UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO. FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA.

CARRERA DE ENFERMERA.

3201.

INFECCIONES DE VAS URINARIAS.

SNCHEZ PREZ SUSANA.

PROFESORES: L. E. O. JOS GMEZ PREZ. LIC. ALEJANDRA RUZ TAMAYO. 19 DE OCTUBRE DEL

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NDICE.

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INTRODUCCIN. El factor de riesgo ms importante en las infecciones de vas urinarias es el embarazo. El 20% de las embarazadas presentan una infeccin vas urinarias bajas (ITU) en el curso de la gestacin. Un 10% de los ingresos hospitalarios en gestantes se deben a infecciones de vas urinarias. La bacteriuria asintomtica no tratada es un factor de riesgo de pielonefritis, bajo peso al nacer y amenaza de parto prematuro. La infeccin de las vas urinarias constituye una de las infecciones ms frecuentes durante el embarazo. Los microorganismos involucrados son principalmente las enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de los casos), Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter ssp. Existen adems otros agentes que siguen en frecuencia, como ser Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo. Durante el embarazo se producen modificaciones anatmicas y funcionales que aumentan el riesgo a padecer una infeccin urinaria. Entre ellas se destacan: la hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los urteres que produce una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde la vejiga al rin, disminucin del tono uretral y vesical que se asocia a un aumento del volumen urinario en la vejiga aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento (xtasis urinaria), obstruccin parcial del urter por el tero grvido y rotado hacia la derecha, aumento del pH de la orina especialmente por la excrecin aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicacin bacteriana, hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter, aumento de la filtracin glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la aparicin de los grmenes, aumento del reflujo vesicoureteral, menor capacidad de defensa del epitelio del

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aparato urinario bajo, incremento de la secrecin urinaria de estrgenos y el ambiente hipertnico de la mdula renal. Si no existen enfermedades concomitantes, el riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, multpara, y de bajo nivel socioeconmico, pero sobre todo en aquellas con historia previa de infeccin urinaria. Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintomtica y sin tratamiento, el 30 al 50% evolucionarn a pielonefritis, sta por su parte puede asociarse a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock sptico. Aumenta el riesgo de parto prematuro y de recin nacido de bajo peso al nacer. La mortalidad fetal ms alta se presenta cuando la infeccin ocurre durante los 15 das que anteceden al parto. Por lo expuesto anteriormente, la deteccin y el tratamiento temprano de las IU en las embarazadas debe ser una prioridad.

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CONCEPTO.
a)

La infeccin urinaria, infeccin de orina o infeccin del trato urinario (ITU), es la existencia de grmenes patgenos en la orina por infeccin de la vejiga o el rin. Los sntomas que acompaan a una infeccin de orina varia de acuerdo al sitio de la infeccin, pero tambin pueden cursar asintomticas. (1) La infeccin urinaria (IVU) es una entidad clnica que se asocia frecuentemente al embarazo; las variantes clnicas son la bacteriuria asintomtica, la cistouretritis y la pielonefritis. (2) FACTORES DE RIESGO.

b)

Constituyen factores de riesgo de desarrollar una infeccin urinaria en la gestacin los siguientes factores: (3) 1. Bacteriria asintomtica 2. Historia de ITU de repeticin 3. Litiasis renal 4. Malformaciones uroginecolgicas 5. Enfermedades neurolgicas (vaciado incompleto, vejiga neurgena) 6. Reflujo vesico-ureteral 7. Insuficiencia renal. 8. Diabetes mellitus 9. Infeccin por Chlamydia trachomatis 10. Multiparidad 11. Nivel socioeconmico bajo. ETIOLOGA. Entre los diferentes agentes etiolgicos que se conocen como causantes de las infecciones de vas urinarias, la Escherichia coli, procedente de la flora enterobacteriana es el microorganismos ms habitual y causante de la mayor parte de estas infecciones (80-90% casos). Le siguen por orden de importancia:

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Proteus mirabilis. Kelbsiella pneumoniae. Enterococcus spp. Staphylococcus saprophyticus. A mayor edad gestacional, mayor probabilidad de Gram positivos principalmente SGB. (3) Otra clasificacin que podemos encontrar cuanto a la etologa es: (4)
a)

Agentes comunes:

Escherichia coli (hasta 80% de los casos). Proteus. Klebsiella. Enterobacter. Pseudomonas. Serratia. Enterococci. Candida.

b)

Agentes no comunes:

Staphylococcus.

c)

Raros:

Nocardia. Actinomyces. Brucella. Adenovirus. Torulopsis.

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PATOGENIA.

Durante la gestacin se producen una serie de cambios fisiolgicos que aumentan el riesgo de presentar infecciones del tracto urinario: Dilatacin uretral secundaria a la accin de progesterona y a la compresin uterina. Reflujo vesico-ureteral. Estasis vesical. Aumento del filtrado glomerular con glucosuria y amnioaciduria con elevacin del pH urinario.(3) La mayor incidencia de Infecciones Urinarias en la mujer, con relacin al hombre, en general se explican por las diferencias anatmicas existentes. La uretra femenina es ms corta, mide aprox. 4 a 6 cm (vs. 14 y 16 cm en el hombre), lo que determina ms fcil la exposicin a grmenes provenientes de la flora vaginal y rectal. Por otra parte, en el embarazo suceden una serie de cambios morfolgicos y funcionales, que favorecen la infeccin de las vas urinarias. La entrada de grmenes al aparato urinario es principalmente por la va ascendente, en que grmenes de la zona anal y vaginal migran a travs de la uretra y colonizan la vejiga. Tambin se ha descrito la va hematgena y linftica con grmenes provenientes del intestino u otro foco infeccioso. Se ha observado una relacin entre ITU y el coito que acta como factor contaminante. La presencia de vaginitis bacteriana tambin esta relacionada con una mayor incidencia de ITU. En la vejiga de la embarazada, por efectos de la progesterona, disminuye el tono en forma progresiva, por lo cual aumenta su capacidad pudiendo alcanzar cerca de un litro al trmino del embarazo. Esto determina que el vaciamiento vesical sea incompleto. El trgono, posiblemente como resultado de la estimulacin por estrgenos experimenta una hiperplasia e hipertrofia muscular. A esto se agregan los cambios en la morfologa que se producen al final del embarazo, en que por el crecimiento uterino y la hiperemia de los rganos plvicos, la vejiga es desplazada hacia arriba y adelante determinando que el trgono cambie su forma cncava en convexa. En la mucosa

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vesical se producen congestin y aumento de tamao y flexuosidad de los vasos sanguneos, tornndose ms edematosa con lo cual se hace ms susceptible a las infecciones. La vejiga se vuelve cada vez ms flcida y disminuye el tono. Todos los cambios anteriores causan insuficiencia de la vlvula vsico-ureteral lo cual ocasiona un reflujo vsico-ureteral. Con todos los cambios que se producen en la vejiga, principalmente en el tercer trimestre del embarazo, hay un estiramiento del trgono, con desplazamiento lateral de la porcin intravesical de los urteres, lo cual acorta la porcin terminal de ste y hace que disminuya la presin en su interior. Cuando la presin intravesical aumenta durante la miccin, hay regurgitacin de orina de la vejiga hacia los urteres. Los cambios morfolgicos ms tempranos y definidos de las vas urinarias durante el embarazo son las dilataciones de la pelvis renal y urteres. El llamado hidroureter fisiolgico del embarazo se caracteriza por un notable incremento de su dimetro interior, que se acompaa de hipotona e hipo motilidad de su musculatura lisa. Su volumen en el embarazo puede aumentar hasta 25 veces y retener hasta 300 cc de orina. Un signo caracterstico del hidroureter es la preferencia de este fenmeno por el lado derecho, por arriba del estrecho plvico superior. Esto probablemente se deba al cruce de vasos sanguneos, que produciran un acosamiento del urter derecho. Tambin el dextro rotacin del tero por el coln sigmoidea, producira una compresin del urter derecho. Estos cambios son progresivos a medida que avanza el crecimiento del tero. (5) Las vas de entrada de las bacterias al tracto urinario son:
1. 2. 3.

Ascendente. Hemotgena. Linftica.

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9 1.

La Va Ascendente:

La va ascendente en la cual las bacterias pasan del ano a la zona periuretral y de uretra a vejiga, ya que la uretra femenina es corta.
2.

Va hematgena:

Existe un foco primario infeccioso a diferentes niveles del organismo que pueden ocasionar bacteremia y llegar a repercutir en rin.
3.

Va linftica:

Evidencias experimentales sugieren la posible propagacin de infecciones bacterianas a lo largo de los conductos linfticos, vinculando el intestino y el tracto urinario. Partculas de carbn han demostrado desplazarse directamente de los linfticos hacia los riones en un modelo animal, cuando la presin intravesical est aumentada a niveles extremadamente altos. A pesar de estos estudios las consecuencias clnicas permanecen confusas en relacin a la propagacin linftica de infeccin urinaria. CUADRO CLNICO.

Bacteriria Asintomtica. Se denomina bacteriuria asintomtica (B.A.), a la presencia de bacterias en orina cultivada (ms de 100.000 colonias por ml) sin que existan sntomas clnicos de infeccin del tracto urinario. La mayora de bacteriurias asintomticas se dan en el primer trimestre de la gestacin. Cistitis aguda. Es la infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afectacin sistemtica. Pielonefritis aguda. Es la infeccin de la va excretora urinaria y del parnquima renal de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre, escalofri, malestar general,

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dolor costo- vertebral y en ocasiones nauseas, vomito y deshidratacin.(1) DIAGNOSTICO MEDICO.

Para averiguar si tienes o no una infeccin urinaria, tu mdico te pedir un examen general de orina y un urocultivo para detectar el tipo de bacteria. En estos anlisis se examina la orina para ver si tiene sangre y/o bacterias. Algunos microbios como la Clamidia y el Micoplasma pueden detectarse solamente en cultivos especiales. Este tipo de estudios se hace cuando el mdico observa que hay pus en la orina, sospecha que hay una infeccin, pero los anlisis no reportan nada. Dada la frecuencia de la infeccin urinaria asintomtica en la embarazada y el riesgo grande que existe de que se desarrolle cistitis o pielonefritis, el gineclogo en forma rutinaria pedir que se realicen anlisis general de orina y urocultivo varias veces en el embarazo. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y DE GABINETE. Bacteriria Asintomtica.

Se detecta al descubrir una proliferacin bacteriana significativa en un urocultivo tomado de una muestra de orina.

Cistitis aguda. Generalmente se recoge una muestra de orina para realizar los siguientes exmenes:

Un anlisis de orina se hace para buscar glbulos blancos, glbulos rojos, bacterias y evaluar ciertos qumicos, como nitritos en la orina. La mayora de las veces, el mdico o la enfermera pueden diagnosticar una infeccin usando un anlisis de orina. Se puede efectuar un urocultivo (muestra limpia) para identificar la bacteria en la orina con el fin de

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constatar que se est usando el antibitico correcto para el tratamiento.

Pielonefritis. Un examen fsico puede mostrar sensibilidad cuando el mdico presiona (palpa) el rea del rin.

Un hemocultivo puede mostrar una infeccin. Un anlisis de orina comnmente revela glbulos blancos o glbulos rojos en la orina. Otros exmenes urinarios pueden mostrar bacterias en la orina. Una pielografa intravenosa (PIV) o una tomografa computarizada del abdomen pueden mostrar riones inflamados. Estos exmenes tambin pueden ayudar a descartar trastornos subyacentes.

Los exmenes y procedimientos adicionales que se pueden hacer abarcan:

Biopsia del rin. Gammagrafa renal. Ecografa renal. Cistouretrograma miccional. (6) TRATAMIENTO.

Tx. Bacteriria Asintomtica. Normalmente se dispone de antibiograma. Utilizar el antibitico de espectro ms reducido: empezar por amoxicilina, despus amoxicilina-clavulnico....etc. En caso de no disponer de antibiograma se propondr como tratamiento emprico de la bacteriuria asintomtica:

Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h va oral x 7 das.

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En caso de alergia a betalactmicos:

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Fosfomicina trometamol 3 g vo (unidosis o pauta corta dos dosis separadas por 3 das).

Otras alternativas teraputicas de mayor espectro que deben reservarse para casos de resistencias sn:

Cefuroxima 250 mg/12 h vo x 7 das. Cefixima 400 mg/24 h vo x 7 das.

En caso de alergia a betalactmicos:

Nitrofurantona 50-100 mg/6 h vo x 7 das.

Seguimiento: Comprobar curacin con urinocultivo a los 15 das despus de tratamiento. En caso de recidivia, actuar segn antibiograma y si no se dispone de l, ampliar el espectro. Repetir urinocultivo cada trimestre de gestacin. Tx. Cistitis aguda. Idealmente segn antibiograma especfico, pero puede tratarse empricamente si la clnica es muy sugestiva y no se dispone de resultado de urinocultivo. El tratamiento suele ser emprico porque no solemos disponer de antibiograma Cefuroxima 250 mg/12 h vo x 7 das. Si es alrgica a betalactmicos: Fosfomicina trometamol 3 g vo (unidosis o pauta corta dos dosis separadas por 3 das). Si disponemos de antibiograma, se debe seguir la misma estrategia teraputica que en el caso de bacteriria asintomtica y empezar con el antibitico de menor espectro: Amoxicilina 500 mg/8 h vo x 7 dias. Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h vo x 7 dias. Cefixima 400 mg/24 h vo x 7 das. En caso de alergia a betalactmicos:

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Seguimiento: Comprobar curacin con urinocultivo a los 15 das despus de tratamiento. En caso de recidiva, actuar segn antibiograma y si no se dispone de l, ampliar el espectro. Repetir urinocultivo cada trimestre de gestacin. Tx. Pielonefritis aguda. Tratamiento ambulatorio Si no cumple criterios de hospitalizacin, es posible el control ambulatorio cada 24h: De eleccin ceftriaxona 1 g /24 h ev o im. En caso de alergia a betalactmicos, gentamicina 240 mg/24h ev o 80 mg/8h im. Si mejora clnica del cuadro febril, a las 48-72 h podr pasarse a terapia oral. Si se dispone de antibiograma, pasar al antibitico de menor espectro: amoxicilina, despus amoxicilina clavulnico etc. Si NO se dispone de antibiograma, iniciar tratamiento emprico con cefuroxima 250 mg/12 h vo hasta cumplir 14 das de tratamiento. Slo se utilizar como antibitico alternativo la cefixima 400 mg /24 h va oral x 14 das en caso de sospecha de resistencias a la cefuroxima (por antibiogramas de urinocultivos anteriores). En caso de persistencia de sndrome febril y no respuesta clnica tras 72h (3 das) de tratamiento mdico ambulatorio, indicar ingreso hospitalario. Tratamiento hospitalario. En general el tratamiento de la pielonefritis ser ambulatorio a excepcin de aquellas pacientes que cumplan algunos de los criterios de ingreso hospitalario: Criterios de ingreso hospitalario Fiebre 38C. Sepsis. Deshidratacin. Edad gestacional 24 semanas. Cuadro clnico de amenaza de parto prematuro.

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Nitrofurantona 50-100 mg/6 h vo x 7 das.

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Pielonefritis recurrente. Comorbilidad. Intolerancia oral. Fracaso de tratamiento ambulatorio tras 72 h (3 das). No posibilidad de tratamiento ambulatorio.

1.- Hidratacin agresiva: Primer da: Sueroterapia a una perfusin de 150 ml/h. Segundo da perfusin de100 ml/h. 2.- Tratamiento parenteral antibitico hasta 48 horas afebril: En gestante: Primera eleccin: 1.- Ceftriaxona 1 g/24 h ev Alergia a betalactmicos: 2.- Gentamicina 80 mg/8 h ev. En purpera: Primera eleccin: 1.- Ceftriaxona 1 g/24 h ev + ampicilina 1 g/6 h ev (se debe cubrir tambin el Enterococo faecalis) Alergia a betalactmicos: 2.- Gentamicina 240 mg/24 h ev. En ambos casos, deben revisarse los resultados de los urinocultivos y sus antibiogramas anteriores, considerando el germen causante y su espectro de sensibilidad. En caso de no respuesta, iniciaremos tratamiento con pautas ms complejas como piperacilinatazobactam 4g/8 h ev. En casos de sepsis y/o pielonefritis con sospecha de grmenes multiresistentes o pacientes con sondajes o vas con tiempo prolongado: El tratamiento antibitico deber cubrir Pseudomona auroginosa u otros grmenes multiresistentes: Ceftacidima 1 g/8 h ev Alergia a betalactmicos: Amikacina 15 mg/kg/24h ev

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En el caso de sospecha de infeccin por Enterococco faecalis 5 aadir ampicilina 1 g/6 h ev o iniciaremos tratamiento en monoterapia con piperacilina-tazobactam 4g/8 h ev.

Tras 48-72 horas afebril cambiar a tratamiento oral (segn resultado de antibiograma) hasta completar 14 das de tratamiento. Considerar prueba de imagen (ecografa) e incluso pielografa si ecografa no concluyente y no respuesta a tratamiento.

Seguimiento clnico: Urinocultivo a las 2 semanas de finalizar tratamiento antibitico. Teniendo en cuenta que hasta un 20% de las pielonefritis recidivan, realizar un urinocultivo mensual si: Pielonefritis recidivada Ecografa renal sugestiva de patologa Patologa materna renal o de vas excretoras (monorrena, trasplantada renal, reflujo...) En estos casos parecera adecuado instaurar un tratamiento supresor desde el episodio de pielonefritis, durante el resto de la gestacin y hasta 4-6 semanas postparto con: nitrofurantoina 50-100 mg /24 horas (administrar por la noche) cefalexina 250 mg/24 h vo (administrar por la noche). Insistir asimismo en una correcta hidratacin. (2) COMPLICACIONES. La relacin entre bacteriuria asintomtica, parto pretrmino y bajo peso al nacer ha sido bien documentada. Ms del 27% de los partos pretrmino se han asociado con formas clnicas de ITU. Las infecciones urinarias han sido asociadas con ruptura prematura de membranas ovulares, amenaza de parto pretrmino, infeccin ovular clnica y subclnica, fiebre

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materna en el posparto, preeclampsia e hipertensin, anemia 6 materna, bajo peso al nacer y sepsis neonatal. Algunos estudios sugieren que los microorganismos pueden producir cido araquidnico, fosfolipasa A y prostaglandinas, que juegan un papel importante en la maduracin cervical y en el incremento de calcio libre miometrial, el cual estimula el tono uterino y produce contracciones, lo que explica la amenaza de parto pretrmino. La infeccin urinaria puede producir complicaciones maternas serias como shock sptico, insuficiencia respiratoria del adulto, trastornos hidroelectrolticos, insuficiencia renal y muerte. (7) DIAGNOSTICO DE ENFERMERA. Dx. 1 Riesgo de shock. Dominio 4: Actividad y reposo. Clase 4: Respuesta cardiovascular/ pulmonar. Riesgo de shock r/c infeccin. Dx. 2 Dolor agudo. Dominio 12: Confort. Clase 1: Confort fsico. Dolor agudo r/c agentes lesivos (biolgicos) m/p observacin de evidencias de dolor. Dx. 3 Hipertermia. Dominio 11: Seguridad/proteccin. Clase 6: Termorregulacin. Hipertermia r/c infeccin m/p aumento de temperatura corporal por encima del limite normal.

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Dx. 4 Deterioro de la eliminacin urinaria. Dominio 3: Eliminacin e intercambio. Clase 1: Funcin urinaria. Deterioro de la eliminacin urinaria r/c infeccin del tracto urinario m/p disuria, incontinencia y retencin.

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Dx. 5 Riesgo de desequilibrio electroltico. 7 Dominio 2: Nutricin. Clase 5: Hidratacin. Riesgo de desequilibrio electroltico r/c desequilibrio de lquidos (deshidratacin). Dx. 6 Temor. Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrs. Clase 2: Respuestas de afrontamiento. Temor r/c hospitalizacin m/p intranquilidad sobre la salud del feto. Dx. 7 Disposicin para mejorar los conocimientos. Dominio 5: Percepcin/cognicin. Clase 4: Cognicin. Disposicin para mejorar los conocimientos r/c manifiesta inters en el aprendizaje sobre las infecciones de las vas urinarias. CUIDADOS DE ENFERMERA. N Cuidad o. 1. Cuidado de enfermera Fundamentacin.

Toma e interpretacin Con frecuencia, existe de signos vitales. fiebre hasta de 40 C, taquicardia y polipnea, repuesta del proceso infeccioso, lo que se debe registrar en la historia clnica.

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Suministrar abundantes Tomar lquidos lquidos. generalmente es suficiente en casos de una deshidratacin leve. Es mejor tomar pequeas cantidades de lquido frecuentemente, en vez de tratar de forzar una gran cantidad de lquido de una sola vez. En los casos de deshidratacin moderada a grave, puede ser necesaria la hospitalizacin del paciente y la administracin de lquidos intravenosos. Soluciones fisiolgicas, glucosas, etc.

3.

Controlar la fiebre por Aplicar compresas, bolsas o medios fsicos. baos a temperatura ambiente, as como el suministro de medicamentos indicados por el mdico se debe cumplir estrictamente. Administracin antibiticos, antitrmicos, analgsicos antiespasmdicos. de Para contra restar los efectos del proceso infeccioso. y

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5.

Colocar a la paciente Mediante esta posicin que realice reposo mejora el flujo placentario, relativo, en posicin aumenta el volumen

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decbito lateral sanguneo circulante y izquierdo, para aliviar el disminuye el estmulo a la dolor. retencin de sodio. Dar educacin para la salud sobre las infecciones en las vas urinarias y prevenir la recurrencia. Promover que la paciente miccione cada 2 a 3 horas durante el da y as obtener un vaciado completo de la vejiga. Mediante una buena higiene podremos evita la colonizacin bacteriana vaginal y del perin. Esto evita la sobre distencin de la vejiga y la alteracin de riego sanguneo a las paredes de la misma, lo que predispone a adquirir una infeccin de las vas urinarias. Les ayuda a disminuir su niveles de estrs

6.

7.

8.

Permitirle a la gestante que verbalice las situaciones que le producen temor y orientarla para minimizar las mismas. Brindar apoyo y compresin sobre la situacin de estar hospitalizada por el avance de la infeccin.

9.

Con la finalidad de disipar los temores y preocupaciones y que confe en su restablecimiento y en la no repercusin sobre el embarazo.

10.

Observar la evolucin Ya que puede presentar de la paciente ante el signos y sntomas de que la proceso infeccioso. infeccin se esta

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complicando. Estos sntomas pueden ser fiebre, escalofros, nuseas, vmitos, dolor lumbar o en bajo vientre, manifestaciones de cistitis como: polaquiuria, disuria, hematuria y otros.

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BIBLIOGRAFA.

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PREGUNTAS.

Microrganismo habitual y principal causante de las infecciones en la va urinarias en la mujer gestante. a) Proteus mirabilis. b) Kelbsiella pneumoniae. c) Escherichia coli. d) Staphylococcus saprophyticus. Cantidad de bateras en la orina para denominar bacteriuria asintomtica
a) b) c) d)

Ms de 100.000 colonias por ml. Menos de 80000 colonias por ml. Entre 900000 a 100000 colonias por ml. 700000 colonias por ml.

Infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afectacin sistemtica.
a) b) c) d)

Pielonefritis. Bacteriuria asintomtica. Cistitis aguda. Uretritis.