proliferativo de un linfedema crnico.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Lesiones adquiridas tras linfedema prolongado de cualquier etiologa. - Afectacin de extremidades.

DESCRIPCIN HISTOLGICA DESCRIPCIN CLNICA Las lesiones de linfedema crnico se localizan preferentemente en las extremidades sobre todo en las extremidades inferiores (Fig. 1). Las reas afectadas se observan engrosadas de apariencia elefantisica con frialdad al tacto. Inicialmente responden a maniobras gravitatorias pero posteriormente se instaura de forma permanente. En ocasiones el linfedema prolongado da lugar a la aparicin en la superficie de una piel deformada, con configuracin lobulada y aspecto liquenificado. Las biopsias de linfedemas crnicos, sin patologa sobreaadida son difciles de valorar. La epidermis y la dermis son normales y solo el espesor de la dermis es superior al que le correspondera (Fig. 2) cosa muy difcil de evaluar sin un patrn con que comparar. Lesiones ms evolucionadas muestran lesiones de liquenificacin en la superficie (patrn similar al liquen simple crnico) (Fig. 3) junto a edema de la dermis que adopta una configuracin lobulada caracterstica en la dermis ms superficial. Las lesiones proliferativas se superponen sobre los cambios descritos previamente (Fig. 4). Los
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Linfedema de extremidad inferior en un paciente con mltiples adenopatas y sarcoma de Kaposi.

Figura 2. Linfedema crnico. Edema intenso en la dermis superficial.

siringofibroadenomas muestran un patrn de proliferacin de cordones epiteliales entre los que se reconocen luces de ductos con cutcula, con disposicin reticulada caracterstica y con un componente colgeno alrededor. Los angiosarcomas son
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morfolgicamente similares a cualquier otro angiosarcoma drmico con la caracterstica de la multicentricidad que incluye lesiones microscpicas tenues no slo alrededor de los ndulos tumorales sino a mucha distancia y en piel con linfedema

Linfedema crnico

Figura 3. Superficie epidrmica en linfedema crnico. La apariencia es indistinguible de un liquen simple crnico.

Figura 4. Proliferacin epitelial reactiva con una apariencia peculiar del componente superficial de los conductos excretores.

pero sin apariencia clnica de lesin vascular asociada.

TRATAMIENTO El tratamiento del linfedema crnico no complicado reside en la correccin si es posible del trastorno circulatorio de base y en la aplicacin de medidas de presin. Son recomendables el uso de corticoides y emolientes para el control de las lesiones hipertrficas. El angiosarcoma que aparece sobre linfedema es muy agresivo y el tratamiento complejo y de escasos resultados.
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CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Edema drmico con ensanchamiento de la dermis. - Ndulos edematosos y liquenificacin en superficie. - Lesiones proliferativas secundarias.

Tema

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LINFOMAS B PRIMITIVAMENTE CUTNEOS


Dres. A. Moreno y P. Servitge

CONCEPTO Linfomas de clulas que se manifiestan inicialmente en la piel.

- Linfoma de clulas centrofoliculares. - Linfoma de clula grande.

DESCRIPCIN CLNICA ETIOPATOGENIA El linfoma primario cutneo de clulas de la zona marginal es un linfoma de linfocitos pequeos B centrocitoides propios de la zona marginal. Un 75% de los casos muestra reordenamiento clonal de cadenas pesadas de inmunoglobulinas expresin monotpica de cadenas ligeras. Las traslocaciones tpicas de los linfomas MALT gstricos no estn presentes en las formas cutneas. El linfoma primario cutneo de clulas de la zona marginal probablemente est en relacin con la estimulacin crnica del sistema linfoide a nivel local. Se le ha relacionado infeccin por borrelia aunque no es ms frecuente en reas endmicas de enfermedad de Lyme. El linfoma primario cutneo de clulas centrofoliculares est compuesto por una mezcla en proporciones variables de centrocitos y centroblastos. Al contrario del linfoma folicular sistmico (incluyendo linfomas cut-neos foliculares secundarios), no expresan bcl-2, ni se encuentra en muchos casos la traslocacin t(14;18) caracterstica. Los linfomas de clula grande estn compuestos por una poblacin montona de clulas grandes de aspecto centroblstico o inmunoblstico. Muestran una alta expresin de bcl-2 en ausencia de la traslocacin t(14;18), en muchos casos por amplificacin del gen. El linfoma de la zona marginal es el ms frecuente en la piel. Se presenta habitualmente como ppulas o placas infiltradas, ndulos hemisfricos o tumores rojizos, rojo oscuros o violceos (Fig. 1), que se localizan preferentemente en el tronco y las extremidades y ms raramente en la zona de cabeza y cuello. Puede haber slo una lesin o algunas siendo infrecuente la presencia de lesiones generalizadas. En ocasiones el ndulo tumoral est rodeado de un halo eritematoso con pequeas ppulas. El linfoma folicular se presenta como placas solitarias o agrupadas y tumores que se localizan preferentemente en la cabeza (cuero cabelludo o frente) (Fig. 2). En el tronco se pueden observar ppulas eritematosas y placas induradas que preceden durante tiempo al desarrollo de tumores (reticulohistiocitoma del dorso, linfoma de Crosti). Los linfomas de clulas grandes afectan a pacientes ancianos sobre todo mujeres que debutan con ndulos tumorales rojos o violceos sin ppulas o placas previas. Se localizan en las piernas (linfomas de clulas grandes de las piernas) o en otras localizaciones. A diferencia de las otras variantes de linfomas B primarios cutneos hay mayor frecuencia de diseminacin extracutnea y peor pronstico.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Placas infiltradas, ndulos o tumores rojizos. - Asintomticos. - Localizacin predominante en tronco (linfomas de la zona marginal) o cabeza y cuello (linfomas foliculares).

CLASIFICACIN - Linfoma de clulas la zona marginal extranodal (SALT).


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Linfomas B primitivamente cutneos

Figura 1. Linfoma primario cutneo de clulas B (zona marginal).

Figura 2. Tpica presentacin de linfoma folicular en forma de tumores en la regin ceflica.

DESCRIPCIN HISTOLGICA Se ha de sospechar un linfoma primario cutneo ante proliferaciones linfoides drmicas, separadas de la epidermis por una banda de colgeno no afectado y con un patrn piramidal en el que la densidad celular y el rea de afectacin son mayores en la dermis profunda que en la dermis superficial (patrn botton heavy) (Fig. 3).

Los linfomas de la zona marginal los infiltrados estn compuestos por linfocitos pequeos centrocitoides tpicos de la zona marginal (Fig. 4), clulas de habito linfoplasmacitoide y plasmticas junto a un nmero reducido de clulas B grandes, de aspecto centroblstico o inmunoblstico y un gran componente de linfocitos pequeos T acompaantes. Con frecuencia se observan folculos linfoides reactivos. Las plasmticas suelen localizarse
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Imagen a bajo aumento de una lesin de linfoma B de zona marginal cutneo. Infiltrados linfoides densos que predominan en la porcin profunda de la biopsia.

Figura 4. Detalle del componente celular del linfoma de la zona marginal con celulas grandes B centrocitoides neoplsicas y linfocitos pequeos T acompaantes.

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Linfomas B primitivamente cutneos

Figura 5. Linfoma B de celula grande. Infiltrado superficial en sbana de celulas de tipo centroblstico o inmunoblstico atpicas.

en la porcin perifrica de la lesin y pueden ser mono o policlonales. Pueden observarse complejos linfoepiteliales en relacin a glndulas sudorparas aunque la presencia de muchos complejos linfoepiteliales debe hacer sospechar infiltracin secundaria de la piel. Las clulas B de la zona marginal expresan CD20, CD79a y bcl-2, pero son negativas para CD5, CD10 y bcl-6. Los centros germinales reactivos son positivos a bcl-6 y CD10 y negativos con bcl-2. En muchos casos se demuestra expresin monoclonal de cadenas ligeras citoplasmticas. Los linfomas foliculares estn constituidos por una proliferacin nodular y/o difusa de centroblastos y centrocitos. Las lesiones en cuero cabelludo suelen ser nodulares y las de tronco difusas. Los folculos son de tipo neoplsico con clulas que expresan bcl-6 inmersas en una red de clulas dendrticas positivas para CD21, carecen de macrfagos y muestran una zona del manto ausente o muy reducida. Las clulas tumorales expresan, adems, marcadores de lnea B (CD20 y CD79a) y muestran expresin monoclonal de inmunoglobulinas de superficie. La expresin de bcl-6 es constante mientras que la de CD10 es evidente en lesiones de patrn nodular pero habitualmente se pierde en lesiones de patrn difuso. Los linfomas de clulas grandes muestran densos infiltrados difusos que se extienden frecuentemente a la hipodermis formados por una poblacin montona de centroblastos o inmunoblastos con ndice mittico elevado (Fig. 5). El componente T acompaante es mnimo. Expresan marcado-

res de lnea B (CD20, CD79a), inmunoglobulinas citoplasmticas y de superficie y presentan caractersticamente una elevada expresin de bcl-2 (en algunos casos relacionada con la amplificacin del gen). Bcl-6 es frecuentemente positivo y CD10 negativo.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Infiltrados en dermis reticular con predominio profundo. - Celularidad polimorfa, predominio perianexial, clulas de aspecto centrocitoide. - Clulas T y plasmticas acompaantes. - Linfomas foliculares morfolgicamente similares a sus equivalentes ganglionares sin expresin de bcl-2. - Linfoma de clula grande con proliferaciones difusas y montonas de centroblastos o inmunoblastos, bcl-2 positivos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Linfocitomas (hiperplasia linfoide primaria de la piel). El diagnstico de linfocitoma en la piel debe ser muy restrictivo. La mayor parte de las lesiones que se han denominado linfocitomas son actualmente consideradas linfomas SALT, el curso lento y buen pronstico de estos linfomas no facilita el diagnstico diferencial.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

A pesar de todo hay hiperplasias linfoides reactivas ante determinados estmulos (vacunas, picaduras de artrpodo y algunos tumores). La disposicin del infiltrado, la demostracin del desencadenante y una buena correlacin clinicopatolgica son esenciales para el diagnstico.

TRATAMIENTO Pacientes con lesiones solitarias o con escasas lesiones responden bien a la radioterapia o a la exresis quirrgica simple. En casos de linfoma de

la zona marginal asociados a infeccin por borrelia, se pueden emplear antibiticos como primera terapia. En pacientes con lesiones mltiples hay descritas buenas respuestas con clorambucil o con administracin intralesional de interfern alfa. El empleo sistmico o intralesionales del anticuerpo anti Cd20 (Rituximab) se asocia tambin a buenas respuestas. Las recidivas cut-neas se tratan de forma similar. En pacientes con lesiones muy extensas cutneas o con afectacin extracutnea se recomienda terapia sistmica con antraciclinas.

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Tema

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LIPOMA
Dres. A. Moreno y J. Marcoval

CONCEPTO Neoplasia benigna con diferenciacin adiposa madura.

ETIOPATOGENIA Neoplasia benigna de tejido adiposo.

CLASIFICACIN - Lipoma: tumor benigno adiposo. - Angiolipoma: tumor benigno adiposo con componente vascular. - Lipomatosis: depsitos difusos de grasa madura sin configuracin tumoral. - Hibernoma: tumor benigno de grasa parda.

daderos y ocasionalmente pueden ser dolorosos. Representan el 5-10% de todas las lesiones lipomatosas. Las lipomatosis (enfermedad de Dercum, enfermedad de Madelung, etc.) son depsitos difusos de grasa madura en localizaciones especiales. Ocasionalmente estn asociadas a diferentes manifestaciones sistmicas (sndrome Proteus, sndrome de Frhlich). El hibernoma es un tumor benigno poco frecuente que suele desarrollarse en regin interescapular, cervical o axilar de adultos jvenes. Generalmente es solitario y es clnicamente indistinguible de un lipoma. El diagnstico es histolgico. La localizacin en piel es excepcional.

CLAVES CLNICAS DIAGNSTICAS - Ndulos subcutneos lobulados y blandos, generalmente asintomticos. - Angiolipomas mltiples encapsulados: lesiones mltiples dolorosas en antebrazos en varones jvenes.

DESCRIPCIN CLNICA Los lipomas suelen presentarse clnicamente como lesiones nodulares subcutneas (Fig. 1) localizadas predominantemente en tronco y cuello. Se trata de ndulos de tacto blando, redondeados o multilobulados, no adheridos a planos profundos, desplazables, a veces prominentes y recubiertos por piel de aspecto normal. Los lipomas crecen lentamente hasta alcanzar entre 2 y 10 cm de dimetro y luego permanecen estables. Aunque en ocasiones pueden producir molestias locales, suelen ser asintomticos. En el 6-7% de los casos los lipomas son mltiples y pueden ser muy numerosos. Ocasionalmente son multifocales. Los angiolipomas suelen ser mltiples, encapsulados y localizados predominantemente en antebrazos de pacientes varones jvenes. Clnicamente son ndulos subcutneos similares a lipomas pero relativamente pequeos (<5cm), superficiales, ro-

DESCRIPCIN HISTOLGICA Los lipomas son tumores bien delimitados, rodeados por una fina cpsula conectiva y constituidos por adipocitos maduros (Fig. 2). No se observan atipias nucleares ni se identifican lipoblastos. Se acompaan de un componente vascular variable (excepto en angiolipomas). Puede haber diferente grado de fibrosis. Los angiolipomas se caracterizan por ser pequeos ndulos bien delimitados y encapsulados formados por tejido adiposo entremezclado con un componente vascular capilar importante, destacando la presencia de microtrombos vasculares (Fig. 3) y en ocasiones de fibrosis perivascular.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Mltiples ndulos subcutneos de tacto blando localizados en antebrazo.

Figura 2. Adipocitos maduros de nucleos uniformes similares a los de la grasa normal.

Algunos autores han sugerido que los angiolipomas pudieran tratarse de una fase evolutiva de necrosis grasa ndulo-qustica. Histolgicamente se pueden observar distintas variantes: Lipomas de clulas fusiformes, bien circunscrito aunque sin cpsula. Mezcla en proporciones variables (pueden ser fusocelulares puros) de adipocitos maduros y una poblacin de clulas fusiformes dispuesta en fascculos, sin atipias, con variable produccin de colgeno. Numerosos mas324

tocitos intratumorales. Lipoma pleomrfico: Aspecto microscpico multilobular. Areas de lipoma ordinario. Areas caracterizadas por la presencia de adipocitos maduros que muestra variacin de tamao y ocasionales ncleos agrandados o hipercromticos. Frecuentes clulas gigantes con caracterstico citoplasma eosinflico central y ncleos mltiples perifricos hipercromticos. Hibernoma: Tumor de tejido adiposo formado por adipocitos de tipo grasa fetal (grasa parda).

Lipoma

Figura 3. Angiolipoma mostrando adems numerosos vasos capilares muchos con trombosis caraterstica de la lesin.

CLAVES DEL DIAGNSTICO HISTOLGICO - Tumores bien delimitado, finamente encapsulados formados por adipositos maduros. - Ausencia de atipia nuclear, de mitosis y de lipoblastos. - Angiolipomas: proporcin variable de componente vascular con numerosos microtrombos.

las lipdicas que desplazan o deforman el/los ncleo/s) se considera diagnstico de liposarcoma. Las variantes pleomrficas, mixoide o de clulas redondas del liposarcoma tienen un patrn histolgico especfico fcilmente distinguibles del lipoma.

TRATAMIENTO DIAGNSTICO DIFERENCIAL Liposarcoma bien diferenciado: Tumor que puede ser muy similar macro y microscpicamente al lipoma (liposarcoma lipoma-like). En reas, a veces muy reducidas, hay atipias nucleares. Se ha sugerido emplear el trmino tumor lipomatoso atpico para englobar al liposarcoma bien diferenciado lipoma-like y al lipoma pleomrfico. La presencia de lipoblastos (clulas con vacuoLos lipomas no suelen requieren tratamiento salvo por motivos estticos. Los angiolipomas dolorosos pueden ser extirpados si son nicos, mientras que en pacientes con angiolipomas mltiples el dolor asociado puede responder a la administracin de atenolol (50 mg/da). El tratamiento de los pacientes con lipomatosis es difcil. Puede realizarse exresis de las lesiones ms sintomticas o incluso liposuccin. Sin embargo, las recurrencias son frecuentes.

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Tema

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LIQUEN AMILOIDEO
Dr. L. Requena

DEFINICIN El liquen amiloideo es una dermatosis pruriginosa que resulta del depsito de sustancia amiloide primariamente en la piel, sin que exista ningn depsito asociado en rganos internos.

ETIOLOGA Parece ser que la sustancia amiloide en las amiloidosis cutneas primarias localizadas deriva de la necrosis de queratinocitos epidrmicos de las capas basales de la epidermis, probablemente como resultado del rascado crnico. Si esto es as, las amiloidosis cutneas primarias localizadas estaran etiopatognicamente relacionadas con el liquen simple crnico y el prrigo nodular. Esta opinin se basa en los hallazgos histopatolgicos de liquen simple crnico en muchas de las biopsias de liquen amiloideo y en el hallazgo inmunohistoqumico de que la sustancia amiloide de la amiloidosis maculosa y el liquen amiloideo muestra positividad para citoqueratinas.

CLNICA La mayora de los autores consideran que el liquen amiloide es el resultado de la liquenificacin de una amiloidosis maculosa. En otras palabras, las dos variantes clnicas ms frecuentes de las amiloidosis cutneas primarias localizadas, amiloidosis maculosa y liquen amiloideo, surgen como un proceso gradual, en el que el rascado provoca inicialmente una amiloidosis maculosa, y la persistencia del rascado liquenifica esta amiloidosis maculosa dando lugar a la aparicin de un liquen amiloideo. De hecho, en algunos pacientes coexisten lesiones de amiloidosis maculosa y
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liquen amiloideo, lo que constituye la denominada amiloidosis bifsica. El liquen amiloideo se caracteriza clnicamente por una erupcin de ppulas pruriginosas y persistentes, que se localizan en zonas fcilmente accesibles para el rascado crnico, siendo la piel de la regin pretibial (Figura 1) la localizacin preferente. De todas formas, tambin se han descrito ejemplos de liquen amiloideo en la cara de extensin de los muslos, antebrazos y parte alta de los brazos. Recientemente se ha descrito tambin un liquen amiloideo afectando exclusivamente al pabelln auricular y tambin existen formas con afectacin exclusiva de las regiones sacra y anal. Cada lesin considerada individualmente es una ppula hemisfrica o de superficie plana (Figura 2), con frecuencia hiperpigmentada y de superficie ligeramente descamativa. Estas ppulas pueden agruparse y confluir en gruesas placas, que recuerdan a placas de liquen plano hipertrfico o liquen simple crnico, intensamente pruriginosas y que provocan rascado perpetuando el proceso. El liquen amiloideo habitualmente se desarrolla en adultos, con igual incidencia en ambos sexos y persiste durante aos con prurito intenso localizado en la regin afectada. Inicialmente el proceso puede ser unilateral, pero a la larga las lesiones muestran una distribucin bilateral y ms o menos simtrica. Parece ser que el liquen amiloideo es ms frecuente en determinados grupos tnicos, especialmente en chinos, individuos orientales y sudamericanos. Se han descrito familias con de liquen amiloideo y asociacin de esta forma de amiloidosis cutnea primaria localizada con paquioniquia congnita, disqueratosis congnita, queratodermia palmo-plantar, sndrome de neoplasias endocrinas mltiples, esclerodermia, lupus eritematoso, dermatomiositis y cirrosis biliar primaria e infecciones por virus de Epstein-Barr y VIH, pero se trata de casos aislados y probablemente estas asociaciones

Liquen amiloideo

Figura 1. Ppulas liquenoides en la cara anterior de las piernas.

Figura 2. Detalle de las lesiones donde se aprecia la superficie brillante de alguna de las ppulas.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Epidermis ligeramente hiperplsica cubierta por una capa crnea hiperqueratsica.

Figura 4. Las papilas drmicas estn ocupadas por un material amorfo eosinfilo, con abundantes grietas de retraccin en su espesor.

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Liquen amiloideo

no son ms que coincidencias en personas con especial propensin al rascado crnico. HISTOPATOLOGA En el liquen amiloideo los depsitos de sustancia amiloide son ms abundantes y evidentes que en la amiloidosis maculosa. Estos depsitos estn situados en la dermis papilar (Figura 3) y la sustancia amiloide aparece como un material de coloracin rosada, amorfo o globular, de apariencia hialina homognea y con frecuentes grietas de retraccin en su espesor (Figura 4). Habitualmente se observan tambin melanfagos salpicados e inmersos en la masa de sustancia amiloide y el depsito determina un ensanchamiento de la papila drmica afectada, con desplazamiento lateral de las crestas epidrmicas. La epidermis que cubre el depsito de la dermis papilar y la de la piel adyacente muestra grados variables de hiperplasia, con hiperqueratosis compacta, focos de hipergranulosis, algn queratinocito apopttico salpicado y acantosis irregular. En las papilas drmicas vecinas suelen observarse fibras de colgeno ms gruesas y eosinfilas de lo normal y dispuestas en estras verticales, como signo histopatolgico de rascado crnico. En la vecindad de los depsitos de amiloide se suele observar un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario de disposicin perivascular superficial, aunque a diferencia de la amiloidosis nodular no se observan depsitos de sustancia amiloide en las paredes de los vasos. Las tinciones especiales demuestran que la amiloide se tie de rojo- anaranjado con rojo Congo, mientras que adquiere una coloracin verde manzana birrefringente cuando se observa la tincin de rojo Congo con luz polarizada, y produce una fluorescencia verde con tioflavina T. Las tinciones con cristal violeta o violeta de metilo muestran metacromasia de la sustancia amiloide. Sin embargo, la mayora de las veces en el liquen amiloideo no son necesarias estas tinciones, ya que los depsitos de amiloide son lo suficientemente intensos como para observarlos con facilidad con hematoxilina eosina. Como ya hemos indicado, la sustancia amiloide de la amiloidosis maculosa y liquen amiloideo muestra inmunorreactividad para citoqueratinas, lo que indica su origen a partir de los queratinocitos epidrmicos, pero, en contraste con la sustancia amiloide de la amiloidosis nodular, las inmunotinciones para cadenas ligeras de inmunoglobulinas resultan negativas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El liquen amiloideo debe diferenciarse del liquen plano hipertrfico y de la liquenificacin. En el liquen plano hipertrfico suelen existir las tpicas ppulas poligonales violceas y de superficie brillante en otras reas corporales, lo que facilita el diagnstico. En caso de duda la biopsia de una ppula de liquen plano hipertrfico muestra los hallazgos tpicos del liquen plano con una hiperplasia epidrmica irregular y no se observa depsitos de amiloide en la dermis papilar. El liquen simple crnico y el liquen amiloideo son dos procesos etiopatognicamente relacionados y por ello comparten muchas caractersticas clnicas e histopatolgicas. Sin embargo, aunque en las biopsias de liquen amiloideo es frecuente observar hallazgos histopatolgicos de liquen simple crnico, en las biopsias del liquen simple crnico puro no se observan depsitos de sustancia amiloide en la dermis papilar. Otros procesos que pueden plantear tambin un diagnstico diferencial son el prrigo nodular, que no es ms que la forma ms exagerada del liquen simple crnico, la mucinosis papular, el penfigoide nodular y la epidermolisis ampollosa pretibial pruriginosa. En todos estos casos, es necesario el estudio histopatolgico para poder establecer el diagnstico con seguridad.

TRATAMIENTO El tratamiento del liquen amiloideo va encaminado a aliviar los sntomas, pero generalmente no consigue eliminar los depsitos de sustancia amiloide de la dermis papilar. Es fundamental convencer al paciente de que evite el rascado, porque en caso contrario es imposible romper el crculo vicioso de rascado-liquenificacin-depsito de sustancia amiloide. Los corticoides tpicos potentes, especialmente en cura oclusiva, son muy tiles para aliviar la sintomatologa y aplanar las lesiones. Tambin han demostrado ser eficaces las soluciones de dimetil sulfxido, aunque los beneficios de este producto son ms pasajeros que los de los corticoides. Algunos pacientes han mostrado una respuesta favorable con PUVA o radiacin ultravioleta B. Finalmente, el acitretin por va oral, a dosis de 0,5 mg/kg de peso/da, tambin es eficaz disminuyendo el prurito y aplanando las lesiones.

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Tema

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LIQUEN ESCLEROSO Y ATRFICO


Dr. L. Requena

DEFINICIN El liquen escleroso y atrfico es una dermatosis de causa desconocida caracterizada por el desarrollo de placas cutneas de atrofia y esclerosis. La enfermedad afecta preferentemente a la piel de la regin genital, pero tambin pueden presentarse lesiones extragenitales. Es ms frecuente en mujeres y est muy discutida su relacin con la morfea, ya que algunos autores consideran el liquen escleroso y atrfico como una morfea de la dermis superficial y otros investigadores creen que se trata de un proceso con entidad propia.

ETIOLOGA La etiologa del liquen escleroso y atrfico es desconocida y lo ms frecuente es que el proceso se inicie sin que exista ningn factor precipitante conocido. El hecho de que sea ms frecuente en mujeres y en edades alrededor de la menopausia sugiere que puede existir algn factor hormonal, aunque hasta la fecha no ha podido demostrase. Su asociacin en algunos casos con morfea y la demostracin de autoanticuerpos rgano-especficos en muchos pacientes con liquen escleroso y atrfico apoyan una naturaleza autoinmune de este proceso.

CLNICA En las mujeres el liquen escleroso y atrfico se desarrolla preferentemente entre los 40 y 60 aos y la piel de las regiones genital y perianal es la que se afecta con mayor frecuencia. Las lesiones consisten en placas blanquecinas e induradas (craurosis de la vulva) salpicadas de ppulas de hiperqueratosis folicular. Con frecuencia existen grietas superficiales y pequeas reas purpricas debido a
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la hemorragia secundaria a la rotura de telangiectasias superficiales. En algunas ocasiones las lesiones estn irritadas debido a la maceracin y humedad de la zona y recuerdan a un intertrigo. Las pacientes se quejan de prurito intenso y constante y dispareunia. Es curioso que en las nias, las lesiones genitales de liquen escleroso y atrfico son menos sintomticas. A medida que la atrofia y la esclerosis progresa, la vulva se va retrayendo y los labios menores y el cltoris pueden llegar a desaparecer inmersos en la esclerosis. En los varones el liquen escleroso y atrfico afectando a la piel de la regin genital se denomina tambin balanitis xertica obliterans y se caracteriza por episodios repetidos de balanitis que evolucionan hacia la formacin de placas blanquecinas e induradas afectando a la mucosa del glande y cara interna del prepucio (Figura 1). El resultado es una fimosis adquirida, con prurito intenso y grietas que dificultan la retraccin del prepucio y la ereccin. En contraste con las mujeres, la afectacin perianal es menos frecuente en el hombre. Las lesiones extragenitales son menos pruriginosas y afectan la parte alta del tronco (Figura 2), las axilas, el cuello y la regin periumbilical. Menos frecuente es la afectacin de las reas distales de las extremidades, incluidas palmas y plantas. En estas localizaciones extragenitales, las lesiones muestran una morfologa similar a las de la regin genital y consisten en placas nacaradas de superficie brillante o pequeas mculas blanquecinas y atrficas que dan a la piel un aspecto moteado. Una observacin cuidadosa demuestra la dilatacin de los orificios foliculares en la superficie de la piel afectada. En casos raros, lesiones muy atrficas y con abundantes telangiectasias pueden evolucionar hacia formas de liquen escleroso y atrfico hemorrgicas, con el desarrollo de grandes ampollas subepidrmicas de contenido hemtico y cubiertas por una epidermis arrugada. Cuando remiten estas lesiones ampollosas pueden dejar

Liquen escleroso y atrfico

Figura 1. Liquen escleroso y atrfico afectando al prepucio y produciendo una fimosis adquirida.

Figura 2. Placa de liquen escleroso y atrfico en la parte alta del hombro mostrando un aspecto blanco y nacarado.

quistes de milio como lesin residual. El grado de pigmentacin es variable y las lesiones blanquecinas y nacaradas son ms evidentes en individuos de piel oscura. Las lesiones de largo tiempo de evolucin con atrofia y esclerosis intensa pueden ocasionar una alopecia cicatricial permanente del rea de piel afectada. Se ha discutido mucho el carcter premaligno de las lesiones de liquen escleroso y atrfico. Parece ser que el riesgo de degeneracin en carcinoma

espinocelular est restringido slo a las lesiones de la regin genital y la frecuencia con que se produce vara de unas series a otras entre el 4 y el 20%. La mayora de los casos descritos de carcinoma espinocelular desarrollado sobre lesiones de liquen escleroso y atrfico han aparecido en mujeres, con liquen escleroso y atrfico de la vulva de muchos aos de evolucin. De todas formas, tambin existen ejemplos descritos en nios. Por ello, se recomienda revisiones peridicas anuales de
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Visin panormica mostrando atrofia epidrmica, tapones queratsicos en los infundbulos foliculares y un aspecto edematoso y blanquecino de la dermis superficial.

Figura 4. Degeneracin vacuolar a lo largo de la unin dermo-epidrmica y esclerosis de la dermis papilar que muestra un aspecto homogneo en el que no se identifican fibras individuales.

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Liquen escleroso y atrfico

pacientes con lesiones de liquen escleroso y atrfico afectando a la regin genital y biopsia de toda lesin sospechosa.

HISTOPATOLOGA Los hallazgos histopatolgicos son caractersticos. En las lesiones iniciales se observa un intenso edema blanquecino de la dermis papilar que va seguido de esclerosis y hialinizacin y una intensa atrofia de la epidermis, con degeneracin vacuolar de la hilera basal (Figura 3). Las fibras de colgeno de la dermis papilar aparecen engrosadas y pierden su identidad (Figura 4), con lo que toda la dermis superficial muestra un aspecto homogneo. Con frecuencia se observan telangiectasias superficiales salpicando esta dermis hialinizada y una banda de infiltrado inflamatorio, preferentemente constituido por linfocitos, debajo de la esclerosis drmica. Los infundbulos foliculares y los acrosiringios aparecen ocupados por tapones queratsicos. Cuando se llevan a cabo tinciones para fibras elsticas se observa que estas fibras estn disminuidas o ausentes en la banda de dermis esclerosada, mientras que son normales en nmero y morfologa en la dermis profunda.

que deja lesiones atrficas y anetodrmicas y con frecuencia coexiste con lesiones activas caracterizadas por las tpicas ppulas violceas de superficie brillante. Las placas de liquenificacin no muestran el color blanquecino nacarado de las lesiones de liquen escleroso y atrfico y en caso de duda, la histopatologa permite diferenciar fcilmente estos dos procesos, ya que en la liquenificacin se observa una hiperplasia psoriasiforme de la epidermis cubierta por una capa crnea compacta y las fibras de colgeno de las papilas drmicas se orientan en estras verticales como signo histopatolgico de rascado crnico. Las lesiones atrficas y residuales del lupus discoide pueden mostrar una hipopigmentacin y tapones crneos que recuerdan al liquen escleroso y atrfico, pero la histopatologa tambin resuelve fcilmente este diagnstico diferencial, ya que las lesiones de lupus discoide muestran engrosamiento de la membrana basal, no se observa esclerosis de la dermis papilar y el infiltrado linfocitario se dispone en parches de distribucin perivascular.

TRATAMIENTO No hay un tratamiento eficaz para las lesiones extragenitales de liquen escleroso y atrfico, aunque a menudo estas lesiones son asintomticas. Para las lesiones genitales, los corticoides potentes tpicos han demostrado que alivian la sintomatologa y previenen la esclerosis, por lo que constituyen el tratamiento de eleccin. Se ha demostrado incluso que un tratamiento precoz con propionato de clobetasol al 0,5% puede lograr la desaparicin de liquen escleroso y atrfico, con regresin de las lesiones tanto clnica como histopatolgicamente. Las cremas de estrgenos y de testosterona proporcionan alivio sintomtico, pero son menos eficaces que los corticoides potentes. La circuncisin puede ser curativa para varones en los que slo la piel del prepucio est afectada. En la mujer, la ciruga queda reservada slo para los casos en los que se desarrolla un carcinoma espinocelular.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El liquen escleroso y atrfico debe diferenciarse de la morfea, el liquen plano atrfico, la liquenificacin y el lupus eritematoso discoide. Las lesiones de morfea no suelen presentar los tapones crneos como los que salpican la superficie de las placas de liquen escleroso y atrfico y, en caso de duda, el estudio histopatolgico resuelve el problema porque en la morfea las fibras elsticas estn conservadas. De todas formas, conviene recordar que en algunos pacientes coexisten lesiones de liquen escleroso y atrfico con placas de morfea y algunos autores consideran el liquen escleroso y atrfico como una morfea de la dermis papilar. El liquen plano atrfico es una fase residual del liquen plano

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Tema

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LIQUEN ESTRIADO
Dr. L. Requena

DEFINICIN El liquen estriado es una dermatosis inflamatoria autoinvolutiva de etiologa desconocida que cursa con lesiones cutneas de distribucin lineal.

ETIOLOGA Aunque se han propuesto hiptesis embriolgicas, neurolgicas o vasculares para tratar de explicar la distribucin lineal de las lesiones, lo cierto es que se desconocen los mecanismos responsables de esta peculiar distribucin. Tambin se ha sugerido que las lesiones de liquen estriado siguen las lneas de Blaschko, que se consideran el resultado de una forma de mosaicismo humano en el que diferentes grupos de clulas se comportan de manera diferente por razones desconocidas. Se ha comprobado que un porcentaje importante de pacientes con liquen estriado presenta adems dermatitis atpica, por lo que es posible que un fondo atpico juegue algn papel etiolgico en el liquen estriado.

CLNICA La mayora de los pacientes con liquen estriado son nios y la edad de mxima incidencia es entre los 5 y los 15 aos (Figura 1). De todas formas, tambin se han descrito casos en recin nacidos y en pacientes adultos. Parece ser que el proceso es ms frecuente en mujeres que en hombres. Las lesiones cutneas consisten en pequeas ppulas eritematosas, de superficie plana y brillante que recuerdan a las ppulas del liquen plano. Estas ppulas, que inicialmente se desarrollan como lesiones aisladas tienden a agruparse y fusionarse, extendindose durante una o dos semanas con un trayecto lineal a lo largo de la zona afectada (Figura 2). En algunas reas como la regin gltea, la
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fusin de las ppulas determina la formacin de pequeas placas eritematosas de superficie descamativa. Las lesiones pueden extenderse slo unos pocos centmetros o afectar a toda la longitud de un miembro. Con frecuencia se observa una distribucin zosteriforme o en bandas paralelas de ppulas y no es raro que focalmente existan algunas interrupciones en la distribucin lineal de las lesiones, con pequeos tramos de piel sana intercalados en el trayecto lineal. A diferencia de las ppulas del liquen plano, las lesiones del liquen estriado son ms rosadas que violceas y no muestran estras de Wickham en su superficie. En pacientes con un grado de pigmentacin cutnea intenso, las lesiones pueden ser hipopigmentadas. Las localizaciones ms frecuentes son los brazos, las piernas y el cuello, pero tambin pueden afectarse el tronco, los muslos y la regin gltea. Tambin se han descrito diversos tipos de alteraciones ungueales en pacientes con liquen estriado, incluyendo estras longitudinales, desflecamiento del borde libre de la lmina ungueal, onicolisis e incluso prdida transitoria de uas. Habitualmente las lesiones del liquen estriado son menos pruriginosas que las del liquen plano y no existe afectacin de la mucosa bucal o genital. El curso es variable, pero la mayora de los pacientes muestran la mxima extensin de lesiones a las 3 4 semanas de iniciado el proceso. Despus de un periodo estable de 3 a 6 meses, se inicia la regresin espontnea de las lesiones, aunque algunas ppulas aisladas pueden persistir ms de un ao. La desaparicin de las lesiones puede dejar una hipo o hiperpigmentacin residual que tambin desaparece en el plazo de unas pocas semanas.

HISTOPATOLOGA La mayora de las lesiones de liquen estriado muestran hallazgos histopatolgicos caractersti-

Liquen estriado

Figura 1. Lesiones de distribucin lineal en el costado derecho de una chica joven.

Figura 2. Lesiones de distribucin lineal en el costado izquierdo de un nio de 10 aos.

cos. Se trata de una dermatosis liquenoide, con un infiltrado inflamatorio dispuesto en banda a lo largo de la unin dermo-epidrmica (Figura 3). Este infiltrado est mayoritariamente compuestos por linfocitos e histiocitos y focalmente se observa epidermotropismo del infiltrado, que se acompaa de focos de espongiosis. A menudo, existen grados variables de acantosis, pero a diferencia del liquen plano, los queratinocitos no son ms grandes de lo habitual y no existen los focos de hipergranulosis coincidiendo con la porcin intraepidrmica de los

anejos (infundbulo y acrosiringio), que caracterizan las lesiones de liquen plano. No es raro, que la capa crnea que cubre los focos de espongiosis y exocitosis muestre paraqueratosis y en algunas reas con menor densidad de infiltrado se observa vacuolizacin de la hilera basal de la epidermis (Figura 4). En estas capas bajas de la epidermis y a lo largo de la unin dermo-epidrmica no es raro observar algn queratinocito necrtico en forma de disqueratosis o cuerpo de Civatte. Uno de los hallazgos ms caracterstico del liquen estriado es
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Infiltrado liquenoide en la dermis superficial y perivascular alrededor del plexo drmico profundo.

Figura 4. Dermatitis de la interfase con degeneracin vacuolar en la unin dermo-epidrmica e infiltrado en banda en la dermis papilar.

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Liquen estriado

que el infiltrado en banda de la dermis papilar se extiende en profundidad rodeando el epitelio del folculo piloso y los conductos y ovillos de las glndulas ecrinas y se distribuye tambin de manera perivascular alrededor del plexo drmico profundo. En ocasiones, se observan densos infiltrados linfocitarios incluso en el interior de los ovillos ecrinos, siendo el liquen estriado una de las pocas circunstancias en las que puede hablarse de una autntica hidradenitis linfocitaria.

hiperplasia epidrmica y menor componente inflamatorio. La forma inflamatoria de nevo epidrmico (NEVIL) muestra bastante similitud histopatolgica con el liquen estriado, aunque habitualmente no se observa infiltrado inflamatorio perivascular en la dermis profunda y las lesiones tienden a persistir indefinidamente. Las formas lineales de liquen plano, psoriasis o poroqueratosis muestran los hallazgos histopatolgicos caractersticos de cada una de estas tres dermatosis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El liquen estriado debe diferenciarse del nevo epidrmico, as como de formas lineales de liquen plano, psoriasis o poqueratosis. El nevo epidrmico suele estar presente en el momento del nacimiento o aparecer en los primeros aos de vida. Histopatolgicamente muestra mayor grado de

TRATAMIENTO Habitualmente no es necesario administrar ningn tratamiento, ya que las lesiones del liquen estriado regresan espontneamente en el plazo de unos pocos meses. En caso de que las lesiones persistan ms de lo habitual, los corticosteroides tpicos pueden acortar la evolucin del proceso.

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Tema

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LIQUEN NTIDO
Dr. L. Requena

DEFINICIN El liquen ntido es una rara dermatosis inflamatoria de etiologa desconocida y caracterizada por la aparicin de mltiples ppulas diminutas, blanquecinas y de superficie brillante, habitualmente asintomticas.

ETIOLOGA Existen algunas evidencias que apoyan la idea de que el liquen ntido es una variante de liquen plano. En primer lugar, existen casos bien documentados de pacientes en los que coexisten lesiones de liquen plano con las del liquen ntido. Adems, las lesiones iniciales de liquen plano pueden ser indistinguibles, tanto desde el punto de vista clnico como histopatolgico, de las de liquen ntido. De todas formas, la mayora de los investigadores consideran estos dos procesos como dos entidades diferentes y con la suficiente personalidad clnica e histopatolgica como para establecer con facilidad un diagnstico diferencial entre ambos procesos. En cualquier caso, al igual que en el liquen plano, la etiopatogenia del liquen ntido permanece desconocida.

CLNICA Las lesiones tpicas de liquen ntido consisten en ppulas diminutas, del tamao de la cabeza de un alfiler, con morfologa hemisfrica y superficie plana y brillante (Figura 1). Habitualmente el color de estas ppulas es blanquecino y suelen ser asintomticas. La mayora de las lesiones permanecen como ppulas aisladas, aunque tienden a agruparse en una determinada regin anatmica. Pueden asentar en cualquier rea de la superficie corporal, pero los antebrazos, el pene (Figura 2), la pared
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anterior de trax y abdomen y la regin gltea son las reas ms frecuentemente afectadas. En ocasiones se trata de una erupcin generalizada. La mayora de los casos se presentan en nios o adultos jvenes y se han descrito casos de incidencia familiar. Cuando se afectan las palmas o las plantas, las lesiones muestran una morfologa diferente y recuerdan a un eczema dishidrtico o se trata de lesiones purpricas. En estos casos, slo la presencia de lesiones tpicas de liquen ntido en otras reas corporales y el estudio histopatolgico de las lesiones palmo-plantares permite establecer el diagnstico correcto. Formas raras de liquen ntido incluyen lesiones de distribucin lineal o el desarrollo de lesiones sobre cicatrices previas como expresin de un fenmeno isomorfo. No es rara la coexistencia de lesiones de liquen plano y liquen ntido en un mismo paciente, lo que apoya la opinin de que se trata de dos expresiones morfolgicas de un mismo proceso. Tambin apoya la relacin entre estos dos procesos el hecho de con frecuencia los pacientes con liquen ntido muestran anomalas ungeales, en forma de estras o surcos longitudinales. Sin embargo, la afectacin de mucosas en pacientes con liquen ntido es mucho ms rara que en el liquen plano. La evolucin de las lesiones es variable, con casos de involucin espontnea en unos pocos meses y otros de persistencia durante aos, a pesar incluso de un tratamiento con corticosteroides tpicos.

HISTOPATOLOGA La histopatologa de las lesiones de liquen ntido es caracterstica. La ppula est constituida por un denso infiltrado inflamatorio situado en una papila drmica ensanchada e inmediatamente por

Liquen ntido

Figura 1. Ppulas de liquen ntido salpicadas por la pared anterior del abdomen.

Figura 2. Ppulas de liquen ntido en la piel del pene.

debajo del epitelio epidrmico (Figura 3). Este infiltrado inflamatorio est mayoritariamente constituido por linfocitos, histiocitos y no es raro observar alguna clula gigante multinucleada tipo Langhans (Figura 4). Aunque este infiltrado puede mostrar una apariencia general tuberculoide, en las lesiones de liquen ntido no se observan focos de

necrosis caseosa. En ocasiones, existen tambin clulas plasmticas como uno de los componentes del infiltrado inflamatorio. La epidermis que recubre este infiltrado est aplanada y a veces se observa vacuolizacin en su hilera basal. Un hallazgo caracterstico del liquen ntido consiste en un alargamiento descendente de las crestas epidrmicas
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. El infiltrado inflamatorio ensancha una papila drmica, mientras que las crestas epidrmicas abrazan en tenaza este infiltrado.

Figura 4. El infiltrado inflamatorio est constituido por linfocitos, histiocitos y alguna clula gigante multinucleada.

en los mrgenes laterales de la lesin, que abrazan en tenaza el infiltrado inflamatorio de la papila drmica, dando una imagen histopatolgica muy caracterstica. En las lesiones palmo-plantares suele existir mayor grado de espongiosis y con frecuencia se observan reas de paraquerato340

sis, lo que ayuda a diferenciarlas de las lesiones de liquen plano. Se han descrito ejemplos de liquen ntido perforante, pero no est claro si la perforacin epidrmica es debida a la propia evolucin del proceso o al traumatismo externo por rascado de las lesiones.

Liquen ntido

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El liquen ntido debe diferenciarse del liquen plano, el liquen escrofuloso y la hiperqueratosis folicular. Las ppulas de liquen plano suelen ser de mayor tamao que las del liquen ntido, su coloracin es violcea, con estras blanquecinas de Wickham en su superficie y ocasionan intenso prurito al paciente. En caso de duda, el estudio histopatolgico demuestra que el infiltrado liquenoide de las ppulas de liquen plano no est delimitado a una papila ensanchada como en el liquen ntido, se observan las alteraciones epidrmicas tpicas de acantosis, hipergranulosis e hiperqueratosis ortoqueratsica, y el infiltrado inflamatorio es ms linfocitario y menos granulomatoso que en el liquen ntido. En el liquen escrofuloso y en la hiperqueratosis folicular las lesiones asientan en los folculos pilosos y, si existen dudas, la histopatologa tam-

bin resuelve el problema, ya que en el liquen escrofuloso se observan granulomas tuberculoides perifoliculares y la hiperqueratosis folicular se caracteriza por un taponamiento queratsico de los infundbulos.

TRATAMIENTO Habitualmente no es necesario realizar ningn tratamiento, ya que las lesiones del liquen ntido son asintomticas y autolimitadas. En caso de lesiones muy extensas o muy sintomticas se han obtenido buenos resultados con corticosteroides tpicos, PUVA o antihistamnicos. Las lesiones palmo-plantares son ms resistentes al tratamiento y en algunos pacientes han mejorado con tratamiento oral con acitretin.

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Tema

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LIQUEN PLANO
Dr. L. Requena

DEFINICIN El liquen plano es una dermatosis muy frecuente de etiologa desconocida que se caracteriza por la aparicin de ppulas poligonales pruriginosas, de color violceo y superficie brillante, que se localizan de manera preferente en las reas distales de las extremidades.

ETIOLOGA A pesar de las numerosas investigaciones al respecto, la etiologa del liquen plano permanece desconocida. Est claro que en nuestro medio el proceso es ms frecuente en pacientes infectados por los virus B y C de la hepatitis, pero no ha podido demostrarse una relacin etiolgica clara de estos virus con el liquen plano. Lo que no cabe duda es que el liquen plano es un proceso desencadenado por una respuesta de la inmunidad celular frente a un antgeno o antgenos de naturaleza desconocida. La presencia de numerosas clulas de Langerhans en la epidermis, as como la abundancia de linfocitos T CD4+ en el infiltrado de la dermis papilar de las lesiones de liquen plano constituyen evidencias histopatolgicas de la importancia de la respuesta inmune celular en el desarrollo de las lesiones.

CLNICA Las lesiones tpicas de liquen plano consisten en ppulas poligonales y pruriginosas, de coloracin violcea y con una superficie brillante surcada por una estriacin blanquecina (estras de Wickham). Caractersticamente estas ppulas muestran una distribucin simtrica y se localizan preferentemente en la cara anterior de muecas (Figura 1) y tobillos. Es bastante frecuente que algunas de las
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ppulas de liquen plano adopten una distribucin lineal sobre cicatrices o araazos previos, lo que constituye el denominado fenmeno isomorfo o fenmeno de Kbner. Existen numerosas variantes clnicas de liquen plano derivadas de la diferente configuracin, localizacin y morfologa de las lesiones (Tabla 1). No es raro que algunas de las ppulas muestren una morfologa anular (10% de los pacientes), pero es mucho ms raro que la gran mayora o la totalidad de las lesiones exhiban morfologa de lesiones anulares, con un borde violceo elevado y un centro ligeramente deprimido e hiperpigmentado. Como ya hemos sealado, es frecuente el agrupamiento de algunas lesiones con un trayecto lineal sobre cicatrices o lesiones de rascado, pero es mucho ms raro que la totalidad de las lesiones adopten una distribucin lineal siguiendo las lneas de Blaschko o estructuras neurales o vasculares. Respecto a la afectacin de la mucosa bucal es muy frecuente, y aproximadamente el 75% de los pacientes con liquen plano muestran un reticulado blanquecino asintomtico afectando a la mucosa yugal o lingual (Figura 2). En un 25% de los pacientes esta afectacin de la mucosa bucal puede ser la nica manifestacin de liquen plano. Menos frecuente, pero mucho ms grave y resistente al tratamiento es el liquen plano erosivo de mucosa oral, caracterizado por la aparicin de lesiones erosivas muy dolorosas, que dificultan la deglucin y que a larga tienen potencial de evolucionar hacia un carcinoma espinocelular en un pequeo porcentaje de pacientes. La afectacin de la mucosa genital es menos frecuente que la de la bucal. En general, la afectacin genital es ms frecuente en varones que en hembras y se han descrito tanto las ppulas poligonales tpicas de liquen plano en el cuerpo del pene, como lesiones anulares en la mucosa del glande o formas erosivas y dolorosas de mucosa genital similares a las del liquen erosivo de la mucosa bucal.

Liquen plano

Figura 1. Ppulas tpicas de liquen plano en la cara anterior de la mueca.

Figura 2. Reticulado blanquecino del dorso de la lengua.

Tambin es muy frecuente la afectacin de las uas, que se observa hasta en un 10% de los pacientes con liquen plano. Las lesiones ungeales son muy variables, siendo lo ms frecuente el desarrollo de rugosidades y estras longitudinales de la lmina ungueal y ms rara la destruccin total de la lmina ungeal ocasionando una onicomadesis permanente por afectacin de la matriz. Parece ser que en algunos pacientes el denominado sndrome de distrofia de las veinte uas (twenty nail dystrophy syndrome) se debe a un liquen plano

con afectacin de la totalidad de las uas de manos y pies. Otra forma relativamente frecuente de liquen plano es el liquen plano folicular, que puede ocasionar una alopecia cicatricial permanente. En algunos pacientes las lesiones de liquen plano folicular coexisten con las lesiones tpicas de liquen plano en piel y mucosas, mientras que en otros el proceso afecta exclusivamente a los folculos pilosos. Lo ms frecuente es la afectacin del cuero cabelludo, donde se observan pequeas ppulas
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Ligera hiperplasia de la epidermis e infiltrado en banda en la dermis superficial.

Figura 4. Foco de hipergranulosis coincidiendo con un acrosiringio.

violceas centradas en los folculos, con una discreta descamacin superficial, que recuerdan a una hiperqueratosis folicular. Brotes repetidos de liquen plano afectando a un mismo folculo pueden ocasionar su destruccin definitiva y su sustitucin por una cicatriz columnar dejando una alopecia cicatricial permanente del rea afectada. El cuadro descrito recientemente como alopecia frontal posmenopusica corresponde a un liquen plano pilar en mujeres posmenopusicas afectando
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exclusivamente a los folculos pilosos de las cejas y del borde frontal del cuero cabelludo. En algunos pacientes, el rascado crnico de las lesiones de liquen plano determina una liquenificacin sobreaadida y el resultado es el denominado liquen plano hipertrfico, caracterizado por lesiones blanquecinas y verrugosas, muy pruriginosas y que asientan preferentemente en la cara anterior de las piernas y alrededor de los tobillos. Estas formas de liquen plano hipertrfico son bas-

Liquen plano

tante resistentes al tratamiento a no ser que el paciente deje de rascarse. Se han descrito formas vesiculosas o ampollosas de liquen plano, que en la mayora de los casos se deben a lesiones muy agudas, con una intensa degeneracin vacuolar de la hilera basal de la epidermis y edema de la dermis papilar que ocasiona el despegamiento dermo-epidrmico. De todas formas, tambin existe una forma rara de solapamiento entre liquen plano y penfigoide ampolloso, el denominado liquen plano-penfigoide, en el que las lesiones muestran la morfologa de grandes ampollas tensas y los estudios histopatolgicos y de inmunofluorescencia muestran los hallazgos caractersticos del penfigoide ampolloso: ampolla subepidrmica unilocular y depsito de IgG y C3 a lo largo de la zona de la membrana basal. Se ha descrito el desarrollo de ppulas poligonales pruriginosas de color violceo y de distribucin simtrica como consecuencia de la administracin de numerosos medicamentos. Este liquen plano medicamentoso puede ser indistinguible del liquen plano idioptico, y aunque la lista de medicamentos que pueden ocasionarlo es muy numerosa, los frmacos ms frecuentemente implicados son las sales de oro, los diurticos tiazdicos, los beta-bloqueantes, la D-penicilamina y el captopril. Tambin se han descrito casos de liquen plano en fotgrafos que se han desarrollado tras el contacto con los productos utilizados en el revelado del color. Otra forma rara de liquen plano es el denominado liquen plano actnico o pigmentado, muy poco frecuente en nuestro medio y que se caracteriza por lesiones hiperpigmentadas que se desarrollan slo en reas de piel fotoexpuestas. Para algunos autores no es una autntica variante de liquen plano, sino lesiones residuales de hiperpigmentacin. Tambin se ha descrito una forma de liquen plano erosivo-ulceroso en las plantas de los pies, con lceras asentando fundamentalmente en los talones que son muy resistentes a todos los tratamientos ensayados. A diferencia de las lesiones mucosas, que slo son sintomticas en la variante erosiva, las lesiones cutneas de liquen plano ocasionan prurito intenso y la morfologa clnica puede estar muy modificada debido al rascado de las mismas.

tosis ortoqueratsica compacta, focos de hipergranulosis triangular de base superior centrados en los trayectos intraepidrmicos de los anejos (acrosiringio e infundbulo folicular) (Figura 4) y queratinocitos eosinfilos de citoplasma amplio. La unin dermoepidrmica muestra degeneracin vacuolar de la hilera basal de la epidermis, que est constituida por queratinocitos con una apariencia ms escamosa de la que corresponde a estos estratos basales de la epidermis. Con frecuencia, se observan queratinocitos necrticos aislados o en grupos (cuerpos coloides o cuerpos de Civatte) a lo largo de la unin dermo-epidrmica. Oscureciendo el lmite entre el epitelio epidrmico y la dermis papilar se extiende un infiltrado inflamatorio denso, dispuesto en banda y mayoritariamente constituido por linfocitos. No es raro observar tambin algunos histiocitos y melanfagos formando parte de este infiltrado. La alteracin de la hilera basal de la epidermis determina que las crestas epidrmicas pierdan su morfologa digitiforme y en su lugar adquieren una apariencia en dientes de sierra delimitando una papila drmica en bveda entre cada dos crestas puntiagudas. Estos hallazgos histopatolgicos de las lesiones cutneas de liquen plano no son tan caractersticos en las lesiones mucosas, que muchas veces slo muestran una dermatitis de la interfase, con despegamiento de la epidermis del corion subyacente y un infiltrado en banda en este corion superficial. En estas lesiones mucosas, las clulas plasmticas pueden ser predominantes en el infiltrado. En el liquen plano pilar los hallazgos son similares a los de liquen plano cutneo, pero con los hallazgos histopatolgicos caractersticos centrados en los folculos pilosos y en el liquen plano hipertrfico se observa una acantosis irregular de la epidermis que puede llegar a adquirir una apariencia seudocarcinomatosa. Los estudios de inmunofluorescencia directa en las lesiones de liquen plano demuestran depsitos globulosos de inmunoglobulinas y complemento sobre los cuerpos coloides de la interfase dermoepidrmica, pero estos hallazgos son inespecficos y se pueden observar en todas las dermatitis de la interfase salpicadas de queratinocitos basales necrticos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL HISTOPATOLOGA Los hallazgos de una ppula de liquen plano son caractersticos y consisten en una hiperplasia epidrmica (Figura 3) constituida por hiperqueraEl liquen plano debe diferenciarse fundamentalmente de las erupciones liquenoides, que casi siempre tiene un origen medicamentoso. Menos frecuentemente, algunas lesiones de liquen plano
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

plantean problemas de diagnstico diferencial con verrugas planas, liquen escleroso y atrfico, liquenificacin o pitiriasis rosada de Gibert. En estos casos, el estudio histopatolgico resuelve el problema. Ya hemos sealado que el liquen plano medicamentoso puede ser indistinguible tanto desde el punto de vista clnico como histopatolgico del liquen plano idioptico y slo una anamnesis cuidadosa descubrir la toma del medicamento responsable. Algunos pacientes con pnfigo paraneoplsico pueden mostrar lesiones cutneas similares a las del liquen plano, pero este proceso es tan raro que no suele ser un diagnstico diferencial en la prctica diaria.

TRATAMIENTO El tratamiento del liquen plano es fundamentalmente sintomtico. En casos no muy extensos se recomienda aplicar un corticosteroide tpico potente y un antihistamnico por va oral para aliviar el prurito. En las formas hipertrficas se recomienda aplicar el corticosteroide en cura oclusiva y que el paciente no se rasque. En pacientes con lesiones muy extensas o con intensa afectacin de los folculos del cuero cabelludo o de las uas se recomienda administrar prednisona por va oral, a dosis de 40-60 mgs durante 4-6 semanas y proceder despus a la reduccin gradual de la dosis hasta su retirada, aunque no son raras las recidivas al suspender los corticoides sistmicos. En las lesiones sintomticas de mucosa oral y en el liquen plano erosivo se utiliza un corticoide tpico potente formulado en orabase como excipiente para favorecer la adhesin del preparado en la zona afectada y que acte durante ms tiempo. En cualquier caso, las formas erosivas de mucosa bucal son de pobre respuesta a la mayora de los tratamientos ensayados. En pacientes con lesiones de liquen plano afectando a prcticamente toda la superficie corporal se ha utilizado con xito la PUVA-terapia. Otros tratamientos sistmicos como los retinoides orales (tanto cido 13-cis-retinico como acitretin) y la ciclosporina oral presentan importantes efectos secundarios y deber valorase su administracin en cada caso concreto teniendo en cuenta los riesgos y beneficios.

Tabla 1 Variantes clnicas de liquen plano Por la configuracin de las lesiones: - Liquen plano anular - Liquen plano lineal Por la localizacin de las lesiones: - Liquen plano de mucosa bucal - Liquen plano de mucosa genital - Liquen plano de uas (Twenty nail dystrophy syndrome) - Liquen plano folicular Por la morfologa de las lesiones: - Liquen plano hipertrfico - Liquen plano vesiculoso o ampolloso - Liquen plano erosivo o ulceroso - Liquen plano atrfico - Liquen plano actnico

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Tema

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LIQUENIFICACIN Y PRRIGO NODULAR


Dr. L. Requena

DEFINICIN La liquenificacin, tambin denominada liquen simple crnico o neurodermatitis, es una dermatosis que se desarrolla como consecuencia del rascado crnico. El prrigo nodular es la forma ms intensa de liquenificacin y se caracteriza por el desarrollo de lesiones nodulares muchas de ellas erosionadas por rascado y cubiertas de costras.

ETIOLOGA No hay ninguna duda de que la liquenificacin es el resultado del rascado crnico. Algunos autores distinguen entre liquen simple crnico, cuando se desarrollan placas de liquenificacin por un rascado crnico sin que existe ninguna patologa de base conocida y liquenificacin secundaria cuando el proceso se desarrolla como consecuencia del rascado crnico debido a una dermatosis pruriginosa preexistente, como dermatitis atpica, liquen plano, etc. De todas formas, los lmites entre liquenificacin primaria y secundaria no siempre estn claros en un caso concreto.

CLNICA En todas las formas clnicas de liquenificacin, el prurito es el sntoma capital. Muchas veces no parece existir una relacin entre la extensin de las lesiones y el grado de prurito descrito por el paciente. Muchos de estos pacientes refieren que el prurito aparece de forma brusca y paroxstica y al principio se alivia con el rascado, pero a la larga el rascado contribuye a mantener e intensificar el prurito y a cerrar el crculo vicioso de picor-rascado-liquenificacin. Durante las fases iniciales del proceso de liquenificacin la superficie de la piel afectada aparece

roja, edematosa y con una exageracin de los pliegues normales de su superficie. A medida que el proceso se perpetua y el rascado se mantiene, la piel se va engrosando, aumentando su consistencia y su superficie se torna descamativa. El eritema inicial es sustituido por grados variables de hiperpigmentacin. Rodeando ests reas centrales de piel engrosada e hiperpigmentada se suelen observar ppulas eritematosas de superficie brillante y apariencia liquenoide. En los casos ms leves y sobre todo en nios y en zonas de roce como en codos o rodillas, se observa que las ppulas iniciales de liquenificacin tienen un asiento folicular. De todas formas, la liquenificacin es ms un proceso de adultos que de nios y en todas las series descritas el nmero de mujeres es muy superior al de hombres. Aunque cualquier rea de la superficie corporal puede estar afectada, existen algunos sitios de liquenificacin ms frecuente, que coinciden con las reas de piel ms accesibles al rascado. Por eso, la cara posterior del cuello y la cara anterior de las piernas son los lugares preferentes para el desarrollo de placas de liquenificacin. De todas formas, en pacientes con rascado crnico por el motivo que sea no es raro que tambin desarrollen placas de liquenificacin en las caras laterales del cuello, el cuero cabelludo, los hombros, la parte baja de la espalda (Figura 1), los tobillos, la superficie extensora de antebrazos, la ingle y la regin genital. Una forma localizada de liquenificacin es la denominada notalgia parestsica, que consiste en el desarrollo de una pequea rea pruriginosa, con escasa afectacin epidrmica, en la piel que recubre el borde inferior de la escpula. El prrigo nodular es la forma ms de intensa de liquenificacin, que se desarrolla casi siempre en adultos y que se caracteriza por el desarrollo de ndulos de superficie descamativa, verrugosa o
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Placa de liquenificacin salpicada de ppulas liquenoides en la parte baja de la espalda.

Figura 2. Prrigo nodular. Ndulos con la superficie erosionada por rascado salpicados por toda la superficie corporal.

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Liquenificacin y prrigo nodular

Figura 3. Hiperplasia epidrmica irregular cubierta de hiperqueratosis compacta.

Figura 4. El colgeno de la dermis papilar se dispone en estras verticales como signo de rascado crnico.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

cubiertos de costras (Fig. 2). Las lesiones comienzan como ppulas liquenoides que evolucionan hacia la formacin de ndulos hiperpigmentados. La piel que rodea estos ndulos tambin muestra grados variables de hiperpigmentacin, descamacin superficial y aumento de consistencia. Las lesiones tienden a agruparse en una determinada regin anatmica, y las zonas distales de las extremidades preferentemente en sus caras de extensin son las ms afectadas. De todas formas, en casos intensos, como en pacientes con dermatitis atpica grave o insuficiencia renal de largo tiempo de duracin, los ndulos del prurigo nodular pueden aparecer salpicados por toda la superficie corporal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La liquenificacin debe distinguirse del liquen plano, el liquen amiloideo y del eczema crnico, aunque a veces la liquenificacin es un proceso sobreaadido a las lesiones de las dermatosis precitadas. Muchas veces este diagnstico diferencial requiere el estudio histopatolgico. A diferencia del liquen plano, las lesiones de liquenificacin no muestran dermatitis de la interfase, la hipergranulosis es ms difusa y no es raro observar reas de paraqueratosis. El liquen amiloideo es el resultado de la liquenificacin de una amiloidosis maculosa, en la que el rascado crnico determina necrosis de queratinocitos que son el origen de la sustancia amiloide depositada en las papilas drmicas. Las tinciones especiales de rojo Congo o tioflavina demuestran la naturaleza de la sustancia depositada en la dermis. El prrigo nodular debe diferenciarse del liquen plano hipertrfico. En general, las lesiones de liquen plano hipertrfico son ms violceas que las del prrigo nodular y habitualmente existen las tpicas ppulas poligonales de superficie brillante en otras reas de la superficie corporal o lesiones mucosas tpicas de liquen plano.

HISTOPATOLOGA Los hallazgos histopatolgicos de las placas de liquenificacin varan dependiendo de la duracin y la localizacin de las lesiones. En general, la epidermis muestra algn grado de hiperplasia con acantosis e hiperqueratosis (Figura 3). Las crestas de la epidermis aparecen alargadas y tienden a afilarse en su extremo inferior, mientras que en la epidermis no es raro encontrar focos de espongiosis con exocitosis linfocitaria. La capa crnea engrosada muestra una apariencia compacta que contrasta con el patrn hojaldrado de la crnea de la piel sana adyacente y se observan focos de paraqueratosis cubriendo las reas de espongiosis. Uno de los signos ms caractersticos y constantes de las placas de liquenificacin es la presencia de fibras de colgeno ligeramente esclerticas dispuestas en estras verticales en las papilas de la dermis (Fgura 4). Los hallazgos histopatolgicos en las lesiones de prrigo nodular no son ms que una exageracin de los de la liquenificacin. Las lesiones muestran una marcada hiperplasia irregular de la epidermis, que puede llegar a ser seudocarcinomatosa, con hiperqueratosis compacta e hipergranulosis. En la dermis superficial existe un infiltrado inflamatorio de intensidad variable, fundamentalmente constituido por linfocitos, grados variables de fibrosis o incluso esclerosis y proliferacin vascular de capilares. Clsicamente, se ha descrito un incremento de fibras nerviosas en la dermis de las lesiones de prrigo nodular, pero este hallazgo no es caracterstico y rara vez est presente.

TRATAMIENTO Si la liquenificacin se desarrolla secundariamente a una dermatosis pruriginosa preexistente, el tratamiento inicial deber ir dirigido a esta dermatosis. Se debe intentar romper el crculo vicioso de prurito-rascado-liquenificacin, y para ello los antihistamnicos con efecto sedante como la hidroxicina son los ms tiles. Los corticoides tpicos tambin son tiles y en las extremidades pueden aplicarse en cura oclusiva, lo que presenta la doble ventaja de potenciar su accin y evitar el rascado. Las lesiones de prrigo nodular son ms resistentes y en estos pacientes los corticoides tpicos son poco eficaces. La talidomida por va oral es el tratamiento ms efectivo, prestando especial cuidado en evitar el embarazo en mujeres en edad frtil. Otros tratamientos que se han ensayado con resultados variables son la PUVA-terapia, la capsaicina tpica, y la ciclosporina y la azatioprina por va oral

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Tema

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LIVEDO RETICULAR
Dr. L. Requena

DEFINICIN La livedo reticular es una alteracin de la coloracin de la piel que se caracteriza por la aparicin de una pigmentacin cutnea violcea o moteada, distribuida con un patrn reticular y que en la mayora de los casos se acenta con el fro. El proceso puede ser localizado o generalizado y puede constituir la nica anomala o ser el signo cutneo de enfermedades sistmicas asociadas.

ETIOLOGA Aunque el mecanismo de la livedo reticular no est del todo aclarado, parece ser que est peculiar coloracin violcea y reticular de la piel se debe a anomalas en los vasos drmicos subyacentes y la coloracin violcea sera el resultado de anastomosis entre vasos arteriales de la dermis que determinan una isquemia del rea afectada. El color de la piel del rea afectada parece ser que se debe a la dilatacin de los capilares sanguneos con estancamiento de la sangre en el interior de su luz. La livedo reticular puede ser fisiolgica, idioptica o secundaria a anomalas en las paredes de los vasos o a procesos de hipercoagulabilidad sangunea (Tabla 1).

CLNICA La diversidad de procesos que pueden causar livedo reticular en la piel determina que existan formas localizadas o generalizadas y que las lesiones muestren grados variables de intensidad. En general, el patrn violceo y reticulado de la livedo reticular es ms evidente en la piel de las extremidades inferiores (Figura 1), aunque el tronco y las extremidades superiores tambin pueden afectarse. Las lesiones se hacen ms evidentes con la

exposicin al fro, con la aparicin de reas cianticas (Figura 2) y los pacientes refieren sensacin de acorchamiento o entumecimiento de las reas de piel afectada. En algunos casos, sobre todo en aquellos debido a procesos obstructivos de la luz vascular, sobre el reticulado violceo pueden desarrollarse pequeas lesiones ulcerosas, que empiezan con reas de piel ms oscura, seguidas de descamacin y erosiones superficiales que reepitelizan con hiperpigmentacin residual. La livedo reticular fisiolgica se observa en muchos nios recin nacidos, que muestran una pigmentacin violcea y reticular, asintomtica y generalizada por toda la superficie corporal que tiende a desaparecer durante los primeros meses de vida. Esta livedo reticular fisiolgica debe diferenciarse del cutis marmorata telangiecttico congnito (CMTC), que es una malformacin vascular que tambin suele estar presente ya en el momento del nacimiento. Se caracteriza por un reticulado de apariencia vascular y de coloracin azul violcea de la piel afectada. Clnicamente, las lesiones pueden ser localizadas o generalizadas, y cuando se trata de lesiones localizadas suelen mostrar una distribucin segmentaria y con una delimitacin neta en la lnea media. Las reas de piel afectada muestran apariencia marmrea y cuando se observan con detalle se comprueba que existen numerosas telangiectasias de pequeo tamao. Las lesiones se acentan cuando el nio llora, se mueve vigorosamente o disminuye la temperatura ambiental. En general, las lesiones de CMTC tienden a mejorar con la edad y en algunos pacientes llegan a desaparecer por completo. Sin embargo, en algunos casos las lesiones persisten inalteradas durante toda la vida del paciente. Los pacientes en los que el CMTC afecta la cara tienen un mayor riesgo de sufrir glaucoma congnito, que puede ser bilateral, especialmente en aquellos casos con afectacin facial difusa en los que adems est pre351

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Livedo reticular afectando a las extremidades inferiores.

Figura 2. Livedo reticular afectando a la regin gltea en un paciente con mieloma mltiple.

sente un nevo flameo. Otras anomalas asociadas incluyen atrofia o hipertrofia del rea afectada, as como una larga lista de malformaciones neurolgicas, cardiovasculares y seas. Existe una livedo reticular adquirida e idioptica que aparece en adultos jvenes, preferentemente en mujeres, y que a menudo se asocia con pequeas lceras superficiales que se desarrollan sobre todo en invierno o en verano. La discoloracin violcea que afecta fundamentalmente a las extremidades inferiores, al principio es transitoria y aparece slo estacionalmente, pero poco a poco se va haciendo ms estable y llega a ser permanente.
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Los pacientes refieren sensacin de adormecimiento o acorchamiento en las reas de piel afectada. Una livedo reticular adquirida y generalizada puede asociarse a obstruccin arterial perifrica, con anomalas en los vasos coronarios, cerebrales y renales, lo que constituye el denominado sndrome de Sneddon. Las mujeres afectadas con frecuencia sufren de abortos de repeticin. La enfermedad es progresiva, con infartos isqumicos de los rganos afectados y con mal pronstico a larga. La mayora de estos pacientes tienen anticuerpos antifosfolpido circulando en su sangre. Por ltimo, existe una larga lista de procesos

Livedo reticular

Figura 3. Vasos dilatados en la dermis superficial.

Figura 4. Estos vasos dilatados muestran una pared fina y una nica hilera de clulas endoteliales aplanadas.

que determinan anomalas en la pared de los vasos y que cursan con enfermedades oclusivas vasculares que pueden ocasionar secundariamente una livedo reticular. Uno de los procesos dermatolgicos ms frecuentes es la denominada vasculitis livedoide o atrofia blanca, que cursa con una livedo reticular en las extremidades inferiores entremezclada con ppulas purpricas y telangiectasias que evolucionan hacia la formacin de lesiones ulcerosas que cicatrizan dejando pequeas cicatrices blanquecinas de morfologa estrellada. El pro-

ceso no es una vasculitis en sentido estricto, sino un trastorno vascular obstructivo y la mayora de los pacientes con atrofia blanca tiene tambin anticuerpos antifosfolpido que determinan la facilidad de desarrollo de fenmenos trombticos en las arteriolas de la dermis. Se han descrito lesiones idnticas a la atrofia blanca en pacientes con dficit congnito o adquirido de protena C, mutaciones en el factor V de Leiden y homocistinuria, procesos todos ellos que cursan con un estado de hipercoagulabilidad sangunea.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

HISTOPATOLOGA
Tabla 1

Los hallazgos histopatolgicos en las biopsias de una piel afectada por livedo reticular dependen del tipo de livedo que se trate. En las biopsias de la livedo reticular fisiolgica no suele observarse ninguna anomala destacable. Sin embargo, la mayora de las biopsias cutneas de CMTC muestran capilares (Figura 3) y venas dilatadas a distintos niveles de la dermis (Figura 4) y del tejido celular subcutneo. En la livedo reticular de los pacientes con sndrome de Sneddon y con atrofia blanca se observa la presencia de trombos hialinos ocluyendo la luz vascular de las arteriolas de la dermis profunda en el primer caso y de la dermis ms superficial en el segundo. Adems suele existir material fibrinoide en las paredes de los vasos y en el estroma perivascular. A menudo tiene lugar el infarto isqumico de la zona afectada y se desarrolla ulceracin epidrmica secundaria.

Clasificacin de los tipos de livedo reticular 1. Fisiolgica: Livedo reticular del recin nacido

2. Idioptica o livedo reticular primaria: Congnita: Cutis marmorata telangiectsico congnito Adquirida e idioptica: Sin complicaciones asociadas Con ulceracin en verano Con ulceracin en invierno Con afectacin vascular sistmica

3. Livedo reticular secundaria a alteraciones vasculares: Secundaria a obstruccin vascular: Por estasis: Parlisis Fallo cardaco Tratamiento con amantadina Enfermedades oclusivas: mbolos Oxalosis Aire comprimido Inyecciones de bismuto o pentazocina Trombocitopenia Crioglobulinas Sndrome de aglutininas fras Enfermedades de las paredes de los vasos Arterioesclerosis Arteritis: Poliarteritis nudosa Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoide Dermatomiositis Linfoma Pancreatitis Tuberculosis Sfilis Hiperparatiroidismo e hipercalcemia

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La verdadera livedo reticular debe diferenciarse de algunas erupciones cutneas que pueden mostrar un patrn livedoide y que no necesariamente se asocian con anomalas vasculares. Algunas malformaciones vasculares, as como numerosas dermatosis, incluyendo lupus eritematoso, psoriasis, liquen plano, sfilis y erupciones medicamentosas pueden mostrar un patrn reticular de distribucin de las lesiones simulando una livedo reticular. En estos casos, el estudio histopatolgico muestra los hallazgos caractersticos de la dermatosis concreta que se trate. El denominado eritema ab igne es una pigmentacin reticulada de color marrn que se desarrolla tras la exposicin prolongada y crnica de determinadas reas de piel a fuentes externas de calor. Las extremidades inferiores, con las lesiones vulgarmente conocidas como cabrillas, son las reas ms frecuentemente afectadas.

TRATAMIENTO La livedo reticular fisiolgica y la idioptica no asociada con ninguna otra anomala no requieren tratamiento. En general, se recomienda evitar la exposicin al fro y utilizar ropa de abrigo en invierno para proteger las zonas afectadas. En pacientes con lesiones persistentes y localizadas de CMT en la vida adulta, el tratamiento con lser puede ser eficaz. Sin embargo, lo ms importante

en todo recin nacido con CMTC es realizar una detallada exploracin neurolgica, oftalmolgica y ortopdica para descartar las mltiples malformaciones asociadas que se han descrito en este proceso. Los pacientes con livedo reticular asociada a enfermedades vasculares obstructivas requieren tratamiento anticoagulante sistmico.

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Tema

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LUPUS ERITEMATOSO
Dr. L. Requena

DEFINICIN El lupus eritematoso (LE) es una enfermedad inflamatoria crnica, de etiologa desconocida, incluida entre las enfermedades inmunitarias del tejido conectivo. En las descripciones de este proceso existen una serie de trminos confusos que debern evitarse y que son los siguientes: - LE discoide: Esta denominacin se ha utilizado tanto para designar lesiones cutneas con forma de disco o moneda como para nombrar formas de lupus eritematoso que slo cursan con lesiones cutneas. - LE crnico: Se ha utilizado para designar enfermos que slo muestran lesiones cutneas en contraposicin con el lupus sistmico, pero ambas formas de la enfermedad son crnicas. - LE diseminado: Se ha utilizado en un doble sentido, ya que algunos autores lo emplean como sinnimo de lupus eritematoso sistmico y otros denominan as a las formas de lupus eritematoso que slo cursa con lesiones cutneas, pero estas son muy extensas.

la enfermedad. En cuanto al desarrollo de las lesiones, parece que el mecanismo fundamental es el depsito de inmunocomplejos constituidos por inmunoglobulinas y ADN sobre los distintos rganos y tejidos. El potencial patgeno del ADN residira en la unin del ADN al colgeno de la membrana basal del rin y la piel y estos anticuerpos anti-ADN se fijaran en estas localizaciones, desencadenando una respuesta inflamatoria en la que intervendran los mltiples mediadores inflamatorios.

CLNICA En la Tabla 1 se enumeran las distintas formas clnicas cutneas de lupus eritematoso. La forma

Tabla 1 Formas clnicas cutneas de lupus eritematoso Lupus eritematoso cutneo benigno: Localizado o discoide Generalizado Hipertrfico Paniculitis lpica Lupus eritematoso cutneo subagudo: Forma anular-policclica Forma eritematoescamosa o psoriasiforme Lupus eritematoso sistmico: Eritema facial Lesiones eritemato-edematosas de localizaciones mltiples Lesiones ampollosas Paniculitis Sin lesiones cutneas

ETIOLOGA Se trata de un proceso autoinmune, aunque no est claro que factor o factores desencadenan la respuesta de la autoinmunidad. En primer lugar, los factores genticos parecen ser importantes en el desarrollo del lupus eritematoso, ya que se ha demostrado una estrecha relacin entre algunas formas clnicas de la enfermedad y algunos antgenos de histocompatibilidad, y concretamente en pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) se observa una mayor frecuencia de HLA-Dr2 y HLADr3. Probablemente sobre estos factores genticos de predisposicin actan diversos agentes desencadenantes como medicamentos, luz ultravioleta, virus o factores ambientales que ponen en marcha

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Lupus eritematoso cutneo benigno con placas eritemato-escamosas afectando a la regin preauricular y al pabelln auricular.

Figura 2. Eritema en alas de mariposa en una chica joven con lupus eritematoso sistmico.

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Lupus eritematoso

Figura 3. Atrofia epidrmica e infiltrado inflamatorio en banda a lo largo de la dermis superficial.

