CONTOH PENGISIAN STATUS OFTALMOLOGIS

I. a. ANAMNESIS Keluhan Utama Mata merah Kabur mendadak Nyeri Mata sangat gatal Penglihatan dobel Kesulitan membaca Buta senja Kelopak mata atas menutup Tidak bisa menutup mata Melihat seperti benda beterbangan Mata serasa mengganjal Benjolan di kelopak

b.

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak kapan keluhan muncul Sifat keluhan: menetap, hilang timbul, membaik/memburuk dengan apa. Sudah berobat? Kemana, diberi apa, membaik/menetap/memburuk? Riwayat Penyakit Dahulu Operasi mata Trauma mata Infeksi mata Konsumsi obat-obatan, dll. Riwayat Penyakit lain-lain Diabetes mellitus Hipertensi Alergi Kesimpulan Anamnesis Tulis kesimpulan secara ringkas dan lengkap sehingga dari kesimpulan dapat mengarah ke diagnosis Kesan Umum: Kesakitan, penglihatan sangat rendah, menderita, dll.

c.

d.

e.

f.

II. a. b. c.

STATUS GENERALIS Keadaan Umum: baik, lemah, dll Kesadaran: Compos mentis, kesadaran menurun, dll. Tanda Vital: Tekanan darah, Nadi, Respirasi, Suhu.

III. STATUS OFTALMOLOGIS OD & OS a. Pemeriksaan Subyektif Visus: gunakan kartu snellen dalam jarak 6 meter, jika tidak bisa gunakan hitungan jari/Finger counting(FC, 1/60), lambaian tangan/hand movement(HM, 1/300), atau dengan cahaya(light perception/LP, 1/~), NLP(no light perception, visus nol, buta total). Persepsi warna dan proyeksi sinar. Pada anak-anak perhatikan S(steady), C(central), M(movement). b. Pemeriksaan Obyektif Supersilium: Hitam, beruban, rapat, renggang, rontok, dll. Bertemu antara kanan dan kiri pada glabella disebut sinofris. Palpebra: normal, edema, hematom, spasme, ptosis, simblefaron. Ankiloblefaron, blefarokalasis, lesi-lesi lain. Khalazion, hordeolum internum, hordeolum eksternum, ukuran, letak, nyeri tekan, dll. Tepi palpebra: blepharitis, koloboma, trikiasis, distikiasis, entropiom, ektropion, retraksi dll. Celah palpebra: normal, lebih besar(eksoftalmos, proptosis, retraksi palpebra), lebih sempit(ptosis, blefarospasmus, dll). Apparatus Lakrimalis: Glandula lakrimalis: membesar, radang, nyeri tekan. Pungtum dan kanalikulus lakrimalis: normal, menonjol, merah, sekret, tertutup. Sakus lakrimalis: normal, bengkak, merah, nyeri tekan, uji regurgitasi keluar apa(pus, darah, sekret) Duktus nasolakrimalis: normal, tersumbat(ada gejala nrocos atau epifora). Bola mata: Ukuran: normal, mikroftalmos, makroftalmos, buftalmos atau hidroftalmos, anoftalmos, krifoftalmos. Posisi: sentral, sejajar, juling, menonjol(eksoftalmos, proptosis), enoftalmos. Gerakan: bebas ke segala arah, bebas terbatas, terbatas ke arah mana. Konjungtiva: Konjungtiva bulbi: normal, injeksi konjungtiva(CI), injeksi perikornea(PCI/injeksi silier, bedanya?), pseudomembran, membran, kemosis, sekret(serus, mukus, seromukus, mukopurulen, fibrinous, sanguinous), perdarahan subkonjungtiva, melanosis, nevus, pterigium, pingeukulum, kista epidermid, simblefaron. Konjungtiva palpebra: superior(tarsalis), inferior, normal, hiperemi Konjungtiva forniks(hanya inferior): normal, hiperemis, edema, sekret, reaksi papiler, reaksi folikuler, lain-lain. Plika semilunaris dan karunkula: normal, hiperemis, edema. Kornea: Ukuran: normal, diameter, mikrokornea, makrokornea, keratokonus, keratoglobus, kornea plana, stafiloma, edema, infiltrat, lipatan descement, robekan descement. Kejernihan: jernih, keruh. Permukaan: licin, kasar, kering. Limbus: pterigium, pseudopterigium, arkus senilis, lain-lain. Lokasi infiltrat: sentral,parasentral, midperifer, perifer. Bentuk infiltrat/kelainan: punktata, numularis, geografik, dendritik, dll. Ulkus: letak, luas, tepi ulkus.

Sklera:

Sikatrik: nebula, makula, laukoma, laukoma adheren, stafiloma. Tes Placido : normal(konsentris kntinyu, batas tegas, jarak seimbang), abnormal misalnya terputus, bergetar, jarak tidak seimbang(sentral lebih rapat pada kornea plana, sentral lebih longgar pada keratokonus dan keratoglobus). Uji fluoresin: positif, negatif. Uji Schirmer: berapa mili meter pembasahan kertas Wathmann. Keratik presipitat(KP)

Warna: normal putih, skleritis, episkleritis, menipis, stafiloma, sklera biru, nevus, dll. KOA: sudut bilik mata depan dalam/dangkal, akuous jernih, flare dan sel, fibrin, hipopion, hifema. Iris/Pupil: diameter, isokor atau anisokor, reaktivitas, refleks cahaya direk dan indirek, sinekia anterior perifer, sinekia posterior, atrofi iris, heterokromia, rubeosis iridis. Miosis, midriasis. Lensa: Ada: jernih, kekeruhan dan lokasi kekeruhan(nuklear, kortikal, subkapsularis anterior/posterior) Ada: keruh tipis, keruh merata, kekeruhan sangat tebal, warna kekeruhan: putih, coklat, kekuningan. Tidak ada: afakia, pseudofakos. Kelainan letak: subluksasi(dislokasi), luksasi(anterior, posterior). TIO: Normal, tinggi, rendah. Pemeriksaan: palpasi, aplanasi Goldmann, non kontak Refleks Fundus: cemerlang, redup, gelap(negatif), apa sebabnya? c. Media Papil Makula Retina Funduskopi : jernih, ada kekeruhan(vitreous cell, perdarahan) : normal, atrofi, edema papil, edema papil akibat tekanan intrakranial meningkat. : refleks fovea cemerlang, edema, hole, eksudat radang, perdarahan, eksudat keras, eksudat lunak, atrofi RPE. : normal, eksudat keras, eksudat lunak, ablasio retina, perdarahan intraretina, perdarahan preretina, perdarahan subretina.

d. Kesimpulan Pemeriksaan Tulis kesimpulan pemeriksaan secara ringkas dan lengkap sehingga dari kesimpulan ini dapat mengarah ke diagnosis. e. Diagnosis: Tulis diagnosis sesuai dengan ICD 10 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Refraksi: autorefraktometri, keratometri COA : USG A-Scan dan B-Scan, Biomikroskopi Sudut iridokornea: gonioskopi Segmen Posterior: Oftalmoskopi indirek, Foto fundus, OCT(Optical Coherence Tomography), USG pada saat segmen anterior keruh, Retinometri, Biometri

a. b.

V. TERAPI Terapi kausal: antibiotik, antivirus, antijamur, antiparasit, kortikosteroid, NSAID, antiglaukoma, dll. Terapi simptomatik: analgetik, antipiretik, miotikum, midriatikum, siklopegikum, dll.

a. b. c. d.

VI. PROGNOSIS(baik, dubia ad bonam, dubia ad malam, buruk) Ad Visam : fungsional Ad Sanam : sanationam, kambuh/terjadi kembali Ad Vitam : fungsi vital/kehidupan Ad Kosmetikam: kosmetika/estetis