BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. 1.

Pengkajian Biodata / identitas : Diisi sesuai nama pasien : Biasanya menyerang pada usia neonatal 0 hari 28 hari Infeksi nasokomial pada bayi berat

Nama Umur

badan lahir sangat rendah (<1500gr) rentan sekali menderita sepsis neonatal. Alamat : tempat tinggal keluarga tempat tinggalnya padat dan tidak higienis

2. a.

Riwayat Kesehatan Keluhan utama : Klien datang dengan tubuh berwarna kuning, letargi, kejang, tak mau menghisap,

lemah b. Riwayat penyakit sekarang: cara lahir (normal), hilangnya reflek rooting, kekakuan pada leher,

tonus otot meningkat serta asfiksia atau hipoksia.apgar score, jam lahir, kesadaran c. Riwayat penyakit dahulu : Ibu klien mempunyai kelainan hepar atau kerusakan hepar karena

obstruksi. d. Riwayat kehamilan: demam pada ibu (<37,9c), riwayat sepsis GBS pada bayi sebelumnya, infeksi

pada masa kehamilan e. Riwayat prenatal: Anamnesis mengenai riwayat inkompatibilitas darah, riwayat transfusi tukar atau

terapi sinar pada bayi sebelumnya, kehamilan dengan komplikasi, obat yang diberikanpd ibu selama hamil / persalinan, persalinan dgntindakan / komplikasi, rupture selaput ketuban yang lama (>18 jam), persalinan premature(<37 minggu. f. Riwayat neonatal : Secara klinis ikterus pada neonatal dapat dilihatsegera setelah lahir atau

beberapa hari kemudian. Ikterus yang tampakpun ssngat tergantung kepada penyebeb ikterus itu sendiri. Bayi menderita sindrom gawat nafas, sindrom crigler-najjar, hepatitis neonatal, stenosis pilorus, hiperparatiroidisme, infeksi pasca natal dan lain-lain. g. Riwayat penyakit keluarga: Orang tua atau keluarga mempunyai riwayat penyakit yang

berhubungan dengan hepar atau dengan darah.

h.

Riwayat imunisasi : Ditanyakan apakah sudah pernah imunisasi DPT / DT atau TT dan kapan

terakhir

3. a. b. c. d. e.

Activity daily living Nutrisi : Bayi tidak mau menetek Eliminasi : BAB 1x/hari Aktifitas latihan : Kekauan otot, lemah, sering menangis Istirahat tidur : Pola tidur bayi yang normalnya 18 20 jam/hari, saat sakit berkurang Personal hygiene : Biasanya pada bayi yang terkena Infeksi neonatorum, melalui plasenta dari

aliran darah maternal atau selama persalinan karena ingesti atau aspirasi cairan amnion yang terinfeksi. f. Psikososial : Bayi rewel

4. a.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum: lemah, sulit menelan, kejang

Kesadaran: normal 5. Nadi Suhu Vital sign: TD :

: normal (110-120 x/menit) : meningkat (36,5C 37C)

Pernafasan : meningkat > 40 x/menit (bayi) normal 30-60x/menit)

b.

Kepala dan leher:

Inspeksi: Simetris, dahi mengkerut Kepala: Bentuk kepala mikro atau makrosepali, trauma persalinan, adanya caput, kenaikan tekanan intrakarnial, yaitu ubun-ubun besar cembung. Rambut : Lurus/keriting, distribusi merata/tidak, warna Mata : Agak tertutup / tertutup,

Mulut : Mecucu seperti mulut ikan Hidung : Pernafasan cuping hidung, sianosis

Telinga : Kebersihan

Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe Terdapat kaku kuduk pada leher c. Dada : Simetris, terdapat tarikan otot bantu pernafasan : Denyutan jantung teraba cepat, badan terasa panas : Jantung : Dullness : Sonor

Inspeksi Palpasi Perkusi Paru

Auskultasi : terdengar suara wheezing d. Abdomen : Flat / datar, terdapat tanda tanda infeksi pada tali pusat (jika infeksi melalui tali pusat),

Inspeksi

keadaan tali pusat dan jumlah pembuluh darah (2 arteri dan 1 vena) Palpasi Perkusi : Teraba keras, kaku seperti papan : Pekak

Auskultasi : Terdengar bising usus e. Kulit

Turgor kurang, pucat, kebiruan f. Genetalia

Tidak kelainan bentuk dan oedema, Apakah terdapat hipospandia, epispadia, testis BAK pertama kali.

g.