Figura 4. Degeneracin vacuolar de la hilera basal de la epidermis e infiltrado en banda en la dermis superficial.

ms frecuente es el lupus eritematoso cutneo benigno (LECB), que se caracteriza por la aparicin de placas cutneas bien delimitadas, de morfologa redondeada (de aqu la terminologa clsica de lupus eritematoso discoide), preferentemente localizadas en la cara (Figura 1) o en el cuero cabelludo, con un borde eritematoso, un rea queratsica perifrica y un rea central de atrofia. En el rea eritematosa perifrica, el desprendimiento de las escamas queratsicas evidencia la existencia en la cara inferior de la escama de unas espinas queratsica que ocupaban como tapones crneos los orificios foliculares dilatados (signo

del rastrillo). Cuando las lesiones afectan al cuero cabelludo o la zona de la barba en los varones pueden ocasionar una alopecia cicatricial permanente por destruccin y fibrosis residual de los folculos pilosos. Existen algunas formas clnicas de LECB con personalidad especial si tenemos en cuanta la morfologa y la distribucin de las lesiones: - LECB generalizado: Cuando se observan lesiones similares a las descritas, pero salpicadas por toda la superficie corporal. - LECB hipertrfico: Cuando predomina el componente queratsico (lupus cretceo de Dever357

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

gie). Algunas lesiones de la cara y dorso de manos pueden ser papilomatosas adems de hiperqueratsicas, lo que determina una morfologa verrugosa. - LECB tumidus: Son lesiones cutneas en las que predomina el componente eritematoso con escaso o nulo componente queratsico. Asientan preferentemente en la cara y en el tronco. - Paniculitis lpica: Ndulos subcutneos eritematosos que involucionan dejando lipoatrofia, preferentemente localizados en hombros, brazos y cara. Existen formas de lupus eritematoso cutneo de evolucin subaguda (LECS), en las que las lesiones cutneas cursan en brotes, lo que contrasta con las lesiones fijas del LECB o las agudas del LES. As pues, el LECS ocupara un lugar intermedio entre LECB y el LES. Este LECS es ms frecuente en mujeres y las lesiones cutneas se localizan preferentemente en la cara, la parte alta de escote y espalda, superficie de extensin de antebrazos y dorso de manos. De acuerdo con la morfologa clnica de las lesiones cutneas, el LECS se clasifica en dos formas clnicas: una forma eritematoescamosa o psoriasiforme y otra que cursa con lesiones anulares o policclicas. En ambas formas clnicas los pacientes presentan fotosensibilidad y puede aparecer una alopecia difusa no cicatricial, pero existe escasa afectacin sistmica y cuando se presenta consiste en artralgias, fiebre y discreta afectacin renal. La mayora de los pacientes con LECS tienen anticuerpos anti-Ro-SSa y, a diferencia de los pacientes con LES, slo el 15-20% de ellos presentan anticuerpos anti-DNAn. Los pacientes con Lupus cutneo sistmico (LES), la forma ms grave de lupus eritematoso por la intensa afectacin visceral, tambin suelen presentar lesiones cutneas, al menos en los brotes de actividad del proceso. Estas lesiones cutneas de los pacientes con LES son ms frecuentes en mujeres jvenes y consisten en placas eritemato-edematosas en la cara, con disposicin en vespertilio o en alas de mariposa (Figura 2), con telangiectasias, pero con escaso o nulo componente queratsico. Se localizan preferentemente en la cara y reas fotoexpuestas del escote, pero tambin pueden existir lesiones en manos y en pies que simulan perniosis (chilblain-lupus). En casos intensos pueden desarrollarse lceras en los pulpejos de los dedos. Otras manifestaciones cutneo-mucosas de los pacientes con LES son una alopecia difusa no cicatricial, el fenmeno de Raynaud, la presencia de lceras orales y una livedo reticular. Manifestaciones ms raras son el desarrollo de vasculitis leucocitoclsica, lesiones ampollosas (el denominado
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LE ampolloso) o lesiones cutneas de solapamiento entre LE y liquen plano y entre LE y eritema exudativo multiforme. Lo ms grave de los pacientes con LES es la afectacin visceral. Estos pacientes, en periodos de actividad de su enfermedad presentan fiebre, prdida de peso, astenia y artritis o artralgias, siendo las articulaciones interfalngicas, las muecas y las rodillas las ms afectadas. El pronstico del LES viene determinado por la afectacin renal, que casi siempre consiste en una glomerulopata mesangial. Lo ms frecuente es la nefritis lpica focal media, de buen pronstico y ms raro es el desarrollo de una nefritis proliferativa difusa de peor pronstico. Otras manifestaciones sistmicas del LES incluyen dolor pleural y derrame, neuropata perifrica o psicosis y anomalas hematolgicas como anemia, leucopenia y trombopenia, anticoagulante lpico positivo, falsa serologa de lues positiva, aumento de la VSG, disminucin de C3 y C4, y ttulos elevados de anticuerpos anti-DNAn. Clsicamente se utilizaban las denominadas clulas LE como test diagnstico de LES. Estas clulas LE aparecen cuando se incuban leucocitos neutrfilos con el suero de un paciente con LES y entonces los leucocitos muestran un material homogneo fagocitado en su citoplasma que rechaza el ncleo celular a la periferia. Estas clulas LE son la expresin del denominado factor LE en el suero de los pacientes con LES, que es un componente de la gammaglobulina 7S. En la actualidad, el estudio de las clulas LE ha sido sustituido por la investigacin de autoanticuerpos en el suero de los enfermos, que nos dan una idea mucha ms concreta del tipo de lupus eritematoso que padece el paciente y de su pronstico. Los anticuerpos anti-DNAss, de cadena sencilla, estn presentes en el 90% de los pacientes, pero son poco especficos, ya que se pueden encontrar en el LES, el LECB y en otras enfermedades inmunolgicas del tejido conectivo. Mucho ms especficos son los antiDNAn, nativo o de doble cadena, que slo se observan el 40-60% de los pacientes, pero que son muy especficos de LES y se detectan en enfermos con afectacin renal e hipocomplementemia. Los anticuerpos anti-RNPsn, son anticuerpos relacionados con la enfermedad mixta de tejido conectivo. Los anti-Sm son tambin anticuerpos muy especficos del LES con afectacin renal y del SNC. Los anti-Ro-SSa se observan en el LECS, LE neonatal y en el bloqueo cardaco congnito y, por ltimo, los anticuerpos anti-histonas, que son protenas bsicas unidas al ADN, son muy caractersticos del LE inducido por medicamentos Este lupus eritematoso medicamentoso consiste en la aparicin de lesiones clnicas cutneas y/o

Lupus eritematoso

viscerales y anomalas analticas de LE cuando el paciente toma un determinado medicamento y las manifestaciones clnicas, as como las anomalas de laboratorio, desaparecen al suspender el medicamento. La lista de medicamentos que pueden ocasionar un LE medicamentoso es muy numerosa (Tabla 2) y la mayora de estos pacientes presentan en su suero anticuerpos anti-histonas positivos. Existe tambin un LE neonatal, en nios recin nacidos de madres con anticuerpos anti-Ro-SSa que los trasfieren a travs de la placenta. Estos nios presentan en el momento del nacimiento lesiones cutneas eritemato-escamosas e hiperqueratosis folicular afectando a la piel de la cara, sobre todo alrededor de los ojos, dando una imagen en antifaz. La afectacin ms importante desde el punto de vista pronstico es la cardiaca, que puede ser muy intensa y llegar a ocasionar un bloqueo cardaco completo y requerir la implantacin de un marcapasos. Adems estos nios con LE neonatal presentan fotosensibilidad, hepatoesplenomegalia, adenopatas, leucopenia, trombopenia y anticuerpos anti-Ro-SSa positivos en el 100% de los casos. Las lesiones cutneas y los anticuerpos antiRo-SSa transferidos por la madre desaparecen cuando el nio tiene 6-12 meses de edad y en general el proceso tiene buen pronstico, si slo existen lesiones cutneas. Desde luego, el pronstico es mucho pero cuando existe bloqueo cardaco completo, con una mortalidad del 20-30% de los nios afectados.

vasculares superficiales y profundos y depsitos de mucina intersticial y la paniculitis lpica es una paniculitis preferentemente lobulillar, con un infiltrado de linfocitos y clulas plasmticas en el lobulillo y ndulos linfoides salpicando los septos. Las lesiones cutneas del LES muestran atrofia epidrmica con prominente degeneracin vacuolar y a veces neutrfilos alineados a lo largo de la unin dermo-epidrmica. Sin embargo, el infiltrado drmico es ms escaso y como se trata de lesiones agudas, el engrosamiento de la membrana basal no es tan marcado como en las lesiones de LECB. Los estudios de inmunofluorescencia directa demuestran en la mayora de los casos la presencia de la denominada banda lpica positiva, que consiste en un depsito lineal de inmunoglobulinas a lo largo de la unin dermo-epidrmica. A veces se observa un depsito granular o de cuerpos ovoides fluorescentes. En pacientes con LES, la banda lpica se observa tanto en piel lesional como en piel sana, mientras que en los pacientes con LECB es ms frecuente que sea slo positiva en la piel lesional. Los estudios de inmunofluorescencia indirecta demuestran la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) en sustratos de lneas celulares de

Tabla 2 Medicamentos responsables de lupus eritematoso medicamentoso Medicamentos con asociacin definitiva: Hidralazina Procainamida Isoniazida Metildopa Clorpromazina Quinidina Medicamentos con asociacin probable: Anticonvulsionantes Antitiroideos Penicilamina Betabloqueantes Litio Medicamentos con asociacin espordica: cido paraaminosaliclico Estrgenos Sales de oro Penicilina Griseofulvina Reserpina Tetraciclinas

HISTOPATOLOGA Las lesiones cutneas tpicas de LECB muestran una epidermis con atrofia (Figura 3), hiperqueratosis ortoqueratsica, aunque pueden existir focos de paraqueratosis, y tapones crneos ocupando los infundbulos foliculares y acrosiringios dilatados. A lo largo de la hilera basal de la epidermis se observa degeneracin vacuolar (Figura 4), con cuerpos de Civatte y engrosamiento de la membrana basal. En la dermis existe un infiltrado inflamatorio, predominantemente linfocitario y de disposicin perivascular superficial y profunda y depsitos de mucina intersticial. Esta histopatologa tpica de las lesiones cutneas crnicas del LECB, vara de forma importante de acuerdo con la forma clnica de que se trate. As, en el LE ampolloso se observa una ampolla subepidrmica, con neutrfilos, el LE tumidus se caracteriza por la ausencia de anomalas en la unin dermo-epidrmica y el principal hallazgo histopatolgico consiste en la presencia de infiltrados linfocitarios peri-

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

tumores humanos (Hep-2 o KB). Se han descrito varios patrones de inmunofluorescencia indirecta de estos ANA: - Patrn homogneo: Son anticuerpos anti-DNA de simple o de doble cadena y son indicativos de LES o de enfermedades inmunolgicas de tejido conectivo. - Patrn de refuerzo perifrico: Anticuerpos antiDNA de simple o de doble cadena, anti-RNP o anti-histonas. - Patrn moteado: Existen varios tipos de anticuerpos con este patrn, como los anticuerpos anti-Sm en el LES, los anti-Scl70 en la esclerodermia sistmica, los anti-RNP en la enfermedad mixta de tejido conectivo y los anti-Ro-SSa en el LECS y sndrome de Sjgren. - Patrn nucleolar: Son anticuerpos anti-4-6-ARN que se observan sobre todo en la esclerodermia difusa sistmica. - Patrn anticentrmeros de cromosomas: Moteado nuclear uniforme y mltiplo de 46. Se asocia con algunas formas de esclerodermia.

duda puede ser necesario realizar una biopsia. El diagnstico de paniculitis lpica tambin es histopatolgico. En general, con los datos clnicos y analticos y los hallazgos de la histopatologa convencional y la inmunoflorescencia se puede llegar con facilidad al diagnstico de los distintos tipos de lesiones cutneas que se presentan en los pacientes con lupus eritematoso en todas sus variantes clnicas.

TRATAMIENTO En todo paciente con lupus eritematoso se debe llevar a cabo una anamnesis cuidadosa para descartar y suspender cualquier medicamento que est tomando y que pueda ser el responsable de un LE inducido por frmacos. Cuando se trata de un LE idioptico, las lesiones cutneas mejoran evitando la exposicin solar y con el uso de fotoprotectores. Como tratamiento especfico se utilizan los corticoides tpicos cuando el nmero de lesiones es escaso y los corticoides tpicos asociados a antipaldicos de sntesis por va oral cuando las lesiones son ms extensas. Antes de administrar estos antipaldicos de sntesis se debe practicar un examen oftalmolgico del fondo de ojo que debe repetirse cada 6 meses mientras se mantenga este tratamiento, por la posibilidad de dao retiniano. Cuando un paciente con LE presenta, adems de lesiones cutneas, afectacin sistmica, se recomienda guardar reposo y administrar corticoides por va sistmica. Una vez que el brote est controlado, se pueden administrar otros inmunosupresores, como la azatioprina, para reducir las dosis de corticoides.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Las lesiones tpicas de LECB son muy caractersticas y no suelen plantear problemas de diagnstico diferencial. La dermatitis seborreica en la cara puede cursar con lesiones similares a las del LES, pero no se acompaa de la clnica sistmica intensa de los pacientes en brote activo de LES. Cuando las lesiones cutneas del lupus eritematoso tumidus slo asientan en reas fotoexpuestas se deben diferenciar de la erupcin lumnica polimorfa y otros procesos de fotosensibilidad y en caso de

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Tema

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MCULA MELANTICA LABIAL Y GENITAL


Dr. L. Requena

DEFINICIN La mcula melantica oral y genital es un proceso benigno que cursa con hiperpigmentacin localizada de la capa basal del epitelio de las semimucosas oral o genital sin que exista una evidente proliferacin melanoctica acompaante o esta es muy discreta. Como bsicamente se trata del mismo proceso en la mucosa oral y genital, se analizarn conjuntamente estos dos procesos.

ETIOLOGA Se desconoce el mecanismo que determina que los melanocitos de un rea localizada de la hilera basal del epitelio de las semimucosas produzcan mayor cantidad de pigmento melnico. Existen mculas melanticas reactivas que se han descrito despus de traumatismos en el labio inferior, radioterapia o la toma de diversos medicamentos, pero en la mayora de los casos no existe ningn factor desencadenante conocido.

hers, que es un trastorno de herencia autosmica dominante caracterizado por la asociacin de mculas melanticas mltiples en labios y alrededor de los orificios naturales con plipos intestinales hamartomatosos de bajo potencial de malignizacin. La mayora de las mculas melanticas, tanto orales como genitales, aparecen en adultos y parece ser que son ms frecuentes en varones que en hembras. Se trata de lesiones maculosas, simtricas y muy bien delimitadas aunque los bordes pueden ser algo irregulares y la pigmentacin no siempre es homognea a lo largo de toda la lesin. El comportamiento biolgico de estas lesiones es absolutamente benigno y la mayora de las veces se extirpan porque clnicamente plantean el diagnstico diferencial con un melanoma in situ.

HISTOPATOLOGA Las mculas melanticas labiales y genitales muestran la misma estructura histopatolgica. Se caracterizan por una hiperpigmentacin focal de la hilera basal del epitelio de la mucosa (Figura 3) que se acompaa de un nmero normal de melanocitos (Figura 4) o slo un discreto aumento de estas clulas a lo largo de la interfase entre epitelio y el corion de la zona de la mucosa afectada. Estos melanocitos muestran un ncleo pequeo y monomorfo, aunque con frecuencia se observan largas dendritas que ascienden entre las clulas epiteliales. En el corion superficial subyacente puede haber algn melanfago, pero habitualmente no se observa infiltrado inflamatorio acompaante.

CLNICA Habitualmente la mcula melantica labial es una lesin solitaria, de morfologa redondeada y de menos de 1 cm de dimetro que asienta en el borde libre del labio inferior (Figura 1). En contraste, las lesiones genitales son ms frecuentemente mltiples (Figura 2) y con frecuencia se agrupan, lo que determina que reas ms extensas de la mucosa y semimucosa genital aparezcan cubiertas de una pigmentacin negruzca, moteada y de morfologa irregular. La presencia de mltiples mculas pigmentadas en los labios y/o en la mucosa bucal obliga a descartar la existencia de un sndrome de Laugier-Hunziker, en el que adems se asocia melanoniquia estriada y el sndrome de Peutz-Jeg-

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Con frecuencia las mculas melanticas labiales y genitales plantean el diagnstico diferencial desde el punto de vista clnico con el melanoma
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Mcula melantica labial en el borde libre del labio inferior.

Figura 2. Mculas melanticas mltiples en la mucosa del glande.

in situ. Sin embargo, histopatolgicamente ests mculas melanticas se distinguen fcilmente del melanoma in situ, porque no se observa incremento en el nmero de melanocitos o este aumento es muy discreto. Adems, los melanoci362

tos se disponen slo a lo largo de la unin dermo-epidrmica, con una distribucin equidistante, pero como clulas aisladas y sin formar tecas. Tampoco se observa que estos melanocitos asciendan salpicando como clulas aisladas a las

Mcula melantica labial y genital

Figura 3. Hiperpigmentacin a lo largo de la hilera basal del epitelio.

Figura 4. El nmero de melanocitos en la unin entre el epitelio y el corion de la mucosa est normal o slo muy discretamente aumentado, aunque alguno de estos melanocitos muestra largas dendritas.

capas altas del epitelio. En resumen, las mculas melanticas son lesiones benignas y no se ha descrito el desarrollo de un melanoma en continuidad o asociado a una mcula melantica labial o genital preexistente.

TRATAMIENTO La extirpacin quirrgica es curativa. Como se trata de un proceso que slo afecta al lmite entre epitelio y corion una biopsia-extirpacin superficial es curativa.

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Tema

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MASTOCITOSIS
Dr. L. Requena

DEFINICIN Las mastocitosis constituyen un grupo heterogneo de procesos caracterizados por la infiltracin de mastocitos en los tejidos. Puede ser una enfermedad slo cutnea o existir afectacin sistmica (con o sin afectacin cutnea acompaante).

ETIOLOGA La etiologa de las mastocitosis es desconocida. Se han descrito en los ltimos aos varias mutaciones en el proto-oncogen c-kit que pueden influir en la patogenia. Este proto-oncogen codifica la protena tirosin-quinasa, que se encuentra en la membrana citoplasmtica de los mastocitos, y acta a modo de receptor del denominado SCF (stem cell factor). Este SCF estimula la proliferacin de los mastocitos y otras clulas hematopoyticas, as como los melanocitos entre otros, explicndose as los procesos hematolgicos y la hiperpigmentacin de las lesiones cutneas que se observan en los pacientes con mastocitosis. En concreto, una mutacin, la que sustituye un Asp por Val en el codn 816, se encuentra casi constantemente en las mastocitosis del adulto, aunque es prcticamente inexistente en la mastocitosis infantil. Esta mutacin producira una hiperactivacin del receptor y una proliferacin excesiva de mastocitos.

infiltracin de la mucosa digestiva, alteraciones seas en forma de osteoporosis (por alteracin en la absorcin de calcio) u osteosclerosis (por infiltracin sea por los mastocitos), alteraciones hematolgicas por infiltracin de la mdula sea, etc. Tambin pueden aparecer sntomas ms generales como prurito y sofocos debidos a la liberacin de una serie de sustancias vasoactivas procedentes de la degranulacin de los mastocitos ante algn estmulo, pudiendo llegar a producirse, en casos graves, un cuadro de shock anafilctico. Existen mltiples clasificaciones de las mastocitosis. En la Tabla 1 se presenta la clasificacin ms ampliamente aceptada. Desde un punto de vista dermatolgico, las mastocitosis cutneas se presentan bajo cuatro formas clnicas: Urticaria pigmentosa: Es la forma clnica ms frecuente. Las lesiones consisten en mculas, ppulas, placas o ndulos mal delimitados, de tamao variable, oval o redondeado y de color marrn o violceo (Figura 1). Es caracterstico que al frotar estas lesiones se produce eritema, un

Tabla 1 Clasificacin de las mastocitosis 1. Mastocitosis indolente A. Afectacin slo cutnea B. Afectacin sistmica 2. Mastocitosis asociada a trastorno hematolgico A. Trastorno mieloproliferativo B. Trastorno mielodisplsico 3. Mastocitosis linfadenoptica con eosinofilia perifrica 4. Mastocitosis leucmica

CLNICA Existe una mayor incidencia de esta enfermedad en pacientes jvenes y ms del 65% de los casos se presentan en menores de 15 aos. La clnica de las mastocitosis vara segn los rganos afectados y la densidad del infiltrado en cada rgano. As, pueden presentarse sntomas sistmicos de dolor abdominal, diarrea y malabsorcin si existe
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Mastocitosis

Figura 1. Urticaria pigmentosa con lesiones cubriendo la prctica totalidad de la piel de una nia.

Figura 2. Urticaria pigmentosa del adulto, con lesiones en la pared anterior del trax.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. La dermis superficial aparece ocupada por un infiltrado dispuesto en banda horizontal.

Figura 4. Detalle de las clulas del infiltrado que muestran un ncleo central hipercromtico y un citoplasma amplio y basfilo con grnulos en su interior.

habn o incluso una ampolla, lo que constituye el signo de Darier. Las lesiones se distribuyen difusamente salpicadas por el tronco y abdomen, pero es muy raro que afecten las palmas, las plantas o las mucosas. A menudo entremezcladas con las lesiones predescritas, se observan telangiectasias, petequias o equmosis salpicando la piel no afectada. En nios pequeos pueden aparecer lesiones ampollosas de contenido seroso o hemorrgico,
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que evolucionan hacia la formacin de costras y curan con cicatriz e hiperpigmentacin residual. El sntoma ms comn es el prurito, que provoca rascado con el consiguiente desarrollo de habones sobre las lesiones. En la urticaria pigmentosa infantil, generalmente las lesiones autoinvolucionan y desaparecen al llegar a la adolescencia. En los adultos el curso es ms crnico y las lesiones son ms persistentes.

Mastocitosis

Mastocitoma: Se presenta casi siempre en los primeros meses de vida y es excepcional en el adulto. Las lesiones consisten en ndulos o placas infiltradas, generalmente nicos. La superficie muestra una coloracin parduzca o amarillenta y el signo de Darier es positivo. A veces se desarrollan ampollas en la superficie de la lesin. La lesin tiende a regresar espontneamente en uno o dos aos. Telangiectasia macular eruptiva persistente: Es una forma rara de mastocitosis cutnea que se caracteriza por la aparicin de lesiones de apariencia telangiectsica que asientan preferentemente en la parte alta del tronco. El signo de Darier puede ser positivo y negativo y la evolucin es benigna, aunque las lesiones no muestran tendencia a desaparecer. Mastocitosis cutnea difusa: Es la forma ms rara de mastocitosis cutnea y se presenta en nios en los primeros aos de vida. Se caracteriza por una infiltracin difusa de la piel en todo su espesor y con frecuencia tambin participan los tejidos blandos subcutneos. La piel aparece engrosada, con los pliegues ms evidentes y con una coloracin normal, amarillenta o ligeramente hiperpigmentada. A veces la superficie de la piel muestra una apariencia de piel de naranja. No es raro que sobre esta piel infiltrada se desarrollen ampollas grandes y tensas de contenido claro o hemorrgico y que curan sin dejar cicatriz. En esta forma clnica son frecuentes las manifestaciones sistmicas de episodios de rubor intenso, broncoespasmo y episodios de diarrea. Habitualmente las lesiones tienden a mejorar con la edad del nio y en la mayora de los casos han desaparecido por completo a los 5 6 aos, aunque el prurito es muy intenso por la densa infiltracin mastocitaria de la piel. La mastocitosis del adulto muestra una serie de diferencias con respecto a la mastocitosis en edad infantil. Estas diferencias se encuentran fundamentalmente en la patogenia, clnica y curso biolgico de ambas entidades. La clnica cutnea en el adulto es ms monomorfa, y se caracteriza por la presencia de mculas y ppulas de menos de 1 cm de dimetro y coloracin pardo-rojiza (Figura 2). Los bordes son discretamente difusos y la morfologa ovalada. Esta clnica cutnea contrasta con la forma de presentacin tpica en los nios en forma de urticaria pigmentosa que cursa con lesiones ms polimorfas. Adems, las lesiones en el adulto tienden a la cronicidad, con regresin espontnea de las lesiones cutneas en menos del 10% de los casos, mientras que en el nio la regresin espontnea es la regla. Generalmente en el adulto no existe clnica sistmica asociada a pesar de que

exista infiltracin de otros rganos. Lo ms habitual suele ser un discreto prurito y el signo de Darier es con gran frecuencia negativo. Por ltimo, la afectacin sistmica en el adulto es prcticamente constante, con infiltracin mastocitaria de la mdula sea en ms del 90% de los casos y afectacin sea en ms del 50% de los casos, mientras que en los nios la afectacin sistmica es prcticamente nula. Este ltimo punto nos permite presuponer de entrada que en todos los casos de mastocitosis del adulto existe afectacin sistmica, por lo que no parece indicado realizar un estudio de extensin cruento y exhaustivo mientras no exista clnica de enfermedad ms agresiva. Adems, el comportamiento biolgico de la enfermedad sigue siendo indolente tanto si existe afectacin sistmica como si no. Algunos autores opinan que existe una relacin directa entre la intensidad y extensin de lesiones cutneas y una mayor probabilidad de afectacin sistmica.

HISTOPATOLOGA Las lesiones cutneas de los distintos tipos de mastocitosis muestran una infiltracin de mastocitos maduros en la dermis de intensidad variable dependiendo de la forma clnica que se trate. En la urticaria pigmentosa se observa un incremento en el nmero de mastocitos (Figura 3) que se disponen perivascularmente alrededor del plexo vascular superficial de la dermis (Figura 4). Si las lesiones se han frotado suele observarse edema de la dermis papilar como consecuencia de la liberacin de los mediadores de la inflamacin contenidos en los grnulos de los mastocitos. La epidermis suprayacente aparece normal, aunque suele existir hiperpigmentacin de la hilera basal. En la telangiectasia macular eruptiva persistente las alteraciones histolgicas son muy sutiles y el incremento en el nmero de mastocitos presentes en la dermis es muy discreto, lo que requiere un alto ndice de sospecha para llegar al diagnstico correcto. En el mastocitoma, la lesin es un autntico tumor de mastocitos, que en nmero incontable infiltran todo el espesor de la dermis. En la mastocitosis cutnea difusa tambin se observan densos infiltrados de mastocitos afectando a todo el espesor de la dermis, que a veces se acompaan de fibrosis. Las tinciones de Giemsa ponen en evidencia los grnulos metacromticos en el citoplasma de los mastocitos y la tincin inmunohistoqumica de von Leder, que detecta las clulas cloracetatoestearasa positivas, demuestra la naturaleza mastocitaria de las clulas del infiltrado.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los casos floridos de urticaria pigmentosa son tan caractersticos que rara vez plantean problemas de diagnstico diferencial. Algunos mastocitomas de pequeo tamao y coloracin amarillenta pueden confundirse con xantogranulomas juveniles y en caso de duda una biopsia resuelve el problema. La telangiectasia macular eruptiva persistente debe diferenciarse de las telangiectasias secundarias a radiacin o dao actnico crnico y un signo de Darier positivo resulta definitivo. La mastocitosis cutnea difusa es un cuadro raro, pero la infiltracin de todo el espesor de la piel y el intenso prurito permiten sospechar el diagnstico correcto que se confirmara mediante biopsia cutnea. En la actualidad, los niveles de triptasa srica son el mejor marcador de la carga total de mastocitos infiltrando los tejidos y en caso de duda puede usarse esta determinacin como test diagnstico y pronstico (Tabla 2).

TRATAMIENTO El tratamiento de la mastocitosis del nio y del adulto es similar. Deben evitarse los factores degranuladores de mastocitos como el alcohol y mltiples frmacos como AINES o anestsicos generales. Tambin se puede instaurar un tratamiento profilctico con antihistamnicos si se cree conveniente. En general, los antihistamnicos antiH1 son eficaces a la hora de reducir el prurito, los episodios de sofocos y la taquicardia. Si stos no controlan totalmente la sintomatologa, se pueden aadir antihistamnicos anti-H2 para tratar de aliviar los sntomas. Tambin se pueden usar otros frmacos como cromoglicato disdico que mejora fundamentalmente los sntomas gastrointestinales, corticoides tpicos o sistmicos y PUVA. La terapia con PUVA mejora los sntomas de prurito y urticarizacin tras 1 2 meses de tratamiento, aunque el efecto es pasajero. Todos los pacientes con mastocitosis deberan portar una dosis de epinefrina para poder administrrsela subcutnea en caso de shock anafilctico secundario a estmulos ms intensos.

Tabla 2 Criterios diagnsticos de mastocitosis sistmica* 1. Mayores: Infiltrados mastocitarios densos y multifocales en la mdula sea o en un rgano extracutneo. 2. Menores (basados en aspectos citomorfolgicos de los mastocitos): a) Ms del 25% de los mastocitos de los infiltrados extracutneos son fusiformes o en extensiones de mdula sea ms del 25% de los mastocitos son atpicos. b) Deteccin de una mutacin en el gen c-kit (codn 816) en la mdula, sangre u otro rgano extracutneo. c) Las clulas c-kit positivas de la mdula sea, sangre u otro rgano extracutneo coexpresan CD2, CD25 o ambos marcadores. d) Niveles sricos de triptasa persistentemente superiores a 20 ng/ml. * El diagnstico de mastocitos sistmica requiere un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores.

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Tema

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MELANOMA
Dr. L. Requena

DEFINICIN El melanoma es una proliferacin neoplsica maligna de melanocitos, que casi siempre se origina a partir de los melanocitos de la unin dermoepidrmica. Mucho ms raro es el origen de un melanoma a partir del componente intradrmico de un nevo melanoctico preexistente.

ETIOLOGA Aunque la etiologa del melanoma se desconoce, si se sabe que existen una serie de factores de riesgo que aumentan la posibilidad de desarrollar este tumor. Algunos de estos factores se deben a caractersticas de susceptibilidad individual, como son las personas de piel clara, que se broncean con dificultad tras la exposicin solar y que tienen facilidad para la quemadura solar, con ojos azules y cabello rubio o pelirrojo. Tambin sabemos que los pacientes que han tenido un melanoma tienen mayor riesgo de desarrollar un segundo melanoma. Los antecedentes familiares de melanoma, as como

el padecer un sndrome del nevo displsico o sndrome BK (familias con un elevado nmero de nevos de Clark e incidencia familiar de melanoma), un nmero muy elevado de nevos melanocticos (ms de 50) salpicados por toda la superficie corporal y los nevos melanocticos congnitos, ms cuanto ms grandes, tambin constituyen factores de riesgo. En los pacientes que sufren algunas de las enfermedades que cursan con defectos congnitos en los mecanismos reparadores del ADN, como el xeroderma pigmentoso, la neurofibromatosis o el sndrome de Cowden, tambin existe un riesgo aumentado de desarrollar un melanoma. Adems existen factores de riesgo ambientales, como son la exposicin prolongada a la radiacin ultravioleta o los antecedentes de quemadura solar en la infancia.

CLNICA La mayora de los melanomas primarios de la piel se originan de novo, es decir sin relacin con lesiones melanocticas preexistentes, y en series amplias, parece ser que slo un 15-20% de los melanomas se desarrollaran sobre nevos melanocticos preexistentes. La lesin inicial consiste en una mcula, asimtrica, de coloracin irregular, con bordes dentados y mayor de 6 mms de dimetro. Estas cuatro caractersticas clnicas, que constituyen la denominada regla ABCD del melanoma (A: asimetra, B: bordes irregulares, C: color abigarrado y D: dimetro mayor de 6 mms) tambin pueden observarse en lesiones melanocticas benignas, por lo que no constituyen criterios absolutos. De acuerdo con la teora del comportamiento biolgico de los melanomas propuesta originalmente por Clark, existen cuatro variantes clnicopatolgicas de melanoma (Tabla 1). En algunos melanomas, como el melanoma lentigo maligno, el melanoma de extensin superficial y el melanoma acrolentiginoso predomina la fase de crecimiento
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Tabla 1 Clasificacin clnico-patolgica de melanoma segn la teora de comportamiento biolgico propuesta por Clark a) Melanomas con fase de crecimiento radial (horizontal) Melanoma lentigo maligno Melanoma de extensin superficial Melanoma acrolentiginoso b) Melanomas sin fase de crecimiento radial (horizontal) Melanoma nodular

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. El denominado lentigo maligno consiste en una mcula de bordes irregulares y coloracin no homognea en una piel con dao actnico crnico de una persona de edad avanzada.

Figura 2. Melanoma de extensin superficial en la pared anterior del abdomen.

radial u horizontal durante periodos prolongados de tiempo. En esta fase de crecimiento radial el melanoma crece en el interior del epitelio de la
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epidermis y/o los anejos, pero sin invadir la dermis subyacente, y slo despus de un periodo de tiempo prolongado se iniciara la fase de crecimiento

Melanoma

Figura 3. Melanoma. Lesin asimtrica con distribucin irregular del pigmento melnico y ulceracin de la epidermis.

Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observan melanocitos atpicos y pleomrficos, alguno de ellos en mitosis.

vertical, en la que los melanocitos neoplsicos en su proliferacin romperan la membrana basal que separa la epidermis de la dermis y la neoplasia penetrara en la dermis, con la posibilidad de invadir estructuras vasculares y producir metstasis a distancia. Segn esta teora de Clark, existiran

melanomas sin fase de crecimiento radial u horizontal, en los que tiene lugar un crecimiento vertical desde fases muy iniciales de su desarrollo, invadiendo la dermis y con posibilidad de desarrollo de metstasis precoces. Estos ltimos melanomas seran los denominados melanomas nodula371

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

res, que son las formas clnico-patolgicas de peor pronstico. Segn esta teora de comportamiento biolgico propuesta por Clark, el melanoma lentigo maligno, que clsicamente haba sido denominado melanosis precancerosa de Dubreuilh o peca melantica de Hutchinson, es una lesin que se origina en reas de piel fotoexpuesta de la cara de personas de edad avanzada con dao actnico crnico. Como todos los melanomas cutneos primarios, empieza por una fase de melanoma in situ, y en esta fase, tambin se denomina lentigo maligno. Clnicamente consiste en una mcula de pigmentacin desigual, con bordes irregulares y geogrficos (Figura 1) y es frecuente que en su evolucin se desarrollen reas de regresin espontnea. Es una lesin de crecimiento lento, pero con el tiempo y al cabo de un nmero de aos variable de unos pacientes a otros, aparece un ndulo sobre la mcula preexistente que indica que ese melanoma est ya en fase de crecimiento vertical y entonces se denomina melanoma lentigo maligno. El melanoma de extensin superficial sera otro melanoma con tendencia a crecer, al menos inicialmente, con predominio de la fase de crecimiento radial y una extensin centrfuga o en mancha de aceite y sin tendencia a invadir la dermis o crecer verticalmente. Clnicamente, tambin consiste en una placa de coloracin abigarrada con bordes irregulares. Las localizaciones preferentes son las piernas en mujeres y el tronco en hombres (Figura 2). Cuando sobre la placa aparece un ndulo es signo de que en ese melanoma de extensin superficial se ha iniciado ya la fase de crecimiento vertical. El melanoma acrolentiginoso es parecido al lentigo maligno, pero localizado en zonas de piel acral, como el lecho ungueal, los dedos de manos y pies o las palmas y las plantas. Es la nica forma de melanoma que es ms frecuente en individuos de raza negra y tambin se inicia como una mcula de coloracin desigual y bordes irregulares. De acuerdo con Clark, el melanoma acrolentiginoso sera un melanoma ms agresivo que el melanoma lentigo maligno. Por ltimo, el melanoma nodular es el melanoma sin fase de crecimiento horizontal y con un crecimiento vertical desde estadios muy precoces de su desarrollo. Clnicamente, es una lesin tumoral, exoftica, negra o de pigmentacin irregular, raramente acrmico y frecuentemente ulcerado. Es la forma clnica de peor pronstico. Esta teora de comportamiento biolgico y la clasificacin en cuatro formas clnico-patolgicas diferentes de melanoma no es compartida por todos los investigadores. As, Ackerman defiende
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un concepto unificado de melanoma. Segn la teora propuesta por Ackerman, el melanoma maligno es la misma neoplasia independientemente de su localizacin y morfologa clnica. Empieza por una fase de proliferacin de melanocitos en el interior de la epidermis y el epitelio de los anejos, y en esta fase Ackerman propone denominar la lesin melanoma in situ. Desde aqu la lesin puede extenderse a la dermis y originar metstasis a distancia, denominndose entonces la lesin como melanoma. En resumen, la fase de crecimiento radial de Clark equivaldra al melanoma in situ de Ackerman y la fase de crecimiento vertical de Clark es el melanoma de Ackerman.

HISTOPATOLOGA Desde un punto de vista histopatolgico, el melanoma presenta una serie de caractersticas tanto arquitecturales como citolgicas que permiten distinguir este tumor maligno de las proliferaciones melanocticas benignas. Arquitecturalmente, el melanoma es una lesin asimtrica, con una mala circunscripcin en sus mrgenes laterales (Figura 3), donde con frecuencia se observan melanocitos aislados extendindose lateralmente y salpicando capas altas de la epidermis (Figura 4). En el seno de la lesin, en las fases iniciales se observa que los melanocitos aislados predominan sobre los nidos o tecas de melanocitos, estos melanocitos aislados no son equidistantes unos de otros a nivel de la hilera basal de la epidermis y con frecuencia salpican las capas altas de la epidermis distribuyndose con un patrn pagetoide. Cuando las clulas neoplsicas forman nidos, estos nidos tampoco son equidistantes unos de otros y muestran una morfologa y un tamao muy variable, lo que contrasta con la uniformidad de los nidos de los nevos melanocticos. A lo largo de la unin dermoepidrmica y, ms an cuando penetran en la dermis, los nidos de melanocitos tienden a confluir unos con otros dando lugar a una infiltracin en sbana de la dermis que destruye los anejos y estructuras drmicas preexistentes. Los criterios citolgicos son menos importantes para el diagnstico y quiz el ms importante es el pleomorfismo nuclear de los melanocitos neoplsicos. Aunque hay melanomas con un elevado nmero de mitosis y necrosis de melanocitos aislados, en otros no se observan estas anomalas citolgicas. Un criterio histopatolgico muy til para diferenciar un melanoma de un nevo melanoctico es la ausencia de maduracin en el melanoma. En las lesiones melanocticas benignas se entiende por maduracin la disminucin del

Melanoma

tamao nuclear y un cambio morfolgico de los melanocitos neoplsicos a medida que penetran en la dermis, desde los nidos de clulas epitelioides o tipo A en la unin dermo-epidrmica, a clulas linfocitoides o tipo B en la dermis superficial y a clulas fusiformes o tipo C en la dermis profunda. Esta maduracin morfolgica no se observa en el melanoma, que con frecuencia muestra melanocitos ms epitelioides y con el ncleo ms grande en las reas profundas. La intensidad de la pigmentacin y el infiltrado inflamatorio tienen menos valor diagnstico y, ms que su intensidad, a favor de melanoma va una distribucin asimtrica a lo largo de toda la lesin del pigmento melnico y del infiltrado inflamatorio. Desde el punto de vista pronstico, est claro que la posibilidad de metstasis a distancia a partir de un melanoma cutneo primario se incrementa a medida que la lesin penetra en la dermis y fue tambin Clark el que propuso clasificar las lesiones cutneas en cinco niveles de profundidad: Un melanoma de nivel I es un melanoma confinado al epitelio de la epidermis y/o de los anejos; un melanoma nivel II es un melanoma que ya infiltra la dermis papilar; un melanoma nivel III es un melanoma que infiltra la dermis hasta el lmite que separa la dermis papilar de la reticular; un melanoma nivel IV es un melanoma que infiltra la dermis reticular y un melanoma nivel V es un melanoma que alcanza la hipodermis. Aunque los niveles de Clark guardan sin duda una buena correlacin con el pronstico, tambin presentan inconvenientes, como son el distinto espesor de la dermis de unas reas cutneas a otras (lo que determina que melanomas de un mismo nivel III o IV de reas corporales distintas puedan tener un espesor muy diferente) o el hecho de que algunos melanomas crecen preferentemente como lesiones exofticas, lo que determina que pueden alcanzar una gran masa tumoral con un nivel de Clark relativamente superficial. Por ello, Breslow propuso medir en mms el espesor de los melanomas, desde la capa granulosa (o el borde inferior de la lcera si la lesin est ulcerada) hasta el melanocito neoplsico que infiltra ms profundamente la dermis. Este espesor en mms constituye el denominado ndice de Breslow y es aceptado unnimemente como el mejor marcador pronstico del melanoma.

carcinomas basocelulares pigmentados, queratosis seborreicas irritadas y de morfologa irregular, angioqueratomas, dermatofibromas hemosideroticos y tumores anexiales hiperpigmentados. Pero no debemos olvidar que algunos melanomas son amelanticos y con frecuencia estas lesiones se confunden con granulomas pigenos sangrantes, poromas en las plantas de los pies u otras lesiones benignas. En todos estos casos, una biopsia resuelve fcilmente el diagnstico diferencial. Ya hemos sealado que desde el punto de vista histopatolgico, existen una serie de criterios que permiten diferenciar el melanoma de proliferaciones melanocticas benignas, siendo la maduracin de superficie a profundidad de la lesin el principal criterio a favor de benignidad. Sin embargo, existen algunos nevos melanocticos benignos como el nevo de Spitz, el nevo penetrante profundo o el nevo persistente, por citar slo algunos de ellos, que pueden mostrar hallazgos histopatolgicos muy similares a los del melanoma. En estos casos se requiere experiencia para diferenciar estas lesiones de un verdadero melanoma, y an los ms expertos en la materia tienen grandes dificultades en algunos casos.

TRATAMIENTO El tratamiento del melanoma consiste en la extirpacin quirrgica completa de la lesin. Si esta extirpacin se lleva a cabo antes de que melanoma haya producido metstasis a distancia, el paciente estar curado, pero si ya se han producido metstasis el pronstico es malo con independencia del tratamiento, porque ningn tipo de quimioterapia ni la terapia recientemente propuesta con altas dosis de interfern durante periodos prolongados de tiempo, han demostrado ser eficaces. Respecto al margen de extirpacin, hemos asistido en los ltimos aos a una reduccin en los mrgenes de extirpacin propuestos por los expertos y ms que una cifra concreta, lo importante es estudiar toda la lesin con cortes seriados y asegurarse de que todos los mrgenes laterales y profundos de extirpacin estn libres de tumoracin. Recientemente se ha propuesto el estudio del ganglio centinela (suele ser el ganglio ms cercano a la lesin cutnea y sera el primer ganglio en el que aparecera una metstasis ganglionar en caso de que esta se haya producido) como marcador pronstico de melanomas de ms de 1 mm de espesor mximo, pero tambin esta tcnica esta actualmente sujeta a controversia y no todos los investigadores estn de acuerdo en su utilidad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente, un melanoma debe diferenciarse de otras lesiones cutneas hiperpigmentadas como

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Tema

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METSTASIS CUTNEAS
Dr. L. Requena

DEFINICIN Una metstasis cutnea es el resultado de la infiltracin de la piel por un proceso neoplsico maligno, cutneo o extracutneo, situado a distancia de donde aparece el proceso metasttico.

CLNICA Desde el punto de vista clnico, la morfologa de las metstasis cutneas es muy variable, pudiendo presentarse como ppulas, ndulos (Figura 1), placas (Figura 2) o tumores. Habitualmente las lesiones son asintomticas, aunque en algunos casos pueden mostrar signos inflamatorios o superficie ulcerada. Respecto a la localizacin, cuando se estudian series amplias, lo ms frecuente en ambos sexos es que las metstasis cutneas aparezcan en la pared anterior del trax y abdomen, con menor nmero de casos localizados en la espalda, regin lumbar o extremidades. Quiz la explicacin de esta particular distribucin est en la mayor facilidad para invadir la superficie cutnea cercana al tumor primitivo, hecho claramente evidente en el carcinoma de mama en la mujer. La localizacin umbilical y periumbilical de metstasis cutneas procedentes de vsceras abdominales se explica por las conexiones vasculares y por los residuos embriolgicos (uraco, ligamento redondo, conducto onfalomesentrico, etc.) que comunican el ombligo con los rganos del interior de la cavidad abdominal. Una metstasis umbilical se conoce con el nombre del signo de la hermana Mara Jos, en honor a una monja de la Clnica Mayo que fue quien primero llam la atencin sobre este signo clnico. Existen tambin algunos tumores que muestran una especial predileccin por producir metstasis cutneas en una determinada localizacin anatmica y con una peculiar morfologa clnica, como la alopecia metastsica en el cuero cabelludo como consecuencia de una metstasis cutnea de un carcinoma de mama o la denominada nariz de payaso que aparece como resultado de una metstasis cutnea en la punta de la nariz proveniente de un carcinoma de pulmn, pero en general no existe una relacin clara entre la morfologa clnica, la localizacin de la metstasis cutnea y el origen del tumor primitivo.

ETIOLOGA En teora cualquier neoplasia maligna puede extenderse a la piel. Sin embargo, en la prctica se ha comprobado que existe una relacin directa entre la frecuencia de los distintos tumores malignos y el origen de las metstasis cutneas. En otras palabras, los tumores malignos ms frecuentes en cada sexo son los que producen metstasis cutneas con mayor frecuencia, y por ello el cncer de mama en la mujer, el de pulmn en el varn y los adenocarcinomas digestivos en ambos sexos son el origen ms frecuente de las metstasis cutneas. Existen tres posibles vas por las que un carcinoma interno puede invadir la piel: hematgena, linftica y por contigidad. En este sentido, parece que existen algunos carcinomas que tienen una va preferente para su diseminacin, como por ejemplo la va linftica en el carcinoma de mama, y esta preferencia puede explicar el patrn histopatolgico observado en la biopsia cutnea. Por otra parte, parece que la precocidad de aparicin de las metstasis cutneas est tambin en funcin de esta va preferente de diseminacin y, en general, las metstasis hematgenas se desarrollan antes que las linfticas. Adems, las metstasis que se producen por va linftica suelen asentar en un rea de piel suprayacente o cercana al tumor primitivo, mientras que las que se producen por va hematgena suelen aparecer en zonas ms distantes.
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Metstasis cutneas

Figura 1. Ndulo en la pared anterior del trax que corresponde a una metstasis cutnea de adenocarcinoma de colon.

Figura 2. El denominado carcinoma inflamatorio de mama produce metstasis cutneas que consisten en placas eritematosas induradas como consecuencia de la infiltracin tumoral de los vasos linfticos de la dermis.

Un hecho clnico importante es que en la mayora de los casos, cuando aparecen metstasis cutneas es un signo de que el proceso neoplsico est ya muy extendido y existen metstasis en muchos otros rganos adems de en la piel. Incluso en el pequeo porcentaje de casos en los que la mets-

tasis cutnea es el primer signo de la enfermedad, el pronstico es muy malo, ya que aunque no haya producido sintomatologa anterior, la neoplasia est ya muy diseminada. Habitualmente, una vez que aparecen metstasis cutneas, la supervivencia del paciente es de slo unos cuantos meses.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. La mayora de los vasos linfticos de la dermis superficial y profunda muestran su luz dilatada y ocupada por mbolos de clulas tumorales

Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observa un vaso linftico dilatado y con su luz ocupada por clulas neoplsicas de un carcinoma.

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Metstasis cutneas

HISTOPATOLOGA Desde un punto de vista histopatolgico, existen cuatro patrones en las metstasis cutneas de carcinomas viscerales. Lo ms frecuente es que la metstasis cutnea muestre un patrn nodular slido, en el que grandes agregados de clulas neoplsicas infiltran todo el espesor de la dermis y pueden extenderse al tejido celular subcutneo. Otro patrn histopatolgico que se observa en las metstasis de adenocarcinomas viscerales consiste en la presencia de estructuras glandulares, tapizadas por un epitelio atpico y que no corresponde a ninguna estructura anexial cutnea. Un tercer patrn, especialmente frecuente en las metstasis de carcinoma de mama, pero que tambin puede observarse en las metstasis de otros carcinomas, consiste en la presencia de cordones o hileras de clulas neoplsicas muy atpicas, a veces de slo una o dos hileras de clulas, dispuestas intersticialmente entre los haces de colgeno de la dermis. Finalmente, un cuarto patrn histopatolgico consiste en la presencia de mbolos de clulas tumorales en el interior de la luz de estructuras vasculares, especialmente en el interior de los vasos linfticos (Figuras 3 y 4). Sin embargo, el estudio histopatolgico no siempre permite identificar el origen del tumor primitivo, ya que carcinomas viscerales de origen muy diferente pueden mostrar el mismo patrn histopatolgico cuando se extienden a la piel. En el mejor de los casos, en el estudio de la biopsia cutnea observamos una serie de hallazgos que nos permiten orientar la bsqueda del tumor primitivo. Existen casos muy concretos en los que la imagen histopatolgica es diagnstica del origen del tumor primitivo (como por ejemplo la presencia de material coloide en las metstasis cutneas de carcinomas tiroideos o la observacin de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto en las metstasis cutneas de coriocarcinomas), pero estas son las excepciones. A veces el estudio inmunohistoqumico es de mucha ayuda, ya que nos permite identificar en la biopsia cutnea la produccin de determinadas sustancias por parte de las clulas tumorales que nos indican el origen del

tumor primitivo (tiroglobulina en los carcinomas tiroideos, gonadotropina corinica en los coriocarcinomas, antgeno especfico prosttico en los carcinomas prostticos, etc.). Sin embargo, en la mayora de los casos el estudio histopatolgico slo permite establecer el diagnstico de metstasis cutnea y el origen del tumor primitivo nicamente se puede determinar mediante el posterior estudio analtico y la exploracin con distintas tcnicas de imagen. De todas formas, an con las exploraciones ms exhaustivas, en todas las series descritas de metstasis cutneas existe un porcentaje de casos en los que no llega a identificarse el origen del tumor primitivo y el paciente fallece como consecuencia de la diseminacin del proceso metasttico sin que podamos precisar con exactitud donde se origin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debido a la morfologa clnica tan variable de las metstasis cutneas, que pueden simular tanto procesos inflamatorios o infecciones cutneas (lesiones eczematosas, erisipeloides, similares a paniculitis, etc.), como otros tumores primitivamente cutneos, el diagnstico de metstasis cutnea siempre es histopatolgico y los posibles diagnsticos diferenciales clnicos los resuelve el estudio de la biopsia cutnea.

TRATAMIENTO Ni siquiera en los casos en los que la metstasis cutnea es el primer signo del proceso neoplsico hay mucho que hacer y la mayora de las veces nos tenemos que limitar a un tratamiento sintomtico analgsico que haga ms llevadera la corta supervivencia de estos pacientes. Teraputicas ms agresivas, como la extirpacin quirrgica de todas las metstasis cutneas o la radioterapia, no han conseguido alargar la supervivencia de estos pacientes.

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Tema

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MICOSIS FUNGOIDE
Dr. L. Requena

DEFINICIN La micosis fungoide es un linfoma primitivamente cutneo derivado de la proliferacin neoplsica de linfocitos T cooperadores. Aunque el proceso se origina en la piel y permanece como un proceso slo cutneo durante periodos prolongados de tiempo, en fases avanzadas de su evolucin puede extenderse a ganglios linfticos y vsceras internas.

ETIOLOGA No se sabe la causa de la micosis fungoide. En algunas familias se ha observado que ms de un miembro ha desarrollado una micosis fungoide, pero se desconocen si existen factores genticos implicados. Tambin existen algunos estudios que han postulado la importancia de contaminantes ambientales, como hidrocarburos o metales pesados, en la gnesis de la micosis fungoide. Existen numerosos estudios recientes que hablan de la posible influencia de superantgenos, citoquinas, anomalas cromosmicas y oncogenes en el origen de la proliferacin monoclonal de linfocitos T colaboradores que se observa en la micosis fungoide, pero en la actualidad no se ha identificado an un agente etiolgico concreto.

CLNICA Desde el punto de vista clnico, las lesiones cutneas de la micosis fungoide evolucionan a travs de tres estadios: manchas o parches, placas y tumores. Las manifestaciones iniciales son bastante inespecficas y en estas fases es difcil establecer el diagnstico con seguridad. Clsicamente, se ha denominado a estas fases iniciales de la micosis fungoide como estadios premicticos, pero segu378

ramente se trata ya de autnticos casos de micosis fungoide en los que nuestros mtodos diagnsticos actuales no son lo suficientemente sensibles como para establecer el diagnstico con seguridad. Las lesiones cutneas en estas fases iniciales de manchas o parches consisten en mculas eritematosas, de superficie lisa o finamente descamativa, con lmites irregulares no muy bien definidos, que confluyen afectando grandes reas corporales, pero dejando en su interior islotes de piel sana respetada y que se distribuyen por cualquier rea de la superficie corporal. Estas lesiones habitualmente son pruriginosas, pero en algunos casos pueden ser asintomticas. En estas fases iniciales, las lesiones pueden regresar, por efecto del tratamiento o incluso espontneamente, sin dejar ninguna lesin residual o slo una discreta hiperpigmentacin. En fases evolutivas ms avanzadas, las lesiones se transforman en placas ms infiltradas, en las que los lmites son ms netos con respecto a la piel sana no afectada. Estas placas son ligeramente elevadas, eritematosas o violceas, de superficie descamativa y generalmente ocasionan prurito intenso (Figura 1). Pueden confluir unas con otras, afectando una gran superficie corporal y a veces muestran aclaramiento central, lo que determina una morfologa anular de las lesiones. En esta fase de placa las lesiones no muestran tendencia a la regresin espontnea, aunque todava puede considerarse como una fase indolente y de buen pronstico de la enfermedad y habitualmente se necesitan varios aos para que estas lesiones progresen a la tercera fase o fase tumoral de la enfermedad. La fase tumoral de la micosis fungoide es la fase ms agresiva y avanzada de la enfermedad y el pronstico es ya mucho peor. Aparecen lesiones tuberosas que en general se desarrollan sobre placas preexistentes de muchos aos de evolucin (Figura 2). Se trata de tumoraciones de color pardo-rojizo o rojo-violceo, con una morfologa de hongo (de ah el calificativo clsico de fungoide)

Micosis fungoide

Figura 1. Micosis fungoide en placas en una anciana.

Figura 2. Micosis fungoide tumoral en una mujer joven. Muchos de los tumores se desarrollan sobre placas preexistentes.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Imagen histopatolgica de una micosis fungoide en placas, mostrando un denso infiltrado en banda en la dermis superficial y media y tambin un infiltrado perivascular profundo.

Figura 4. Epidermotropismo del infiltrado que se acompaa de escasa espongiosis. Muchos de los linfocitos que penetran en la epidermis muestran un ncleo hipercromtico de contorno irregular.

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Micosis fungoide

y que con frecuencia muestran una superficie ulcerada. Estas lesiones tumorales tienen predileccin por localizarse en la cara, donde ocasionan una facies leonina, y los grandes pliegues cutneos, pero pueden desarrollarse en cualquier rea de la superficie corporal. Habitualmente son asintomticas y el prurito intenso de las placas preexistentes tiende a desaparecer a medida que se transforman en lesiones tumorales. A veces una eritrodermia puede ser tambin una manifestacin de micosis fungoide, bien por confluencia y extensin de lesiones preexistentes o bien como primera manifestacin de la enfermedad. Este ltimo caso constituye el clsicamente denominado hombre rojo de Hallopeau. En la fase eritrodrmica de la micosis fungoide, las lesiones cutneas son indistinguibles de las del sndrome de Sezary, que es una variante leucmica de linfoma cutneo de clulas T cooperadores y se caracteriza clnicamente por eritrodermia, linfadenopatas perifricas con infiltracin especfica y presencia de los linfocitos neoplsicos circulando en la sangre perifrica. De todas formas, la micosis fungoide eritrodrmica carece de los trastornos ganglionares y hematolgicos descritos en el sndrome de Sezary y tiene mejor pronstico. Existen tambin casos de micosis fungoide con unas caractersticas clnicas diferentes a las descritas con anterioridad. La micosis fungoide foliculotropa se suele acompaar de una importante mucinosis folicular y este depsito de mucina en el epitelio del folculo piloso determina la aparicin de alopecia y ppulas foliculares. La micosis fungoide con mucinosis folicular se localiza preferentemente en la cara y el cuero cabelludo. Otra variante de micosis fungoide es la reticulosis pagetoide, que es una micosis fungoide de lesin nica localizada preferentemente en las extremidades, en forma de una placa eritematosa o eritematoescamosa que recuerda a una placa de psoriasis y en la que el estudio histopatolgico demuestra un marcado epidermotropismo de los linfocitos tumorales. Clsicamente se distingua entre reticulosis pagetoide tipo Woringer-Kolopp, en la que la lesin es una nica placa, y la reticulosis pagetoide tipo Ketron-Goodman, en la que las lesiones se diseminan. Sin embargo hoy se considera que la autntica reticulosis pagetoide es la de WoringerKolopp, ya que la variante de Ketron-Goodman se comporta como una variante clsica de micosis fungoide. Otras formas clnicas poco frecuentes de micosis fungoide son: 1. La variante poiquilodrmica, en la que las reas afectadas muestran una piel atrfica con abun-

dantes telangiectasias y pigmentacin irregular, en la que alterna reas hipercrmicas con otras hipocrmicas. Esta forma tiene especial predileccin por desarrollarse en las mamas en las mujeres y en la regin gltea. 2. Sndrome de la piel laxa granulomatosa, que se caracteriza por la aparicin de una piel laxa y colgante en los grandes pliegues cutneos y que se debe a que, adems de los linfocitos neoplsicos, la dermis est infiltrada por abundantes granulomas con numerosas clulas gigantes multinucleadas que fagocitan y destruyen fibras elsticas. 3. Otras formas raras de micosis fungoide incluyen variantes vesculo-ampollosas, pustulosas, hiper o hipopigmentadas, liquenoides y verrugosas. En etapas tardas y avanzadas de la enfermedad el proceso puede tener tambin afectacin extracutnea. Las adenopatas generalizadas o localizadas slo en algunas cadenas ganglionares son frecuentes en estas etapas avanzadas de la enfermedad y especialmente frecuentes en las formas eritrodrmicas. En fases avanzadas tambin puede aparecer afectacin heptica y esplnica con muy mal pronstico y habitualmente con una corta supervivencia del paciente a pesar de una quimioterapia agresiva. De acuerdo con la extensin cutnea de la enfermedad, la presencia o no de clulas de micosis fungoide circulando en la sangre perifrica y la existencia o no de afectacin extracutnea se ha establecido una clasificacin TNM de la enfermedad y una clasificacin en estadios evolutivos (Tablas 1 y 2).

HISTOPATOLOGA Los hallazgos histopatolgicos en las lesiones cutneas de la micosis fungoide tambin varan de acuerdo con el estadio evolutivo de la enfermedad. En fases iniciales de mancha o placa las lesiones muestran un infiltrado linfocitario parcheado en la dermis superficial, que se distribuye preferentemente de manera perivascular, aunque focalmente puede ser liquenoide. La mayora de estos linfocitos son de pequeo tamao y no muestran atipia nuclear. Lo que si suele observarse, al menos focalmente, es la tendencia de estos linfocitos a emigrar hacia la epidermis suprayacente y aparecen linfocitos salpicados entre los queratinocitos basales. En contrate con la exocitosis de las dermatosis inflamatorias, en las lesiones iniciales de micosis fungoide no suele observarse espongiosis acompaando esta exocitosis linfocitaria y los linfocitos aparecen rodeados de un halo claro. Tam381

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Tabla 1 Clasificacin TNM de la micosis fungoide T: Piel T0: Lesin clnica o histopatolgicamente sospechosa T1: Lesiones diagnsticas que afectan a <10% de la superficie corporal T2: Lesiones diagnsticas que afectan a >10% de la superficie corporal T3: Lesiones tuberosas o tumorales T4: Eritrodermia generalizada N: Ganglios linfticos N0: Sin ganglios linfticos palpables o histopatolgicamente no afectados N1: Ganglios linfticos palpables, pero histopatolgicamente negativos N2: Sin ganglios linfticos palpables, pero histopatolgicamente afectados N3: Ganglios linfticos palpables e histopatolgicamente afectados B: Sangre perifrica B0: Sin clulas de micosis fungoide en sangre perifrica B1: Ms del 20% de clulas de micosis fungoide en sangre perifrica o ms del 5% + clon T circulante B2: Ms de 1.000 clulas de micosis fungoide/mm3, o CD4/CD8>10, o clon de linfocitos T circulantes demostrado por PCR o Southerblot. M: Vsceras M0: Sin afectacin visceral M1: Afectacin visceral confirmada histopatolgicamente

Tabla 2 Estadios de la micosis fungoide Estadio IA IB IIA IIB III IVA IVB T 1 2 1-2 3 4 1-4 4 1-4 N 0 0 1 0-1 0-1 2-3 0-1 0-3 M 0 0 0 0 0 0 0 1 B 0 0 0 0 0-1 0-1 2 0-2

bin focalmente puede observarse la tendencia de estos linfocitos neoplsicos a alinearse a lo largo de la unin dermo-epidrmica. En cualquier caso, estos hallazgos histopatolgicos de las lesiones iniciales de micosis fungoide son bastante sutiles y es difcil establecer un diagnstico con seguridad, porque adems en estas fases los estudios inmunohistoqumicos y de reordenamiento gentico tampoco suelen ser concluyentes. En la mayora de los casos se requiere el seguimiento del paciente durante algunos aos, con biopsias repetidas, antes de que el diagnstico pueda establecerse con seguridad. En la segunda fase o fase de placa los hallazgos histopatolgicos suelen ser ms concluyentes, ya que se observa un infiltrado linfocitario ms denso, dispuesto en banda a lo largo de la dermis papilar (Figura 3), con mayor grado de epidermotropismo (Figura 4) y con tendencia de estos linfocitos intraepidrmicos a agruparse constituyendo los denominados microabscesos de Pautrier. Estos linfocitos intraepidrmicos muestran un ncleo ms grande y ms hipercromtico que los linfocitos que permanecen en la dermis y no es raro observar ncleos atpicos, grandes, convolucionados y cerebriformes. En fase tumoral el infiltrado es an ms denso, pudiendo ser nodular o difuso, pero muestra menor grado de epidermotropismo que en las fases anteriores. Este infiltrado afecta a todo el espesor de la dermis y con frecuencia se extiende a la hipodermis. En la mayora de los casos se observan con facilidad clulas de ncleo muy grande, anaplsico y atpico, que recuerdan a inmunoblastos. Esta transformacin del infiltrado en clulas grandes implica un mal pronstico de la enfermedad. Desde el punto inmunohistoqumico los linfocitos neoplsicos de la micosis fungoide son linfocitos T cooperadores, expresando marcadores pan-T, como CD2, CD3 y CD5 y la mayora de ellos corresponden a linfocitos T cooperadores, por lo que tambin expresan CD4 y CD45RO. Ms raro es que la mayora de las clulas neoplsicas de la micosis fungoide expresen marcadores de linfocitos T citotxicos (CD8). En la fase tumoral, el cambio morfolgico hacia clulas grandes y anaplsicas suele ir acompaado de un cambio en el inmunofenotipo, con prdida de algunos de los marcadores de linfocitos T y la aparicin de marcadores aberrantes, as como un elevado ndice proliferativo. Los estudios de reordenamiento gentico del receptor del linfocitos T demuestran que la micosis fungoide es un proceso linfoproliferativo monoclonal de linfocitos T. El problema es que an con las tcnicas ms sensibles, como la

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Micosis fungoide

reaccin en cadena de la polimerasa cuantitava, en algunos casos de micosis fungoide inicial la proporcin de linfocitos T neoplsicos es an muy baja y no se detecta monoclonalidad.

TRATAMIENTO El tratamiento depende del estadio evolutivo de la enfermedad. En las fases iniciales las lesiones progresan muy lentamente, por lo que no estn indicados tratamientos muy agresivos. En estas fases iniciales, los corticoides consiguen la regresin de las lesiones, pero habitualmente recidivan al suspenderlos. El pincelado de toda la superficie corporal con una solucin acuosa de mecloretamina (evitando los genitales y los pliegues) consigue la remisin completa de la mayora de los pacientes con lesiones en parche o en placa, aunque muchos ellos desarrollan una sensibilizacin alrgica por contacto a la mecloretamina. Una solucin alcohlica de carmustina tpica consigue resultados similares a los de la mecloretamina. Quiz los mayores porcentajes de remisin completa en estadios I y II se consiguen con PUVA, sola o asociada con interfern alfa. Resultados similares se han conseguido con radioterapia corporal total con bao de electrones, aunque el coste y los efectos secundarios son muy superiores a los del PUVA. La quimioterapia se reserva para pacientes con lesiones tumorales o enfermedad sistmica que no responden a otros tratamientos. Aunque a veces se consiguen remisiones completas en estas fases avanzadas, estas remisiones suelen ser de corta duracin y la esperanza de vida es generalmente corta.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La micosis fungoide ha sustituido a la sfilis como la gran simuladora, ya que las lesiones iniciales en parche o placa pueden ser eczematosas, liquenoides, psoriasiformes, etc. Por lo tanto, en estas fases, el diagnstico diferencial de la micosis fungoide es muy amplio y obliga a descartar muchas dermatosis inflamatorias. Si a esto aadimos que los hallazgos histopatolgicos tampoco son absolutamente caractersticos, se entiende la dificultad de un diagnstico seguro en estas fases iniciales. Muchas veces no queda ms remedio que seguir la evolucin del paciente, con biopsias repetidas hasta que los hallazgos histopatolgicos sean concluyentes. De todas formas, este retraso en el diagnstico tampoco tiene consecuencias importantes en el pronstico del paciente, ya que el tratamiento es bastante eficaz en estas fases iniciales y la esperanza de vida de un paciente con micosis fungoide en estadios IA o IB no se ve alterada por la enfermedad.

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Tema

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MILIARIA
Dr. L. Requena

DEFINICIN La miliaria es una dermatosis que resulta de la obstruccin de la porcin intraepidrmica del conducto excretor de las glndulas ecrinas, impidiendo la liberacin de la secrecin sudoral.

ETIOLOGA La obstruccin de la porcin distal del ducto excretor ecrino es el factor ms importante para el desarrollo de miliaria. Esto se puede demostrar experimentalmente provocando una mnima lesin epidrmica, con oclusin de la superficie mediante parches de diversos materiales e intensificacin de la sudacin. El hecho de que la miliaria aparezca durante episodios febriles y en condiciones con elevadas temperaturas e intensa humedad tambin apoya la idea de que la obstruccin en la excrecin del sudor es el factor etiolgico fundamental. Parece ser que la exposicin prolongada de la piel al sudor retenido incrementa la flora cutnea saprofita y probablemente la proliferacin del Staphylococcus epidermidis produce polisacridos extracelulares que taponan el conducto sudorparo. Tambin se ha descrito miliaria despus de radioterapia que ocasion el taponamiento queratsico del poro sudorparo.

CLNICA Existen tres formas clnicas de miliaria: 1. Miliaria cristalina: La piel aparece cubierta por vesculas diminutas, entre 1 y 2 mm de dimetro, transparentes y de pared fina, asintomticas y sin halo inflamatorio a su alrededor (Figura 1). Las lesiones se desarrollan en grupos de vescu384

las y asientan preferentemente en el tronco (Figura 2). La rotura de las vesculas va seguida de una fina descamacin furfurcea. 2. Miliaria rubra: Las lesiones consisten en pequeas ppulas eritematosas, en general muy numerosas y que se desarrollan preferentemente en reas de friccin como los pliegues cutneos o reas donde roza la ropa. Tambin es frecuente observar este tipo de miliaria cuando la piel ha estado cubierta mediante parches de material no traspirable. En los nios este tipo de miliaria se desarrolla sobre todo en los pliegues el cuello, ingles y axilas. A diferencia de la miliaria cristalina, las lesiones de la miliaria rubra son intensamente pruriginosas. 3. Miliaria profunda: Es una forma rara de miliaria que se produce slo en reas tropicales y casi siempre es el resultado de brotes repetidos de miliaria rubra. Parece ser que en esta forma de miliaria la obstruccin del conducto sudorparo tiene lugar a niveles ms profundos, concretamente en la unin dermo-epidrmica. La piel afectada aparece cubierta por ppulas de 13 mm de dimetro que asientan preferentemente en el tronco, aunque tambin puede haber lesiones en las extremidades. En contraste con la miliaria rubra, las lesiones de miliaria profunda son asintomticas. El curso de cualquiera de las tres formas clnicas de miliaria depende de factores ambientales y mientras persistan las condiciones de temperaturas elevadas, alto grado de humedad y factores oclusivos que dificulten la excrecin del sudor son frecuentes los brotes recurrentes. De todas formas, muchos pacientes presentan un cierto grado de aclimatacin y despus de unos meses los episodios de miliaria son menos frecuentes. La complicacin ms frecuente de la miliaria es la sobreinfeccin bacteriana secundaria que puede dar lugar a un imptigo. A veces se desarrollan pstulas localizadas en el poro sudorparo, que no siempre

Miliaria

Figura 1. Miliaria cristalina con lesiones salpicadas por la pared anterior del trax y hombro izquierdo.

Figura 2. Detalle de la figura anterior donde se observan vesculas diminutas de contenido claro.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Ampolla subcrnea y ausencia de infiltrado inflamatorio en la dermis.

Figura 4. La vescula subcrnea coincide un conducto excretor ecrino entrando en la epidermis.

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Miliaria

indican sobreinfeccin bacteriana y el proceso se denomina miliaria pustulosa.

HISTOPATOLOGA Las biopsias de las lesiones de miliaria cristalina muestran una vescula subcrnea (Figura 3) o intracrnea que en su base comunica con la porcin distal del ducto excretor ecrino (Figura 4). En la miliaria rubra suele observarse adems cierto grado de espongosis y exocitosis en la epidermis que rodea la vescula subcrnea o incluso coincidiendo con el acrosiringio. A veces tambin se ve edema en la dermis papilar subyacente al acrosiringio afectado, pero la porcin secretora de la glndula ecrina no se afecta. En la miliaria profunda, el edema de la dermis papilar es ms intenso y puede llegar a producir vesiculacin subepidrmica.

se distingue de los exantemas vricos por la ausencia de un fondo de eritema. La miliaria rubra se confunde a menudo con el eritema txico del recin nacido, pero en general es fcil establecer un diagnstico diferencial, ya que las lesiones de miliaria rubra predominan sobre los pliegues cutneos. En caso de duda, el raspado de una de las pstulas y el estudio citolgico del contenido revela abundantes eosinfilos en el eritema txico, que no se observan en las lesiones de miliaria. Cuando se plantea la duda con una foliculitis pustulosa, una observacin cuidadosa de las lesiones de miliaria rubra permite descartar que las lesiones asienten en los folculos pilosos.

TRATAMIENTO Los brotes recurrentes de miliaria pueden prevenirse evitando la sudacin excesiva y los vestidos poco traspirables y que ocasionen oclusin de la superficie de la piel. La miliaria no necesita tratamiento y las lesiones se eliminan rpidamente sin necesidad de ningn tratamiento cuando las condiciones ambientales mejoran.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL En los nios recin nacidos, la miliaria cristalina

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Tema

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MIXEDEMA PRETIBIAL
Dr. L. Requena

DEFINICIN El mixedema pretibial es una induracin de la piel de las regiones pretibiales que se desarrolla como consecuencia del depsito de mucina a este nivel. Esta dermatosis constituye una de las manifestaciones clnicas de la triada clsica de la enfermedad de Graves, junto con el hipertiroidismo y el exoftalmos.

ETIOLOGA Se ha postulado la existencia de un factor srico circulante, distinto del LATS o factor de estimulacin prolongada de la hormona tiroidea, que estimulara la produccin de mucina por los fibroblastos, aunque este factor no ha sido identificado. Tambin se ha comprobado que los fibroblastos de la dermis de las extremidades inferiores son ms sensibles a este factor estimulante que los fibroblastos de la dermis de otras reas corporales. Otros factores que pueden influir en la etiopatogenia del mixedema pretibial son los traumatismos locales, la obstruccin linftica y un factor de crecimiento similar a la insulina, pero hasta la fecha ninguno de estos factores ha sido demostrado como el responsable del desarrollo del mixedema pretibial.

CLNICA El mixedema pretibial aparece en el 5-10% de los pacientes con enfermedad de Graves, aunque la proporcin aumenta hasta el 30% si el paciente presenta adems exoftalmos. Aunque el proceso aparece casi siempre en pacientes con enfermedad de Graves, tambin se han descrito casos de mixedema pretibial en pacientes con otro tipo de patologa tiroidea incluyendo toroiditis de Hashi388

moto sin hipertiroidismo, pacientes con hipotiroidismo secundario al tratamiento de una enfermedad de Graves e incluso en pacientes con funcin tiroidea normal. Al igual que la enfermedad de Graves, el mixedema pretibial es ms frecuente en mujeres y se desarrolla preferentemente alrededor de la tercera o cuarta dcadas de la vida. Las lesiones consisten en placas infiltradas (Figura 1) o ndulos distribuidos simtricamente en la regin pretibial, del color de la piel normal, marrones, violceos o ligeramente eritematosos (Figura 2). Las lesiones son de consistencia firme, con una dilatacin de los orificios foliculares que dan a la superficie de la piel afectada un aspecto de piel de naranja y la presin sobre ellas no deja fvea. Aunque la localizacin caracterstica es en la piel de la regin pretibial, en casos intensos las lesiones pueden extenderse al dorso de los pies y a la larga evolucionar hacia una elefantiasis. Es muy raro que el mixedema afecte a otras reas fuera de la regin pretibial, pero en la literatura existen casos descritos con lesiones localizadas en la cara, los hombros, las extremidades superiores, la pared abdominal e incluso en la cicatriz del sitio donante de un injerto cutneo. En la mayora de los pacientes las lesiones son asintomticas, pero en casos con grandes placas afectando a toda la regin pretibial, puede aparecer hiperhidrosis sobre la superficie de la piel afectada, prurito o dolor local. En casos raros se han descrito complicaciones secundarias al atrapamiento de los nervios peroneos por un tejido conectivo mucinoso, lo que provoca dificultades en la dorsiflexin de los pies.

HISTOPATOLOGA El estudio histopatolgico demuestra un depsito de abundante mucina dispuesta intersticialmente entre los haces de colgeno, que es ms

Mixedema pretibial

Figura 1. Placas eritematosas en la cara anterior de las piernas.

Figura 2. Detalle de las placas mostrando una aspecto carnoso y una superficie brillante

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Abundante mucina intersticial a todos los niveles de la dermis, aunque una estrecha banda de dermis superficial est respetada.

Figura 4. La mucina separa los haces de colgeno de la dermis.

abundante en la dermis media y profunda (Figura 3). Los haces de colgeno drmicos aparecen separados debido a la presencia entre ellos de abundante material ligeramente basfilo y de apariencia granular (Fgura 4). El nmero de fibroblastos acompaando este depsito de mucina es normal o est slo ligeramente aumentado, aunque alguno de estos fibroblastos inmersos en el material mixoide muestra una morfologa estrellada. La
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epidermis que recubre las lesiones puede ser normal, aunque ms frecuentemente muestra grados variables de hiperplasia, con hiperqueratosis y puede llegar a ser francamente verrugosa. No suele existir infiltrado inflamatorio acompaante, aunque a veces se observan discretos manguitos de linfocitos dispuestos perivascularmente en los mrgenes laterales y profundos de la lesin y abundantes mastocitos salpicados en el seno del mate-

Mixedema pretibial

rial mixoide. Las tinciones especiales como el azul alcin a pH 2.5 o el hierro coloidal demuestran ms claramente el depsito de mucina, mientras que las tinciones para fibras elsticas ponen en evidencia que estas fibras estn reducidas en nmero y muchas de ellas aparecen fragmentadas. Con frecuencia los pacientes afectados por mixedema pretibial tienen adems dermatitis de estasis y los depsitos de mucina se entremezclan con la proliferacin de capilares y vnulas en la dermis papilar y los depsitos de hemosiderina.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Las lesiones de mixedema pretibial son bastante caractersticas y no suelen plantear problemas de diagnstico diferencial, aunque a veces se parecen a placas de liquen simple crnico, liquen plano hipertrfico, elefantiasis o necrobiosis lipodica. El liquen simple crnico es ms pruriginoso y muestra mayor hiperplasia epidrmica que el mixedema pretibial. En caso de duda, una biopsia de liquen simple crnico muestra hiperplasia epidrmica, con hiperqueratosis compacta y colgeno dispuesto en estras verticales en la dermis papilar como signo de rascado crnico. No existe depsito de mucina en las lesiones de liquen simple crnico. La regin pretibial es tambin zona de asiento preferente para las lesiones de liquen plano hipertrfico, pero en este caso suelen existir las tpicas ppulas poligonales, violceas y de superficie brillante del liquen plano en otras reas corporales.

En caso de duda, la biopsia de una placa de liquen plano hipertrfico muestra los hallazgos tpicos de liquen plano acompaados de una hiperplasia irregular de la epidermis. Las placas de elefantiasis estn peor delimitadas que las de mixedema pretibial y el estudio histopatolgico demuestra capilares linfticos dilatados dispuestos verticalmente y fibroblastos y colgeno fibrilar de disposicin horizontal en la dermis papilar. La necrobiosis lipodica cursa con placas de coloracin ms amarillenta y en la superficie alternan reas de atrofia con abundantes telangiectasias. El estudio histopatolgico de la necrobiosis lipodica muestra grandes reas de colgeno drmico degenerado rodeadas por una corona de histiocitos en empalizada, hallazgos que no se observan en el mixedema pretibial.

TRATAMIENTO No existe un tratamiento satisfactorio para el mixedema pretibial. Algunos pacientes mejoran ligeramente despus de la administracin de corticoides tpicos en cura oclusiva o infiltrados intralesionalmente. Se han descrito casos de pacientes con mixedema pretibial que han sido tratados mediante extirpacin quirrgica de la piel afectada y cierre mediante injerto cutneo que han desarrollado recidiva del mixedema sobre la piel injertada. El tratamiento y control del hipertiroidismo acompaante no suele modificar las lesiones de mixedema pretibial. Aunque raros, tambin se han descrito casos de mixedema pretibial con regresin espontnea de las lesiones.

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Tema

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MOLUSCO CONTAGIOSO
Dr. L. Requena

DEFINICIN El molusco contagioso es una infeccin cutnea causada por virus del grupo poxvirus que ocasionan pequeas ppulas cutneas hemisfricas y traslcidas.

ETIOLOGA Los poxvirus son los virus de mayor tamao entre los que ocasionan enfermedades en el ser humano. Son virus ADN de doble cadena y estructura compleja. Se distinguen tres clases dentro del grupo de los poxvirus: - Ortopoxvirus: Incluye los virus de la viruela y de la vacuna. - Parapoxvirus: Incluye los virus del orf o ectima contagioso y de los ndulos de los ordeadores. - Grupo de poxvirus inclasificados entre los que se incluyen el virus del molusco contagioso y el de la hepatitis B. Dentro de los virus causantes de molusco contagioso se han identificado dos tipos, el VMC 1 y el VMC 2, siendo el primero de ellos el responsable de la mayora de las infecciones.

