BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Konsep Dasar 1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi 1.

Persepsi Persepsi adalah proses diterimanya rangsang sampai rangsang itu disadari dan dimengerti penginderaan/ sensasi : proses penerimaan rangsang. Perubahan sensori persepsi adalah keadaan dimana individu atau kelompok mengalami atau beresiko mengalami suatu perubahan dalam jumlah, pola atau interpretasi stimulus yang datang ( Carpenito, 2000 : 363 ) Persepsi adalah proses diterimanya rangsang sampai rangsang itu disadari dan dimengerti penginderaan/ sensasi : proses penerimaan rangsang. Jadi, gangguan persepsi adalah suatu ketidakmampuan manusia dalam membedakan antara rangsang yang timbul dari sumber internal seperti pikiran, perasaan, sensasi somatik dengan impuls dan stimulus eksternal. Dengan maksud bahwa manusia masih mempunyai kemampuan dalam

membandingkan dan mengenal mana yang merupakan respon dari luar dirinyaManusia yang mempunyai ego yang sehat dapat membedakan antara fantasi dan kenyataaan. Mereka dapat menggunakan proses pikir yang logis, membedakan dengan pengalaman dan dapat memvalidasikan serta mengevaluasinya

secara akurat. Jika ego diliputi rasa kecemasan yang berat maka kemampuan untuk menilai realitas dapat terganggu. Persepsi mengacu pada respon reseptor sensoris terhadap stimulus eksternal. Misalnya sensoris terhadap rangsang, pengenalan dan pengertian akan perasaan seperti : ucapan orang, objek atau pemikiran. Persepsi melibatkan kognitif dan pengertian emosional akan objek yang dirasakan. Gangguan persepsi dapat terjadi pada proses sensoris dari pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. Gangguan ini dapat bersifat ringan, berat, sementara atau lama. ( Harber, Judith, 1987 ).

2. Halusinasi Halusinasi adalah penerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indera seseorang yang sadar atau bangun, dasarnya bisa psikotik, fungsional, organik maupun histerik (Maramis, 1998 : 119) Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan dalam pola dan jumlah stimulus yang mendekat (diprakarsai secara internal dan eksternal) disertai dengan pengurangan berlebih-lebihan, distorsi atau kelainan berespon terhadap stimulus ( Carpenito, 2000 : 363 ).

1) Klasifikasi Halusinasi

Ada beberapa jenis halusinasi dengan karakteristik tertentu, diantaranya : a) Halusinasi pendengaran : karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara-suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu. b) Halusinasi penglihatan : karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan/ atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan. c) Halusinasi penghidu : karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang-kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia. d) Halusinasi peraba : karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain. e) Halusinasi pengecap : karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan.

f) Halusinasi kinestetik : karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine. 2) Tingkat Intensitas Halusinasi Stuart Sundeen (1998 : 329) membagi tingkat intensitas halusinasi menjadi empat tahap sebagai berikut : a) Tahap 1 : Menyenangkan Ansietas tingkat sedang Secara umum halusinasi bersifat menyenangkan. Individu mengalami keadaan emosi seperti ansietas, kesepian, merasa bersalah, takut dan memusatkan diri pada penenangan pikiran untuk mengurangi ansietas. Individu sadar bahwa pikiran dan sensasi tersebut dapat diatasi jika ansietasnya dapat diatasi. b) Tahap 2 : Menyalahkan Ansietas tingkat berat Secara umum halusinasi menjijikan, pengalaman sensori bersifat menjijikan dan menakutkan, individu mulai kehilangan kendali dan mungkin berusaha untuk

menjauhkan diri dari sumber yang dipersepsikan. Individu mungkin merasa malu karena pengalaman sensori dan menarik diri. c) Tahap 3 : Mengendalikan dan menguasai Ansietas tingkat berat

10

Pengalaman sensori menjadi penguasa. Individu menyerah untuk melawan pengalaman halusinasi dan membiarkan menguasai dirinya. Isi halusinasi dapat berupa permohonan. Individu mungkin mengalami kesepian jika pengalaman sensori tersebut berakhir. d) Tahap 4 : Menakutkan Ansietas tingkat panik Secara umum halusinasi menjadi lebih rumit dan saling terkait dengan delusi. Penglaman sensori mungkin

menakutkan jika individu tidak mengikuti perintah. Halusinasi bisa berlangsung dalam beberapa jam, hari, bila tidak ada intervensi terapeutik. Tahap1 dan 2 digolongkan sebagai kelompok non psikotik. Tahap 3 dan 4 sebagai kelompok psikotik.

2. Proses Terjadinya Gangguan Halusinasi merupakan reaksi terhadap stress dan usaha dari alam tak sadar untuk melindungi egonya atau pernyataan simbolik dari gangguan pikiran individu tersebut. Halusinasi juga merupakan salah satu fungsi yang paling sering terjadi pada schizoprenia yang menggambarkan hilangnya kemampuan menilai realita.

Faktor faktor yang mencakup predisposisi dan presipitasi : a. Faktor Predisposisi ( Stuart and Sundeen, 2000 : 305 )

11

1) Faktor Biologis a) Hambatan perkembangan otak khususnya korteks frontal temporal atau limbik b) Beberapa kimia otak dikaitkan dengan gejala schizoprenia antara lain : (1) Dopamin neurotransmitter yang berlebihan (2) Ketidakseimbangan neurotransmitter lain (3) Masalah-masalah pada sistem reseptor dopamin 2) Keluarga, Faktor Psikologis pengasuh dan lingkungan klien sangat antara dopamin dengan

mempengaruhi respon psikologis dan individu. Sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi adalah penolakan dan kekerasan dalam kehidupan individu. Penolakan dapat

dirasakan dari ibu, pengasuh atau teman yang bersikap dingin, cemas, tidak sensitif atau bahkan terlalu melindungi. Pola asuh pada usia kanak kanak tidak adekuat misalnya tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan, ada kekosongan emosi. Konflik dan kekerasan dalam keluarga (pertengkaran orang tua, aniaya dan kekerasan rumah tangga).

3) Faktor Sosial Budaya

12

Kehidupan sosial budaya berupa kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan, kerawanan), kehidupan yang terisolasi serta stress yang menumpuk. b. Faktor Presipitasi ( Stuart and Sundeen, 2000 : 310 ) 1) Faktor Biologis a) Gangguan dalam putaran balik otak mengatur proses informal. b) Abnormalitas pada mekanisme otak yang mengakibatkan ketidakmampuan. 2) Faktor Lingkungan Misalnya daerah rawan bencana alam, peperangan / tawuran, daerah industri / pabrik. 3) Pemicu Gejala Pemicu gejala terdapat pada respon neurobiologik yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan, lingkungan, sikap dan perilaku individu. c. Psikodinamika Sebagian besar pendapat menyebutkan bahwa faktor biologis yang dapat mengakibatkan seorang individu menderita gejala schizophrenia seperti halusinasi. Tetapi, pertimbangan psikososial adalah yang paling signifikan. Model kausatif yang paling utama menetapkan seseorang dalam keadaan mudah terkena serangan. Berhubungan dengan tekanan berat dari lingkungan yang dapat

13

mempengaruhi timbulnya gejala-gejala schizophrenia ( Kaplan and Sadock, 1998 ). Teori yang sesuai dengan psikososial dan faktor lingkungan adalah psikoanalitik, keluarga dan sosiocultural atau lingkungan. Sistem teori juga digunakan untuk menjelaskan hubungan timbal balik diantara teori. Sistem tersebut mencoba untuk mencapai homeostasis atau keseimbangan dalam suatu sistem, apakah itu keluarga, kelompok atau teori yang berbeda. Hartmann (1964) menegaskan bahwa psikosis adalah hasil dari suatu ego yang lemah, perkembangan yang dihambat oleh suatu hubungan saling mempengaruhi antara orang tua anak. Karena ego menjadi lemah, penggunaan mekanisme pertahanan ego pada waktu ansietas yang ekstrem menjadi sesuatu yang maladaptif, dan perilakunya seringkali merupakan penampilan dari segmen id dalam kepribadian ( Townsend M. C., 1998 : 147 ) d. Rentang Respon Gambar 1 Rentang respon neurobiologik Respon adaptif Pikiran logis proses Persepsi akurat Emosi konsisten proses dengan pengalaman Kadang proses pikir terganggu Ilusi Emosi berlebihan / kurang Respon maladaptif Gangguan pikir / waham Halusinasi Kesukaran emosi

14

Perilaku cocok Hubungan sosial harmonis

Perilaku yang tidak biasa Menarik Diri

Perlaku tak Terorganisasi Isolasi sosial

( Stuart, Sundeen, 1998) e. Akibat Dari Masalah 1) Kebiasaan sehari hari ( ADL ) Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak makan, tidur terganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri atau tidak mandi, tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan aktivitas fisik yang berlebihan, agitasi gerakan atau kegiatan ganjil. 2) Kebiasaan Penggunaan obat-obatan dan zat halusinogen dan tingkah laku merusak diri. 3) Riwayat kesehatan Schizofrenia, delirium berhubungan dengan riwayat demam dan penyalahgunaan obat. 4) Riwayat schizofrenia dalam keluarga 5) Fungsi sistem tubuh a) Perubahan berat badan, hipertermia (demam) b) Neurologikal perubahan mood, disorientasi c) Ketidak efektifan endokrin oleh peningkatan temperatur 6) Status Emosi

15

Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatif dan bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi. 7) Status Intelektual Gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman dan kecap, isi pikir tidak realistis, tidak logis dan sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi, koping regresi dan denial serta sedikit bicara. 8) Status Sosial Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan mengatasi stress dan kecemasan.

3. Tanda dan Gejala Utama Tanda-tanda halusinasi secara umum antara lain menarik diri, bicara sendiri, tidak dapat membedakan nyata atau tidak nyata, tidak dapat memusatkan pikiran atau konsentrasi, memandang satu arah menyerang, tiba-tiba marah dan gelisah (Keliat, 1999). Sedangkan menurut Stuart, Sundeen (1998 : 306) menjelaskan manifestasi klinis berdasarkan jenis / macam dan karakteristiknya sebagai berikut : 1. Halusinasi Pendengaran 1) Karakteristik Mendengar paling sering suara orang. Suara dapat berkisar dari suara yang sederhana, suara orang yang mengenal klien, jenis lain termasuk pikiran yang dapat didengar yaitu klien

16

mendengar suara orang sedang membicarakan apa yang sedang klien pikirkan dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu kadang untuk melakukan sesuatu yang membahayakan. 2) Perilaku teramati a. melirik mata ke kiri atau ke kanan, seperti mencari siapa atau apa yang sedang dibicarakan b. mendengar dengan penuh perhatian paa orang lain yang sedang diam atau benda mati c. terlihat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak d. menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara 2. Halusinasi Penglihatan 1) Karakteristik Stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar geometrik, gambar kartun dan atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan dapat berguna yang menyenangkan atau yang menakutkan, seperti monster. 2) Perilaku teramati a. Tiba-tiba tampak tergagap, ketakutan, atau ditakuti oleh orang lain, benda mati atau stimulus yang tidak terlihat b. Tiba-tiba berlari ke tempat lain 3. Halusinasi Penciuman

17

1) Karakteristik Bau busuk, amis dan bau menjijikan seperti darah, urine dan feses. Kadang-kadang tercium bau harum. Halusinasi penghidu khususnya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan demensia. 2) Perilaku teramati a. Hidung yang dikerutkan sepereti menghidu bau yang sangat tidak enak b. Menghidu bau tubuh c. Menghidu bau udara ketika sedang berjalan ke arah orang lain d. Berespon terhadap bau dengan panik seperti mengandung bau api atau darah. 4. Halusinasi Pengecapan 1) Karakteristik Merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikan. Seperti darah, urine atau feses. 2) Perilaku teramati a. Meludahkan makanan atau minuman b. Menolak untuk makan, minum atau minum obat c. Tiba-tiba meninggalkan meja makan

5. Halusinasi Peraba

18

1) Karakteristik Mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Merasakan sensasi listrik datang dari arah tanah, benda mati atau orang lain. 2) Perilaku teramati a. Menampar diri sendiri sekan-akan sedang memadamkan api. b. Melompat-lompat dilantai seperti sedang menghindari nyeri atau stimulus lain pada kaki. 6. Halusinasi Kinestetik 1) Karakteristik Merasakan fungsi tubuh, seperti darah mengalir melalui vena dan arteri,makanan dicerna atau pembentukan urine. 2) Perilaku teramati a. Memverbalisasi dan atau obsesi terhadap proses tubuh. b. Menolak untuk menyelesaikan tugas yang memerlukan bagian tubuh klien yang diyakini klien tidak berfungsi

4. Masalah dan Data Yang Harus Dikaji

19

Masalah dan data yang harus dikaji adalah sebagai berikut : 1. Risiko perilaku kekerasan Data Mayor : a. Subyektif a) Mengatakan pernah melakukan tindak kekerasan b) Informasi dari keluarga tentang tindak kekerasan yang dilakukan oleh pasien b. a) anggota tubuh Data Minor : a. Subyektif a) Mendengar suara-suara b) Merasa orang lain mengancam c) Menganggap orang lain jahat b. Objektif a) Tampak tegang saat bercerita b) Pembicaraan kasar ketika menceritakan marahnya 2. Gangguan sensori persepsi : halusinasi Data Mayor : a. Subyektif Mendengar bisikan/suara, melihat bayangan, dll Objektif Ada tanda atau jejas perilaku kekerasan pada

20

b. Objektif a) Bicara sendiri b) Tertawa sendiri c) Marah tanpa sebab Data Minor : a. Subyektif a) Mengatakan dirinya kesal b) Mengatakan senang dengan adanya suara-suara b. Objektif a) Menyendiri b) Melamun 3. Isolasi sosial Data Mayor : a. Subyektif a) Mengatakan malas berinteraksi b) Mengatakan orang lain tidak menerima dirinya c) Mengatakan orang lain tidak selevel b. Obyektif a) Menyendiri b) Mengurangi diri c) Tidak mau bercakap-cakap dengan orang lain

21

Data Minor : a. Subyektif a) Mengatakan curiga terhadap orang lain b) Mengatakan mendengar suara-suara atau melihat bayangan c) Merasa tidak berguna b. Obyektif a) Mematung b) Mondar-mandir tanpa arah c) Tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang lain

5. Dampak Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia a. Kebutuhan Nutrisi Individu dengan halusinasi dengar biasanya asyik dengan dunia dan pikirannya sendiri, sehingga waktu untuk makan tidak ada, bila halusinasinya mengancam dirinya maka cenderung dia akan menolak dan menghindari makan sehingga dampak yang terjadi adalah perubahan nutrisi kurang dari kebuthan tubuh. b. Kebutuhan istirahat dan tidur Suara halusinasi juga didengar secara terus menerus menyebabkan individu tersebut merasa tidak aman, takut ataupun gelisah sehingga individu tersebut tidak mampu mengontrol halusinasinya, hal ini dapat mengakibatkan gangguan pola tidur.

22

c. Perawatan diri / personal hygiene Individu dengan halusinasi dengar kadang-kadang merasa cemas, takut, dan gelisah sehingga hal ini menurunkan minat individu untuk mengurus dirinya. Selain itu halusinasi dapat membuat individu asyik dengan pikirannya dan dunianya sendiri, sehingga individu menjadi kurang motivasi terhadap kebersihan dirinya/ defisit perawatan diri. d. Eliminasi Individu dengan halusinasi dengar cenderung menarik diri, menyendiri dengan duduk terpaku dengan mata/ pandangan ke arah tertentu sehingga aktivitas berkurang, hal ini dapat menyebabkan konstipasi. e. Mobilitas Fisik Adanya rasa rendah diri menyebabkan individu menarik diri dan selalu menyendiri tidak bergaul dan tidak melakukan aktivitas bersama-sama dengan temannya. Di samping itu, karena asyik dengan dunia dan pikirannya sendiri dan lingkungan, sehingga akan menyebabkan kurang motivasi dalam aktivitas. f. Kebutuhan rasa aman Jika halusinasinya mengancam individu maka ia cenderung merasa takut, gelisah, takut ataupun bingung. Hal ini menimbulkan rasa tidak aman pada individu.

23

g. Kebutuhan Mencintai dan Dicintai Pada klien yang mengalami halusinasi dengar cenderung akan menarik diri karena beranggapan bahwa penyebab halusinasi berasal dari proses mempelajari tingkah laku orang lain, hubungan klien dengan orang lain atau pendapat orang tentang dirinya, maka kebutuhan akan dicintai dan mencintai akan terganggu. h. Komunikasi Pada klien dengan halusinasi dengar cenderung menunjukan perilaku bicara inkoheren, kadang sulit untuk memulai

pembicaraan, hal ini akan berdampak terganggunya komunikasi verbal. i. Sosialisasi Klien dengan halusinasi dengar cenderung bersikap masa bodoh (apatis) terhadap lingkungannya maupun dirinya, kadang-kadang pembicaraan berlebih terhadap respon emosional yang tidak wajar, hal ini akan menyebabkan menarik diri dari pergaulan sosial, dampaknya isolasi sosial. j. Kebutuhan Spiritual Halusinasi sering dirasakan sebagai suara bisikan Tuhan, setan sehingga klien ketakutan da individu tidak menyadari keberadaan dirinya sehari-hari. Akibatnya individu terputus dengan Tuhan yang merupakan sumber dari kekuatan dan kepercayaan. Dampaknya adalah spiritual terganggu.

24

k. Kebutuhan Aktualisasi Diri Klien dengan halusinasi dengar cenderung bersikap masa bodoh terhadap lingkungan dan dirinya sendiri, tidak mampu mengambil keputusan secara biologis, hal ini berpengaruh terhadap pencapaian aktualisasi diri. Dampaknya aktualisasi diri terganggu sehingga mengalami harga diri rendah.

B. Konsep Dasar Proses Keperawatan Yura and Walsh (1978) mengungkapkan bahwa proses

keperawatan adalah langkah-langkah sistematik untuk menentukan masalah klien, merencanakan penyelesaian masalah,

mengimplementasikan dan mengevaluasi apakah rencana yang akan dibuat efektif dalam menyelesaikan masalah yang terjadi. ( Ali, 2000 : 69 ) Menurut Carpenito pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerja sama antara perawat dengan klien, keluarga dan atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. ( Keliat, 1999 : 2 ) Perawat dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap klien, dilaksanakan melalui proses keperawatan yang terdiri dari lima tahap, yaitu :

25

1. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien ( Keliat,1998 : 3 ). Data yang dikumpulkan mencakup : a. Identitas klien Perawat melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat, nama panggilan perawat, nama klien, nama panggilan klien, usia, alamat, nomor RM, tanggal masuk, tanggal pengkajian dan identitas penanggung jawab. b. Alasan masuk Tanyakan kepada klien apa yang menyebabkan dirawat di rumah sakit, apakah sudah tahu penyakit ini sebelumnya dan tanyakan apa yang sudah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah ini dan bagaimana hasilnya. c. Faktor predisposisi 1) Gangguan jiwa di masa lalu. 2) Pengobatan sebelumnya. 3) Tindak kekerasan aniaya fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. 4) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. 5) Pengalaman masa lalu yan gtidak menyenangkan.

26

d. Pemeriksaan fisik 1) Tanda-tanda vital Meliputi tekanan darah, respirasi, nadi, suhu. Berat badan dan tinggi badan klien. 2) Keluhan fisik e. Psikososial 1) Genogram Genogram dibuat minimal tiga generasi ke atas yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan keluarga 2) Konsep Diri a) Citra tubuh Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai b) Identitas diri Status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasaan klien terhadap status dan posisinya dan kepuasaan klien sebagai laki laki atau perempuan. c) Fungsi peran Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat. Kemampuan klien dalam melaksanakan

tugas / peran tersebut. d) Ideal diri

27

Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran, harapan terhadap lingkungan dan harapan terhadap penyakitnya. e) Harga diri Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d. Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya. 3) Hubungan sosial Meliputi orang yang berarti, peran berhubungan dengan orang lain dan hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. 4) Spiritual Meliputi nilai dan keyakinan serta kegiatan ibadah selama di rumah maupun di rumah sakit. f. Status mental 1) Penampilan Data adalah hasil observasi perawat : a) Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi. b) Penggunaan pakaian tidak sesuai. c) Cara berpakaian tidak seperti biasanya (tidak sesuai dengan waktu, tempat, identitas, situasi, kondisi) d) Kemampuan klien dalam berpakaian

28

e) Dampak

ketidakmampuan

berpenampilan/

berpakaian

terhadap status psikologis klien (emosi, perasaan klien, kecemasan) 2) Pembicaraan Amati pembicaraan klien apakah cepat, keras, terburu-buru, gagap, sering terhenti/ bloking, apatis, lambat, membisu, menghindar, tidak mampu memulai pembicaraan, dan

pembicaraan inkoheren. 3) Aktifitas motorik Data dari hasil observasi perawat : a) Lesu, tegang, gelisah b) Agitasi : gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan c) Tik : gerakan-gerakan kecil otot muka yang tidak terkontrol d) Grimasm : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak terkontrol klien. e) Tremor : jari-jari yang tampak bergetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari. f) Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti mencuci tangan, mencuci muka, mandi,

mengeringkan tangan dan sebagainya. 4) Alam perasaan Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga : a) Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan

29

b) Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas c) Khawatir : objeknya belum jelas d) Jelaskan kondisi klien yang belum tercantum 5) Afek Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga : a) Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan. b) Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat. c) d) Labil : emosi yang cepat berubah-ubah. Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada. 6) Interaksi selama wawancara Data ini didapatkan melalui wawancara dan observasi perawat / keluarga a) Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung b) Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara c) Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenarannya dirinya. d) Curiga : menunjukan sikap / perasaan tidak percaya pada orang lain. 7) Persepsi

30

a) Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman b) Jelaskan isi halusinasi, frekensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi. 8) Proses pikir Data diperoleh dari hasil observasi pada saat wawancara a) Sirkumtansial : pembicaraan yang berbelit-belit tetapi sampai pada tujuan pembicaraan. b) Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tetapi tidak sampai pada tujuan. c) Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungannya antara satu kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya. d) Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai kepada tujuan. e) Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali. f) kali. g) 9) Isi pikir Data didapatkan melalui wawancara Perbigerasi : kalimat yang diulang berkali-kali. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-

31

a) Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya. b) Phobia : ketakutan yang phatologis / tidak logis terhadap objek / situasi tertentu. c) Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada. d) Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan. e) Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungannya yang bermakna dan terkait pada dirinya. f) Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal yang mustahil / diluar kemampuannya. g) Waham 1) Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. 2) Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang

tubuhnya dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan. 3) Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang

berlebihan terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

32

4) Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. 5) Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. 6) Waham yang bizar (a) Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. (b) Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. (c) Kontrol pikir : klien yakinpikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar. h) Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara. 10) Tingkat kesadaran

33

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien ( waktu, tempat, orang ) diperoleh melalui wawancara. a) Bingung : tampak bingung dan kacau. b) Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar / tidak sadar. c) Stupor : gangguan motorik seperti ketakutan, gerakan gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakan dalam sikap dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungan. d) Orientasi waktu, tempat, orang jelas. e) Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal di atas. 11) Memori Data diperoleh melalui wawancara. a) Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan. b) Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir. c) Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi. d) Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.

34

e) Jelaskan sesuai data yang terkait. 12) Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh melalui wawancara. a) Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain. b) Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan. c) Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan

penambahan / pengurangan pada benda-benda nyata. d) Jelaskan sesuai data terkait. 13) Kemampuan penilaian a) Gangguan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan b) Gangguan kemampuan menilai bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.

35

c) Jelaskan sesuai dengan data terkait. 14) Daya tilik diri Data diperoleh melalui wawancara. a) Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit ( perubahan fisik, emosi ) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan. b) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain / lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lain / linkunganyang menyebabkan kondisi saat ini. c) Jelaskan sesuai dengan data terkait. g. Kebutuhan persiapan pulang 1) Makan a) Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam ( suka / tidak suka / pantang ) dan cara makan. b) Observasi kemampuan klien menyiapkan dan

membersihkan alat makan. 2) Buang air besar ( BAB ) / Buang air kecil ( BAK ) Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK : a) Pergi menggunakan dan membersihkan WC b) Kebiasaan klien BAB / BAK : waktu, tempat, tata cara. 3) Mandi

36

a) Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur ( kumis, jenggot, rambut ) b) Observasi kebersihan tubuh dan bau badan klien.

4) Berpakaian a) Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian serta alas kaki. b) Observasi penampilan dandanan klien. c) Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian klien. d) Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian. 5) Istirahat dan tidur Observasi dan tanyakan tentang : a) Lama dan waktu tidur siang atau malam. b) Persiapan sebelum tidur, seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa. c) Aktifitas sesudah tidur, seperti : merapihkan tempat tidur, mandi / mencuci muka dan menyikat gigi. 6) Penggunaan obat Observasi dan tanyakan kepada klien tentang : a) Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian.

37

b) Reaksi obat. 7) Pemeliharaan kesehatan Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : a) Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan lanjut. b) Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaanya. 8) Aktivitas di dalam rumah Tanyakan kemampuan klien dalam : a) Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan b) Merapihkan mengepel) c) Mencuci pakaian sendiri. d) Mengatur kebutuhan biaya sehari hari. 9) Aktivitas di luar rumah Tanyakan kemampuan klien dalam : a) Belanja untuk keperluan sehari hari. b) Melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, menggunakan kendaraan umum. c) Aktifitas lain yang yang dilakukan di luar rumah ( bayar listrik, telpon, air, kantor pos dan bank ) Jelaskan sesuai data yang terkait. rumah (kamar tidur, dapur, menyapu,

38

h. Mekanisme koping Data didapat melalui wawancara dengan klien atau keluarganya, catat mekanisme koping klien baik adaptif maupun maladaptif. i. Aspek Medis 1) Halloperidol 3 x 1,5 mg a) Indikasi Berdaya berat dalam kemampuan menilai realita dalam fungsi netral serta dalam fungsi kehidupan sehari hari. b) Mekanisme kerja Obat anti psikosis dalam memblokade dopamin pada reseptor paska sinaptik neuron di otak khususnya sistem limbik dan sistem ekstra piramidal. c) Efek samping (1) Sedasi (2) Gangguan otonomik (hypotensi, anti kolinergik/ parasimpatik, mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intra okuler meninggi, gangguan irama jantung) d) Kontra indikasi Penyakit hati, penyakit darah, epilepsi, kelainan jantung, febris, ketergantungan obat, penyakit sistem saraf pusat, gangguan kesadaran. 2) Trihexypinidyl 3 x 2 mg

39

a) Indikasi Segala jenis penyakit parkinson, termasuk paska encepalitis dan idiopatik, sindroma parkinson akibat obat misalnya reserpina dan fenotiazine. b) Mekanisme kerja Sinergis dengan kinedine, obat anti depresan trisiklik dan anti kolinergik lainnya. c) Efek samping Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi, konstipasi, takhikardi, dilatasi ginjal, retensi urine. d) Kontra indikasi Hypersensitif terhadap trihexypinidyl, glaukoma sudut sempit, psikosis berat, psikoneurosis, hypertropi prostat dan obstruksi saluran cerna.

2. Pohon Masalah Gambar 2 Pohon Masalah Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran dan penglihatan Resiko Perilaku Kekerasan Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

40

Isolasi sosial Sumber : Budi Ana Keliat, 1998 : 27

3. Diagnosa Keperawatan a. Resiko perilaku kekerasan b. Gangguan persepsi sensori : halusinasi c. Isolasi sosial

5.

Implementasi Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan

rencana tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now). Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknikal sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan. Dinilai kembali apakah aman bagi klien. Setelah semua tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan boleh dilaksanakan. Pada saat akan dilaksanakan tindakan keperawatan maka kontrak dengan klien dilaksanakan dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan serta peran serta klien yang diharapakan. Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilaksanakan beserta respons klien. ( Keliat, 1998 : 15 )

41

Implementasi dilaksanakan kepada klien sesuai dengan langkah-langkah komunikasi terapeutik sebagai berikut :

a.

Fase Pra Interaksi Fase ini merupakan fase sebelum interaksi awal dengan klien. Pada fase ini perawat harus mempersiapkan diri seperti mengeksplorasi perasaan ansietas, ketakutan, keraguan,

ketidakpastian dan ketidaknyataan, fantasi dan kekuatan sendiri, serta menganalisa kekuatan dan kelemahan profesional diri. Jika memungkinkan, mendapatkan data tentang klien dan

merencanakan pertemuan pertama. b. Fase Perkenalan atau Orientasi Merupakan kegiatan yang pertama kali dilakukan saat pertam kali bertemu dengan klien. Dalam tahap ini kita harus menentukan apa alasan yang membuat klien meminta pertolongan, membina rasa percaya dirinya dan mengajak komuniukasi secara terbuka, lalu merumuskan kontak bersama, mengeksplorasi pikiran, perasaan dan perbuatan klien, mengidentifikasi masalah klien serta merumuskan tujuan bersama klien. c. Fase Kerja Pada fase ini kerjasama terapeutik antara perawat dan klien paling banyak dilakukan, yaitu dengan melaksanakan sesuai dengan

42

yang telah tertuang dalam bentuk strategi pelaksanaan. Berbagai langkah yang harus dilakukan perawat adalah dengan

mengeksplorasi stressor yang tepat, mendorong perkembangan kesadaran diri klien, dan pemakaian mekanisme koping yang konstruktif. Perubahan yang aktual merupakan fokus dari fase ini. d. Fase Terminasi 1) Terminasi sementara Adalah akhir dari setiap pertemuan perawat dan klien 2) Terminasi akhir a) Mengevaluasi respon klien setelah tindakan keperawatan baik secara subjektif maupun objektif. b) Merencanakan tindak lanjut setelah tindakan

keperawatan dilaksanakan. c) Mengeksplorasi perasaan klien.

6. Evaluasi Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi dua, yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan respons klien pada tujuan khusus dan umum yang telah ditentukan.

43

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai pola pikir : S : O: A: respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. respons objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk

menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah P: baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada. perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada

respons klien. Rencana tindak lanjut dapat berupa : a. Rencana teruskan, jika masalah tidak berubah b. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan tetapi hasil belum memuaskan c. Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan masalah yang ada serta diagnosa lama dibatalkan.

7. Kriteria Keberhasilan Akhir Pada akhir perawatan diharapkan : a. Klien mampu : 1) Memutus halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan. 2) Melakukan kegiatan hidup sehari hari sesuai jadwal yang dibuat klien. 3) Meminta bantuan keluarga

44

4) Melakukan follow up secara teratur b. Keluarga mampu : 1) Mengidentifikasi terjadinya halusinasi 2) Merawat klien di rumah yang meliputi cara memutus halusinasi, mendukung kegiatan klien. 3) Menolong klien menggunakan obat dan follow up.

45