Ekstremitas

Suhu pada daerah akral panas, Apakah ada cacat bawaan, kelainan bentuk, Fleksi pada tangan, ekstensi pada tungkai, hipertoni sehingga bayi dapat diangkat bagai sepotong kayu.

6. a. b. c. 4. 5. 6. 7.

Pemeriksaan Spefisik Apagar score Frekuensi kardiovaskuler: apakah ada takikardi, brakikardi, normal Sistem neurologis Reflek moro: tidak ada, asimetris/hiperaktif Reflek menghisap: kuat, lemah Reflek menjejak: baik, buruk koordinasi reflek menghisap dan menelan

7. a. b. c. B.

Pemeriksaan laboatorium sampel darah tali pusat fenil ketonuria hematokrit Analisa dan Sintesa DatA Analisa data merupakan proses intelektual yang meliputi kegiatan mentabulasi, menyeleksi,

mengelompokkan,

mengaitkan

data,

menentukan

kesenjangan

informasi, melihat

pola

data,

membandingakan dengan standar, menginterpretasi dan akhirnya membuat kesimpulan. Hasil analisa data adalah pernyataan masalah keperawatan atau yang disebut diagnosa keperawatan.

C. 1.

Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi terhadap infeksi (progesi dari sepsis ke syok sepsis) berdasarkan prosedur invasif,

pemajanan lingkungan (nasokomial). 2. 3. 4. Hipertermia berhubungan dengan kerusakan control suhu sekunder akibat infeksi atau inflamasi Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat demam Pola nafas tidak efektif b/d perubahan pada suplai O2

(Doenges, 2000)

D. 1.

Rencana Keperawatan Resiko tinggi terhadap infeksi (progesi dari sepsis ke syok sepsis) berdasarkan prosedur invasif,

pemajanan lingkungan (nasokomial). a. tujuan: Mengenali secara dini bayi yang mempunyai resiko menderita infeksi. b. kriteria hasil: penularan infeksi tidak terjadi. c. intervensi dan rasional

INTERVENSI 1.

RASIONAL Isolasi luka linen dan mencuci tangan

1. Berikan isolasi/pantau pengunjung sesuai 1.

indikasi

adalah yang dibutuhkan untuk mengalirkan luka, sementar pengunjung untuk menguranagi kemungkinan infeksi.

2.

2.

Cuci

tangan

sebelum walaupun

dan

sesudah 2.

Mengurangi kontaminasi ulang.

melakukaan

aktivitas

menggunakan

sarung tangan steril 3. 3. Dorong penggantian posisi , nafas dalama/ Bersihkan paru yang baaik untuk mencegah pnemonia Mencegah penyebaran infeksi melalui

batuk. 4.

Batasi penggunaan alat/prosedur invasif jika 3.

memungkinkan 5. 5. Pantau kecendrungan suhu

proplet udaraa. 4. oleh Demam ( 38,5OC- 40OC) disebabkan efek dari endotoksinhipotalkus dan

endofrin yang melepaskan pirogen.

2.

Hipertermia berhubungan dengan kerusakan control suhu sekunder akibat infeksi atau inflamasi : setelah dilakukan tindakan 1x24 jam diharapkan suhu tubuh dalam keadaan normal ( 36,5-

a. Tujuan 37 )

b. Kriteria Hasil Suhu tubuh berada dalam batas normal (Suhu normal 36,5o-37o C) Pasien mampu tidur dengan nyenyakPasien tidak kejang hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3 Nadi dan frekwensi napas dalam batas normal (Nadi neonatus normal 110-120 x/menit, frekwensi

napas neonatus normal 30-60x/menit)

c. Intervensi dan Rasional

INTERVENSI

RASIONAL

1. Monitoring tanda-tanda vital setiap dua jam Perubahan tanda-tanda vital yang signifikan dan pantau warna kulit akan mempengaruhi proses regulasi ataupun metabolisme dalam tubuh. 2. Observasi adanya kejang dan dehidrasi Hipertermi sangat potensial untuk

menyebabkan kejang yang akan semakin memperburuk kondisi pasien serta dapat menyebabkan pasien kehilangan banyak cairan

secara

evaporasi

yang

tidak

diketahui

jumlahnya dan dapat menyebabkan pasien masuk ke dalam kondisi dehidrasi. 3. Berikan kompres denga air hangat pada Kompres pada aksila, leher dan lipatan paha aksila, leher dan lipatan paha, hindari terdapat pembuluh-pembuluh dasar besar yang akan membantu menurunkan demam.

penggunaan alcohol untuk kompres.