Tras un periodo de incubacin de seis u ocho semanas se desarrollan en los puntos de inoculacin ppulas traslcidas, hemisfricas de superficie lisa y centro ligeramente deprimido, en el que suele observarse un orificio a travs del cual se puede extrudir un material blanquecino y cremoso. Habitualmente las lesiones son mltiples y no es rara la extensin por autocontagio. En la mayora de los casos las lesiones curan espontneamente, tras un periodo de 4-6 meses, aunque no es raro que lesiones individuales puedan persistir incluso durante aos. En los nios es frecuente que las lesiones se irriten y estn rodeadas de reas de piel con apariencia eczematosa. En los pacientes con SIDA las lesiones de molusco contagioso tienen una morfologa diferente. En estos pacientes se observan lesiones muy numerosas (Figura 2) y de gran tamao, localizadas preferentemente en la cara y regin anogenital, donde las ppulas individuales confluyen formando grandes placas que pueden llegar a ser muy desfigurantes. Incluso las lesiones individuales que permanecen como ppulas aisladas alcanzan gran tamao y la presencia de lesiones de molusco contagioso gigante debe hacer pensar en la posibilidad de que el paciente est infectado por el VIH.

CLNICA El molusco contagioso es una infeccin bastante frecuente y con amplia distribucin mundial. El contagio tiene lugar por contacto directo con una persona infectada, aunque parece ser que tambin es posible adquirir la infeccin a partir de objetos contaminados. La infeccin es ms frecuente en nios y no son raras pequeas epidemias en colegios y guarderas. En los adultos, la localizacin de las lesiones en la regin genital (Figura 1) apoya una transmisin por contacto sexual.
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HISTOPATOLOGA Desde el punto de vista histopatolgico, las ppulas del molusco contagioso muestran una hiperplasia epidrmica, a veces con un crter central (Figura 3). Los queratinocitos que delimitan este crter contienen grandes cuerpos de inclusin eosinfilos en su citoplasma, que aumentan de tamao y van adquiriendo una coloracin ms basfila a medida que ascienden en las capas de la epidermis. Son los denominados cuerpos de molusco, que corresponden a agregados del virus

Molusco contagioso

Figura 1. Dos ppulas de molusco contagioso en la piel del pene.

Figura 2. Mltiples ppulas de molusco contagioso en la cara en un paciente con SIDA.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. A pequeo aumento la lesin tiene una morfologa qustica con un poro central de abertura a la superficie.

Figura 4. Muchos de los queratinocitos de la pared del quiste contienen cuerpos de molusco en su citoplasma.

de molusco contagioso (Figura 4). No es raro que las ppulas de molusco se desarrollen sobre los infundbulos foliculares preexistentes, y a veces en el estudio histopatolgico se observa una morfologa qustica de la lesin como consecuencia de la infeccin del epitelio infundibular. La rotura de estas estructuras qusticas puede provocar una reaccin granulomatosa de tipo cuerpo extrao y tambin se ha descrito un infiltrado linfocitario intenso que recuerda a un seudolinfoma rodeando las ppulas del molusco contagioso. A veces, los
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cuerpos de molusco se encuentran sobreinfectando nevos melanocticos, verrugas vulgares o lesiones cutneas de lupus eritematoso.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Las lesiones de molusco contagioso deben diferenciarse de verrugas vricas, que en general son lesiones ms queratsicas y carecen de la morfologa hemisfrica y traslcida caracterstica

Molusco contagioso

del molusco contagioso. En los pacientes con SIDA diversas infecciones micticas diseminadas como la criptococosis y la histoplasmosis o algunas infecciones bacterianas como la angiomatosis bacilar pueden ocasionar lesiones cutneas muy similares a las del molusco contagioso. En estos casos el estudio histopatolgico de una de las ppulas permite descartar el molusco contagioso y el posterior cultivo establecer el diagnstico concreto del tipo de infeccin.

TRATAMIENTO Las lesiones de molusco contagioso pueden eliminarse mediante crioterapia o raspado con cucha-

rilla de legrado. Los agentes queratolticos tpicos son menos eficaces que en las verrugas vricas. En los pacientes con SIDA que presentan lesiones muy numerosas y resistentes a los tratamientos habituales se ha utilizado el tratamiento tpico con imiquimod y el lser de colorante pulsado. Muchas veces lo nico que podemos hacer es eliminar las lesiones ms desfigurantes, ya que el elevado nmero de lesiones hace imposible eliminarlas todas. En los ltimos aos, los nuevos tratamientos antirretrovirales de alta eficacia (TARGA) han mejorado notablemente el grado de inmunodeficiencia de estos pacientes y las lesiones de molusco contagioso no son tan extensas como hasta hace pocos aos.

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Tema

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MUCINOSIS FOCAL
Dr. L. Requena

DEFINICIN La mucinosis focal es el resultado de un depsito local de mucina intersticial entre los haces de colgeno de la dermis que clnicamente se manifiesta como una ppula ligeramente traslcida de superficie lisa.

ETIOLOGA No se conoce las causas que determinan la acumulacin focal de mucina entre los haces de colgeno de la dermis. Debido a que la localizacin ms frecuente de la mucinosis focal es la cara y las reas de piel fotoexpuestas se ha especulado con la posibilidad de que el dao actnico crnico induzca una mayor produccin de mucina por parte de los fibroblastos sometidos a la radiacin ultravioleta, pero esta hiptesis no ha podido demostrarse experimentalmente. Respecto al mucinosis focal que aparece en el dorso de las falanges distales de los dedos de las manos de personas de edad avanzada, an se discute si es el resultado de una herniacin de la sinovial articular o de una degeneracin mucinosa de los tendones extensores de los dedos. La mucina se compone de glicosaminoglucanos, con proporciones diferentes de mucopolisacridos cidos y neutros unidos a protenas. Entre los mucopolisacridos cidos, el cido hialurnico, el dermatn sulfato y el heparn sulfato son los ms abundantes. En la piel normal, existe una pequea cantidad de mucina formando parte de la sustancia fundamental intersticial entre los haces de colgeno de la dermis, que es sintetizada por los fibroblastos presentes a este nivel. Los mucopolisacridos cidos se tien con azul de toluidina, hierro coloidal y azul alcin a pH 2.5, pero son PAS negativos, mientras que los mucopolisacridos neutros son PAS positivos y azul alcin negativos.

Tabla 1 Clasificacin de las mucinosis cutneas Mucinosis cutneas primarias: Formas difusas Mixedema generalizado Mixedema pretibial Liquen mixedematoso (mucinosis papulosa, escleromixedema) Mucinosis reticular eritematosa Escleredema Mucinosis cutnea juvenil de resolucin espontnea Mucopolisacaridosis Formas focales Mucinosis folicular Mucinosis focal cutnea Mucinosis papulosa persistente acra Seudoquiste mixoide digital Mucinosis cutneas secundarias: A enfermedades inflamatorias: granuloma anular, lupus eritematoso y dermatomiositis A papulosis atrfica maligna o enfermedad de Degos A proliferaciones mesenquimales: fascitis nodular, tumores neurales, sarcomas cutneos mixoides, etc.

CLNICA Las mucinosis cutneas constituyen un grupo heterogneo de procesos que resultan del depsito de mucina sobre distintas estructuras de la piel. En la Tabla 1 se enumeran las principales entida-

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Mucinosis focal

Figura 1. Ppula de mucinosis focal en la frente de un varn de edad avanzada.

Figura 2. Mucinosis focal en el dorso de la primera falange del dedo medio de la mano izquierda, que constituye el denominado seudoquiste mixoide digital.

des clnicas que constituyen los distintos tipos de mucinosis cutneas. Entre los procesos que cursan con un depsito localizado de mucina en la piel se incluyen la mucinosis folicular, la mucinosis focal cutnea, la mucinosis papulosa persistente acra y el seudoquiste mixoide digital.

Ya hemos sealado en el captulo correspondiente que algunos casos de mucinosis folicular corresponden a una variante clnica de micosis fungoide, que ocasiona alopecia y ppulas foliculares preferentemente localizadas en la cara y que el estudio histopatolgico demuestra depsitos de mucina entre los queratinocitos de la vaina radicu397

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. A pequeo aumento se observa un ndulo de material ligeramente basfilo que ocupa la dermis superficial y media.

Figura 4. Este depsito de material mixoide desplaza las fibras de colgeno de la dermis a la periferia de la lesin.

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Mucinosis focal

lar externa de los folculos pilosos afectados. Pero en otros pacientes la mucinosis folicular se observa en una forma rara de alopecia denominada alopecia mucinosa. La alopecia mucinosa consiste en la aparicin de placas eritemato-edematosas, de superficie lisa o descamativa, que asientan preferentemente en la cara, cejas y cuero cabelludo. La zona de piel afectada presenta alopecia, que es ms evidente en las reas cubiertas por pelo terminal como las cejas, la barba en varones o el cuero cabelludo. Aunque ms raro, tambin se ha descrito mucinosis folicular en lesiones cutneas de lupus eritematoso y de hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia. Las lesiones de mucinosis focal cutnea aparecen como una ppula o un ndulo, solitarias y asintomticas, bien delimitadas, de superficie lisa y de apariencia traslcida. Estas lesiones de mucinosis focal asientan preferentemente en reas de piel fotoexpuesta de la cara y son ms frecuentes en personas de edad avanzada (Figura 1). La mucinosis papulosa persistente acra se caracteriza clnicamente por la presencia de lesiones papulosas en el dorso de las manos. En algunas reas, las ppulas confluyen, lo que determina una morfologa anular de las lesiones. El seudoquiste mixoide digital se desarrolla en el dorso de las falanges distales (Figura 2), en la proximidad de la matriz ungueal, en personas adultas o de edades avanzadas. Clnicamente, las lesiones consisten en ppulas traslcidas, de consistencia firme y superficie lisa y generalmente son asintomticas. Cuando la lesin comprime la matriz ungueal determina depresiones longitudinales de la lmina ungueal. Si se punciona la lesin se obtiene un material gelatinoso transparente que corresponde al depsito local de mucina en la dermis.

bin el epitelio folicular y a confluir en algunas reas formando microabscesos de Pautrier. El resto de las mucinosis focales, incluyendo la mucinosis focal cutnea, la mucinosis papulosa y el seudoquiste mixoide digital muestran hallazgos histopatolgicos parecidos, que consisten en un depsito de mucina dispuesto intersticialmente entre los haces de colgeno de la dermis (Figura 3). Estos haces de colgeno aparecen separados por la abundancia de sustancia fundamental depositada entre ellos y en casos intensos la prctica totalidad de la dermis esta reemplazada por lagos de mucina con los haces de colgeno comprimidos y desplazados a la periferia de la lesin (Figura 4). Habitualmente estos depsitos de mucina tambin se acompaan de un incremento en el nmero de fibroblastos inmersos en esta matriz mixoide, que son los responsables de la produccin local de mucina. Las lesiones de seudoquiste mixoide digital estn muy bien localizadas y con frecuencia se observa un collarete de epitelio en ambos mrgenes laterales de la lesin. Las tinciones especiales para mucina hacen ms evidente el depsito de este material, aunque la mayora de las veces el diagnstico puede establecerse con la tincin de hematoxilina-eosina. Los estudios inmunohistoqumicos han demostrado que la celularidad predominante en las lesiones de mucinosis focal son fibroblastos aunque tambin existen algunos dendrocitos positivos para el factor XIIIa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL En los casos de mucinosis folicular, lo ms importante es determinar si este depsito de mucina en el epitelio folicular es o no una manifestacin de una micosis fungoide. En este ltimo caso el depsito de mucina se acompaa de un denso infiltrado linfocitario que tambin salpica el epitelio folicular y habitualmente la epidermis interfolicular y que muestra tendencia a formar pequeos microabscesos de Pautrier. En contraste, en la alopecia mucinosa no se observa este infiltrado linfocitario. Las lesiones de mucinosis focal cutnea, como tienen la apariencia de ppulas ligeramente traslcidas y generalmente estn situadas en reas fotoexpuestas de la cara de personas adultas, casi siempre se diagnostican clnicamente de carcinomas basocelulares. El estudio histopatolgico establece el diagnstico correcto con facilidad. Las lesiones de mucinosis papulosa persistente acra, sobre todo en los casos en que alguna de las lesiones muestra una morfologa anular, se suelen
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HISTOPATOLOGA Con excepcin de la mucinosis folicular, el resto de las mucinosis cutneas focales presentan una histopatologa similar. Como ya sealamos en el captulo de la micosis fungoide, la mucinosis folicular se caracteriza por el depsito de mucina entre los queratinocitos de la vaina radicular externa de los folculos pilosos afectados. En casos intensos, se pueden formar autnticos lagos de mucina en el espesor del epitelio folicular. La nica diferencia entre la mucinosis folicular de la alopecia mucinosa y la mucinosis folicular asociada a micosis fungoide es la presencia en este ltimo caso de un infiltrado denso de linfocitos que muestra epidermotropismo y tendencia a salpicar tam-

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

interpretar como granuloma anular. Tambin el estudio histopatolgico resuelve fcilmente el problema, ya que aunque en el granuloma anular se puede observar un depsito intersticial de mucina, este depsito nunca es tan abundante como en la mucinosis papulosa persistente acra y en este caso no existe el infiltrado histiocitario intersticial o en empalizada que caracteriza las dos variantes histopatolgicas de granuloma anular. Por ltimo, el seudoquiste mixoide digital muestra caractersticas clnicas e histopatolgicas tan distintivas que no se presta a diagnstico diferencial con ningn otro proceso.

TRATAMIENTO Algunos pacientes con alopecia mucinosa muestran una buena respuesta a los corticoides

tpicos o intralesionales, pero en general la zona afectada sufre una alopecia permanente por la destruccin de los folculos afectados. En la mucinosis focal cutnea, la extirpacin quirrgica simple es curativa. Tambin se han conseguido buenas respuestas teraputicas en lesiones de seudoquiste mixoide digital en las que se han inyectado corticoides intralesionalmente o con la extirpacin quirrgica de la lesin, aunque son muy frecuentes las recidivas tras una aparente buena respuesta inicial. Algunos pacientes con mucinosis papulosa persistente acra han obtenido mejora con corticoides tpicos potentes, pero como indica el calificativo de persistente habitualmente las lesiones no muestran respuesta a los tratamientos tpicos que se han ensayado.

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NECROBIOSIS LIPODICA
Dr. L. Requena

DEFINICIN La necrobiosis lipodica es un proceso cutneo localizado que cursa con degeneracin del colgeno y se manifiesta por la aparicin de placas atrficas de coloracin amarillenta o anaranjada, preferentemente localizadas en la cara anterior de las piernas.

IgM en las paredes de los vasos de las lesiones de necrobiosis lipodica.

CLNICA Las lesiones de necrobiosis lipodica asientan preferentemente en la cara anterior de las piernas (Figura 1), afectando de manera simtrica a ambas regiones pretibiales. El proceso es ms frecuente en mujeres maduras o de edad avanzada y las lesiones consisten en placas induradas, de coloracin amarillenta o anarajanda, con un centro ligeramente deprimido o atrfico y un borde eritematoso sobreelevado. En las reas de atrofia es frecuente observar la presencia de telangiectasias superficiales. Estas lesiones bilaterales y simtricas de la cara anterior de las piernas son las ms tpicas, pero algunos pacientes con necrobiosis lipodica presentan lesiones idnticas en otras localizaciones (Figura 2) y existen tambin formas diseminadas, con mltiples placas de necrobiosis lipodica salpicadas por diversas reas corporales. En lesiones antiguas e inactivas, la coloracin es ms marroncea. Habitualmente las lesiones de necrobiosis lipodica son asintomticas, pero pueden producir un dolor intenso cuando se ulceran. El curso del proceso es lento y progresivo y con los aos las reas afectadas muestran intensa atrofia y esclerosis residual. En algunos pacientes tiene lugar la regresin espontnea de las lesiones y en unos pocos casos raros se ha descrito el desarrollo de un carcinoma espinocelular sobre lesiones de necrobiosis lipodica de largo tiempo de evolucin. El proceso clsicamente descrito como granulomatosis disciforme facial crnica y progresiva de Miescher y la necrobiosis lipodica atpica se interpretan hoy como ejemplos de necrobiosis lipodica de localizacin extrapretibial y con menor tendencia a la atrofia y a la esclerosis.
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ETIOLOGA No se conoce la etiologa de la necrobiosis lipodica. Clsicamente se ha postulado una relacin etiolgica con la diabetes mellitus, porque un grupo importante de pacientes con necrobiosis lipodica son diabticos, pero lesiones idnticas se observan tambin en pacientes no diabticos. Adems, aunque la mayora de los pacientes con necrobiosis lipodica son diabticos, solo un pequeo porcentaje de los pacientes diabticos desarrollan lesiones de necrobiosis lipodica. Finalmente, el curso evolutivo de la diabetes mellitus y las lesiones cutneas de necrobiosis lipodica no es paralelo. As pues, aunque en la etiopatogenia de la necrobiosis lipodica se ha implicado de forma repetida la microangiopata diabtica como mecanismo responsable del desarrollo de las lesiones de necrobiosis lipodica, existen una serie de hechos clnicos que indican que este no debe ser el nico mecanismo responsable. La localizacin preferente en la cara anterior de las piernas ha hecho pensar en la influencia de traumatismos locales repetidos, pero no existe confirmacin de esta hiptesis. Finalmente, las anomalas vasculares localizadas deben jugar algn papel, porque con frecuencia se observa oclusin de la luz vascular de los capilares y vnulas de las lesiones y los estudios de inmunofluorescencia directa han demostrado el depsito de inmunocomplejos, C3 e

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Placas de necrobiosis lipodica en la cara anterior de la pierna de una paciente diabtica.

Figura 2. Placa de necrobiosis lipodica, con reas amarillentas en su interior, localizada en la cara externa del antebrazo.

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Necrobiosis lipodica

Figura 3. A pequeo aumento se observa una infiltracin de todo el espesor de la dermis, con una disposicin en estratos donde alternan horizontalmente reas de infiltrado inflamatorio con bandas horizontales de colgeno degenerado y fibrosis.

Figura 4. Detalle de un rea de colgeno degenerado rodeado de histiocitos.

HISTOPATOLOGA Las anomalas histopatolgicas de las lesiones de necrobiosis lipodica se observan sobre todo en la dermis media y profunda y la epidermis suele estar respetada, excepto en las formas ulceradas (Figura 3). En la dermis se observan reas ms o menos extensas de degeneracin del colgeno, rodeadas de una corona de histiocitos dispuestos en empalizada alrededor de estos haces de colge-

no alterado (Figura 4). Entre los haces de colgeno degenerado se observan tambin algunos haces hialinizados y en las lesiones de largo tiempo de evolucin puede existir un depsito de lpidos, tanto extracelulares como intracelulares, en este ltimo caso en forma de histiocitos espumosos multinucleados que simulan clulas de Touton. Adems y como infiltrado inflamatorio acompaante, suele existir un infiltrado linfocitario perivascular en el que no es raro observar la presencia
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

de alguna clula plasmtica. Con frecuencia, las biopsias de necrobiosis lipodica, cuando se observan a pequeo aumento, muestran un patrn estratificado, donde alternan bandas horizontales de fibrosis con bandas horizontales de colgeno degenerado rodeado de histiocitos en empalizada, y esta distribucin estratificada, que se ha denominado como signo del sndwich, es muy caracterstica de la necrobiosis lipodica. Como ya hemos sealado, a veces se observan signos de vasculitis linfocitaria u oclusin de la luz de pequeos vasos en el interior de las lesiones de necrobiosis lipodica. Aunque el proceso afecta a todo el espesor de la dermis, rara vez se extiende a la hipodermis, y cuando lo hace produce una paniculitis preferentemente septal con focos de colgeno degenerado e histiocitos alrededor dispuestos en empalizada, que ocupan unos septos hipodrmicos ensanchados. Hallazgos histopatolgicos poco frecuentes en las lesiones de necrobiosis lipodica consisten en la presencia de granulomas sarcoideos en el seno de las reas de colgeno degenerado (la denomina variante sarcoidea de la necrobiosis lipodica) o de ndulos linfoides, con formacin de centros germinales, situados en la base de la lesin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico, las lesiones de necrobiosis lipodica deben diferenciarse del mixedema pretibial y de las lesiones crnicas de lipodermatoesclerosis. El mixedema pretibial aparece en forma de placas infiltradas ms que atrficas, de coloracin violcea en vez de amarillenta y con los orificios foliculares dilatados. La lipodermatoesclerosis es una forma de paniculitis lobulillar que aparece en las extremidades inferiores de pacientes con insuficiencia venosa crnica y habitualmente existen otros signos de acroangiodermatitis en la piel que rodea las lesiones y la lipoatrofia residual determina una deformidad en botella de champn invertida, sin que las lesiones muestren en su superficie el color amarillento y las telangiectasias que caracterizan a la necrobiosis lipodica. Desde el punto de vista histopatolgico, el granuloma anular, el ndulo reumatoide y el xantogranuloma necrobitico constituyen los tres diagnsticos diferenciales de la necrobiosis lipodica. El granuloma anular suele ser un proceso ms localizado que la necrobiosis lipodica, con uno o varios focos de colgeno degenerado salpicando la dermis, pero rara vez se observa la afectacin difusa y los haces de colgeno hialino, caractersti404

cos de la necrobiosis lipodica. El centro de los focos de colgeno degenerado del granuloma anular muestra una coloracin azulada debido al depsito de mucina intersticial a este nivel. Cuando un granuloma anular afecta a todo el espesor de la dermis no muestra la distribucin en estratos horizontales como hace la necrobiosis lipodica. El ndulo reumatoide es ms una proceso hipodrmico que drmico y se caracteriza histopatolgicamente por focos de colgeno degenerado rodeados de histiocitos que asientan en los septos conectivos de la hipodermis. Con frecuencia, el centro de los focos de colgeno degenerado del ndulo reumatoide muestra una apariencia fibrilar y un color eritematoso debido al depsito de fibrina a este nivel. Por ltimo, el xantogranuloma necrobitico es un raro proceso, que afecta preferentemente a la piel de la regin periorbitaria y casi siempre est asociado a paraproteinemias. Histopatolgicamente, el xantogranuloma necrobitico se caracteriza tambin por focos de colgeno degenerado afectando a todo el espesor de la dermis, pero aqu la extensin a los septos hipodrmicos constituye la regla ms que la excepcin, con lo que el proceso es ms una paniculitis septal que una dermatitis. Adems, realizando cortes seriados en las lesiones de xantogranuloma necrobitico es fcil encontrar histiocitos xantomizados multinucleados, ms numerosos que en la necrobiosis lipodica, y abundantes depsitos de cristales de colesterol entre los haces de colgeno degenerado, que son los responsables de la coloracin amarillenta de las lesiones.

TRATAMIENTO Como ya hemos sealado, la necrobiosis lipodica asociada diabetes mellitus sigue un curso independiente de la diabetes y en la mayora de los pacientes un buen control de su glucemia no modifica las lesiones cutneas de necrobiosis lipodica. En algunos pacientes se han obtenido mejoras con corticoides tpicos potentes en cura oclusiva o infiltrados intralesionalmente. Se han ensayado otros muchos tratamientos sistmicos con resultados variables, incluyendo el dipiridamol, el cido acetilsaliclico, antiagregantes plaquetarios, nicotinamida y pentoxifilina, pero no existen estudios bien controlados con ninguno de estos frmacos que hayan demostrado una eficacia como para ser considerado como el tratamiento de eleccin. En casos de lesiones ulceradas dolorosas est indicada la extirpacin quirrgica y el cierre mediante injerto cutneo.

Tema

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NEUROFIBROMA, NEURILEMOMA Y NEUROMA CUTNEOS


Dr. L. Requena

DEFINICIN El neurofibroma, el neurilemoma y el neuroma cutneo constituyen las tres proliferaciones neurales benignas ms frecuentes en la piel. En los dos primeros casos se deben a una proliferacin de las clulas que constituyen las vainas que envuelven los nervios perifricos, mientras que en el caso el neuroma se trata de una proliferacin de autnticas fibras nerviosas maduras. ETIOLOGA La etiologa del neurofibroma y del neurilemoma es desconocida. El neurofibroma, sobre todo si se trata de lesiones mltiples constituye la manifestacin clnica capital de los distintos tipos de neu-

rofibromatosis, de la que existen varios tipos (Tabla 1) y que son procesos que se trasmiten con herencia autonmica dominante con penetrancia variable. De todas formas, la mayora de los neurofibromas aparecen como tumores solitarios o en escaso nmero y se trata de lesiones aisladas que no se asocian con ninguna otra patologa. El neuroma cutneo ms frecuente es el neuroma traumtico, que se desarrolla en los dedos las manos como consecuencia de un traumatismo que secciona alguna de las pequeas ramas de los nervios interdigitales y en el subsiguiente intento de restablecer la continuidad del nervio daado tiene lugar una proliferacin de fibras nerviosas que origina el neuroma. CLNICA Los neurofibromas, tanto solitarios o mltiples, aparecen como lesiones pediculadas, de consistencia blanda y cubiertas por piel normal o ligeramente hiperpigmentada. Su tamao varia desde lesiones de pequeo tamao y slo unos milmetros de dimetro a grandes lesiones plexiformes que deforman de manera grotesca el rea afectada. Estas ltimas lesiones de gran tamao son prcticamente patognomnicas de la enfermedad de von Recklinghausen. La mayora de los neurofibromas cutneos aparecen en la edad adulta, como ppulas sesiles o pediculadas, que al apretarlas da la sensacin de hundirse en la dermis a travs de un ojal debido al defecto drmico subyacente. Aunque pueden asentar en cualquier rea corporal, en las mujeres los neurofibromas son especialmente frecuentes en las areolas mamarias. Los neurofibromas de la enfermedad de von Recklinghausen pueden ser muy numerosos, con cientos de lesiones salpicados por toda la superficie corporal (Figura 1) y se suelen acompaar de numerosas manchas caf con leche (Figura 2) entremezcladas
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Tabla 1 Tipos de neurofibromatosis Neurofibromatosis tipo I o enfermedad de von Recklinghausen: Neurofibromas mltiples Manchas caf con leche Ndulos de Lisch en el iris Neurofibromatosis tipo II o acstica: Neurofibromas o neurilemomas bilaterales del nervio acstico Neurofibromas cutneos y subcutneos Manchas caf con leche Neurofibromatosis tipo III o segmentaria: Neurofibromas cutneos y viscerales y manchas caf con leche afectando a uno o varios dermatomas, pero localizados en un segmento corporal

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Mltiples neurofibromas en la pared anterior del trax de un paciente con enfermedad de von Recklinghausen.

Figura 2. Detalle de la figura anterior donde se observa el carcter pediculado de algunos neurofibromas.

con los neurofibromas. Estas manchas caf con leche son especialmente numerosas en los pliegues axilares. El neurofibroma plexiforme tambin es exclusivo de la neurofibromatosis tipo I y puede adquirir un tamao enorme con una deformidad importante del rea afectada o causar elefantiasis debido a la afectacin vascular acompaante
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cuando asienta en una extremidad. Tambin es frecuente observar hipertricosis en la piel que cubre un neurofibroma plexiforme. Estos neurofibromas plexiformes presentan un riesgo, aunque bajo, de degenerar en un tumor maligno de las vainas de nervios perifricos. El neurilemoma o schwannoma cutneo es

Neurofibroma, neurilemoma y neuroma cutneos

Figura 3. Lesin exoftica no encapsulada que ocupa todo el espesor de la dermis.

Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observan clulas fusiformes inmersas en un estroma con colgeno fibrilar y abundante matriz mixoide.

un tumor benigno de las vainas de nervios perifricos derivado de la proliferacin de las clulas de Schwann. Casi siempre se observa conexin con el nervio perifrico del que se origina, por lo que con frecuencia lo comprime originando trastornos sensitivos o motores. Es ms frecuente en la cabeza y en el cuello, aunque puede aparecer en cualquier rea corporal. En general se trata de lesiones solitarias y no se asocia con neurofibromatosis, excepto cuando se trata de neurilemomas bilaterales del nervio acstico, que constituye la

manifestacin clnica ms caracterstica de la neurofibromatosis tipo II. Desde el punto de vista clnico, el neurilemoma aparece como un ndulo drmico o subcutneo, bien delimitado y de consistencia firme, sin que la piel que lo recubre muestre ninguna anomala. El neuroma es el tumor benigno derivado de la proliferacin de fibras nerviosas maduras. Existen varios tipos de neuromas (Tabla 2), aunque el ms frecuente es el denominado neuroma traumtico, que se desarrolla sobre todo en los dedos de las
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

manos como consecuencia de traumatismos en los nervios interdigitales. El denominado falso dedo supernumerario es un neuroma traumtico que aparece en la cara cubital del quinto dedo de un recin nacido como consecuencia de la amputacin intrauterina de un dedo supernumerario. En ambos casos, estos neuromas de amputacin aparecen como ppulas de consistencia firme y superficie lisa que suelen ser dolorosos a la palpacin o incluso espontneamente, con dolor de estructuras amputadas (miembro fantasma). El neuroma encapsulado en empalizada es una lesin relativamente frecuente que aparece sobre todo en la cara de personas adultas en forma de ppula hemisfrica de superficie lisa y que casi siempre se interpreta clnicamente como un nevo melanoctico o un pequeo carcinoma basocelular. La presencia de mltiples neuromas mucosos afectando a los labios y la mucosa oral es una manifestacin caracterstica del sndrome de neoplasias endocrinas mltiples tipo IIb (MEN IIb), en el que los neuromas mucosos mltiples se asocian con feocromocitoma y carcinoma medular de tiroides.

Tabla 2 Tipos de neuromas cutneo-mucosos Neuroma de amputacin y falso dedo supernumerario Neuroma paciniano Neuroma encapsulado en empalizada Neuroma con vaina epitelial Neuromas mucosos mltiples en el sndrome MEN IIb

HISTOPATOLOGA La histopatologa del neurofibroma es la misma con independencia de que se trate de una lesin solitaria y aislada o de un neurofibroma de una neurofibromatosis. Se trata de lesiones drmicas no encapsuladas (Figura 3), mal delimitadas y con unos lmites imprecisos con la dermis sana adyacente, que estn constituidas por una proliferacin de clulas de Schwann, fibroblastos perineurales y axones inmersos en una matriz mixoide o fibrtica (Figura 4). Con frecuencia esta proliferacin celular adopta un patrn fascicular, con fascculos de clulas fusiformes de trayecto ondulado dispuestos de manera desordenada y ocupando todo el espesor de la dermis. Entre los fascculos de clulas fusiformes se observan numerosos mastocitos sal408

picados. Los estudios inmunohistoqumicos con protena S-100 demuestran que la clula de Schwann es el principal componente de los neurofibromas, pero las tinciones de neurofilamentos ponen tambin en evidencia la presencia de axones dentro de la lesin y suele existir una proliferacin acompaante de fibroblastos que sintetizan abundante colgeno y mucina formando parte del estroma de la lesin. El neurofibroma plexiforme es una variante clnico-patolgica caracterstica de neurofibromatosis tipo I, en el que fascculos de gran tamao de tejido neurofibromatoso se distribuyen de manera desordenada salpicando la dermis y/o hipodermis. Existe una larga serie de variantes histopatolgicas de neurofibroma que exceden la finalidad de este captulo. El neurilemoma o schwannoma es una lesin mucho mejor delimitada que el neurofibroma, encapsulada por una vaina de perineuro, que contiene en su interior una proliferacin de clulas fusiformes que corresponden en su totalidad a clulas de Schwann. Clsicamente, se distinguen en los neurilemomas dos zonas histopatolgicas: una zona celular o zona A de Antoni y una zona menos celular y ms mixoide que se denomina zona B de Antoni. Al menos focalmente, no es raro observar en las zonas A de Antoni que los ncleos de las clulas de Schwann se dispongan en haces compactos con formacin de empalizadas, constituyendo los denominados cuerpos de Verocay. Tambin existe una larga lista de variantes histopatolgicas de neurilemoma, entre las que cabe destacar la existencia de neurilemomas plexiformes, que no se asocian con neurofibromatosis y el schwannoma melanoctico psamomatoso, que consiste en un schwannoma salpicado de melanocitos dendrticos y de cuerpos de psamoma y que es patognomnico del sndrome de Carney, en el que adems se observan mixomas cardacos, cutneos y mamarios, lentiginosis mltiple y anomalas endocrinolgicas, especialmente el sndrome de Cushing. El neuroma de amputacin consiste histopatolgicamente en una proliferacin de fibras nerviosas maduras que se distribuyen de manera desordenada por la dermis superficial y media. El denominado neuroma paciniano es una lesin digital constituida por mltiples corpsculos de Paccini hiperplsicos, que muestran su tpica estructura en hojas de cebolla concntricas. Probablemente, este neuroma paciniano se trata ms de un proceso hiperplsico que neoplsico. El neuroma encapsulado en empalizada es una lesin de tamao ms pequeo y mejor delimitada que el neuroma de amputacin. Con frecuencia la lesin

Neurofibroma, neurilemoma y neuroma cutneos

est encapsulada y aparece constituida por mltiples fascculos de clulas fusiformes que estn separados entre si por grietas de retraccin. Focalmente, los ncleos de estas clulas fusiformes pueden adoptar una disposicin en empalizada. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los neurofibromas, cuando se trata de lesiones mltiples de una neurofibromatosis, y ms an si se asocian con manchas caf con leche son inconfundibles. Sin embargo, cuando se trata de lesiones aisladas se suelen confundir con fibromas pndulo y slo el estudio histopatolgico establece el diagnstico correcto. Los neurilemomas y los neuromas (si exceptuamos el neuroma de amputacin y los neuromas mucosos mltiples) tampoco presentan ninguna caracterstica clnica distintiva que permita establecer el diagnstico antes del estudio his-

topatolgico, y con frecuencia se confunden con tumores anexiales o quistes. El neuroma encapsulado en empalizada que asienta sobre todo en la cara, se suele confundir con un nevo melanoctico o un pequeo carcinoma basocelular. TRATAMIENTO Los neurofibromas, los neurilemomas y los neuromas solitarios se pueden extirpar quirrgicamente sin problemas. En el caso de la neurofibromatosis tipo I, el elevado nmero de lesiones determina que el abordaje quirrgico no sea posible, por lo que el tratamiento se limita a revisiones peridicas, sobre todo en el caso de neurofibromas plexiformes en orden a diagnosticar precozmente la posible degeneracin sarcomatosa. Slo se extirpan aquellas lesiones cutneas que ocasionen molestias o problemas estticos importantes.

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Tema

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NEVO DE BECKER
Dr. L. Requena

DEFINICIN El nevo de Becker es una malformacin fundamentalmente epidrmica que asienta en la regin acromioclavicular y que se extiende por la extremidad superior homolateral.

ETIOLOGA La etiologa del nevo de Becker es desconocida. Probablemente se trata de un hamartoma de tejidos ectodrmicos y mesodrmicos. Se ha postulado que la piel afectada por un nevo de Becker presenta una mayor proporcin de receptores de andrgenos y por lo tanto una mayor sensibilidad a los efectos de estas hormonas. Esto explicara que el grado de hiperpigmentacin, hipertricosis, infiltracin de la lesin, hiperplasia de glndulas sebceas o incluso acn se hagan ms evidentes en la lesin despus de la pubertad. La estimulacin andrognica tambin explicara la hipertrofia de la musculatura lisa que con frecuencia se observa en la lesin en edades pospuberales.

CLNICA La mayora de los casos de nevo de Becker son adquiridos, aunque tambin se han descrito ejemplos congnitos. Lo habitual es que la lesin aparezca entre la segunda y tercera dcadas de la vida y es mucho ms frecuente en varones que en hembras. En casos raros, se ha descrito una incidencia familiar, con varios miembros afectados por un nevo de Becker. Habitualmente se trata de una lesin unilateral, que muchas veces se desarrolla despus de una quemadura solar. La lesin consiste en una mcula, de tamao variable entre unos
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centmetros a grandes reas de superficie corporal afectadas, de coloracin marrn oscura, que se extiende por el hombro (Figura 1), la parte alta de la espalda y la regin pectoral, aunque se han descrito ejemplos de nevos de Becker aberrantes que asentaban en la prctica totalidad de las reas corporales, incluyendo frente, mejillas, prpados, cuello, abdomen, caderas, regin gltea y extremidades inferiores. En algunos pacientes la lesin puede adoptar una distribucin lineal o zosteriforme. Habitualmente se trata de una lesin nica, aunque tambin se han descrito casos de mltiples nevos de Becker en un mismo paciente. La pigmentacin suele ser homognea a lo largo de la lesin y los bordes, aunque irregulares, son netos. Con el paso del tiempo la hiperpigmentacin se incrementa gradualmente y en muchos casos despus de la pubertad la lesin se cubre de gruesos tallos pilosos terminales tambin hiperpigmentados (Figura 2). En algunos casos la lesin aparece salpicada de ppulas de localizacin folicular que constituyen la expresin clnica de la hipertrofia de las fibras musculares lisas del msculo erector del pelo. En muchos pacientes, tambin despus de la pubertad, el rea de piel cubierta por un nevo de Becker muestra lesiones de acn vulgar ms intenso que las reas de piel adyacentes. Habitualmente las lesiones son asintomticas, aunque algunos pacientes refieren ligero prurito en la piel lesional. Una vez que se desarrolla, lo habitual es que el la lesin permanezca estable a lo largo de la vida del paciente. En algunos casos se ha descrito disminucin de la hiperpigmentacin con los aos, pero la hipertricosis tiende a persistir. El nevo de Becker es una lesin benigna y en la mayora de los pacientes se trata de una lesin aislada. Sin embargo, tambin se ha descrito asociacin con mltiples malformaciones, que incluyen hipoplasia de la mama, areola, pezn y brazo homolateral, espina bfida lumbar, escoliosis torcica y pectus carinatum.

Nevo de Becker

Figura 1. Nevo de Becker afectando al hombro derecho y antebrazo de un adulto joven.

Figura 2. Nevo de Becker en la regin escapular izquierda de un adulto con gruesos tallos pilosos en su superficie.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. A pequeo aumento la epidermis muestra una hiperplasia psoriasiforme.

Figura 4. Las crestas epidrmicas estn alargadas y muestran una hiperpigmentacin de la hilera basal.

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Nevo de Becker

HISTOPATOLOGA La epidermis que recubre el nevo de Becker muestra una hiperplasia psoriasiforme (Figura 3), con alargamiento de las crestas epidrmicas y muchas de ellas muestran un ensanchamiento en cola de paloma de su extremo inferior (Figura 4). La hilera basal de la epidermis muestra una hiperpigmentacin homognea a lo largo de toda su longitud, que se hace ms evidente cuando la biopsia incluye piel sana adyacente para comparar. Sin embargo, el nmero de melanocitos a lo largo de la unin dermo-epidrmica est normal o slo ligeramente aumentado y nunca se observa la formacin de tecas junturales de melanocitos. En la dermis subyacente se observa algn melanfago salpicado en la dermis papilar, y en la dermis reticular, especialmente en edades pospuberales, existe una hipertrofia de las unidades folculo-sebceas y en un porcentaje importante de casos llama la atencin la abundancia de fibras musculares lisas del msculo erector del pelo claramente hipertrficas. Se discute si esta abundancia de fibras musculares lisas corresponde a un hamartoma de msculo liso acompaante o se trata de uno de los componentes del nevo de Becker.

sencillo, ya que estas lesiones estn presentes en el momento del nacimiento, la superficie de la lesin es papilomatosa y la piel afectada muestra mayor grado de infiltracin que en las lesiones de nevo de Becker. En caso de duda, la biopsia de un nevo melanoctico congnito demuestra la proliferacin de melanocitos en la unin dermo-epidrmica y en la dermis subyacente. Aunque el nevo de Becker puede considerarse como una variante de nevo epidrmico, los nevos epidrmicos puros muestran una distribucin ms lineal, habitualmente siguiendo las lneas de Blaschko, la superficie suele ser ms verrugosa y el grado de hiperpigmentacin menor que la de los nevos de Becker. Finalmente, las mculas caf con leche tambin suelen estar presentes en el momento del nacimiento, son de menor tamao que el nevo de Becker, sus bordes son regulares y lisos, no muestran hipertricosis acompaante y se trata de lesiones puramente maculosas, sin ningn grado de infiltracin de la piel afectada.

TRATAMIENTO El nevo de Becker slo ocasiona problemas cosmticos. En lesiones de pequeo tamao se puede realizar la extirpacin quirrgica, pero siempre hay que valorar la posterior cicatriz, que puede ser cosmticamente peor que la lesin original. La hiperpigmentacin y la hipertricosis pueden beneficiarse del tratamiento con distintos tipos de lser, pero habitualmente estas anomalas muestran tendencia a recurrir con el tiempo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial del nevo de Becker incluye nevos melanocticos congnitos, un nevo epidrmico o manchas caf con leche de extensin mayor de lo habitual. En general el diagnstico diferencial con un nevo melanoctico congnito es

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Tema

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NEVO DE JADASSOHN
Dr. L. Requena

DEFINICIN El nevo de Jadassohn es un hamartoma cutneo que combina anomalas de la epidermis, los folculos piloso, las glndulas sebceas, las glndulas apocrinas y en ocasiones de los elementos mesenquimales de la dermis, por lo que su denominacin como nevo sebceo es poco apropiada, ya que slo hace referencia uno de los componentes de este hamartoma cutneo.

ETIOLOGA Se desconocen las causas que determinan la aparicin de un nevo de Jadassohn. La combinacin de anomalas epiteliales y no epiteliales dentro de la lesin habla a favor de una malformacin que afecta tanto al ectodermo como al mesodermo.

CLNICA El nevo de Jadassohn suele estar presente ya en el momento del nacimiento, aunque en ocasiones la lesin es poco manifiesta en estas etapas tan precoces. Existen tambin descripciones de ejemplos de nevo de Jadassohn con afectacin familiar y en algunos casos varios miembros de sucesivas generaciones presentaban este hamartoma. Habitualmente, este hamartoma aparece como una placa de superficie lisa, localizada preferentemente en la cara, cuero cabelludo o cuello. Suele tener una morfologa ovalada o seguir un trayecto lineal y una superficie brillante y de coloracin ligeramente amarillenta. Cuando se localiza en el cuero cabelludo se observa alopecia del rea afectada (Figura 1). A medida que avanza la edad del paciente, la lesin aumenta de espesor y su superficie se va haciendo ms hiperqueratsica y adqui414

riendo una coloracin marrn, pudiendo llegar incluso a ser verrugosa. Cuando se desarrollan en su interior neoplasias diversas, la superficie aparece salpicada de ppulas, ndulos, quistes o lesiones exofticas papilomatosas (Figura 2). Las localizaciones ms frecuentes son el cuero cabelludo, la cara, alrededor del pabelln auricular y el cuello, pero se han descrito lesiones de nevo de Jadassohn en el trax, la espalda, las extremidades superiores e inferiores e incluso en la mucosa bucal. Existe una forma especial de nevo de Jadassohn, con morfologa lineal y generalmente de localizacin centrofacial, que, en los casos descritos en la literatura, siempre afecta a la nariz. Este nevo de Jadassohn lineal de localizacin centrofacial se asocia con anomalas internas, especialmente oculares y del sistema nervioso central, aunque tambin se han descrito malformaciones esquelticas, urogenitales y cardiovasculares, constituyendo el denominado sndrome del nevo sebceo, que no deber confundirse con el denominado sndrome de Solomon o sndrome del nevo epidrmico, que asocia un nevo epidrmico generalizado con anomalas seas y/o neurolgicas.

HISTOPATOLOGA El nevo de Jadassohn muestra hallazgos histopatolgicos diferentes dependiendo de la edad del paciente. En el recin nacido se observa una epidermis aplanada o slo muy ligeramente engrosada con respecto a la epidermis de la piel sana adyacente. Las glndulas sebceas en los primeros das de vida son de pequeo tamao y se localizan en la mitad superior de la dermis. Aproximadamente a los tres meses de edad, estas glndulas sebceas son mucho ms manifiestas, probablemente como consecuencia de la influencia de andrgenos maternos, apareciendo en forma de

Nevo de Jadassohn

Figura 1. Nevo de Jadassohn en el cuero cabelludo de un adulto joven. La lesin muestra una superficie papilomatosa y una coloracin amarillenta. Las ppulas de superficie brillante correspondan a un siringocistoadenoma papilfero.

Figura 2. Nevo de Jadassohn en el cuero cabelludo de un anciano en el que se ha desarrollado un siringocistoadenoma papilfero y una verruga vrica.

voluminosos lbulos sebceos, muchos de ellos de morfologa piriforme, con la parte ms ancha en la profundidad y la parte ms estrecha y superficial conectada a la epidermis o a infundbulos foliculares a travs de un corto conducto sebceo. Alrededor de la pubertad, las lesiones muestran una epi-

dermis hiperplsica, con hiperqueratosis, acantosis y papilomatosis. Los lbulos sebceos adquieren mayor tamao, apareciendo en grupos con morfologa piriforme, que ocupan mayor espesor de la dermis y se disponen alrededor de folculos vellosos rudimentarios. En el adulto, los hallazgos var415

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. A pequeo aumento el nevo sebceo muestra una epidermis hiperplsica, ausencia de folculos pilosos y numerosos ovillos de glndulas apocrinas dilatadas en la dermis reticular.

Figura 4. Esta hiperplasia basaloide que se observa conectada con la epidermis corresponde a un tricoblastoma incipiente y no a un carcinoma basocelular superficial.

an considerablemente de unos casos a otros. En general, la epidermis muestra el grado mximo de hiperplasia, pudiendo aparecer verrugosa, las glndulas sebceas son muy prominentes y de gran tamao, recordando a las de la hiperplasia
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sebcea y, en contraste, los folculos pilosos vellosos siguen siendo escasos y los pocos presentes muestran una morfologa rudimentaria y muchas veces estn slo representados por su segmento inferior con su bulbo y su papila folicular. No se

Nevo de Jadassohn

observan folculos pilosos terminales. Respecto a las glndulas apocrinas, habitualmente no se observan en las lesiones prepuberales, y slo se aparecen, en proporciones variables de unas series a otras, en las lesiones postpuberales (Figura 3). Cuando estas glndulas apocrinas estn presentes, consisten en ovillos apocrinos maduros, con sus porciones secretora y excretora perfectamente desarrolladas y situadas en la dermis profunda de la lesin. Aunque los hallazgos en la dermis no son tan caractersticos como los de la epidermis y los de los anejos cutneos, tambin se ha descrito un discreto infiltrado inflamatorio de distribucin perivascular superficial y constituido fundamentalmente por linfocitos e histiocitos, as como capilares sanguneos dilatados en la dermis superficial. Respecto a las neoplasias desarrolladas en el nevo de Jadassohn, las ms frecuentes son las neoplasias benignas, como el tricoblastoma, el siringocistoadenoma papilfero, el sebaceoma, el tricolemoma, y las verrugas vricas. La mayora de los casos clsicamente considerados como carcinomas basocelulares desarrollados sobre un nevo de Jadassohn se interpretan hoy como tricoblastomas (Figura 4). Las neoplasias malignas en un nevo de Jadassohn son muy raras, aunque se han descrito ejemplos espordicos de carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, adenocarcinoma ductal, porocarcinoma y carcinoma sebceo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El nevo de Jadassohn debe diferenciarse del nevo epidrmico y de reas de alopecia de cuero cabelludo debidas a aplasia cutis. Un nevo epidrmico muestra anomalas nicamente del epitelio epidrmico, y aunque la imagen epidrmica es muy similar a la del nevo sebceo, en el nevo epidrmico no existen alteraciones en los anejos de la dermis. La aplasia cutis muestra una epidermis atrfica en vez de hiperplsica y la dermis subyacente est constituida por colgeno fino y fibrilar dispuesto en bandas horizontales. Las fibras elsticas y los anejos estn ausentes en la aplasia cutis y la lesin recuerda a un tejido cicatricial reciente.

TRATAMIENTO Clsicamente, se consideraba que el nevo de Jadassohn tena un elevado potencial de malignizacin, con el desarrollo frecuente de carcinomas basocelulares en su interior. Como ya hemos sealado, los estudios ms recientes han demostrado que la gran mayora de las lesiones clsicamente consideradas como carcinomas basocelulares desarrollados sobre un nevo de Jadassohn no son tales, sino que se trata de tricoblastomas. Por ello, hoy en da se considera que la extirpacin de un nevo de Jadassohn no est justificada a no ser que sea por motivos estticos.

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Tema

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NEVO DE TEJIDO CONECTIVO


Dr. L. Requena

DEFINICIN Los nevos de tejido conectivo son hamartomas en los que uno o varios de los componentes del tejido conectivo extracelular (colgeno, fibras elsticas y sustancia fundamental) se encuentran en proporciones anormales en la dermis.

ETIOLOGA La etiologa del nevo de tejido conectivo es desconocida y se trata de una malformacin que habitualmente est presente en el momento del nacimiento o se de-sarrolla en los primeros aos de vida.

CLNICA Los nevos de tejido conectivo reciben distintas denominaciones dependiendo de cual sea el componente del tejido conectivo de la dermis que se encuentra en proporciones anormales. En la Tabla 1 aparecen clasificados los distintos tipos de nevos conectivos. Los colgenomas cutneos son malformaciones en las que la cantidad de tejido colgeno presente en la dermis est incrementada. Habitualmente se trata de lesiones que estn presentes en el momento del nacimiento, en forma de placas asintomticas o ndulos de consistencia firme y color de la piel normal (Figura 1). Se localizan preferentemente en el tronco o parte superior de los brazos, aunque se han descrito colagenomas en sitios tan dispares como el pabelln auricular o la vulva. Lo ms frecuente es que se trate de lesiones nicas, pero algunos pacientes presentan lesiones mltiples salpicadas por toda la superficie corporal. Existe un colagenoma cutneo familiar en el que varios miembros de una misma familia estn afectados
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por mltiples placas en la parte alta de la espalda que se desarrollan a partir de la adolescencia. En algunos de estos pacientes con colagenoma cutneo familiar se presenta cardiomiopata como anomala asociada. Tambin existen formas de colagenomas mltiples que se desarrollan de forma eruptiva, con la aparicin de mltiples placas de colagenoma en un corto periodo de tiempo. La denominada piel de zapa o piel shagreen de la esclerosis tuberosa tambin puede considerarse como una variante de colagenoma que aparece en la regin lumbo-sacra de pacientes con enfermedad de Pringle-Bourneville (Figura 2). Los cojinetes articulares son engrosamientos fibrticos que se desarrollan en el dorso de los nudillos de las manos de algunas personas y pueden considerarse tambin como colagenomas, ya que debajo de una epidermis hiperplsica e hiperqueratsica, la dermis muestra abundancia de colgeno y muchos de los haces de colgeno estn claramente engrosados. Por ultimo, se han descrito colagenomas formando

Tabla 1 Clasificacin de los nevos de tejido conectivo Nevos conectivos de colgeno Colagenoma Piel de zapa de la esclerosis tuberosa Cojinetes articulares Otros colagenomas Nevos conectivos de fibras elsticas Elastoma juvenil del sndrome de BuschkeOllendorf Nevo anelstico Otros nevos elsticos Nevos conectivos de glicosaminoglucanos Ndulos drmicos del sndrome de Hunter

Nevo de tejido conectivo

Figura 1. Nevo de tejido conectivo en la regin gltea.

Figura 2. Piel de zapa en un paciente con esclerosis tuberosa.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Colagenoma de la piel de zapa mostrando una dermis engrosada y carente de anejos.

Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observan haces de colgeno anormalmente gruesos y esclerticos.

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Nevo de tejido conectivo

parte de las manifestaciones cutneas de sndromes plurimalformativos, incluyendo el sndrome de Down y el sndrome de Proteus. El sndrome de Buschke-Ollendorf o dermatofibrosis lenticular diseminada es una genodermatosis de transmisin autosmica dominante que se caracteriza por la asociacin de un nevo de tejido conectivo, concretamente de un elastoma, con osteopoiquilosis sea. El elastoma del sndrome de Buschke-Ollendorf puede aparecer con dos variantes clnicas: unos pacientes desarrollan una erupcin de ppulas de consistencia firme y distribucin simtrica y en otros aparecen mltiples ppulas amarillentas agrupadas en una regin anatmica que pueden confluir formando una gran placa. Esta segunda forma clnica es la forma ms frecuente de presentacin y en general las lesiones se desarrollan antes de la pubertad, son asintomticas y se localizan preferentemente en la parte alta de la espalda. De todas formas, no todos los pacientes con sndrome de Buschke-Ollendorf presentan lesiones cutneas de elastomas, porque en algunos pacientes el estudio histopatolgico de las lesiones cutneas demuestra que en realidad se trata de colagenomas. El segundo componente del sndrome de Buschke-Ollendorf es la osteopoiquilosis, que se trata de un hallazgo radiolgico que no produce ninguna sintomatologa ni repercusin y consiste en la presencia de reas redondeadas de osteocondensacin afectando a las epfisis y metfisis de los huesos largos. El nevo anelstico se manifiesta clnicamente por reas de piel arrugada o ppulas de consistencia blanda y localizacin perifolicular que carecen totalmente de fibras elsticas. El sndrome de Hunter es una mucopolisacaridosis de herencia recesiva ligada al cromosoma X que cursa con anomalas esquelticas, estatura corta, sordera, facies grotesca (gargolismo), hirsutismo, arterioesclerosis prematura, hepatoesplenomegalia y retraso mental intenso. Desde el punto de vista dermatolgico los pacientes con sndrome de Hunter desarrollan ppulas y ndulos del color de la piel normal en la parte alta del tronco, con especial predileccin por la regin escapular.

mente engrosadas y se distribuyen de manera desordenada por todo el espesor de la dermis (Figura 4). Las fibras elsticas estn conservadas, pero el aumento de espesor de las fibras de colgeno determina que en las tinciones para fibras elsticas estas fibras aparezcan anormalmente separadas. En nmero de fibroblastos est normal o discretamente reducido y no se observa incremento de sustancia fundamental. En algunos colagenomas se desarrolla calcificacin secundaria de las fibras de colgeno engrosadas. Los elastomas muestran apariencia de piel normal con la tincin de hematoxilina-eosina. Sin embargo, las tinciones para fibras elsticas demuestran un claro aumento de estas fibras en todo el espesor de la dermis media y profunda y muchas de ellas aparecen anormalmente engrosadas y agrupadas como masas amorfas de tejido elstico, especialmente en la dermis reticular profunda. Habitualmente la dermis papilar est respetada. Los ndulos cutneos de la enfermedad de Hunter muestran un depsito de mucina intersticial entre los haces de colgeno de la dermis media y profunda, por lo que pueden considerarse como un tipo de mucinosis cutnea.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los nevos conectivos deben diferenciarse de otras malformaciones cutneas como los hamartomas de msculo liso o el nevo lipomatoso superficial, as como de proliferaciones mesenquimales como las lipomatosis, el dermatomiofibroma, la miofibromatosis infantil, los piloleiomiomas mltiples o los dermatofibromas mltiples agrupados. El diagnstico correcto siempre se establece mediante el estudio histopatolgico.

TRATAMIENTO Los nevos conectivos son asintomticos y no requieren tratamiento. Lo ms importante es establecer un diagnstico concreto del cual es el componente de tejido conectivo que est anormalmente presente en la lesin, porque dependiendo del tipo de nevo de tejido conectivo que se trate hay que descartar las anomalas asociadas, ya que muchas de estas malformaciones forman parte de complejos sndromes.

HISTOPATOLOGA Los colagenomas muestran una epidermis normal, pero la dermis est claramente engrosada y a veces reemplaza parcialmente a la hipodermis (Figura 3). Las fibras de colgeno estn llamativa-

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Tema

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NEVO EPIDRMICO
Dr. L. Requena

DEFINICIN El nevo epidrmico es una malformacin originada en el epitelio de superficie que casi siempre est presente en el momento del nacimiento.

ETIOLOGA Se desconocen las causas que determinan la aparicin de un nevo epidrmico y se piensa que la lesin deriva de clulas epidrmicas pluripotenciales. Muchos de los nevos epidrmicos se consideran el resultado de un mosaicismo. Existen casos de nevos epidrmicos con afectacin familiar y en muchos de ellos la malformacin epidrmica se asocia con otras anomalas cutneas y extracutneas, por lo que deben existir factores genticos responsables del desarrollo de estos trastornos mltiples. Sin embargo, la mayora de los casos de nevo epidrmico aparecen de manera espordica y la malformacin epidrmica constituye la nica anomala del paciente, por lo que se interpreta como el resultado de una mutacin.

CLNICA El nevo epidrmico es una malformacin rara y se calcula que esta presente en una proporcin aproximada de 1 caso por cada 1.000 nacimientos. Se han descrito formas localizadas y generalizadas. El nevo epidrmico localizado generalmente est presente en el momento del nacimiento y adopta una morfologa clnica de mltiples ppulas, de superficie hiperqueratsica y papilomatosa o claramente verrugosa, hiperpigmentadas y que se agrupan siguiendo un trayecto lineal, a lo largo de las lneas de Blaschko o de estructuras vasculares o neurales. Las lesiones pueden asentar en cualquier rea de la cabeza, el tronco o las extre422

midades y generalmente son asintomticas. El denominado nevus unius lateralis es un nevo epidrmico que slo afecta a una mitad del cuerpo y la denominada ictiosis histrix se considera una variante de nevo epidrmico que afecta bilateralmente grandes reas de la piel del tronco. En ocasiones, las lesiones de un nevo epidrmico localizado muestran una apariencia clnica ms inflamatoria (Figura 1), con episodios de eritema, descamacin y formacin ocasional de costras superficiales (Figura 2). En estos casos, las lesiones son pruriginosas y sobre el nevo epidrmico suelen aparecer lesiones de rascado. Constituye el denominado NEVIL (acrnimo resultante de Nevo Epidrmico Verrugoso Inflamatorio Lineal). El nevo epidrmico generalizado se caracteriza por lesiones cutneas similares a las del nevo epidrmico localizado, pero distribuidas por amplias zonas de la superficie corporal. Las lesiones afectan sobre todo al tronco y suelen ser bilaterales, aunque no simtricas. Las lesiones tienden a crecer y hacerse ms verrugosas a medida que aumenta la edad del nio hasta la adolescencia y, en general, permanecen estables a partir de entonces. El denominado sndrome del nevo epidrmico o sndrome de Solomon consiste en la asociacin de un nevo epidrmico generalizado con otras anomalas del desarrollo. Se presenta con frecuencia similar en ambos sexos y, aunque existen casos familiares de herencia autonmica dominante, en la mayora de los casos se trata de un proceso de aparicin espordica. Existen mltiples anomalas asociadas al nevo epidrmico en estos pacientes con sndrome de Solomon, incluyendo tanto malformaciones cutneas vasculares, anomalas pigmentarias y dermatomegalia, como trastornos extracutneos, entre los que las anomalas osteoesquelticas son las ms frecuentes. Tambin se han descrito anomalas neurolgicas, que parecen ser especialmente frecuentes cuando el nevo epidrmico afecta a la cabeza y que incluyen atrofia cortical, retraso men-

Nevo epidrmico

Figura 1. NEVIL afectando a la cara interna del muslo de un nio.

Figura 2. Las lesiones muestran una superficie eritematosa y descamativa.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Hiperplasia de la epidermis y las crestas epidrmicas tienden a unirse por su extremo inferior.

Figura 4. Hiperpigmentacin de la hilera basal de la epidermis.

tal, sordera neurolgica y epilepsia. Otros trastornos asociados que se han descrito en pacientes con el sndrome del nevo epidrmico incluyen anomalas oculares, urogenitales y vasculares. Se han descrito tambin diversas neoplasias en pacientes con
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el sndrome de nevo epidrmico, aunque no esta claro que estos pacientes presenten mayor riesgo de desarrollar neoplasias malignas que la poblacin general. Otros sndromes ms raros, como el sndrome de Schimelpenning (que consiste en la aso-

Nevo epidrmico

ciacin de un nevo sebceo con anomalas cerebrales y oculares), el sndrome del nevo comedoniano, el sndrome de nevo epidrmico piloso pigmentado, el sndrome de Proteus (mltiples malformaciones seas y vasculares asociadas con colagenoma palmar o plantar) y el sndrome CHILD (hemidisplasia congnita, ictiosis y defectos esquelticos) pueden considerarse tambin como variantes del sndrome del nevo epidrmico. Se ha descrito la aparicin de diversas neoplasias cutneas, tanto benignas (siringocistoadenoma papilfero, nevo sebceo de Jadassohn, etc.) como malignas (queratoacantomas, carcinomas baso y espinocelulares, carcinoma anexial microqustico, etc.) sobre lesiones de nevo epidrmico, pero en general se trata de casos raros y no parece que los nevos epidrmicos presenten un especial potencial de malignizacin.

HISTOPATOLOGA Histopatolgicamente el patrn ms frecuente en las lesiones de nevo epidrmico es el de una papilomatosis con crestas epidrmicas elongadas e hiperqueratosis, en la que alternan reas de orto y paraqueratosis. En ocasiones, el hallazgo histopatolgico predominante en un nevo epidrmico es el de una acantosis de clulas basaloides y la lesin recuerda a una queratosis seborreica (Figura 3). Muchas de estas crestas epidrmicas alargadas muestran hiperpigmentacin de la hilera basal de la epidermis (Figura 4). En algunas lesiones de nevo epidrmico se ha observado hiperqueratosis epidermoltica, que es un patrn histopatolgico caracterizado por una intensa vacuolizacin de los queratinocitos de las capas altas de la epidermis, incluida la capa granulosa, que adems muestra granos de queratohialina toscos e irregulares e hiperqueratosis compacta. Tambin se han descrito nevos epidrmicos que muestran disqueratosis acantoltica, que es otro patrn histopatolgico de queratinizacin anmala caracterizado por acantolisis, con clulas disqueratsicas abundantes y paraqueratosis. En las lesiones de NEVIL se observa un infiltrado inflamatorio intenso dispuesto en banda en la dermis papilar subyacente a la malformacin epidrmica, que en algunos focos penetra en la epidermis acompandose de espongiosis y paraqueratosis.

estriado, el liquen plano lineal, la poroqueratosis lineal y las lesiones verrugosas de la incontinencia pigmentaria. El liquen estriado es una lesin adquirida y tiende a regresar espontneamente tras unos meses o pocos aos de evolucin, mientras que el nevo epidrmico suele estar presente en el momento del nacimiento y tiende a permanecer estable durante toda la vida del paciente. Las lesiones de liquen plano lineal son las tpicas ppulas de liquen plano, poligonales, violceas, de superficie lisa y brillante o con estras de Wickham. En caso de duda, la biopsia de una de estas ppulas muestra los hallazgos caractersticos del liquen plano. La poroqueratosis lineal puede considerarse tambin una variante de nevo epidrmico, pero las lesiones muestran histopatolgicamente la tpica laminilla cornoide, que consiste en una columna vertical de paraqueratosis que asienta sobre pequeas depresiones en V de la epidermis donde falta la capa granulosa y los queratinocitos estn desordenados. Por ltimo, las lesiones verrugosas de la incontinencia pigmentaria recuerdan tambin a las de un nevo epidrmico, pero estas lesiones verrugosas son lesiones evolucionadas desde lesiones ampollosas preexistentes y tienden a aplanarse y a evolucionar hacia lesiones de hiperpigmentacin. El estudio histopatolgico de las lesiones verrugosas de la incontinencia pigmentaria muestra hiperplasia epidrmica, que suele estar salpicada de clulas disqueratsicas y en el infiltrado de la dermis superficial abundan los eosinfilos.

TRATAMIENTO El tratamiento de eleccin de los nevos epidrmicos de pequeo tamao es la extirpacin quirrgica, incluyendo en la pieza de extirpacin la dermis superficial para evitar recidivas. Sin embargo, la extirpacin quirrgica no es posible en nevos epidrmicos generalizados que afectan grandes reas de la superficie corporal. Algunos casos muestran una respuesta favorable al tratamiento con retinoides tpicos, 5-fluorouracilo o calcipotriol, pero las lesiones suelen recidivar al suspender estos tratamientos. Lesiones localizadas en zonas cosmticamente muy visibles pueden eliminarse mediante crioterapia, dermoabrasin o lser de CO2, aunque las recidivas tras estos tratamientos tambin son frecuentes si no se profundiza lo suficiente en la destruccin de la lesin. De todas formas, siempre hay que valorar la cicatriz secundaria a la destruccin de la lesin, que a veces puede ser ms inesttica que la propia lesin original.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico las lesiones del nevo epidrmico deben diferenciarse del liquen

Tema

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NEVO LIPOMATOSO SUPERFICIAL


Dr. L. Requena

DEFINICIN El nevo lipomatoso superficial de HoffmannZurhelle es una malformacin caracterizada por la presencia de grupos de adipocitos maduros situados demasiado superficialmente en la dermis.

ETIOLOGA Se desconoce la causa que determina la aparicin de un nevo lipomatoso superficial. Se ha especulado que los adipocitos situados en la dermis superficial que constituyen la lesin derivaran de clulas precursoras inmaduras situadas alrededor de los vasos. La existencia de anomalas asociadas del tejido conectivo, los vasos y los anejos cutneos dentro de la lesin apoyan la idea de que el nevo lipomatoso superficial es en realidad un hamartoma cutneo que puede incluirse entre los nevos de tejido conectivo.

CLNICA Existen dos formas de presentacin clnica del nevo lipomatoso. En la forma ms clsica y frecuente la lesin consiste en varios ndulos de consistencia blanda agrupados en una placa (Figura 1) que asienta preferentemente en la regin lumbosacra (Figura 2). Tampoco es raro que este hamartoma aparezca en la piel de la regin gltea o las caderas. La lesin es unilateral, a veces con una distribucin zosteriforme y muestra coloracin de la piel normal o es ligeramente hiperpigmentada o amarillenta y habitualmente es lisa, aunque puede adquirir en superficie una apariencia cerebriforme o de piel de naranja. Tampoco es raro que con el tiempo sobre la superficie de la lesin aparezcan pequeas lesiones excrecentes, pediculadas o sesiles de consistencia blanda. En casos raros se ha
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descrito la presencia de gruesos tallos pilosos en el seno de la lesin, que contrastan con los pelos vellosos de la piel sana adyacente o numerosos comedones salpicando la superficie. Se han descrito casos de nevo lipomatoso superficial asociados con manchas caf con leche o mculas hipopigmentadas, pero la mayora de los pacientes presentan este hamartoma como malformacin asilada. Habitualmente la lesin est presente en el momento del nacimiento o se desarrolla durante los primeros aos de vida y es totalmente asintomtica. Algunos pacientes pueden mostrar mltiples lesiones diseminadas y se han descrito casos de beb Michelin, con piel engrosada y pliegues muy marcados, en los que el estudio histopatolgico demostr que la lesin subyacente eran nevos lipomatosos superficiales diseminados. La segunda forma clnica de nevo lipomatoso superficial es menos frecuente y consiste en una ppula o un ndulo sesil y pediculado, con morfologa de fibroma pndulo. Esta segunda variante puede asentar en cualquier localizacin y se han descrito ejemplos en el cuero cabelludo, la axila, la parte baja del tronco, el brazo, la rodilla y el pabelln auricular. Se discute si estas lesiones son variantes pediculadas del nevo lipomatoso superficial o se trata en realidad de fibrolipomas pediculados.

HISTOPATOLOGA La anomala histopatolgica ms caracterstica de este hamartoma es la presencia de grupos de adipocitos totalmente maduros situados anormalmente en la dermis superficial (Figura 3). En muchos casos no se observa conexin entre estos lbulos de adipocitos ectpicamente situados en la dermis y los lobulillos normales de la hipodermis. En general estos lbulos de adipocitos ectpicos tienden a disponerse manera perivascular (Figura 4).

Nevo lipomatoso superficial

Figura 1. Nevo lipomatoso en el lado derecho de la regin lumbo-sacra.

Figura 2. Detalle de la lesin mostrando una morfologa de ppulas agrupadas en una placa, con la superficie ligeramente hiperpigmentada.

Adems de la anomala adipocitaria descrita, las lesiones de nevo lipomatoso superficial muestran anomalas asociadas en el resto de los constituyentes normales de la dermis, con un colgeno engrosado y alteraciones por exceso o por defecto de las fibras elsticas. Se ha observado que estas lesiones contienen adems un nmero incrementado de fibroblastos y mastocitos cuando se comparan con la piel normal. Los vasos sanguneos tambin estn incrementados en nmero y alguno de ellos puede mostrar una luz dilatada. Finalmente las unidades

folculo-sebceas estn reducidas, aunque a veces se observan dilataciones infundibulares y pequeos comedones en las reas superficiales de la lesin. Respecto a la epidermis que cubre la lesin, es frecuente que exista una ligera ondulacin y una papilomatosis discreta y suele observarse tambin una discreta hiperpigmentacin de la hilera basal en comparacin con la de la piel sana adyacente. Estas anomalas epidrmicas recuerdan a las del nevo epidrmico y a las del nevo de Becker.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Grupos de adipocitos situados superficialmente en la dermis.

Figura 4. Estos adipocitos de la dermis superficial son completamente maduros y en algunas reas se disponen de manera perivascular.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El nevo lipomatoso debe diferenciarse histopatolgicamente de la hipoplasia drmica focal, que tambin muestra grupos de adipocitos muy prximos a la epidermis. Pero en la hipoplasia drmica focal la dermis est atrfica y aparece constituida
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por un colgeno fibrilar de disposicin horizontal que recuerda a una cicatriz reciente. Adems, las lesiones de hipoplasia drmica focal carecen de anejos cutneos. Los nevos melanocticos del tipo nevo de Miescher en la cara de largo tiempo de evolucin tambin muestran abundantes grupos de adipocitos entre los nidos de melanocitos, pero

Nevo lipomatoso superficial

la presencia de este componente melanocitario permite descartar el diagnstico de nevo lipomatoso superficial. Finalmente existen tambin formas drmicas del lipoma de clulas fusiformes, que muestran grupos de adipocitos situados superficialmente en la dermis, pero en esta variante de lipoma los grupos de adipocitos estn rodeados por fascculos de clulas fusiformes y el estroma suele contener reas mixoides.

TRATAMIENTO El nevo lipomatoso superficial es una lesin asintomtica y benigna que suele permanecer estable durante toda la vida del paciente. En caso de que se desee por motivos estticos, se puede llevar a cabo la extirpacin quirrgica de la lesin, pero siempre hay que valorar si la cicatriz residual va a ser cosmticamente menos evidente que la lesin original.

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Tema

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NEVOS MELANOCTICOS
Dr. L. Requena

DEFINICIN Los nevos melanocticos son neoplasias benignas, habitualmente pigmentadas, derivadas de la proliferacin de melanocitos, que casi siempre se originan en la unin dermo-epidrmica y desde aqu, a medida que evolucionan, tienen tendencia a penetrar en la dermis.

ETIOLOGA Se desconoce el mecanismo por el cual los melanocitos de la unin dermo-epidrmica proliferan agrupndose en nidos o tecas y originan un nevo melanoctico. La mayora de los nevos melanocticos son adquiridos, aumentando en nmero desde la infancia y a lo largo de la vida adulta, para permanecer estables o regresar a partir de entonces. Tambin existen algunos nevos melanocticos que estn presentes ya en el momento del nacimiento y la naturaleza congnita o adquirida de un nevo melanoctico es importante por el mayor potencial de degenerar en melanoma de las lesiones congnitas.

CLNICA En general, la mayora de los nevos melanocticos, tanto congnitos como adquiridos, se inician por una proliferacin de los melanocitos normalmente presentes a lo largo de la unin dermo-epidrmica, que se agrupan formando tecas o nidos a este nivel. En esta fase juntural, las lesiones son planas o slo ligeramente elevadas sobre la piel sana adyacente y muestran grados variables de hiperpigmentacin. A medida que la lesin evoluciona, los nidos de melanocitos ya no estn situados slo en la unin dermo-epidrmica, sino que tambin se observan tecas de melanocitos en la dermis superficial, y se trata ya de nevos compuestos por un com430

ponente juntural y otro intradrmico. En esta fase las lesiones son ms elevadas y adquieren la morfologa de una ppula simtrica de superficie ligeramente papilomatosa, con pigmentacin homognea y bordes regulares y lisos. A medida que la lesin evoluciona, la mayor parte de los melanocitos neoplsicos se encuentran ya situados en el espesor de la dermis y el componente juntural se pierde por completo o es muy escaso y estos nevos melanocticos fundamentalmente intradrmicos son lesiones exofticas que a veces adquieren una morfologa pediculada. En cuanto al nmero de nevos melanocticos no parecen existir diferencias entre sexos, pero si est claro que los individuos de piel clara, ojos azules o verdes y que se queman fcilmente tras la exposicin solar presentan mayor nmero de nevos melanocticos adquiridos. Cualquier rea de la superficie corporal puede verse afectada por nevos melanocticos, pero son especialmente frecuentes en la cara, tronco, regin genital, y en los individuos de raza negra en las palmas y en las plantas. Existen una serie de nevos melanocticos adquiridos que poseen algunas caractersticas clnicas y/o histopatolgicas distintivas, como para ser considerados individualmente. Uno de los ms frecuentes es el denominado nevo displsico o nevo de Clark. Sin entrar a discutir aqu si este nevo melanoctico posee o no mayor potencial de degenerar en melanoma que otros nevos melanocticos adquiridos, se trata de lesiones muy frecuentes, con apariencia de mculas hiperpigmentadas o ppulas ligeramente elevadas, a veces con una morfologa en huevo frito debido a la existencia de una zona central papulosa hiperpigmentada y un halo perifrico maculoso menos pigmentado. Los bordes son ms irregulares que los de otros nevos melanocticos adquiridos y con frecuencia la distribucin del pigmento melnico no es homognea a lo largo de toda la lesin. Estos nevos displsicos o nevos de Clark suelen ser mltiples, se des-

Nevos melanocticos

Figura 1. Mltiples nevos de Clark salpicados por la pared anterior del trax y abdomen en una chica joven.

Figura 2. Nevo de Miescher en la cara de una mujer adulta.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. El nevo de Miescher es una lesin exo-endoftica de superficie lisa y hemisfrica.

Figura 4. Detalle de la anterior, donde se observa que se trata de un nevo esencialmente intradrmico que muestra tecas de melanocitos en las reas superficiales.

arrollan sobre todo en gente joven y tienen predileccin por asentar en el tronco (Figura 1). Existe un cuadro, muy raro en nuestro medio y ms frecuente entre anglosajones, que se denomina sn432

drome de nevo displsico o sndrome B-K, en el que los pacientes afectados muestran una incidencia familiar de un nmero muy elevado de nevos melanocticos de Clark, alguno de ellos de gran

Nevos melanocticos

tamao, salpicados por toda la superficie corporal. Estos pacientes muestran un elevado riesgo de degeneracin en melanoma de alguno de estos nevos displsicos y constituyen la causa ms frecuente de melanomas de incidencia familiar, por lo que se requiere un seguimiento peridico de estas lesiones con extirpacin quirrgica de cualquier lesin sospechosa para diagnosticar precozmente la posible degeneracin maligna. Ahora bien, la degeneracin en melanoma de los nevos de Clark espordicos est muy discutida y no parecen presentar un mayor riesgo de malignizacin que otros nevos melanocticos adquiridos junturales. Otro nevo frecuente es el denominado nevo de Miescher, que suele ser un nevo melanoctico de largo tiempo de evolucin que adopta una morfologa de lesin papulosa, hemisfrica, ligeramente hiperpigmentada o del color de la piel normal, superficie lisa y que asienta preferentemente en la cara de personas de edad avanzada (Figura 2). Parece ser que este nevo de Miescher es ms frecuente en mujeres que en hombres y a veces contiene gruesos folculos pilosos. El nevo melanoctico de Unna o nevo melanoctico blando es una lesin exoftica, pediculada y de consistencia blanda, de superficie papilomatosa, que recuerda a un acrocordn o un fibroma pndulo de pequeo tamao. Se localiza preferentemente en grandes pliegues cutneos y es tambin un nevo melanoctico de adultos y personas de edad avanzada. El nevo de Spitz es el menos frecuente de los nevos melanocticos adquiridos. Se trata de una lesin que se presenta sobre todo en nios, como una ppula hemisfrica, de tamao ligeramente mayor que otros nevos melanocticos, de coloracin sonrosada y superficie hiperqueratsica o papilomatosa. La localizacin ms frecuente es en la cara y con frecuencia se confunde con un pequeo angioma o una verruga vulgar. La importancia de este nevo de Spitz es que, aunque se trata de una lesin absolutamente benigna, a veces es muy difcil de diferenciar histopatolgicamente de un melanoma. Algunos nevos melanocticos adquiridos en su evolucin se rodean de un halo hipocrmico y muestran grados variables de regresin, que puede llegar a ser completa. Estos nevos con halo o nevos de Sutton se deben a la existencia de anticuerpos antimelanocito, que destruyen las clulas del nevo y los melanocitos de la unin dermo-epidrmica de la piel perinvica. Habitualmente este vitligo perinvico se repigmenta y si la regresin del nevo ha sido completa no queda ninguna lesin residual donde previamente asentaba el nevo melanoctico.

Aunque la mayora de los nevos melanocticos se originan por una proliferacin de melanocitos de la unin dermo-epidrmica, existen tambin algunos nevos melanocticos que desde su origen son lesiones exclusivamente intradrmicas y carecen de componente juntural. Estas lesiones son los nevos azules y sus variantes y se cree que son el resultado de la proliferacin de melanocitos que en su migracin embriolgica desde la cresta neural no llegan a alcanzar la unin dermo-epidrmica y quedan atrapados en el espesor de la dermis. Estos nevos azules son intensamente pigmentados y su coloracin azulada se debe a que existe abundante pigmento tambin en las reas profundas de la lesin. Se trata de ppulas hemisfricas de superficie lisa, coloracin azul oscura o negruzca, de consistencia firme y que se localizan preferentemente en el cuero cabelludo, frente, cara, dorso de manos y pies, regin gltea y tobillos. Existen una serie de procesos que se denominan genricamente melanocitosis drmicas y que conceptualmente estn estrechamente relacionadas con los nevos azules, ya que se trata de proliferaciones melanocticas exclusivamente intradrmicas y con abundante pigmento melnico en las reas profundas, lo que confiere una coloracin azulada a la lesin. Estas melanocitosis drmicas muestran una morfologa de mcula o placa azulada, que a veces abarca grandes reas de la superficie cutnea y han recibido diversos nombres dependiendo de cual sea la regin anatmica afectada. La ms frecuente es la mancha monglica, as llamada por ser especialmente frecuente en individuos de raza monglica, y que consiste en una o varias mculas azuladas situadas en la regin lumbo-sacra y que habitualmente estn ya presentes en el momento del nacimiento. La mayora de las manchas monglicas desaparecen durante la primera dcada de la vida y es raro que persistan en la vida adulta. El nevo de Ota es otra melanocitosis drmica que afecta hemilateralmente a la piel inervada por las dos primeras ramas del trigmino, por lo que la lesin consiste en una pigmentacin maculosa azulada o griscea de la frente, regin periorbitaria, esclertica, conjuntiva, mejilla y ala nasal. A veces la pigmentacin tambin se extiende a la mucosa nasal, bucal y conducto auditivo externo homolateral. Este nevo de Ota es poco frecuente en nuestro medio y parece ser ms frecuente entre japoneses. Los nevos melanocticos congnitos son lesiones que estn presentes en el momento del nacimiento y son menos frecuentes que los adquiridos ya que parece ser que slo el 1% de los recin nacidos tienen uno o ms nevos melanocticos en el momento de nacer. Se trata de lesiones de mayor tamao que
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

los nevos melanocticos adquiridos, afectando a veces grandes reas de la superficie corporal con una distribucin vestimentaria. La superficie de la lesin suele ser rugosa o papilomatosa y con frecuencia se observan gruesos tallos pilosos terminales en su interior. Los nevos melanocticos congnitos se han clasificado en gigantes, cuando la lesin mide ms de 20 cms en su dimetro mayor, y no gigantes, cuando la lesin mide menos de 20 cms en su dimetro mayor. La importancia del tamao est en la posibilidad de degeneracin en melanoma, porque aunque la proporcin vara mucho de unas series a otras, est claro que los nevos melanocticos congnitos muestran mayor potencial de degenerar en melanoma que los nevos melanocticos adquiridos y que esta probabilidad es mayor cuanto mayor sea el tamao de la lesin.

HISTOPATOLOGA Ya hemos sealado que la mayora de los nevos melanocticos, con la excepcin de los nevos azules y las melanocitosis drmicas, se originan a partir de una proliferacin de melanocitos en la unin dermo-epidrmica que tienden a agruparse en nidos o tecas y constituyen un nevo melanoctico juntural. A medida que la lesin evoluciona, los melanocitos neoplsicos tienden tambin a invadir la dermis y los nevos junturales se transforman primero en nevos melanocticos compuestos, con tecas junturales y tecas en la dermis superficial y posteriormente en nevos melanocticos fundamentalmente intradrmicos, en los que se pierde el componente juntural o este es muy escaso y la lesin est constituida por nidos de melanocitos que ocupan un espesor variable de la dermis. Esta evolucin desde nevo juntural a nevo compuesto y nevo intradrmico va acompaada de un cambio morfolgico de los melanocitos que constituyen los nidos o tecas de clulas nvicas. En los nevos junturales, los melanocitos de las tecas junturales son melanocitos epitelioides o clulas nvicas tipo A, con abundante citoplasma eosinfilo plido y ncleo vesiculoso. Los nidos intradrmicos superficiales estn constituidos por melanocitos linfocitoides o clulas nvicas tipo B, que recuerdan a linfocitos porque son clulas nvicas con escaso citoplasma y un ncleo redondo e hipercromtico. En las lesiones intradrmicas de largo tiempo de evolucin los melanocitos de las reas ms profundas de la lesin muestran morfologa de clulas fusiformes o clulas nvicas tipo C y con frecuencia se agrupan en estructuras que recuerdan pequeas fibras nerviosas, constituyendo la diferenciacin neuroide de un nevo melanoctico. Este cambio
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morfolgico de las clulas nvicas desde la superficie a la profundidad de la lesin se denomina maduracin y es un signo histopatolgico muy til a favor de la benignidad de la lesin, ya que los melanomas no muestran este tipo de maduracin y muchas veces los melanocitos neoplsicos de un melanoma son ms grandes y ms epitelioides en las reas profundas que en las superficiales de la lesin. Existen algunas caractersticas histopatolgicas especficas dependiendo del tipo de nevo melanoctico que se trate. El nevo displsico o nevo de Clark es un nevo juntural o compuesto, pero confinado a la dermis papilar, que muestra nidos junturales y en la dermis superficial en la ppula central y nidos slo junturales en el halo perifrico. El nevo de Miescher es una lesin exo-endoftica o completamente endoftica, predominantemente intradrmica o con escaso componente juntural, con forma de V abierta hacia arriba y que se extiende hasta la dermis reticular profunda o incluso la hipodermis (Figuras 3 y 4). El nevo de Unna es tambin una lesin exoftica, de superficie papilomatosa, predominantemente intradrmica o con escaso componente juntural, en la que los nidos de melanocitos estn confinados en una dermis papilar ensanchada y se observan grietas entre los cordones verticales de clulas nvicas que simulan espacios vasculares. El nevo de Spitz, como todos los nevos melanocticos adquiridos, puede ser juntural, compuesto o intradrmico, y cuando tiene componente juntural esta cubierto por una epidermis hiperplsica. La lesin propiamente dicha esta constituida por nidos junturales de gran tamao y a veces dispuestos verticalmente y se observan dos tipos de melanocitos en estos nidos junturales: unos son grandes y epitelioides, de morfologa poligonal y de amplio citoplasma eosinfilo y otros son fusiformes y con escaso citoplasma. Frecuentemente, se observan clulas nvicas salpicadas en capas altas de la epidermis, lo que plantea el diagnstico diferencial histopatolgico con el melanoma in situ. Tambin es frecuente observar en la unin dermo-epidrmica de los nevos de Spitz con componente juntural la presencia de los denominados cuerpos de Kamino, que consisten en esferas homogneas de material eosinfilo y que estn constituidas por membrana basal. El nevo con halo o nevo de Sutton presenta un infiltrado inflamatorio de distribucin liquenoide en la dermis papilar que hace difcil distinguir lo que son melanocitos linfocitoides o clulas nvicas tipo B de los linfocitos del infiltrado. Con respecto a la histopatologa del nevo azul, clsicamente se distinguen dos variantes: a) Nevo azul tipo comn: Por definicin, intra-

Nevos melanocticos

drmico puro (sin componente juntural) y constituido por clulas fusiformes, con largas dendritas y abundante contenido melnico. Se observa colagenizacin de la dermis entre los fascculos de melanocitos hiperpigmentados. b) Nevo azul tipo celular: Tambin intradrmico puro por definicin, pero predominantemente constituido por clulas redondeadas u ovaladas, ms que fusiformes, y menor contenido melnico. Al igual que en el nevo azul comn, los haces de colgeno entre los nidos de clulas nvicas son ms gruesos y esclerticos que los de la dermis sana adyacente. Esta distincin entre nevos azules comunes y celulares ha sido postulada por algunos autores basndose en que los nevos azules celulares presentan mayor potencial de degenerar en melanoma que los nevos azules comunes. De todas formas, la degeneracin maligna de un nevo azul es excepcional y en muchos nevos azules coexisten reas de nevo azul comn con otras de nevo azul celular, por lo que algunos autores no utilizan este sistema de clasificacin y hablan genricamente de nevos azules. Todas las melanocitosis drmicas muestran la misma histopatologa, que consiste en la presencia de escaso nmero de melanocitos fusiformes, con largas dendritas y abundante contenido melnico salpicados intersticialmente entre los haces de colgeno de la dermis. Algunas melanocitosis drmicas estn constituidas por un nmero tan escaso de melanocitos dendrticos fusiformes que es fcil confundirlas histopatolgicamente con piel normal. Los nevos melanocticos congnitos tambin muestran algunas caractersticas histopatolgicas diferentes a los nevos melanocticos adquiridos. Aunque estas caractersticas histopatolgicas no son absolutamente distintivas y pueden observarse tambin en nevos melanocticos adquiridos, la infiltracin de anejos, paredes vasculares o nervios por clulas nvicas, as como la presencia de clulas nvicas dispuestas perivascularmente o en fila india entre los haces de colgeno en las reas profundas de la lesin y la extensin a la dermis reticular profunda y la hipodermis son signos histopatolgicos a favor de la naturaleza congnita de un nevo melanoctico.

como queratosis seborreicas, dermatofibromas o carcinomas basocelulares pigmentados, como melanocticas, siendo en este caso el melanoma el principal diagnstico diferencial. En caso de duda, cualquier lesin melanoctica debe ser biopsiada para descartar que se trate de un melanoma.

TRATAMIENTO La mayora de los nevos melanocticos adquiridos tienen un riesgo muy bajo de malignizacin y se comportan como lesiones benignas, por lo que no es necesario practicar ningn tratamiento. Sin embargo, no hay ninguna duda de que los pacientes con sndrome del nevo displsico o sndrome B-K tienen un riesgo aumentado de desarrollar melanoma sobre alguno de estos nevos displsicos preexistentes, y en estos pacientes se deber extirpar el mayor nmero posible de este tipo de nevos, empezando por las lesiones de mayor tamao y que muestren caractersticas clnicas ms sospechosas, como son las lesiones asimtricas, de bordes irregulares y pigmentacin desigual. Est muy discutido el potencial de malignizacin de los nevos displsicos espordicos, y aunque hay autores que recomiendan tambin la extirpacin quirrgica de todas las lesiones como en el caso del sndrome del nevo displsico, la mayora de los investigadores consideran que el riesgo de malignizacin de estas lesiones espordicas es ms bajo y nicamente se recomienda la revisin peridica de los pacientes, reservando la extirpacin para aquellas lesiones que muestren cambios morfolgicos llamativos. Con respecto a los nevos melanocticos congnitos no hay ninguna duda de que presentan mayor potencial de degenerar en melanoma que los nevos melanocticos adquiridos, especialmente cuando se trata de lesiones de gran tamao. Por ello, lo ideal sera la extirpacin quirrgica completa de la lesin antes de la pubertad. El problema es que debido a la gran extensin y profundidad de estos nevos melanocticos congnitos gigantes, no siempre es posible tcnicamente llevar a cabo una extirpacin quirrgica completa de lesiones en determinadas localizaciones anatmicas. En estos casos, se recomienda un seguimiento peridico de por vida de estos pacientes, con biopsia extirpacin de cualquier lesin sospechosa que se desarrolle sobre un nevo melanoctico congnito.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los nevos melanocticos deben diferenciarse de otras lesiones pigmentadas, tanto no melanocticas,

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Tema

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NDULO REUMATOIDE
Dr. L. Requena

DEFINICIN El ndulo reumatoide es un proceso inflamatorio cutneo y/o subcutneo que se desarrolla casi siempre en pacientes con artritis reumatoide.

ETIOLOGA Se desconoce la etiopatogenia de los ndulos reumatoides. Aunque se han propuesto mecanismos vasculticos, traumatismos repetidos y el depsito de inmunocomplejos como factores responsables del desarrollo de ndulos reumatoides, ninguno de estas etiologas ha podido demostrarse de manera irrefutable.

de la regin lumbo-sacra. Generalmente se trata de lesiones nicas o de escaso nmero de ndulos, pero se han descrito tambin pacientes con mltiples ndulos reumatoides localizados preferentemente en los dedos de las manos (Figura 1). Estos pacientes con lesiones digitales mltiples presentan poca o ninguna clnica articular y padecen una variante ms benigna de la enfermedad denominada nodulosis reumatoide (Figura 2). Tambin se ha descrito el desarrollo de mltiples ndulos reumatoides de pequeo tamao en las manos, pies y pabellones auriculares de pacientes con artritis reumatoide al iniciar el tratamiento con metrotexato, proceso que se conoce como nodulosis reumatoide acelerada. Aunque prcticamente todos los pacientes con ndulos reumatoides padecen artritis reumatoide, estas lesiones se han descrito tambin en raras ocasiones en pacientes con fiebre reumtica y lupus eritematoso sistmico.

CLNICA Aproximadamente un 20% de los pacientes con artritis reumatoide presentan ndulos reumatoides en la piel de la vecindad de las articulaciones. Parece ser que estos pacientes con artritis reumatoide y ndulos reumatoides presentan formas ms agresivas de su proceso articular. Los ndulos reumatoides consisten en ndulos subcutneos, de 1 a 5 cms de dimetro, de consistencia firme y no muestran signos inflamatorios en su superficie. Las localizaciones ms frecuentes son los codos, los dedos de las manos, las rodillas y los pabellones auriculares. Tambin se han descrito ndulos reumatoides extracutneos en pacientes con artritis reumatoide que presentaban este tipo de lesiones en esclera, msculo esqueltico, pulmn o corazn. Habitualmente las lesiones son asintomticas y se no ulceran, pero un traumatismo o roce repetido puede ocasionar la ulceracin de la epidermis que los recubre, hallazgo frecuente en las lesiones
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HISTOPATOLOGA Histopatolgicamente, un ndulo reumatoide est constituido por grandes reas de colgeno degenerado afectando a la dermis reticular media y profunda y con frecuencia el proceso se extiende a los septos conectivos del tejido celular subcutneo (Figura 3). Estas reas de colgeno degenerado contienen abundantes depsitos de fibrina, por lo que muestran una coloracin intensamente eosinfila y una apariencia fibrilar con las tinciones de hematoxilina-eosina. En la periferia de los focos de colgeno degenerado con depsitos de fibrina se observa un infiltrado inflamatorio constituido fundamentalmente por histiocitos, que en la mayora de los casos se disponen en una empalizada bastante bien constituida (Figura 4). Con frecuencia, se observan tambin linfocitos, clulas plasmticas y clulas gigantes multinucleadas entremezcladas

Ndulo reumatoide

Figura 1. Mltiples ndulos reumatoides en los pulpejos de los dedos

Figura 2. Detalle de un ndulo reumatoide en el pulpejo del dedo pulgar derecho.

con los histiocitos de la empalizada perifrica. En algn caso raro se ha observado una vasculitis necrotizante de pequeos vasos en el seno de un ndulo reumatoide. Los ndulos reumatoides de largo tiempo de evolucin muestran apariencia fibrtica y con frecuencia tienen reas de degeneracin qustica en su interior.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial clnico de los ndulos reumatoides incluye los quistes infundibulares, los lipomas y las lesiones nodulares de una paniculitis lobulillar residual, que constituyen el mal llamado

lipoma mvil. En estos casos, el estudio histopatolgico del ndulo subcutneo resuelve el problema. Desde el punto de vista histopatolgico, el ndulo reumatoide debe diferenciarse del granuloma anular subcutneo. A veces puede resultar muy difcil distinguir un ndulo reumatoide de un granuloma anular subcutneo, pero en general el centro de colgeno degenerado de un granuloma anular subcutneo muestra una apariencia granular y una coloracin azulada debido al depsito de mucina, mientras que el rea central de colgeno degenerado en el ndulo reumatoide es eosinfila y de apariencia fibrilar debido al depsito de fibrina.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. A pequeo aumento se observan varios focos de colgeno degenerado a distintos niveles de la dermis y el tejido celular subcutneo.

Figura 4. Detalle de uno de los focos de colgeno degenerado rodeado de histiocitos dispuestos en empalizada.

TRATAMIENTO Habitualmente los ndulos reumatoides son asintomticos y no requieren tratamiento. La infiltracin intralesional con corticoides reduce el

tamao de la lesin, pero rara vez se consigue la desaparicin completa. En caso de que alguna de las lesiones produzca molestias, la extirpacin quirrgica es curativa.

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Tema

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PANARTERITIS NUDOSA CUTNEA


Dr. L. Requena

DEFINICIN La panarteritis nudosa cutnea es una arteritis que afecta a las arterias y arteriolas de la dermis profunda y del tejido celular subcutneo, con poca o ninguna afectacin sistmica. No debe confundirse esta panarteritis nudosa cutnea con la afectacin cutnea de la panarteritis nudosa sistmica, ya que en este ltimo caso las lesiones vasculticas corresponden habitualmente a una vasculitis leucocitoclstica cutnea.

(Figura 2), por lo que brotes repetidos del proceso dejan cicatrices atrficas como lesin residual. Habitualmente, los pacientes con panarteritis nudosa cutnea tienen pocas manifestaciones sistmicas, pero en algunos casos los brotes de lesiones cutneas se acompaan de fiebre, artralgias y malestar general. En algunas series de pacientes con panarteritis nudosa cutnea se ha descrito una glomerulopata leve y transitoria, serologa positiva para el virus de la hepatitis B, crioglobulinemia y neuropata perifrica, pero en general el pronstico es bueno y la enfermedad no progresa a panarteritis nudosa sistmica.

ETIOLOGA La etiopataogenia de la panarteritis nudosa cutnea es desconocida. Se ha asociado con diversas infecciones, incluyendo infecciones estreptoccicas, virus de la hepatitis B y virus de la hepatitis C, con depsito de inmunocomplejos formados por antgenos infecciosos y su correspondiente anticuerpo en las paredes de los vasos afectados, pero ninguno de estos microorganismos ha podido ser demostrado como el agente etiolgico de este proceso. HISTOPATOLOGA Las lesiones de la panarteritis nudosa cutnea muestran un patrn histopatolgico de vasculitis de grandes vasos (Figura 3), con una vasculitis necrotizante afectando a las arterias y arteriolas de la dermis reticular profunda y de los septos conectivos del tejido celular subcutneo. La arteria afectada aparece con su pared engrosada e inflamada hasta el extremo de que a veces resulta difcil reconocer las fibras musculares lisas de la capa muscular. Es muy caracterstica la presencia de un depsito de material fibrinoide subendotelial, dando una imagen histopatolgica en diana o escarapela al vaso afectado, que es prcticamente patognomnica de la panarteritis nudosa cutnea (Figura 4). La naturaleza del infiltrado inflamatorio que se observa en el espesor de pared de la arteria afectada vara con el tiempo, siendo los neutrfilos las clulas ms abundantes en las fases iniciales, mientras que los linfocitos y los histiocitos predominan en las fases ms avanzadas. Es bastante caracterstica de la panarteritis nudosa cutnea la coexistencia de lesiones en distintos estadios evolutivos en un mismo paciente, as como la afectacin segmentaria del vaso, con
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CLNICA Las lesiones de la panarteritis nudosa cutnea consisten en ndulos subcutneos de apariencia inflamatoria que asientan preferentemente en la cara posterior de las extremidades inferiores y sobre todo en las pantorrillas. Frecuentemente, la piel de las reas afectadas muestra una livedo reticular (Figura 1), por lo que aparece con una pigmentacin cutnea violcea o moteada, distribuida con un patrn reticular y en la mayora de los casos esta coloracin anmala de la piel se acenta con el fro. Los ndulos subcutneos pueden ser pulstiles, dolorosos y en ocasiones se ulceran

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Panarteritis nudosa cutnea mostrando una livedo reticular en la piel de las reas distales de las extremidades inferiores.

Figura 2. Detalle de una zona ulcerada, mostrando una lcera necrtica rodeada por un halo eritematoso.

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Panarteritis nudosa cutnea

Figura 3. A pequeo aumento las lesiones de panarteritis nudosa cutnea muestran un patrn de vasculitis de grandes vasos.

Figura 4. Detalle de la arteritis con infiltrado inflamatorio en la pared del vaso y necrosis fibrinoide de la ntima dando la tpica imagen en escarapela.

segmentos del trayecto arterial indemnes entre los focos de arteritis necrotizante. En general, las lesiones de panarteritis nudosa cutnea muestran poca participacin inflamatoria del lobulillo hipodrmico, que aparece en la vecindad del vaso inflamado prcticamente indemne o con escaso infiltrado inflamatorio en su periferia y la panarteritis nudosa cutnea es ms un proceso vascultico que panicultico. Se han descrito casos de panarteritis nudosa cutnea con afectacin exclusivamente del tejido celular subcutneo de las mamas y lesiones cutneas de largo tiempo de evolucin que han des-

arrollado calcificacin y osificacin secundarias. Los estudios de inmunofluorescencia directa han demostrado depsitos de IgM y complemento en las paredes de los vasos afectados.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La erupcin de pequeos ndulos eritematosos dolorosos en las extremidades inferiores, casi siempre de la rodilla para abajo, especialmente si
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

asientan sobre una piel con livedo reticular es prcticamente patognomnica de la panarteritis nodosa cutnea y descarta otros tipos de paniculitis. En caso de duda, el estudio histopatolgico de uno de los ndulos permite establecer el diagnstico con seguridad. En contraste con las lesiones de la panarteritis nudosa sistmica, la panarteritis nudosa cutnea no muestra predileccin por la bifurcacin de las arterias y, en general, cuando la panarteritis nudosa sistmica cursa con lesiones cutneas, produce una vasculitis leucocitoclstica de pequeos vasos, con necrosis fibrinoide y polvo nuclear de neutrfilos de los vasos de la dermis, por lo que el proceso es ms drmico que hipodrmico. Desde el punto de vista histopatolgico, el diagnstico diferencial ms importante de la panarteritis nudosa cutnea es la tromboflebitis migratoria. Este proceso tambin cursa con ndulos subcutneos inflamatorios y dolorosos, con preferencia por asentar en las extremidades infe-

riores y con frecuencia los ndulos subcutneos se distribuyen siguiendo el trayecto lineal del vaso afectado. Pero la tromboflebitis migratoria es un proceso venoso, que cursa con inflamacin de la pared y trombosis en la luz de la vena afectada. En general, puede decirse que la tromboflebitis migratoria es un proceso fundamentalmente trombosante, mientras que la panarteritis nudosa cutnea es un proceso predominantemente necrotizante. En caso de duda, una tincin para fibras elsticas revela la naturaleza del vaso afectado, observndose una lmina elstica interna bien desarrollada en las arterias, que est ausente en las venas.

TRATAMIENTO Los brotes de lesiones de la panarteritis nudosa cutnea suelen responder bien a la administracin de antiinflamatorios no esteroideos o a pequeas dosis de corticoides por va oral.

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Tema

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PPULA FIBROSA DE LA NARIZ Y ANGIOFIBROMA


Dr. L. Requena

DEFINICIN La ppula fibrosa de la nariz es un hamartoma que est constituido por tejido angiofibromatoso, en el seno del cual se suelen observar tambin folculos pilosos malformados.

HISTOPATOLOGA A pequeo aumento, la ppula fibrosa de la cara aparece como una pequea lesin exoftica de morfologa cupuliforme (Figura 3), aunque tambin puede ser polipoide. Esta ppula est constituida por dos componentes bien diferenciados: - Tejido angiofibromatoso. - Uno o ms folculos pilosos malformados, que se acompaan de una vaina conectiva perifolicular exagerada. La epidermis que cubre la lesin muestra una hiperqueratosis compacta y ortoqueratsica, con hipergranulosis. En ocasiones se observa aplanamiento de las crestas epidrmicas. Aunque en un principio algunos autores describieron un aumento en el nmero de melanocitos, con tendencia al agrupamiento de los mismos e incluso la formacin de alguna pequea teca, estudios ms recientes no han conseguido demostrar este aumento del nmero de melanocitos, y menos an la presencia de tecas o nidos de melanocitos, ya que los melanocitos existentes se disponen como clulas aisladas a lo largo de la unin dermo-epidrmica. En la dermis se observa un aumento de fibras colgenas agrupadas en bandas, que en las reas ms superficiales se orientan perpendicularmente respecto a la epidermis, mientras que alrededor de los folculos pilosos y de algunas vnulas estas fibras colgenas se disponen en capas concntricas como hojas de cebolla. En algunas reas, entre las fibras colgenas pueden observarse llamativos fibrocitos multinucleados, alguno de los cuales muestra abundante citoplasma, con morfologa estrellada, y en ocasiones conteniendo inclusiones citoplasmticas de cuerpos redondos intensamente basfilos. Otro hallazgo caracterstico consiste en la presencia de un nmero aumentado de capilares y vnulas en la dermis, que muestran sus luces dilatadas y unas paredes de espesor variable (Figura 4).
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ETIOLOGA Aunque se trata de un hamartoma, la mayora de las lesiones son adquiridas en la vida adulta y se desconoce cual o cuales son los factores que determinan el desarrollo de estas lesiones. Algunos autores postularon que la ppula fibrosa era el resultado de la involucin de un nevo melanoctico, pero en la actualidad se ha demostrado que las clulas gigantes multinucleadas de forma estrellada que, con frecuencia, se observaban en la dermis de la ppula fibrosa no son melanocitos, sino que se trata de clulas multinucleadas de naturaleza fibrohistiocitaria.

CLNICA La ppula fibrosa de la nariz es una lesin relativamente frecuente, y generalmente aparece como una pequea ppula cupuliforme, firme, del color de la piel normal (Figura 1), aunque en ocasiones puede ser una lesin ssil, pigmentada o de aspecto angiomatoso. Su nmero vara y, aunque habitualmente se trata de lesiones nicas, existen tambin pacientes descritos con lesiones mltiples (Figura 2). En la mayora de los casos la lesin se localiza en la nariz, aunque otras reas de la cara pueden estar tambin afectadas. En raras ocasiones, la lesin se localiza en reas extrafaciales.

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Ppulas fibrosas en el ala nasal derecha.

Figura 2. Mltiples angiofibromas en la cara de un paciente con esclerosis tuberosa.

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Ppula fibrosa de la nariz y angiofibroma

Figura 3. Ppula fibrosa mostrando vasos dilatados en la dermis y numerosos folculos pilosos malformados.

Figura 4. Detalle de los vasos dilatados y los numerosos fibroblastos de la dermis. En la unin dermo-epidrmica se observa tambin un nmero aumentado de melanocitos.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

La presencia de folculos pilosos anormales es prcticamente constante en las ppulas fibrosas. Cuando no se observan estos folculos anormales puede ser debido a que la biopsia se haya realizado por afeitado y sea demasiado superficial. Estos folculos pilosos suelen estar malformados, y en ocasiones se reducen a meras estructuras embrionarias constituidas por papilas foliculares rudimentarias y grmenes foliculares primitivos. Independientemente de la morfologa o del grado de desarrollo de estos folculos pilosos, cada uno de ellos se encuentra rodeado de una fibroplasia constituida por capas concntricas de fibras colgenas que remedan las vainas conectivas perifoliculares. Entre estos folculos pilosos se observan tambin abundantes fibrocitos y vnulas dilatadas y suele existir una grieta de retraccin separando este componente angiofibroplsico y la fibroplasia perifolicular. Existen dos raras variantes histopatolgicas de ppula fibrosa de la nariz. La primera es la ppula fibrosa de clulas granulares, en la cual los fibrocitos presentes en el estroma contienen gruesos grnulos citoplasmticos que dan una apariencia granular a estas clulas. La otra variante es la denominada ppula fibrosa de clulas claras, en la que los fibrocitos del estroma presentan un citoplasma vacuolizado que da a estas clulas la apariencia de clulas claras. En la actualidad, la mayora de los autores consideran que la ppula fibrosa de la nariz (o de la cara) es la misma entidad que el fibroma perifolicular, el denominado angiofibroma melanoctico, y el mal llamado adenoma sebceo de la esclerosis tuberosa, y que en realidad todas estas lesiones son variantes de angiofibroma. Se trata de hamartomas con un componente epitelial (folculos pilo-

sos) y un componente mesenquimal (fibrocitos, fibrosis perifolicular e interfolicular y vnulas). Respecto a las clulas gigantes multinucleadas, los estudios inmunohistoqumicos han confirmado la naturaleza fibrohistiocitaria de estas clulas, ya que con frecuencia expresan vimentina y factor XIIIa, pero no protena S-100. Tambin se ha demostrado la positividad de CD34 en algunas clulas del estroma de la ppula fibrosa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Con frecuencia la ppula fibrosa se confunde desde el pinto de vista clnico con un nevo melanoctico, un angioma o un carcinoma basocelular de pequeo tamao. Los nevus melanocticos suelen ser de mayor tamao y muestran mayor grado de pigmentacin que las ppulas fibrosas. Los angiomas faciales tambin suelen ser de mayor tamao que las ppulas fibrosas, su consistencia no es tan firme y la coloracin es ms eritematosa. Por ltimo, los carcinomas basocelulares son lesiones traslcidas, que muestran abundantes telangiectasias en su interior y suelen tener menor consistencia que las ppulas fibrosas, ya que habitualmente se trata de lesiones muy friables.

TRATAMIENTO La ppula fibrosa de la nariz es una lesin absolutamente benigna que, cuando est completamente desarrollada, permanece estable en forma y tamao. En la mayora de las ocasiones, su extirpacin se lleva a cabo nicamente por motivos estticos.

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Tema

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PAPULOSIS LINFOMATOIDE
Dr. L. Requena

DEFINICIN La papulosis linfomatoide es un linfoma CD30 positivo primitivamente cutneo que cursa con brotes recurrentes de ppulas y ndulos autoinvolutivos sin que habitualmente se produzca extensin extracutnea del proceso.

ETIOLOGA Aunque en el pasado la papulosis linfomatoide se inclua entre los seudolinfomas cutneos, en la actualidad los estudios de reordenamiento gentico han demostrado claramente que se trata de un autntico linfoma primitivamente cutneo de bajo grado de malignidad. No se ha demostrado que existan procesos inflamatorios cutneos que puedan evolucionar hacia una papulosis linfomatoide y tampoco se ha detectado ningn virus ni ninguna alteracin citogentica en las clulas de la papulosis linfomatoide, por lo que la etiologa de este linfoma cutneo de bajo grado de malignidad permanece desconocida.

desarrollan autnticos tumores, que tambin muestran regresin espontnea, sin que estas lesiones indiquen un peor pronstico de la enfermedad ni su evolucin hacia un linfoma anaplsico de clulas grandes. Habitualmente un paciente presenta en un momento dado mltiples lesiones en distintos estadios evolutivos, por lo que el cuadro clnico es polimorfo y cuando el brote regresa alguna lesin puede dejar una cicatriz atrfica varioliforme. Formas clnicas poco frecuentes de papulosis linfomatoide incluyen variantes con lesiones localizadas en una determinada regin anatmica, lesiones recordando a la hidroa vaciniforme, lesiones pustulosas y papulosis linfomatoide afectando a la mucosa oral.

HISTOPATOLOGA Se distinguen tres variantes histopatolgicas de papulosis linfomatoide: - Papulosis linfomatoide tipo A o de tipo histioctico: Se observa un infiltrado drmico de disposicin en V abierta hacia la epidermis (Figura 3) constituido por grandes clulas atpicas (Figura 4) entremezcladas con linfocitos maduros, neutrfilos y eosinfilos. Este infiltrado se dispone perivascularmente alrededor de los plexos drmicos superficial y profundo, pero muestra tambin abundante componente intersticial. El epidermotropismo es variable. - Papulosis linfomatoide tipo B o similar a la micosis fungoide: Se trata de una variante histopatolgica menos frecuente que la anterior, en la que el infiltrado se dispone en V abierta hacia la epidermis o en banda a lo largo de la dermis superficial y est constituido por linfocitos pequeos o de tamao mediano que muestran un ncleo hipercromtico y cerebriforme con marcado epidermotropismo. Esta variante
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CLNICA La papulosis linfomatoide se presenta preferentemente en adultos jvenes, aunque tambin se han descrito casos en nios y ancianos. Clnicamente, la mayora de los pacientes presentan una erupcin generalizada de ppulas o pequeos ndulos eritematosos que afectan al tronco y a las reas proximales de las extremidades (Figura 1). El tamao de las lesiones es variable, pero generalmente se trata de ppulas y ndulos de menos de 1 cm de dimetro. Con frecuencia, las lesiones evolucionan hacia la ulceracin en su superficie y se cubren de una costra queratsica (Figura 2). En algunos pacientes con papulosis linfomatoide se

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Lesiones de papulosis linfomatoide en la cara posterior del muslo.

Figura 2. Detalle de las lesiones donde se observa que la superficie de alguna de ellas est erosionada y cubierta de costra.

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Papulosis linfomatoide

Figura 3. Infiltrado perivascular e intersticial superficial y profundo con morfologa general de V abierta hacia la epidermis.

Figura 4. Alguna de las clulas del infiltrado muestran un ncleo grande, atpico e hipercromtico.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

puede ser indistinguible histopatolgicamente de una autntica micosis fungoide y el diagnstico definitivo requiere datos clnicos. - Papulosis linfomatoide tipo C o similar al linfoma anaplsico de clulas grandes: Se caracteriza por infiltrados nodulares o por una infiltracin en sbana de todo el espesor de la dermis por densos agregados de clulas grandes de ncleo pleomrfico, entremezcladas con linfocitos maduros, neutrfilos y eosinfilos. Esta variante es histopatolgicamente indistinguible del linfoma anaplsico de clulas grandes y el diagnstico de papulosis linfomatoide tipo C requiere tambin correlacin clnico-patolgica. Otras variantes histopatolgicas raras de papulosis linfomatoide incluyen formas foliculotropas, ecrinotropas, vasculotropas y neurotropas, variantes mixoides y con mucinosis folicular y variantes vesculo-ampollosas. Desde el punto de vista inmunohistoqumico, las clulas atpicas del infiltrado muestran un inmunofenotipo de linfocitos T colaboradores (CD3+, CD4+, CD8) y el hallazgo ms caracterstico consiste en la inmunoexpresin del antgeno CD30 por la mayora de las clulas atpicas. De todas formas, la positividad para el CD30 es ms intensa en la papulosis linfomatoide de los tipos A y C que en la tipo B. Muchas de las clulas atpicas del infiltrado de la papulosis linfomatoide expresan tambin marcadores citotxicos como la TIA-1, aunque el CD56 es habitualmente negativo. La mayora de los casos de papulosis linfomatoide muestran reordenamiento gentico del receptor de linfocitos T (TCR).

La papulosis linfomatoide tipo B debe diferenciarse de la micosis fungoide y como el patrn histopatolgico puede ser muy parecido, este diagnstico diferencial requiere la correlacin clnico patolgica. Lo mismo puede decirse del diagnstico diferencial entre la papulosis linfomatoide tipo C y el linfoma anaplsico de clulas grandes, ya que se basa fundamentalmente en datos clnicos: la presencia de mltiples lesiones polimorfas salpicadas por diversas reas de la superficie corporal habla a favor de papulosis linfomatoide, mientras que una lesin nica y tumoral es indicativa de linfoma anaplsico de clulas grandes.

TRATAMIENTO Es difcil valorar la eficacia de los distintos tratamientos en la papulosis linfomatoide porque los brotes son autoinvolutivos. La mayora de los pacientes responden a la administracin de esteroides sistmicos, interfern-alfa-2a, interfern-gamma, retinoides o PUVA-terapia. Algunos pacientes muestran remisiones de larga duracin tras tratamiento con dosis bajas de metrotexato. Respecto al pronstico, la mayora de los pacientes sufren brotes repetidos durante aos de este proceso, pero la supervivencia a los 5 aos es del 100%. De todas formas, alrededor del 10-20% de los pacientes con papulosis linfomatoide tienen previamente, desarrollan de manera concomitante o aparece con posterioridad un segundo proceso linfoproliferativo (los ms frecuentes son una micosis fungoide o una enfermedad de Hodgkin) y en alguno de estos casos se ha demostrado que el mismo clon de linfocitos T neoplsicos est presente en las lesiones de papulosis linfomatoide y en las del otro linfoma, lo que plantea la posibilidad de que se trate de una progresin de la papulosis linfomatoide hacia ese segundo linfoma. De todas formas, la evolucin de las lesiones cutneas de la papulosis linfomatoide, con o sin tratamiento, suele ser independiente de las lesiones del otro linfoma, lo que hablara a favor de que se trate de dos linfomas asociados y no de una evolucin de uno hacia otro.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico, el principal diagnstico diferencial de la papulosis linfomatoide es la pitiriasis liquenoide, especialmente en su variante varioliforme aguda. En estos casos, solamente mediante el estudio histopatolgico, demostrando la presencia de clulas atpicas en el infiltrado, muchas de las cuales expresan CD30, se puede establecer el diagnstico de papulosis linfomatoide.

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Tema

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PNFIGOS
Dr. L. Requena

DEFINICIN Los pnfigos son un grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes intraepidrmicas debidas a la produccin de autoanticuerpos contra diversos antgenos de los puentes de unin intercelulares de los queratinocitos.

ETIOLOGA En la actualidad estn identificados la naturaleza, localizacin y peso molecular de la mayora de

los antgenos de las distintas variantes clnicas de pnfigo (Tabla 1). En la mayora de los casos los autoanticuerpos producidos contra estos antgenos son de naturaleza IgG y estos anticuerpos son los que determinan la prdida de adhesin entre los queratinocitos y la subsiguiente formacin de ampollas intraepidrmicas. La demostracin del papel patgeno de estos autoanticuerpos est en el hecho de que el paso transplacentario de estos anticuerpos desde una madre con pnfigo a un recin nacido determina la aparicin de ampollas de pnfigo en el neonato, que desaparecen cuando los anticuerpos son catabolizados. Tambin se

Tabla 1 Antgenos de las distintas variantes de pnfigo Tipo de pnfigo Pnfigo vulgar Pnfigo foliceo Pnfigo paraneoplsico Autoanticuerpo IgG IgG IgG Antgeno Desmogleina 3 Desmogleina 1 Desmogleina 3 Desmogleina 1 Plectina Desmoplaquina I Desmoplaquina II BPAg1 Envoplaquina Periplaquina ? Desmogleina 3 Desmogleina 1 Desmocolina 1 ? Peso molecular 130 kDa 160 kDa 130 kDa 160 kDa 500 kDa 250 kDa 210 kDa 230 kDa 210 kDa 190 kDa 170 kDa 130 kDa 160 kDa 110/100 kDa ?

Pnfigo medicamentoso Pnfigo IgA Variante DPS Variante DNI

IgG

IgA IgA

BPAg1: Antgeno mayor o antgeno 1 del penfigoide ampolloso DPS: Dermatosis pustulosa subcrnea DNI: Dermatosis neutroflica intraepidrmica

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Paciente con pnfigo vulgar que mostraba mltiples ampollas flcidas salpicadas sobre piel aparentemente sana.

Figura 2. Pnfigo vulgar con lesiones erosivas dolorosas en la mucosa bucal

puede inducir pasivamente la formacin de ampollas en un ratn neonato inyectndole el suero de un paciente con pnfigo.

CLNICA El pnfigo vulgar es una enfermedad ampollosa autoinmune debida a anticuerpos IgG frente a la desmogleina 3, que es una glicoprotena de 130
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kDa de los desmosomas epidrmicos. La desmogleina-3 es ms abundante en estratos basales y suprabasales de la epidermis y esto explica que las ampollas se originen en localizacin suprabasal. Se trata de una enfermedad que es ms frecuente en adultos y ancianos y los pacientes muestran grandes ampollas flcidas que se desarrollan sobre piel aparentemente sana (Figura 1) y que se rompen con facilidad dejando grandes reas erosivas. El contenido de las ampollas ini-

Pnfigos

Figura 3. Histopatologa caracterstica del pnfigo vulgar, con una ampolla intraepidrmica de localizacin suprabasal.

Figura 4. Detalle de la figura anterior donde se observa que la hilera basal de la epidermis persiste unida a la dermis papilar con su tpica imagen de hilera de lpidas.

cialmente seroso, se torna hemorrgico o purulento en pocas horas. Las ampollas y erosiones cutneas pueden asentar en cualquier rea de la superficie corporal, pero el cuero cabelludo, la cara y el tronco son las zonas ms afectadas. El signo de Nikolski, que consiste en el despegamiento de la epidermis aparentemente sana al realizar una ligera presin lateral, es positivo. La mayora de los pacientes muestra tambin una intensa afectacin de las mucosas, con lesiones

erosivas muy dolorosas sobre todo en la mucosa bucal (Figura 2), pero en casos intensos tambin en las mucosas larngea, farngea, esofgica, ocular y genital. El paciente est en muy mal estado general y antes del uso de los corticoides la mortalidad era alta por prdidas hidroelectrolticas y sobreinfeccin bacteriana de las lesiones. El pnfigo vegetante es una variante de pnfigo vulgar de mejor pronstico caracterizada por el desarrollo de lesiones verrugosas, que asientan
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

preferentemente en grandes pliegues. El antgeno es tambin la desmogleina-3. Se han descrito dos variantes clnicas de pnfigo vegetante: a) Tipo Neumann: El proceso empieza y acaba como un pnfigo vulgar, pero las reas denudadas curan con lesiones verrugosas salpicadas por pstulas. b) Tipo Hallopeau: Forma ms benigna. El proceso empieza con pstulas que van seguidas de lesiones verrugosas. El pnfigo superficial o foliceo representa el extremo benigno dentro del espectro de los pnfigos, con ampollas que producen en la capa granulosa o inmediatamente por debajo de ella. El antgeno es la desmogleina-1, una glicoprotena de 160 kDa que es ms abundante en las capas altas de la epidermis, lo que explica la localizacin de las ampollas. Clnicamente, el paciente presenta ampollas flcidas que se rompen muy fcilmente dejando reas erosivas, cubiertas de descamacin y costras. Las lesiones tienen predileccin por asentar en las reas seborreicas de la piel, como la cara, cuero cabelludo y parte alta del tronco. Habitualmente no existe afectacin de mucosas. Se ha descrito tambin algunas variantes de pnfigo superficial con personalidad propia: - Pnfigo eritematoso o sndrome de SenearUsher: El paciente presenta lesiones cutneas de pnfigo superficial y hallazgos clnicos de lupus eritematoso, como eritema facial en alas de mariposa y anticuerpos antinucleares positivos. - Fogo selvagem: Forma endmica de pnfigo superficial que se presenta en algunas reas amaznicas de Brasil. Probablemente la etiologa de este proceso se debe a una reaccin cruzada contra un antgeno de la saliva de algunos insectos que causa las lesiones cutneas ampollosas despus de la picadura. Las caractersticas clnicas, histopatolgicas e inmunopatolgicas de este fogo selvagem son idnticas a las del pnfigo superficial. - Pnfigo herpetiforme: Es otra variante de pnfigo superficial en la que el paciente muestra placas urticariformes y pequeas vesculas agrupadas, con lo que las lesiones adquieren una morfologa herpetiforme. Dentro del grupo de procesos que se denominan genricamente pnfigos medicamentosos, se distinguen dos procesos distintos: a) Pnfigo inducido por medicamentos: Que se produce sobre todo con medicamentos que contienen grupo sulfidrilo (-SH) y que es un pnfigo directamente relacionado con el medicamento, ya que las lesiones regresan al sus454

pender el medicamento y reaparecen si se administra de nuevo el mismo frmaco. b) Pnfigo desencadenado por medicamentos: Producido por medicamentos de composicin qumica muy variada que probablemente lo que hacen es desencadenar un pnfigo que estaba subclnico y en estos casos las lesiones cutneas ya no regresan al suspender el medicamento. En la Tabla 2 se enumeran los medicamentos que se han relacionado con pnfigo medicamentoso.

Tabla 2 Medicamentos implicados en el pnfigo medicamentoso* Medicamentos con el grupo sulfidrilo (-SH): D- Penicilamina Captopril Piritinol Tiopronina Piroxicam Tiamazole 5-Tiopiridoxina Tiomalato sdico de oro Mercaptopropioniglicina Antibiticos: Penicilina y derivados Rifampicina Cefalosporinas Inmunomoduladores: Interleucina-2 Alfa-interferon Pirazolonas: Fenilbutazona Aminopirina Azapropazona Aminofenazona Oxifenilbutazona Optalidn Miscelnea: Enalapril Propanolol Fenobarbital Levodopa Acetilsalicilato de lisina Herona * En negrita los medicamentos ms frecuentemente implicados.

Pnfigos

El pnfigo IgA es una variante de pnfigo en la que los autoanticuerpos son de naturaleza IgA. Clnicamente las lesiones consisten en vesculas y pstulas distribuidas con un patrn anular, con costra central, y a veces hipopion, que muestran predileccin por afectar a los pliegues cutneos de las axilas e ingles y rara vez existe afectacin de mucosas. Se distinguen dos variantes clnico-patolgicas de pnfigo IgA: a) Dermatosis IgA neutroflica intraepidrmica que sera equivalente a un pnfigo vulgar IgA, ya que la ampolla se produce a nivel suprabasal. b) Dermatosis IgA pustulosa subcrnea, que sera equivalente a unpnfigo superficial IgA con la ampolla producindose en capas altas de la epidermis. Por ltimo, se ha descrito recientemente un raro proceso denominado pnfigo paraneoplsico, que es una enfermedad ampollosa autoinmune asociada a neoplasias malignas, sobre todo a linfomas. La triada clnica que se requiere para poder establecer el diagnstico de pnfigo paraneoplsico incluye 1. Erosiones y lceras dolorosas de la mucosa bucal, 2. Lesiones cutneas polimorfas, que varan desde grandes ampollas tensas similares a las del penfigoide ampolloso a lesiones en diana similares a las del eritema exudativo multiforme o ppulas poligonales violceas como las del liquen plano y 3. La presencia de una neoplasia maligna subyacente, siendo los linfomas no-Hodgkin el tipo de neoplasia ms frecuente en estos pacientes. En estos pacientes con pnfigo paraneoplsico se producen autoanticuerpos frente a diversos antgenos de los desmosomas de los queratinocitos, incluidos la desmogleina 3 del pnfigo vulgar y la desmogleina 1 del pnfigo superficial, pero los anticuerpos ms importantes desde el punto de vista patgeno son aquellos que van dirigidos frente al antgeno 1 o antgeno mayor del penfigoide ampolloso (BPAg1), de 230 kDa, que se encuentra en los hemidesmosomas de la unin dermo-epidrmica, as como frente a otras protenas de las familias de la desmoplaquina, envoplaquina y periplaquina de los desmosomas.

HISTOPATOLOGA La imagen histopatolgica caracterstica del pnfigo vulgar es una ampolla suprabasal (Figura 3), en la que la epidermis se despega en bloque por encima de la hilera basal, que es la nica que queda unida a la dermis, originando una imagen que se ha comparado a una hilera de lpidas, ya que las clulas basales quedan unidas a la dermis

por sus hemidesmosomas, pero se separan de sus clulas vecinas por la rotura de los desmososmas (Figura 4). En el interior de esta ampolla suprabasal se observan algunas clulas acantolticas, que son clulas aisladas o en pequeos grupos de morfologa redondeada y ncleo picntico que han perdido todos los puentes de unin con sus queratinocitos vecinos. Estas clulas acantolticas son las que buscamos para el diagnstico cuando hacemos un citodiagnstico de Tzanck. A veces, tambin se observan focos de espongiosis eosinoflica. En la dermis subyacente existe un escaso infiltrado inflamatorio de disposicin perivascular superficial y compuesto por linfocitos y neutrfilos. Los estudios de inmunofluorescencia directa (IFD) muestran depsitos intercelulares de IgG entre los queratinocitos de la epidermis, mientras que la inmunofluorescencia indirecta (IFI) demuestra la presencia en el suero del paciente de anticuerpos circulantes anti-sustancia intercelular de los queratinocitos que se depositan intercelularmente en el epitelio de la epidermis humana normal o en el epitelio del esfago de mono. En el pnfigo vegetante es ms difcil observar la ampolla suprabasal y habitualmente las lesiones muestran pstulas intraepidrmicas con neutrfilos y eosinfilos que salpican una epidermis con hiperplasia irregular. A veces tambin se observa espongiosis eosinoflica. La acantolisis es muy escasa o est ausente. Los estudios de IFD e IFI muestran los mismos hallazgos que en el pnfigo vulgar. Las lesiones de pnfigo superficial se caracterizan histopatolgicamente por una ampolla que se produce en las capas altas de la epidermis, en la capa granulosa o inmediatamente por debajo de esta, por lo que en muchas biopsias falta la capa crnea. La acantolisis tambin es menos evidente que en el pnfigo vulgar. Como en todas las variantes de pnfigo, pueden observarse focos de espongiosis eosinoflica. La IFD muestra un depsito de IgG en los espacios intercelulares, que es ms intenso en las capas altas de la epidermis. En el pnfigo medicamentoso se han descrito hallazgos histopatolgicos tanto de pnfigo vulgar como de pnfigo superficial. En la variante de pnfigo IgA denominada dermatosis IgA neutroflica intraepidrmica se observan pstulas intraepidrmicas suprabasales, con escasa acantolisis, mientras que la IFD demuestra depsitos intercelulares de IgA en la mitad inferior o todo el espesor de la epidermis y la IFI anticuerpos circulantes IgA anti-sustancia intercelular en el 50% de los pacientes. En contraste, en la variante de pnfigo IgA denominada dermatosis IgA pustu455

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

losa subcrnea se observan pstulas subcrneas y la IFD detecta depsitos intercelulares de IgA en la mitad superior de la epidermis. Tambin en esta variante se detectan anticuerpos circulantes IgA anti-sustancia intercelular en el 50% de los casos. Las biopsias de las lesiones de pnfigo paraneoplsico muestran una imagen histopatolgica que recuerda ms a la de una dermatitis de la interfase que a la de un pnfigo. Se observa degeneracin vacuolar de la capa basal de la epidermis, con disqueratosis y queratinocitos necrticos aislados y la acantolisis suprabasal es poco evidente. A veces, la dermis papilar subyacente muestra un infiltrado inflamatorio liquenoide. La IFD demuestra un depsito intercelular de IgG en la epidermis, as como un depsito lineal de IgG a lo largo de la membrana basal. Los estudios de IFI detectan anticuerpos circulantes con depsito intercelular en el epitelio del esfago de mono, as como anticuerpos circulantes con depsito lineal a lo largo de la membrana basal en el epitelio del esfago de mono y, a diferencia del resto de los pnfigos, anticuerpos circulantes con depsito intercelular en epitelio no estratificado de vejiga de rata.

dios histopatolgicos adems de investigaciones de IFD e IFI para llegar a un diagnstico concreto. Las lesiones cutneas de pnfigo vulgar deben diferenciarse de las penfigoide ampolloso, dermatosis IgA lineal, eritema multiforme y enfermedad de Hailey-Hailey. En el caso del pnfigo superficial, el diagnstico diferencial incluye el imptigo ampolloso, la dermatosis pustulosa subcrnea, la dermatosis IgA lineal y la dermatitis seborreica. En todos estos procesos el signo de Nikolski es negativo y los estudios histopatolgicos, as como la IFD e IFI permiten descartar el diagnstico de pnfigo superficial.

TRATAMIENTO El tratamiento del pnfigo vulgar requiere altas dosis de corticoides sistmicos, con dosis iniciales de 2-3 mg/kg de peso, y reducirlos gradualmente en cuanto se obtiene respuesta, asociando azatioprina para disminuir la dosis de esteroides. En el pnfigo foliceo se requieren dosis menores de corticosteroides para controlar la actividad de la enfermedad. En los pacientes con pnfigo paraneoplsico, las lesiones cutneas mejoran o desaparecen al tratar la neoplasia, en contraste con las lesiones de mucosa bucal, que son bastante resistentes a todos los tratamientos ensayados. En general, el pronstico de los pacientes con pnfigo paraneoplsico es malo. En los pacientes con pnfigo IgA la dapsona es el tratamiento de eleccin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El pnfigo vulgar que slo afecta la mucosa bucal deber diferenciarse de la gingivoestomatitis herptica, aftosis oral, eritema exudativo multiforme, liquen plano erosivo de mucosa bucal y penfigoide cicatricial. En estos casos se requieren estu-

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Tema

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PENFIGOIDE AMPOLLOSO, HERPES GESTACIONAL Y PENFIGOIDE CICATRICIAL


Dr. L. Requena

DEFINICIN El penfigoide ampolloso es una enfermedad ampollosa autoinmune que cursa con ampollas subepidrmicas originadas por autoanticuerpos dirigidos contra antgenos de los hemidesmosomas de la unin dermo-epidrmica. El herpes gestacional es una rara enfermedad ampollosa autoinmune idntica desde el punto de vista etipatognico, histopatolgico e inmunopatolgico al penfigoide ampolloso, que se desarrolla en mujeres embarazas durante el tercer trimestre del embarazo o los primeros das del puerperio. El denominado penfigoide cicatricial probablemente agrupa varias enfermedades ampollosas distintas desde el punto de vista antignico que cursan con ampollas y cicatrices en las superficies mucosas.

in vitro e in vivo y los nios recin nacidos de madres con herpes gestacional pueden desarrollar ampollas subepidrmicas durante los primeros das de vida debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos, pero las ampollas desaparecen en pocos das cuando estos anticuerpos han ido catabolizados. En el caso del denominado penfigoide cicatricial se producen autoanticuerpos frente a diferentes antgenos de la unin dermo-epidrmica, existiendo varias formas clnicas de la enfermedad y en el momento actual slo se han identificado los antgenos de algunas de estas variantes.

CLNICA El penfigoide ampolloso es la enfermedad ampollosa autoinmune ms frecuente. El proceso se desarrolla preferentemente en ancianos como una erupcin generalizada (Figura 1), que comienza por placas urticariformes pruriginosas, sobre las que se desarrollan ampollas grandes y tensas, inicialmente de contenido seroso, pero que en pocas horas se torna hemorrgico (Fgura 2). Aunque cualquier rea de la superficie corporal puede verse afectada, las grandes flexuras y la parte baja del trax y abdomen suelen mostrar lesiones ms intensas. Las ampollas son ms resistentes que las del pnfigo vulgar porque estn cubiertas por la epidermis en todo su espesor, pero tambin pueden romperse dejando reas erosivas. Cuando las ampollas se secan se cubren de costras y nuevas ampollas surgen en la vecindad. Lo habitual es que un paciente en un momento dado presente lesiones en distintos estadios evolutivos, por lo que el cuadro clnico es polimorfo. Las lesiones remiten sin dejar cicatriz, aunque a veces se observa hipo o hiperpigmentacin residual en las reas donde previamente han asentado las ampollas. A diferencia del pnfigo vulgar, slo el 10-30% de los
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ETIOLOGA Est bien establecido que en el penfigoide ampolloso se producen autoanticuerpos dirigidos contra dos antgenos diferentes de los hemidesmosomas de la unin dermo-epidrmica: el antgeno mayor o antgeno 1 del penfigoide ampolloso (BPAg1), de 230 KDa, que es una protena intracitoplasmtica de la familia de las plaquinas, y el antgeno menor o antgeno 2 del penfigoide ampolloso (BPAg2), de 180 kDa, que es una protena transmembrana, en su mayor parte con un dominio extracelular, y que est constituida mayoritariamente por colgeno XVII. Parece ser que en el herpes gestacional los autoanticuerpos van dirigidos fundamentalmente contra una fraccin no colgena situada cerca de la membrana celular de la porcin ms proximal del dominio extracelular del BPAg2, denominada NC16A. El papel patgeno de los autoanticuerpos frente a estos antgenos de los hemidesmosomas en pacientes con penfigoide ampolloso ha sido demostrado por estudios

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Penfigoide ampolloso, con lesiones ampollosas salpicadas por prcticamente toda la superficie corporal.

Figura 2. Penfigoide ampolloso en el que algunas de las ampollas tienen un contenido seroso, mientras que el de otras es claramente hemorrgico.

pacientes con penfigoide ampolloso presenta afectacin de mucosas y el signo de Nikolski es negativo. Atendiendo a la morfologa clnica y a la distribucin de las lesiones se han descrito algunas variantes clnicas de penfigoide con personalidad propia, que incluyen: - Penfigoide vesiculoso: Con vesculas de peque458

o tamao que recuerdan clnicamente a las de la dermatitis herpetiforme. - Penfigoide vegetante o nodular: Con lesiones que recuerdan a las del prrigo nodular. - Liquen plano-penfigoide: En pacientes en los que coexisten lesiones de liquen plano y de penfigoide ampolloso. - Penfigoide localizado pretibial: En pacientes

Penfigoide ampolloso, herpes gestacional y penfigoide cicatricial

Figura 3. Histopatologa del penfigoide ampolloso mostrando una ampolla grande, unilocular y subepidrmica.

Figura 4. En el borde de la ampolla se observa un edema intenso que despega la epidermis de la dermis as como la presencia de eosinfilos en la cavidad de la ampolla.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

que sufren brotes recidivantes de lesiones ampollosas localizadas siempre en la regin pretibial. - Penfigoide dishidrosiforme: Con lesiones vesculo-ampollosas en los espacios interdigitales de los dedos de las manos y los pies que recuerdan a un eczema dishidrtico. El herpes gestacional es una rara enfermedad ampollosa autoinmune con caractersticas clnicas, histopatolgicas e inmunopatolgicas idnticas a las del penfigoide ampolloso. El proceso aparece en mujeres embazadas durante el tercer trimestre del embarazo o en el puerperio precoz. Se han descrito casos raros en mujeres asociados a mola hidatidiforme o a coriocarcinoma, pero no existen ejemplos descritos en hombres con coriocarcinoma. Parece ser que existe una susceptibilidad individual para desarrollar herpes gestacional, ya que la mayora de las pacientes son HLA-DR3 o HLADR4. Las lesiones consisten en placas urticariformes salpicadas de vesculas que empiezan alrededor del ombligo y desde aqu se extienden rpidamente por la piel del abdomen y los grandes pliegues. Las palmas y las plantas suelen estar respetadas. Rara vez existe afectacin de la mucosa oral y las pacientes que desarrollan un herpes gestacional con un embarazo muestran recurrencia del proceso con los embarazos sucesivos, apareciendo cada vez las lesiones cutneas ms precozmente y con mayor intensidad. La mayora de las pacientes experimentan una gran mejora con el parto y las lesiones desaparecen durante las primeras semanas del puerperio, aunque se han descrito algunos casos en los que el proceso se inici en el puerperio precoz. Algunas pacientes con historia de herpes gestacional padecen pequeos rebrotes de lesiones cutneas con la menstruacin y la toma de anticonceptivos orales. En algunos casos, el recin nacido de una madre con herpes gestacional puede presentar ampollas, debido al paso transplacentario de anticuerpos. Sin embargo el proceso es autolimitado y estas ampollas desaparecen en pocos das o semanas, cuando los anticuerpos maternos se han eliminado. El herpes gestacional no provoca mortalidad infantil, aunque algunos estudios han encontrado que los recin nacidos de madres con herpes gestacional son ms frecuentemente prematuros o tienen bajo peso al nacer. Dentro del denominado penfigoide cicatricial, tambin conocido como penfigoide benigno de las mucosas, se agrupan un grupo de procesos ampollosos autoinmunes que cursan con ampollas afectando a las superficies mucosas y que dejan cicatriz como lesin residual. Se conocen en la
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actualidad seis variantes clnicas de penfigoide cicatricial, aunque el antgeno hacia cual van dirigidos los autoanticuerpos no est identificado en todas estas variantes: 1. Penfigoide cicatricial con anticuerpos anti-laminina-5 (previamente denominada anti-epiligrina): La laminina 5 se encuentra en la lmina densa, y se une a las integrinas de la lmina lcida por arriba y a los filamentos de anclaje de colgeno VII por abajo. Los pacientes con este tipo de penfigoide cicatricial padecen ampollas y cicatrices en las mucosas oral y ocular y en algunos de estos pacientes el penfigoide cicatricial era paraneoplsico. 2. Penfigoide cicatricial con afectacin ocular exclusivamente: Los autoanticuerpos van dirigidos contra la subunidad 4 de la integrina 64, que es otra de las protenas transmembrana, en su mayor parte de dominio extracelular de los hemidesmosomas de la unin dermo-epidrmica. 3. Penfigoide cicatricial con lesiones cutneas y mucosas: Los anticuerpos van dirigidos contra la fraccin ms distal del dominio extracelular del BPAg2. 4. Penfigoide cicatricial con lesiones orales exclusivamente. 5. Penfigoide cicatricial con afectacin de varias mucosas, pero sin afectacin cutnea. 6. Penfigoide cicatricial de Brunsting-Perry: Cursa con lesiones cutneas localizadas en cara, cuero cabelludo y parte alta del tronco, pero sin afectacin de mucosas. Las lesiones del cuero cabelludo pueden ocasionar una alopecia cicatricial. Si exceptuamos esta ltima variante, prcticamente todos los pacientes con penfigoide cicatricial muestran afectacin de la mucosa bucal, con lesiones erosivas dolorosas y sangrantes afectando a la mucosa de las encas, que generalmente se interpretan como gingivitis descamativa. Tambin puede afectarse la mucosa del paladar duro, la mucosa yugal, la lengua, la vula y en casos intensos las mucosas larngea, farngea, esofgica y genital. Lo ms grave es la afectacin de la mucosa conjuntival, ya que brotes repetidos de lesiones de penfigoide cicatricial afectando a la conjuntiva determinan sequedad ocular, sinequias, adherencias y erosiones corneales que curan con opacidades corneales y que a la larga pueden causar graves secuelas, pudiendo incluso llegar a la ceguera. Slo el 25% de los pacientes con penfigoide cicatricial presentan lesiones cutneas, que consisten en placas eritematosas, con erosiones y costras que curan con cicatriz y que se localizan preferentemente en la cara, cuero cabelludo y parte alta del

Penfigoide ampolloso, herpes gestacional y penfigoide cicatricial

tronco. A veces, la remisin de las ampollas cutneas deja quistes de milio como lesin residual.

HISTOPATOLOGA Desde el punto de vista histopatolgico, las lesiones del penfigoide ampolloso consisten en ampollas uniloculares subepidrmicas (Figura 3), en las que la epidermis se despega en bloque sin alteracin aparente de sus queratinocitos y las papilas drmicas quedan desnudas conservando su festoneado. En los bordes de la ampolla se observa un intenso edema de la dermis papilar y tanto en la cavidad de la ampolla como en la dermis subyacente existe un infiltrado inflamatorio de intensidad variable, con abundantes eosinfilos (Figura 4). Los estudios de IFD muestran un depsito lineal de IgG y C3 a lo largo de la membrana basal y por IFI se detectan anticuerpos circulantes anti-membrana basal en el suero de la mayora de los pacientes con penfigoide ampolloso, aunque su ttulo no se correlaciona con la extensin de las lesiones. Los hallazgos histopatolgicos en las lesiones de herpes gestacional son idnticos a los del penfigoide ampolloso, aunque por IFD el depsito lineal a lo largo de la zona de la membrana basal es predominantemente de C3 y slo el 25% de los casos muestra tambin un depsito lineal de IgG. Los estudios de IFI en el suero de pacientes con herpes gestacional han obtenido resultados variables respecto a la presencia de anticuerpos circulantes anti-membrana basal. En las lesiones mucosas de penfigoide cicatricial se observa una ampolla subepitelial, con edema del corion subyacente. En brotes sucesivos en la misma localizacin se produce una cicatriz en banda en el corion superficial. Un hallazgo histopatolgico caracterstico de las lesiones cutneas de penfigoide cicatricial es el hecho de que la grieta de separacin ente epidermis y dermis de la ampolla subepidrmica rodea tambin el epitelio de los anejos a todo lo largo de la dermis adventicial, pero ya hemos sealado que este hallazgo slo se observa en el 25% de los pacientes con penfigoide cicatricial, que es el porcentaje de pacientes que muestran lesiones cutneas adems de las mucosas. Los estudios de IFD en las biopsias de penfigoide cicatricial demuestran un depsito lineal de IgG y C3 a lo largo de la zona de la membrana basal, mientras que los de IFI slo detectan anticuerpos circulantes anti-membrana basal en el 20% de los pacientes. Cuando se realizan los estudios de inmunofluorescencia sobre piel separada con ClNa, que produce una separa-

cin dermo-epidrmica a nivel de la lmina lcida, la mayora de los pacientes con penfigoide cicatricial muestran fijacin de inmunoglobulinas en el lado epidrmico de la ampolla, excepto los pacientes con penfigoide cicatricial anti-laminina 5, que muestran fijacin en el lado drmico, porque la laminina 5 est situada en la lmina densa, debajo de la lmina lcida.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico, el penfigoide ampolloso debe diferenciarse del pnfigo vulgar. En general, las ampollas del pnfigo vulgar son ms flcidas y se rompen ms fcilmente, dejando granes reas erosivas. La afectacin de la mucosa bucal es prcticamente constante en los pacientes con pnfigo vulgar y el signo de Nikolski es positivo. Los estudios histopatolgicos de las lesiones muestran una ampolla intraepidrmica de localizacin suprabasal, con las clulas de la capa basal pegadas a la dermis y dando la imagen de hilera de lpidas. Adems los estudios de IFD e IFI demuestran el depsito intercelular de IgG entre los queratinocitos epidrmicos. Histopatolgicamente el penfigoide ampolloso debe diferenciarse de la epidermolisis ampollosa adquirida, la dermatitis herpetiforme y la dermatosis IgA lineal. La epidermolisis ampollosa adquirida puede mostrar una imagen histopatolgica prcticamente idntica a la del penfigoide ampolloso, con una ampolla subepidrmica y con un depsito lineal de IgG a lo largo de la zona de la membrana basal. En estos casos, se recurre a realizar los estudios de inmunofluorescencia sobre una piel que se ha mantenido durante 24 horas en una solucin 1 molar de ClNa. Esta solucin produce una separacin dermo-epidrmica a nivel de la lmina lcida y al realizar ahora los estudios de inmunofluorescencia, en el caso del penfigoide ampolloso se observa un depsito lineal de IgG en el techo de la ampolla, o ms rara vez en el techo y en el suelo de la ampolla, pero no slo en el suelo como es el caso de la epidermolisis ampollosa adquirida. La dermatitis herpetiforme muestra vesculas subepidrmicas multiloculares, que contrastan con la gran ampolla subepidrmica unilocular del penfigoide ampolloso. Estas vesculas subepidrmicas multiloculares estn constituidas por microabscesos de neutrfilos que ocupan las papilas drmicas y los estudios de IFD demuestran un depsito granular de IgA en estas papilas. Finalmente, la dermatosis IgA lineal tambin puede mostrar una imagen histopatolgica idntica a la del penfigoide
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

ampolloso, pero en este caso los estudios de IFD demuestran un depsito lineal de IgA a lo largo de la zona de la membrana basal y no de IgG como es el caso del penfigoide ampolloso. El herpes gestacional debe diferenciarse de la erupcin polimorfa del embarazo, que es un proceso que aparece durante el primer o segundo trimestre del embarazo y se caracteriza por la aparicin de ppulas y placas pruriginosas mltiples salpicadas por la pared del abdomen, parte alta del tronco y extremidades, con tendencia a disponerse linealmente a lo largo de las estras de distensin. Histopatolgicamente, las lesiones de la erupcin polimorfa del embarazo muestran edema de la dermis superficial y un infiltrado perivascular e intersticial superficial y profundo con abundantes eosinfilos, pero en los estudios de IFD no se detecta ningn depsito. Finalmente las lesiones mucosas del penfigoide cicatricial obligan a descartar en pnfigo vulgar que slo afecte a la mucosa bucal, el liquen erosivo de mucosa bucal, la aftosis oral recidivante y el eritema exudativo multiforme. En estos casos los estudios histopatolgicos y de inmunofluorescencia son imprescindibles.

TRATAMIENTO Los corticoides sistmicos constituyen el tratamiento de eleccin del penfigoide ampolloso. Se suele administrar prednisona, a una dosis inicial de 40-60 mg/da, durante 2-3 semanas y luego reducirla gradualmente. Habitualmente es necesario dejar una dosis de mantenimiento de 10 mg/da. En algunas formas de penfigoide localizado con pocas lesiones pueden ser suficientes los corticoides tpicos. Los casos leves de herpes gestacional pueden manejarse con corticoides tpicos y antihistamnicos por va oral, pero en la mayora de los casos hay que recurrir tambin a los corticoides orales. Habitualmente, con este tratamiento no se producen efectos secundarios importantes para el feto porque en el tercer trimestre del embarazo ya est suficientemente formado. El penfigoide cicatricial responde peor que el penfigoide ampolloso a todos los tratamientos ensayados. Se han empleado corticoides orales, sulfona, ciclofosfamida y azatioprina con resultados variables. Todos estos tratamientos pueden ser eficaces para remitir los brotes, pero el peligro es la cicatrizacin y las secuelas en la mucosa ocular, que en brotes sucesivos pueden ocasionar erosiones y sinequias y acabar con ceguera del paciente.

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Tema

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PERNIOSIS
Dr. L. Requena

DEFINICIN La perniosis, vulgarmente conocida como sabaones, es una dermatosis que se desarrolla en la piel de las reas distales del cuerpo como consecuencia de la exposicin al fro.

ETIOLOGA No hay ninguna duda de que la exposicin al fro es el factor desencadenante de la perniosis. Probablemente el mecanismo por el cual se produce el proceso es a travs de una respuesta vascular anmala de vasoconstriccin ante las bajas temperaturas que va seguida de vasodilatacin, exudado de lquido en los tejidos y una reaccin inflamatoria. Algunos pacientes tienen crioglobulinas o aglutinas fras circulantes, pero en la mayora de los pacientes los estudios analticos no descubren ninguna anomala.

pies, y menos frecuentemente los talones, la punta de la nariz o los pabellones auriculares. En algunos pacientes, especialmente en mujeres que llevan ropa muy ceida se puede desarrollar una perniosis profunda que afecta a los muslos, la regin gltea o las pantorrillas en forma de placas eritemato-cianticas dolorosas. La mayora de los pacientes con perniosis afectando a manos y pies se quejan de prurito, escozor, sensacin de quemadura o dolor local. Lo habitual es que cuando las zonas afectadas se abrigan adecuadamente las lesiones remitan en 2-3 semanas, excepto en ancianos y en pacientes con insuficiencia venosa crnica en los que la perniosis puede persistir mientras duren las bajas temperaturas ambientales.

HISTOPATOLOGA Las biopsias de las lesiones de perniosis muestran una dermatitis perivascular superficial y profunda, con intenso edema en la dermis papilar (Figura 3). El infiltrado inflamatorio est prcticamente constituido en su totalidad por linfocitos y con frecuencia se observan hallazgos de vasculitis linfocitaria, con necrosis fibrinoide, trombosis y linfocitos infiltrando las paredes de los vasos a todos los niveles de la dermis (Figura 4), aunque las alteraciones vasculares son ms evidentes en la dermis superficial. En casos intensos, el marcado edema de la dermis papilar puede llegar a despegar la epidermis y aparecen focos de queratinocitos necrticos.

CLNICA La mayora de los pacientes desarrollan perniosis en las estaciones fras del ao. Las condiciones de humedad tambin favorecen la aparicin de perniosis. Por eso el proceso es ms frecuente en el norte de Europa que en nuestro medio y se desarrolla preferentemente en personas que viven en medios rurales y que carecen de calefaccin central en su vivienda. Las mujeres, los nios y los ancianos son los pacientes ms frecuentemente afectados. Las lesiones cutneas consisten en una o varias placas eritematosas o de color azul-violceo (Figura 1), sobre las que pueden desarrollarse ppulas o ndulos. En casos muy intensos pueden aparecer ampollas y lceras (Figura 2). Las lesiones muestran una distribucin simtrica afectando las reas distales de los dedos de las manos y los

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Existe una variante de lupus eritematoso que se presenta sobre todo en mujeres jvenes y que cursa con lesiones muy similares a las de la perniosis. Es el denominado chilblain lupus, en el que la
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Perniosis afectando a varios dedos de las manos.

Figura 2. En casos intensos pueden producirse pequeas lesiones ulcerosas en reas distales de los dedos.

paciente desarrolla lesiones eritematocianticas, con descamacin superficial en los dedos de las manos y, en casos intensos, pequeas ulceras necrticas en los pulpejos. La mayora de estas pacientes tienen anticuerpos antinucleares positivos y otros datos serolgicos de lupus eritematoso. El estudio histopatolgico de las lesiones muestra tambin hallazgos muy similares a los descritos en la perniosis, pero en el chilblain lupus se observa adems una marcada degeneracin vacuolar a lo largo de la hilera basal de la epidermis. El fenmeno de Raynaud tambin puede producir manifestaciones clnicas parecidas a la perniosis, pero en este caso se trata de un proceso
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agudo e intermitente, que aparece con los cambios bruscos de temperatura, desarrollndose primero una coloracin eritemato-violcea de los dedos que va seguida en pocos minutos de una intensa palidez y frialdad de los extremos distales de los dedos y que desaparece en pocos minutos. Los pacientes con discrasias sanguneas que cursan con criodisproteinemia, crioglobulinas o aglutininas fras pueden presentar lesiones cutneas similares a las de la perniosis, pero en estos casos una evaluacin hematolgica completa permite establecer la causa de las lesiones cutneas. Por ltimo, la perniosis no debe confundirse con el denominado lupus pernio, que es una for-

Perniosis

Figura 3. Imagen histopatolgica de una perniosis mostrando necrosis epidrmica, edema intenso de la dermis papilar e infiltrado inflamatorio perivascular superficial y profundo.

Figura 4. Vasculitis linfocitaria en uno de los vasos de la dermis profunda.

ma de sarcoidosis afectando a la punta de la nariz que se presenta ms frecuentemente en mujeres. En este caso, el estudio histopatolgico muestra los granulomas epitelioides desnudos y no caseificantes caractersticos de la sarcoidosis.

TRATAMIENTO Los pacientes con perniosis deben prevenir su aparicin al principio de la estacin fra con ropa

adecuada de abrigo y con calefaccin en su vivienda. Algunos estudios han encontrado que la administracin profilctica de nifedipino previene el desarrollo de perniosis en los pacientes susceptibles. Otros tratamientos sistmicos que se han ensayado con resultados variables incluyen la pentoxifilina, la nicotinamida, la fenoxibenzamina, la simpatectomia y la fototerapia con radicacin ultravioleta B.

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Tema

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PILOLEIOMIOMA Y ANGIOLEIOMIOMA
Dr. L. Requena

DEFINICIN El piloleiomioma y el angioleiomioma constituyen dos neoplasias cutneas benignas derivadas de la proliferacin de fibras musculares lisas. El piloleiomioma se origina a partir de las fibras del msculo erector del pelo y el angioleiomioma a partir de la capa muscular de las paredes de las venas de la dermis e hipodermis.

ETIOLOGA Se desconocen los mecanismos que determinan la proliferacin de las fibras musculares lisas del msculo erector del pelo o de la capa muscular de las paredes de las venas para dar lugar a un piloleiomioma en el primer caso y a un angioleiomioma en el segundo.

CLNICA Existen dos formas clnicas de piloleiomioma, una ms rara consistente en una lesin solitaria y otra ms frecuente de piloleiomiomas mltiples. El piloleiomioma solitario aparece como una ppula o un ndulo intradrmico de consistencia firme y coloracin eritematosa, habitualmente doloroso y sin ninguna otra caracterstica distintiva, que puede asentar en cualquier rea pilosa de la superficie corporal. Los piloleiomiomas mltiples suelen agruparse en una placa (Figura 2), adoptar una distribucin lineal a lo largo de las lneas de Blaschko o aparecer salpicados por toda la superficie corporal. Las localizaciones ms frecuentes son las superficies extensoras de las extremidades, la cara y el tronco, y la frecuencia parece ser similar en ambos sexos. Habitualmente los piloleiomiomas mltiples afectan a ms de una regin anatmica en un mismo paciente y muestran una incidencia
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familiar, con herencia autosmica dominante, y asociacin a miomas uterinos en los miembros femeninos afectados. El gen responsable est localizado en el cromosoma 1q42.3-43. El dolor de los piloleiomiomas puede ser espontneo, pero ms frecuentemente est provocado por el roce, la presin, la emocin o los cambios de temperatura. No est claro por qu los piloleiomiomas son dolorosos, y se han propuesto la contraccin de las fibras musculares neoplsicas, un incremento en el nmero de fibras nerviosas dentro de la lesin o la compresin de fibras nerviosas dentro de la tumoracin como los mecanismos responsables del dolor. En cuanto al angioleiomioma, se trata de una lesin solitaria que aparece como un ndulo drmico o subcutneo (Figura 2), de consistencia firme, con preferencia por localizarse en las extremidades inferiores. El angioleiomioma es ms frecuente en mujeres que en hombres. Al igual que los piloleiomiomas, la mayora de los angioleiomiomas son dolorosos. Este dolor puede desencadenarse por el roce, la presin o los cambios de temperatura y se ha descrito un aumento del dolor de las lesiones durante el embarazo. Tampoco se sabe la causa del dolor en las lesiones de angioleiomioma. Curiosamente, los angioleiomiomas de las extremidades inferiores son ms dolorosos que los localizados en la cabeza y cuello.

HISTOPATOLOGA Histopatolgicamente, los piloleiomiomas solitarios y mltiples muestran los mismos hallazgos, aunque algunos autores han descrito una mejor delimitacin de la lesin en el caso de los piloleiomiomas mltiples. Se trata de lesiones, en general, mal delimitadas y no encapsuladas, que infiltran todo el espesor de la dermis aunque suelen respetar una banda de dermis superficial. En general, la

Piloleiomioma y angioleiomioma

Figura 1. Mltiples piloleiomiomas salpicados por la cara posterior del brazo de una mujer obesa.

Figura 2. Angioleiomioma de gran tamao en la cara externa del brazo derecho.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Imagen histopatolgica a pequeo aumento de un angioleiomioma mostrando un ndulo drmico profundo y bien delimitado.

Figura 4. Detalle de los fascculos de fibras musculares lisas que constituyen el angioleiomioma.

lesin est mejor delimitada en su borde superficial que en los bordes laterales y profundo. La neoplasia est constituida por fascculos de clulas fusiformes entrelazados entre s y distribuidos irregularmente por la dermis. Las clulas neoplsicas, cuando han sido seccionadas longitudinalmente, muestran un ncleo alargado de extremos romos,
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y con frecuencia se observa vacuolizacin intranuclear. En los cortes transversales, los ncleos aparecen redondeados, vesiculosos y con un halo claro perinuclear. El citoplasma es amplio, eosinfilo y de apariencia fibrilar. Entre los fascculos neoplsicos de fibras musculares lisas se observan fibras de colgena atrapadas y la lesin puede extender-

Piloleiomioma y angioleiomioma

se al tejido celular subcutneo. En general, las clulas neoplsicas muestran un ncleo monomorfo y escaso nmero de mitosis y la presencia de algn ncleo grande e hipercromtico se interpreta como un fenmeno degenerativo debido al largo tiempo de evolucin de las lesiones. Otras variantes histopatolgicas raras de piloleiomioma incluyen el piloleiomioma de clulas granulares y una disposicin en empalizada de los ncleos de las clulas neoplsicas simulando cuerpos de Verocay. Respecto a la histopatologa del angioleiomioma, se trata de es un ndulo slido, muy bien delimitado (Figura 3) y constituido por fascculos de fibras musculares lisas agrupados de manera compacta (Figura 4). El ncleo de las clulas muestra la caracterstica forma en cigarro puro, con morfologa fusiforme y extremos romos. En el espesor del ndulo slido se observan luces vasculares, con una pared de espesor variable, y tapizadas por una hilera de clulas endoteliales. En algunas reas es posible observar cmo la pared muscular de algunos de estos vasos sanguneos se contina insensiblemente con las fibras musculares lisas neoplsicas que rodean el vaso original. Desde el punto de vista inmunohistoqumico, las clulas de los piloleiomiomas y angioleiomiomas muestran positividad para la desmina, actina muscular especfica y actina alfa de msculo liso, mientras que la protena S-100, la enolasa neuronal especfica y los neurofilamentos resultan negativos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los angioleiomiomas y los piloleiomiomas deben diferenciarse de otros tumores cutneos dolorosos, incluyendo espiradenomas, dermatofibromas, neuromas y angiolipomas. El diagnstico especfico siempre es histopatolgico.

TRATAMIENTO En general, los piloleiomiomas y angioleiomiomas son lesiones benignas y no se asocian con ninguna otra anomala. Aunque existe en la literatura algn caso descrito de leiomiosarcoma desarrollado en pacientes con piloleiomiomas mltiples, es dudoso que estos casos sean autnticos leiomiosarcomas, y si lo son, no parece que se hayan desarrollado por degeneracin maligna de un piloleiomioma preexistente, sino que ms bien parecen corresponder a leiomiosarcomas originados de novo. El tratamiento de los piloleiomiomas depende del nmero de lesiones y de la sintomatologa. Si se trata de lesiones nicas o en escaso nmero, la extirpacin quirrgica es la mejor alternativa. En los pacientes con piloleiomiomas mltiples dolorosos se han ensayado diversos medicamentos por va oral para el alivio del dolor, incluyendo nitroglicerina, nifedipina y fenoxibenzamina, con resultados variables. El angioleiomioma suele ser solitario y su extirpacin quirrgica es curativa.

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PILOMATRICOMA
Dr. L. Requena

DEFINICIN El pilomatricoma es una neoplasia cutnea benigna que muestra diferenciacin hacia las clulas matriciales y supramatriciales del bulbo del folculo piloso.

ETIOLOGA Se desconoce la causa que determina el desarrollo de un pilomatricoma.

CLNICA El pilomatricoma es una neoplasia difcil de diagnosticar clnicamente y casi siempre se interpreta como un quiste o una pequea adenopata. Habitualmente se trata de una lesin solitaria con morfologa de ppula o ndulo firme a la palpacin (Figura 1), debido a su frecuente calcificacin secundaria. La coloracin de las lesiones vara desde el color de la piel normal, pasando por distintos tonos de amarillo, gris, violceo, hasta lesiones intensamente pigmentadas que pueden confundirse con un nevo azul o un melanoma. En cuanto a la edad de presentacin, existen dos picos de mxima incidencia de esta neoplasia: uno en nios entre los 5 y 15 aos de edad y otro en adultos entre los 50 y 60 aos. La localizacin ms frecuente es el cuero cabelludo, seguida por la cara (Figura 2), el cuello y las extremidades superiores. Parece ser que dentro de las reas pilosas, los pilomatricomas tienen tendencia a localizarse en el borde de transicin entre la piel pilosa y la piel lampia. Existe una variante rara, denominada pilomatricoma anetodrmico, en la que la lesin muestra una consistencia blanda de saco semivacio con un pequeo ndulo duro central, que se debe al gran
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componente linftico y al tejido conectivo laxo que rodea a esta variante de pilomatricoma. Otra variante clnico-patolgica de pilomatricoma es el denominado pilomatricoma perforante, que se caracteriza por ulceracin de la epidermis que recubre un pilomatricoma y que no es ms que el resultado de la eliminacin transepidrmica del calcio, las clulas sombra y la queratina presentes en la dermis, que se comportan como un material extrao. Se han publicado varios ejemplos de pilomatricomas familiares con herencia variable y con lesiones mltiples asociadas a otras enfermedades como distrofia miotnica, sndrome de Gardner y carcinoma medular de tiroides. Tambin se han descrito pilomatricomas mltiples en pacientes con sndrome de Rubinstein-Taybi, que es un raro trastorno multisistmico de herencia autosmica dominante, caracterizado por una facies peculiar, retraso mental, deformidades de los dedos pulgares de manos y pies, hirsutismo, queloides, hemangiomas y anomalas en los dermatoglifos. Otras asociaciones descritas en pacientes con pilomatricomas mltiples incluyen trisoma 9 y defectos del cierre esternal y trastornos leves de la coagulacin. De todas formas, tambin existen pacientes con pilomatricomas mltiples en los que una exploracin clnica exhaustiva no ha conseguido demostrar ninguna anomala asociada.

HISTOPATOLOGA Lo ms frecuente es que el pilomatricoma aparezca como una lesin qustica que ocupa la dermis reticular y el tejido celular subcutneo, y habitualmente no se observa conexin con la epidermis. Suele ser un ndulo simtrico, bien circunscrito (Figura 3), y con bordes lisos. Cuando se trata de una lesin de poco tiempo de evolucin, est constituido fundamentalmente por una proli-

Pilomatricoma

Figura 1. Pilomatricoma en la cara de un varn adulto.

Figura 2. Pilomatricoma en el prpado superior de un chico joven.

feracin de clulas redondeadas, basfilas, con ncleo grande, vesiculoso y situado centralmente, con uno o varios nucleolos prominentes y escaso citoplasma. Estas clulas son similares a las clulas matriciales del folculo piloso normal

en anagen y, como ellas, muestran una rpida proliferacin por lo que es frecuente observar abundantes figuras de mitosis y clulas que se necrosan de forma individual o en masa. A medida que la lesin envejece, estas clulas maduran,
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Imagen histopatolgica a pequeo aumento donde se observa que se trata de una lesin bien delimitada de morfologa qustica.

Figura 4. Islotes de clulas neoplsicas donde se observa la transicin de clulas matriciales a clulas sombra.

su ncleo se retrae y oscurece, los citoplasmas de clulas vecinas se fusionan, y aparecen entonces los islotes de las denominadas clulas sombra, de coloracin amarillo-anaranjada y apariencia refrctil, que son la expresin de intentos
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fallidos de formar tallos pilosos a partir de las clulas matriciales (Figura 4). El pilomatricoma anetodrmico consiste en un pilomatricoma rodeado por tejido conectivo laxo, con abundantes vasos linfticos y escasez de fibras

Pilomatricoma

elsticas y en el pilomatricoma perforante se observan islotes de clulas sombra y/o material calcificado en eliminacin transepidrmica. En el estroma que rodea los islotes de clulas matriciales y de clulas sombra es frecuente observar la presencia de granulomas de tipo cuerpo extrao, ya que las clulas sombra se comportan como un material extrao en la dermis despertando la respuesta inflamatoria. No es raro observar tambin el desarrollo de focos de metaplasia sea. Los melanocitos son clulas ntimamente asociadas a las clulas matriciales y supramatriciales del bulbo del folculo piloso normal, y por ello no es de extraar que algunos pilomatricomas muestren abundante contenido melnico debido a una proliferacin acompaante de melanocitos metablicamente activos. Los estudios inmunohistoqumicos han demostrado niveles elevados de bcl-2 en las clulas matriciales de ejemplos de pilomatricoma. El bcl-2 es un proto-oncogn inhibidor de la apoptosis celular, lo que favorecera el aumento del nmero de clulas neoplsicas y, como consecuencia, de la masa tumoral de la lesin. Las clulas matriciales de los pilomatricomas muestran un patrn de expresin de citoqueratinas similar al de las clulas de la corteza del tallo piloso y a las de la vaina radicular externa del folculo piloso normal, mientras que las clulas transicionales entre clulas matriciales y clulas sombra expresan una intensa inmunotincin de involucrina. Los estudios ultraestructurales han demostrado que las clulas matriciales de los pilomatricomas se diferencian y queratinizan de manera similar a las clulas del centro de la matriz de un folculo piloso normal en anagen, que dan lugar a la corteza del tallo piloso.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico, el pilomatricoma suele confundirse con un quiste infundibular, un quiste tricolmico o una pequea adenopata y slo el estudio histopatolgico del ndulo subcutneo permite identificar la verdadera naturaleza de la lesin. Histopatolgicamente, el pilomatricoma es muy caracterstico y no se presta a confusin con ninguna otra lesin. El problema se plantea con lesiones de largo tiempo de evolucin, con calcificacin de la mayor parte de la tumoracin, en las que es muy difcil observar clulas matriciales y clulas sombra. En estos casos habr que analizar detenidamente las reas de granulomas de tipo cuerpo extrao, buscando la presencia residual de algunos focos de clulas sombra calcificadas que nos permitan poder establecer todava el diagnstico de pilomatricoma envejecido.

TRATAMIENTO El pilomatricoma es una neoplasia benigna. La presencia de lesiones mltiples con incidencia familiar puede ser un marcador cutneo de distrofia miotnica. Los casos descritos de pilomatrixcarcinoma no parecen derivar de la degeneracin maligna de un pilomatricoma preexistente, sino que se trataba de pilomatrixcarcinomas de novo. El tratamiento del pilomatricoma consiste en la simple extirpacin quirrgica de la lesin y habitualmente no se observan recidivas, an en el caso de extirpaciones quirrgicas incompletas.

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PITIRIASIS LIQUENOIDE
Dr. L. Requena

DEFINICIN La pitiriasis liquenoide es una dermatosis caracterizada por la aparicin de brotes recurrentes de ppulas liquenoides de superficie queratsica, entremezcladas con vesculas y pstulas que se desecan en costra y que curan dejando cicatrices atrficas varioliformes. Existe una forma aguda y otra crnica del proceso que pueden considerarse como los dos extremos clnicos dentro del espectro de una misma enfermedad.

ETIOLOGA La etiologa de la pitiriasis liquenoide es desconocida. Se ha postulado la influencia de virus, como el VIH, medicamentos y hormonas, pero ninguno de estos factores ha podido ser demostrado como agente etiolgico. Tanto la pitiriasis liquenoide aguda como la crnica muestran un infiltrado que est constituido predominantemente por linfocitos T y en muchos de los casos, sobre todo de la forma aguda, se puede demostrar monoclonalidad de este infiltrado por reordenamiento gentico, lo que indica que la pitiriasis liquenoide puede ser un proceso linfoproliferativo con un comportamiento clnico benigno. De hecho, la morfologa clnica de las lesiones de la pitiriasis liquenoide es muy similar a la de la papulosis linfomatoide y se han descrito casos en los que la pitiriasis liquenoide se asociaba con un linfoma T, una enfermedad de Hodgkin u otro linfoma.

des de apariencia purprica, por lo que ambas variantes se consideran como las formas polares dentro del espectro de un mismo proceso. La PLEVA es ms frecuente en nios y gente joven y se caracteriza por lesiones que aparecen de manera eruptiva, en forma de ppulas purpricas, vesculas y pstulas, que tienen tendencia a necrosarse en su superficie y a cubrirse de costra y a cicatrizar dejando cicatrices atrficas varioliformes. En general, la enfermedad afecta nicamente a la piel, pero en casos muy intensos pueden existir manifestaciones sistmicas de malestar general, fiebre, linfadenopatas y artralgias. En la PLC las lesiones consisten en ppulas liquenoides de color rojo oscuro (Figura 1) cubiertas de escamas adherentes que muestran menos tendencia a la necrosis superficial (Figura 2). El curso de esta forma crnica es ms indolente y las lesiones pueden persistir semanas o meses. No se observan vesculas ni pstulas y cuando las lesiones regresan pueden dejar hiperpigmentacin residual, pero no cicatrices varioliformes como en la forma aguda. Algunos estudios sugieren que la distribucin de las lesiones puede ayudar a predecir el curso agudo o crnico del proceso, ya que los pacientes que presentan una erupcin generalizada tienen una evolucin ms aguda y una duracin ms corta del brote, mientras que los que tienen lesiones predominantemente localizadas en reas distales del cuerpo tienen un curso ms crnico y una duracin ms prolongada, y los pacientes que muestran lesiones cutneas predominantemente localizadas en reas centrales del cuerpo muestran un curso y una duracin intermedia ente los dos grupos anteriores.

CLNICA HISTOPATOLOGA Tanto la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (PLEVA) o enfermedad de Mucha-Habermann, como la pitiriasis liquenoide crnica (PLC) se presentan con brotes recidivantes de ppulas liquenoi474

Las lesiones completamente desarrolladas de pitiriasis liquenoide muestran un patrn de dermatitis perivascular superficial y profunda, con una

Pitiriasis liquenoide

Figura 1. Mltiples ppulas liquenoides salpicadas por toda la superficie corporal.

Figura 2. Detalle de algunas de las lesiones de la figura anterior que muestra una escama adherente en la superficie.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. A pequeo aumento la pitiriasis liquenoide muestra hiperplasia epidrmica psoriasiforme y un infiltrado inflamatorio liquenoide en la dermis superficial y perivascular alrededor del plexo drmico profundo.

Figura 4. Degeneracin vacuolar de la hilera basal, queratinocitos necrticos, hemates extravasados salpicando la epidermis y paraqueratosis elongada.

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Pitiriasis liquenoide

morfologa en V abierta hacia la epidermis (Figura 3). Existe adems una dermatitis de la interfase de tipo degeneracin vacuolar e hiperplasia epidrmica de tipo psoriasiforme, salpicada con algn queratinocito necrtico y cubierta por una capa crnea hiperqueratsica con paraqueratosis elongada (Figura 4). El infiltrado est mayoritariamente constituido por linfocitos, aunque tambin puede existir algn neutrfilo y eosinfilo. En algunos casos de PLEVA se ha observado vasculitis linfocitaria, aunque este parece ser un hallazgo histopatolgico sin significacin patognica. Los estudios inmunohistoqumicos han demostrado que los linfocitos de las lesiones de PLEVA son predominantemente linfocitos T citotxicos, con inmunofenotipo CD8, mientras que en las lesiones de PLC predominan los linfocitos T cooperadores CD4 positivo. Muchos casos de PLEVA muestran un reordenamiento del receptor de linfocitos T (TCR), lo que indica monoclonalidad del infiltrado, a pesar de lo cual el proceso tiene un comportamiento clnico benigno.

muestran una clnica muy similar, el diagnstico diferencial entre ambos procesos es histopatolgico. La presencia de linfocitos atpicos y la positividad para el CD30 de muchas de estas clulas atpicas son signos histopatolgicos de papulosis linfomatoide y no de pitiriasis liquenoide. Otras dermatosis que deben incluirse en el diagnstico diferencial son el liquen plano diseminado, la psoriasis en gotas, la sfilis secundaria, la varicela, la pitiriasis rosada y las erupciones medicamentosas. La mayora de estos procesos pueden descartarse basndose en datos clnicos, analticos e histopatolgicos.

TRATAMIENTO Es difcil valorar la eficacia de los distintos tratamientos ensayados en la pitiriasis liquenoide, porque el proceso suele ser autoinvolutivo, aunque con tendencia a recurrir. Se han empleado corticoides tpicos, tetraciclina y eritromicina por va oral y diversos tipos de fototerapia. En casos muy intensos de PLEVA se ha obtenido una respuesta favorable con dosis bajas de metotrexato.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La pitiriasis liquenoide debe diferenciarse de la papulosis linfomatoide y como ambos procesos

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Tema

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PITIRIASIS ROSADA
Dr. L. Requena

DEFINICIN La pitiriasis rosada de Gibert es una dermatosis ppulo-escamosa autolimitada que se presenta generalmente en adolescentes o adultos jvenes.

ETIOLOGA Aunque se desconoce la etiologa exacta de la pitiriasis rosada de Gibert, se sospecha desde hace aos que debe ser una enfermedad infecciosa de etiologa vrica, porque muchos de los casos aparecen como pequeos brotes epidmicos en comunidades cerradas (internados de colegios, cuarteles, etc.), la mayora de los casos se agrupan en determinadas pocas del ao y casi todos los pacientes presentan un nico brote sin recidivas del proceso, sugiriendo que deja una inmunidad permanente despus del primer episodio. En los ltimos aos, la atencin se ha centrado en los virus herpes humanos tipos 6 y 7 (HHV-6 y HHV7), aunque hasta la fecha no se ha conseguido demostrar la presencia de DNA de estos virus ni en la sangre perifrica ni en las lesiones cutneas de pacientes con pitiriasis rosada de Gibert.

CLNICA La mayora de los casos ocurren en personas jvenes y sanas, con una mxima incidencia entre los 10 y los 35 aos. Es muy rara en recin nacidos y ancianos y parece ser que es ligeramente ms frecuente en varones. En su forma tpica, la erupcin comienza por una lesin nica con morfologa de placa anular de borde descamativo que asienta preferentemente en el tronco y puede alcanzar varios cms de dimetro. Esta lesin inicial, denominada placa heraldo o placa madre, va
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seguida en el plazo de unos pocos das de la erupcin de mltiples mculo-ppulas, de coloracin rosada y tendencia a adoptar una morfologa circular u ovalada que se distribuyen de manera simtrica por el tronco y races de los miembros (Figura 1). Habitualmente, la cara, las mucosas y las zonas distales de las extremidades, incluyendo palmas y plantas estn respetadas. Estas lesiones mltiples que aparecen despus de la placa heraldo (Figura 2) salpicadas por el tronco suelen ser de menor tamao que la lesin inicial, pero tambin tienen un fino collarete descamativo en su periferia. En general, las lesiones tienen tendencia a distribuirse siguiendo las lneas de tensin de la piel y la morfologa general puede adoptar una distribucin en la espalda que se ha comparado con un rbol de Navidad. La mayora de los pacientes no presentan ninguna sintomatologa sistmica y las lesiones son escasamente pruriginosas, aunque algunos pacientes pueden mostrar malestar general, cefaleas, febrcula y artralgias durante los primeros das de la evolucin. Habitualmente la erupcin dura entre 6 y 8 semanas y se resuelve espontneamente sin dejar ninguna lesin residual. De todas formas, se han descrito tambin casos tpicos de pitiriasis rosada ms duraderos, que han persistido hasta 5 meses antes de regresar. El cuadro tpico es muy caracterstico y no se presta a confusin con otras patologas. De todas formas se han descrito tambin formas clnicas atpicas de pitiriasis rosada de Gibert. En estas formas atpicas y debido a que no existe ninguna prueba analtica que nos permita confirmar el diagnstico, el diagnstico de pitiriasis rosada de Gibert siempre se establece con menos seguridad que en los cuadros tpicos. Se han descrito variantes urticariformes, purpricas, vesiculosas, pustulosas, similares al eritema exudativo multiforme, invertidas (con afectacin preferente de los pliegues axilares e inguinales) y pitiriasis rosada con afectacin de la cara o de la mucosa oral.

Pitiriasis rosada

Figura 1. Erupcin de mltiples mculo-ppulas, de coloracin rosada y tendencia a adoptar una morfologa circular u ovalada que se distribuyen de manera simtrica por el tronco y races de los miembros.

Figura 2. Placa heraldo o placa madre, con morfologa de lesin anular de collarete descamativo perifrico. Habitualmente esta placa heraldo es la primera lesin y va seguida en el plazo de unos pocos das del resto de la erupcin.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Dermatitis espongitica con infiltrado perivascular superficial y profundo.

Figura 4. Detalle del foco de espongiosis, con exocitosis de linfocitos y paraqueratosis.

HISTOPATOLOGA Los hallazgos histopatolgicos en las lesiones cutneas de pitiriasis rosada son bastante inespecficos y consisten en una dermatitis espongitica con exocitosis discreta de linfocitos salpicando las reas de espongiosis (Figura 3) y con focos de paraqueratosis coincidiendo con estas reas de epidermis alterada (Figura 4). En la dermis papilar
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subyacente se observa un infiltrado linfo-histiocitario perivascular superficial. En casos de lesiones muy agudas puede haber hemates extravasados salpicando la epidermis. Tambin es muy caracterstico que los pacientes de raza negra presentan lesiones con mayor grado de espongiosis que puede llegar incluso a formar vesculas intraepidrmicas. En casos raros pueden observarse pstulas intraepidrmicas.

Pitiriasis rosada

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clsicamente, el diagnstico diferencial de la pitiriasis rosada se ha planteado con la roseola de la sfilis secundaria. La presencia de condilomas planos en regin la genital o perianal, las lesiones de la lengua o la mucosa bucal, la presencia de las tpicas ppulas de color eritematoso oscuro en palmas y plantas y la existencia de adenopatas son hallazgos clnicos caractersticos de sfilis secundaria que no se presentan en la pitiriasis rosada de Gibert. En caso de duda, los estudios de serologa lutica resuelven el problema. Se han descrito erupciones medicamentosas por sales de oro, inhibidores del enzima conversor de angiotensina, metronidazol, beta-bloqueantes, barbitricos e isotretinona que provocan una erupcin muy similar a la pitiriasis rosada. Estos cuadros de pitiriasis rosada medicamentosa se resuelven ms lentamente que los casos idiopticos. La lesin inicial de la placa heraldo debe diferenciarse de una tia de piel lampia y de una placa de eczema numular. En general la historia clnica sobre la evolucin de las lesiones, as como la presencia de un collarete descamativo perifrico y la distribucin de las lesiones siguiendo las lneas de tensin de la piel permiten establecer el diag-

nstico de pitiriasis rosada y descartar la tia y el eczema numular. Las lesiones de psoriasis en gotas suelen ser de menor tamao y con hiperqueratosis blanquecina ms marcada que las de la pitiriasis rosada. Finalmente, las ppulas de la pitiriasis liquenoide tambin suelen ser menor tamao y muestran una morfologa clnica ms liquenoide (poligonales, violceas y de superficie brillante) que las lesiones de pitiriasis rosada.

TRATAMIENTO La pitiriasis rosada es un proceso autoinvolutivo en el plazo de unas semanas y que causa poca sintomatologa al paciente, por lo que en la mayor parte de los casos no es necesario administrar ningn tratamiento. En pacientes con prurito se han utilizado los corticoides tpicos, los antihistamnicos por va oral e incluso la radiacin ultravioleta B, pero en la mayor parte de los casos slo es necesario explicar al paciente el carcter autolimitado de su dermatosis. Se han descrito casos raros de pitiriasis rosada con ms de un episodio, pero algunos expertos opinan que, excepto en uno, en el resto de los episodios de estas pitiriasis rosadas recidivantes el diagnstico fue errneo.

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Tema

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PITIRIASIS RUBRA PILARIS


Dr. L. Requena

DEFINICIN La pitiriasis rubra pilaris (PRP) es un raro trastorno de la queratinizacin que cursa con hiperqueratosis folicular, queratodermia palmo-plantar y eritrodermia ms o menos extensa.

CLNICA Los hombres y mujeres se afectan por igual y esta dermatosis tiene dos picos de mxima incidencia: Uno durante la primera y segunda dcadas de la vida y el segundo alrededor de la sexta dcada. Clnicamente las manifestaciones ms caractersticas son la hiperqueratosis folicular, la queratodermia palmo-plantar y la eritrodermia. La hiperqueratosis folicular se manifiesta por ppulas queratsicas de localizacin folicular, especialmente evidentes en el dorso de los dedos de las manos, aunque tambin pueden observarse en el tronco y en el resto de las extremidades. En algunas reas estas ppulas foliculares confluyen, dando lugar a placas de coloracin eritemato-anaranjada, que pueden afectar grandes reas de la superficie corporal y en las que es muy caracterstica la presencia de pequeas reas de piel respetada en el seno de grandes reas de piel afectada (Figura 1). Estas placas muestran grados variables de descamacin furfurcea (Figura 2). El cuero cabelludo suele mostrar eritema difuso y fina descamacin superficial. Tambin es muy caracterstica de la PRP la queratodermia palmo-plantar difusa, que suele mostrar una coloracin eritemato-anaranjada y a veces una superficie brillante. Se trata de una queratodermia que se detiene en el pliegue anterior de la mueca y no se extiende al dorso de las manos o pies (no transgrediens). Es frecuente tambin la afectacin ungueal, en forma de un engrosamiento difuso de lmina ungeal que adquiere un aspecto deslustrado y una coloracin amarillenta, con hiperqueratosis subungeal. La mucosa oral suele estar respetada, pero algunos pacientes presentan lesiones similares a las del liquen plano. Las lesiones cutneas suelen ser asintomticas, aunque algunos pacientes se quejan de prurito y escozor. Teniendo en cuenta la edad de aparicin, la duracin y evolucin del proceso y las manifesta-

ETIOLOGA No se conoce la causa de la PRP. Clsicamente se atribuy esta dermatosis a un dficit de vitamina A, pero los niveles sricos de esta vitamina se encuentran dentro de los lmites normales en pacientes con PRP. La buena respuesta teraputica a los retinoides aromticos derivados de la vitamina A habla a favor de un trastorno en la queratinizacin que se produce como consecuencia de alguna alteracin en el metabolismo de la vitamina A. Algunos autores han descrito bajos niveles sricos de protena fijadora de retinol en pacientes con PRP, pero este hallazgo no ha sido confirmado por otros investigadores. Se han descrito brotes de PRP despus de traumatismos, exposicin a radiacin ultravioleta o diversas infecciones, pero ninguno de estos factores ha podido demostrarse como agente etiolgico. Tambin se han descrito casos de PRP asociados a trastornos inmunolgicos como miastenia gravis, enfermedad celaca, artritis inflamatorias, hipotiroidismo e infeccin por VIH, pero ms que un papel etiolgico se piensa que en estos pacientes tiene lugar una respuesta inmunolgica anormal que justifica la coexistencia de la PRP y el trastorno inmunolgico. Finalmente, en algunos casos se ha observado una incidencia familiar, con transmisin autosmica dominante y penetrancia variable, aunque la mayora de los casos de PRP son adquiridos y aparecen de manera espordica.
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Pitiriasis rubra pilaris

Figura 1. Ppulas foliculares confluentes, dando lugar a placas de coloracin eritemato-anaranjada con pequeas reas de piel respetada.

Figura 2. Las reas afectadas muestran grados variables de descamacin furfurcea.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Hiperplasia psoriasiforme de la epidermis con hiperqueratosis compacta.

Figura 4. En la hiperqueratosis alternan horizontal y verticalmente reas de ortoqueratosis con otras de paraqueratosis. La capa granulosa suele estar conservada e incluso engrosada en algunos focos.

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Pitiriasis rubra pilaris

ciones clnicas, Griffiths ha clasificado la PRP en cinco formas clnicas (Tabla 1): Tipo I: Clsica del adulto: Es la forma ms frecuente. Se caracteriza por una erupcin generalizada que aparece en la vida adulta y que se extiende en direccin crneocaudal, constituida por ppulas de queratosis folicular que asientan sobre placas eritemato-anaranjadas, con reas de piel respetada y una queratodermia-palmo plantar de aspecto creo. En la mayora de los casos la erupcin regresa espontneamente tras 2-3 aos de actividad. Tipo II: Atpica del adulto: Tambin adquirida en la vida adulta, pero difiere de la anterior en que la erupcin cutnea presenta gruesas escamas adherentes que recuerdan a las de la ictiosis lamelar, especialmente en las extremidades inferiores, y la queratodermia palmo-plantar es ms gruesa y descamativa. El proceso presenta un curso ms crnico y slo se observa tendencia a la regresin en un pequeo porcentaje de pacientes. Tipo III: Clsica juvenil: Se parece a la forma clsica del adulto, pero la erupcin se desarrolla durante los 2 3 primeros aos de vida. Tambin muestra tendencia a la regresin espontnea despus de 2 3 aos de actividad. Tipo IV: Circunscrita juvenil: Es una forma localizada, que aparece en edades prepuberales, con reas de eritema e hiperqueratosis folicular confinadas a codos y rodillas. El curso de esta variante de PRP es impredecible. Tipo V: Atpica juvenil: Similar al tipo II del adulto, con lesiones ictiosiformes, que se desarrollan en los primeros aos de vida asociadas a cambios esclerodermiformes en los dedos de las manos. Esta forma clnica corresponde a la mayora de los casos familiares de PRP y el curso es crnico con poca tendencia la regresin espontnea. Algunos autores han propuesto clasificar como tipo VI la PRP que aparece en pacientes infectados por VIH. Este tipo de PRP es muy resistente a todos los tratamientos convencionales, pero mejora notablemente tras la introduccin de la terapia anti-retroviral de alta eficacia (TARGA). Estos pacientes con infeccin por VIH suelen presentar adems de PRP lesiones intensas de acn nduloqustico, hidradenitis supurativa y espculas foliculares queratsicas y elongadas.

Aunque menos frecuente que en pacientes con dermatitis atpica o enfermedad de Darier, los pacientes con PRP pueden desarrollar una erupcin variceliforme de Kaposi como complicacin de una infeccin herptica, y como en todas las eritrodermias se han descrito brotes eruptivos de queratosis seborreicas.

HISTOPATOLOGA Las lesiones de PRP con independencia de la forma clnica de que se trate, muestran una hiperplasia psoriasiforme de la epidermis (Figura 3), aunque las crestas epidrmicas suelen ser ms cortas y gruesas que en la verdadera psoriasis, con hiperqueratosis compacta en la que alternan horizontal y verticalmente reas de ortoqueratosis con otras de paraqueratosis (Figura 4). La granulosa suele estar conservada e incluso engrosada en algunos focos. Los infundbulos foliculares aparecen dilatados y ocupados por tapones paraqueratsicos, con extensin de est paraqueratosis a los hombros de epidermis perifolicular. En la dermis papilar subyacente se observa un infiltrado inflamatorio perivascular mayoritariamente constituido por linfocitos e histiocitos. En algn caso aislado de PRP se han descrito focos de hiperqueratosis epidermoltica o disqueratosis acantoltica focal, que parecen constituir hallazgos histopatolgicos sin expresividad clnica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El principal diagnstico diferencial de la PRP es la psoriasis. En general, la ausencia de historia familiar de psoriasis, unida a la presencia de ppulas foliculares en el dorso de los dedos, con placas de eritema anaranjado que dejan en su interior pequeas reas de piel respetada y queratodermia palmo-plantar son hallazgos clnicos indicativos de PRP. Por el contrario, si las lesiones cutneas no son tan tpicas y el paciente presenta pits ungueales o uas con manchas de aceite el diagnstico de psoriasis es ms probable. En casos de duda la histopatologa puede ayudar, y la presencia de crestas epidrmicas cortas y gruesas, focos de hipergranulosis, hiperqueratosis epidermoltica o disqueratosis acantoltica focal, ausencia de exocitosis de neutrfilos y de microabscesos de Munro y capilares de las papilas drmicas sin vasodilatacin son hallazgos histopatolgicos a favor de un diagnstico de PRP y en contra de psoriasis. En el cuero cabelludo, la PRP produce lesiones muy simila485

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Tabla 1 Formas clnicas de pitiriasis rubra pilaris segn Griffiths Tipo I: Clsica del adulto: Aparece en la vida adulta y es generalizada Queratosis folicular Queratodermia palmo-plantar de aspecto creo Tendencia a la regresin espontanea en 2-3 aos Tipo II: Atpica del adulto: Generalizada, pero con lesiones ictiosiformes en extremidades inferiores que recuerdan a las de la ictiosis lamelar Queratodermia palmo-plantar gruesa y descamativa Curso crnico y regresin espontnea poco frecuente Tipo III: Clsica juvenil: Aparece en los 2-3 primeros aos de vida y es generalizada Tendencia a la regresin espontnea despus de 2 3 aos de actividad Tipo IV: Circunscrita juvenil: Aparece en edades prepuberales y es localizada Eritema e hiperqueratosis folicular en codos y rodillas Curso impredecible Tipo V: Atpica juvenil: Aparece en los primeros aos de vida y es generalizada Similar a la tipo II del adulto, con lesiones ictiosiformes, pero adems cambios esclerodermiformes en los dedos de las manos Curso crnico con poca tendencia a la regresin espontnea

res a una dermatitis seborreica intensa, pero en la PRP existen otras manifestaciones clnicas en otras reas de la piel, as como en palmas, plantas y uas que ayudan a establecer el diagnstico correcto. En algunos pacientes con dermatomiositis se ha descrito una erupcin cutnea muy similar al PRP, pero en estos pacientes existen otras manifestaciones clnicas y analticas de dermatomiositis.

TRATAMIENTO Resulta difcil valorar la eficacia de los distintos tratamientos que se han ensayado en la PRP porque, como hemos sealado, en muchos pacientes esta dermatosis muestra tendencia a la regresin espontnea tras unos aos de actividad. Los retinoides aromticos orales, tanto isotretinoina como acitretn, a dosis de 0.75-1 mg/kg de peso/da consiguen buenas respuestas teraputicas en la mayora de los pacientes con PRP. Parece ser que las formas familiares son ms resistentes a los retinoides. El metrotexato, a dosis semanales de 1025 mg, tambin ha demostrado ser eficaz, pero la hepatotoxicidad y la mielosupresin limitan su uso. Otros tratamientos que se han empleado con resultados variables son los derivados de la vitamina D tpicos y los inmunosupresores sistmicos, como corticoides, ciclosporina o azatioprina. A pesar de que en algunos pacientes los brotes de PRP parecen estar fotoinducidos, otros se han beneficiado de tratamiento con PUVA o radiacin ultravioleta B.

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Tema

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PITIRIASIS VERSICOLOR
Dr. L. Requena

DEFINICIN La pitiriasis versicolor es una micosis superficial que cursa con lesiones maculosas hiper o hipopigmentadas, afectando preferentemente a la parte alta del pecho y la espalda.

ETIOLOGA La pitiriasis versicolor est provocada por levaduras del gnero Malassezia (previamente denominado Pityrosporum). Dentro del genero Malassezia se incluyen hasta siete especies lipfilas y parece ser que en las lesiones de pitiriasis versicolor la especie ms frecuente es la Malassezia globosa, seguida de la Malassezia sympodialis y de la Malassezia furfur. Estas levaduras slo invaden las capas ms superficiales de la capa crnea y el infundbulo folicular y provocan muy poca respuesta inflamatoria. La Malaseszia sp. vive normalmente como saprfito en la piel y la patologa aparece cuando la levadura adquiere su forma micelar. Las temperaturas elevadas, la humedad, la piel grasa, la inmunodeficiencia, la sudoracin excesiva, la mala nutricin, el embarazo y la administracin de corticoides son factores que favorecen el desarrollo de la enfermedad. Habitualmente, no se requiere cultivo de la levadura para confirmar el diagnstico, pero si se quiere llevar a cabo su cultivo, el medio debe ser suplementado con aceite estril debido a los requerimientos lipdicos de la Malassezia sp.

CLNICA Aunque la pitiriasis versicolor ocurre ms frecuentemente en climas tropicales, con grados elevados de temperatura y humedad, su distribucin es universal. No existe preferencia por sexos y afecta ms frecuentemente a gente joven, porque

esta levadura prolifera mejor en ambientes ricos en lpidos y por eso se desarrolla con ms facilidad en adolescentes y sobre reas de piel con intensa secrecin sebcea. Los pacientes se presentan con mltiples mculas ovaladas de coloracin marrn o anaranjada (Figura 1), con fina descamacin superficial, que alterna con lesiones hipocrmicas de la misma morfologa (Figura 2). La descamacin se hace ms evidente tras el raspado superficial de la lesin (signo de la uada). En ocasiones estas mculas redondeadas confluyen y pueden afectar reas extensas de piel. Las reas seborreicas del cuello, pecho y los hombros son las zonas de asiento preferente, aunque en casos raros pueden extenderse a la cara, cuero cabelludo, fosa antecubital, axilas e ingles. Cuando el proceso afecta nicamente a los pliegues se ha denominado pitiriasis versicolor inversa. La mayora de las lesiones son de coloracin marrn clara, rosada o anaranjada, pero es frecuente tambin observar lesiones hipocrmicas salpicadas entre las mculas hiperpigmentadas. Esta hipopigmentacin parece ser que es debida al efecto inhibitorio sobre la tirosinasa en la sntesis de melanina por los melanocitos de la piel afectada provocado por los cidos dicarboxlicos que resultan del metabolismo de los lpidos superficiales de la capa crnea debido al efecto de la levadura. Estas lesiones hipopigmentadas pueden persistir durante bastantes semanas o meses despus de un tratamiento correcto del proceso. En general, las lesiones son asintomticas y nicamente provocan un problema esttico. En ocasiones, el paciente refiere ligero prurito, sobre todo durante la sudacin. Existe una forma clnica rara, denominada pitiriasis versicolor atrfica, en la que las mculas hipo o hiperpigmentadas estn ligeramente deprimidas respecto a la piel sana adyacente, y no est claro si est morfologa clnica se debe al propio efecto de la levadura sobre la piel o al tratamiento incorrecto con corticoides tpicos.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Mltiples mculas ovaladas de coloracin marrn, con fina descamacin superficial en la pared anterior de trax y abdomen.

Figura 2. Mculas hipocrmicas salpicadas por la parte alta de la pared anterior del trax.

HISTOPATOLOGA Habitualmente el diagnstico de la pitiriasis versicolor es un diagnstico clnico, que puede confirmarse mediante el raspado de las escamas, transparentadas mediante una solucin de hidrxido
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potsico al 10% y la observacin al microscopio de la imagen caracterstica de espaguetis y albndigas que corresponden respectivamente a las hifas y esporas de la levadura. Cuando se realiza biopsia de las lesiones observamos estas mismas hifas y esporas en la superficie de la capa crnea (Figura

Pitiriasis versicolor

Figura 3. Epidermis normal. Ya a este aumento se observa la presencia de hifas y esporas basfilas en la superficie de la capa crnea.

Figura 4. Detalle de las esporas e hifas en la capa crnea.

3), sin que su presencia despierte ninguna reaccin epidrmica ni exista infiltrado inflamatorio en la dermis subyacente. Estas esporas e hifas se evidencian fcilmente con la tincin de hematoxilinaeosina (Figura 4), aunque se hacen ms patentes con la tincin de PAS.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial de la pitiriasis versicolor incluye procesos como el eritrasma, la pitiriasis alba, la dermatitis seborreica, la pitiriasis rosada de Gibert, las tias de piel lampia, la sfi489

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

lis secundaria y la papilomatosis confluente reticulada de Gougerot-Carteaud. En caso de duda, la observacin con luz de Wood o el estudio microscpico de las escamas de raspado u obtenidas mediante la tcnica de cello (pegando una cinta adhesiva transparente sobre una de las mculas, despegndola y pegndola sobre un portaobjetos) permite identificar fcilmente las esporas e hifas de la Malassezia sp. y establecer el diagnstico de pitiriasis versicolor con seguridad.

TRATAMIENTO De entrada conviene eliminar los factores favorecedores o desencadenantes de la pitiriasis versicolor (sudoracin excesiva, altas temperaturas, exceso de humedad, tratamientos concomitantes

con corticoides, etc.). El tratamiento tpico clsico se llevaba a cabo con agentes queratolticos, como el sulfuro de selenio, el azufre o el propilenglicol. En la actualidad, los antifngicos tpicos son menos irritantes y ms eficaces. Se emplean con eficacia parecida el piritionato de zinc, la ciclopiroxolamina, la terbinafina y los derivados azlicos, como el ketoconazol en soluciones, geles y champes. Se recomienda aplicar estos productos diariamente y mantener el tratamiento durante 3-4 semanas. En casos intensos y con lesiones recurrentes se puede recurrir a tratamientos cortos con estos antifngicos por va oral, que lgicamente son ms eficaces. Los frmacos ms utilizados por va oral son el ketoconazol, con un porcentaje alto de curaciones incluso con una nica dosis oral de 400 mg, y el itraconazol, con una dosis total de 1.000 mg, repartida a lo largo de cinco das.

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Tema

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POIQUILODERMIA
Dr. L. Requena

DEFINICIN Poiquilodermia es un trmino descriptivo y genrico que se utiliza para denominar una serie de dermatosis que cursan con placas de piel atrfica, salpicadas de telangiectasias, en las que alternan reas de hiperpigmentacin con otras de hipopigmentacin que dan a la piel afectada un aspecto moteado.

ETIOLOGA La poiquilodermia puede ser una manifestacin de enfermedades cutneas muy diversas y por lo tanto son mltiples los factores etiolgicos que pueden originar esta alteracin. En algunos casos se trata de enfermedades congnitas, en otras la poiquilodermia es una manifestacin cutnea de enfermedades inmunolgicas del tejido conectivo, en otras se trata de una manifestacin clnica peculiar de un linfoma cutneo y, finalmente en otras, la poiquilodermia es una lesin residual de procesos degenerativos cutneos que resultan del efecto crnico de distintas radiaciones sobre la piel.

CLNICA En la Tabla 1 se enumeran las distintas enfermedades cutneas que pueden cursar con poiquilodermia. El sndrome de Bloom es un raro trastorno hereditario transmitido de manera autosmica recesiva por una anomala gentica en el cromosoma 15q26.1, caracterizado clnicamente por eritema y telangiectasias en la cara y dorso de manos que se desarrollan en las primeras semanas de vida y que empeoran con la exposicin solar. Otras anomalas asociadas son estatura corta, inmunodeficiencia con facilidad para infecciones respirato-

rias y gastrointestinales y roturas cromosmicas que determinan un alto riesgo de desarrollar leucemias y linfomas. El sndrome de Cockayne es otro raro trastorno transmitido de manera autosmica recesiva que cursa con caquexia progresiva a partir de la edad de 2 aos, retraso del crecimiento, sordera progresiva, fotosensibilidad, calcificacin de los ganglios cerebrales de la base y degeneracin pigmentaria de la retina. La disqueratosis congnita o sndrome de Zinsser-Engman-Cole es otro raro proceso trasmitido con herencia recesiva ligada al cromosoma X y caracterizado por piel poiquilodrmica, distrofia ungeal y leucoplasias mucosas con alto potencial de transformase en carcinoma espinocelular. Los pacientes tienen adems una alta probabilidad de desarrollar anemia aplsica, leucemia mieloide aguda y enfermedad de Hodgkin. El sndrome de Goltz o hipoplasia drmica focal se transmite tambin con carcter recesivo ligado al cromosoma X y se caracteriza por deformidades seas, evidentes sobre todo en los huesos de las manos que dan lugar a la denominada mano en pinza de cangrejo, hipodontia, defectos oculares y ungeales, lesiones papilomatosas en mucosa bucal, anal y genital y reas de piel con estras atrficas, telangiectasias, hiper e hipopigmentacin que dan en conjunto un aspecto pioquilodrmico a las reas afectadas. El sndrome de Kindler se transmite probablemente con herencia autosmica dominante y penetrancia variable y se caracteriza por el desarrollo de una poiquilodermia generalizada, fotosensibilidad y ampollas en zonas acras de piel que cicatrizan con atrofia e hiperqueratosis. La poiquilodermia congnita o enfermedad de Rothmund-Thomson se transmite con carcter autosmico recesivo y se manifiesta por poiquilodermia que aparece en los primeros meses de vida, fotosensibilidad, estatura corta, escasez de
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Poiquilodermia atrfica vascular como manifestacin de micosis fungoide.

Figura 2. Piel poiquilodrmica como lesin residual de una radiodermitis crnica.

pelo, cataratas de aparicin juvenil, displasia esqueltica y frecuente desarrollo de carcinomas espinocelulares y sarcoma osteognico. La inteligencia es normal en estos pacientes. La poiquilodermia hereditaria esclerosante de Weary es un raro sndrome de herencia autosmica dominante que cursa con poiquilodermia generalizada desde la primera infancia, esclerosis de palmas y plantas y bandas lineales esclerticas e hiperqueratsicas que se desarrollan en las flexuras de los brazos y las piernas.
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La poiquilodermia hereditaria acroqueratsica de Weary se transmite tambin de manera autosmica dominante y se caracteriza por el desarrollo de pstulas en manos y pies que aparecen en los primeros meses de vida, pero que tienden a desaparecer durante la infancia. El proceso cursa tambin con eczema generalizado y la aparicin gradual de una poiquilodermia que persiste en la vida adulta. En el dorso de las manos y pies, as como en los codos y las rodillas se desarrollan ppulas queratsicas que persisten durante la vida adulta.

Poiquilodermia

Figura 3. Poiquilodermia atrfica vascular. Epidermis aplanada y con un discreto infiltrado dispuesto en banda horizontal a lo largo de la dermis papilar.

Figura 4. Detalle del infiltrado donde se observa epidermotropismo de linfocitos grandes y de ncleo hipercromtico que penetran en la epidermis provocando escasa espongiosis.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

El xeroderma pigmentoso es una genodermatosis transmitida con herencia autosmica recesiva y caracterizada por una intensa fotosensibilidad y desarrollo precoz de poiquilodermia y tumores cutneos malignos, incluyendo queratosis actnicas, carcinomas espinocelulares, carcinomas basocelulares y melanomas. El proceso empieza a edades muy precoces con el desarrollo de eritema y quemaduras solares ante la ms mnima exposicin a la radiacin ultravioleta y la aparicin de queratosis actnicas en los primeros aos de vida. Aproximadamente un 30% de los pacientes con xeroderma pigmentoso tienen tambin alteraciones neurolgicas, siendo el sndrome de DeSanctis-Cacchionne la forma ms grave, pudiendo aparecer en este cuadro microcefalia, retraso mental progresivo, retraso del crecimiento y de la pubertad, sordera, corea, ataxia y tetraparexia. Los pacientes con xeroderma pigmentoso tienen tambin un mayor riesgo de desarrollo de malignidades internas, incluyendo tumores pulmonares, renales, cerebrales, gastrointestinales y del sistema hematopoytico. La poiquilodermia puede ser el resultado final de la aplicacin mantenida en el tiempo de corticoides tpicos potentes, especialmente cuando se utilizan curas oclusivas para el tratamiento de distintas dermatosis. La zona afectada muestra una piel atrfica y apergaminada, salpicada de telangiectasias y con una pigmentacin irregular. Entre las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, las lesiones faciales en alas de mariposa del lupus eritematoso sistmico tambin pueden mostrar un aspecto poiquilodrmico, pero la piel poiquilodrmica es ms caracterstica de la dermatomiositis. En estos pacientes, la piel adquiere una coloracin violcea, salpicada de telangiectasias, con reas de atrofia y pigmentacin irregular. Esta poiquilodermia de la dermatomiositis afecta principalmente a las reas de piel fotoexpuestas y es ms manifiesta en la cara, sobre todo alrededor de los ojos, los nudillos del dorso de las manos y los codos. A veces una piel poiquilodrmica es una manifestacin de micosis fungoide, en la que las reas afectadas muestran grados variables de atrofia con abundantes telangiectasias y pigmentacin irregular (Figura 1). Esta forma especial de micosis fungoide poiquilodrmica, denominada poiquilodermia atrfica vascular, tiene especial predileccin por desarrollarse en las mamas en las mujeres y en la regin gltea de ambos sexos. La piel poiquilodrmica tambin puede ser el resultado del fotoenvejecimiento por dao actnico crnico o de una radiodermitis crnica (Figura 2).
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En este ltimo caso, las reas de piel afectada presentan un mayor riesgo de desarrollar carcinomas espinocelulares. La denominada poiquilodermia de Civatte es tambin el resultado de un dao actnico crnico y se caracteriza por placas de hiperpigmentacin irregular moteada, salpicadas de telangiectasias y ligera atrofia que asientan en las caras laterales del cuello. Es muy caracterstico de este proceso que la piel de la parte central del cuello en la regin submentoniana est respetada. Finalmente, la poiquilodermia puede ser el resultado de la intoxicacin crnica con arsnico o una manifestacin cutnea de la enfermedad injerto contra husped.

HISTOPATOLOGA Los hallazgos histopatolgicos son bastante similares en todos los tipos de poiquilodermia. La epidermis muestra grados variables de atrofia y aplanamiento, que en ocasiones se acompaa de hiperqueratosis, mientras que en la dermis superficial se observan capilares dilatados entremezclados con melanfagos salpicados y un discreto infiltrado inflamatorio perivascular superficial de linfocitos. En algunos tipos de poiquilodermia pueden observarse hallazgos histopatolgicos especficos de la enfermedad en cuestin (degeneracin vacuolar de la hilera basal de la epidermis en lupus eritematoso y dermatomiositis, exocitosis de linfocitos con escasa espongiosis en la micosis fungoide poiquilodrmica [Figuras 3 y 4], fibroblastos atpicos y anillos esclerticos alrededor de los vasos de la dermis superficial en la radiodermitis, etc.), pero en general el diagnstico especfico del proceso causante de una piel poiquilodrmica requiere una correlacin clnicopatolgica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL En general, la piel poiquilodrmica es bastante caracterstica y no se presta a confusin con otros procesos. En ocasiones, el aspecto reticulado de la poiquilodermia puede plantear el diagnstico de livedo reticular, pero la piel poiquilodrmica es ms atrfica y los cambios de hiper o hipopigmentacin son ms evidentes. El angioma serpiginoso es una rara variante de hemangioma telangiectsico que se extiende gradualmente por una de las extremidades. La piel que recubre esta lesin tampoco muestra atrofia ni alteraciones de la pigmen-

Poiquilodermia

tacin. El denominado erietma ab igne, vulgarmente conocido por cabrillas, es un trastorno pigmentario que aparece sobre reas de piel crnicamente expuestas a fuentes de calor exgeno, como estufas, braseros, etc. Se desarrolla sobre todo en las extremidades inferiores de personas de edad avanzada, y aunque muestra un patrn de pigmentacin reticular, la coloracin es marrn homognea y tampoco se observan reas de atrofia.

TRATAMIENTO La piel poiquilodrmica muchas veces es la lesin residual de numerosas dermatosis y no tiene tratamiento. Si se conoce la causa (ej. aplicacin prolongada de corticoides potentes) o es la manifestacin de una enfermedad que tiene tratamiento (ej. micosis fungoide), la suspensin del agente causal o el tratamiento de la enfermedad asociada, mejora la poiquilodermia. Pero en la mayora de los casos, la poiquilodermia una vez que aparece permanece estable durante el resto de la vida del paciente.

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Tema

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POROMAS
Dr. L. Requena

DEFINICIN Los poromas son neoplasias benignas con diferenciacin ductal que estn constituidas por dos tipos de clulas neoplsicas: clulas poroides, que son clulas basfilas, cuboideas o redondeadas con escaso citoplasma, y clulas cuticulares, que son clulas de mayor tamao y con amplio citoplasma eosinfilo. De acuerdo con el patrn arquitectural de la neoplasia se distinguen cuatro tipos de poromas: 1. Hidroacantoma simple: Constituido por nidos intraepidrmicos de clulas neoplsicas. 2. Poroma clsico: Los islotes de clulas neoplsicas descienden desde la epidermis y penetran en el espesor de la dermis. 3. Hidroadenoma poroide: Poroma drmico, sin conexin con la epidermis, que est constituido por grandes nidos tumorales, pero en escaso nmero, que pueden mostrar reas qusticas en su interior. 4. Tumor del conducto drmico: Tambin es un poroma drmico, con poca o ninguna conexin con la epidermis y que est constituido por mltiples islotes tumorales slidos de pequeo tamao que infiltran todo el espesor de la dermis.

lesiones, aunque lo ms frecuente es que sea considerado como una verruga seborreica. Se localiza preferentemente en las extremidades, particularmente en las piernas, aunque tambin se han descrito casos en el tronco y parecen ser poco frecuentes en la cabeza y cuello. El poroma clsico se puede presentar como una ppula o un ndulo asintomtico, bien circunscrito, ssil o pediculado. Se ha descrito como caracterstica clnica sugestiva de poroma la aparicin de una invaginacin en forma de copa rodeada por un borde sobreelevado. La lesin puede ser del color de la piel normal o similar a un granuloma pigeno o un hemangioma. La mayora de los poromas clsicos se localizan en las plantas (Figura 1), aunque tambin hay casos en las palmas y en otras localizaciones (Figura 2). El tumor del conducto drmico y el hidroadenoma poroide se presentan desde el punto de vista clnico como lesiones solitarias situadas fundamentalmente en la cabeza y cuello de mujeres, en forma de ppula o placa de pequeo tamao.

HISTOPATOLOGA Existen una serie de hallazgos histopatolgicos comunes en todos los tipos de poromas: - Clulas poroides: Similares a las clulas de la hilera perifrica de la porcin ms distal del ducto ecrino y apocrino. Estas clulas poroides son clulas con un ncleo redondeado u oval, basflas y con escaso citoplasma. Son las clulas ms abundantes en la mayora de los poromas. - Clulas cuticulares: Son clulas de mayor tamao que las clulas poroides, con un citoplasma amplio y eosinfilo, y recuerdan a las clulas luminales de las porciones ductales de los ductos ecrinos o apocrinos. Pueden ser multinucleadas y a veces se observan grnulos de queratohialina entre estas clulas cuticulares.

ETIOLOGA Se desconoce la causa del desarrollo de un poroma.

CLNICA Parece ser que las distintas variantes histopatolgicas de poroma presentan una morfologa clnica diferente. As, el hidroacantoma simple no muestra ninguna caracterstica clnica distintiva, pudiendo confundirse con una gran variedad de
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Poromas

Figura 1. Poroma en el borde lateral externo del dedo meique del pie derecho.

Figura 2. Poroma en la pared anterior del trax.

- Monomorfismo de las clulas poroides y cuticulares en todos los islotes de la neoplasia. - Hallazgos de diferenciacin ductal en forma de pequeas vacuolas intracitoplasmticas en las clulas cuticulares o formacin de autnticas estructuras ductales intracelulares. Estas formaciones ductales del poroma se originan de manera similar a lo que ocurre en los extremos distales de los ductos ecrino y apocrino en el embrin, es decir por confluencia de vacuolas

intracitoplasmticas de las clulas cuticulares. Las clulas cuticulares que rodean los espacios qusticos del poroma se aplanan probablemente como consecuencia de la presin ejercida por el contenido de la secrecin. - Necrosis en masa: Los poromas presentan un patrn de necrosis caracterstico, con grandes focos de necrosis en masa, bien delimitados, y generalmente situados en el centro de los islotes tumorales.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Poroma clsico con lbulos de clulas poroides y cuticulares que desde la epidermis descienden penetrando en la dermis.

Figura 4. Las clulas poroides constituyen la mayor parte de los islotes tumorales, pero focalmente se observan pequeas formaciones ductales rodeadas por clulas ms eosinfilas y de mayor tamao, que son las clulas cuticulares.

Existen otros hallazgos histolgicos que se presentan de forma inconstante en los poromas, como son: espacios qusticos, focos de queratinizacin, clulas claras y plidas, melanocitos dendrticos y melanina entre las clulas poroides, y grnulos de queratohialina entre las clulas cuticulares.
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Los cuatro tipos de poroma ecrino se diferencian fundamentalmente por la disposicin de las clulas neoplsicas en la dermis y epidermis. Cuando el poroma est constituido por nidos de clulas neoplsicas intra-epidrmicos, generalmente de morfologa oval o redon-deada, o por ndu-

Poromas

los que sustituyen el extremo inferior de las crestas epidrmicas, se denomina hidroacantoma simple. Cuando el poroma est constituido por cordones e islotes de clulas neoplsicas que conectan con la epidermis e infiltran la dermis superficial se denomina poroma clsico (Figuras 3 y 4). Cuando las clulas neoplsicas se agrupan en forma de pequeos ndulos salpicados en la dermis sin conexin con la epidermis y sin evidencia de formaciones qusticas se denomina tumor del conducto drmico, y cuando las clulas neoplsicas forman un ndulo nico o escaso nmero de ndulos, de mayor tamao que los ndulos del tumor del conducto drmico, con componentes slidos y qusticos en la dermis la lesin se denomina hidroadenoma poroide. De todas formas, se han descrito tambin ejemplos de poromas en los que sucesivos cortes de una misma lesin han demostrado patrones neoplsicos diferentes, con combinaciones de poroma clsico, hidroacantoma simple, hidroadenoma poroide y tumor del conducto drmico en una misma neoplasia, lo que demuestra que las lesiones descritas como distintas variantes de poroma no son ms que diferentes expresiones histopatolgicas de una misma neoplasia. Los estudios inmunohistoqumicos en ejemplos de poromas han puesto de manifiesto la positividad para citoqueratinas en las clulas poroides y cuticulares. El antgeno carcinoembrionario, un marcador de diferenciacin ductal, es positivo en el borde luminal de las estructuras ductales. La protena S100 as como el GCDFP-15 y el GCDFP24 resultan negativos. Los estudios ultraestructura-

les han evidenciado que las clulas neoplsicas contienen glucgeno, abundantes desmosomas y numerosos tonofilamentos dispuestos en un anillo perinuclear.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico, el hidroacantoma simple suele diagnosticarse de verruga seborreica, mientras que los poromas de la planta del pie se suelen confundir con verrugas plantares, granulomas pigenos, hemangiomas o melanomas amelanticos. En el resto de la superficie corporal, los poromas no muestran ninguna caracterstica distintiva, como no sea la presencia de un collarete epitelial en la base de algunas lesiones, y los diagnsticos clnicos ms frecuentes son los de quiste, dermatofibroma o tumor anexial. El diagnstico de poroma se establece siempre mediante el estudio histopatolgico.

TRATAMIENTO Los poromas son neoplasias benignas y, como otras neoplasias benignas, pueden persistir localmente si se extirpan de manera incompleta, pero la extirpacin quirrgica simple de la lesin completa es curativa. En algn caso raro se ha encontrado un porocarcinoma adyacente a un poroma, y en estos casos se pueden distinguir fcilmente ambas neoplasias mediante el estudio histolgico de la arquitectura de cada una de ellas.

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Tema

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PICADURAS DE ARTRPODOS
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, L. Calzado y D. Azorn

DEFINICIN Los artrpodos (Arcnidos, Chilopoda/Di-plopoda e Insectos) son animales invertebrados segmentados, con apndices articulares y exoesqueleto de quitina. Entre las dermatosis que ms frecuentemente producen en el ser humano se encuentran las picaduras, en forma de habones y ppulas urticarianas en zonas expuestas.

CLNICA La variabilidad clnica es muy amplia, debida en parte, al gran nmero de especies susceptibles de picar, a sus diversas caractersticas biolgicas y, por otro lado, a la diferente respuesta individual a los irritantes y alergenos con los que se entra en contacto. La manifestacin clnica ms frecuente es la urticaria papulosa o prrigo agudo simple caracterizada por un habn inicial en el punto de inoculacin que se sigue de una ppula eritematosa, cupuliforme, muy pruriginosa, que puede presentar en su superficie una pequea vescula de contenido claro o un punto central hemorrgico. Las lesiones suelen ser mltiples, en reas expuestas, distribuidas de forma asimtrica en distintos estadios evolutivos, y en ocasiones agrupadas o alineadas (picaduras por chinches y pulgas) (Fig. 1). Suelen cursar en brotes de cadencia irregular y nuevas picaduras se acompaan de exacerbacin de lesiones previas (Fig. 2). La urticaria papulosa suele afectar a nios entre 2 y 7 aos, pudiendo persistir la ppula durante semanas. En los adultos, las formas papulosas son menos frecuentes, predominando las lesiones habonosas. Sin embargo, la formacin de ampollas es ms frecuente entre los nios y se localizan habitualmente en las piernas. En aquellos pacientes con hipertensin venosa o insuficiencia venosa crnica de miembros inferiores, las ampollas pueden ser hemorrgicas o llegar a ulcerarse. No son raras las complicaciones cutneas, destacando entre ellas los eczemas irritativos secundarios a rascado y las infecciones secundarias, en forma de imptigo, erisipela, celulitis o linfangitis. Las manifestaciones extracutneas en forma de reacciones sistmicas anafilactoides (urticaria aguda/angioedema, broncoespasmo, insuficiencia respiratoria, edema larngeo y shock) son raras y frecuentemente atribuidas a insectos del gnero hymenptera en pacientes sensibilizados a su veneno. Sus picaduras aparecen como habones prurigi-

ETIOLOGA Existen diversos mecanismos por los que los artrpodos causan dao cutneo. El principal es la inoculacin de potenciales alergenos a travs de saliva o venenos y la posterior respuesta inmunitaria del husped. As, en pacientes inmunodeprimidos, las lesiones cutneas en respuesta a las picaduras de artrpodos suelden ser atpicas. El trauma mecnico que produce el insecto o la inyeccin de sustancias irritantes, citotxicas o con actividad farmacolgica (enzimas, liberadores de histamina), apenas son importantes en su patogenia. Adems, los artrpodos pueden invadir tejidos como en las miasis, producir dermatitis irritativas o alrgicas por contacto a travs de sus excrementos o exoesqueleto, inducir lesiones granulomatosas por reaccin a restos del insecto alojado en la piel, facilitar infecciones secundarias y, por ltimo, pueden ser vectores de enfermedades como la malaria (mosquito) o la leishmaniosis (mosquito). Los artrpodos que ms frecuentemente producen picaduras en el ser humano son: a) Arcnidos: garrapatas, araas y escorpiones, b) Chilopoda y diplopoda: ciempis y milpis, y c) Insectos: Dpteros (moscas y mosquitos), Hempteros (chinches), Hymenpteros (abejas, abejorros, avispas y hormigas), Lepidpteros (orugas) y Syphenpteros (pulgas). Los mosquitos son los agentes ms habituales implicados en estas dermatosis.
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Picaduras de artrpodos

Figura 1. Picaduras de artrpodos: Ppulas eritematosas sobre base eritematoedematosa, bien delimitadas y salpicadas por la cara de un nio.

Figura 2. Picaduras de artrpodos: Habones con lesin ppulovesiculosa central, cara anterior del muslo.

nosos y dolorosos que pueden coalescer en grandes placas eritematoedematosas, que en determinadas localizaciones (prpados, esfera oral), pueden dar lugar a cuadros aparatosos y alarmantes. Por ltimo, las picaduras de ciertos arcnidos producen importante eritema y edema local que puede acompaarse de necrosis, linfangitis y, ocasionalmente, fiebre y sntomas extracutneos de tipo vegetativo.

HISTOPATOLOGA La apariencia microscpica de las picaduras depende de muchos factores, como el tipo de artrpodo, la duracin de la lesin, la reaccin inmunolgica (hipersensibilidad inmediata o retardada), la presencia de partes del artrpodo y la descarga de toxinas. La tpica reaccin a la picadu501

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Picadura de artrpodo: denso infiltrado drmico perivascular e intersticial en la dermis reticular.

Figura 4. Picadura de artrpodo: Detalle del infiltrado inflamatorio en el que abundan los eosinfilos.

ra de un artrpodo, como se produce tras la picadura de un mosquito, se caracteriza por un infiltrado drmico polimorfo, en forma de uve, con linfocitos, histiocitos, eosinfilos y algunos neutrfilos acompaado de un grado variable de edema drmico (Fig. 3). En la epidermis suele observarse
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acantosis, papilomatosis y espongiosis. Si las lesiones estn escoriadas se advierte una lcera cubierta por una costra. En las lesiones clnicamente vesiculosas, el grado de edema drmico y la vesiculacin epidrmica suelen ser ms marcados. En la urticaria papulosa predomina el edema drmico

Picaduras de artrpodos

con eosinfilos de distribucin intersticial acompaados de un infiltrado polimorfo superficial y profundo con acentuacin perivascular (Fig. 4). A veces puede identificarse parte de la boca del insecto en el centro de la lesin, lo que es particularmente frecuente en las picaduras de garrapatas. En las picacuras de arcnidos y algunas especies de cucarachas, la necrosis tisular y la reaccin inflamatoria supurativa son mucho ms marcadas. Con las especies ms venenosas se producen lesiones muy necrotizantes que pueden afectar al tejido celular subcutneo e incluso al msculo. Adems, se observa un intenso edema tisular acompaado de infiltrado inflamatorio con un nmero variable de eosinfilos y linfocitos. En los casos ms graves puede haber vasculitis leucocitoclstica secundaria, en los vasos de la lesin o del tejido circundante.

matoide, la ausencia de clulas linfoides grandes y atpicas ser una clave histolgica importante. En ocasiones, el infiltrado linfoide es tan denso que se plantea el diagnstico histopatolgico de linfoma cutneo. El predomino de infiltrado linfoide T, especialmente distribuido en zonas altas de la dermis, la morfologa en uve, y la evolucin del paciente permiten su clasificacin. A veces en las picaduras, el infiltrado eosinoflico es tan marcado que el cuadro histolgico es indistinguible de un sndrome de Wells. La correlacin clinicopatolgica es necesaria para llegar al diagnstico. Los hallazgos histolgicos de las picaduras de arcnidos son inespecficos y plantean diagnstico diferencial con el pioderma gangrenoso, dermatosis facticiales, vasculitis primarias e infecciones que producen celulitis y fascitis necrotizantes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO Clnicamente, el diagnstico diferencial de la urticaria papulosa se debe hacer con las fases iniciales de la varicela, la urticaria aguda y, en lesiones ms evolucionadas, con las causas del prrigo subagudo. Las lesiones ms eritematoedematosas se pueden confundir con aquellas propias del eritema exudativo multiforme o la erupcin polimorfa solar, donde la distribucin es ms simtrica. El cuadro histolgico de las picaduras, a no ser que se identifiquen partes del insecto en la misma, es inespecfico. El principal diagnstico diferencial lo constituyen las reacciones por hipersensibilidad. Un detalle histolgico til, aunque no siempre presente, es la forma en uve del infiltrado. Si se plantea clnicamente el diagnstico de papulosis linfoEl tratamiento de las lesiones papulosas locales producidas por las picaduras de insectos se basa en corticoides tpicos y antihistamnicos orales. En los casos graves con clnica sistmica se administrarn anhistamnicos, corticosteroides sistmicos, e incluso adrenalina. En los casos de picadura por abejas, hay que extraer el aguijn si ha quedado en la piel, para evitar una reaccin granulomatosa a cuerpo extrao. En los sujetos sensibilizados, son importantes tanto las medidas preventivas con repelentes, por ejemplo a base de dietiltoluamida, como los procesos de desensibilizacin con extractos de veneno liofilizado.

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Tema

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PIODERMA GANGRENOSO
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, D. Azorn y D. Domnguez

DEFINICIN Pioderma gangrenoso (PG) es una entidad clnico-patolgica cutnea bien definida, caracterizada por la presencia de pstulas eritematosas nicas o mltiples que progresan rpidamente a lceras necrticas con borde violceo deprimido.

ETIOLOGA Es desconocida, aunque se han descrito defectos en la quimiotaxis y fagocitosis, en el metabolismo oxigenado de los neutrfilos, sobreexpresin de algunas citoquinas (interleuquina-8, interleuquina-16) y otras mltiples anomalas de la inmunidad humoral y celular, pero ninguna especfica. Su asociacin a enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide sugiere una posible alteracin en la respuesta inmune frente a algn factor o factores (traumtico, inflamatorio, neoplsico) no identificados todava. Muchos autores consideran que el PG es una foliculitis supurativa y que su asociacin con la enfermedad inflamatoria intestinal, podra estar relacionada con la presencia de autoanticuerpos con reactividad cruzada frente a antgenos comunes del intestino y del epitelio folicular, como la citoqueratina 18. Es probable que la base patognica y el factor que dispara el proceso sea distinto segn la enfermedad sistmica asociada, siendo as el PG una manifestacin clnica comn a procesos diferentes.

CLNICA El PG es una enfermedad de curso rpidamente progresivo o crnico e indolente ms frecuente en mujeres entre la 3. y 5. dcadas de la vida, con
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una incidencia anual de, al menos, 2 casos por ao y milln de habitantes. Un 50% se asocia a una enfermedad sistmica, siendo las ms frecuentes la EII y artritis, seguidas de paraproteinemia y neoplasias hematolgicas. La lesin caracterstica es una o varias lceras irregulares de 2 a 20 cms, purulentas, de bordes violceos, sobreelevados y excavados en su vertiente interna, con predileccin por las extremidades inferiores y especialmente por la regin pretibial, aunque pueden afectar cualquier zona del cuerpo. Las lesiones comienzan como pstulas, vesiculopstulas, ppulas o ndulos eritematosos, y dolorosos, que en pocos das se ulceran, con exudacin purulenta y hemorrgica, se necrosan y se extienden centrfugamente, a veces con gran velocidad. Las lceras drenan por tractos fistulosos pus o restos necrticos a travs de orificios de aspecto crateriforme (Fig. 1). En ocasiones, la lcera es tan profunda que expone tendones y msculos. Tras el tratamiento o de manera espontnea tras un tiempo impredecible, las lceras reepitelizan (Fig. 2) formando cicatrices atrficas, generalmente cribiformes. Se han descrito cuatro variantes clnicas de PG: El PG ulcerativo es la forma clsica y la ms frecuente, descrita anteriormente. El PG pustuloso representa la forma abortiva del PG, en la que las pstulas no llegan a ulcerarse. Se suele asociar a EII y a la forma clsica de PG. El PG ampolloso, asociado a menudo a leucemia y otros procesos mieloproliferativos, se caracteriza por ampollas hemorrgicas inflamatorias, dolorosas, menos destructivas en profundidad, localizadas en cara y extremidades superiores, que curan con una cicatriz superficial. El PG superficial granulomatoso es una variante superficial vegetante, crnica, poco agresiva, generalmente en tronco, sin bordes caractersticos ni fondo purulento que suele responder al tratamiento tpico. No suele asociarse a enfermedades sistmicas.

Pioderma gangrenoso

Figura 1. Pioderma gangrenoso: Lesin ulcerosa de bordes necrticos, sobre placa eritematosa en regin pretibial.

Figura 2. Pioderma gangrenoso: Ndulo parcialmente ulcerado, de bordes eritematosos, sobreelevados, sobre placa pardusca.

HISTOPATOLOGA Los hallazgos varan segn el estadio evolutivo de la lesin. Los estadios ms precoces comienzan como una foliculitis supurativa, con polimorfonu-

cleares neutrfilos rellenando el infundbulo de un folculo, que se rompe, producindose una perifoliculitis y un absceso intradrmico (Fig. 3). En su fase plenamente desarrollada se advierte un denso infiltrado neutroflico drmico (Fig. 4) con restos
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Pioderma gangrenoso: Borde de la lcera con inflamacin aguda y necrosis masiva de los tejidos drmicos.

Figura 4. Pioderma gangrenoso: Detalle de la intensa inflamacin aguda abscesificada en la dermis.

de epitelio infundibular (Fig. 5), infiltracin epidrmica y ocasional formacin de ampollas intraepidrmicas que posteriormente se ulceran. El borde de avance de la lesin muestra una vasculitis leucocitoclstica o linfocitaria en el 75% de los casos, que actualmente se considera secundaria a la lcera.
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Las cuatro variantes, corresponden en realidad a distintos estadios evolutivos de las lesiones, por lo que en muchos casos se solapan. La variante ulcerativa se caracteriza por abscesos neutroflicos centrales y vasculitis linfocitaria perifrica. La forma pustular muestra pstulas subcrneas con ede-

Pioderma gangrenoso

Figura 5. Pioderma gangrenoso: Formacin de un absceso perifolicular en la dermis.

ma subepidrmico y neutrofilia drmica. La forma bullosa o ampollosa se caracteriza por ampollas subepidrmicas con neutrofilia drmica. Por ltimo, la variante superficial granulomatosa muestra hiperplasia pseudoepiteliomatosa, abscesos drmicos y tractos fistulosos con reaccin granulomatosa en empalizada.

TRATAMIENTO En las formas leves basta un tratamiento con corticoides tpicos o intralesionales o con cromoglicato sdico al 2% en solucin acuosa tpica, pero casi siempre la terapia tpica es insuficiente y se aplica como apoyo del tratamiento sistmico. En los casos con enfermedad asociada, el tratamiento incluye el de sta. El paciente con PG grave est generalmente muy incapacitado y requiere hospitalizacin. Los corticoides orales siguen siendo el tratamiento de eleccin. Se comienza con dosis altas de prednisona (1-2 mg/kg/da) hasta controlar con rapidez la progresin del PG, y cuando se ha conseguido, se instaura una pauta descendente de 6-12 semanas o ms. A veces, es necesario un tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de esteroides para evitar recidivas. En los PG asociados a EII, la sulfasalazina y la dapsona pueden ser eficaces. Los casos refractarios a corticoides pueden responder a otros inmunosupresores, como la ciclosporina oral (5 mg/kg/da); son tambin eficaces micofenolato mofetil, azatioprina y metotrexate. Las nuevas terapias biolgicas (anticuerpos monoclonales anti-TNF) han demostrado ser eficaces en PG asociados a EII.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico del PG se basa en las caractersticas clnicopatolgicas y en el curso de la enfermedad, y se realiza por exclusin de otros procesos similares: infecciones (bacterianas, fngicas y por micobacterias), lceras vasculares, enfermedades del colgeno y sndromes vasculticos (lupus eritematoso, sndrome antifosfolpido, granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosa, vasculitis crioglobulinmica y leucocitoclstica), neoplasias (linfomas cutneos, leucemia cutis, histiocitosis X), lceras facticias, halogenodermias, picaduras, paniculitis y otras dermatosis neutroflicas (Sweet). Siempre se debe descartar enfermedad sistmica asociada mediante estudios apropiados (colonoscopia, serologa, inmunoelectroforesis).

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Tema

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PORFIRIA CUTNEA TARDA


Dres. J.L. Rodrguez Peralto, Ana Saiz y A. Segurado

DEFINICIN Las porfirias son un grupo de enfermedades causadas por dficits de enzimas que participan en la sntesis de la hemoglobina. Estos dficits producen la acumulacin de metabolitos intermedios (las porfirinas) que son los responsables de las manifestaciones clnicas y analticas. La porfiria cutnea tarda es la porfiria ms frecuente en Europa y Amrica del Norte.

ETIOLOGA La porfiria cutnea tarda no es una enfermedad nica, sino un grupo de trastornos y manifestaciones clnicas producidos por una disminucin de la actividad de la enzima uroporfiringeno decarboxilasa (URO-D), cuya funcin habitual es catalizar el paso de uroporfiringeno a coproporfiringeno. Su origen radica en un defecto adquirido (PCT espordica o de tipo 1) o hereditario de patrn autosmico dominante con penetrancia incompleta (PCT familiar o de tipo 2) del enzima uroporfiringeno decarboxilasa. El gen que codifica esta enzima est localizado en el cromosoma 1p34. Diversas sustancias pueden actuar como desencadenantes, entre ellas el alcohol, los suplementos de hierro, el hexaclorobenceno, medicamentos como los estrgenos (anticonceptivos orales) o la griseofulvina e infecciones como las hepatitis, especialmente la hepatitis C.

CLNICA Una de las manifestaciones clnicas ms caractersticas de las porfirias es su enorme fotosensibilidad (excepto en la porfiria aguda intermitente y en el dficit de ALA-dehidratasa) que es mxima a
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longitudes de onda de 400 nm (+/- 10 nm). Tradicionalmente, las porfirias se han clasificado dependiendo del rgano donde se produca mayoritariamente el dficit enzimtico. As, si se produca en la mdula sea se denominaban porfirias eritropoyticas, si era en el hgado porfirias hepticas y si se produca en ambos, porfirias hepatoeritropoyticas. Sin embargo, probablemente sea ms adecuado clasificar las porfirias en razn a sus manifestaciones clnicas, en: 1. Porfirias con episodios agudos y sin signos cutneos (Porfiria aguda intermitente, Dficit de ALA-dehidratasa); 2. Porfirias con episodios agudos y signos cutneos (Porfiria variegata y Coproporfiria hereditaria) y 3.- Porfirias con slo signos cutneos (Porfiria eritropoytica congnita, Protoporfiria eritropoytica, Porfiria cutnea tarda y Porfiria hepatoeritropoytica). La Porfiria cutnea tarda (PCT) es la porfiria ms frecuente y se puede presentar con tres formas clnicas mayores: familiar, espordica y txica. Clnicamente, se caracteriza por una marcada fragilidad cutnea con aparicin de erosiones, vesculas, y ampollas ante mnimos traumatismos. Las lesiones tardan mucho en cicatrizar y lo hacen dejando hiper e hipopigmentaciones, as como quistes de millium. Las localizaciones ms frecuentes son el dorso de las manos y la cara, es decir las zonas de mayor fotoexposicin (Fig. 1). Tambin se pueden observar cambios esclerodermiformes e hipertricosis facial. Se ha descrito un mayor riesgo de desarrollo de carcinoma hepatocelular y linfoma. El diagnstico se basa en las pruebas analticas, donde aparece un aumento de porfirinas en sangre, orina y heces. En la porfiria cutnea tarda existe un aumento de uroporfirinas (ismeros I y III) y coproporfirinas en la orina (que puede fluorecer en rosa con la luz de Wood), as como isocoproporfirinas en las heces. Junto a todo ello, los pacientes pueden tener alterados los niveles de las enzimas hepticas y presentar ndices altos de hierro y ferritina srica.

Porfiria cutnea tarda

Figura 1. Porfiria cutnea tarda: Lesiones vesculo-costrosas, con reas cicatriciales sobre piel hiperpigmentada en dorso de mano.

HISTOPATOLOGA Las caractersticas histopatolgicas de las manifestaciones cutneas en las distintas variantes de porfirias son similares; las diferencias son ms cuantitativas que cualitativas. Histopatolgicamente, los datos claves en las porfirias son: 1. Depsitos de material hialino, eosinfilo claro, PAS positivo, en la pared y alrededor de los vasos de pequeo calibre de la dermis superficial; 2. Reduplicacin vascular o de la membrana basal epidrmica y 3. Depsitos de material amorfo, fibrilar alrededor de vasos y en la unin drmo-epidrmica. Asimismo, son caractersticos los llamados cuerpos oruga, que representan cmulos de material de membrana basal, semejantes a los

cuerpos de Kamino del nevus de Spitz, que se localizan en la capa basal de la epidermis. Si aparecen ampollas (Fig. 2), estos depsitos se localizan en el techo de la misma. En la porfiria cutnea tarda de forma ms especfica, los depsitos de material hialino, PAS positivos, se limitan a las paredes de los vasos (Fig. 3) y zonas prximas y a veces a la membrana basal epidrmica, sin formar agregados grandes (Fig. 4), aunque tambin se pueden observar pequeos depsitos en zonas de piel no afectada clnicamente. Con frecuencia, se observa elastosis solar y engrosamiento escleroso de la dermis. En la porfiria cutnea tarda son especialmente frecuentes las ampollas subepidrmicas, en las que a menudo se observa una protusin de las papilas drmicas
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 2. Porfiria cutnea tarda: Vescula subepidrmica sin fenmenos inflamatorios ni otras lesiones evidentes con HE. Ntese la persistencia de las papilas drmicas en el suelo de la vescula, dando una imagen festoneada.

Figura 3. Porfiria cutnea tarda: Depsitos PAS positivos delicados en la pared de los vasos del plexo superficial. La cavidad de la vescula aparece vaca, sin celularidad inflamatoria.

hacia la luz de la ampolla dando lugar a una imagen tpica, denominada en festn (Fig. 2). La inmunofluorescencia directa revela depsitos de IgG y menos frecuentes de IgM y complemento en y alrededor de los vasos superficiales.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente, el diagnstico diferencial ms importante se debe establecer con la pseudoporfiria o dermatitis ampollosa fototxica, en la que las

Porfiria cutnea tarda

Figura 4. Porfiria cutnea tarda: Detalle de los depsitos de material PAS positivo en los vasos drmicos.

ampollas y erosiones cutneas se producen por fotosensibilidad, inducidas por medicamentos como las tetraciclinas, sulfonamidas, etc. Sin embargo, y a diferencia de la porfiria, los niveles de porfirinas en suero, heces y orina son normales. El diagnstico diferencial histopatolgico se establecerse con aquellas enfermedades que muestran depsitos hialinos drmicos, como son: la hialinosis cutis, en la que a diferencia de la porfiria, los depsitos hialinos PAS positivos son extensos y ocupan de forma masiva la dermis profunda y el tejido celular subcutneo; el Milium coloide en el que el material hialino, generalmente PAS negativo, expande la dermis papilar, formando hendiduras y fisuras caractersticas; y la Proteinosis lipoidea, en la que el material se deposita en toda la dermis, tiene una distribucin no slo perivascular sino ms extensa que en la porfiria, y suele afectar a glndulas sudorparas.

TRATAMIENTO En el tratamiento es tan importante la terapia farmacolgica como el evitar factores desencadenantes, es decir eliminar el consumo de alcohol, suspender el tratamiento hormonal, evitar la exposicin solar directa y utilizar diariamente fotoprotectores de amplio espectro. El aporte de betacarotenos a dosis de 50 a 200 mg/d puede disminuir la fotosensibilidad en algunos pacientes. La administracin de dosis bajas de antipaldicos (cloroquina o hidroxicloroquina) acta reduciendo el dao heptico. Estos frmacos ejercen su accin formando complejos con las porfirinas o con el hierro, lo que favorece su eliminacin. No obstante, el tratamiento ms efectivo de la porfiria cutnea tarda es la flebotoma que acta reduciendo las concentraciones sricas de hierro y secundariamente las de porfirinas. Se recomienda extraer 500 ml de sangre una o dos veces por semana hasta que la hemoglobina alcance 10 g/dl.

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Tema

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POROQUERATOSIS
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, M. Garrido y A. Guerra

DEFINICIN La poroqueratosis es una genodermatosis que abarca un grupo de entidades clnicas con alteraciones de la queratinizacin, caracterizadas por presentar una o ms placas queratsicas de aspecto anular y crecimiento centrfugo, rodeadas por un borde elevado, bien definido, que histolgicamente corresponde a una columna de paraqueratosis que atraviesa el estrato crneo, denominada laminilla cornoide.

ETIOLOGA La etiologa se desconoce en la mayora de los tipos. Se ha involucrado una herencia autonmica dominante en las poroqueratosis de Mibelli, actnica superficial, diseminada y en la palmoplantar diseminada; aunque estudios familiares sugieren que pueda tratarse de un mismo trastorno gentico con diferente penetracin clnica. Sin embargo, an no se ha identificado el gen causante. En cuanto a los mecanismos fisiopatognicos, se ha demostrado mediante tcnicas de TUNEL una apoptosis precoz en los queratinocitos subyacentes a las laminillas cornoides, que a su vez poseen sobre expresin de la proteina p53.

CLNICA Existen diversas formas clnicas: - Poroqueratosis de Mibelli: se manifiesta en forma de placas nicas o escasas en nmero, de varios centmetros, morfologa anular, centro ligeramente atrfico y borde sobre elevado e hiperqueratsico con extensin centrfuga. Las lesiones se inician en la infancia y se localizan generalmente en las piernas, aunque cualquier zona corporal puede verse comprometida.
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- Poroqueratosis lineal: las lesiones adoptan una distribucin lineal y unilateral, y son morfolgicamente similares a la forma de Mibelli. - Poroqueratosis actnica superficial diseminada: es la ms comn. Se manifiesta en la 3. y 4. dcada de la vida en forma de lesiones mltiples, pequeas en zonas fotoexpuestas, especialmente en extremidades (piernas y antebrazos) (Fig. 1). Se hacen ms evidentes en verano o en situaciones de inmunosupresin. - Poroqueratosis palmoplantar diseminada: es una forma rara de poroqueratosis, que suele debutar en la infancia con pequeas lesiones que comienzan en palmas y plantas y que se van extendiendo a toda la superficie corporal, incluyendo en ocasiones las mucosas. - Poroqueratosis punctata (o punteada palmar y plantar): es una variante poco frecuente, que comienza generalmente durante la adolescencia y se caracteriza por la presencia de numerosos tapones queratsicos con borde elevado, a veces muy difciles de reconocer por su pequeo tamao, en palmas y plantas. Existen otros tipos ms raros de poroqueratosis: poroqueratosis superficial y diseminada eruptiva de Respighi que predomina en tronco, en la infancia y pubertad, sin patrn de herencia; poroqueratosis de forma mnima o de Freund que se da en la adolescencia, y de la que se han descrito desapariciones espontneas; poroqueratosis postrasplante e inmunosupresin; poroqueratosis reticulada formada por placas queratsicas que constituyen una malla reticulada; poroqueratosis minuta digitada y poroqueratosis eruptiva papulosa y pruriginosa. A veces se asocian entre s las diferentes formas de poroqueratosis. As, la poroqueratosis punctata se asocia con frecuencia a las formas de Mibelli y lineal. Las lesiones de poroqueratosis son en general persistentes, aunque pueden desaparecer y recidivar. El mayor riesgo de esta enfermedad, aunque

Poroqueratosis

Figura 1. Poroqueratosis actnica: Ppulas queratsicas, ligeramente pigmentadas y discretamente elevadas con borde perifrico bien definido, en miembro inferior.

raro, es el desarrollo de carcinoma epidermoide, enfermedad de Bowen o carcinoma basocelular, especialmente en inmunodeprimidos. Las lesiones de mayor tiempo de evolucin, aquellas que se dan en personas mayores, las del tipo lineal y las de gran tamao que se presentan en extremidades son las que tienen mayor riesgo de degeneracin maligna.

HISTOPATOLOGA El hallazgo histopatolgico comn y caracterstico de todos los tipos de poroqueratosis es la laminilla cornoide, que representa la explicacin patolgica del borde elevado perifrico de las lesiones (Fig. 2). Se trata de un columna compacta

de clulas paraqueratsicas inclinadas sobre el estrato crneo ortoqueratsico circundante, con ausencia de la capa granulosa en su base y presencia de disqueratosis y queratinocitos vacuolados (Fig. 3). En la epidermis vecina puede observarse acantosis e hiperqueratosis. En el centro de la lesin se observa atrofia y licuefaccin de la capa basal, e infiltrado inflamatorio y dilatacin capilar en la dermis papilar subyacente. El diagnstico de poroqueratosis reside en la conjuncin de las caractersticas clnicas y el hallazgo histolgico de la laminilla cornoide. Los hallazgos histolgicos descritos, se encuentran habitualmente en todas las formas de poroqueratosis, sin embargo en la forma actnica superficial diseminada y en la palmoplantar diseminada, la laminilla cornoide es menos pronunciada o a veces mnima y puede ser difcil de reconocer.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 2. Poroqueratosis: Se puede observar la laminilla cornoide constituida por una columna oblicua de paraqueratosis.

Figura 3. Paraqueratosis: Detalle de la laminilla cornoide, en cuya base se aprecia la ausencia de capa granulosa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico se debe distinguir de la acroqueratosis verruciforme de Hopf (lesiones verrugosas en el dorso de la manos, pies, rodillas y codos); la estucoqueratosis (pequeas queratosis seborreicas blanco-grisaceas localizadas
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distalmente en las extremidades); queratosis actnicas; queratosis seborreicas planas y la epidermodisplasia verruciforme (acantomas verrugosos muy tpicos de origen viral, con tendencia a la degeneracin maligna). Desde el punto de vista microscpico, el diagnstico diferencial se establece con lesiones que pueden presentar laminilla cornoide,

Poroqueratosis

como el nevus poroqueratsico de ducto y ostium ecrino, en el que la laminilla aparece exclusivamente sobre acrosiringios ecrinos, generalmente dilatados e hiperplsicos; y el nevus poroqueratsico de ducto ecrino y folculo piloso.

TRATAMIENTO Las lesiones son persistentes y no suelen resolverse espontneamente. No existe un tratamiento

especfico, sin embargo, resulta esencial considerar su potencial maligno. Existen distintas tcnicas para la eliminacin de las lesiones hiperqueratsicas, aunque en muchas ocasiones el tratamiento no es capaz de destruir el clon de queratinocitos anormales y la lesin recidiva rpidamente. Se ha utilizado la crioterapia, el 5-fluorouracilo tpico, retinoides tpicos (orales en casos ms graves), curetaje, lser de CO2, dermabrasin e incluso excisin quirrgica.

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Tema

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PSORIASIS
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, L. Calzado y F. Vanaclocha

DEFINICIN La psoriasis es una enfermedad crnica, determinada genticamente, caracterizada por sucesivos brotes de placas eritemato-descamativas en las superficies extensoras de la piel y cuero cabelludo, siendo la artropata la nica manifestacin extracutnea.

ETIOLOGA Aunque la etiologa es desconocida, existe una clara agregacin familiar que apoya la implicacin de factores genticos. Adems, factores ambientales conocidos como los traumatismos, dilisis, la hipocalcemia, algunas infecciones como la faringitis estreptoccica o el VIH, frmacos como el litio, betabloqueantes, antipaldicos, interfern, interleucina 2, antidiabticos orales, la retirada de corticoides sistmicos, algunos antiinflamatorios (indometacina) y, por ltimo, las situaciones de estrs, pueden ser desencadenantes de la enfermedad. La psoriasis se produce como consecuencia de la interaccin de 3 fenmenos que concurren simultneamente: 1. aumento de la velocidad de crecimiento epidrmica; 2. proliferacin venular postcapilar en las papilas drmicas; y 3. reaccin inmune mediada por linfocitos T. La consecuencia de esta interaccin es el fenmeno de la exudacin cclica papilar, que caracteriza microscpicamente a la enfermedad.

CLNICA Es una enfermedad universal con una prevalencia de alrededor del 2% de la poblacin europea, y con una incidencia de 150.000 casos nuevos/ao.
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Puede debutar a cualquier edad, aunque cuando existen antecedentes familiares aparece de forma ms temprana. Existen dos picos de incidencia: a los 16-22 aos y a los 57-60 aos, sin diferencia entre sexos, aunque las mujeres desarrollan antes la enfermedad. La lesin elemental es una placa eritematosa, de bordes bien definidos y superficie irregular descamativa, que tras el raspado metdico deja una superficie eritematosa con pequeos puntos sangrantes, roco hemorrgico de Auspitz. Se disponen simtricamente en superficies extensoras (Fig. 1) y en cuero cabelludo. Hasta un tercio de los enfermos presentan lesiones en zonas previamente traumatizadas (fenmeno de Koebner o isomorfismo). Se han descrito distintas formas clnicas: 1. Psoriasis vulgar: es la forma ms frecuente. Las lesiones son crnicas y se localizan adems de en los lugares ya mencionados, en la piel de abdomen y sacro. 2. Psoriasis en gotas: las lesiones son lenticulares o puntiformes, en tronco, generalmente en nios y adultos jvenes, cursando en brotes. Tiene buen pronstico y se ha relacionado con infeccin faringea estreptoccica previa (Fig. 4). 3. Psoriasis invertida suele afectar grandes pliegues con predominio del eritema sobre la descamacin (Fig. 2). 4. Psoriasis palmoplantar, con placas eritematodescamativas con fisuracin. 5. Psoriasis ungueal: aparece hasta en un 35% en pies y un 50% en manos de enfermos con psoriasis. Es ms frecuente en los casos de eritrodermia o artropata asociada, aunque se puede presentar aislada. El espectro clnico va desde lesiones puntiformes en la lmina ungueal (pits) a onicodistrofia intensa con incluso prdida ungueal, pasando por la caracterstica mancha de aceite o mancha marrn distal de la lmina. 6. Psoriasis pustulosa, que puede presentar varias formas:

Psoriasis

Figura 1. Psoriasis vulgar: Placas bilaterales, simtricas, en superficies extensoras de codos. Las lesiones son bien delimitadas y ligeramente sobreelevadas, con una superficie muy escamosa, de aspecto plateado.

Figura 2. Psoriasis invertida: La afectacin de pliegues es rara en la psoriasis y adems, caractersticamente eritematosa con escasa descamacin.

6.1. Generalizada tipo von Zumbusch: Puede ser el debut de la enfermedad, asociada frecuentemente a artropata, ser la evolucin de una forma pustulosa localizada o estar desencadenada por frmacos (corticoides orales, litio, fenilbutazona), infecciones o embarazo (imptigo herpetiforme). De forma sbita, aparecen lesiones eritematosas confluentes que pueden evolucionar a eritrodermia sobre las que surgen brotes suce-

sivos de pstulas blanquecinas, anulares, agrupadas o dispersas. Asocia fiebre, malestar general, y leucocitosis con desviacin a la izquierda. Suele respetar palmas y plantas, aunque es comn la afectacin ungueal. 6.2. Anular: puede ser generalizada o localizada. Son lesiones anulares con borde eritematoso y collarete descamativo interior con alguna pstula aislada; el centro es rosado con descamacin grosera.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Psoriasis eritrodrmica: Descamacin superficial generalizada sobre base eritrodrmica. Los pacientes tienen adems, un estado general grave con riesgo de deshidratacin, hipoalbuminemia y anemia.

Figura 4. Psoriasis gutata: Ppulas pequeas descamativas, de distribucin caracterstica en tronco y porcin proximal de extremidades, en un nio.

6.3. Localizadas, con 2 formas: a) Pustulosis palmoplantar, de predominio en adultos y en el sexo femenino. No est clara su relacin con la psoriasis. De hecho, slo un 24% de estos enfermos tienen antecedentes de psoriasis; b) Acrodermatitis continua de Hallopeau, caracterizada por pstulas en las falanges distales de los dedos (pulgares),
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que evolucionan dejando, al vaciarse, una superficie eritematosa brillante atrfica. Existe afectacin ungeal con onicodistrofia e incluso desaparicin de la ua por dao de la matriz. Puede asociarse a otras lesiones a distancia de psoriasis vulgar o pustuloso e incluso generalizarse a una forma de von Zumbusch.

Psoriasis

Figura 5. Psoriasis, lesin inicial: Se aprecia proliferacin y dilatacin de los capilares superficiales con extravasacin hemtica y paraqueratosis.

Figura 6. Placa bien establecida de psoriasis: Destaca la hiperplasia epidrmica regular con fusin de las crestas interpapilares en su porcin basal y una marcada exocitosis neutroflica suprapapilar.

7. Eritrodermia psorisica: eritrodermia exfoliativa no pruriginosa, con afectacin del estado general (Fig. 3). Las lesiones son de borde neto, con afectacin ungueal importante. Suele aparecer en enfermos con psoriasis crnicas intensas.

8. Artropata psorisica: Esta artritis seronegativa afecta del 5 al 8% de los pacientes con psoriasis. En un 70% afecta de forma asimtrica a las pequeas articulaciones de los dedos y en el resto aparece como poliartritis simtrica, espon519

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 7. Psoriasis: Detalle de una tpica pstula espongiforme, imagen conocida tambin como en avispero.

dilitis anquilosante y artritis mutilante. Ocurre en la cuarta y quinta dcada, y en un 50% de los casos de forma aguda. La psoriasis cutnea precede a la artropata y la intensidad de la clnica articular es independiente de la afectacin cutnea, aunque ms grave en las formas pustulosas. Es muy frecuente la afectacin ungueal, incluso como nica manifestacin cutnea.

neutroflica suprapapilar. Lo mismo ocurre en otras formas como en la ungueal o en la gutata, donde la paraqueratosis es muy focal. En las formas pustulosas, a veces es necesario el uso de PAS para descartar una candidosis o de inmunofluorescencia directa para descartar un pnfigo IgA.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL HISTOLOGA El patrn tpico histopatolgico de la psoriasis es el de la exudacin cclica papilar, por la que los neutrfilos y linfocitos salen de los capilares dilatados de las puntas de las papilas (Fig. 5) y permean las capas basales suprapapilares (Fig. 6), produciendo atrofia suprapapilar, pstulas espongiformes de Kogoj (Fig. 7), microabscesos de Pautrier, acantosis, papilomatosis regular y paraqueratosis confluente. El hallazgo de exocitosis neutroflica en las puntas de las papilas o la presencia de capilares dilatados en las mismas, son dos claves importantes en el diagnstico de esta enfermedad (Fig. 6). En las formas especiales, como en la Psoriasis invertida, y en la eritrodrmica, la paraqueratosis es escasa, puesto que son formas poco descamativas, pero siempre se puede identificar la exocitosis
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El diagnstico diferencial clnico se debe realizar con el eccema, la pitiriasis rubra pilaris, la dermatitis seborreica, la pitiriasis liquenoide y rosada, las candidosis, tias corporis o inguinal, formas secundarias de sfilis y la micosis fungoide. Microscpicamente, uno de los diagnsticos diferenciales ms frecuentes es con el eccema, especialmente en las formas palmoplantares. La ausencia de espongiosis franca, as como la presencia de fenmenos de exudacin cclica papilar son claves para establecer el diagnstico de psoriasis. Estos mismos criterios son bsicos para diferenciar la psoriasis de la micosis fungoide, donde adems se observan linfocitos atpicos epidermotropos. En los casos de psoriasis pustulosa, los diagnsticos diferenciales ms importantes se deben establecer con la candidosis, pnfigo IgA y con la pustulosis exantemtica medicamentosa.

Psoriasis

TRATAMIENTO La eleccin del tratamiento se realiza en funcin de la extensin y localizacin de las lesiones de psoriasis, as como de los tratamientos previos y la edad del paciente. Entre los tratamientos tpicos destacan los corticoides, en cura abierta u oclusiva y los derivados de la vitamina D (tacalcitol y calcipotriol). Estos frmacos se utilizan conjuntamente con emolientes y breas o alquitranes, as como con queratolticos como el cido saliclico. La helioterapia, y su variante PUVA (psoraleno + radiacin UVA) o radiacin UVB de banda estrecha, es un tratamiento muy empleado, especialmente en las psoriasis eruptivas o en gotas.

Dentro de los tratamientos sistmicos, destaca el empleo de: 1) Retinoides (etretinato y acitretino) muy tiles en las formas pustulosas, eritrodrmicas y en la artropata, solos o combinados con fototerapia (RePUVA); 2) Metotrexato, un potente antiproliferativo y antiinflamatorio, muy eficaz en las formas graves y, sobre todo, en la psoriasis con artropata, aunque sus efectos secundarios agudos (afectacin de mdula sea o fibrosis heptica) lo limitan; 3) Ciclosporina, agente inmunosupresor efectivo en un 70% de enfermos con psoriasis vulgar crnico intenso, aunque tambin se utiliza en casos de artropata, psoriasis pustuloso generalizado o eritrodermia psorisica.

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Tema

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PRPURA PIGMENTARIA CRNICA


Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y A. Segurado

DEFINICIN Las prpuras pigmentarias crnicas son un grupo de dermatosis caracterizadas por la presencia de lesiones purpricas que evolucionan a la pigmentacin debido al depsito de hemosiderina. Son ms frecuentes en las piernas de adultos jvenes y la base histopatolgica es una vasculitis linfocitaria en los vasos de la dermis papilar.

ETIOLOGA La etiologa es desconocida, aunque se han descrito tres posibles mecanismos etiopatognicos: 1) alteracin de la inmunidad humoral; 2) alteraciones de la inmunidad celular (hipersensibilidad retardada) en relacin con el infiltrado drmico de linfocitos, macrfagos y clulas de Langerhans; 3) hinchazn endotelial y fragilidad capilar. Tambin se han descrito mltiples frmacos capaces de producir lesiones semejantes denominadas prpuras pigmentarias atpicas.

extremidades inferiores formadas por la confluencia de mltiples lesiones purpricas puntiformes que dejan lesiones residuales parduscas con la misma morfologa (Fig. 2). - Prpura anular telangiectoide de Majocchi: es ms frecuente en adolescentes y en el sexo femenino. El cuadro se caracteriza por la aparicin de lesiones purpricas perifoliculares que se agrupan en una morfologa anular con ligera atrofia cutnea en el centro y telangiectasias perifricas. Las lesiones pueden durar varios meses con periodos de agravamiento. - Dermatosis purprica pigmentaria liquenoide de Gougerot y Blum: las lesiones adoptan un patrn en forma de ppulas eritematoparduscas, de contornos poligonales que las hace semejantes clnicamente a lesiones liquenoides. - Liquen aureus: es ms frecuente en adultos jvenes alrededor de la 2. y 3. dcada de la vida y se manifiesta clnicamente como placas infiltradas a veces pruriginosas, de coloracin anaranjada (aspecto dorado) que se localizan unilateralmente en la extremidad inferior. Las lesiones tienden a ser estables.

CLNICA HISTOPATOLOGA Bajo este nombre se incluyen una serie de cuadros morfolgicamente diferentes, pero con frecuencia solapados, caracterizados por la aparicin de petequias, lesiones puntiformes hiperpigmentadas y telangiectasias superficiales, de predominio en extremidades inferiores (Fig. 1). Las lesiones suelen ser asintomticas y no se acompaan de signos de insuficiencia venosa ni otras enfermedades hematolgicas. Generalmente todos los cuadros que se describen a continuacin tienen un curso crnico con periodos de exacerbacin. - Enfermedad de Schamberg: predomina en el sexo masculino alrededor de la quinta dcada de la vida. La enfermedad cursa con placas en
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La lesin bsica es una capilaritis purprica, que se acompaa de un infiltrado de linfocitos y macrfagos en la dermis superficial, que puede llegar a ser muy denso y en banda de tipo liquenoide en el caso del liquen aureus o menos denso y de predominio perivascular en otras variantes (Fig. 3). Cuando existe actividad, se observa claramente en dermis papilar una vasculitis constituida en su mayora por linfocitos CD4+ y algunas clulas dendrticas activadas CD1a+. La vasculitis provoca una extravasacin hemtica en la dermis papilar con abundantes hemosiderfagos superficiales (Fig. 4) que nunca se localizan tan profun-

Prpura pigmentaria crnica

Figura 1. Prpura pigmentaria crnica: Ppulas eritemato-parduscas con tendencia a confluir en placas, en zona pretibial.

Figura 2. Enfermedad de Schamberg: Lesiones purpricas confluentes de bordes irregulares con marcada hiperpigmentacin. La localizacin en ambos maleolos internos simula una dermatitis de estasis crnico.

dos como en la dermatitis de estasis. Los vasos de la dermis papilar aparecen dilatados y ocasionalmente sus paredes presentan un engrosamiento hialino con fibrosis pericapilar. Pueden aparecen

clulas plasmticas y neutrfilos. Frecuentemente se observa adems, exocitosis de linfocitos y espongiosis de la epidermis (excepto en la variante liquen aureus) con paraqueratosis focal.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Prpura pigmentaria crnica: Infiltrado linfohistiocitario intenso alrededor del plexo capilar superficial, acompaado de extravasacin de hemates y de hemosiderfagos.

Figura 4. Prpura pigmentaria crnica: Se pueden distinguir numerosos macrfagos cargados de hemosiderina en el infiltrado perivascular, que adquieren color azul con la tcnica de Perls (recuadro).

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Prpura pigmentaria crnica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Aunque la clnica de las dermatosis purpricas pigmentadas es bastante caracterstica y difcil de confundir, hay que diferenciarlas de las diferentes enfermedades que producen prpura, bien por trombopenia (leucemia, linfoma), o por fragilidad vascular (edad avanzada, exposicin solar crnica, tratamiento corticoideo prolongado). Tambin malformaciones vasculares como el hemangioma serpinginoso, o la dermatitis de estasis se pueden parecer en ciertas ocasiones. Desde el punto de vista histopatolgico, la prpura pigmentaria crnica puede ser similar a la micosis fungoide, especialmente aquellas con patrn liquenoide. Ambas forman parte de la lista de enfermedades LUMP (enfermedades liquenoides, urticaria pigmentosa, micosis fungoide y

dermatosis purpricas pigmentadas), que presentan infiltrados ocupando toda la dermis papilar. Hay que recordar que en el caso de la prpura pigmentaria crnica no se observa atipia de los linfocitos y el epidermotropismo aunque est presente, suele ser moderado. De la dermatitis de estasis, se diferencia plenamente por la ausencia de fibrosis y de afectacin drmica reticular profunda.

TRATAMIENTO El tratamiento es a menudo inefectivo. En ocasiones se han obtenido buenas respuestas a los corticoides tpicos sobre todo los de alta potencia. La PUVAterapia tambin ha demostrado ser til en algunos pacientes.

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Tema

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QUEILITIS ACTNICA Y GRANULOMATOSA


Dres. J.L. Rodrguez Peralto, D. Azorn y J. Cuevas

DEFINICIN Queilitis actnica es un carcinoma in situ que afecta predominantemente al labio inferior como consecuencia de la exposicin crnica a los rayos ultravioletas solares, estando tambin implicados el humo del tabaco y la irritacin crnica. Quelilitis granulomatosa es una enfermedad rara, predominante de adultos jvenes, incluida en el sndrome de granulomatosis orofacial, que se caracteriza por engrosamiento indoloro de uno o los dos labios. Cuando se asocia a lengua fisurada y a parlisis del nervio facial, se denomina sndrome de Melkersson-Rosenthal.

ETIOLOGA Queilitis actnica est causada por la exposicin crnica a los rayos ultravioletas, en varones de raza blanca, de ms de 50 aos, fumadores y con una historia de exposicin crnica al sol; siendo stos, los factores etiopatognicos ms importantes. Queilitis granulomatosa: La causa es desconocida, aunque se ha relacionado con la sarcoidosis, reacciones a cuerpo extrao o fenmenos de hipersensibilidad retardada a determinados alimentos. Un 10% de los casos se asocian a enfermedad de Crohn, incluso precediendo en varios aos a la afectacin intestinal.

(Fig. 1). Sin embargo, la aparicin de una lcera o lesin ms indurada obliga a realizar un estudio histolgico de esta zona para descartar infiltracin, ya que el carcinoma epidermoide infiltrante originado sobre queilitis actnica presenta una incidencia de metstasis del 11-21%. Queilitis granulomatosa es una inflamacin crnica idioptica de la mucosa labial, generalmente de la edad adulta, que cursa en forma de brotes episdicos y progresivos. Comienza con una clnica similar a los accesos de angioedema que con el tiempo se hacen muy recurrentes y persistentes. Los labios aumentan gradualmente de grosor y a la palpacin se aprecian mltiples ndulos que reflejan el proceso granulomatoso subyacente (Fig. 2). En un 30% de los pacientes la clnica labial se acompaa de parlisis facial constituyendo lo que se denomina el sndrome de MerkelsonRosenthal y en un 20% puede observarse lengua escrotal. La neuropata suele remitir espontneamente.

HISTOPATOLOGA Quelilitis actnica: Se observa una alteracin en la maduracin del epitelio, con atipia citolgica variable, mitosis en los distintos estratos, e hiperqueratosis orto y paraqueratsica (Fig. 3). El epitelio puede ser atrfico o hipertrfico. En el corion subepitelial se advierte una prominente elastosis solar junto a telangiectasias y un moderado infiltrado inflamatorio, predominantemente plasmocitario. Queilitis granulomatosa: Se caracteriza por un marcado edema del corion junto a un infiltrado perivascular constituido por linfocitos, clulas plasmticas, histiocitos y ocasionales eosinfilos. La clave diagnstica es la presencia de granulomas epitelioides de tipo tuberculoide con corona linfocitaria (Fig. 4), aunque a veces slo se identifiquen

CLNICA Queilitis actnica: Equivale a la queratosis actnica pero localizada en semimucosa labial. Clnicamente se manifiesta como una lesin de bordes difusos y de superficie ligeramente atrfica, hiperqueratsica, descamativa o leucoplsica que ocupa total o parcialmente la superficie del labio inferior
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Queilitis actnica y granulomatosa

Figura 1. Queilitis actnica: Lesiones erosivo-costrosas sobre una base blanquecina en labio inferior.

Figura 2. Queilitis granulomatosa: Engrosamiento difuso del labio inferior con enrojecimiento de la mucosa.

pequeas colecciones de histiocitos epitelioides o aisladas clulas gigantes multinucleadas. Caractersticamente el infiltrado es marcadamente angiocntrico. El epitelio de superficie no muestra alteraciones relevantes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Queilitis actnica: El diagnstico diferencial histopatolgico debe plantearse con el carcinoma epidermoide microinfiltrante. La presencia de que527

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Queilitis actnica: Epitelio displsico con moderada atipia nuclear y marcada hiperqueratosis. Ntese el intenso infiltrado inflamatorio bajo la mucosa, as como la elastosis solar.

Figura 4. Queilitis granulomatosa: Dilatacin vascular e infiltrado inflamatorio perivascular en el corion con presencia de algunos ganulomas epitelioides no necrotizantes.

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Queilitis actnica y granulomatosa

ratinocitos atpicos sueltos o en nidos en las capas inferiores del epitelio descolgndose hacia el corion es til para identificar infiltracin. Queilitis granulomatosa: El principal diagnstico diferencial se plantea, desde el punto de vista clnico, con el angioedema, en el que no existen granulomas en el examen histopatolgico. Microscpicamente, la presencia de queilitis granulomatosa obliga a descartar sarcoidosis, enfermedad de Crohn o infecciones granulomatosas como la lepra o la tuberculosis.

TRATAMIENTO Queilitis actnica: El tratamiento es similar al de la queratosis actnica pudindose emplear crioterapia, electrocoagulacin, ciruga ablativa (vermellectoma), quimioterapia tpica con 5-fluorouracilo o imiquimod. Queilitis granulomatosa: El tratamiento es bastante desesperanzador y se han utilizado corticoides intralesionales, clofazimina, tetraciclinas, sulfona, talidomida... con diferentes respuestas. La ciruga se recomienda en casos muy desfigurantes.

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Tema

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QUERATODERMIA PALMOPLANTAR
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, M. Garrido y B. Rosales Trujillo

DEFINICIN Las queratodermias palmoplantares constituyen un grupo heterogneo de enfermedades genticas, familiares y adquiridas que se caracterizan por hiperqueratosis de las palmas y las plantas. Se distinguen entre s por sus caractersticas clnicas, la forma de herencia y las alteraciones asociadas.

CLNICA Las queratodermias palmoplantares son un grupo heterogneo de enfermedades con gran variabilidad clnica, en el que se han descrito ms de 30 subtipos. Conceptos tradicionales como la extensin de la hiperqueratosis rebasando o no los lmites de las palmas y las plantas (queratodermia transgrediens) o progresin con la edad del paciente (queratodermia progrediens), han sido sustituidos por otros criterios que permiten clasificar este amplio grupo de enfermedades de forma ms precisa, segn: 1. El carcter hereditario o adquirido de la enfermedad; 2. El patrn de hiperqueratosis: difusa (Fig. 1), focal (discoide o lineal) o punctata (en gotas de lluvia) (Fig. 2); 3. La afectacin palmoplantar como nica manifestacin (queratodermias palmoplantares simples) o su asociacin a otras anomalas ectodrmicas (Displasia ectodrmica palmoplantar). Dentro de las queratodermias palmoplantares simples se distinguen varios cuadros clnicos, segn el patrn de herencia y la distribucin de la hiperqueratosis, entre las que destacan: la Queratodermia palmoplantar difusa epidermoltica o no, la Eritroqueratodermia variabilis, la Queratodermia palmoplantar de Greither, la Queratosis punctata palmoplantar de Buschke-Fischer-Brauer, etc.

ETIOLOGA En la mayora de las queratodermias se han identificado mutaciones en genes especficos que regulan la formacin de queratina. As, en la queratodermia palmo-plantar epidermoltica difusa, las alteraciones estn en el gen que codifica la produccin de la queratina K9, y en las formas no epidermolticas focales, en el de las queratinas K6 y K16. Recientemente se han descubierto patrones de queratodermias palmoplantares con mutaciones en otras protenas estructurales diferentes a las queratinas, como en la queratodermia palmoplantar estriada, relacionada con el gen 18q, que codifica las desmogleinas. Dentro de las queratodermias palmoplantares se han descrito formas familiares con diferentes modos de herencia (dominante, recesiva, ligada al X), bien como manifestacin nica o asociadas a otras genodermatosis (enfermedad de Darier, epidermodisplasia verruciforme, epidermolisis ampollosa simple, ictiosis vulgar, etc.). Adems, la queratodermia palmoplantar puede presentarse de forma adquirida en relacin con otras patologas subyacentes como SIDA, liquen plano, psoriasis, sfilis secundaria, pitiriasis rubra pilaris, o como un fenmeno paraneoplsico secundario a adenocarcinomas de mama y de ovario, probablemente relacionado a una cosegregacin de queratina 20 mutada y BRC1 por mutaciones en el gen 17q21.
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HISTOLOGA Las queratodermias palmoplantares presentan una hiperqueratosis masiva con marcado engrosamiento de todas las capas de la epidermis (Fig. 3). En algunas formas familiares se acompaa de hiperqueratosis epidermoltica (vacuolizacin citoplsmica perinuclear superficial y granular con inclusiones intracitoplsmicas de agregados de queratina). El estrato crneo es ortoqueratsico,

Queratodermia palmoplantar

Figura 1. Displasia ectodrmica palmoplantar: enrojecimiento difuso palmar con onicodistrofia bilateral.

Figura 2. Queratodermia palmoplantar punctata: Mltiples lesiones queratsicas puntiformes, distribuidas de forma salpica en palmas de ambas manos. Las lesiones queratsicas se alojan en una depresin epidrmica.

salvo en la forma punctata, donde se pueden identificar lminas de paraqueratosis sobre una epidermis deprimida, denominndose a estos casos queratodermia paraqueratsica punctata (Fig. 4). El estrato granuloso presenta de tres a cinco capas de

clulas con mltiples grnulos de queratohialina. La unin dermoepidrmica est claramente delimitada por una estrecha zona de tejido conectivo densamente teida. En la dermis papilar pueden aparecer ligeros manguitos linfocitarios.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Queratodermia palmoplantar: Hiperqueratosis masiva con hipergranulosis y acantosis. En este caso no existe infiltrado inflamatorio drmico ni otras alteraciones acompaantes.

Figura 4. Queratodermia palmoplantar punctata: Se observa una depresin epidrmica marcada, rellena por un tapn de hiperqueratosis con paraqueratosis focal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El principal diagnstico diferencial de la queratodermia palmoplantar simple debe establecerse con aquellas enfermedades que, adems de la
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hiperqueratosis de palmas y plantas, presentan otras anomalas de estructuras del mismo origen embrionario ectodrmico (pelo, uas, dientes, glndulas cutneas y mamarias, glndula pituitaria, retina y aparato auditivo). Entre ellas destacan las

Queratodermia palmoplantar

conocidas como Displasia ectodrmica palmoplantar que incluye cuadros clnicos como la paquioniquia congnita (con hiperqueratosis subungeal), el sndrome de Papillon-Lefvre (con periodontitis, hiperpigmentacin de mucosa oral y alteracin ungeal), la displasia ectodrmica hidrtica (con alopecia y distrofia ungeal), la tirosinosis, la paquidermoperiostosis y la acroqueratoelastoidosis, una variante de queratodermia palmoplantar con gran variabilidad en su expresin clnica. Histolgicamente, las lesiones son tan especficas, que probablemente el nico diagnstico diferencial a tener en cuenta sea con el callo. En este

caso, la diferencia la marca bsicamente la clnica del paciente.

TRATAMIENTO El tratamiento ms beneficioso de la queratodermia palmoplantar es el empleo de agentes queratolticos asociados a retinoides orales. Ocasionalmente, los pacientes precisan tratamiento antibitico o antimictico dado su mayor riesgo de sobreinfeccin.

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Tema

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QUERATOSIS ACTNICA
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo

DEFINICIN La queratosis actnica es un carcinoma in situ intraepidrmico que aparece en reas fotoexpuestas de adultos, como resultado de una proliferacin y diferenciacin anmala de queratinocitos epidrmicos con riesgo de progresin a carcinoma epidermoide infiltrante o carcinoma basocelular.

centes a la lesin nos permiten sugerir que existe una progresin gradual desde la lesin inicial de los queratinocitos epidrmicos hasta el desarrollo de la displasia y ocasionalmente del carcinoma infiltrante. Aproximadamente el 50% de las queratosis actnicas y de los carcinomas epidermoides infiltrantes muestran sobrexpresin de ciclina D y positividad para p53. En un pequeo porcentaje de casos se encuentran tambin mutados los genes ras.

ETIOLOGA CLNICA El principal agente etiolgico es la exposicin crnica a radiaciones ultravioletas, sobre todo solares, bien de forma acumulativa a lo largo de la vida, o intermitente pero intensa, en forma de quemaduras durante la infancia y adolescencia; lo que explica su aparicin en zonas fotoexpuestas de individuos de piel clara que han sufrido una exposicin solar excesiva. La radiacin solar ultravioleta (UV) consta de tres bandas con diferentes longitudes de onda: la UVC (200-280 nm), la UVB (280-315 nm) y la UVA (315-400 nm); que se modifican al atravesar la atmsfera terrestre, de forma que a la superficie slo llega el 5% de la UVB y el 95% de la UVA emitidas, mientras que no llega nada de la UVC. Aunque la banda UVB constituye slo el 5% de toda la energa solar terrestre, su poder carcingeno es muy superior al de la UVA, siendo por tanto, la radiacin UVB la principal responsable del cncer de piel fotoinducido. Aunque el mecanismo es complejo y no del todo conocido, se sabe que los rayos UVB producen un dao directo sobre el ADN celular, mientras que los UVA daan al ADN de forma indirecta al generar radicales libres de oxgeno. En cualquier caso, y aunque con distinta eficiencia mutgena, tanto la radiacin UVA como UVB son claros carcingenos. Las alteraciones que se detectan en el ADN de los queratinocitos adya534

La queratosis actnica se manifiesta como mculas o ppulas eritematosas, que progresivamente se recubren de una escama adherente que al desprenderse, deja una erosin superficial (Fig. 1). Generalmente son asintomticas o discretamente pruriginosas, y su tamao vara entre mms y cms. (Fig. 2). A menudo son mltiples y se acompaan de otros signos de dao solar, como lentigos, elastosis y telangiectasias, en zonas fotoexpuestas de adultos, sobre todo en la cara (nariz, frente, pabellones auriculares), dorso de manos y cuero cabelludo. Adems de esta forma tpica eritematosa, se describen otras menos frecuentes, como la queratosis actnica hipertrfica, que se presenta como una ppula o placa engrosada con una superficie queratsica que, en ocasiones, es el componente predominante y que puede adoptar una morfologa caracterstica excrecente y constituir un cuerno cutneo. Otra forma es la queratosis actnica liquenoide o atrfica que se confunde habitualmente con el carcinoma basocelular por su color rosado y aspecto perlado, y se localiza, sobre todo, en tronco y extremidades superiores. Por ltimo, la queratosis actnica pigmentada consiste en ppulas o placas muy pigmentadas que pueden confundirse con un lentigo solar o un melanoma.

Queratosis actnica

Figura 1. Queratosis actnica: Mltiples lesiones ulcero-costrosas en la cara, especialmente en reas seborreicas, sobre una base de telangiectasias.

Figura 2. Queratosis actnica: Placa rosada, parcialmente ulcerada en dorso de mano con reas blanquecinas, atrficas alrededor.

HISTOPATOLOGA La queratosis actnica clsica se caracteriza por una paraqueratosis focal, con prdida de la capa

granulosa y moderado engrosamiento de la epidermis con formacin de crestas irregulares. Excepcionalmente, la epidermis puede estar adelgazada. En todos los casos hay una prdida variable de la
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Queratosis actnica hiperplsica: Marcada hiperqueratosis de tipo paraqueratsico sobre una lesin muy hiperplsica de la epidermis. Ntese el limite perfectamente definido con la epidermis no lesional prxima.

Figura 4. Queratosis actnica atrfica: Gruesa capa de paraqueratosis sobre una epidermis adelgazada con atipia celular, ncleos irregulares e hipercromticos y desorden arquiectural de los queratinocitos. Las alteraciones son ms marcadas en las capas profundas y se interrumpen bruscamente en el lmite con la epidermis normal.

correcta estratificacin de la epidermis, asociada a atipia moderada o intensa de los queratinocitos (Fig. 3). Si la atipia es intensa y afecta a todo el espesor de la epidermis englobando a la mayora
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de los queratinocitos podemos aplicar el trmino de queratosis actnica bowenoide. La displasia puede extenderse por la porcin infundibular del folculo piloso o incluso provocar hendiduras

Queratosis actnica

suprabasales. Las columnas de paraqueratosis a veces, son tan pronunciadas que dan lugar a cuernos cutneos. En la dermis es frecuente la presencia de elastosis solar, en ocasiones muy intensa, acompaada de un discreto infiltrado inflamatorio crnico (Fig. 4). La forma hiperplsica o hipertrfica se caracteriza por ortoqueratosis y paraqueratosis prominente, acompaada de una epidermis con hiperplasia psoriasiforme, a veces papilomatosa con displasia queratinoctica moderada y limitada a la capa basal (Fig. 3). La variante pigmentada de la queratosis actnica, se caracteriza por abundante melanina en la epidermis, que est presente tanto en melanocitos como en queratinocitos. Son frecuentes en esta variante los melanfagos drmicos. La queratosis actnica liquenoide se caracteriza por un infiltrado inflamatorio crnico en banda, superficial, con ocasionales queratinocitos apoptticos y degeneracin vacuolar de la basal. La queratosis actnica en pacientes inmunodeprimidos presenta alguna caracterstica especial, como la atipia queratinoctica intensa, paraqueratosis confluente y cambios verruciformes.

tolgicamente una interrupcin en la maduracin de los queratinocitos epidrmicos, prdida de polaridad, aumento de los espacios intercelulares, ncleos extremadamente pleomrficos, grandes e irregulares, figuras de mitosis en capas mediasaltas de la epidermis y apoptosis. A veces es tambin difcil determinar microscpicamente, si nos encontramos ante una queratosis actnica o un carcinoma epidermoide microinfiltrante. En estos casos, la presencia de clulas atpicas en la dermis reticular y el desprendimiento de pequeos nidos de queratinocitos de capas bajas de la epidermis hacia la dermis es criterio suficiente para diagnosticar infiltracin. En estas biopsias es fundamental la seriacin de la muestra. Sin embargo, ya que un carcinoma epidermoide que slo infiltra dermis papilar no tiene capacidad metastsica, en caso de duda y desde un punto de vista prctico, si no hay clara infiltracin de la dermis reticular, debemos considerar la lesin una queratosis actnica.

TRATAMIENTO Aunque el riesgo de progresin a neoplasia maligna invasiva es menor del 1%, la mayora de los dermatlogos prefieren tratar las queratosis actnicas, como medida preventiva. Hay muchos tratamientos efectivos disponibles y la eleccin de uno u otro depende de las caractersticas individuales del paciente, as como del tamao, nmero y localizacin de las lesiones. Entre las tcnicas no quirrgicas, las ms empleadas son la crioterapia, el curetaje y electrocoagulacin y el 5-fluoracilo tpico. Otros tratamientos menos comunes incluyen la dermabrasin, el peeling qumico, el criopeeling, la terapia con lser y la terapia fotodinmica. Recientemente se estn observando buenos resultados con inmunomoduladores tipo imiquimod, con retinoides tpicos y con cido saliclico. El tratamiento quirrgico de las queratosis actnicas, aunque curativo, rara vez se realiza dada la amplia excisin precisada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente, el diagnstico diferencial de la queratosis actnica eritematosa se establece con la queratosis seborreica, la verruga vulgar, la poroqueratosis, la psoriasis, el lupus eritematoso discoide y, sobre todo, con el carcinoma epidermoide, por su implicacin pronstica y por el diferente tratamiento que precisa. La variante hipertrfica se debe distinguir del cuerno cutneo secundario a verruga, queratosis seborreica y carcinoma epidermoide; la forma liquenoide, del carcinoma basocelular, y la forma pigmentada del lentigo solar y lentigo maligno. Microscpicamente, es importante distinguir la queratosis actnica de las alteraciones dismadurativas epidrmicas secundarias al tratamiento con quimioterapia. En estos casos se observa histopa-

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Tema

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QUERATOSIS PILAR Y LIQUEN ESPINULOSO


Dres. J.L. Rodrguez Peralto, F. Lpez Ros y A. Segurado

DEFINICIN La queratosis pilar es un trastorno frecuente de la queratinizacin del infundbulo piloso. El liquen espinuloso es una rara hiperqueratosis folicular relacionada con la anterior, que se presenta bsicamente en nios.

ETIOLOGA La queratosis pilar es un trastorno hereditario de patrn autosmico dominante y penetrancia variable que se ha relacionado con la obesidad, el hiperandrogenismo y la diabetes. Con frecuencia se asocia a la atopia y de hecho, se considera uno de los criterios menores de Hanifin-Rajka. Tambin es ms frecuente en pacientes con ictiosis, sndrome de Down, sndrome de Noonan, insuficiencia renal y algunos dficits nutricionales. La etiologa del liquen espinuloso es desconocida aunque algunos autores la consideran una reaccin anormal de la piel ante un traumatismo local. Tambin se han descrito relacionadas con la atopia.

El liquen espinuloso se manifiesta clnicamente como ppulas foliculares espiculadas y queratsicas que se agrupan para formar placas preferentemente localizadas sobre las superficies extensoras de brazos, muslos, nalgas, cuello, huecos poplteos y abdomen (Fig. 1). La cara, manos y pies suelen estar respetados. Es ms frecuente que ocurra en nios y adolescentes, sobre todo en el sexo masculino y es tpico que las lesiones aparezcan y desaparezcan espontneamente. Las lesiones aisladas son clnicamente rasposas y similares a las de la queratosis pilar.

HISTOPATOLOGA Microscpicamente ambas lesiones comparten un patrn histopatolgico similar. El cambio ms caracterstico es la presencia de un tapn de queratina ortoqueratsica que ocupa el infundbulo dilatado del folculo piloso (Fig. 3). Es preciso recordar que a veces son necesarios cortes seriados para poder demostrarlo. Tambin se puede observar inflamacin linfocitaria perifolicular (Fig. 4) (ms llamativa en el liquen espinuloso) con atrofia asociada (queratosis folicular atrfica).

CLNICA La queratosis pilar, es una alteracin cutnea muy frecuente (en algunos estudios se observa hasta en un 45% de la poblacin sana) que se manifiesta como ppulas hiperqueratsicas que taponan los folculos pilosos, acompaadas de un cierto eritema perifolicular (Fig. 2). Es muy caracterstico que al arrancar este tapn de queratina pueda identificarse un pelo enrollado dentro del folculo. Suele localizarse en las partes latero-externas de muslos, brazos, nalgas y mejillas. Debuta en la infancia aunque su incidencia es mayor durante la adolescencia y generalmente empeora durante el invierno.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL En el diagnstico diferencial clnico se deben incluir el liquen plano, la dermatitis seborreica, la pitiriasis rubra pilaris, la enfermedad de Darier, la sfilis secundaria o el liquen escrofuloso. Desde el punto de vista histopatolgico, el diagnstico diferencial bsicamente se establece entre la queratosis pilar y el liquen espinuloso, ya que microscpicamente son similares. Slo una buena correlacin clnica permite distinguirlas. As, el liquen espinuloso aparece bruscamente y con tendencia a disponerse de forma agrupada.

Queratosis pilar y liquen espinuloso

Figura 1. Liquen espinuloso. Ppulas foliculares con proyeccin espinulosa en la espalda.

Figura 2. Ppulas de localizacin folicular en los glteos.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Tapones de queratina rellenando los infundbulos foliculares dilatados en un caso de queratosis pilar.

Figura 4. Detalle de los tapones crneos que rellenan y dilatan los infundbulos.

TRATAMIENTO El tratamiento aunque no es muy eficaz se basa en el empleo de emolientes y queratolticos como el cido saliclico, cido lctico o la urea que

deben ser manejados con precaucin por el peligro de provocar dermatitis irritativa. En algunas ocasiones los corticoides tpicos y tarazoteno pueden ser tiles.

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Tema

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QUERATOSIS SEBORREICA, LENTIGO SOLAR Y QUERATOSIS LIQUENOIDE BENIGNA


Dres. J.L. Rodrguez Peralto, L. Calzado y J. Cuevas

DEFINICIN Queratosis seborreica es un tumor benigno del adulto, frecuente, a menudo mltiple y pigmentado, constituido por queratinocitos maduros. Lentigo solar o actnico es una mcula pigmentada, regular, redondeada, frecuentemente mltiple, localizada en reas fotoexpuestas de personas mayores. Queratosis liquenoide benigna, tambin denominada queratosis tipo liquen plano o liquen plano solitario es la lesin residual resultante de la respuesta inmunolgica regresiva frente a una lesin epidrmica preexistente.

ETIOLOGA La etiologa de la queratosis seborreica es desconocida. Se ha barajado un origen folicular, alteraciones nvicas tardas, paradas en la maduracin de los queratinocitos e incluso se ha relacionado con el virus HPV. En los casos mltiples, se ha considerado un factor familiar con herencia autosmica dominante y en las formas mltiples, tras dermatosis inflamatorias, quemaduras solares o paraneoplsicas relacionadas con tumores gastrointestinales (Signo de Lser-Trlat), se postula una respuesta aberrante a factores de crecimiento epidrmico y sus inhibidores, de probable origen gentico. Los lentigos solares son el resultado de una fotoexposicin aguda intensa o crnica continuada. Las lesiones epidrmicas que ms frecuentemente involucionan en la queratosis liquenoide benigna son lentigos solares, queratosis seborreicas y verrugas vulgares.

cualquier parte del tegumento en individuos de edad avanzada y raza blanca, en forma de placas verrugosas, no infiltradas, redondeadas u ovales, de contorno regular, tamao y color variable desde el amarillo oscuro al negro (Fig. 1). La superficie es untuosa, satinada, no reflectante y con caractersticos tapones foliculares. La localizacin ms frecuente es la cara y regin superior del tronco. Pueden adoptar distintos aspectos segn su localizacin: placas planas en cara y manos, lesiones cupuliformes en tronco, e incluso pediculadas en prpados y pliegues. Una variedad menos pigmentada en miembros, es la denominada estucoqueratosis. La queratosis seborreica es asintomtica o mnimamente pruriginosa, salvo si se irrita o infecta, que puede llegar a ser dolorosa, exudativa, costrosa e incluso sangrar. No slo tienen tendencia a la involucin, sino que su nmero se suele incrementar con el paso del tiempo. Los lentigos solares o actnicos son mculas marrones, generalmente de pequeo tamao, en forma de lenteja, de donde deriva su nombre, y de bordes y coloracin regular (Fig. 2). Surgen en reas fotoexpuestas en adultos, preferentemente en cara, escote y en dorso de manos tras fotoexposicin prolongada. Aparecen de forma tan constante que se consideran un signo de fotoenvejecimiento cutneo. Las queratosis liquenoides benignas aparecen clnicamente como ppulas poco elevadas de 3-10 mm de dimetro, generalmente solitarias, de color eritematoviolceo con fina descamacin en superficie y de corta evolucin, habitualmente en brazos y regin preesternal de mujeres de mediana edad. Son asintomticas o moderadamente pruriginosas y suele ser llamativa su aparicin brusca.

CLNICA La queratosis seborreica puede aparecer en

HISTOPATOLOGA Las queratosis seborreicas son lesiones bien


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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Queratosis seborreicas. Ppulas marrones de superficie verrugosa.

Figura 2. Lentigos solares. Mltiples mculas marrn claro de pequeo tamao en el dorso de la mano.

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Queratosis seborreica, lentigo solar y queratosis liquenoide benigna

Figura 3. Queratosis seborreica. Imagen panormica, en la que se observa una lesin totalmente exoftica compuesta por queratinocitos homogneos, pequeos, dispuestos en cordones anastomosados. La superficie muestra una gruesa capa de queratina, con abundantes globos crneos.

Figura 4. Lentigo solar. Elongacin de las crestas interpapilares en forma de maza o palo de hockey que se fusionan adoptando un cierto patrn reticulado. Obsrvese el aumento de melanina en las capas basales epidrmicas.

definidas, habitualmente exofticas, compuestas por queratinocitos pequeos, basaloides, con variable mezcla de clulas escamosas y abundantes invaginaciones rellenas de queratina denominadas seudoglobos crneos (Fig. 3). Es relativamente frecuente la presencia de nidos concn-

tricos arremolinados de queratinocitos, muy caractersticos y numerosos en la forma irritada. Aproximadamente un tercio de las queratosis seborreicas son hiperpigmentadas. El aspecto histolgico es tan variable, que se han reconocido al menos cinco patrones histolgicos: acantsico (slido), reti543

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

culado (adenoide), hiperqueratsico (papilomatoso), clonal e irritado. El lentigo solar se caracteriza por una elongacin de las crestas interpapilares, en forma de maza o palo de hockey, que con el tiempo pueden crecer profundamente en la dermis a modo de proyecciones digitiformes queratinocticas (Fig. 4) que se fusionan adoptando un aspecto histolgico similar al tipo reticulado de la queratosis seborreica. Junto a la papilomatosis es frecuente una hiperpigmentacin basal a veces muy marcada. En las lesiones faciales, la papilomatosis es mucho menos intensa o incluso ausente. La queratosis liquenoide, como su nombre indica, presenta caractersticas histologcas similares al liquen plano. Es decir, hiperqueratosis con hipergranulosis, acantosis, infiltrado linfocitario en banda con degeneracin vacuolar de la basal y variable exocitosis. Los queratinocitos pueden presentar cierta atipia regenerativa, pero sin verdadera displasia, a diferencia de la queratosis actnica liquenoide.

rreicas irritadas pueden plantear problemas de diagnstico diferencial con el melanoma: el tratamiento antibitico tpico y su oclusin durante una semana suele devolver a la lesin su aspecto original. El epitelioma basocelular pigmentado, se diferencia de la queratosis seborreica por su contorno y pigmentacin ms irregulares, sobre una epidermis fina, perlada, con telangiectasias y frecuentemente con un centro deprimido o ulcerado. Las queratosis liquenoides benignas clnicamente se confunden con otras lesiones epidrmicas como lentigos solares, queratosis seborreicas o enfermedad de Bowen. El estudio histolgico permite su diferenciacin, especialmente de la queratosis actnica liquenoide, en las que existe verdadera displasia epitelial.

TRATAMIENTO Todas son lesiones benignas que slo precisan tratamiento esttico. Las queratosis seborreicas se pueden eliminar mediante curetaje o destruir con crioterapia, aunque la tendencia a la recidiva es la norma. Se debe evitar la electrocoagulacin debido a las cicatrices secundarias. La fotoproteccin solar es la base para prevenir la aparicin de lentigos solares, que cuando ya existen se pueden tratar con lser o crioterapia. Las queratosis liquenoides involucionan espontneamente en semanas o pocos meses, por lo que no precisan tratamiento.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El principal diagnstico diferencial de las queratosis seborreicas planas o superficiales, y de los lentigos solares de mayor tamao, son el lentigo simple y sobre todo, el lentigo maligno. Clnicamente, las queratosis seborreicas se presentan como adheridas a la piel, con superficie queratsica, a veces fisurada, lo que las diferencia de las lesiones melanocticas. Los lentigos solares, incluso los mayores, son regulares y sin discroma. Sin embargo, frecuentemente es necesario diferenciarlos histolgicamente. Las queratosis seborreicas de morfologa cupuliforme se diferencian de nevus melanocticos intradrmicos o compuestos, por su superficie mate y la presencia de tapones crneos. Las queratosis sebo-

TRATAMIENTO El lentigo solar, la queratosis seborreica y la queratosis liquenoide benigna son lesiones absolutamente benignas. Su extirpacin o destruccin mediante electrocoagulacin o crioterapia se realiza nicamente por motivos cosmticos.

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Tema

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QUISTES INFUNDIBULAR Y TRICOLMICO. SEUDOQUISTES CUTNEOS


Dres. J.L. Rodrguez Peralto, J. Cuevas y R. Carrillo

QUISTE INFUNDIBULAR O EPIDERMOIDE DEFINICIN Quiste cutneo muy frecuente, generalmente solitario, de crecimiento lento, revestido por un epitelio escamoso queratinizante similar a la epidermis. El contenido del quiste es queratina blanca, pastosa y mal oliente.

de la terapia con ciclosporina. A no ser que se encuentre infectado, el quiste infundibular es asintomtico y de lento crecimiento. Su infeccin aguda bacteriana es frecuente, con la consiguiente ruptura de la pared y desarrollo de una importante reaccin inflamatoria a cuerpo extrao.

HISTOPATOLOGA Es un quiste unilocular, esfrico, revestido por epitelio plano poliestratificado con capa granulosa, procedente de la porcin infundibular de un folculo (Fig. 4). El contenido del quiste es queratina laminada. En quistes de larga evolucin, el epitelio puede estar muy adelgazado y cuando se infecta suele presentar fenmenos inflamatorios sobreaadidos y destruccin ms o menos extensa de la pared, con marcada reaccin granulomatosa a cuerpo extrao, que puede borrar totalmente la estructura del quiste, dejando nicamente fragmentos de queratina entremezclados con el proceso inflamatorio (queratogranuloma). Dichos restos queratnicos permiten el diagnstico histolgico, en estos casos. No es infrecuente que un quiste infundibular coincida con un nevus. En estos casos el aumento de tamao del quiste puede llevar a una falsa sospecha clnica de melanoma. De forma excepcional pueden desarrollarse verrugas vulgares (quistes verrugosos), y tumores a partir del epitelio. Se han descrito carcinomas basocelulares, carcinomas epidermoides infiltrantes e in situ, etc.

ETIOLOGA La mayora probablemente se originan por oclusin del ostium del folculo con la consiguiente dilatacin infundibular, pero pueden desarrollarse tambin a partir de implantes de epidermis atrapados en la dermis, especialmente en las palmas y plantas.

CLNICA El quiste infundibular es una lesin superficial, redondeada, en forma de cpula, de pocos milmetros a varios centmetros de dimetro, cubierta por piel normal, que suele presentar un poro en su superficie (Fig. 1). Aparecen en adultos jvenes, de edad media, sin predileccin por ningn sexo. Se localiza principalmente en la cara, cuello y porcin superior del tronco, aunque tambin son frecuentes en labios mayores y escroto (Fig. 2). La presencia de quistes infundibulares mltiples debe sugerir la posibilidad de un sndrome de Gardner, que comprende la triada clsica de: poliposis adenomatosa intestinal, lesiones osteocondensantes en los maxilares y osteomas craneales, as como otros tumores (fibromatosis, lipomas, carcinomas viscerales) y quistes odontognicos. Tambin se han descrito mltiples quistes infundibulares, a menudo de gran tamao, como complicacin

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde un punto de vista clnico su forma esfrica, localizacin superficial y consistencia dura al tacto son muy caractersticas pero comunes al quiste tricolmico, del que se puede diferenciar
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Quiste infundibular: Ndulo redondeado, cupuliforme, nico, revestido por piel en regin lateral de cara.

Figura 2. Quiste infundibular en vulva: En la imagen se aprecia el carcter qustico de la lesin, cuya superficie es blanca y lisa.

slo cuando presenta un poro de salida o por el estudio histolgico. El trmino quiste sebceo, a menudo preferido por muchos clnicos, es una denominacin incorrecta, que no diferencia entre ambos tipos de quiste.

TRATAMIENTO Si el quiste se encuentra infectado, hecho relativamente frecuente, se recomienda tratarlo con antibiticos y una vez pasado el proceso agudo inflamatorio, extirpacin quirrgica.

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Quistes infundibular y tricolmico. Pseudoquistes cutneos

Figura 3. Quiste tricolemal: Ndulo revestido por piel en cuero cabelludo.

Figura 4. Quiste infundibular: Formacin qustica, rellena de queratina, unida a la epidermis por el infundbulo folicular.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 5. Izquierda: Quiste infundibular. La pared est tapizada por un epitelio plano poliestratificado, similar al de la epidermis. Derecha: Quiste tricolemal. El epitelio de revestimiento es de tipo stmico y forma queratina sin capa granulosa.

Figura 6. Mucocele: Dos formaciones seudoqusticas bajo el epitelio de la mucosa labial, ocupadas por material mucoide correspondiente a saliva extravasada. Ntese la presencia de glndulas salivales subyacentes.

QUISTE TRICOLMICO (TRICOLEMAL O PILAR)


DEFINICIN Es un quiste cutneo menos frecuente que el infundibular, que reproduce en su pared el epitelio de la vaina externa del pelo en su porcin del istmo folicular. El contenido del quiste es queratina amarillenta y dura que puede estar calcificada.
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ETIOLOGA Su origen es desconocido, aunque se especula que pueda producirse a partir de una extrusin del epitelio de la vaina externa del pelo como un fenmeno determinado genticamente. La mayora de los casos (75%) aparecen de forma familiar.

Quistes infundibular y tricolmico. Pseudoquistes cutneos

CLNICA Se presenta de forma solitaria (30%) o mltiple (70%) como un ndulo drmico, redondo, liso, amarillento y recubierto por piel normal. Puede aparecer en cualquier localizacin pero es especialmente frecuente en el cuero cabelludo (90%) (Fig. 3) con predominio en la mujer. A diferencia del quiste epidrmico, no presenta poro de salida.

HISTOPATOLOGA El quiste est revestido por un epitelio plano poliestratificado que muestra queratinizacin tricolemal. Los queratinocitos aumentan paulatinamente de tamao al crecer hacia la luz hasta que se transforman abruptamente en queratina densa y eosinfila, sin que exista capa granulosa (Fig. 5). En un 25% de los casos, la queratina se calcifica. Cuando se infecta, se produce una acumulacin de clulas inflamatorias en la luz del quiste pero no se suele producir una destruccin tan importante del epitelio como en el quiste infundibular.

quistes. Muchos de ellos tienen una localizacin caracterstica, como el seudoquiste auricular, el quiste mucoso digital y el mucocele del labio. El sudoquiste auricular es poco frecuente, ms comn en orientales, y se caracteriza por un abultamiento de 1 a 5 cms. localizado en el pabelln auricular, siendo su etiologa desconocida. El quiste mucoso digital es un ndulo solitario brillante, a tensin que aparece en el dorso de los dedos, generalmente en la base de la ua. Un segundo tipo que aparece en relacin con las articulaciones interfalngicas se considera un ganglin probablemente producido por escape de lquido sinovial. El mucocele labial es de origen traumtico, por rotura de un conducto de las glndulas salivales menores, con salida de saliva al espesor del tejido submucoso (Fig. 6), lo que produce un ndulo translcido blanquecino o azulado con una consistencia qustica firme que aparece con mayor frecuencia en el labio inferior.

HISTOPATOLOGA El seudoquiste auricular consiste en una cavidad intracartilaginosa sin revestimiento epitelial ocupada por material mixoide. La pared est compuesta por un material amorfo, eosinfilo en el que se pueden identificar pequeas hendiduras. Conforme la lesin evoluciona la pared y la cavidad se van sustituyendo por material fibroso. El quiste mucoso digital, en su variedad periungeal, est compuesto por abundante material mixoide, generalmente localizado bajo la epidermis. En su espesor, se reconocen escasos fibroblastos estrellados. La variante localizada sobre las articulaciones interfalngicas corresponde a un ganglin, constituido por una gruesa capa fibrosa que rodea el material mucoide. El mucocele labial consiste en una cavidad rellena de saliva con abundantes mucfagos flotando en su interior. En la pared, se observa una reaccin histiocitaria compuesta por mucfagos y clulas inflamatorias. Con la tcnica de PAS se observa intensa positividad en el material mucoide de origen salival.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial ms importante es con el quiste infundibular. El quiste tricolmico no est abierto a la epidermis, el epitelio escamoso carece de capa granulosa y su queratina es slida y eosinfila, lo que lo diferencia claramente del infundibular.

TRATAMIENTO Extirpacin quirrgica simple.

SEUDOQUISTES CUTNEOS DEFINICIN Se entiende por seudoquiste cutneo una cavidad qustica originada en la piel por acumulacin de diferentes sustancias que caractersticamente no se encuentran revestidas por ningn tipo de epitelio.

TRATAMIENTO CLNICA Los seudoquistes cutneos se presentan como ndulos redondos, lisos, similares a los verdaderos
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Extirpacin quirrgica simple.

Tema

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RADIODERMITIS
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, S. Alonso y A. Segurado

DEFINICIN Se considera radiodermitis al conjunto de lesiones cutneas que aparecen tras la exposicin de la piel a radiaciones ionizantes, bien con fines teraputicos o de forma accidental. Dichos cambios dependen de la dosis total recibida, de la profundidad de penetracin de la radiacin y de la sensibilidad individual. Segn el momento de aparicin de las lesiones, se distinguen una forma aguda y otra crnica.

ETIOLOGA La radiodermitis aguda la producen radiaciones de alta energa, generalmente Rayos X, tras un periodo de latencia de 6 a 12 das desde la exposicin y con dosis acumuladas de ms de 7Gy. La radiodermitis crnica la producen radiaciones altas (dosis mayores de 12-15Gy) apareciendo las lesiones cutneas al menos 2 aos despus de la radiacin. En este caso no dependen tanto de la velocidad de la radiacin como de la dosis acumulada.

CLNICA Las lesiones clnicas de la radiodermitis aguda aparecen de 7 a 12 das despus de la exposicin. En funcin de la cantidad de energa acumulada se dividen en: - De primer grado: caracterizadas por un eritema que ocupa la zona irradiada y que cura dejando una hiperpigmentacin moteada o difusa. A partir de los 3,8 Gy se produce alopecia transitoria y disminucin de la actividad de las glndulas sebceas que comienza a las 3 semanas y que se recupera entre 4-12 semanas. - De segundo grado: Aparece tras dosis de 8-10
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Gy, en forma de eritema, edema y lesiones ampollosas. Cursa adems con una prdida permanente del pelo, glndulas sebceas, sudorparas y uas. - De tercer grado: Con dosis mayores de radiacin se produce necrosis profunda, escaras y lceras que cicatrizan lentamente y dejan importantes secuelas. Las lesiones de radiodermitis crnica aparecen al menos dos aos despus de haber recibido radiaciones ionizantes superiores a 12-15 Gy. Es inevitable que vayan precedidas de signos de radiodermitis de segundo o tercer grado. Clnicamente, la piel se encuentra atrfica, esclerosa, desprovista de anejos, con cambios pigmentarios parcheados (hiper o hipopigmentados) y telangiectasias (Fig. 1). El riesgo de que secundariamente se formen lceras y carcinomas cutneos es elevado (hasta un 20%), ya que se trata de una piel muy deteriorada en la que existe inflamacin de tipo crnico y el aporte sanguneo es deficiente. Las lceras por radiodermitis suelen tener unos bordes irregulares y un fondo cubierto por una escara amarillenta muy adherida. La induracin de la base de estas lesiones s un ndice de sospecha de desarrollo de carcinoma. Por otro lado, los carcinomas que surgen sobre placas de radiodermitis crnica suelen ser ms agresivos y con mayor capacidad metastsica que los carcinomas epidermoides convencionales. Adems, se desarrollan sobre lesiones precursoras denominadas queratosis roentgen, similares a las queratosis actnicas.

HISTOPATOLOGA Aunque no es frecuente biopsiar lesiones de radiodermitis aguda, cuando se realiza, se observa vacuolizacin y necrosis focal de los queratinocitos epidrmicos e hiperpigmentacin de la capa basal. La dermis papilar se encuentra edematosa y

Radiodermitis

Figura 1. Radiodermitis crnica. Atrofia y esclerosis cutnea con reas ulceradas y otras hiperqueratsicas. Ntese la ausencia de anejos.

Figura 2. Imagen panormica de lesin de radiodermitis crnica. La epidermis se encuentra atrfica, con prdida de las crestas interpapilares. Se observa adems, una marcada hialinizacin de la dermis y dilatacin de los vasos superficiales.

los vasos capilares superficiales, dilatados, tumefactos, con extravasacin hemtica y con depsitos de fibrina que pueden llegar a trombosar la luz. El infiltrado inflamatorio es poco llamativo, generalmente disperso, sin distribucin perivascular y constituido por macrfagos, esosinfilos, clulas plasmticas y eosinfilos

En las lesiones de radiodermitis crnica, la epidermis aparece atrfica, a veces hiperqueratsica, pero con disqueratosis y degeneracin vacuolar de la basal. El colgeno drmico se encuentra homogeneamente hialinizado, con eosinfila irregular y presencia de fibroblastos de aspecto estrellado. Los vasos de la dermis superficial se observan dila551

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Arteriolas con marcados cambios fibrohialinos en la pared. Se observa tambin hialinizacin y homogenizacin del colgeno drmico y fibroblastos estrellados con ncleos grandes.

Figura 4. Marcada hialinizacin drmica con necrosis y cambios hialinos en los anejos.

tados, telangiectsicos, y con endotelios prominentes (Fig. 2). Las pequeas arteriolas y vnulas presentan cambios fibrohialinos de su pared con oclusin de la luz (Fig. 3). Existe una prdida de las estructuras pilosebceas, as como atrofia de las glndulas sudoriparas ecrinas (Fig. 4). Los mscu552

los erectores del pelo suelen mantenerse viables, a diferencia de lo que ocurre en las quemaduras trmicas. Cambios ms infrecuentes son ulceracin con infeccin secundaria, y displasia epitelial similar a la de la queratosis actnica. La exposicin aguda (24-72 horas) a otro tipo

Radiodermitis

de radiaciones como los Rayos UV-B produce apoptosis de los queratinocitos (clulas quemadas), espongiosis, y ocasional paraqueratosis. La dermis superficial muestra hiperplasia endotelial capilar y edema perivenular. Tras la exposicin y durante algunos das hay reduccin del nmero de clulas de Langerhans epidrmicas. En la exposicin crnica y sobre todo en personas de piel clara es frecuente que se produzcan elastosis, lentigos, queratosis actnicas y algunos tipos de tumores como epiteliomas basocelulares, carcinomas epidermoides o incluso melanomas. La exposicin a UV-A se acompaa de tumefaccin de los queratinocitos y espongiosis moderada sin apoptosis.

as como la presencia de atipia citolgica orientan hacia efectos secundarios a la radioterapia.

TRATAMIENTO El tratamiento de la radiodermtitis aguda se basa en el empleo de emolientes y corticoides tpicos para aliviar los sntomas locales. En algunas ocasiones, el uso de indometacina y antiinflamatorios no esteroideos por va oral pueden ayudar a reducir el dolor y el edema. En las lesiones de Radiodermitis Crnica, la curacin es difcil ya que no existe tejido de granulacin, siendo necesario a veces un desbridamiento quirrgico e injertos de piel sana. El tratamiento de las queratosis roentgen-carcinomas es similar al que se utiliza en las queratosis actnicas-carcinomas, aunque teniendo en cuenta la dificultad aadida que supone el estado escleroso de la piel y su mala vascularizacin, para soportar las diferentes tcnicas: crioterapia, electrocoagulacin, ciruga, laserterapia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La presencia de dermatitis de interfase con queratinocitos necrticos focales plantea el diagnstico diferencial histolgico con la enfermedad injerto contra husped. Una historia clnica adecuada

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Tema

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ROSCEA
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, F. Lpez-Ros y A. Guerra

DEFINICIN La roscea es una enfermedad inflamatoria crnica de la unidad pilosebacea que se desarrolla bsicamente en la cara de pacientes de edad media y avanzada. Consiste en lesiones ppulo-pustulosas acneiformes, con aumento de la reactividad vascular capilar al calor, lo que produce en la piel un eritema peristente y finalmente telangiectasias. En cuadros ms avanzados y sobre todo en varones, se puede acompaar adems, de hiperplasia sebcea, ms evidente en la nariz, lo que constituye el rinofima.

ETIOLOGA La etiopatogenia es desconocida aunque se han contemplado varias hiptesis, como la predisposicin gentica, foliculitis, parasitacin por el Demodex foliculorum, alteraciones digestivas por Helicobacter pylori o trastornos de las glndulas sebceas. Sin embargo, ninguna de estas hiptesis se ha podido demostrar cientficamente. El trastorno base parece ser una disminucin del tono vascular con tendencia a la vasodilatacin exagerada frente a determinados estmulos: cambios bruscos de fro a calor, el sol y los rayos UVA, bebidas alcohlicas, comidas muy calientes o picantes y factores estresantes.

tulosa, granulomatosa y rinofima. Los primeros signos clnicos de la roscea son enrojecimiento y dilatacin vascular en la nariz, mejillas y frente. Al principio es intermitente, pero acaba por ser estable cuando surgen las telangiectasias. En un grado ms avanzado se describen lesiones inflamatorias, simtricas, constituidas por ppulas y pstulas, caractersticamente sin comedones (Fig. 2). El cuadro suele acompaarse de picor, escozor y ardor. En ocasiones y junto a las alteraciones cutneas pueden afectarse los ojos apareciendo blefaritis, conjuntivitis, episcleritis, iritis y queratitis. La forma granulomatosa cursa clnicamente con pequeas ppulas induradas de color parduzco. El rinofima se caracteriza por masas lobuladas en punta y ala nasal en varones mayores de 40 aos, sobre las que se identifican marcada dilatacin de los folculos pilosebceos que aparecen ocluidos por grandes tapones de sebo y queratina.

HISTOPATOLOGA En las formas telangiectsicas hay nicamente dilatacin de los vasos linfticos drmicos, junto a un infiltrado perivascular de linfocitos, que se acompaa de forma caracterstica de clulas plasmticas. En las formas papulopustulosas, el infiltrado es ms denso y profundo, con un aumento en el nmero de neutrfilos, localizndose alrededor de las estructuras vasculares y pilosebceas (Fig. 3). Se puede observar foliculitis aguda (en las lesiones pustulosas activas), tapones foliculares y Demodex (entre el 20 y el 50% de los casos). En la variante granulomatosa hay inflamacin granulomatosa parafolicular que puede presentar necrosis hasta en un 11% de los casos (Fig. 4). El rinofima se caracteriza, adems de por los rasgos histolgicos anteriormente descritos, por la presencia de hipertrofia de las glndulas sebceas.

CLNICA La roscea es una enfermedad crnica que cursa en brotes agudos inflamatorios con tumefaccin cutnea y cuya remisin espontnea, aunque descrita, es muy poco frecuente (Fig. 1). Se describen cuatro formas clnicas: telangiectsica, ppulopus554

Roscea

Figura 1. Ppulas, pstulas y ndulos qusticos en reas seborreicas de la cara.

Figura 2. Detalle de lesiones pstulo-nodulares con rinofima incipiente.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL En el diagnstico diferencial clnico, se deben considerar enfermedades cutneas que cursan con

eritema facial como la dermatitis seborreica (frecuentemente las dos alteraciones pueden ir asociadas), lupus eritematoso, dermatomiositis, sndrome carcinoide, policitemia vera y enfermedades cut555

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Infiltrado linfoplasmocitario parafolicular con telangiectasias superficiales.

Figura 4. Estructuras granulomatosas parafoliculares.

neas acneiformes como el acn vulgar, dermatitis perioral, foliculitis por Gram negativos y acn corticoideo. El diagnstico diferencial histopatolgico incluye enfermedades granulomatosas oro-faciales
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entre las que cabe destacar: dermatitis perioral, queilitis granulomatosa, enfermedad de Crohn, sarcoidosis, lupus vulgar y enfermedad granulomatosa crnica. Las dos primeras enfermedades son en principio histolgicamente indistinguibles de la

Roscea

roscea, de hecho algunos autores consideran que son formas relacionadas. Los granulomas de la enfermedad de Crohn son ms profundos y afectan a la pared de los vasos. Los granulomas de la sarcoidosis no suelen estar rodeados de linfocitos y la presencia de bacilos cido-alcohol resistentes son la clave diagnstica del lupus vulgar. Por ltimo, la enfermedad granulomatosa crnica se presenta en un contexto clnico de inmunodeficiencia en la poblacin peditrica.

TRATAMIENTO El tratamiento es difcil. Por un lado se recomienda al paciente que evite aquellos estmulos que induzcan vasodilatacin como el sol, los cambios bruscos de temperatura, bebidas calientes y comidas picantes. El tratamiento farmacolgico incluye tetraciclinas orales y metronidazol oral o tpico. Tambin se maneja el cido azelaico tpico y la isotretinona oral a dosis bajas de 0,1 a 0,2 mg/k/d. La correccin de las telangiectasias as como del rinofima se realiza con lseres especficos de CO2 o dermoabrasin.

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Tema

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SARCOIDOSIS CUTNEA
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y L. Calzado

DEFINICIN La sarcoidosis es una enfermedad multisistmica de etiologa desconocida caracterizada por la presencia en los rganos afectados de granulomas sarcoideos, es decir, granulomas epitelioides, sin corona linfocitaria, ni necrosis caseosa central.

ETIOLOGA Se desconoce su origen e incluso se duda de su existencia como entidad. Se ha postulado la implicacin de agentes infecciosos como subtipos de micobacterias y hongos, barajndose la posibilidad de una respuesta inusual del husped a estas infecciones, pero los cultivos resultan repetidamente negativos. Existen casos descritos de sarcoidosis familiar, por lo que factores genticos y familiares podran estar involucrados. Tambin se han comunicado casos con afectacin cutnea en enfermos con neoplasias hematolgicas o hepatitis C tras tratamiento con interfern. Se ha postulado que el interfern estimula la respuesta inmunolgica Th1, que parece estar implicada en la patogenia de la reaccin sarcoidea.

CLNICA La sarcoidosis es una enfermedad de pases desarrollados, que afecta especialmente a la poblacin negra femenina entre 20 y 40 aos. Su gran variabilidad clnica y pronstico impredecible, viene dado por su capacidad de afectar a cualquier rgano. La presentacin clnica puede ser de forma aguda con fiebre, linfadenopatas hiliares, artralgias, eritema nodoso e iridociclitis (sndrome de
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Lfgren), de evolucin limitada, o de forma crnica con fibrosis en los rganos afectos y sntomas inespecficos como fiebre, astenia y prdida de peso. El pulmn se afecta en un 90% en forma de adenopatas hiliares o paratraqueales, la mdula sea y los ojos en torno al 40% de los casos y el hgado y el bazo en un 50 y 80%, respectivamente. La afectacin cutnea aparece hasta en un 25% de los pacientes con enfermedad sistmica, aunque puede ser la nica manifestacin de la sarcoidosis. Generalmente es el sntoma inicial. Su extensin no se correlaciona con la clnica extracutnea o con el pronstico, excepto en el caso del eritema nodoso. Los cuadros de afectacin cutnea se clasifican en especficos con presencia microscpica de granulomas e inespecficos. Entre los especficos se describen diversos cuadros clnicos: 1) Lesiones maculopapulosas, eritematomarronceas, en jalea de manzana, localizadas en cara, cuello, espalda y extremidades (Fig. 2); 2) Lesiones tuberosas, en tronco; 3) Placas sarcoideas, purpricas, sobreelevadas, de centro plido, en cabeza y cuello, que se suelen asociar a sarcoidosis crnica sistmica; 4) Lesiones nodulares subcutneas, sin componente epidrmico, generalmente en extremidades o tronco, y que se pueden asociar a enfermedad pulmonar o heptica; 5) Sarcoidosis cicatricial, que se desarrolla sobre cicatrices antiguas, adoptando un aspecto infiltrado eritematopurprico; 6) Lesiones angiolupoides (sndrome de Broc-Pautrier), rojo-anaranjadas o marrones en puente nasal (Fig. 1), prpados inferiores y mejillas, que aparecen de forma infrecuente en mujeres; 7) Lupus pernio; son las ms caractersticas, y consisten en lesiones eritematomarronceas o purprico-violceas en nariz, labios, mejillas y pabellones auriculares, simtricas, asintomticas, e infiltradas, que pueden llegar a ser destructivas. Son ms frecuentes en mujeres y afroamericanos y se asocian a fibrosis pulmonar y de

Sarcoidosis cutnea

Figura 1. Placa angiolupoide rojo anaranjada en puente nasal.

Figura 2. Ppulas eritemato parduscas en regin frontal.

vas areas altas, afectacin ocular, lesiones seas e hipercalcemia. Entre las lesiones inespecficas destaca por su frecuencia el eritema nodoso, con las mismas caractersticas clnico-histolgicas que el idioptico; el eritema exudativo multiforme, las calcificaciones o el prrigo. La sarcoidosis es rara en la edad peditrica.

HISTOPATOLOGA El dato histolgico clave de las lesiones especificas de la sarcoidosis cutnea son los granulomas (Fig. 3), que caracteristicamente se describen en la dermis, son redondos u ovales y estn compuestos por histiocitos epitelioides y clulas gigantes multinucleadas (tipo Langerhans o de cuerpo
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Infiltrado granulomatoso en dermis reticular superficial y profunda.

Figura 4. Granuloma sarcoideo constituido por histiocitos epitelioides, sin necrosis central, ni corona linfocitaria y con borde perifrico bien definido.

extrao) (Fig. 4), en las que se pueden observar inclusiones celulares como los cuerpos asteroides, cuerpos de Schaumann o partculas cristalinas. Ninguna de estas inclusiones son especficas de la sarcoidosis y pueden aparecer en otras patologas incluida la tuberculosis, aunque los cuerpos de Schaumann son mucho ms frecuentes en la sar560

coidosis. Los granulomas no suelen presentar infiltrado linfocitario alrededor. Pueden estar muy prximos entre si, localizandose a lo largo de toda la dermis pero excepcionalmente confluyen. Se ha descrito, en raras ocasiones, necrosis en los granulomas. La epidermis subyacente suele ser normal o discretamente atrfica. En cuanto a las formas ines-

Sarcoidosis cutnea

pecificas, la lesin ms frecuente es el eritema nodoso, indistinguible histolgicamente de su forma idioptica.

localizacin preferentemente perifolicular y la lepra tuberculoide, en la que los granulomas son caracteristicamente perineurales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Hay que tener en cuenta que el diagnstico de la sarcoidosis cutnea es de exclusin, por tanto ante un paciente con clnica compatible y presencia de granulomas sarcoideos drmicos, siempre se debe descartar clnica e histolgicamente mediante Ziehl o Fitte Faraco, bacilos cido alcohol resistentes y mediante PAS y tcnicas de plata, hongos. Adems, se debe someter la preparacin a la luz polarizada. De esta forma, se podrn excluir lesiones caracteristicamente formadas por granulomas como el lupus vulgar; reacciones a cuerpo extrao, en las que se identificarn restos del material en los granulomas; acn rosacea, que ocasionalmente muestra granulomas pero de

TRATAMIENTO El 50% de los casos de sarcoidosis, especialmente las formas agudas, se resuelven espontneamente. Por ello, slo se tratarn con corticoides sistmicos, aquellos casos de sarcoidosis sistmica con uvetis, afectacin pulmonar importante, hipercalciuria persistente o afectacin miocrdica, neurolgica, de glndulas lagrimales o salivales e hiperesplenismo. En relacin con la sarcoidosis cutnea, se tratan con corticoides sistmicos o por va intralesional o tpica, los casos que producen lesiones desfigurantes o ulceradas intensas o progresivas. El metotrexato, los antipaldicos, los retinoides o las tetraciclinas son alternativas terapeticas a los corticoides sistmicos.

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Tema

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SARCOMA DE KAPOSI
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo

DEFINICIN Sarcoma de Kaposi (SK) es una enfermedad sistmica, multifocal con afectacin predominantemente cutnea, constituida por una proliferacin de clulas endoteliales, relacionada con la infeccin por el virus herpes humano tipo 8 y con factores genticos, inmunolgicos y ambientales.

ETIOLOGA El origen del sarcoma de Kaposi es controvertido. Aunque se ha especulado sobre su carcter reactivo-hiperplsico, su naturaleza clonal y su comportamiento ocasionalmente agresivo, hace pensar ms en una verdadera neoplasia. En cualquier caso, el descubrimiento del virus herpes humano (HVS-8) en ms del 90% de los SK, ha supuesto un cambio sustancial en su gnesis. La infeccin por este virus es necesaria pero no suficiente para desarrollar la enfermedad, ya que debe asociarse a otros factores como la inmunosupresin. No existe unanimidad sobre el tipo de diferenciacin, linftica o vascular, de las clulas endoteliales proliferantes.

CLNICA Se definen cuatro tipos de sarcoma de Kaposi: - Sarcoma de Kaposi clsico, de curso lento y benigno que aparece en adultos de alrededor de 60 aos, como una o mltiples mculas o ppulas, blandas, rojo-azuladas (Fig. 1), preferentemente en extremidades inferiores, que lentamente se extienden en sentido centrpeto y evolucionan a placas (Fig. 2), ndulos o tumores que pueden erosionarse, o ulcerarse (Fig. 3). Pueden surgir lesiones asintomticas
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en mucosas, especialmente en la cavidad oral y en el tracto gastrointestinal, mientras que la afectacin de otros rganos internos como pulmn y ganglios es inusual. - Sarcoma de Kaposi endmico africano que aparece en adultos entre 30-45 aos, con cuatro subvariantes: nodular, florida, infiltrativa y linfadenoptica. La forma nodular es equiparable a la clsica; las formas florida e infiltrativa son ms agresivas, y la forma linfadenoptica afecta prioritriamente a nios y tiene un curso letal. - Sarcoma de Kaposi iatrognico que aparece en pacientes trasplantados, con cncer o en tratamiento inmunosupresor crnico por enfermedades autoinmunes; est directamente relacionado con el grado de inmunosupresin, ya que empeora o mejora al modificar la terapia inmunosupresora. - Sarcoma de Kaposi epidmico o asociado a HIV. Casi exclusivamente de varones homo o bisexuales infectados por el HIV, las lesiones aparecen inicialmente en la cara, sobre todo nariz, prpados y orejas, y en el tronco, donde se disponen siguiendo las lneas de Blaschko. Posteriormente se diseminan a cualquier regin cutnea. La afectacin de mucosas es frecuente, sobre todo de paladar y encas, siendo en un 10-15% la manifestacin inicial. La afectacin extracutnea suele ser asintomtica y frecuentemente del tracto gastrointestinal, pulmones y ganglios linfticos.

HISTOPATOLOGA La apariencia microscpica del SK es similar, independientemente del tipo clnico. Evoluciona en estadios que a veces se superponen incluso en la misma lesin: mculas, placas, ndulos y lesiones tardas agresivas.

Sarcoma de Kaposi

Figura 1. Sarcoma de Kaposi, estadios iniciales: Mculo-ppulas rojo-violceas de contorno irregular en piel de tronco.

Figura 2. Sarcoma de Kaposi, forma clsica: Lesin extensa en la parte distal de la extremidad inferior. reas oscuras, contusiformes, alternando con zonas sobreelevadas irregulares de color violceo.

1. Estadio de mcula: es el ms inicial y consiste en un infiltrado linfoplasmocitario perivascular superficial que se acompaa de pequeas hendiduras dilatadas e irregulares, tapizadas por clulas endoteliales sin atipias, que simulan vasos linfticos, junto a vasos gruesos con

endotelios abigarrados que disecan el colgeno (Fig. 4). Los anejos cutneos y vasos sanguneos preexistentes protruyen sobre los vasos neoformados, dando lugar a una imagen caracterstica aunque no especifica, llamada signo del promontorio (Fig. 5). Cuando las
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Sarcoma de Kaposi, forma clsica: Placa infiltrada, violcea, de bordes netos.

Figura 4. Sarcoma de Kaposi: Imagen panormica en la que se perciben hendiduras neoformadas y anastomosadas que disecan el colgeno de la dermis. Adems existe un ligero infiltrado linfoplasmocitario alrededor de los vasos.

mculas evolucionan, el infiltrado drmico perivascular y los vasos drmicos neoformados aumentan, simulando un tejido de granulacin. Es frecuente la extravasacin de hemates y siderfagos.
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2. Estadio de placa se caracteriza por una proliferacin difusa drmica de pequeos vasos sanguneos que adoptan forma de cordones parcialmente canalizados conteniendo hemates o adquiriendo la apariencia de linfticos. Asimis-

Sarcoma de Kaposi

Figura 5. Sarcoma de Kaposi: Izquierda, detalle de la proliferacin vascular con globos hialinos. Derecha, cavidades vasculares disecando vasos preexistentes (signo del promontorio).

Figura 6. Izquierda, Espacios vasculares muy irregulares, anastomosados, que disecan el colgeno y expresan el antgeno de diferenciacin linftica D2-40. Derecha, positividad nuclear en las clulas tumorales para el virus del herpes tipo 8.

mo aparecen fascculos de clulas fusiformes y glbulos hialinos intracitoplsmicos, especialmente en pacientes con SIDA. 3. Estadio nodular (tumoral): Es el ms evolucionado, constituido por ndulos, compuestos por

una red de espacios vasculares con contenido hemtico, y fascculos de clulas fusiformes con citoplasma bien definido y ncleo ovoide sin atipia y sin mitosis. Las luces vasculares de las zonas ms angiomatosas ofrecen una imagen
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

espalda contra espalda, caracterstica. Las clulas fusiformes son CD34 positivas. Los glbulos hialinos intra y extra citoplsmicos de 1 a 7 m PAS positivos diastasa resistentes son ms frecuentes y probablemente corresponden a eritrocitos parcialmente digeridos. 4. Lesiones tardas agresivas: Son ms frecuentes en el sarcoma de Kaposi africano. Aparecen lesiones infiltrantes con apariencia histolgica sarcomatosa, constituidas por clulas fusiformes atpicas con ocasionales mitosis, ausencia incluso del componente vascular y presencia de glbulos hialinos. Las tcnicas de inmunohistoqumica son de especial utilidad en estos momentos, pues en la mayora de los sarcomas de Kaposi, independientemente del estadio clnico, se detecta expresin intranuclear del virus Herpes 8 (Fig. 6). Adems, las clulas tumorales expresan el antgeno D2-40, un marcador de endotelio de vasos linfticos (Fig. 6). Estos dos marcadores, junto al CD34 son de extrema utilidad en casos de difcil diagnstico.

dos en el SK son ms irregulares y tortuosos, y el infiltrado inflamatorio con predominio de clulas plasmticas. Los angiosarcomas de bajo grado suelen mostrar ms atipia celular. Lesiones ms evolucionadas y con ms componente fusocelular deben distinguirse de tumores cutneos de msculo liso, dermatofibromas y hemangioendoteliomas de clulas fusiformes. Los tumores de msculo liso no tienen vasos neoformados, ni glbulos hialinos, y expresan desmina. El histiocitoma fibroso aneurismtico, presenta macrfagos espumosos, clulas gigantes multinucleadas e induccin hiperplsica de la epidermis. Los hemangioendoteliomas de clulas fusiformes suelen ser ms cavernosos y con trombos, las clulas endoteliales ms epitelioides y vacuoladas y no se han descrito glbulos hialinos.

TRATAMIENTO La resolucin completa de la enfermedad es prcticamente imposible dado el alto riesgo de recidiva. La eleccin de la teraputica depende de factores como el nmero y localizacin de las lesiones, la afectacin extracutnea y el estado inmunolgico del paciente. En sujetos inmunocompetentes con SK clsico, la actitud expectante es una opcin aceptada, mientras que en pacientes con SK iatrognico la modificacin de la dosis de inmunosupresores proporciona un claro beneficio. En cuanto a los tratamientos especficos disponibles, la extirpacin quirrgica se reserva para lesiones nicas y accesibles. En las lesiones mltiples pero relativamente localizadas se emplea la radioterapia, y en las formas rpidamente progresivas o con afectacin sistmica la quimioterapia. Otras opciones teraputicas son la crioterapia, la electrocoagulacin, el lser, el interfern alfa, y experimentalmente, la gonadotropina corinica humana, los retinoides tpicos y los inhibidores de la angiognesis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente, las lesiones maculosas del SK deben diferenciarse del hemangioma microvenular, la linfangiomatosis benigna y el angiosarcoma bien diferenciado. En estadios avanzados debe distinguirse de la acroangiodermatitis, del sndrome de Stewart-Blubarb (pseudo-sarcoma de Kaposi) y de infiltracin por leucemia/linfoma, malformaciones venosas y linfticas, panarteritis nodosa y eritema elevatum diutinum. Microscpicamente, las lesiones precoces deben diferenciarse de telangiectasias, dermatosis purprica pigmentada, acroangiodermatitis y angiosarcomas de bajo grado. Los vasos neoforma-

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Tema

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SARNA
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo

DEFINICIN La sarna es una enfermadad infecto-contagiosa, causada por caros de la familia Sarcoptidae, siendo el Sarcoptes scabiei variedad hominis el responsable de la escabiosis humana, y de su forma sarna noruega.

ETIOLOGA El sarcoptes scabiei variedad hominis, parsito causante de esta patologa, es un caro hemisfrico con cuatro pares de patas. Las lesiones estn provocadas por las hembras, que se situan dentro de las vesculas o surcos que ellas mismas producen en la piel y que con un simple raspado pueden ser vistas al microscopio. Este caro habita casi exclusivamente en el humano, aunque en raras ocasiones puede parasitar animales durante cortos periodos de tiempo.

CLNICA Es una enfermedad de distribucin mundial, con gran capacidad de contagio, generalmente por contacto directo ntimo. Aunque puede afectar a cualquier edad, raza y grupo socioeconmico, su mayor prevalencia es en nios (Fig. 1) y jvenes con deficiente higiene personal, malas condiciones de vivienda, hacinamiento o promiscuidad sexual. El marcador inicial de sospecha es el prurito intenso de predominio nocturno, que suele aparecer a las 2-4 semanas del contagio, tanto en el paciente como en los convivientes y contactos personales estrechos. En cuanto a las lesiones de la escabiosis, se pueden distinguir dos tipos: 1. Las relacionadas directamente con la presencia del caro:

a) Surcos: dato patognomnico de la escabiosis. Se presentan como lesiones irregulares, ligeramente elevadas, tortuosas, preferente en cara anterior de muecas, borde cubital de las manos, espacios interdigitales (Fig. 2), tobillos y a veces, codos, axilas, areolas, introito y pene. b) Vesculas: se observan en el extremo distal de los surcos y es en ellas donde se alberga el caro. 2. Las relacionadas con la sensibilizacin alrgica a los caros o sus productos: a) Ndulos escabiticos: lesiones nodulares inflamatorias muy pruriginosas que aparecen sobre todo, en escroto, pene, pliegues inguinales, axilares y abdomen. b) Ppulas urticarianas: son las responsables de la mayora de las lesiones que dominan la clnica cutnea; se distribuyen por grandes extensiones, sobre todo extremidades superiores, abdomen, muslos y nalgas, presentando en la superficie signos de rascado o de sobreinfeccin. c) Placas ezcematosas: sobre todo en mamas y en los nios. Es importante resaltar que la escabiosis en los nios afecta frecuentemente la cara, el cuero cabelludo, las palmas y las plantas, localizaciones generalmente respetadas en la escabiosis del adulto. Una variante poco frecuente de escabiosis humana es la sarna noruega, costrosa o queratsica, que aparece en personas con una alteracin inmunolgica o nula higiene. La capacidad de contagio es muy elevada, siendo responsable de verdaderas epidemias de escabiosis. Desde el punto de vista clnico, se caracteriza por la presencia de extensas placas simtricas hiperqueratsicas y costrosas, sobre una base eritrodrmica, de predominio en manos, pies, codos, rodillas y genitales. Puede afectar zonas no habituales de la escabiosis humana como cara, uas y cuero cabe567

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Sarna: Lesiones en diferentes estadios, ppulas, vesculas y costras en el tronco de un nio.

Figura 2. Sarna: Surcos interdigitales, tpicos.

lludo. Otras formas infrecuentes de escabiosis son la escabiosis incgnita, cuya clnica est modificada por el empleo de corticoides u otros inmunosupresores, y la escabiosis ampollosa, indistinguible clnicamente del penfigoide ampolloso.
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El diagnstico de sospecha de la escabiosis se basa en la clnica prurito con exacerbacin nocturna y erupcin cutnea mientras que el diagnstico de certeza se basa en la observacin con el microscopio del caro, sus huevos o excrementos, tras hacer un raspado de un surco o vescula.

Sarna

Figura 3. Sarna: Surco intraepidrmico con necrosis perifrica y denso infiltrado eosinoflico. A pesar de no observarse el parsito, esta imagen es sugestiva de escabiosis.

Figura 4. Sarna: Aspecto a gran aumento de un corte del parsito.

HISTOPATOLOGA Los cambios histolgicos que se producen en la sarna son suficientes, al menos para sugerir el diagnstico. Se observa un denso infiltrado superficial y profundo de linfocitos, histiocitos, mastocitos y eosinfilos, a veces de distribucin difusa e

intersticial. La histologa hasta aqu descrita podra ser compatible con la reaccin a cualquier artrpodo, pero en la sarna podemos identificar adems, vesculas espongiticas intraepidrmicas con exocitosis variable de eosinfilos y ocasionales neutrfilos. Un dato histolgico muy til para el diagnstico es la identificacin de cavidades o tneles en
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

el espesor de la epidermis o de la capa cornea (Fig. 3). Se han descrito en algunos casos ampollas subepidermicas que recuerdan al penfigoide ampolloso. Excepcionalmente aparece vasculitis. En el estrato crneo de la epidermis se pueden identificar huevos, larvas, excrementos del parsito y tambin al propio caro (Fig. 4). Si la biopsia corresponde a una lesin secundaria de autosensibilizacin, la histologa puede ser confusa y no diagnstica, pueden no verse los parsitos e incluso carecer de eosinfilos. Si las lesiones biopsiadas son antiguas, simplemente muestran escoriaciones y cicatrices, secundarias al rascado profuso. Las lesiones nodulares escabiticas persistentes, recuerdan a cualquier otro tipo de lesin crnica por picadura de artrpodo, con un denso infiltrado inflamatorio superficial y profundo constituido por linfocitos, macrfagos, plasmticas, eosinfilos, clulas de Langerhans y ocasionales clulas mononucleares con discreta atipia. Pueden observarse folculos linfoides y el infiltrado inflamatorio extenderse al tejido celular subcutneo. La hiperplasia pseudoepiteliomatosa no es una imagen frecuente ni caracteristica, pero se puede observar en estos casos. En los cortes de rutina no suelen aparecer los caros, pero si seriamos las biopsias, hasta en un 20% estn presentes. En la de sarna noruega se observa orto y paraqueratosis masiva con formacin de tneles y surcos ocupados por abundantes parsitos en distintos estadios evolutivos (Fig. 4). La epidermis subyacente muestra una hiperplasia psoriasiforme con espongiosis focal y exocitosis de eosinfilos y neutrfilos, que en ocasiones pueden llegar a producir microabscesos intraepidrmicos. En la dermis se observa un infiltrado inflamatorio crnico superficial y profundo con ocasionales eosinfilos.

pioderma y la dermatitis herpetiforme. Sin embargo, desde el punto de vista histopatolgico el diagnstico diferencial se debe realizar fundamentalmente con otras picaduras de artrpodos, mxime, porque la histopatologa de las vesculas y surcos puede ser inespecfica si no se llega a visualizar el caro o sus huevos. Asimismo hay que hacer diagnstico diferencial con otras patologas causadas por parsitos como la tungiasis.

TRATAMIENTO Existen varios tratamientos efectivos para la escabiosis, por lo que la eleccin de uno u otro depender del coste y la toxicidad. Cualquiera de las opciones tpicas disponibles se aplicarn desde el cuello a los pies, mantenindola durante la noche y retirando el producto por la maana. La mayora de los autores recomiendan una nueva aplicacin, o incluso dos ms, tras 1 semana de aplicar la previa. Igualmente deben tratarse toda la familia del paciente, tengan o no sntomas. En el caso de los nios, el escabicida se aplicar tambin en el cuero cabelludo, por ser una localizacin frecuente a esta edad. El tratamiento debe acompaarse de medidas generales consistentes en el lavado de los vestidos y ropa de cama con agua caliente. Entre los escabicidas tpicos disponibles, la Permetrina al 5% en crema es, por su eficacia y buena tolerancia, el tratamiento de eleccin de la escabiosis humana. La alternativa teraputica la constituye el Lindano, que debe evitarse en nios y embarazadas por su posible toxicidad sobre el SNC. Otros escabicidas tpicos menos utilizados son el bencil benzoato, el crotamitn y el azufre precipitado. En cuanto a la teraputica oral, la Ivermectina en dosis nica de 200 mg/Kg, a pesar de no estar todava aprobado su uso en la escabiosis humana, presenta un futuro prometedor. De forma concomitante, en ocasiones es preciso realizar antibioterapia en caso de infeccin secundaria de las lesiones cutneas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La escabiosis puede confundirse clnicamente con cualquier dermatosis pruriginosa, en especial con la dermatitis atpica, la urticaria papulosa, el

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Tema

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SEUDOLINFOMA
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, B. Rosales Trujillo y A. Saiz

DEFINICIN Bajo el trmino Seudolinfoma o hiperplasia linfoide se agrupan una serie de lesiones cutneas con proliferacin linfoide que clnica e histopatolgicamente recuerdan a un linfoma. Atendiendo a la poblacin linfoide predominante se subdividen en seudolinfomas B o T.

ETIOLOGA Aunque la mayora de los seudolinfomas B son de causa desconocida, se han descrito asociados a picaduras de artrpodos, vacunas, tatuajes y a reacciones de contacto al oro, nquel, etc. En algunas reas geogrficas se han relacionado con infecciones por Borrelia, como lo demuestra el hecho de que muchos pacientes refieren una picadura por garrapata o signos cutneos previos de infeccin por Borrelia (eritema crnico migrans o dermatitis crnica atrfica). Los seudolinfomas T representan, la mayora de las veces, reacciones adversas a frmacos, entre los que destacan: fenitoina, carbamacepina, griseofulvina, atenolol, ciclosporina, alopurinol, antihistamnicos y mexiletina. No obstante, se han descrito aunque de forma mucho ms rara, seudolinfomas B inducidos por frmacos.

CLNICA La clnica de los Seudolinfomas B, es muy similar a la de los linfoma B. Se presentan, predominantemente en mujeres, como placas o ndulos eritemato-violaceos, sintomticos, en cara (Fig. 1), tronco y extremidades superiores y de forma infrecuente en las piernas. Las lesiones se resuelven espontneamente tras meses o incluso aos. Los casos asociados a borreliosis tienen predileccin

por ciertas localizaciones como mejilla, nariz, lbulo de la oreja, areola-pezn y escroto. Las lesiones descritas como Foliculitis seudolinfomatosas, se caracterizan por presentar placas planas, solitarias, mayores de 1,5 cm de dimetro en la cara, que con frecuencia se resuelven tras la biopsia. Las Reacciones linfomatoides T relacionadas con frmacos presentan una clnica muy variada en forma de lesiones nicas o generalizadas, eritematosas, mculo-papulosas, en placas, ndulos o tumores, que suelen desaparecer tras la retirada del frmaco. Las producidas por anticonvulsivantes suelen acompaarse de sintomatologa general, linfadenopatas y de clulas de tipo Szary en sangre perifrica. Otra forma ms rara de seudolinfoma T es la dermatitis de contacto linfomatoide como reaccin a un alergeno, que aparece en forma de ppulas o placas pruriginosas localizadas o generalizadas que histolgicamente remedan una micosis fungoide. Tras la ingesta de frmacos, infecciones virales como molusco contagioso e incluso picaduras de artrpodos como la sarna, se han descrito tambin, lesiones cutneas que clnica e histopatolgicamente simulan linfomas CD30+ o papulosis linfomatoide. En pacientes con SIDA o VIH+, se han descrito placas y ndulos en cara y extremidades o eritrodermia generalizada con infiltrados cutneos de linfocitos T CD8+. Por ltimo, el Angioqueratoma seudolinfomatoso, originalmente descrito como angioqueratoma seudolinfomatoso acral de la infancia (APACHE), se presenta como ppulas angiomatosas en extremidades, que excepcionalmente pueden ser solitarias.

HISTOPATOLOGA El seudolinfoma B presenta un denso infiltrado linfoide, difuso o multinodular, generalmente ms acentuado en la porcin ms superficial de la dermis, que se suele acompaar de folculos linfoides
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Seudolinfoma B: Ndulo eritemato-violceo en la nariz.

Figura 2. Seudolinfoma B: Denso infiltrado linfoide drmico, ms marcado en la porcin superficial, acompaado de folculos linfoides reactivos.

reactivos con centros claros (Fig. 2). La poblacin linfoide interfolicular es polimorfa con linfocitos pequeos, aisladas clulas plasmticas policlonales, histiocitos, eosinfilos y clulas gigantes de tipo cuerpo extrao. Adems, puede existir gran proliferacin vascular con endotelios prominentes. El estudio inmunohistoqumico demuestra
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una mezcla de linfocitos T y B con centros germinales (Fig. 3) que pueden hacerse ms evidentes con CD21. Las cadenas ligeras son policlonales. El seudolinfoma T inducido por frmacos presenta un denso infiltrado linfohistiocitario subepidrmico en banda y perivascular, con epidermotropismo focal, constituido por clulas linfoides

Seudolinfoma

Figura 3. Seudolinfoma B: Detalle del folculo linfoide con centro claro y corona linfocitaria.

Figura 4. Seudolinfoma T secundario a Carbamacepina: Infiltrado linfoide de patrn liquenoide, con epidermotropismo basal y halos claros perinucleares, simulando una micosis fungoide.

atpicas con ncleos cerebriformes (Fig. 4). Es frecuente que se acompae de espongiosis, numerosos eosinfilos y a veces, de granulomas epitelioides. Las variantes clnicamente nodulares y seudotumorales presentan infiltrados densos, atpicos que sugieren un linfoma pleomrfico.

Inmunohistoqumicamente, las clulas atpicas son mayoritariamente T CD3+ CD4+ con escasos linfocitos CD8+. Las clulas B son muy escasas o ausentes. Los estudios de reordenamiento gentico son policlonales y slo de manera excepcional demuestran una poblacin clonal.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Todas estas lesiones simulan tanto clnica como histolgicamente un linfoma y a veces diferenciarlas es muy complejo. En el seudolinfoma B, el diagnstico diferencial histolgico se plantea con linfomas B cutneos de bajo grado, especialmente con el linfoma de la zona marginal. Se requiere una estrecha correlacin clnico-patolgica as como una cuidadosa interpretacin de las tcnicas inmunohistoqumicas, entre las que destaca la restriccin de cadenas ligeras en las clulas plasmticas. La demostracin por tcnicas moleculares de una poblacin clonal sugiere linfoma, aunque la sensibilidad de la tcnica es menor en el linfoma cutneo que en el ganglionar. La acentuacin superficial del infiltrado, el polimorfismo de la poblacin linfoide, los numerosos eosinfilos y la presencia de granulomas son datos que favorecen un diagnstico de proceso reactivo, aunque el diagnstico diferencial puede ser extremadamente difcil.

La distincin entre un linfoma cutneo T y una reaccin seudolinfomatosa T por frmacos es en ocasiones muy difcil. Si se sospecha un seudolinfoma, lo ms eficaz es la retirada del frmaco. La deteccin por tcnicas moleculares de una poblacin clonal TCR ganma, permite confirmar un verdadero linfoma, aunque al igual que en los procesos B, la sensibilidad de las tcnicas moleculares no es tan buena como en los linfomas extracutneos. En todo caso es imprescindible una correcta correlacin clnico-patolgica para evitar un tratamiento inadecuado.

TRATAMIENTO Los seudolinfomas B no requieren tratamiento, o a lo sumo se puede plantear extirpacin quirrgica u otros tratamientos conservadores con fines estticos. En los seudolinfomas T relacionados con frmacos, lo ms eficaz es la retirada del frmaco.

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Tema

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SEUDOXANTOMA ELSTICO
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, Ana Saiz y C. Galera

DEFINICIN El seudoxantoma elstico es una enfermedad hereditaria del tejido conectivo, caracterizada por la calcificacin de las fibras elsticas de algunas zonas de la piel, ojos y aparato cardiovascular.

ETIOLOGA Los estudios genticos sobre el seudoxantoma elstico han demostrado un patrn heterogneo, en el que se describen dos variantes con herencia autosmica dominante y dos con herencia autosmica recesiva. El gen que parece estar ms implicado se localiza en distintas zonas del brazo corto del cromosoma 16 (16p13.1). Estudios recientes refieren mutaciones en el gen MRP6, del que no se conoce su localizacin exacta, que pertenece a la familia de genes trasportadores de ABC. Se han descrito casos de seudoxantoma elstico adquirido, con un inicio de la enfermedad ms tardo, sin historia familiar, con ausencia de manifestaciones clnicas oculares y vasculares pero con una histologa idntica a la de los casos hereditarios.

lesiones en mucosas, en forma de ppulas amarillo-anaranjadas en labios, sobre todo en el inferior, recto y vagina. Ojos. Las estras angioides son bandas de color rojo-pardo que se extienden por el fondo de ojo, de forma radial desde la papila ptica. A menudo se confunden con vasos sanguneos. Aunque aparecen en el 85% de los casos de Seudoxantoma elstico, se pueden observar en otros procesos, como en la enfermedad de Paget y en el sndrome de Ehlers-Danlos. Las estras angioides son el resultado de rupturas en la membrana de Bruch, rica en fibras elsticas, lo que puede ocasionar hemorragias retinianas, desprendimiento de retina, prdida intensa de visin, generalmente postraumtica, hiperpigmentacin moteada y, menos comn, degeneracin macular. Vascular. El seudoxantoma elstico afecta fundamentalmente a las arterias de las extremidades, donde la calcificacin de las elsticas conlleva la formacin de placas de ateroma y como resultado la aparicin de claudicacin intermitente, prdida de pulsos perifricos, hipertensin arterial y angina. La hemorragia gastrointestinal, causada por afectacin de vasos submucosos, puede ser temprana y a menudo el signo de presentacin.

CLNICA HISTOPATOLOGA Piel. Las lesiones cutneas suelen ser el signo inicial de la enfermedad y las que conducen al diagnstico. Son ppulas amarillentas, similares a las de los xantomas, que confluyen formando placas con aspecto en empedrado o piel de naranja. La primera localizacin suele ser la cara lateral del cuello (Fig. 1), aunque pueden extenderse a otras reas de flexin como axilas, ingles, huecos poplteos y fosas antecubitales as como abdomen (Fig. 2) y muslos. Con el tiempo, la piel de las zonas afectadas puede tornarse laxa y blanda, y dar de si hasta colgar formando pliegues. Se han descrito En dermis reticular superficial y media se observan fibras elsticas alteradas, pequeas, arremolinadas, deshilachadas e intensamente basfilas, que se tien con tinciones de elsticas como la orceina (Fig. 3). A diferencia de las fibras elsticas normales, adquieren intensa basofilia con hematoxilinaeosina por su contenido en calcio (Fig. 4), y por este motivo tambin se tien con tinciones especificas para calcio como el von Kossa. Asimismo, en las zonas prximas a las fibras elsticas alteradas pueden observarse cmulos de material mucoide
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Seudoxantoma elstico: Mltiples maculoppulas parduscas, confluentes en placa en empedrado, en regin laterocervical izquierda.

Figura 2. Seudoxantoma elstico: Ppulas anaranjadas confluentes en rea paraumbilical.

basfilo intensamente positivos con la tincin de hierro coloidal y azul alcian. En estas reas disminuyen los haces de colgeno y aumenta la trama de fibras de reticulina. Excepcionalmente se han descrito como complicaciones calcinosis cutis u osteoma cutis. La dermis papilar est disminuida de grosor, excepto en aquellos puntos en los que se observa
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eliminacin transepidrmica, hecho ms frecuente en el seudoxantoma elstico adquirido. Si existe perforacin, se observa una pequea erosin epidrmica rodeada de una hiperplasia pseudoepiteliomatosa e intensa acantosis. A travs de esta solucin de continuidad, las fibras elsticas alteradas, con reaccin gigantocelular a cuerpo extrao y elastofagocitosis, atraviesan la epidermis.

Seudoxantoma elstico

Figura 3. Seudoxantoma elstico: En dermis reticular se observan abundantes fibras elsticas anormales.

Figura 4. Seudoxantoma elstico: Detalle de las fibras elsticas basfilas, cortas, engrosadas y calcificadas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Las lesiones cutneas tpicas clnicamente, son muy caractersticas del seudoxantoma elstico pero, en ocasiones, el dao solar en personas ancianas puede presentarse en forma de placas de piel laxa y amarillenta difcil de distinguir. En este ltimo caso las lesiones slo aparecen en los laterales del cuello, pero no en otras zonas como axilas. En los tratamientos con D-penicilamina as

como en la enfermedad renal avanzada pueden aparecer lesiones cutneas similares a las del PXE. El principal diagnstico diferencial histopatolgico, se establece bsicamente con la elastosis solar. Sin embargo, en la elastosis solar las fibras elsticas alteradas aparecen en el tercio ms superficial de la dermis y tienden a disponerse formando cmulos densos, basfilos, amorfos y homogneos, siempre negativos para tinciones.

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Tema

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SFILIS
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, S. Alonso y P. Ortiz

DEFINICIN Sfilis o Les es una enfermedad crnica de transmisin sexual causada por el Treponema pallidum, en la que alternan episodios de actividad y periodos de latencia.

ETIOLOGA El agente responsable es la espiroqueta Treponema pallidum, un microorganismo frgil pero con capacidad de persistir en algunos tejidos por periodos prolongados sin apenas replicacin (fases de latencia). Su nico husped es el ser humano, que se infecta por contacto sexual de lesiones mucocutneas infectadas, habitualmente de genitales y boca. Uno de cada tres contactos sexuales con una persona infectada en fase precoz resulta infectante. Tambin es posible la transmisin intratero o los contagios por va no sexual, en profesionales sanitarios, transfusiones o los denominados chancros de barbera. El germen es capaz de atravesar piel o mucosas intactas, migrar rpidamente por va linftica hasta los ganglios regionales y diseminarse por va sangunea, antes de producir la lesin primaria.

CLNICA La les puede pasar por 4 estadios: primaria, secundaria, latente y terciaria. Sfilis primaria: Alrededor de 21 das despus del contagio aparece en el punto de contagio la lesin tpica, el chancro duro, una lcera nica, limpia e indolora, que dura de 4 a 6 semanas y desaparece espontneamente (Fig. 1). Sus localizaciones ms frecuentes son el pene en varones y la vulva, vagina y labios en mujeres, aunque se puede observar en conducto anal, recto y cavidad oral.
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Se suele acompaar de adenopatias regionales bilaterales, no supurativas. Sfilis secundaria: Como consecuencia de la diseminacin treponmica, se producen manifestaciones generales como fiebre, anorexia, cefalea, faringo-amigdalitis, adenopatas generalizadas, hepatitis, nefropata, etc; y lesiones cutneas en forma de mculas mltiples, simtricas muy contagiantes, que con el tiempo disminuyen, se hacen ms infiltrativas y con mayor capacidad destructiva, pese a disminuir el nmero de grmenes. De la fase inicial son tpicas la rosola sifiltica (Fig. 2), un exantema maculoso, rosado, no descamativo, en tronco y extremidades, con frecuente afectacin palmo-plantar; o las leucodermias tpicas del collar de Venus. Lesiones ms tardas son: siflides elegantes (ppulo-escamas, arciformes en zonas seborreicas); clavos sifilticos palmoplantares (Fig. 3) (lesiones anulares hiperqueratsicas con collarete descamativo); corona veneris en el borde de implantacin del pelo y los condilomas planos en zonas intertriginosas hmedas y semimucosas. Menos frecuentes son las ppulopustulas papulonecrticas y ulcerativas (sfilis maligna), y las lesiones granulomatosas, anulares y nodulares. En mucosas de glande, prepucio y vagina pueden aparecer erosiones superficiales indoloras cubiertas por pseudomembranas, y en lengua lesiones depapiladas denominadas en pradera segada. La afectacin de anejos, se manifiesta como alopecia difusa en defluvio telgeno, paroniquia y oniconiquia. Sfilis latente. Las lesiones secundarias remiten en 2 a 6 semanas y el paciente entra en una fase latente en la que slo las pruebas serolgicas permiten detectar la infeccin. En este periodo puede permanecer asintomtico de por vida o progresar (menos de un 30% en la era preantibitica) a una fase de nuevo sintomtica, la sfilis terciaria. Sfilis terciaria. Tras una o varias dcadas de infeccin, la sfilis puede afectar a: a) Sistema ner-

Sfilis

Figura 1. Chancro sifiltico en pene: Lesin ulcerada de bordes sobreelevados duros.

Figura 2. Roseola sifiltica: Mculas rosadas, ovaladas, no descamativas de distribucin simtrica en tronco y extremidades superiores.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Clavo sifiltico palmar: Ppulas hiperqueratsicas con collarete descamativo.

Figura 4. Sfilis secundaria: Infiltrado liquenoide con marcada afectacin de la interfase dermoepidrmica, paraqueratosis y denso iinfiltrado plasmocelular perivascular.

vioso central (Neurosfilis), bien slo al LCR, o a estructuras meningo-vasculares o parenquimatosas, produciendo tabes dorsal o parlisis general; b) Grandes vasos (Sfilis cardiovascular) con des580

truccin de los tramos ascendente y transverso del cayado artico; c) Al ojo, produciendo iritis y coriorretinitis; y d) La piel, por un mecanismo de hipersensibilidad retardada, produciendo siflides

Sfilis

Figura 5. Sfilis secundaria: El infiltrado contiene un gran nmero de clulas plasmticas, preferentemente alrededor de los vasos, con marcada hinchazn endotelial.

Figura 6. Las tcnicas de inmunohistoqumica permiten identificar los treponemas en el espesor de la epidermis.

tuberosas y gomas. Las primeras son lesiones ppulo-tuberosas, descamativas, arciformes, marrones, lcero-costrosas o vegetantes, en cara, tronco y zonas de extensin de miembros. Los gomas son

ndulos asintomticos en piel, hueso, mucosa oral, va respiratoria superior e hgado, que con el tiempo se reblandecen, ulceran, drenan material de aspecto necrtico, caseoso y curan.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

HISTOPATOLOGA En la sfilis primaria, el chancro sifiltico presenta una zona central ulcerada con necrosis en la base e infiltrado perivascular de linfocitos, histiocitos, neutrfilos y como dato caracterstico abundantes clulas plasmticas. En el borde se advierte acantosis con marcada papilomatosis y en dermis reticular, vasculitis, inicialmente leucocitoclstica, con hinchazn endotelial y permeacin vascular por clulas plasmticas. Con tcnicas de plata (Warthin Starry) y de inmunohistoqumica se demuestran treponemas (Fig. 6). El ganglio rector muestra hiperplasia folicular con treponemas paracorticales. En la sfilis secundaria, el patrn histopatolgico muco-cutneo, al igual que el clnico, es variable. Los datos microscpicos claves son una dermatitis mixta psoriasiforme y liquenoide (Fig. 4), que en dermis reticular presenta un infiltrado linfohistiocitario con abundantes clulas plasmticas de preferente localizacin perivascular en vasos con endotelios prominentes (Fig. 5). Hay que sealar que hasta en 1/3 de los casos estas lesiones vasculares no son evidentes. En las formas tardas de sfilis secundaria, a partir de la 16 semana de evolucin, se identifican granulomas en el infiltrado. En los casos con alopecia, el infiltrado rodea el bulbo piloso y forma tapones corneos infundibulares, con granulomas epiteliodes. Si la lesin es de tipo condilomatoso, se observa una hiperplasia epidrmica muy marcada con infiltrado perivascular de linfocitos, histiocitos y clulas plasmticas. En la sfilis terciaria, tanto los goma, como las Siflides tuberculosas consisten en granulomas profundos constituidos por clulas epiteliodes, gigantes, plasmticas, fibroblastos y linfocitos, acompaados de proliferacin vascular con hinchazn endotelial. En el goma, se observa adems, necrosis central sin treponemas. Las lesiones sistmicas se producen por endarteritis obliterativa de pequeos vasos, incluyendo los vasa vasorum articos, que dan lugar a destruccin de la media.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La sfilis primaria se debe diferenciar del herpes genital, y del chancro blando, en el que las ulceras son mltiples y dolorosas. Los estudios histopatolgicos y microbiolgicos son claves en su distincin. La sfilis secundaria, la gran simuladora, presenta un diagnstico diferencial amplio que incluye exantemas vricos o medicamentosos, pitiriasis rosada, dermatitis seborreica, psoriasis, liquen plano y pitiriasis liquenoide crnica. Histopatolgicamente, lo ms importante es diferenciarla de una psoriasis, liquen plano o vasculitis. La conjuncin de alteraciones que recuerdan a estas tres entidades son clave para su diagnstico. La sfilis terciaria, hay que diferenciarla sobre todo de la tuberculosis. En general, se dice que la sfilis hace en meses lo que la tuberculosis tarda aos. Otros diagnsticos diferenciales son ectima, lepra, micosis profundas y otros cuadros granulomatosos, destructivos de mucosas (sarcoidosis, linfomas, Wegener...). A veces el infiltrado inflamatorio es tan intenso que simula un linfoma, pero su naturaleza polimorfa lo descarta.

TRATAMIENTO La sfilis primaria se trata con penicilina benzatina, 2,4 millones de unidades en una sola dosis, aunque generalmente se prefiere repetir la dosis durante 2-4 semanas para evitar fracasos teraputicos. En alrgicos se puede utilizar doxiciclina v.o./12 h, o eritromicina 500 mg/6h, al menos durante 2 semanas. En la sfilis tarda con LCR normal se utiliza el mismo tratamiento, mantenindolo durante 1-2 meses. La neurosfilis exige penicilina intravenosa a dosis de 3-4 millones iv/4 horas durante dos semanas. Este tratamiento est justificado en casos de pacientes con sntomas neurolgicos y LCR normal. En alrgicos a la penicilina se debe intentar la desensibilizacin hospitalaria.

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Tema

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SNDROME DE SWEET
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, D. Domnguez y R. Carrillo

DEFINICIN El sndrome de Sweet (SS) o dermatosis neutroflica febril aguda es una enfermedad infrecuente caracterizada por la aparicin brusca de placas y ndulos eritematosos cutneos, ms o menos dolorosos, en cara, extremidades o tronco, asociados a fiebre, malestar general y neutrofilia, con patrn histopatolgico de dermatitis neutroflica.

ETIOLOGA La etiologa del SS es desconocida. Ninguna de las hiptesis sobre su origen (vasculitis por inmunocomplejos, reaccin inmune de clulas T frente a ciertos antgenos, o alteraciones en la funcin de los neutrfilos) ha podido confirmarse definitivamente en estudios experimentales. Se asume que representa una reaccin de hipersensibilidad desencadenada por algn proceso previo como por ejemplo una infeccin de vas respiratorias altas. Segn algunos estudios, la patognesis estara mediada por una serie de citoquinas (IL-1, IL-6, IL8, G-CSF, GM-CSF, interfern gamma) que intervienen en la quimiotaxis y activacin de neutrfilos e histiocitos. Existen adems, casos relacionados con la toma de ciertos frmacos.

Sweet, enfermedad que predomina en mujeres (3/1) con antecedentes previos de infeccin respiratoria o gastrointestinal. Se presenta tpicamente como ppulas y placas eritematosas, elevadas, dolorosas o quemantes, con pseudovesiculacin (Fig. 1) u ocasional pustulacin, de aparicin brusca en cara, cuello, tronco y extremidades, acompaadas generalmente de febrcula o fiebre, mialgias (Fig. 2), artralgias o artritis, leucocitosis (10-20.000 clulas/mm3; >70% neutrfilos) y malestar general. Las lesiones aparecen en brotes, no se ulceran y curan en 6-8 semanas sin dejar cicatriz. Puede existir adems cefalea, nauseas, vmitos, diarrea, as como conjuntivitis y afectacin de mucosa oral. Es rara la afectacin visceral. Las lesiones son recidivantes en 1/3 de los pacientes, especialmente en los casos SS paraneoplsico. Adems de la leucocitosis, la VSG est elevada y muchos pacientes presentan anticuerpos p-ANCA. Si bien los casos idiopticos son los ms frecuentes, el SS se asocia caractersticamente a diversas enfermedades, entre las que destacan las neoplasias (10-20%), fundamentalmente hematolgicas (leucemia mieloide aguda y sndromes mielodisplsicos), y diversos procesos inflamatorios autoinmunes (enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide , lupus eritematoso o tiroiditis) o infecciosos. Otros casos se asocian a embarazo y a toma de frmacos, como los factores estimulantes de colonias de granulocitos.

CLNICA El Sndrome de Sweet se encuentra englobado dentro del trmino dermatosis neutroflica (DN) que comprende una serie de entidades clnicas de etiologa desconocida, caracterizadas por la presencia de un infiltrado neutroflico en piel. Entre las DN se incluyen el sndrome de Sweet, pioderma gangrenoso, erisipela, dermatosis pustulosa subcrnea, enfermedad de Behcet y otras. El prototipo de dermatosis neutroflica es el sndrome de HISTOPATOLOGA La caracterstica histolgica bsica es un denso infiltrado de neutrfilos en la mitad superior de la dermis, que puede extenderse en algunos casos hasta porciones profundas e incluso al tejido subcutneo (Fig. 3). La epidermis suele estar conservada y puede tener un aspecto plido. En algunos casos el infiltrado neutroflico de la dermis es tan
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Sndrome de Sweet: Lesiones nodulares, rojas, bilaterales, en ambas manos.

Figura 2. Sndrome de Sweet: Placas eritematoedematosas, rojas, de bordes bien definidos, con aspecto suculento en porcin alta de espalda.

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Sndrome de Sweet

Figura 3. Sndrome de Sweet: Marcado edema en dermis papilar y denso infiltrado neutroflico, difuso en dermis reticular.

Figura 4. Sndrome de Sweet: El infiltrado inflamatorio est mayoritariamente compuesto por neutrfilos en diferentes estadios madurativos. Ntese el aspecto histiocitoide de los neutrfilos inmaduros.

denso que simula un absceso incipiente (Fig. 4), siendo raros los casos con escasez de neutrfilos. Otro detalle histolgico muy constante es la leucocitoclasia acompaada de polvillo nuclear. Los vasos presentan hinchazn endotelial, habitualmente sin necrosis fibrinoide, por lo que no suele

existir una verdadera vasculitis. La dermis papilar suele mostrar edema, que si es muy intenso da lugar a una apariencia clnica vesiculosa (Fig. 3). En las lesiones de larga evolucin suelen observarse escasos linfocitos perivasculares, y sobre todo macrfagos con restos de neutroflicos intra585

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

citoplsmicos. En lesiones muy recientes, en cambio, pueden aparecer abundantes formas inmaduras de neutrfilos, con morfologa histiocitoide. Casos con esta apariencia histolgica se han descrito como variante histioctica del SS. Se han comunicado casos de SS asociados a leucemia con un variable nmero de clulas leucmicas atpicas evidenciables en el infiltrado drmico.

existir formas de solapamiento entre ambos procesos y con otras dermatosis neutroflicas (erupcin pustulosa de la enfermedad inflamatoria intestinal, dermatosis neutroflica reumatoidea). Desde el punto de vista exclusivamente histolgico, el diagnstico diferencial se establece bsicamente con la erisipela y la vasculitis leucocitoclstica.

TRATAMIENTO DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico de SS es de exclusin, y debe distinguirse clnicamente de infeccin, neoplasia, vasculitis y dermatitis facticia. En ocasiones es difcil diferenciarlo clnicamente del eritema nodoso, eritema exudativo multiforme y eritema elevatum diutinum, por lo que la biopsia es clave para el diagnstico. El pioderma gangrenoso, especialmente la variante ampollosa asociada a neoplasias hematolgicas, puede ser clnica e histolgicamente difcil de diferenciar del SS. De hecho, pueden El tratamiento estndar del SS son los corticoides orales durante 2-4 semanas, con dosis iniciales de prednisona entre 40-60 mg/da. Aunque la respuesta es rpida, las recidivas son frecuentes y pueden requerir reintroducciones breves de esteroides. Los casos crnicos pueden beneficiarse de otros frmacos que tienen en comn la interferencia en la quimiotaxis y otras funciones de los neutrfilos: ioduro potsico, colchicina, dapsona, doxiciclina, antiinflamatorios no esteroideos y ciclosporina.

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Tema

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SIRINGOMAS
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo

DEFINICIN Los siringomas son neoplasias benignas con diferenciacin ductal acrosiringea, que se presentan como mltiples ppulas pequeas, firmes, de color piel normal, generalmente asintomticas y con localizacin preferentemente facial.

HISTOPATOLOGA Los siringomas son tumores drmicos sin conexin con la epidermis, compuestos por: a) mltiples pequeos ductos tapizados por dos capas de epitelio cbico, que ocasionalmente pueden estar dilatados y contener material eosinfilo o bien, adquirir forma de coma recordando al tricoepitelioma desmoplsico (Fig. 3); b) nidos slidos y cordones de clulas epiteliales de aspecto basaloide; y c) estroma denso fibroso, de aspecto escleroso (Fig. 4). En la variante de clulas claras, los ductos aparecen tapizados por clulas epiteliales grandes de citoplasma claro, que bien se disponen por toda la lesin o se circunscriben a la zona luminal de los ductos. Estas clulas son ricas en glucgeno y por tanto PAS positivas. Otras variantes ms infrecuentes se acompaan de abundantes mastocitos en el estroma o de clulas nvicas entremezcladas con los elementos siringomatosos. Como hallazgo incidental, en las biopsias de cuero cabelludo para estudio de alopecias y en el prrigo nodular se puede observar una proliferacin reactiva de ductos de glndulas sudorparas que recuerdan a un siringoma. La degeneracin maligna del siringoma es excepcional.

ETIOLOGA Histricamente se ha considerado al siringoma como una neoplasia de estirpe ecrina, sin embargo la imposibilidad de determinar dicho origen ante una lesin determinada, recomienda utilizar el trmino siringoma que no presupone un posible origen ecrino o apocrino.

CLNICA Los siringomas se presentan como ppulas firmes, de color piel normal o amarillentas, de tamao variable, entre 1 y 5 mm, aunque la mayora son menores de 3 mm. Generalmente son mltiples y con distribucin bilateral y simtrica (Fig. 1). Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero tienen predileccin por la regin periorbitaria, en especial por los prpados (Fig. 2). En ocasiones se presentan en tronco y rea genital. Se han descrito formas especiales, como los siringomas de distribucin unilateral lineal o los siringomas eruptivos, entidad que hace referencia a la aparicin sbita de mltiples lesiones diseminadas en reas anatmicas poco frecuentes, como tronco, axilas, nuca, palmas y plantas. Los siringomas son ms frecuentes en mujeres y en pacientes con Sndrome de Down. Aunque se han descrito casos familiares, no parece tener carcter hereditario.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial clnico de la siringomatosis mltiple eruptiva se plantea con enfermedades exantemticas como la pitiriasis rosada y la sfilis secundaria y con enfermedades infiltrativas como la urticaria pigmentosa y la sarcoidosis. Desde el punto de vista microscpico, los siringomas se diferencian del carcinoma anexial microqustico por su carcter simtrico, y porque no presentan extensin profunda ni invasin perineural. Son tambin fcilmente distinguibles de un proceso
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Siringomas: Ppulas cristalinas, de escasos milmetros en los prpados.

Figura 2. Siringomas: Ppulas translcidas en borde libre de prpado inferior.

benigno muy poco frecuente, la adenosis esclerosante de ductos sudorparos, por la ausencia de esclerosis estrellada, tpica de esta ltima entidad. Los siringomas muestran positividad para EKH-6, un anticuerpo antiglndulas ecrinas y sin embargo,
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son negativos para EKH-5 y SKH-1. Son positivos para las queratinas 1, 5, 10, 11, 19 de manera caracterstica y ocasionalmente para citoqueratina 14. A diferencia del tricoepitelioma desmoplsico, son positivos para CEA.

Siringomas

Figura 3. Siringoma: Caractersticos cordones celulares y pequeas estructuras qusticas distribuidas en un estroma escleroso.

Figura 4. Siringoma: Detalle de los pequeos cordones y luces que contienen secrecin eosinfila. Las clulas son poligonales, pequeas y montonas. Se observan las caractersticas formas en renacuajo.

TRATAMIENTO Los siringomas no precisan tratamiento, salvo por motivos estticos. En este caso se emplea el

cido tricloroactico, la dermabrasin y la ablacin con lser. La extirpacin quirrgica no est indicada, ya que al tratarse de lesiones mltiples el resultado esttico es malo.
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Tema

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TRICOEPITELIOMA
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y R. Carrillo

DEFINICIN El tricoepitelioma se considera un hamartoma pobremente diferenciado, derivado de la matriz germinal del folculo piloso. Algunos autores como B. Ackerman lo consideran una variedad cribiforme del tricoblastoma. La lesin se puede presentar de forma mltiple y familiar o solitaria.

ETIOLOGA Los tricoepiteliomas se originan en la unidad pilosebcea, y estn constituidos fundamentalmente por clulas de la matriz germinal del folculo pilosebceo que tienden a disponerse en un patrn cribiforme caracterstico. Los tricoepiteliomas mltiples tienen un modo de herencia autosmico dominante con menor expresividad y penetrancia en varones. En el sndrome de Brooke-Spiegler se ha localizado una alteracin gentica en el locus 16q12-q13.

distrofia congnita ungeal y formando parte del sndrome de ROMBO (atrofiodermia vermiculada, milia, hipotricosis, tricoepitelioma, carcinoma basocelular y vasodilatacin perifrica). Tambin se ha descrito la aparicin simultnea de tricoepiteliomas y carcinoma de mama. Otra forma de presentacin es el sndrome de Brooke-Splieger que consiste en tricoepiteliomas mltiples y cilindromas. En el caso del tricoepitelioma desmoplsico, la presentacin clnica ms caracterstica es la de una lesin indurada, generalmente menor de 1 cm, de aspecto anular y centro deprimido, no ulcerado, que suele aparecer en la tercera o cuarta dcada de la vida.

HISTOPATOLOGA Las caractersticas histolgicas del tricoepitelioma solitario y mltiple son idnticas, sin embargo, el tricoepitelioma desmoplsico constituye una entidad clinicopatolgica diferente. Los tricoepiteliomas son tumores de la dermis papilar y reticular alta, que presentan continuidad con la epidermis en un tercio de los casos (posiblemente a travs de infundbulos preexistentes). Estn constituidos por tres elementos: a) nidos epiteliales de clulas basaloides, a veces con empalizada perifrica, que forman estructuras cribiformes que recuerdan a pequeos folculos pilosos atrficos (Fig. 3). Es frecuente la presencia de estructuras infundbulo-qusticas, que ocasionalmente se rompen y dan lugar a granulomas de cuerpo extrao en la dermis; b) Estroma mesenquimal laxo, poco celular, que se dispone entre y alrededor de los nidos epiteliales, dejando hendiduras entre el mesnquima del tumor y el estroma propio de la dermis. Hasta en un 33% de los casos se advierten calcificaciones y depsitos de amiloide; y c) estroma denso y prominente constituido por cmulos

CLNICA El tricoepitelioma solitario clnicamente se caracteriza por una placa o ppula facial, sin cambios de coloracin y generalmente menor de 2 cm. Suele aparecer en la cara en la segunda dcada de la vida (Fig. 1). Los tricoepiteliomas mltiples forman parte de una enfermedad autosmica dominante, aunque tambin se han descrito casos espordicos. Se caracteriza por el desarrollo desde la infancia de ppulas mltiples sin tendencia a la ulceracin, generalmente faciales (Fig. 2). Es rara la transformacin maligna de estas lesiones. Otra forma de presentacin infrecuente es la asociada a nevus epidrmicos de distribucin lineal, a cilindromas y a veces a espiradenomas, fibromas ungeales,
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Tricoepitelioma

Figura 1. Tricoepitelioma solitario: Ppula de 0,7 cm de dimetro, de color piel, en la cara lateral de la nariz.

Figura 2. Tricoepiteliomas mltiples: Ppulas mltiples, pequeas, de color piel, distribuidas en la piel de la nariz. La paciente tena historia familiar de tricoepiteliomas mltiples.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Tricoepitelioma: Apariencia a pequeo aumento de la lesin caracterizada por una buena delimitacin y constituida por lbulos de clulas basaloides.

Figura 4. Tricoepitelioma: Detalle de los nidos de clulas basaloides con empalizada perifrica, inmersos en un estroma fibroso laxo. Ntese la ausencia de hendiduras epitelio-estroma.

de clulas fusiformes que recuerdan a papilas del folculo piloso y que se disponen prximas a los bulbos incipientes de los folculos pilosos tumorales (Fig. 4). Los tricoepiteliomas presentan una tincin inmunohistoqumica similar a la que se observa en las clulas de la raz externa del pelo (fuerte positividad para CK5/6 y CK8).
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El tricoepitelioma desmoplsico es un tumor circunscrito, simtrico que ocupa la dermis papilar y reticular alta, con una depresin central. El aspecto histolgico del tricoepitelioma desmoplsico es bastante diferente del tricoepitelioma convencional. Est compuesto por cordones y nidos de pequeas clulas basaloides, con escaso cito-

Tricoepitelioma

plasma, y aisladas estructuras infundbulo qusticas, a veces con formas abigarradas. Ocasionalmente, aparecen estructuras que recuerdan a conductos de glndulas ecrinas. La caracterstica histolgica predominante es el estroma, que es muy denso e hipocelular, con menos fibras elsticas y ms mucopolisacridos que la dermis normal, a veces con granulomas a cuerpo extrao, calcificaciones y excepcionalmente osificacin. Aunque el nombre de tricoepitelioma desmoplsico est plenamente consolidado en la literatura, no corresponde al tipo de estroma que lo constituye, que es ms esclertico y colagenizado que realmente desmoplsico, este dato es muy importante para distinguirlo de otros tumores anexiales malignos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El principal diagnstico diferencial del tricoepitelioma es el carcinoma basocelular. En el caso del tricoepitelioma mltiple es fundamental la informacin clnica, pues la distribucin de las lesiones, su localizacin y la historia familiar son bsicos. An con todos estos datos, el diagnstico es a veces complicado. Desde un punto de vista histolgico datos que apoyan el diagnstico de tricoepitelioma son la diferenciacin hacia bulbos foliculares, quistes infundibulares y papilas foliculares rudimentarias as como la ausencia de atipias y mitosis. Sin embargo, la presencia de un estroma mixoide o realmente desmoplsico y la formacin de hendiduras tumor-estroma son datos muy importantes para el diagnstico de carcinoma basocelular. La inmunohistoqumica puede ayudar ya que el estroma de los tricoepiteliomas es focalmente CD 34 positivo, mientras que en los carcinomas basocelulares es negativo, aunque con alguna excepcin. En el caso del tricoepitelioma desmoplsico el diagnstico diferencial se puede plantear con el carcinoma anexial microqustico y con el siringoma, sobre todo si la biopsia en estudio es muy

superficial. El carcinoma anexial microqustico presenta, al igual que el tricoepitelioma desmoplsico, quistes epidrmicos y cordones de clulas basaloides, sin embargo, a diferencia del tricoepitelioma, presenta estructuras ductales, infiltracin ms profunda y a menudo invasin perineural. El estroma de ambos tumores es diferente, el del carcinoma anexial microqustico es verdaderamente desmoplsico, es decir, con proliferacin fibroblstica y colagenizacin fina, similar al del carcinoma de mama, mientras que el del tricoepitelioma es un estroma escleroso. El siringoma puede tener un parecido histolgico con el tricoepitelioma, pero las estructuras ductales con secrecin y la ausencia de quistes infundibulares, granulomas a cuerpo extrao o calificaciones permiten distinguirlos. Otro importante diagnstico diferencial histolgico del tricoepitelioma desmoplsico es el carcinoma basocelular de tipo morfea o fibrosante. En este ltimo no suelen existir quistes epidrmicos, pero tampoco son frecuentes las mitosis, necrosis celulares, estroma mucinoso ni hendiduras tumorestroma. La inmunohistoqumica no es definitiva pero puede ayudar, puesto que se ha demostrado la presencia de clulas de Merkel en los tricoepiteliomas desmoplsicos y no en los carcinomas basocelulares de tipo morfea. El dato histolgico ms importante estriba en las caractersticas del estroma. En el carcinoma basocelular este estroma es verdaderamente desmoplsico, mientras que en el tricoepitelioma desmoplsico es escleroso. No obstante, algunos casos de tricoepitelima desmoplsico pueden llegar a ser indistinguibles de un carcinoma basocelular de tipo morfea, en esta situacin se recomienda una escisin completa de la lesin.

TRATAMIENTO El tratamiento de eleccin es quirrgico. Aunque se trata de tumores benignos pueden dar lugar a recidivas locales por lo que se debe realizar escisin completa de la lesin con mrgenes libres.

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Tema

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TROMBOFLEBITIS
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, J. Salamanca y A. Segurado

DEFINICIN Tromboflebitis es la respuesta inflamatoria que ocurre tras la oclusin por un trombo de una vena superficial o profunda. ETIOLOGA En la mayora de los casos, la etiologa es desconocida pero guarda relacin con tres factores: estasis sanguneo, dao endotelial e hipercoagulabilidad; que de forma aislada o asociadas, intervienen en el desarrollo de un trombo. As, las causas conocidas ms frecuentes de tromboflebitis son las fracturas, traumatismos (inyecciones, catteres, punciones, etc.), ciruga mayor, inmovilizacin prolongada, venas varicosas, insuficiencia cardiaca congestiva, embarazo, toma de anticonceptivos orales y las enfermedades malignas, pues todas ellas facilitan la formacin de trombos. La tromboflebitis de las piernas, tras reposo prolongado, es el cuadro ms frecuente de tromboflebitis, ya que ana factores de alteracin del flujo vascular por vlvulas incompetentes, con una mayor susceptibilidad de sufrir traumatismos que daen la pared vascular.

CLNICA Clnicamente se manifiesta por dolor, hiperalgia y edema local y en muchas ocasiones, la palpacin demuestra un cordn doloroso que corresponde a la vena trombosada. La lesin es a veces segmentaria y mltiple, lo que explica el nombre antiguo de tromboflebitis migratoria. Adems la flexin dorsal del pie est limitada y produce dolor (signo de Homan). Segn la profundidad de la vena afectada se distinguen dos tipos clnicos: - Trombosis venosa superficial: cursa con induracin, enrojecimiento y aumento de la temperatura local dibujando el trayecto de la vena lesionada.
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- Trombosis venosa profunda: produce sin embargo una tumefaccin de todo el miembro afecto, mientras que la circulacin venosa colateral aparece prominente. Una vez que el trombo se ha establecido, sobre todo en las formas profundas, puede ir aumentando de tamao con el consiguiente riesgo de que se fragmente y ocasione una embolia pulmonar. El diagnstico se confirma mediante pruebas de imagen (ecografa Doppler, ganmagrafa con fibringeno, pletismografa, flebografa...) que revelan la falta de flujo venoso a ese nivel. El cuadro de tromboflebitis suele ceder en unos 10 a 15 das dejando con frecuencia una serie de secuelas, lo que se denomina sndrome post-flebtico. El trombo comienza a organizarse provocando dao de la pared vascular. Las venas se vuelven incompetentes y varicosas (Fig. 1), la extremidad afecta se edematiza, se enrojece, la piel se descama y aparecen zonas eccematosas (eccema de estasis), hiperpigmentacin por depsitos de hemosiderina e incluso lceras varicosas, fibrosis drmica y elefantiasis. Formas especiales son la enfermedad de Mondor, que es una tromboflebitis de las venas subcutneas del trax secundaria a traumatismos, intervenciones quirrgicas p.e. por cncer de mama, enfermedades del tejido conectivo, etc. La linfangitis esclerosante del pene (flebitis de Mondor del pene), que a pesar de su nombre, el vaso lesionado es probablemente una vena y se piensa que se produce a consecuencia de traumatismos durante el coito o por agentes infecciosos como virus o clamidias.

HISTOPATOLOGA En las lesiones iniciales se observa un infiltrado inflamatorio neutroflico que afecta a la pared de una vena del tejido celular subcutneo superficial. En estadios ms evolucionados tambin hay linfocitos y ocasionales clulas gigantes multinucleadas.

Tromboflebitis

Figura 1. Venas varicosas en extremidad inferior despus de episodios repetidos de tromboflebitis.

Figura 2. Tromboflebitis evolucionada: Imagen panormica de una vena superficial dilatada y ocupada por material hemtico trombosado.

No obstante, la mayora de las biopsias corresponden a lesiones establecidas y revelan venas subcutneas con trombos organizados (Fig. 2) y paredes fibrosas engrosadas con aspecto de cordn (Fig. 3). Pueden observarse imgenes de recanalizacin (Fig. 4). En la tromboflebitis asociada a la enfermedad de Buerger (tromboangetis obliterante) con frecuencia se observan microabscesos intramurales en las venas, aunque no est claro si son especficos de esta entidad o no.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Histolgicamente, el diagnstico diferencial de la tromboflebitis superficial debe realizarse con la vasculitis nodular y la poliarteritis nudosa cutnea. La primera afecta a las arterias musculares ms que a las venas y se asocia a una paniculitis lobulillar extensa, mientras que en la tromboflebitis superficial, la inflamacin habitualmente se limita a la grasa inmediatamente adyacente a la vena lesionada.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Tromboflebitis evolucionada: Aproximacin en la que se advierte la oclusin parcial de la luz de la vena por un trombo recanalizado. Obsrvese que en este caso predomina el componente trombtico sobre el inflamatorio.

Figura 4. Tromboflebitis evolucionada: Trombo que ocupa masivamente la luz del vaso. En la periferia se reconoce la pared muscular de la vena.

La poliarteritis nudosa es una arteritis, no una flebitis, con necrosis fibrinoide de la pared de la arteria.

TRATAMIENTO Va encaminado a eliminar, si es posible, la causa desencadenante adems de instaurar la anticoagulacin, con el fin de reducir el riesgo de hemo596

rragia y de embolia pulmonar. Se instaura con heparina intravenosa o subcutnea para sustituirla al cabo de unos das por warfarina oral que debe mantenerse durante al menos tres meses. Junto al tratamiento farmacolgico son necesarias unas medidas de soporte que incluyen el reposo con la pierna en alto durante el episodio agudo, la movilizacin precoz y el uso de vendajes compresivos o medias elsticas de compresin gradual.

Tema

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TUBERCULOSIS CUTNEA
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y A. Segurado

DEFINICIN Se denomina tuberculosis cutnea a las lesiones producidas por la infeccin del Mycobacterium tuberculosis en la piel. Sus diferentes formas clnicas estn en funcin de la va de inoculacin de la micobacteria: exgena o endgena, as como del estado inmunitario del husped.

CLNICA Son mltiples las formas clnicas cutneas dependiendo del mecanismo de inoculacin y del estado inmunitario del paciente (Tabla 1): Chancro tuberculoso o primoinfeccin: Se produce tras inoculacin directa de la micobacteria en la piel a travs de una herida, erosin, tatuaje, puncin..., en un individuo que no tiene inmunidad contra el bacilo. Es ms frecuente en nios y adultos jvenes en la cara o en las extremidades. Clnicamente, consiste en una ppula infiltrada que evoluciona a lcera indolora, indurada que puede alcanzar hasta 5 cm. Tras 3 8 semanas y por diseminacin de la infeccin, aparece una linfadenitis regional constituyendo el denominado complejo primario de Ghon. El chancro suele curar en unas semanas dejando una cicatriz residual. Las adenopatas pueden disminuir de tamao y calcificarse o formar abscesos fros que se abren a la piel (escrofuloderma) o si el paciente tiene una inmunidad celular comprometida puede ocurrir una diseminacin hematgena y dar lugar a una tuberculosis sea, articular o en casos ms extremos una tuberculosis miliar.

ETIOLOGA La tuberculosis cutnea es actualmente una infeccin infrecuente, cuya incidencia ha ido disminuyendo progresivamente en las ltimas dcadas, paralelamente al desarrollo econmico, de forma que en la comunidad de Madrid durante el periodo 1980-1993 se declararon 16 casos en 10.000 pacientes dermatolgicos, lo que supone una incidencia de 0,14%. El mayor pico de incidencia en los ltimos aos corresponde a enfermos HIV. La micobacteria tuberculosa alcanza el organismo por diferentes puertas de entrada: va inhalatoria, va digestiva o por inoculacin directa sobre la piel. Se consideran factores predisponentes el hacinamiento, la pobreza, y la inmunodepresin (infeccin HIV). Generalmente la primoinfeccin ocurre por va inhalatoria y se localiza en el pulmn donde se produce el foco inflamatorio en el punto de inoculacin (foco de Ghon) que junto con su adenopata satlite forman el denominado complejo primario de Ghon. Entre 3 y 10 semanas despus de la primoinfeccin se inicia la respuesta inmune celular gracias a la cual la infeccin puede curarse, progresar o quedar latente en los macrfagos y reactivarse ante cualquier situacin de inmunodeficiencia celular: SIDA, malnutricin, edad avanzada, inmunosupresin iatrognica...

Tabla 1 Clasificacin de las tuberculosis cutneas Via exgena: Chancro tuberculoso o primoinfeccin Tuberculosis verrugosa Va endgena: Lupus vulgar Escrofuloderma Goma tuberculoso Tuberculosis miliar aguda Tuberculosis orificial

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Lupus vulgar: Tpica placa en la mejilla de contornos policclicos y centro atrfico. Ntese el color anaranjado caracterstico en el borde.

Figura 2. Tuberculosis cutnea: Granulomas tuberculoides irregulares y confluentes con infiltrado linfocitario acompaante.

Tuberculosis verrugosa: Consiste en una placa hiperqueratsica e indurada generalmente en dedos y dorso de manos que aparece tras autoinoculacin (a travs del esputo, orina o heces en un paciente con la enfermedad activa) o por inoculacin exgena en pacientes que ya presentan inmunidad frente a la micobacteria tuberculosa. Es ms frecuente en profesionales que trabajan con personas o animales enfermos: sanitarios, ganaderos, carniceros... Como la inmunidad del husped est conservada, la infeccin se limita a la piel, sin afectacin linftica.
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Lupus vulgar: Es la forma ms frecuente. Aparece en individuos previamente sensibilizados y con una elevada respuesta inmunitaria (Mantoux +). El bacilo alcanza la piel desde un foco tuberculoso interno: linfadenitis tuberculosa (40%), tuberculosis pulmonar, sea o articular (10-20%), aunque en algunos casos no se detecta el foco original. La lesin suele ser nica y frecuentemente en cara o cuello (Fig. 1). Se presenta como una ppula de aspecto lpico, de crecimiento lento, progresivo y contornos policclicos con bordes

Tuberculosis cutnea

Figura 3. Tuberculosis cutnea: Granuloma tuberculoide con pequea zona central de necrosis caseosa, rodeado parcialmente por una corona linfocitaria

Figura 4. Tuberculosis cutnea: Detalle de la porcin central del granuloma.

descamativos y centro atrfico-cicatricial. Estas lesiones provocan deformidades y mutilaciones en funcin de su localizacin. Caractersticamente son de color jalea de manzana y a la vitropresin se perforan fcilmente con un estilete romo. Escrofuloderma: Es una forma poco comn provocada por la fistulizacin a la piel de un foco ms profundo. Aparece como un ndulo subcutneo y asintomtico en el cuello (por infeccin de los ganglios cervicales) que se reblandece, se hace fluctuante, se adhiere a la piel y se ulcera drenan-

do un material caseoso-purulento. Las fstulas curan sin tratamiento en meses o aos, dejando cicatrices retrctiles. Goma tuberculoso: Se origina por diseminacin hematgena desde un foco tuberculoso antiguo reactivado generalmente por accin de un tratamiento: radioterapia, corticoides, ciruga o por disminucin de la inmunidad celular del husped. Se manifiesta como ndulos eritemato-violceos nicos o mltiples que terminan abrindose a la piel semejando al escrofuloderma.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Tuberculosis miliar aguda: Se caracteriza por la aparicin de numerosas lesiones de pequeo tamao cutneo-mucosas, originadas por diseminacin hematgena de una tuberculosis activa en un individuo anrgico (Mantoux -), mayoritariamente lactantes o adultos inmunodeprimidos. Sin tratamiento, la evolucin es fatal. Tuberculosis cutnea orificial: Afecta a mucosas (lengua, recto) o a piel periorificial (perianal, periuretral) por autoinoculacin desde un foco interno (pulmonar, digestivo o genitourinario avanzado) en pacientes con deficiente inmunidad. Los bacilos se implantan en las vas de eliminacin al exterior de las secreciones contaminadas: saliva, orina, heces... provocando lesiones in situ. Inicialmente se presentan como ppulas tuberosas pardo-rojizas que se necrosan y forman lceras muy dolorosas, blandas, tumefactas, de fondo pseudomembranoso y sangrante. El diagnstico de los pacientes con tuberculosis cutnea se basa pues, en la conjuncin de la clnica, los hallazgos histopatolgicos y microbiolgicos con demostracin del bacilo (en frotis, cultivos-medio Lowenstein y PCR) o con la prueba de Mantoux.

con numerosos bacilos cido alcohol resistentes. Las lesiones tempranas de goma tuberculoso presentan necrosis focal y formacin de abscesos con abundantes bacilos, rodeados de un infiltrado inflamatorio crnico inespecfico que evoluciona, en lesiones tardas para formar granulomas. En definitiva, en todas las formas de tuberculosis cutnea, se van a identificar granulomas con ms o menos necrosis caseosa (Fig. 4) y presencia de bacilos cido alcohol resistentes, que se pondrn de manifiesto con las tcnicas de Ziehl o mejor Fitte-Faraco.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El lupus vulgar, que es la forma ms frecuente, puede recordar clnicamente a un lupus discoide, epitelioma basocelular superficial, enfermedad de Bowen, sarcoidosis, leishmaniasis o micosis profunda. El resto de las formas clnicas, pueden semejar distintos procesos infecciosos, que en muchas ocasiones son difciles de diagnosticar, por su rareza. El diagnstico diferencial microscpico se establece con todas aquellas lesiones cutneas, infecciosas o no, que poseen granulomas. Para diferenciarlas, es bsico la realizacin de Ziehl o Fitte-Faraco (bacilos cido alcohol resistentes), PAS y Metenamina plata para descartar hongos y finalmente someter la preparacin a la luz polarizada, para identificar cuerpos extraos. En muchas tuberculosis cutneas, la identificacin de bacilos por las tcnicas convencionales es imposible, por lo que hay que recurrir a la PCR sobre ADN extrado de la preparacin, o a cultivar el tejido biopsiado, tanto para diagnosticar tuberculosis como para descartar micobacteriosis atpicas.

HISTOPATOLOGA El dato histopatolgico clave es el granuloma (Fig. 2. En la primoinfeccin, las lesiones ms precoces muestran un infiltrado drmico de neutrfilos, linfocitos y clulas plasmticas, que progresa a necrosis y ulceracin de la epidermis, y donde los bacilos cido alcohol resistentes son fciles de identificar. Al cabo de unas semanas, se forman granulomas tuberculoides que pueden tener necrosis caseosa (Fig. 3) y en los que ya no son visibles fcilmente los bacilos. En el lupus vulgar los granulomas tuberculoides se observan tanto en la dermis superficial como profunda, con frecuente necrosis caseosa y tendencia a confluir. La epidermis suprayacente puede ser atrfica o hiperplsica, siendo excepcional la hiperplasia pseudoepiteliomatosa con eliminacin transepidrmica de los granulomas. La tuberculosis verrugosa se caracteriza por presentar granulomas caseosos drmicos junto con una hiperqueratosis e hiperplasia pseudoepiteliomatosa de la epidermis. En las lesiones de escrofuloderma, la epidermis aparece atrfica o ulcerada con abscesos y necrosis caseosa de toda la dermis e incluso del tejido celular subcutneo, en cuya periferia se localizan los granulomas. En el caso de la tuberculosis orificial se identifica una ulceracin bajo la que se observan abundantes granulomas caseificantes

TRATAMIENTO El tratamiento de las formas de tuberculosis cutnea es similar al de la tuberculosis pulmonar. Existe una pauta aceptada de poliquimioterapia con 4 frmacos durante dos meses: isoniazida + rifampicina + etambutol (o estreptomicina) + piracinamida seguidos de cuatro meses ms con isoniazida + rifampicina. En inmunodeprimidos es til prolongar el tratamiento durante al menos 12 meses. La ciruga puede ayudar a acelerar la curacin, por lo que se realizan drenajes y desbridamientos quirrgicos en el escrofuloderma y goma, as como criociruga o extirpacin simple cuando se trata de una tuberculosis verrugosa.

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Tema

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TUMOR DE CLULAS DE MERKEL


Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y R. Carrillo Gijn

DEFINICIN El carcinoma de clulas de Merkel o carcinoma neuroendocrino cutneo es un carcinoma de clulas pequeas que presenta diferenciacin hacia clula de Merkel. Esta clula neuroendocrina de la epidermis y el folculo piloso tiene funcin de mecanoreceptor de tipo I y est implicada en el tacto y movimiento del pelo.

glios linfticos regionales o a distancia aparecen en el 75% de los casos siendo la supervivencia global estimada del 88%, 72% y 53% respectivamente al primer, segundo y tercer ao.

HISTOPATOLOGA Se han descrito tres patrones histolgicos: trabecular, difuso de clulas pequeas e intermedias, pero existe un considerable solapamiento entre ellos, y cuando ocurre el patrn trabecular suele estar limitado a la periferia. Las clulas se disponen en sbana o en nidos slidos (Fig. 3), infiltrando completamente la dermis reticular y a veces tambin el tejido subcutneo, siendo infrecuente la presencia de componente in situ intraepidrmico. Son frecuentes las reas de necrosis, especialmente en tumores grandes, as como la permeacin linftica. El tumor est compuesto por clulas pequeas o medianas, redondas u ovales, de tamao uniforme, con un ncleo vesiculoso, lavado y varios pequeos nucleolos. Suelen observarse numerosas mitosis y cuerpos apoptticos. El citoplasma es escaso y los contornos celulares poco definidos. La presencia de pseudorosetas es rara. Se han descrito diferenciacin escamosa, ecrina, leiomiomatosa y melanoctica, as como carcinomas epidermoides y queratosis actnicas, asociadas.

ETIOLOGA La etiologa, como en tantos otros tumores cutneos es desconocida, sin embargo, se supone que el efecto oncognico de las radiaciones solares junto a algn tipo de trastorno gentico puede estar implicado en su origen. Se ha descrito una mayor frecuencia en enfermos con inmunosupresin, y en pacientes con leucemia linftica crnica. Adems es relativamente frecuente la aparicin de un segundo tumor asociado. Por otro lado, los enfermos con carcinoma de clulas de Merkel tienen con frecuencia una historia previa de numerosos cnceres cutneos.

CLNICA El carcinoma de Merkel aparece especialmente en piel expuesta de varones de edad avanzada, por encima de los 70 aos. Su localizacin ms frecuente es la piel de cabeza y cuello (62%) (Fig. 1) seguida de las extremidades superiores (28%). Slo un 10%-15% de los casos se originan en zonas de piel no expuesta. El tamao medio es de 2 cm pero se han descrito variantes pequeas y gigantes. La presentacin clnica es en forma de ndulo o placa violcea, de crecimiento rpido, no doloroso (Fig. 2). El tumor recidiva localmente en aproximadamente un 30% de los pacientes. Metstasis a gan-

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente, el carcinoma de clulas de Merkel es indistinguible de otros cnceres cutneos, aunque su apariencia rojiza recuerda en muchos casos al angiosarcoma o al tejido de granulacin. En el diagnstico diferencial histolgico se deben considerar el carcinoma basocelular, linfoma, carcinoma epidermoide con clulas pequeas
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Tumor de clulas de Merkel: Tumoracin ulcerada, mamelonada, de 3 cm de dimetro en sien izquierda.

Figura 2. Tumor de clulas de Merkel: Ndulo exoftico, eritematoso e infiltrado.

y el melanoma de clulas pequeas. Las metstasis cutneas de carcinomas neuroendocrinos, especialmente pulmonares, plantean adems un importante problema diagnstico. El criterio histolgico ms til para diferenciar este tumor de otras neo602

plasias cutneas malignas de clulas pequeas reside en las caractersticas nucleares de uniformidad, forma redonda u ovalada y cromatina fina, lavada, con nuclolos poco evidentes. Adems, la ausencia de hendiduras epitelio-estroma y de

Tumor de clulas de Merkel

Figura 3. Tumor de clulas de Merkel: Tpico aspecto de tumor maligno de clulas indiferenciadas, de ncleos vesiculosos, sin citoplasma visible, con pequeo nucleolo. Se evidencia abundante apoptosis. Las clulas forman pequeos agregados rodeados de numerosos vasos capilares alrededor.

Figura 4. Tumor de clulas de Merkel: Perfil inmunohistoqumico caracterstico con positividad para marcadores neuroendocrinos y tincin paranuclear en gotas con citoqueratina 20.

empalizadas perifricas, lo diferencia del carcinoma basocelular, y sus caractersticas nucleares, as como la diferenciacin escamosa o la disposicin trabecular de los linfomas. El diagnstico histolgico se debe confirmar

con tcnicas inmunohistoqumicas. Las clulas tumorales del carcinoma de Merkel expresa CK20 con un patrn especial de tincin en forma de gota paranuclear. Los marcadores de diferenciacin neuroendocrina son positivos: enolasa neu603

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

ronal especfica (NSE) en el 60-100%, cromogranina en un 33-80% y sinaptofisina en un 50% de los casos (Fig. 4). Melanoma, linfoma y otros tumores malignos de clulas pequeas se pueden diferenciar fcilmente por su diferente perfil inmunohistoqumico. El melanoma expresa protena S-100, HMB45 y Melan A y es negativo con queratinas y marcadores neuroendocrinos. Los linfomas expresan el antgeno leucocitario comn (CD 45), y otros antgenos linfocitarios y son negativos con queratinas y marcadores neuroendocrinos. El factor de transcripcin tiroideo (TTF-1) que lo expresa el epitelio tiroideo y pulmonar, es negativo en el carcinoma de clulas de Merkel, por lo que en combinacin con la CK20, permite diferenciarlo de las metstasis cutneas de carcinoma

de clulas pequeas de pulmn. Por otro lado, el estudio ultraestructural puede ser de importancia en algunos casos, pues las clulas del carcinoma de Merkel exhiben de manera caracterstica grnulos de neurosecrecin en sus citoplasmas.

TRATAMIENTO Se considera que el tumor primario se debe tratar mediante excisin quirrgica amplia local, con 2 3 cms de margen sano acompaado de linfadenectoma, en caso de metstasis ganglionares. La quimioterapia y la radioterapia local queda restringida a los casos con metstasis o localmente avanzados.

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Tema

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TUMOR GLMICO SOLITARIO Y MLTIPLE


Dres. J.L. Rodrguez Peralto, S. Alonso y R. Carrillo

DEFINICIN Tumor glmico es una neoplasia benigna, dolorosa, derivada de las clulas glmicas, de localizacin preferente en piel acral. Se reconocen dos tipos: Solitario y mltiple (glomangioma).

Las formas mltiples tambin conocidas como glomangiomas debido a su aspecto vascular, son mucho ms infrecuentes. Se presentan durante la infancia como ndulos pequeos, azulados, distribudos por toda la superficie corporal. Suelen ser asintomticos y en ocasiones aparecen asociados al sndrome de Kasabach-Merritt.

ETIOLOGA HISTOPATOLOGA Se admite que estos tumores se originan de clulas primitivas glmicas, que son clulas musculares lisas modificadas situadas en cortocircuitos arteriovenosos de zonas acrales (canales de Sucquet-Hoyer), cuya funcin est bsicamente relacionada con la regulacin de la temperatura. Sin embargo, se han descrito tumores en localizaciones extracutneas como hueso, estmago, colon, traquea y mediastino, donde habitualmente las estructuras glmicas son escasas o inexistentes, por lo que se postula, que en estos tumores el origen podra residir en clulas perivasculares poco diferenciadas con capacidad de transformacin en clulas glmicas. Las formas mltiples presentan a menudo un carcter hereditario de tipo autosmico dominante, estando el gen localizado en el cromosoma 1p21-22. Forma solitaria: consiste en un ndulo drmico, bien delimitado o encapsulado que pueden alcanzar el tejido subcutneo (Fig. 3), compuesto por una proliferacin slida de clulas monomorfas, redondas o poligonales, de citoplasmas eosinfilos y ncleos centrales hipercromticos, que se disponen alrededor de espacios vasculares, hecho ms llamativo en la zona central (Fig. 4). El estroma es en general fibroso, aunque en ocasiones contiene gran cantidad de moco o abundantes fibras nerviosas y mastocitos. Se han descrito variantes infrecuentes: variante pleomrfica con ncleos grandes, hipercromticos, probablemente secundaria a cambios degenerativos, variante oncoctica con citoplasma abundante y granular, casos intravasculares, intraneurales, epiteliodes o infiltrativos. Las lesiones descritas como glomangiomiomas son tumores glmicos con marcada diferenciacin muscular lisa. Formas mltiples o glomangiomas: se presentan como lesiones mal delimitadas, no encapsuladas, que recuerdan a los hemangiomas, constituidas por canales vasculares irregulares, dilatados, a veces trombosados, con pequeos agregados de clulas glmicas en sus paredes. En ocasiones el nmero de clulas glmicas es tan pequeo que son difciles de distinguir de hemangiomas convencionales. Inmunohistoqumicamente las clulas glmicas expresan vimentina, actina muscular lisa, colgeno IV y laminina pericelular y de forma inconstante desmina.
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CLNICA Las formas solitarias son las ms frecuentes. Se presentan en zonas acras (lechos ungueales y pulpejos), como ndulos drmicos (Fig. 1), azulados o rojizos, dolorosos a la presin leve o al cambio de temperatura (Fig. 2). Aunque puede presentarse a cualquier edad, lo comn es encontrarlos en adultos jvenes con cierta predileccin por el sexo femenino. En ocasiones, son localmente infiltrantes, recidivando tras la extirpacin; pero su transformacin maligna es excepcional.

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Tumor glmico solitario: Ndulo eritemato-violceo, de 5 mm en cara lateral de 2. dedo de la mano.

Figura 2. Tumor glmico subungueal: Mcula violcea en lecho ungueal, muy dolorosa a la presin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente, las formas clsicas son fcilmente diagnsticas, tanto por su por su localizacin tpica subungueal como por su carcter doloroso.
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Los glomangiomas a veces, son difciles de distinguir de hemangiomas o malformaciones vasculares. Microscpicamente, las formas celulares se pueden confundir con hidroadenomas apocrinos, pero sus caractersticas inmunohistoqumicas per-

Tumor glmico solitario y mltiple

Figura 3. Tumor glmico: Ndulo slido, bien delimitado en la dermis con algunos espacios rellenos de sangre.

Figura 4. Tumor glmico: Las clulas glmicas son pequeas y montonas, distribuidas en sbana o hileras. El estroma de alrededor de los vasos es denso, hialino o laxo.

miten diferenciarlos fcilmente. En cuanto a las formas malignas (glomangiosarcoma), son excepcionales y se diferencian del tumor glmico porque presentan pleomorfismo importante, elevado ndice mitsico y carcter infiltrativo. No obstante, aunque pueden recidivar si no se han extirpado completamente, no metastatizan pese a su aspecto histolgico.

TRATAMIENTO En las formas solitarias, el tratamiento de eleccin es la excisin quirrgica simple. En pacientes con lesiones mltiples, la excisin quirrgica debera quedar restringida nicamente para las lesiones dolorosas. En estos casos, se ha propuesto tambin la radiacin con chorros de electrones y el lser.
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Tema

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VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y A. Segurado

DEFINICIN El trmino vasculitis leucocitoclstica engloba a un grupo heterogneo de procesos clinicopatolgicos cuyo denominador comn es la inflamacin y necrosis de la pared de los vasos sanguneos.

ETIOLOGA La patogenia del dao vascular en las vasculitis leucocitoclsticas est mediada por 3 factores inmunolgicos: el depsito de inmunocomplejos circulantes, la unin directa del anticuerpo al antgeno presente en la pared de los vasos y la activacin leucocitaria, a travs de anticuerpos dirigidos especficamente contra antgenos leucocitarios (ANCA). Todos estos mecanismos ponen en marcha la activacin de la cascada del complemento, las citocinas proinflamatorias, las aminas vasoactivas y los factores de migracin celular, sobre todo de leucocitos y monocitos que acuden al foco inflamatorio e infiltran la pared de los vasos. El tamao y la forma de los inmunocomplejos determinan la clase de vaso afectado, as como la clnica del paciente. Son mltiples las enfermedades y factores etiolgicos que pueden actuar como desencadenante de la vasculitis, destacando entre ellos: a) Infecciones por virus como el de la hepatitis B y C, infecciones por estreptotcoco b-hemoltico, estafilococo aureus, micobacterium leprae, etc.; b) Enfermedades del tejido conectivo como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, dermatomiositis, etc; c) Discrasias sanguneas como crioglobulinemia, paraproteinemia, hipergammaglobulinemia, etc.; d) Tumores malignos como procesos linfoproliferativos o neoplasias viscerales y e) Frmacos como sulfamidas, penicilinas, etc. La enorme variabilidad de cuadros tanto desde el punto de vista morfolgico, como histolgico,
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etiolgico o evolutivo ha creado gran confusin en cuanto a su clasificacin. Actualmente, la universalmente aceptada es la de consenso de Chapell Hill que divide a las vasculitis segn el tamao del vaso afectado en: - Vasculitis de grandes vasos: Arteritis de clulas gigantes y Arteritis de Takayasu. - Vasculitis de vasos medianos: Panarteritis nodosa y Enfermedad de Kawasaki. - Vasculitis de pequeos vasos: Granulomatosis de Wegener, Sndrome de Churg-Strauss, Poliangetis microscpica, Prpura de SchleinHenoch, Vasculitis crioglobulinmica y Vasculitis leucocitoclstica. En esta clasificacin quedan cuadros sin catalogar como el eritema elevatum diutinum, granuloma facial, vasculitis sptica y livedoide.

CLNICA Tambin conocida como vasculitis alrgica o necrotizante, se manifiesta clnicamente como una prpura palpable, es decir como lesiones papulosas de color rojo vinoso que evolucionan a ppulas violceas y finalmente dejan hiperpigmentacin residual (Fig. 1). Se localizan preferentemente en zonas declives como el tercio inferior de las piernas o en zonas de presin. En ocasiones pueden aparecer como lesiones vesiculo-ampollosas, pstulas (Fig. 2) o incluso lceras. Las lesiones de vasculitis leucocitoclstica pueden limitarse simplemente a la piel o ser expresin de un proceso sistmico con afectacin similar en diferentes rganos. En el diagnstico, aparte de la confirmacin histopatolgica, es imprescindible la realizacin de una analtica completa de sangre y orina para descartar afectacin visceral. Desde el punto de vista evolutivo, la mayora de los pacientes tienen un pronstico excelente, especialmente si su vasculitis es de origen infeccioso o farmacolgico, con una duracin corta de una

Vasculitis leucocitoclstica

Figura 1. Vasculitis leucocitoclstica: Prpura palpable confluente, en placas simtricas en las piernas.

Figura 2. Vasculitis leucocitoclstica: Placa purprica con reas hemorrgicas y lesiones pustulosas en piernas.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Vasculitis leucocitoclstica: Infiltrado inflamatorio neutroflico restringido alrededor de los vasos. La mayora de los neutrfilos estn destruidos, lo que origina abundantes restos nucleares (polvillo nuclear).

Figura 4. Vasculitis leucocitoclstica: Detalle de la necrosis fibrinoide de la pared capilar acompaada de abundante leucocitoclasia.

a dos semanas, sin dejar secuelas ni complicaciones. Sin embargo, las vascultitis asociadas a enfermedades ms graves, presentan una clnica ms agresiva con lesiones hemorrgicas, ampollas y lceras, siendo su curso ms prolongado.
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HISTOPATOLOGA Las vasculitis leucocitoclsticas agudas son procesos dinmicos y por tanto cambiantes a lo largo del tiempo. El mejor momento para realizar la

Vasculitis leucocitoclstica

biopsia es entre las 18 y 24 horas de su aparicin. En condiciones ptimas observamos una afectacin de los pequeos vasos, vnulas y arteriolas de la dermis, con engrosamiento e infiltracin de su pared por neutrfilos, que se extienden perivascularmente y degeneran con formacin de polvillo nuclear (leucocitoclasia) (Fig. 3). Asimismo, se observa necrosis fibrinoide de los vasos que se extiende al tejido conectivo perivascular adyacente (Fig. 4). Las clulas endoteliales se encuentran hinchadas y con frecuencia degeneradas. A veces, se acompaan de trombos, que pueden dar lugar a pequeos infartos cutneos. En el resto de la dermis se observa edema y extravasacin hemtica. Cuando las lesiones son ms evolucionadas suelen identificarse eosinfilos y linfocitos de disposicin perivascular, as como macrfagos salpicados. Lo ms llamativo de esta fase tarda es una hipercelularidad de la dermis a expensas sobre todo de fibroblastos e histiocitos.

extensa que puede o no ser palpable. En el escorbuto estn descritas ppulas foliculares hemorrgicas en extremidades inferiores. Adems, algunas formas de dermatosis purpricas presentan mculas purpricas o pigmentadas que podran recordar a formas de vasculitis leves. Desde el punto de vista microscpico, el problema de diagnstico diferencial reside en establecer los criterios mnimos para denominar a una lesin, vasculitis. Aunque no existe consenso en la literatura, en general se admite que la presencia de infiltrado neutroflico intramural, con leucocitoclasia y extravasacin hemtica, tenga o no necrosis fibrinoide es suficiente para establecer un diagnstico histopatolgico de vasculitis leucocitoclstica.

TRATAMIENTO En el tratamiento, es muy importante el reposo relativo con elevacin de los miembros, que en muchas ocasiones es suficiente, sobre todo si el episodio es aislado y sin complicaciones. En cuadros ms prolongados o cuando existe un proceso subyacente conocido pueden emplearse corticoides orales, inmunosupresores como la ciclosporina o la azatioprina, sulfona, colchicina, etc. Sin embargo, lo ms importante es tratar el cuadro de base desencadenante de la vasculitis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Manifestaciones cutneas similares pueden aparecer en la trombopenia, aunque en estos casos las lesiones purpricas generalmente no son palpables. La coagulacin intravascular diseminada a pesar de ser un cuadro de extrema gravedad, puede expresarse en la piel con prpura ms o menos

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Tema

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VASCULITIS LIVEDOIDE (ATROFIA BLANCA)


Dres. J.L. Rodrguez Peralto, J. Salamanca y A. Segurado

DEFINICIN La vasculitis livedoide, tambin conocida como vasculitis hialinizante segmentaria, atrofia blanca de Milian o lvedo reticular con ulceraciones estivales, es una vasculopata trombgena de los capilares drmicos superficiales de las piernas, de etiologa desconocida, que cursa con lceras dolorosas, recidivantes que curan dejando cicatrices atrficas blancas, rodeadas por teleangiectasias y reas hiperpigmentadas.

ETIOLOGA Aunque la etiologa es desconocida, se considera una vasculopata trombgena secundaria a un descenso de la actividad fibrinoltica de la sangre, por liberacin defectuosa local del activador del plasmingeno tisular desde la pared de los vasos, por lo que las plaquetas muestran una mayor tendencia a agregarse aumentando la hipercoagulabilidad local y la tendencia a la oclusin vascular. Es probable que el depsito de complejos inmunes que se detecta en las lesiones tardas sea un fenmeno secundario. Se han identificado niveles aumentados de fibrinopptido A, indicativos de un estado trombognico; as como numerosos casos en personas con anticoagulante lpico o con incremento de los niveles de anticuerpos anti-cardiolipina, lo que altera la actividad fibrinoltica. Se han descrito otras patologas asociadas que contribuyen a un estado de hipercoagulabilidad como la mutacin G20210A del gen de la protombina y del factor V de Leiden, la homocisteinemia y el dficit de protena C o de antitrombina.

lopata trombtica de vasos drmicos, por lo que no se incluye dentro de la clasificacin general de las vasculitis. Afecta sobre todo a mujeres a partir de la 3.-4. dcada de la vida. La hipercoagulabilidad local y la oclusin vascular justifica su clnica, que consiste en lesiones en miembros inferiores (Fig 1) constituidas por pequeas lceras y cicatrices blanco-nacaradas de aspecto estrellado (Fig. 2), rodeadas generalmente por un halo eritematoso con telangiectasias, junto con otras lesiones hiperpigmentadas de pequeo tamao que dan al conjunto el aspecto de granos de sal y pimienta (Fig. 2). El curso de la enfermedad es crnico con exacerbaciones y remisiones, en ocasiones estacionales. La sospecha de vasculitis livedoide obliga a descartar un sndrome de anticoagulante lpico, lupus eritematoso, esclerodermia y crioglobulinemia.

HISTOPATOLOGA Los hallazgos son inespecficos y varan con el estadio. Sin embargo, siempre existen alteraciones vasculares. En las lesiones iniciales, el primer acontecimiento es la formacin de trombos hialinos en la luz de los vasos de pequeo calibre de la dermis superficial y media, siendo rara la afectacin de vasos ms profundos (Fig. 3). Este material fibrinoide PAS positivo-diastasa resistente, est tambin presente en las paredes de dichos vasos y en el estroma perivascular. Habitualmente hay necrosis de la dermis superficial, a menudo en relacin con una epidermis atrfica con paraqueratosis o ulcerada (Fig. 4). La epidermis adyacente a la zona ulcerada puede mostrar espongiosis. Suele existir un discreto infiltrado inflamatorio linfohistiocitario perivascular superficial, pero sin vasculitis. Si se observan neutrfilos, suelen ser muy escasos y confinados a la zona de dermis infartada y a la

CLNICA Ms que una vasculitis se considera una vascu612

Vasculitis livedoide (atrofia blanca)

Figura 1. Vasculitis livedoide: lceras crnicas mltiples en el tobillo, rodeadas por reas purpricas, zonas hiperpigmentadas y mltiples cicatrices estrelladas blanquecinas (atrofia blanca).

Figura 2. Vasculitis livedoide: lcera crnica en el taln con mltiples cicatrices blancas estrelladas en su proximidad.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Vasculitis livedoide: Los vasos de la dermis papilar estn ocupados por trombos de fibrina y rodeados de hemorragia. Ntese la ausencia de infiltrado inflamatorio.

Figura 4. Vasculitis livedoide: Bajo la epidermis necrtica se observa hialinizacin de las paredes vasculares y trombos de fibrina en la luz.

base de la lcera. Puede haber extravasacin hemtica en grado variable y con frecuencia se observa un incremento de capilares en la dermis papilar adyacente, de carcter inespecfico. En las lesiones ms evolucionadas, hay engrosamiento e hialinizacin de los vasos drmicos, proliferacin vascular y edema subendotelial. Pue614

de haber tambin material fibrinoide en las paredes vasculares, no solo en la base de las lceras sino tambin a cierta distancia de ellas. En las placas atrficas plenamente establecidas, adems de las alteraciones vasculares, se observa esclerosis drmica, con ocasionales linfangiectasias, inflamacin escasa o nula y adelgazamiento de la epider-

Vasculitis livedoide (atrofia blanca)

mis. Pueden existir pequeos depsitos superficiales de hemosiderina. La inmunofluorescencia directa demuestra trombos de fibrina intravasculares en las lesiones iniciales. En estadios ms evolucionados hay tambin depsitos de inmunoglobulinas y factores del complemento sobre las paredes vasculares.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Histolgicamente, la vasculitis livedoide debe diferenciarse de la vasculitis leucocitoclstica, la dermatitis de estasis, la coagulopata por consumo y la radiodermitis. Mientras que en la vasculitis leucocitoclstica el infiltrado inflamatorio existente en la pared de los vasos est constitudo bsicamente por neutrfilos con polvo nuclear, en la vasculitis livedoide el infiltrado es ms escaso y de tipo linfocitario, observndose adems fenmenos

vasculares trombticos y oclusin. La dermatitis de estasis se caracteriza por una proliferacin de capilares superficial y profunda, inflamacin crnica y hemorragia, pero sin depsitos hialinos PAS positivos, caractersticos de la vasculitis livedoide. En la coagulopata por consumo, la afectacin es bsicamente del plexo vascular superficial ms que de los vasos de la dermis media, tpicos de la atrofia blanca, y adems las lesiones no son inflamatorias. Histolgicamente, las lesiones de la radiodermitis son fcilmente distinguibles debido a los cambios del tejido conectivo acompaante.

TRATAMIENTO Adems del reposo con el miembro elevado, se han empleado anticoagulantes, antiagregantes, vasodilatadores, pentoxifilina y recientemente se ha empleado el activador del plasmingeno tisular.

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Tema

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VASCULITIS SPTICAS
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, J. Salamanca y A. Segurado

DEFINICIN Las vasculitis spticas son un grupo especfico de vasculitis, de presentacin aguda (mal llamadas por algunos autores no leucocitoclsticas), asociadas a diferentes tipos de sepsis: meningoccica, gonoccica, estreptoccica, por Pseudomonas, micobacteriana, etc.

equimticas, ampollosas y escaras necrticas. Todas estas lesiones se localizan habitualmente en extremidades y reas de presin (Fig. 2). El estado general del paciente suele estar muy comprometido, normalmente en estado de shock o con coagulacin intravascular diseminada.

HISTOPATOLOGA ETIOLOGA El dao vascular en los casos de septicemia puede ser debido a: a) invasin bacteriana directa de la luz y de la pared del vaso, como ocurre en la sepsis meningoccica, gonoccica, estreptoccica o por Pseudomonas; b) a una inflamacin de ste mediada por inmunocomplejos circulantes, como en la meningococemia crnica, sndrome de artritis gonoccica, etc.; c) a la presencia de mbolos spticos, como sucede en la endocarditis bacteriana, a expensas fundamentalmente de staphylococcus aureus o; d) a un sndrome de coagulacin intravascular diseminada. La mayora de los casos de vasculitis sptica se deben a Neisseria meningitidis, de forma que hasta un 80% de los pacientes diagnosticados de meningococemia presentan lesiones cutneas de este tipo. Tambin se han descrito lesiones similares en algunas infecciones por rickettsias. En la septicemia meningoccica aguda, el dao vascular es intenso, observndose hinchazn de los endotelios con necrosis focal y depsitos de fibrina en la pared de los vasos, as como formacin de trombos oclusivos constituidos por plaquetas, fibrina, hemates y neutrfilos (Fig. 3). Estos ltimos estn tambin presentes en la pared de los vasos y en el intersticio, aunque de forma moderada, por lo que la leucocitoclasia no suele ser muy intensa (Fig. 4). Como consecuencia del dao vascular, es frecuente la hemorragia perivascular y los cambios degenerativos de los anejos, as como la presencia de edema (Fig. 5) y pstulas intra y subepidrmicas. En ocasiones, se pueden observar abundantes colonias de cocos Gram negativos que ocupan la luz de los vasos, formando una nube puntiforme basfila, que tambin se pueden identificar en clulas endoteliales (Fig. 6). En las septicemias meningoccica y gonoccica crnicas se produce una vasculitis en la que se ven afectadas tanto vnulas como arteriolas de dermis superficial y profunda, con abundante extravasacin hemtica, infiltrado de clulas mononucleares y numerosos trombos (Fig. 7). Asimismo aparecen pstulas intra y subepidrmicas con ulceracin y destruccin parcial de la epidermis. En estos casos no se observan los diplococos Gram negativos en los vasos, aunque s es posible identificar el antgeno bacteriano usando tcnicas de Ziehl (Fig. 8) o inmunofluorescencia.

CLNICA Producida en la mayora de los casos por la Neisseria meningitidis. Se manifiesta clnicamente por lesiones cutneas purpricas y palpables, mculas, ndulos o placas eritematosas (Fig. 1), a veces centradas por pequeas pstulas, lesiones
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Vasculitis spticas

Figura 1. Vasculitis sptica: Mculas y placas purpricas y hemorrgicas en planta y dedos del pie izquierdo.

Figura 2. Vasculitis sptica: lesiones purpricas, bien delimitadas en pulpejo del primer dedo del pie.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial clnico suele ser en la mayora de las ocasiones con una vasculitis leucocitoclstica convencional de vaso fino. La existencia de fiebre intensa y mal estado general del pacien-

te, deben hacer sospechar una vasculitis sptica. Desde el punto de vista microscpico, la presencia de colonias bacterianas intravasculares es diagnstico de vasculitis sptica. Sin embargo, lo ms frecuente es la presencia de una vasculitis trombtica con escaso infiltrado neutroflico de la pared vascu617

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Vasculitis sptica: Lesin preferentemente vascular con presencia de trombos intraluminales.

Figura 4. Vasculitis sptica: Detalle en el que se identifica un trombo intraluminal con moderado infiltrado neutroflico de la pared del vaso.

lar. En estos casos, siempre es obligado pensar en una vasculitis sptica, aunque lesiones similares se pueden observar en crioglobulinemia, sndrome
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hiperfosfolpido, y otros tipos de vasculopatas trombticas. La clnica es fundamental en estos casos para efectuar el diagnstico diferencial.

Vasculitis spticas

Figura 5. Vasculitis sptica: vasculopata trombtica en capilares superficiales. Obsrvese la ausencia de infiltrado inflamatorio perivascular.

Figura 6. Vasculitis sptica meningoccica aguda: Adems de la necrosis de la epidermis con formacin de pstulas, se reconoce una ocupacin de la luz vascular por colonias bacterianas.

TRATAMIENTO El cuadro de la vasculitis sptica es extremadamente grave, por lo que el tratamiento requiere

una actitud rpida, con monitorizacin del paciente, soporte vital y la instauracin de antibioterapia de amplio espectro.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 7. Vasculitis sptica por micobacterias: Trombo de fibrina con escaso infiltrado neutroflico intra y perivascular.

Figura 8. Vasculitis sptica por micobacterias: Con la tcnica de Ziehl se reconocen las micobacterias en forma de pequeos bastones acidfilos.

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Tema

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LCERAS VENOSAS Y ARTERIALES


Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y P. Ortiz

DEFINICIN Las lceras cutneas son soluciones de continuidad por necrosis como mnimo de la epidermis y dermis, originadas por insuficiencias arteriales, venosas o factores neuropticos.

CLNICA Las lceras venosas aparecen en mujeres de edad avanzada, sobre una base de edema, induracin y lipodermatoesclerosis, secundarias a insuficiencia y estasis venoso crnico, sobre las que aparecen zonas eritematosas o azuladas. De forma espontanea o ms frecuentemente tras un traumatismo mnimo, se originan lceras no dolorosas, tpicamente en el tobillo o tercio distal de piernas (Fig. 1), redondeadas u ovaladas en su inicio, de bordes eritemato violaceos, no sobreelevados, y fondo necrtico en fases de progresin y con tejido de granulacin sano en fases de curacin (Fig. 2). Si el proceso se cronifica, se originan grandes lceras, con riesgo de sobreinfeccin o incluso de transformacin maligna. No es raro que los distintos tratamientos utilizados a lo largo de aos, acaben produciendo eczema de contacto. Las lceras de origen arterial suelen aparecer en varones mayores de 35 aos, frecuentemente en los pulpejos de los dedos de los pies, y ocasionalmente en la cara lateral del tercio distal de las piernas. Son lceras muy dolorosas, profundas, redondeadas o irregulares, de base gris o negra, con apenas tejido de granulacin (Fig. 3) y donde pueden incluso quedar expuestos tendones y otras estructuras subyacentes. Los pulsos arteriales de la zona suelen estar disminuidos o ausentes y el pie fro y ciantico, y en fases muy avanzadas, pueden presentar gangrena digital. Los pacientes suelen presentar arterioesclerosis, factores de riesgo cardiovascular (hipertensin arterial, hipercolesterolemia), historia de claudicacin intermitente e incluso dolor de miembros inferiores en decbito. Las lceras arteriales en la tromboangeitis obliterante o enfermedad de Buerger aparecen en adultos fumadores ms jvenes (20-40 aos) y hasta en un tercio de los casos se localizan en extremidades superiores. Las lceras de carcter neuroptico son in621

ETIOLOGA La causa ms frecuente de lceras cutneas, especialmente en las piernas, son las enfermedades venosas en un 70%, arteriales en un 15% y mixtas en un 10%. La mayora de las lceras crnicas en miembros inferiores son secundarias a estasis venoso crnico, bien en el contexto de un sndrome postflebtico o ms raramente, por shunts arterio-venosos, lo que provocara un aumento de la presin venosa y sus efectos secundarios sobre la microvasculatura. Las lceras arteriales son las segundas en frecuencia tras las venosas, se producen como consecuencia de la prdida de aporte sanguneo arterial, generalmente debido a procesos oclusivos de arterias de gran tamao, secundarios a: a) procesos extramurales, como cicatrices tisulares, radiodermitis, esclerodermia, progeria, etc; b) alteraciones murales, generalmente muy intensas o de instauracin brusca, como la arterioesclerosis, vasculitis, lcera hipertensiva, algunas formas de calcinosis cutis, fenmeno de Raynaud o trastornos vasoespsticos causados por medicamentos como ergotamina o butanolamina de cido metillisrgico, inyeccin intraarterial accidental de medios de contraste, tiopental, amobarbital sdico, etc.; y c) de causa intramural por trombosis o embolizacin (trastornos de la coagulacin, mbolos de colesterol...), arteriosclerosis, o ms raramente tromboangeitis obliterante. Por ltimo, las lceras de carcter neurotrpico secundarias a neuropata diabtica.

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. lcera venosa pretibial y maleolar de trayecto sinuoso y bordes bien definidos.

Figura 2. lcera venosa maleolar, de bordes abruptos y fondo fibrinoso.

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lceras venosas y arteriales

Figura 3. Tromboangeitis obliterante: lcera distal, de gran tamao, dolorosa, profunda, de contornos irregulares y fondo negruzco.

dolorosas, profundas, rodeadas de un rea de hiperqueratosis, se localizan sobre prominencias seas (dedos, talones, antepi), sobre todo en diabticos y pueden asociarse a cualquiera de las anteriores.

HISTOPATOLOGA En general, son lesiones que no se suelen biopsiar, ya que son mayores las complicaciones que lo que aporta la biopsia. Los hallazgos microscpicos van a depender de la etiologa de la lcera. As, en el caso de las lceras de causa venosa por dermatitis de decbito, observaremos inicialmente, en la dermis superficial vasos dilatados con clulas endoteliales hinchadas e infiltrado linfocitario perivascular con pequeos agregados pla-

quetarios, hemorragia perivascular, depsitos de fibrina y finalmente necrosis epidrmica y de los anejos cutneos (Fig. 4). En las fases crnicas de la dermatitis de estasis, en el borde de la lcera, se observa hiperplasia psuedoepiteliomatosa, extravasacin hemtica, proliferacin marcada de pequeos vasos en la dermis superficial y de vnulas en la dermis reticular y tejido celular subcutneo (Fig. 5), e importante fibrosis con abundantes hemosiderfagos en toda la dermis. En las lceras de causa arterial, se observa adems de necrosis (Fig. 6), la causa que la ha provocado, as en las embolias de colesterol, se pueden identificar las caractersticas agujas de cristales de colesterol en pequeos vasos arteriales, fibrosis perivascular y clulas gigantes fagocticas; en las vasculitis, la necrosis de la pared del vaso; en la lcera hipertensiva, hialinosis suben623

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 4. lcera venosa: La piel en los bordes y base de la lcera muestra lesiones de estasis crnico con fibrosis, depsitos de hemosiderina y proliferacin vascular.

Figura 5. lcera venosa: Las paredes de venas profundas muestran una marcada hiperplasia muscular.

dotelial y engrosamiento muscular arteriolar, con obliteracin progresiva de la luz (Fig. 7); y en la enfermedad de Raynaud, en fases avanzadas, hiperplasia de la ntima con estrechamiento arterial e incluso trombosis.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desde el punto de vista clnico, el primer problema es dilucidar si la causa es venosa o arterial. La ausencia de lipodermatoesclerosis, de pulsos

lceras venosas y arteriales

Figura 6. lcera arterial: En las proximidades de la lcera se observan arterias con importante engrosamiento de la pared y reduccin de su luz.

Figura 7. lcera arterial: Fibrosis de la ntima con obliteracin casi completa de la luz en arterias de mediano calibre.

pedios o la baja presin arterial en piernas exigen la realizacin de doppler y arteriografa, para confirmar la sospecha de enfermedad vascular arterial. Las lceras de causa reumatoide o traumtica, se van a confirmar por la historia clnica. Las lceras

por neuropata diabtica son secundarias a traumas repetidos que el paciente no nota por su neuropata. Por ltimo, la enfermedad de Raynaud se confirma sumergiendo las manos en agua fra. Desde el punto de vista histolgico, lo ms
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

importante es descartar transformacin maligna. En las lceras por decbito se pueden desarrollar lesiones que simulan un sarcoma, conocidas como fibroplasia atpica decubital o fascitis isqumica, en las que se observa necrosis, neovascularizacin y proliferacin fibroblstica atpica pseudosarcomatosa en la dermis profunda, tejido celular subcutneo y fascia.

TRATAMIENTO Para las lceras venosas, son tiles medidas que favorezcan el retorno venoso como el mantenimiento de la pierna en alto, el ejercicio discreto con movilizacin del tobillo o de los msculos de la pierna, y el uso de medias de compresin elsti-

ca. Se aconseja limpieza y desbridamiento frecuente de la lcera y el empleo de apsitos hidrocoloides, as como de antibiticos si existe celulitis y corticoides tpicos para las reas eritematoedematosas de la dermatitis de estasis. Las lceras de mayor tamao pueden ser tributarias de injertos. En las lceras arteriales es til la limpieza con gasas hmedas, pero sin desbridantes enzimticos. Si se sospecha celulitis o sobreinfeccin bacteriana se tomarn cultivos y pautarn antibiticos. Est contraindicado el vendaje elstico y las piernas debern colocarse en pendiente durante el descanso para favorecer la irrigacin de reas distales. Es importante un buen control de la analgesia. En caso de existir tejido de granulacin suficiente se puede plantear un injerto. Las lesiones producidas por mbolos de colesterol suelen curar solas.

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Tema

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URTICARIA Y ANGIOEDEMA
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Segurado y R. Carrillo

DEFINICIN La urticaria es un tipo de reaccin cutnea caracterizada por una erupcin evanescente en forma de habones, producidas por vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular con el consiguiente edema drmico. El angioedema es un proceso relacionado, en el que el edema se extiende tambin al tejido celular subcutneo y la submucosa adquiriendo clnicamente un aspecto de tumefaccin o empastamiento. Urticaria y angioedema pueden coexistir.

ETIOLOGA Existen multitud de agentes etiolgicos capaces de desencadenar una urticaria. Todos ellos actan a travs de una activacin exagerada de los mastocitos presentes en la dermis, especialmente alrededor de vasos y anejos. Estas clulas contienen en sus citoplasmas grnulos con potentes citoquinas como la histamina, prostaglandinas, leucotrienos, bradiquininas y enzimas proteolticas. En la reaccin urticarial, los mastocitos activados se degranulan liberando histamina y otra citoquinas que actan sobre los receptores vasculares para producir vasodilatacin y aumento de la permeabilidad con la consiguiente salida de lquido y protenas a la dermis. Los estmulos capaces de activar al mastocito son muy diversos y se han clasificado en inmunolgicos y no inmunolgicos. Dentro de la primera categora el mecanismo ms clsico implicado en la urticaria es el de hipersensibilidad tipo I mediado por IgE. En este tipo de reaccin el estmulo desencadenante es un antgeno (presente en alimentos, frmacos, polen y parsitos) que unido a la IgE acta sobre los receptores de IgE de la membrana mastocitaria y producen de esa forma la activacin celular. Hoy se sabe que tambin estn implicados mecanismos de hipersensibilidad retardada. Algu-

nas fracciones del complemento C3a, C4a, C5a son tambin capaces de liberar los mediadores qumicos mastocitarios sin la intervencin de anticuerpos. Adems, en los polimorfonucleares, monocitos y otras clulas, existen factores liberadores de histamina contrarrestados por un factor producido por los linfocitos B. Recientemente se ha demostrado que aproximadamente un tercio de los pacientes con urticaria crnica tienen autoanticuerpos circulantes contra el receptor de alta afinidad de la IgE, lo que produce liberacin de histamina por los mastocitos. Dentro de los mecanismos no inmunolgicos, el mastocito puede degranularse al interactuar con algunas hormonas, neuropptidos (urticaria colinrgica), medicamentos (opiceos, AAS, AINES, contrastes radiolgicos, etc) y tambin por meca-

Tabla 1 Clasificacin de las urticarias Urticarias inmunolgicas: Dependiendo de la IgE: Sensibilidad a antgenos especficos Urticarias fsicas: urticaria colinrgica, por frio, dermografismo, urticaria por presin, urticaria solar Urticaria de contacto Dependiendo del complemento: Angioedema hereditario angioedema adquirido Urticaria vasculitis Urticarias no inmunolgicas: Medicamentos: aspirina, opiceos Contrastes radiolgicos Colorantes Urticaria idioptica

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Urticaria: Placas eritemato-edematosas, habonosas, confluentes y de morfologa anular.

Figura 2. Angioedema: Marcada hinchazn y empastamiento bilateral de ambos prpados.

nismos fsicos (calor, fro, presin, luz, contacto con agua, vibracin, etc.). Sin embargo, ms del 75% de las urticarias crnicas son idiopticas. En la urticaria papular parece estar implicado un mecanismo de hipersensibilidad a picaduras de insectos y artrpodos. En el angioedema familiar se describe un dficit absoluto o funcional del inhibidor de la C I esterasa. Se puede as establecer una clasificacin etiopatognica de las urticarias (Tabla I).
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CLNICA La urticaria es una enfermedad cutnea muy frecuente, de hecho un 20% de la poblacin experimenta al menos un episodio de urticaria en su vida. La mayora de las urticarias son transitorias (agudas), se dan en nios y adolescentes y el agente etiolgico se identifica en aproximadamente el 75% de los casos.

Urticaria y angioedema

Figura 3. Urticaria: Se aprecia edema de la dermis reticular en forma de espacios claros entre los haces de colgeno. Los vasos presentan hinchazn endotelial. Hay escaso nmero de clulas inflamatorias intersticiales.

Figura 4. Urticaria: Detalle histolgico donde se identifican escasas clulas inflamatorias perivasculares e intersticiales, en su mayora eosinfilos.

La lesin caracterstica o habn es una ppula pruriginosa, edematosa, sobre elevada y eritematosa casi siempre mltiple, de evolucin fugaz, (menos de 12 horas) y tamaos muy variables: desde 2-5 mm para los habones de la urticaria colinrgica hasta 20 a 30 cm de dimetro (Fig. 1). Las lesiones producen mucho prurito y a veces escozor y dolor, sobre todo cuando afectan palmas o

plantas. Pueden localizarse en cualquier parte de la superficie corporal aunque son ms frecuentes en el tronco. La afectacin extracutnea es rara. Se han descrito sntomas prodrmicos como fiebre, malestar general, dolores abdominales, vmitos, diarrea y sintomatologa respiratoria como broncoespasmo y edema larngeo. La consideracin de urticaria crnica viene mar629

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

cada por la duracin de las lesiones de ms de 6 semanas. Las formas crnicas suelen ser idiopticas y casi exclusivas de la edad adulta. Hasta en el 40% de los casos la afeccin persiste 10 aos despus del inicio. La urticaria papular es una variante clnica en la que las lesiones son ms persistentes que en la urticaria aguda, generalmente aparecen de forma eruptiva sobre piel expuesta y suele acompaarse de erosiones. Otras variantes clnicas raras de urticaria son las formas ampollosas, purpricas, con anafilaxia y la urticaria recidivante con fiebre y eosinofilia. Existe una forma especial de angioedema familiar o hereditario que cursa con edema facial (Fig. 2) y puede afectar tambin los miembros y la laringe produciendo episodios muy graves.

crnica a veces se acompaa de una vasculitis leucocitoclsica con necrosis fibrinoide de las paredes vasculares, intenso infiltrado perivascular de neutrfilos y leucocitoclasia; para este fenmeno se utiliza el trmino vasculitis urticarial. En el angioedema, el edema y la dilatacin vascular afectan tambin la dermis profunda y el tejido subcutneo. En la forma familiar no suele verse infiltracin inflamatoria. En la urticaria papular el infiltrado inflamatorio es ms intenso, compuesto por linfocitos y eosinfilos de localizacin perivascular superficial y profunda.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El aspecto clnico y evolucin de los habones de la urticaria aguda son muy caractersticos, por lo que rara vez se requiere biopsia para confirmar el diagnstico. En la urticaria crnica, el problema se centra en identificar una vasculitis leucocitoclsica subyacente, que se diagnstica con idnticos criterios histolgicos que en las vasculitis leucocitoclsicas fuera del contexto urticarial. La rigidez de estos criterios histolgicos usados para el diagnstico de vasculitis es variable, lo que hace difcil establecer la frecuencia real de vasculitis urticarial. Existe un espectro continuo de cambios que van desde unos pocos neutrfilos peri e intravasculares en un extremo hasta una verdadera necrosis fibrinoide de las paredes vasculares en el otro.

HISTOPATOLOGA El tipo e intensidad del infiltrado inflamatorio en la urticarias es bastante variable y depende de la antigedad de la lesin biopsiada y del estmulo etiolgico. Un dato histolgico constante es la presencia de edema en la dermis reticular, que se manifiesta por separacin de los haces de colgeno (Fig. 3). Este edema es ms intenso en la mitad superior de la dermis reticular. No obstante, si el edema no es muy marcado puede resultar muy difcil de apreciar histolgicamente. Tambin existe de manera constante dilatacin de los pequeos vasos sanguneos y linfticos e hinchazn endotelial. El infiltrado inflamatorio suele ser escaso, predominantemente perivascular y compuesto por linfocitos y escasos eosinfilos (Fig. 4). En ocasiones el infiltrado esosinoflico es ms intenso, de localizacin intersticial y se puede acompaar de un aumento evidente del nmero de mastocitos. Un detalle histolgico de gran valor diagnstico es la presencia en muchas lesiones tempranas de neutrfilos y a veces de eosinfilos en la luz de los pequeos vasos dilatados. La presencia de neutrfilos perivasculares se produce sobre todo en lesiones tempranas, aunque casi siempre en nmero escaso, siendo ms numerosos en las urticarias por presin. En aproximadamente un 10% de las urticarias aparece un infiltrado neutroflico ms difuso, de disposicin intersticial, por lo que se han denominado urticarias neutroflicas. En muchas ocasiones se observan tanto neutrfilos como eosinfilos. La urticaria

TRATAMIENTO El tratamiento se basa principalmente en la supresin del agente implicado (medicamentos, sol, fro...) pero esto a veces es muy difcil. El pilar farmacolgico son los antihistamnicos anti-H1. Se clasifican en 2 grupos: los de primera generacin (clsicos o sedantes) como la hidroxicina o las alquilaminas con ms efectos secundarios (somnolencia, retencin urinaria o sequedad de boca) y los de segunda generacin con mejor tolerancia. Si los anti H1 resultan inefectivos pueden aadirse algn antihistamnico anti H2 que se potencian entre s. La segunda lnea de tratamiento incluye los corticoides orales, doxepina (por su actividad anti H1), colchicina, sulfona, danazol y plasma con los factores de complemento (para el angioedema hereditario).

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Tema

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VERRUGAS VRICAS
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, M. Garrido y L. Calzado

DEFINICIN Las verrugas son pequeas neoformaciones cutneas generalmente excrecentes, causadas por cualquiera de los ms de 70 subtipos de virus del papiloma humano, que suelen desaparecer sin tratamiento despus de un largo periodo de tiempo.

ETIOLOGA Las verrugas son causadas por una infeccin viral de las clulas de la capa superficial de la piel o mucosa. Su diseminacin a travs de la piel es frecuente, si bien, a diferencia de las verrugas genitales, no se suelen contagiar fcilmente de un individuo a otro. Tcnicas moleculares como la hibridacin de ADN han permitido identificar unos 80 serotipos diferentes de VPH, algunos relacionados especficamente con grupos particulares de verrugas y otros con demostrado potencial oncognico (VPH 16 y 18).

CLNICA Las verrugas son en general, pequeas excrecencias cutneas, duras, rugosas e indolorosas, ms frecuentes en nios que en adultos, si bien pueden desarrollarse a cualquier edad. Dependiendo de la presentacin clnica, serotipo y de la apariencia morfolgica, se diferencian 5 grupos de verrugas: vulgares o comunes, plantares, planas, genitales o condilomas acuminados y epidermodisplasia verruciforme. Las verrugas comunes son lesiones muy frecuentes, particularmente en la edad infantil. Aunque pueden aparecer en cualquier localizacin, tienen preferencia por la piel de alrededor de las uas y el dorso de las manos (Fig. 1). Suelen presentar una superficie rugosa y queratsica de color

amarillo o grisceo. Se asocian preferentemente a VPH-2, pero pueden ser inducidas por VPH-1, 4, 7 y 26-29. Las verrugas plantares son con frecuencia dolorosas, aparecen en las plantas de los pies, generalmente en zonas de presin y no sobresalen de la superficie cutnea porque la presin al caminar las comprime y las empuja hacia adentro. La regresin despus de pocos meses es frecuente en los nios, a diferencia de los adultos mucho ms persistentes. Se asocian preferentemente a VPH-1 y VPH-4. La variedad denominada en mosaico, producida por el VPH-4, es ms superficial y afecta amplias reas, pudiendo extenderse por confluencia hasta casi la totalidad de la planta. Las verrugas planas son ms pequeas y lisas, suelen crecer en grupos de 20 a 100, en cualquier parte del cuerpo (Fig. 3), aunque son ms frecuentes en nios y en la cara. Se asocian preferentemente a VPH-2, 3 y 10. La epidermodisplasia verruciforme es una enfermedad rara, hereditaria, trasmitida generalmente de forma autosmica recesiva, en la que la epidermis presenta una especial susceptibilidad a la infeccin por ms de 20 serotipos concretos del virus del papiloma humano. Clnicamente, se diferencian 2 tipos: la forma inducida por el VPH-3 y a veces por el VPH-10, caracterizada por multitud de verrugas planas, persistentes, extraordinariamente diseminadas, sin tendencia a la transformacin maligna. La segunda forma relacionada con el VPH-5 y a veces con VPH-8, 9, 14, 20, 24, 38, 47, tambin persistente, clnicamente parecida a las verrugas planas, o a la pitiriasis versicolor y con una capacidad de transformacin carcinomatosa de hasta un 25%. El condiloma acuminado es una lesin de transmisin sexual que aparece en la piel genital y zona perianal. Clnicamente es exoftica, carnosa, blanda, de mrgenes recortados y generalmente asintomtica (Fig. 5). En la vulva pueden adquirir
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Verruga vulgar: Lesiones excrecentes, rugosas y queratsicas en dedo.

Figura 2. Verruga vulgar: Prominente papilomatosis e hiperqueratosis con crecimiento fundamentalmente exoftico. Ntese que los ejes de las papilas confluyen hacia el centro de la lesin.

gran tamao y extenderse por el introito. Los condilomas acuminados recidivan en ms de un tercio de los pacientes debido a la persistencia del virus en la dermis. Los serotipos VPH-6 y 11 son los ms frecuentes, aunque tambin pueden estar implicados 2, 6, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41-45, 51, 56 y 59. Ms de un tipo puede estar presente en una misma lesin. Los virus de mayor riesgo de transformacin maligna son el 16 y 18.
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HISTOPATOLOGA Las verrugas comunes se caracterizan por hiperplasia epidrmica de carcter ondulante (hiperplasia epidrmica verrugosa), acantosis, papilomatosis radiada, marcada hipergranulosis e hiperqueratosis ortoquerattica, que alterna con paraqueratosis en columnas, sin capa granulosa subyacente (Fig. 2). En las lesiones activas se

Verrugas vricas

Figura 3. Verrugas planas: Mltiples ppulas color piel, apenas sobreelevadas, en brazo izquierdo.

Figura 4. Verruga plana: Se observa hiperqueratosis, acantosis regular y slo ligera papilomatosis. Ntese la marcada vacuolizacin celular en el tercio alto de la epidermis.

observan caractersticos granos de queratohialina anormalmente gruesos y toscos y vacuolizacin citoplasmtica (coilocitosis) superficial, en forma de halos claros alrededor de los ncleos infectados, debido al efecto citoptico viral. La mayora de las verrugas muestran en las puntas de las proyecciones papilares vasos dilatados.

Las verrugas plantares son histolgicamente similares a las verrugas comunes, salvo porque son endofticas. Estas lesiones muestran acantosis, ligera papilomatosis, paraqueratosis y los casos en regresin trombosis de los vasos superficiales, hemorragia y necrosis de la epidermis. Las causadas por VPH-1 en su fase activa muestran vacuoli633

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 5. Condiloma acuminado: Tumoracin carnosa, pediculada y multilobulada en regin perianal.

Figura 6. Condiloma acuminado: Detalle de una lesin polipoide con marcados cambios coilocticos superficiales.

zacin citoplasmtica muy marcada y grandes inclusiones esosinfilas y en menor nmero basfilas, muy caractersticas, que representan grnulos gigantes de queratohialina. Las verrugas planas presentan hiperqueratosis ortoquerattica, acantosis y vacuolizacin de los
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queratinocitos superficiales, sobre todo de la capa granular (Fig. 4). La dermis suele ser normal, salvo en los casos de regresin espontnea, que presenta un infiltrado linfocitario superficial con extensin hacia la epidermis suprayacente. La epidermodisplasia verruciforme presenta

Verrugas vricas

una epidermis engrosada, constituida por queratinocitos de citoplasma amplio y claro que a veces se disponen en nidos y se localizan en los estratos espinoso y granular. Estas clulas suelen mostrar un halo perinuclear, y un citoplasma que a veces contiene grnulos basfilos de queratohialina. En algunas lesiones, las clulas pueden mostrar displasia y a veces, despus de muchos aos, desarrollar una enfermedad de Bowen o un carcinoma escamoso invasivo. El condiloma acuminado se caracteriza por presentar marcada acantosis y proyecciones papilomatosas anchas, que lo diferencian de la verruga comn. La superficie cubierta de una capa de hiperparaqueratosis tiene un contorno ondulado. Frecuentemente se observan coilocitos vacuolados muy caractersticos en estratos altos de la epidermis (Fig. 6). El antgeno del VPH, concretamente el 6 el 11, se detecta en casi el 100% de los casos.

lomas sifilticos o planos. El diagnstico diferencial microscpico debe establecerse con la hiperplasia epitelial focal y la papulosis bowenoide, que suele presentar adems de engrosamiento completo de la epidermis, atipia y prdida de la arquitectura.

TRATAMIENTO A pesar de que hasta en dos tercios de los casos, especialmente en nios, se produce involucin espontnea, el tratamiento de las verrugas vricas es en muchas ocasiones necesario. Son mltiples los mtodos usados para destruir las clulas infectadas, y la eleccin de uno u otro va a depender tanto de la edad, como de las caractersticas del paciente, localizacin, tamao y nmero de lesiones. La crioterapia es un mtodo muy efectivo, aunque con cautela en determinadas zonas para no daar estructuras subyacentes, como el rea periungueal o caras laterales de dedos. Productos casticos y cidos como el lctico, salcilico, retinoico, etc son tiles en las verrugas planas. Agentes quimioterpicos como la resina de podofilino, podofilotoxina o 5-fluorouracilo y bleomicina se emplean en verrugas genitales. La Inmunoterapia con Imiquimod tpico, agente estimulador de citocinas proinflamatorias, se utiliza en el condiloma acuminado. Por ltimo, la electrocoagulacin, ciruga o lser son tiles en los casos resistentes a otros tratamientos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente, las verrugas se pueden parecer a lesiones tan frecuentes como la queratosis seborreica, queratosis actnicas hipertrficas, nevi melanocticos de tipo intradrmico, fibromas pndulos irritados o carcinomas epidermoides. Ocasionalmente, es necesario hacer el diagnstico diferencial desde el punto de vista clnico entre verrugas planas y las lesiones papulosas poligonales del liquen plano, as como entre verrugas genitales o lesiones de papulosis bowenoide y condi-

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Tema

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VITLIGO
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, J. Salamanca y B. Rosales Trujillo

DEFINICIN El vitligo es un trastorno adquirido e idioptico de la pigmentacin que se caracteriza por la presencia de mculas acrnicas circunscritas, que aparecen como resultado de la destruccin de los melanocitos epidrmicos.

ETIOLOGA La causa del vitligo no est clara, aunque parece que sigue un patrn de herencia no mendeliana con un modelo de transmisin polignico, asociado a haplotipos de HLA especficos. As, del 20% al 30% de los pacientes refieren tambin vitligo en parientes de primer y segundo grado. Se ha demostrado que el gen AIS1, localizado en el cromosoma 1p31, aumenta la susceptibilidad de padecerlo y que otros genes como el de la catalasa, el VIT1 y el de la guanosn trifosfato ciclohidrolasa 1 estn involucrados. En cuanto a la patogenia del vitligo, se han postulado tres teoras no excluyentes entre s, para tratar de explicar la destruccin de los melanocitos: 1. Teora nerviosa: Un mediador neuroqumico liberado en las terminaciones nerviosas ejercera un efecto txico sobre los melanocitos destruyndolos. Esta teora justificara la existencia de vitligos segmentarios siguiendo un dermatomo, as como el aumento de neuropptido Y en el vitligo. 2. Teora de la autodestruccin (autotoxicidad): se basa en la incapacidad intrnseca para eliminar los metabolitos txicos precursores de la melanina, (p.e. los radicales libres), que se acumularan durante el proceso de oxidacin que tiene lugar durante la melanognesis, ocasionando la destruccin de los melanocitos. 3. Teora autoinmune: Es la ms aceptada, sobre
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todo en las formas generalizadas. Se sustenta en la frecuente asociacin del vitligo con procesos autoinmunes (diabetes, gastritis atrfica, linfopenia T CD4 idioptica, espondiloartritis anquilopoytica, tiroiditis, lepra, etc.), en la presencia de linfocitos drmicos citotxicos en lesiones iniciales, en la demostracin de autoanticuerpos circulantes y en la respuesta al tratamiento con inmunomoduladores (corticoesteroides y fototerapia). Se postula que autoanticuerpos sricos, contra antgenos de los melanocitos, induciran su destruccin. Tambin se han demostrado anticuerpos contra tirosinasa, su protena relacionada (TRP-1 y 2), gp100/Pmel17 y la hormona concentradora de melanina (MCHR-1). En la inmunidad celular parece que los linfocitos T CD8+ citotxicos, y los natural killer, frecuentes en la piel adyacente a las lesiones, juegan un papel bsico.

CLNICA El vitligo puede afectar a cualquier raza o grupo de edad, aunque se suele manifiestar antes de los 20 aos. La mayora relacionan el comienzo de la enfermedad con situaciones vitales especficas (quemadura, enfermedad sitmica, trauma fsico o emocional). Sin embargo, a excepcin del fenmeno isomrfico de Koebner, no se ha demostrado dicha asociacin. La lesin tpica es una mcula blanca, asintomtica o ligeramente pruriginosa, redondeada, ovalada o lineal, de bordes convexos y tamao variable (desde mm hasta cm), que se encuentra rodeada de piel normal (Fig. 1). Aunque el vitligo puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, es ms frecuente en reas habitualmente hiperpigmentadas, como cara (alrededor de ojos y labios), dorso de manos, axilas, ingles, ombligo, regiones sacra y anogenital; o en zonas sometidas a traumatismos repetidos como las prominencias

Vitlago

Figura 1. Vitligo: Placas acrmicas de bordes netos, simtricas en pliegues cubitales.

Figura 2. Vitligo: Placas acrmicas mal delimitadas en la pared anterior de trax y abdomen.

seas (codos, rodillas, nudillos, tobillos). Existen variantes clnicas como el vitligo tricrmico en el que aparece en la lesin un tercer color pardusco, y el vitligo cuadricrmico con un cuarto color marrn oscuro.

Dependiendo de la extensin y distribucin de las lesiones se puede clasificar en: a) Localizado, que puede ser focal, con una o varias mculas, o segmentario, cuando las mculas son unilaterales y de distribucin metamrica; b) Generalizado (90%
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Vitligo: Ausencia completa de melanocitos y pigmento en la piel de la zona lesional. No se observan cambios inflamatorios.

Figura 4. Vitligo: Piel afecta teida con Masson-Fontana. Ntese la ausencia total de melanina.

de los casos) que incluye el vulgar, con mltiples mculas acrnicas ampliamente distribudas por el cuerpo (Fig. 2), y el acrofacial, con afectacin facial periorificial y distal de miembros; y c) Universal con completa o casi completa despigmentacin cutnea. Adems de las mculas amelnicas, los pacientes con vitligo pueden presentar pelo gris, alope638

cia areata, nevus en halo y afectacin ungueal y ocular (uveitis). Aunque el curso evolutivo es impredecible, el vitligo comn suele comenzar de forma brusca, y seguir un periodo variable de progresin con estabilizacin final, siendo rara la regresin total espontnea. El vitligo focal puede ser el precursor del generalizado, a diferencia del vitligo segmentario, que suele ser muy estable.

Vitligo

HISTOPATOLOGA Las lesiones del vitligo se caracterizan por una prdida completa de melanocitos y de pigmento melnico en epidermis (Fig. 3), lo que se confirma mediante tinciones de DOPA, plata (Fig. 4) e inmunohistoqumicas. En el borde de las lesiones, los melanocitos suelen ser prominentes, con dendritas largas cargadas de grnulos de melanina. En esta zona pueden encontrarse ocasionales linfocitos, en ntima relacin con melanocitos. Tambin se observa un infiltrado mononuclear perivascular superficial, discreto edema y ausencia de clulas de Merkel. En la piel sana adyacente se puede observar vacuolizacin de los queratinocitos basales epidrmicos y cambios degenerativos en nervios y glndulas sudorparas. La incidencia de dao actnico y de neoplasias cutneas es sorprendentemente baja, probablemente por la proteccin solar a la que se someten. La microscopa electrnica confirma la ausencia de melanocitos en las lesiones muy evolucionadas y demuestra alteraciones degenerativas (edema intracelular y vacuolizacin) en los melanocitos y queratinocitos adyacentes a las mculas, as como masas fibrilares similares a cuerpos coloides y numerosas terminaciones nerviosas en estrecho contacto con la lmina basal.

confundir con el vitligo son el lupus eritematoso, la hipo o despigmentacin postinflamatoria, la esclerosis tuberosa, la pitiriasis alba, la tia versicolor, la lepra, la hipomelanosis guttata idioptica y el nevus acrmico. La presencia microscpica de melanocitos basales, y melanina permite distinguirlas del vitligo. Por otro lado, la existencia de algunos melanocitos y de melanina en la epidermis no excluye totalmente el diagnstico de vitligo, ya que se pueden observar en la piel adyacente a las placas y en el vitligo repigmentado. Por ello, es aconsejable que la biopsia de una lesin hipopigmentada incluya piel adyacente normal.

TRATAMIENTO Aunque existen diversas opciones teraputicas, ninguna es totalmente eficaz. El paciente con vitligo debe conocer la naturaleza de su enfermedad y las limitaciones del tratamiento, y hacer uso de medidas generales como la proteccin solar para evitar quemaduras y el uso de cosmticos para camuflar las lesiones. El objetivo del tratamiento es estabilizar el proceso de despigmentacin, as como repigmentar las zonas afectas, mediante: a) Tratamientos tpicos como los corticoides, que a veces logran la repigmentacin de lesiones pequeas y localizadas; b) Tratamientos sistmicos como los UVB de banda estrecha, tiles en vitligos extensos, en nios y embarazadas y los PUVA con respuesta variable, pero cuyos resultados son cosmticamente aceptables; y c) Tratamiento quirrgico mediante transplante autlogo de piel sana en jvenes con vitligo estable, sin fenmeno de Koebner, ni respuesta a la terapia mdica. En casos de vitligo con slo pequeas zonas pigmentadas, se puede plantear como opcin teraputica la despigmentacin completa tpica. El agente ms utilizado es el monobenzil ter de hidroquinona al 20%, aunque teniendo en cuenta su capacidad de blanquear a distancia, su poder irritativo y su capacidad de sensibilizacin alrgica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El vitligo se debe diferenciar clnicamente de aquellas enfermedades que cursan con descoloracin de la piel, como la leucodermia por qumicos, trauma o quemaduras, el nevus en halo, la leucodermia asociada al melanoma, el piebaldismo y el sndrome de Waandenburg. Microscpicamente, todas ellas presentan ausencia de melanocitos epidrmicos y de melanina, por lo que la edad de inicio, la topografa, la morfologa de las lesiones y las manifestaciones asociadas son bsicas para distinguirlas. Otras entidades clnicas que se pueden

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XANTELASMA
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, M. Garrido y B. Rosales Trujillo

DEFINICIN Los xantelasmas son la manifestacin clnica del depsito de lpidos en los prpados, en forma de placas amarillentas. Aunque pueden aparecer en sujetos sanos, su presencia requiere descartar un trastorno del metabolismo lipdico o una gammapata monoclonal subyacente.

os agregados de histiocitos espumosos que ocupan la dermis superficial, y a veces se disponen alrededor de folculos pilosebceos (Fig. 3). No se observa fibrosis, aunque los fibroblastos puedan estar incrementados en nmero, ni importante infiltrado inflamatorio, aunque a veces se puedan observar algunos linfocitos perivasculares. Es muy poco frecuente que el infiltrado histiocitario se presente de forma difusa, y que se acompae de clulas de Touton (Fig. 4).

ETIOLOGA Como en la mayora de los xantomas, los xantelasmas se asocian a alteraciones del metabolismo de las lipoprotenas. Aunque entre el 30 al 50% de los pacientes no se deben a dislipemias, en gente joven hay mayor incidencia de hipercolesterolemia asociada, por lo que la presencia de xantelasmas plantea siempre la necesidad de medir los lpidos en sangre. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente, se deben considerar todas aquellas lesiones que producen ppulas amarillentas, como la hiperplasia de glndulas sebceas, que normalmente se localiza en la cara de pacientes adultos y mayores; los quistes epidermoides, que pueden ser mltiples, aunque rara vez afectan a los prpados; la sarcoidosis que cuando afecta a la piel puede producir ppulas blandas amarillentas en los prpados, aunque no limitadas a la zona de los ojos, ya que frecuentemente se dan en otras partes del cuerpo. El diagnstico diferencial clnico debe incluir tambin los quistes de milia y el siringoma. Desde el punto de vista histopatolgico, el diagnstico diferencial se circunscribe a lesiones xantomizadas, en las que la informacin clnica va a ser trascendental para realizar el correcto diagnstico.

CLNICA Los xantelasmas se presentan habitualmente como ppulas o placas amarillo-anaranjadas, simtricas y bilaterales en los prpados (Fig. 1), sobre todo en el canto interno del prpado superior (Fig. 2). Hasta el 50% de los pacientes con xantelasmas no presentan ninguna alteracin del metabolismo lipdico, siendo estas lesiones un fenmeno cutneo aislado. Sin embargo, en pacientes hiperlipmicos, los xantelasmas pueden aparecer junto con otras lesiones clnicas cutneas caractersticas de este tipo de trastornos metablicos.

TRATAMIENTO Adems de corregir el trastorno lipdico subyacente en caso de existir, los xantelasmas pueden tratarse quirrgicamente o con mtodos destructivos como el lser, la criociruga o el cido tricloroactico. Sin embargo, la recidiva de las lesiones es la norma.

HISTOPATOLOGA Los xantelasmas son una variedad de xantoma plano, caracterizada por la presencia de peque640

Xantelasma

Figura 1. Xantelasmas: Placas amarillentas, bilaterales y simtricas en prpados.

Figura 2. Xantelasmas: Detalle de la placa de color amarillo-anaranjado caracterstico.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Xantelasmas: Agregados de histiocitos espumosos ocupando la dermis.

Figura 4. Xantelasmas: Detalle citolgico. Ntese el aspecto espumoso del citoplasma.

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Tema

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XANTOGRANULOMA JUVENIL
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, S. Alonso, R. Carrillo

DEFINICIN Xantogranuloma juvenil es un tumor benigno de la infancia, caracterizado por ppulas o ndulos cutneos, con rara afectacin de rganos internos, constituido por histiocitos progresivamente lipidizados, en ausencia de anomalas metablicas.

ETIOLOGA Aunque su etiologa es desconocida, se sabe que los depsitos histiocitarios estn bsicamente constituidos por colesterol. Sin embargo, no se ha podido demostrar relacin directa con alteraciones en su metabolismo. Por otro lado, no existe consenso sobre la clula de origen, aunque muchos autores consideran que se trata de un precursor dendrtico (dendrocito drmico) conocido como monocito plasmocitoide; pero esta hiptesis no explica las lesiones extracutneas. Algunos casos se asocian a neurofibromatosis tipo I, enfermedad de Niemann-Pick, urticaria pigmentosa y leucemia mielomonoctica.

1 a 2 cm. Sin embargo, la coexistencia de ambas es frecuente. La afectacin de mucosas es rara y ms en nios menores de 3 aos. Excepcionalmente se localizan en el tejido celular subcutneo como masas blandas, bien delimitadas y no dolorosas. La afectacin extracutnea es infrecuente (33%) desatacando las lesiones oculares (0,3-0,5%), con lesin uveal, generalmente en nios menores de 2 aos. Tambin se describen lesiones en prpados y rara vez en rbita o en el polo posterior ocular. Otras formas ms raras de afectacin visceral son pulmn, hgado, SNC, etc. El pronstico es favorable, con un bajo ndice de recidivas (7%) o incluso involuciones completas tras resecciones incompletas. Slo excepcionalmente, en casos de enfermedad congnita sistmica extensa puede matar.

HISTOPATOLOGA Lo que caracteriza microscpicamente a estas lesiones es un denso infiltrado drmico de histiocitos con aspectos diversos: vacuolados, xantomizados con citoplasma espumoso, fusiformes con patrn estoriforme, festoneados con aspecto estrellado y oncocticos con citoplasma eosinfilo finamente granular (Fig. 2). Estas clulas, sobre todo en las formas cutneas, dan lugar a diversos tipos de clulas gigantes multinucleadas: tipo cuerpo extrao (Fig. 3), tipo Touton con citoplasma homogneo central rodeado por una corona de ncleos con citoplsma excntrico xantomizado (clula caracterstica, aunque inconstante en lesiones extracutneas) (Fig. 4) y tipo vidrio esmerilado con citoplasma eosinfilo transparente. Todas estas clulas se distribuyen en forma de infiltrados nodulares drmicos mal delimitados, densos, sin epidermotropismo, que a veces se extienden al tejido celular subcutneo y excepcionalmente al msculo. Con frecuencia, se reconocen adems, escasos linfocitos, neutrfilos y rara
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CLNICA La mayora (70%) aparecen en el primer ao de vida, incluso al nacimiento (34%) y un pequeo porcentaje en la adolescencia o en adultos (xantogranuloma del adulto). Las lesiones cutneas son nicas en el 60-80% de los casos, se localizan en cabeza y cuello, aunque tambin pueden aparecer en la parte alta del tronco y zona proximal de las extremidades. Se presentan como ppulas o lesiones tuberosas bien delimitadas, firmes, de color rojo-naranja al inicio y posteriormente parduscas (Fig. 1). Se describen dos variantes: la micronodular, con numerosas lesiones de 1-10 mm y la macronodular con escasas lesiones pero mayores,

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Xantogranuloma juvenil: Ndulo cutneo de color amarillo-anaranjado.

Figura 2. Xantogranuloma juvenil: Imagen panormica con denso infiltrado drmico que respeta los anejos y no ulcera la epidermis.

vez clulas plasmticas y eosinfilos. Las mitosis son raras. En las lesiones iniciales el infiltrado es montono, con escasas clulas espumosas. Las formas ya maduras presentan ms clulas espumosas y un nmero variable de clulas de Touton y clulas inflamatorias. En lesiones muy evolucionadas
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se identifican fibroblastos y fibrosis intersticial La forma conocida como Xantogranuloma de clulas fusiformes es una variante histolgica de la forma adulta en la que los histiocitos, fusiformes, se disponen en un patrn estoriforme, arremolinado. Con tcnicas histoqumicas se demuestra la pre-

Xantogranuloma juvenil

Figura 3. Xantogranuloma juvenil: Detalle histolgico de la variabilidad celular. Se observan clulas fusiformes, poligonales, gigantes y xantomizadas, junto a escasos grupos de linfocitos.

Figura 4. Xantogranuloma juvenil: Imagen tpica de una clula gigante de tipo Touton.

sencia de lpidos. Mediante inmunohistoqumica se advierte que los histiocitos expresan CD68 (100%), vimentina, factor XIIIa (99%) y lisozima y son negativos para CD34, actina muscular lisa, S-100 y CD1a. Entre un 1-10% de las clulas son positivas para S-100 (focal).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Clnicamente, el diagnstico diferencial se plantea con otros tipos de xantomas, especialmente en las formas mltiples. Microscpicamente, se deben diferenciar de
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

otras histiocitosis, bsicamente de la histiocitosis de clulas de Langerhans. La ausencia de epidermotropismo, y de expresin de CD1a, lo separa fcilmente de esta ltima entidad. Otro problema importante, se plantea en los casos en los que se observa un cierto grado de atipia nuclear con mitosis. En ellos, y sobre todo en nios, se debe descartar siempre una leucemia-linfoma o un sarcoma de clulas redondas. Otro diagnstico diferencial es con el dermatofibroma, en el que la mezcla de clulas fusiformes y mononucleares, la ausencia de induccin de la epidermis, el carcter compresivo

ms que infiltrante, o la ausencia de colgeno queloideo intralesional apoya el diagnstico de xantrogranuloma frente al de dermatofibroma.

TRATAMIENTO El tratamiento de eleccin es la excisin tumoral simple, excepto en los casos muy raros de afectacin sistmica, en que la poliquimioterapia est indicada.

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Tema

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XANTOMAS
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, M. Garrido, R. Carrillo

DEFINICIN Los xantomas son pequeas tumoraciones grasas bajo la superficie cutnea, cuyo dimetro oscila desde mms a ms de 7,5 cms. En general, se asocian a trastornos del metabolismo lipoproteico, aunque slo una parte de los pacientes con dichos trastornos desarrollan xantomas.

ETIOLOGA La mayora de los xantomas se asocian a alteraciones especficas del metabolismo de las lipoprotenas y estn constituidos por steres de colesterol y colesterol libre, aunque ocasionalmente se acumulan otros steres e incluso triglicridos. En general, son el resultado de una alta concentracin en plasma de lipoprotenas que permean las paredes de los capilares drmicos para acumularse en los macrfagos en forma de histiocitos espumosos. Entre las posibles explicaciones para la formacin de xantomas en estados normolipmicos destacan: alteraciones del contenido o de la estructura de las lipoprotenas y presencia de procesos linfoproliferativos subyacentes con xantomizacin de las clulas que infiltran la dermis. No obstante un porcentaje elevado de casos son de causa desconocida.

mas tubero-eruptivos) a grandes y nodulares. En general, son el resultado de la fusin de lesiones de menor tamao, que se localizan principalmente en codos, rodillas y tobillos. - Xantoma tendinoso: Lesiones de tamaos variables que se localizan en ligamentos, fascias o tendones, con especial predileccin por los tendones extensores de las manos y de los pies. - Xantoma plano: Tumoraciones de superficie plana, suaves al tacto, de color amarillo y bordes claramente definidos, que se pueden subclasificar en diferentes tipos segn su localizacin. - Xantoma verruciforme: consiste en placas lisas o sobre elevadas solitarias y asintomticas de ms de 2 cm de dimetro que varan de color segn el grosor del epitelio que las reviste (Fig. 3). Tienen especial predileccin por la cavidad oral, aunque tambin se han descrito en la vulva, escroto, piel peri-anal, pene, y ocasionalmente en piel de localizaciones extra-genitales. - Xantoma papular: Lesin poco frecuente que consiste en mltiples ppulas de pequeo tamao, frecuentemente localizadas en la cara y el tronco. Muchos de estos xantomas se relacionan especficamente con dislipemias. As los de tipo tendinoso son caractersticos de la hipercolesterolemia familiar, tanto hetero como homocigota y los de tipo eruptivo son ms especficos de las hiperquilomicronemias y dislipemias tipo 3, lo que podra orientar el diagnstico.

CLNICA Los xantomas se pueden clasificar segn su presentacin clnica y distribucin anatmica en: - Xantoma eruptivo: Mltiples ppulas de pequeo tamao, color amarillento, y halo eritematoso, con cierta predileccin por el tobillo, la mueca y las superficies extensoras de las extremidades superiores e inferiores (Fig. 1). - Xantoma tuberoso: Espectro de lesiones que varan desde pequeas e inflamatorias (xantoHISTOPATOLOGA Los xantomas en general, estn constituidos por agregados ms o menos densos de clulas de aspecto espumoso que ocupan la dermis superficial, y ocasionalmente tambin, la dermis reticular profunda (Fig. 2), especialmente en el xantoma de tipo eruptivo y en el xantoma tuberoso. Estas lesiones no se suelen acompaar de fibrosis, clulas
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 1. Xantoma eruptivo: Ppulas amarillo-rojizas en dorso de mano derecha.

Figura 2. Xantoma eruptivo: Colecciones de histiocitos espumosos que ocupan masvamente la dermis papilar y reticular.

gigantes tipo Touton, ni de otras clulas inflamatorias, aunque si de escasos linfocitos perivasculares (Fig. 4). Los fibroblastos pueden estar aumentados en nmero y si la lesin es antigua, a veces se pueden observar depsitos de colgeno. Con las tcnicas de grasa (Oil Red 0) se advierte positividad citoplsmica marcada en las clulas espumosas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial clnico se debe esta648

blecer bsicamente con otras lesiones papulosas, como la ppula fibrosa, el xantogranuloma o el acn. Este ltimo se puede confundir con el xantoma eruptivo. Desde el punto de vista microscpico, los xantomas deben diferenciarse del xantogranuloma (no se relaciona con trastornos de las lipoprotenas, y presenta un infiltrado inflamatorio polimorfo con clulas gigantes tipo Touton), y de proliferaciones de clulas dendrticas, de clulas de Langerhans y de histiocitos en las que el acumulo lipdico (xantomizacin) pueda ser un fenmeno secundario.

Xantomas

Figura 3. Xantoma verruciforme: Mltiples lesiones amarillo anaranjadas en regin vulvar.

Figura 4. Xantoma verruciforme: Formacin verrugosa cuyas papilas estn ocupadas por histiocitos xantomizados.

TRATAMIENTO El tratamiento de los xantomas slo est indicado por motivos cosmticos. Su importancia radica

en su asociacin con trastornos del metabolismo lipoproteico, que s deber recibir el tratamiento adecuado.

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