Penggunaan alcohol tidak dilakukan karena akan menyebabkan penurunan dan

peningkatan panas secara drastis. Kolaborasi Pemberian antipiretik juga diperlukan untuk

4. Berikan antipiretik sesuai kebutuhan jika menurunkan panas dengan segera. panas tidak turun.

3. a.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat demam tujuan: setelah dilakukan tindakan 1x24 jam diharapkan kebutuhan akan cairan terpenuhi dan TTV

dalm batas normal b. c. Kriteria Hasil Bayi mampu menetek BB pasien optimal intake adekuat Bayi mau menghabiskan ASI/PASI 25 ml/6 jam Intervensi dan Rasional RASIONAL

INTERVENSI

1. Monitoring tanda-tanda vital setiap dua jam Perubahan tanda-tanda vital yang signifikan dan pantau warna kulit akan mempengaruhi proses regulasi ataupun metabolisme dalam tubuh. 2. Observasi adanya hipertermi, kejang dan Hipertermi dehidrasi. sangat potensial untuk

menyebabkan kejang yang akan semakin memperburuk kondisi pasien serta dapat menyebabkan pasien kehilangan banyak cairan secara evaporasi yang tidak diketahui

jumlahnya dan dapat menyebabkan pasien masuk ke dalam kondisi dehidrasi. 3. Berikan kompres hangat jika terjadi Kompres air hangat lebih cocok digunakan pada anak dibawah usia 1 tahun, untuk menjaga tubuh agar tidak terjadi hipotermi secara tiba-tiba. Hipertermi yang terlalu lama tidak baik untuk tubuh bayi oleh karena itu pemberian antipiretik diperlukan untuk segera menurunkan asetaminofen. 4. Berikan ASI/PASI sesuai jadwal dengan Pemberian ASI/PASI sesuai jadwal diperlukan jumlah pemberian yang telah ditentukan untuk mencegah bayi dari kondisi lapar dan haus yang berlebih. panas, misal dengan

hipertermi, dan pertimbangkan untuk langkah kolaborasi dengan memberikan antipiretik.

4. a.

Pola nafas tidak efektif b/d perubahan pada suplai O2 Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dapat mengatur dan membantu

usaha bernapasan dan kecukupan oksigen. b. d. Kriteria Hasil: Hipoksimia teratasi, mengalami perbaikan kebutuhan O2 Keluarga dapat memposisikan bayinya sesuai yang diajarkan perawat Pernafasan 30 40 x/menit Tidak ada pernafasan cuping hidung Tidak ada tarikan otot bantu pernafasan Tidak mengalami dispnea dan sianosis Intervensi dan Rasional

Intervensi Pertahankan jalan nafas paten.

Rasional Tempatkan Meningkatkan ekspansi paru-paro, upaya

pasienpada posisi yang nyamandengan kepala pernafasan tempat tidur tinggi Pantau frekuansi dankedalaman pernafasan. Pernafasan cepat atau dangkalterjadi karena

Catatpenggunaan otot aksesoris/ upaya untuk hipoksemia bernafas

stress

dan

sirkulasi

endotoksin.hipovestilasi dan dispnea merefleksikan mekanisme kompensasi yang tida efektif dan merupakan indikasi bahwa diperlukan dukungan ventilator.

Auskultasi bunyi nafas. Perhatikan krekels , mengi, Kesulitan

pernafasan

dan

munculnya

bunyi

area yang mengalami penurunan/ kehilangan advevtisinus merupakan indicator dari kongesti ventilasi Catat munculnya sianosis sirkumoral pulmonal/edema interstisial. Etelektasis Menunjukkan ogsigen sistemik tidak

adekuat/pengurangan perfusi Selidiki perubahan pada sensorium, agitasi, kacau Fungsi mental, perubahan kepribadian, delirium, koma serebral sangat sensitive terhadap

penurunan oksigenasi

Berikan o2 tambahan melalui jalur yang sesuai, Diperlukan untuk mengoreksi hipoksemia dengan misalnya kanula nasal, masker Tinjau sinar x dada menggagalkan upaya/progresi asidosis respitorik Perubahan menunjukkan perkembangan/ resolusi dari komplikasi pulmonal, misalnya edema.

E.

Implementasi

Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien ( Santosa. NI, 1989;162 )

F.

Evaluasi

Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya ( Santosa.NI, 1989;162). Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik dan terencana tentang kesehatan pasien dengan berdasarkan tujuan yang telah ditetapkan . Dalam evaluasi tujuan tersebut terdapat tiga alternatif, yaitu : a. Tujuan tercapai : pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.

b. Tujuan tercapai sebagian : pasien menunjukkan perubahan sebagian sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. c. Tujuan tidak tercapai : pasien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali