CUPRINS Motto Argument Cuprins Introducere Cap.1. Noiuni de anatomie i fiziologie a glandelor mamare.......1 1.1 Anatomia glandelor mamare......

1 1.2 Structura glandei mamare..2 1.3 Vascularizia glandei mamare2 1.4 Inervaia glandei mamare...3 1.5 Fiziologia glandei mamare........3 1.6 Variaiuni morfologice ale glandei mamare n raport cu vrsta........6 Cap.2. Neoplasm mamar.....14
1.1 Definiie......14 1.2 Clasificarea neoplasmului mamar....15 1.3 Etiopatologia neoplasmului mamar.....................................................16 1.4 Stadializarea tumorilor maligne...........................................................20 1.5 Tabloul

clinic.......................................................................................23 1.6 Diagnosticul neoplasmului mamar......................................................25

1.7 Evoluia neoplasmului mamar.............................................................40 1.8 Prognostic......................................................................................

......42 1.9 Tratament................................................................. ..........................43

1

Cap.3. Rolul asistentului medical n sprijinirea pacienilor cu neoplasm mamar.......................................................................................................51 Cap.4. Studiu de caz................53 Caz 1........................................................................................................53 Caz 2......................................................................................................63 Caz 3.....................................................................................................72 Cap.5.Concluzii.........76 Cap.6. Fise tehnologice.........................................................................80 6.1Tehnica injectiei intamusculare........................................................80 6.2Tehnica injeciei subcutane...............................................................80 6.3 Tehnica perfuziei.............................................................................81 6.4 Masurarea TA..................................................................................87 Anexe................................................................................................ ....91 Bibliografie

MOTTO CHIRURGIA ESTE CA O MANOPER, UN LUCRU CU MINILE, CHIRURGIA NSEAMN VINDECA. PAUL VALERY MNA CARE LUCREAZ PENTRU A

Argument Am preferat s susin la examen, lucrarea de diploma NGRIJIREA PACIENTEI CU NEOPLASM MAMAR, din mai multe motive: mi-am dorit s cunosc i s-mi nsuesc ct mai multe cunotine despre aceast afeciune, cu ocazia alctuirii lucrrii, am reinut mai bine cauzele care pot duce la o asemenea afeciune, importana autoexaminrii, a screeningului, a

diagnosticului precoce, a nceperii tratamentului, din timp i respectarea etapelor de tratament conform indicaiilor medicilor. Toate acestea contribuind la descoperirea neoplasmelor n stadii incipiente i astfel rata de supravieuire fiind mai mare i chiar ducnd la vindecare dac este tratat i ngrijit corect. Rolul esenial al asistentei medicale const, in a ajuta persoana bolnav sau santoas s-i menin sau s-i rectige santatea (sau s-l ajute n ultima clip) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi putut. Asistenta medical trebuie s indeplineasc aceste funcii astfel nct s ajute bolnavii sa-i recapete independena ct mai repede posibil. n timp ce asistenta medical calificat acord ingrijiri medicale de baz trebuie s profite de ocazie i s asculte pacientul, s-l observe, s-l cunoasc, att pe el ct i familia sa, s-i evalueze nevoile i s construiasc o relaie interuman care este esenial n acordarea ngrijirilor efectuate.

INTRODUCERE Cancerul de sn i prostat sunt localizrile care au cea mai lung durat medie de supravieuire, dup apariia primelor metastaze (2-4ani), mai ales cele osoase i peritoneale, spre deosebire de stomac, plmn, rinichi la care aceast durat medie este
4

de 6-8 luni. Cancerul reprezint, incontestabil, una dintre marile probleme ale tuturor timpurilor, dar mai ales a civilizaiei noastre ultratehnicizate. Boala, de etiologie multifactorial, cancerul se caracterizeaz n acelai timp i printr-o mare pluridiversificaie putnd-o ntlni n aceeai msur n perimetru speei umane, al faunei ca i al vegetaiei. Cancerul mai impresioneaz apoi prin extraordinara sa extindere n Europa Occidental mai ales c i n America de Nord, un om din cinci moare din cauza acestui morb. Se consider c medicii generaiei noastre au nngrijire pe planet o mas uria de aproximativ 5 milioane de canceroi. Cel mai important aspect din toate este legat de faptul c progresul agresiunii cancerigene pare a ine de progresul civilizaiei nsi. Statisticile confirm ntru totul aceast realitate. Cu ct o ar se afl la o altitudine mai semnificativ din punct de vedere al dezvoltrii generale, al civilizaiei deci, cu att maisemnificativ este escaladarea cancerului n respectiva ar. Se consider de asemenea ca efortul consumat n prezent pe linie de cercetare, n problema cancerului, este cel mai mare efort din istoria medicinei. Ceea ce tim despre cancer este c acesta rezult dintr-un proces misterios, ceea ce face ca o anumit celul s se multiplice fr raiune i s prolifereze, fr ca nimic s o opreasc, provenit. Potrivit tratatului de oncologie al lui Vincent De Vita, citat n volumul Nu hrni cancerul pe plan mondial, n 2008,
5

conservndu-se

sau pierzndu-i

treact

anumite caractere destinate ale esuturilor din care a

s-au nregistrat 12,7 milioane de cazuri noi cu cancer, din care 5,6 milioane n rile dezvoltate i 7,1 milioane n ri nedezvoltate. Numrul de decese nregistrate n acela i an este de 7,6 milioane cazuri.

Cap.1. NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

6

Cap.1.1 Anatomia i fiziologia glandei mamare Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin i aparatului genital masculin. Aparatul genital feminin este alcatuit din: organe genitale externe, organe genitale interne i organele genitale externe cuprind: muntele lui Venus, formaiunile labiale (labiile mari si labiile mici) i organele erectile (constituite de bulbii vestibulari, clitoris i corpusculii tactili speciali ai labiilor mici). Organele genitale interne cuprind: vaginul, uterul, trompele uterine i ovarele (n numr de dou). Acestea sunt situate n micul bazin. Glandele anexe ale aparatului genital feminin sunt: glandele lui Bartholin, glandele periuretrale, glandele vestibulare i glandele mamare. Glanda mamar sau mamela aparine exclusiv mamiferelor, i are rolul de a secreta laptele matern, substan nutritiv pentru creterea copilului. Evoluia glandei mamare este n strns legtur cu evoluia ovarelor i dezvoltarea ei constituie unul din caracterele sexuale secundare feminine. Aezare i form. Este situat pe peretele toracic ntr-o regiune numit regiunea mamar, cuprins ntre coastele a 3-a i a 7-a. Este separat de torace prin anul submamar.

Are form hemisferic, fiind prevzut cu un relief numit mamaelon. Consistena este renitent i moale, n funcie de vrst. Volumul este redus prepuberata, dup care crete brusc, iar la menopauz se reduce din nou. n perioadele menstruale i n timpul graviditii, volumul crete din nou. n poriunea sa mijlocie, glanda mamar prezint areola i mamelonul. Areola (fig. nr. 1) este o regiune circular, care nconjoar mamelonul, culoare brun, care conine glande sebacee i sudoripare voluminoase ce predomin, formnd tuberculii Morgagani. Areola este prevzut cu peri, mai mari la periferie i mai subiri spre centru. n timpul sarcinii diametrul ei crete, se pigmenteaz mamare tuberculii intens, iar tuberculii secret Sub Morgagani, devin se glande de gsete accesorii care colostrul, lund aerolei numele

Montgomery.

tegumentul

muchiul subareolar care prin contracie determin erecia areolei. Mamelonul (fig. nr. 2) este poriunea preominent situat n mijlocul areolei,n al crui vrf se deschid 15-20 de orificii ale canalelor galactofore. n structura lui intr fibre musculare ce formeaz muchiul mamilar, prin contracia cruia se produce erecia mamelonului. (fig. 1). Cap 1.2 Structura glandei mamare Este format din 12-20 lobi, separai prin septuri conjunctive. Lobii se divid n

lobuli iar ultimile diviziuni secret laptele matern.

se deschid n acinii glandulari care

Glanda mamar are o structur neregulat, prezentnd numeroase prelungiri, cea mai frecvent fiind cea axilar. Posterior glanda mamar este separat de muchiul pectoral prin faseta retromamar.

Cap 1.3 Vascularizaia glandei mamare - arterele provin din:

artera toracic intern, ramur a arterei subclavii; artera toracal lateral, ramur din artera axiliar; artere intercostale. venele sunt paralele cu arterele i au acelai nume; limfaticele se vars n ganglionii: axilari; supraclaviculari; toracici interni.

Cap 1.4 Inervaia glandei mamare Este asigurat de:

nervii intercostali 4, 5, 6;

ramurile supraclaviculare ale plexului cervical; ramurile toracice ale plexului brahial; simpaticul toracal (fibre secretorii).

Cap 1.5 Fiziologia glandei mamare Conturul glandei prezinta 4 prelungiri (fig 1):

Axilara sau externa, care e cea mai frecvent i cea mai

important din punct de vedere patologic, constituind o "coad" axilar. Este att de mare, nct formeaz o mas axilar vizibil care se mrete premenstrual, n cursul lactaiei sau n congestiile mamare postpartum. Aceast prelungire poate preta la confuzii cu lipoamele sau adeno-patiile regiunii axilare: de asemenea, cand e sediul unui carcinom, poate induce n eroare pe clinician.

Superioar sau subclavicula. Intern sau parastemal. Inferioar. pielea; tesutul celuloadipos pre- i retromamar; fascia glandei mamare i fascia axilar; glanda mamar.

Pe seciune vertical snul prezint urmatoarele straturi:

Pielea (fig 2) este fin, subire, cu puini foliculi pilosebacei. Aspectul pielii sub forma de "coaja de portocal" care apare n cancerul mamar prin marirea foliculilor pilo i cauzat de edemul
10

dermic, consecin a stazei limfatice, secundar blocajului limfatic prin celule canceroase. Pielea snului din antul submamar i i pierde mobilitatea i este fixat la fascia pectoralului prin fibre conjunctive. Areola mamar este o arie discoidal delimitat la periferie de o linie neregulat circulara, avand un diamteru intre 15-25 mm. Ea contine glande sudoripare, sebacee, unele cu structura intermediara si chiar glande mamare accesorii. Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectndu-se adesea sub forma de mici noduli pe suprafaa areolei, numii tuberculii Morgagni. Acetia se mresc n volum n timpul sarcinii i sunt cunoscui sub denumirea de tuberculii Montgomery. n luna a ll-a de sarcin se mreste i senchide la culoare, gradul de pigmentare diminu dup lactaie. Zona central a areolei prezint o proieminen cilindric sau conic, numit mamelon, proiectat n spaiul IV i. c. la nulipare, care are o lungime de 10-12 mm i o lime de 8-10 mm, avnd pe extremitatea liber un numr de 15-20 de orificii mici, pori galactofori, prin care se deschid canalele galactofore. Uneori mamelonul nu proemin n timpul dezvoltarii prenatale, determinnd dificulti la supt. n regiunea areolo-mamelonar, subdermic, musculare se gsete muchiul areolar grup alctuit circular din i fibre altul netede, dispuse ntr-un

longitudinal, care prin contracie micoreaz suprafa a areolar i

11

alungete

sau

retract

mamelonul.

spatele

areolei

mamelonului nu exist esut adipos subcutanat. esutul celuloadipos nconjoar glanda mamar n totalitate cu excepia zonei areolo-mame-lonare. El este dispus ntr-un strat premamar care devine mai gros spre periferia glandei unde fuzioneaz cu stratul retromamar. Fascia glandei mamare. Glanda mamar este invelit de o fascie (capsul) fibroas, dependent de fascia superficial, care la nivelul snului se mparte ntr-un strat superficial i altul profund, care fuzioneaz la periferia glandei i se continu n sus pn la clavicul, printr-un fel de lam conjunctiv imprecis delimitat, constituind un fel de ligament suspensor al mamelei, iar n jos fuzioneaz cu fascia pretoracic. Fascia superficial are o structur foarte fin, e fenestrat "ca un ciorap", dar bine delimitat, ader intim cu masa glandular. Fascia e mai dezvoltat n partea inferioar a snului. Fascia axilar n regiunea mamar n afara de fascia glandei mamare pe care am descris-o i care imbrac ca un ciorap glanda, mai exist un ntreg sistem de fascii fibro-conjuctice care nvelesc muchii pectorali i iau parte la structura axilei. Glanda mamar (fig. nr. 2) de form hemisferic i puin conic prezint o fa anterioar convex i una posterioar or concav. Volumul glandei variaz, att n funcie de cantitatea esutului celulo-grsos ct i de dezvoltarea parenchimului glandular n cursul vieii, sub influena factorilor neuroendocrini sau constituionali. Este alcatuit din dou elemente distincte:

12

parenchimul

glandular,

format

la

rndul

lui

din

canale

galactofore i acini;

esut cojunctiv care constituie storma organului respectiv. Parenchimul este format din aproximati 20 de lobi

glandulari dispusi radial n jurul areolei, fiecare continundu-se cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor, prezentnd la baza mamelonului o dilataie fuziform, denumit sinus galactofor. Fiecare lob glandular, unitate morfofunctional a snului se mparte n lobuli iar acetia n acini. Spre profunzime canalele galactofore se ramific n canale excretoare interlobulare, care la rndul lor se continu cu canalele intralobulare, la captul crora se gsesc formaiunile secretrii: acinii glandulari sub form de alveole. Canalele galactofore cu un diametru de 2-4 mm, prezint cute longitudinale, proeminente n lumen, fiind formate de un epiteliu bistratificat avnd un strat interior de celule cilindrice i altul exterior din celule cubice. Acinii, formai dintr-un epiteliu cu un singur rnd de celule cubice sau cilindrice, au la exterior celule turtite, ramificate, de natur mioepitelial, formnd un dispozitierectil sub form de coule. Stroma este format din tesut conjunctivo-vascular, care timenteaz parenchimul epitelial al glandei n acini, lobi i lobuli. Se disting dou feluri de esut conjunctiv: lax intralobular, bogat n vase i elemente celulare, care are un rol activ participnd la
13

toate modificrile histopatologice ale parenchimului glandular i se dezvolt odat cu acesta i tesutul conjunctidens, bogat n fibre colagene situat perilobular, formnd septuri care separ lobii i lobulii. Cap 1.6 Variaiuni morfologice al glandelor mamare n raport cu vrsta Glanda mamar este un organ foarte adecvat studiului acestui subiect. Cu toate c creterea celular se asociaz stadiilor precoce ale dezvoltrii embrionului, ftului, nou-nscutului, esuturile glandei mamare difer de majoritatea esuturilor i organelor, creterea lor survine la maturitate cnd glanda i exercit funcia fiziologic-lactaia. Dezvoltarea glandelor mamare ncepe n cursul vieii embrionare. Mugurii mamari deriv din ectoderm i constitue o reea de canale puin dezvoltate. Pn la pubertate se dezvolt n acelai ritm cu alte organe, fr un control hormonal particular. La pubertate, sub influena steroizilor ovarieni, corticoizilor, PRL i GH, reeaua de canale se ramific i la extremitile lor apar muguri formai din celule epiteliale. Celulele epiteliale secretorii sunt localizate la extremitatea canalelor si sunt organizate n alveole. Ele apar numai n cursul sarcinii. Aceast arhitectur permite celulelor secretorii, dispuse pe un singur strat, s fie foarte eficiente n a prelua din circulaie

14

elementele precursoare laptelui, a le transforma i a deversa secreia lactat n lumenul alveolei. Laptele este stocat n alveole i canalele galactofore i ejectat sub influena presiunii create de celulele mio-epiteliale ce nconjoar alveola. La sfritul sarcinii alveolele sunt formate aproape n totalitate. Dup ncetarea lactaiei, esutul epitelial secretor dispare. Persist o reea de canale asemntoare celor ce precedau prima sarcin. Snul i reia forma i dimensiunile anterioare, glanda este format din esutul adipos i conjunctiv. Dezvoltarea glandei mamare se desfoar n diferite perioade. n perioada embrio-fetal primul semn al dezvoltrii glandei mamare este ngroarea liniara a ectodermului pe linia mamar. Acest mugur apare n intervalul sptmnilor 4-6. Linia mamar se ntinde de la rdcina membrului superior la cea a membrului inferior. Ea regreseaz rapid, proces ce excepteaz zona toracic. La nivelul toracelui bandeleta se dezvolt n direcia formrii crestei mamare. Regresia incomplet a celorlalte segmente sau dispersia bandeletei galactice primitive vor conduce la constituirea esuturilor mamare accesorii. n sptmnile 7-8 se produce o ngroare a schiei mamare urmat de invaginare n mezenchimul peretelui toracic i de o cretere tridimensional. Invazia mezenchimului continu n intervalul 10-14 sptmni.

15

ntre sptmnile 12 i 16, celulele mezenchimale se difereniaz n celule musculare mamelonare si areolare. La 16 sptmni, se dezvolt muguri epiteliali ce se ramific pentru a forma 15-25 cordoane epiteliale (stadiul ramificaiilor) care reprezint viitoarele alveole secretoare. Schia mamar secundar presupune dezvoltarea altor elemente: glande sebacee, foliculi piloi i, n special, glande sudoripare. Filogenetic, se consider c parenchimul snului se dezvolt pornind de la esutul glandular sudoripar. Concomitent se dezvolt glande apocrine speciale care vor forma tuberculii Montgomery. Dezvoltarea elementelor descrise este independent de influene hormonale. n intervalul sptmnilor 20-32, hormonii steroizi placentari, ptruni n circulaia fetal, induc un proces de canalizare a ramificaiilor de esut epitelial (stadiul de canalizare), n apropierea termenului sunt formate 15-25 canale mamare. ntre sptmnile 32-40 se realizeaz diferenierea parenchimului cu dezvoltarea terminale). esutul mamar nregistreaz o cretere n volum, complexul areolomamelonar este dezvoltat i pigmentat, glanda mamar are capaciti secretorii. La natere, structurile mamare sunt rudimentare. Dup o uoar activitate secretorie, secreie de colostru n zilele 4-7, glanda mamar intr ntr-o perioad de linite n care creterea structurilor lobulo-alveolare (stadiul de vezicule

16

este izometric. Canalele cresc proporional cu restul corpului. Nu exist diferene histologice i funcionale ntre cele dou sexe. Aceast perioad de stagnare este controlat printr-un mecanism de feed-back negativ predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizoovariene. Debutul dezvoltrii pubertare se face sub influena hormonilor hipotalamici gonadotropin-releasing deversai n sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar. Mecanismul iniial, responsabil de iniierea pubertii, este insuficient cunoscut. La debutul acestei perioade, sensibilitatea hipotalamusului la aciunea steroizilor gonadali (E2) diminua, antrennd o cretere a secreiei gonadotrofinelor hipofizare. Sub influena FSH foliculii ovarieni, n dezvoltare, secret estrogeni hormoni care induc creterea i maturarea glandelor mamare i a tractului reproductiv. n primele etape ale perioadei pubertare, secreia estrogenic este dominant fa de cea progesteronic. Efectul estrogenic fiziologic este de stimulare a creterii ductale longitudinale a epiteliului. Ramificaiile canaliculare terminale se dezvolt n formaiuni din care vor deriva lobulii. Sub aceeai influen estrogenic, esutul conjunctiv periductal crete n volum i elasticitate. Vascularizaia i depunerea de esut adipos se accentueaz. Dezvoltarea snilor la pubertate, telarcha, este, n mod particular legat de secreia crescnd a E1. La aceasta se adaug efectele PRL i IGF-I.

17

Rolul secreiei progesteronice nu este clarificat, mpreun E i P, produc dezvoltarea complet, canalicular, lobular, alveolar, a esuturilor mamare. Aceast dezvoltare prezint variabile individuale, n funcie de vrst, dezvoltarea snilor, din copilrie pn la maturitate, a fost ncadrat, clinic, de ctre Tanner n 5 faze desfurate pe o perioad medie de 5 ani:

simplul relief mamelonar (prepubertate); apariia mugurelui mamar, snul i areola proiemin (9-10 ani); accentuarea fazei precedente fr a exista contururi distincte (11-12 areola i mamelonul devin elemente distincte (13 ani); snul are aspect hemisferic, adult; areola se confund cu

ani);

suprafaa snului, mamelonul este reliefat (15-16 ani). Stadiul I precede, n general, cu 6 luni apariia pilozitii pubiene i cu 2 ani menarha. La debutul pubertii, glanda mamar rudimentar ncepe s prezinte activitate celular ce intereseaz ambele componente, glandular i mezenchimal. n lungul canalelor se formeaz muguri epiteliali solizi ce se vor canaliza. Stadiile II-III-IV se caracterizeaz prin modificri histologice canaliculare. Micile canale sunt grupate, nconjurate de esut conjunctiv lax, celular, viitorii lobuli. Fenomenul histologic majoritar este, ns, deinut de expansiunea mezenchimului, aceast component fiind complet dezvoltat la sfritul pubertii. Proliferarea i diferenierea

18

componentei glandulare vor atinge dezvoltarea complet n timpul celui de al doilea trimestru al primei sarcini. Snul peripubertar este lipsit de lobuli att timp ct ciclurile menstruale sunt anovulatorii. n timpul ciclurilor ovulatorii, snul este supus modificrilor induse de secreiile hormonale. Rolul hormonilor steroizi este probat. El este dublat de aciunile factorilor de cretere. Alveolele secretorii apar numai n timpul sarcinii, perioad n care ramificarea canalelor este marcat, terminaiile lor dezvoltndu-se pe msur ce activitatea secretorie crete. Aceste procese sunt legate de secreiile placentare de E i P i sunt evidente n special n ultima parte a evoluiei sarcinii. esutul adipos i vascularizaia se dezvolt n aceeai manier. Secreia din ultima perioad a gestaiei i primele zile dup natere este diferit de cea lactat i poart denumirea de colostru. Aceast secreie conine globule adipoase i corpusculi de colostru a cror natur este interpretat diferit (celule ale alveolelor primitive degenerate grsos sau macrofage care au nglobat particule lipidice). Secreia lactat se instaleaz la cteva zile de la natere datorit reducerii titrurilor circulante de E i P. Alveolele sunt destinse de secreia lactat. Iniial, exist un singur strat de celule columnare, granulare i mio-epiteliocite stelate n raport cu membrana bazal. Se acumuleaz particule de lipide. Secreia este apocrin. Celulele alveolare sunt variabile ca form i

19

coninut n funcie de rolul lor n ciclul secretor mamar. n repaus, sunt cuboidale iar n timpul lactaiei, columnare. Pe msur ce sunt destinse de coninutul lactat redevin cuboidale dar mai voluminoase datorit vacuolelor secretorii apicale. n timpul elaborrii secreiei lactate organite: citoplasma reticul este bazofil i coninenumeroase endoplasmic granular,

mitocondrii, lizozomi i ribozomi liberi, complex Golgi i vacuole secretorii voluminoase (coninut proteic sau lipidic). Vacuolele lipidice se grupeaz n zona apical i formeaz vacuole de lapte. Ele sunt expulzate mpreun cu mici poriuni de membran sau/i citoplasm ntr-o modalitate ce poate fi considerat apocrin. ntre celulele alveolare exist jonciuni strnse, comunicante i desmozomi. Dezvoltarea din lehuie se caracterizeaz printr-o cretere rapid a volumului celular i numrului organitelor celulare. Dup primele dou zile (de la natere) celulele devin cilindrice, nalte, posednd reticul endoplasmatic granular abundent, aparat Golgi dezvoltat i numeroi microvili la nivelul suprafeelor apicale. Alveolele sunt destinse de coninutul lactat. Fluxul sanguin mamar se amplific, modificare aflat secreiei lactate. Involuia mamar se produce destul de brusc la femeile care nu alpteaz, n situaiile n care alptarea se desfoar normal, involuia este gradat. Explicaia este parial legat de secreia PRL. La aceasta se adaug factori locali i mecanici. n relaie direct cu intensitatea

20

Celulele alveolare i nceteaz activitatea secretorie, proces urmat de modificri ale organitelor i de activitate autofagic lizozomal. Se produce o angorjare, o jen a fluxului sanguin i stimulare a proceselor necrotice i autofage. Reducerea elementelor glandulare este urmat de proliferri ale esutului conjunctiv si depuneri de material adipos, procese ce se desfoar ntr-o perioad de cca 3 luni. Dup lactaie, snul revine la volumul anterior cu toate c esutul glandular nu regreseaz complet i se instaleaz o oarecare scdere la stimulii hormonali. Aceasta ar putea fi o explicaie a scderii riscului cancerului de sn la multipare i la femeile care nasc primul copil la o vrst tnr. n perioada perimenopauzal, glanda mamar intr ntr-o involuie gradat legat de alterarea funciei ovariene. Lobulii dispar progresiv i sunt nlocuii prin esut conjunctiv i adipos. esutul conjunctiv devine mai puin celular i mai mult hialin. Pot persista structuri canaliculare i lobulare care prezint coninut seros. Aceste procese pot fi, ntr-o msur, inversul modificrilor observate la sfritul pubertii odat cu instalarea ciclurilor menstruale ovulatorii. Modificrile perimenopauzale pot fi evitate printr-o terapie hormonal substitutiv. Anomalii de dezvoltare ale glandei mamare i variante clinice.

21

Amastia este absena congenital, uni sau bilateral, a snului. Se nregistreaz foarte rar. Poate exista o tendin familial. Asocierea cu alte anomalii, ca expresie a unor defecte generalizate ce intereseaz esutul ectodermic, hipoplazia muchilor pectorali, deformarea cutiei toracice i hipollazia glandei mamare este cunoscut sub denumirea de sindrom Poland. Amazia se ntlnete mai frecvent dect amastia i const n absena esutului mamar, mamelonul fiind prezent. Mai comun este hipoplazia esutului glandular. Atelia const n absena mamelonului, esutul mamar avnd dezvoltare aparent normal. Aceast anomalie este mai frecvent la nivelul glandelor mamare accesorii. Politelia existena a mai multe mameloane de-a lungul liniei lactatice. Polimastia (glande mamare accesorii) se dezvolt la nivelul bandeletei galactice primitive, mai frecvent n regiunile axilar i toracic. Localizrile inferioare toracelui (abdomen, regiune inguinal, coaps) sunt excepionale. C irca 60% dintre glandele supranumerare sunt unilaterale. Pot suferi modificrile caracteristice sarcinii i lactaiei. Prezena mameloanelor accesorii este mai frecvent i poate fi observat inferior i intern snilor normali. Este considerat cea mai frecvent dintre anomaliile mamare.

22

CAP. 2. NEOPLASMUL MAMAR Cap.1.1 Definitia bolii Cancerul mamar este o tumor malign, dezvoltat de obicei din epiteliul canalelor galactofore sau al acinilor glandulari. Prin frecvena sa n continu cretere i prin gravitatea evoluiei sale n faze avansate ale bolii, cancerul de sn continu s fie o problem de mare actualitate. ntr-adevar, astzi frecvena cancerului de sn este foarte ridicat, 1 la 12 femei fiind afectate de aceast boal, n Frana nregistrndu-se 30.000 de cazuri noi n fiecare an. n ara noastr, aceast localizare se situeaz, de asemenea, pe primul loc n patologia oncologic la femei, ponderea cancerului de sn, n 1978 fa de 1960, fiind dubl, 13,5 fa de 6,9. La fel, dei snul este accesibil examinrii clinice, deoarece neoplasmul mamar evolueaz de obicei tcut, aproximativ 1/3 din bolnave ajung la medic n stadii avansate, cnd terapia este practic ineficace. Populaia cu risc crescut pentru cancerul de sn:

23

femeile ale caror mame, surori, mtui sau alte rude

apropiate au avut cancer de sn;

nuliparele (femeile care nu au nscut) sau femeile care au avut prima celibatarele; femeile care nu au alptat; menarha (prima menstruaie) precoce (nainte de 12 ani) i/sau vrsta peste 40 de ani; displazie mamar n antecedente; femeile care au avut cancer la un sn (risc major de

sarcina la vrsta de peste 35 de ani;

menopauz (ultima menstruaie) tardiv (peste 50 de ani);

apariie la cellalt, chiar dupa 10 ani);

terapia cu estrogeni prelungit dup menopauza.

Cap 1.2. Clasificarea neoplasmului mamar Macroscopic, se descriu urmatoarele forme de cancer mamar:
1. 2. 3.

forme encefaloide comune; forme sferice cu scleroza retractil pronunat; forme inflamatorii mastit carcinomatoas acut i cancerul nodular

n pueu acut. Microscopic, dup Bourjat, se descriu:

1.

forme histologice fundamentale: cancerul glandular; mastit carcinomatoas acut;

24

 2.

cancerul glandular hipermucipar (cancerul coloid); cancerul dendritic intracanalicular; cancerul hidrosadenoid; cancerul pavimentos stratificat. forme histologice particulare: maladia Paget a mamelonului; epiteliosarcoamele; sarcoamele primitive.

Trebuie subliniat faptul c din punct de vedere histologic, aspectele ntlnite n cancerele infiltrate sunt multiple i variate, ceea ce a dus i la elaborarea de clasificri multiple n funcie de coli i autori. Dintre acestea clasificarea lui Scarff i Torloni (1968) mparte epitelioamele n trei tipuri:

neinfiltrant; infiltrant; forme speciale de epiteliom: (mucoid, papilar, cribriform, lobular, Pe lng acesta exist i clasa sarcoamelor i

boala Paget). epiteliosarcoamelor, forme foarte rare. Cancerul mamar n situ

(epiteliomul intracanalicular), foarte greu de descoperit prin mijloacele actuale de diagnostic, din punct de vedere microscopic, leziunea se caracterizeaz prin lrgirea lobului i canalului sau terminal, care apar umplute cu celule largi, cu nuclei hipercromatici i mitoze. Cap 1.3 Etiopatogenia neoplasmului mamar

25

Frecvena dac n anul 1960 cancerul glandei mamare avea o pondere de 6,9 % din totalitatea tumorilor maligne, n 1978 ponderea acestei localizri s-a ridicat, ajungnd la 13,5 %, fiind pe primul loc n patologia oncologic la femei. Distribuia pe sexe i grupe de vrst dup Trestioreanu cnd se vorbete de cancer mamar se vorbete despre cancerul mamar ntlnit la femei, cel la brbai fiind rar, raportul dintre cele dou sexe este de 98/2. n ceea ce privete vrsta, grupele cele mai afectate sunt cuprinse ntre 45-50 de ani, deci nainte de instalarea menopauzei i mai ales ntre 55-65 de ani, deci n postmenopauz. Acest lucru este datorat tulburrilor metabolismului hormonal, care joac un rol deosebit n patogenia cancerului de sn, recunoscut ca fiind n mare msur hormonodependent. Hormonodependena aceasta noiune se aplic tumorilor care ii au originea ntr-un esut a crei dezvoltare este sub control endocrin i a caror evoluie poate fi modificat printr-un tratament hormonal. Dependena hormonal nseamn, de fapt, ca n anumite situaii tumora malign ii men ine unele asemnri biologice cu esutul din care a provenit. Creterea tumorii depinde de prezena anumitor hormoni circulani specifici (estrogeni), situaie care se ntlnete n 30-40 % n cancerul de sn. n 60-70 % din cazuri, dependena iniial se pierde, avnd o durat prea scurt pentru a fi sesizat clinic, printr-un mecanism biologic, insuficient lmurit. Sistemul hormonodependent al cancerului de

26

sn este, n stadiul actual al cunotinelor, sistemul estrogenodependent, care pune n joc receptori celulari citoplasmatici i nucleari, avnd drept consecina creterea celular. Acest sistem poate fi studiat prin cercetarea receptorilor specifici de estrogeni din esuturile canceroase ale snului. Celelalte structuri i sisteme hormonale ca progesteronul i androgenii (blocan i) sau prolactina (n sinergie) graviteaz n jurul sistemului estrogenic, fie blocndu-l, fie acionnd sinergic. Interaciunea acestor diferii hormoni n sistemul estrogenic este una dintre bazele eficacit ii diferitelor terapeutici hormonale. Aadar, hormonii estrogeni pot avea un rol stimulator asupra cancerului constituit, dependent hormonal. Mai muli factori asociai cu lung expunere la un exces de estrogeni pot crete incidena cancerului de sn: instalarea mai precoce a menarhei (prima menstruaie), o menopauz tardiv, antecedente de dismenoree sau tumefiere a snilor premenstrual, n fond, o expresie a rsunetului funciei ovariene n aceste cazuri;

absena sarcinilor sau naterea primului copil dup 30lipsa alptrii la sn, sau intreruperea precoce a la femeile japoneze

34 ani;

lactaiei. Legat de alptare, se pare c exist o legtur ntre incidena foarte sczut a cancerului mamar i faptul c acestea alapteaz foarte mult, timp de 1,5-2 ani. Alptarea conduce efectiv la o blocare a ovula iei, ceea ce ar

27

constitui o form de castrare care ar reduce riscul de apari ie al cancerului mamar;

tratamente hormonale intense i dezordonate, n special cu estrogeni i

probabil i folosirea pilulelor anticoncepionale, discu iile fiind contradictorii. Cert este faptul c anticoncepionalele pot accelera creterea insistnd celulelor asupra maligne, preexistente, lucrrile actuale selectrii populaiei feminine (antecedente

familiale de cancer de sn sau leziuni hiperplazice naintea prescrierii anticoncepionalelor, Cottler si Gorrins); antecedente familiale de cancer de sn, factori genetici, n special existena n familie, la rude directe, de cazuri de cancer mamar. Astfel, femeile ale caror mame au avut un neoplasm de sn prezint un risc important de a contracta un cancer. Totui nu se poate afirm c este vorba de o ereditate specific, mai bine zis ar putea fi vorba de transmiterea pe linie matern a unei constela ii hormonale, care n prezena unor factori endo- sau exogeni, ar putea explica caracterul familial al anumitor cancere ale snului. antecedentele personale de patologie mamar benign ca mastoza sclerochistic (afeciune caracterizat prin prezenta unui chist bine individualizat, intlnit la peste 50 % din femeile de peste 40 ani), fibroadenomul mamar (tumoare benign mobil prezenta la femeile sub 30-36 ani) i papilomul intracanicular (entitate clinic cunoscut sub numele de mamela sangeranda, manifestat clinic printr-o secreie mamelonar, de obicei sangvinolent). Nu exist o dovad sigura asupra caracterului premalign al acestor afeciuni, ele trebuie atent supravegheate, producerea tumorii putnd fi legat de stimularea estrogenic a esutului mamar
28

(Haagensen). Notm i hormonul somatotrop (GH) care produce proliferarea tisular prin intermediul factorilor de cretere: IGF, EGF si TGF;

hipofuncia glandei pineale (epifiza) poate favoriza dezvoltarea

cancerului de sn, ipoteza sugerat de coexistent cancerului de sn cu excesul de estrogeni, dar i de observaia ca hormonul glandei epifizare, melatonina inhib secreia de estrogeni. Cea mai elocvent dovad a cancerului de sn asociat cu

hipofuncia glandei pineale, este corelarea dintre procentul de calcificare al glandei i incidena cancerului de sn. ntr-adevar, calcificarea glandei pineale este ntalnit mai frecvent n rile cu procente ridicate de cancer de sn i mai puin ntlnit n zonele cu incidena sczut a bolii. Subliniem i posibilul rol al prostaglandinelor, crescute la nivelul tumorilor mamare i a vitaminei D3;

legat de factori hormonali, endocrini, unii autori incrimineaz ca factor hipotiroidia droguri ca sau hipersecreia sau de prolactina din

favorizant i prin diverse

sindromul amenoree-galactoree sau cea indus medicamentos, rezerpina dopamina. Sistemul bombensinelor, peptide cu factor de cretere, receptorii acestora evideniindu-se n cancerul mamar; esutul adipos abundent al glandei mamare poate fi, de asemenea, un factor favorizant al cancerului de sn, constituind un depozit pentru agenii carcinogeni, solubili n grsimi de origine att endogen ct i exogen; alimentaia bogat n grsimi este un alt factor care rile nordice suscit actualmente interesul cercettorilor n

(Danemarca, Olanda, Anglia), unde se consum multe grsimi,

29

frecvena cancerului de sn fiind mult mai mare (Bremond). Aceasta crete nivelul prolactinemiei, estrogenilor, catecolaminelor i serotoninei cerebrale; solare, traumatismele mamare, n special cele mici i repetate, ca i instabilitatea neuro-hormonal, labilitatea sau expunerea prelungit, intens i repetat la aciunea razelor traumele psihice, sunt ali factori favorizani incriminai n etiologia cancerului mamar.

Cap.1.4 Stadializarea tumorilor maligne

Dup diagnosticarea cancerului de sn se fac investiga ii pentru a depista dac celulele canceroase s-au rspndit n interiorul glandei mamare sau n alte pri ale organismului. Procesul prin care se depisteaz dac tumora s-a rspandit n interiorul glandei mamare sau n alte pri ale organismului se numete stadializare. Informaia stadiului obinut bolii este n urma realizarii important procesului de stadializare determin stadiul de boal. Cunoaterea foarte pentru a institui terapia corespunztoare. Pentru cancerul de sn sunt folosite urmtoarele stadii: Stadiul 0 (carcinomul n situ) Sunt dou tipuri de carcinom n situ:

30

carcinomul ductal n situ este o tumor neinvaziv, un stadiu

precanceros n care are loc proliferarea celulelor modificate ale stratului superficial ce captusete ductele glandei mamare. ` Aceste celule modificate sunt limitate la nivelul ductelor, nerspndindu-se la alte esuturi din sn. Cu toate c n prezent nu se cunosc factorii care predispun la transformarea carcinomului ductal n situ ntr-o tumor invaziv, n unele cazuri, carcinomul ductal n situ poate deveni tumor invaziva i se poate rspndi la nivelul altor esuturi. carcinomul lobular n situ este stadiul tumorii n care celulele modificate au ca punct de plecare lobulii de la nivelul glandei mamare. n cazuri rare, carcinomul lobular n situ poate deveni o tumor invaziv, cu toate ca prezena carcinomului lobular n situ la nivelul unei glande mamare determin creterea riscului de a dezvolta cancer de sn i la nivelul celeilalte glande mamare. Dimensiunea tumorilor glandei mamare poate fi de mrimea unui bob de mazare, a unei arahide, nuci sau lmi. Stadiul I n acest stadiu, tumora este de 2 centimetri sau mai mic i nu se rspndete n afara snului Stadiul IIA n acest stadiu: tumora nu este depistat la nivelul glandei mamare, dar este detectat

31

la nivelul ganglionilor limfatici axilari (ganglionii limfatici de sub bra);

tumora este de 2 centimetri sau mai mic i s-a rspndit la nivelul

ganglio- nilor limfatici axilari; tumora este mai mare de 2 centimetri dar nu dep e te 5 centimetri i axilari. Stadiul IIB n stadiul IIB, tumora glandei mamare poate fi:

nu s-a rspndit la nivelul ganglionilor limfatici

mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si s-a mai mare de 5 centimetri dar nu s-a raspandit la nivelul

raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari;

ganglionilor limfatici axilari. Stadiul III A n stadiul III A

tumora nu este depistat la nivelul snilor, dar tumora este detectat la

nivelul ganglionilor limfatici axilari care sunt ca o mas conglomerat, ataai unul de cellalt sau sunt ataai de alte structuri;

tumora este de 5 centimetri sau mai mic i s-a rspndit la nivelul

ganglionlor limfatici care sunt ca o masa conglomerat, ataai unul de celalalt sau sunt ataai de alte structuri;

tumora este mai mare de 5 centimetri i s-a rspndit la nivelul

ganglionilor limfatici care pot forma o mas conglomerat, ataai unul de cellalt sau sunt ataai de alte structuri. Stadiul III B n stadiul IIIB, tumora poate avea orice dimensiune i:

32

s-a rspndit la nivelul esuturilor din apropierea snilor

(la nivelul pielii sau a peretelui toracic, inclusiv la nivelul coastelor i esutului muscular al toracelui);

se poate rspndi la nivelul ganglionilor limfatici din

interiorul snului sau de sub bra. Stadiu IIIC n stadiul IIIC, tumora: gtului;

s-a

rspndit

la

nivelul

ganglionilor

limfatici

subclaviculari i la nivelul ganglionilor limfatici din apropierea se poate rspndi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul glandei

mamare sau de sub bra (axilari) i la nivelul esuturilor din apropierea snului. Cancerul de sn n stadiul IIIC este clasificat n stadiul IIIC ce se poate opera i n stadiul IIIC care nu se poate opera. n stadiul IIIC operabil, tumora:

este depistat la nivelul a 10 ganglioni limfatici sau mai multi de sub este depistat n ganglionii limfatici subclaviculari i n apropierea este depistat la nivelul ganglionilor limfatici din

bra;

gtului de aceeai parte a organismului cu tumora de sn;

interiorul snului afectat i la nivelul ganglionilor axilari sateli i. n stadiul IIIC inoperabil, tumora s-a rspndit la nivelul ganglionilor limfatici supraclaviculari i din apropierea gtului de aceea i parte a organismului ca i snul afectat de cancer.

33

Stadiul IV n stadiul IV, tumora s-a rspndit la nivelul altor organe din corp, cel mai adesea la nivelul oaselor, plmnului, ficatului sau creierului. Cap 1.5. Tabloul clinic Bolile neoplazice hematologice i nonhematologice pot induce o palet variat de modificri ale tablouluiv sangvin periferic. Modificrile tabloului sanguin pot include citopenii isolate (frecvent anemie, mai rar leucopenie sau trombocitopenie izolat), pancitopenii, bicitiopenii precum i creteri ale numrului de leucocite i modificri ale formulei leucocitare constituindu-se n aa numitul tablou leucoeritroblastic. Mecanismele patogenice implicate n aceste modificri sunt complexe i nu n totalitate elucidate. Este tiut n prezent c modificrile hematologice descoperite la pacien ii cu cancer pot fi consecin direct a bolii sau secundare unor complica ii ale cancerului. Tumorile maligne i n special cele hematopoietice pot fi cauza primar a uneia sau mai multor citopenii. La pacien ii cu sindroame mielodisplazice sau mieloproliferative, o clon anormal de celule stem hematopoietice nlocuiete hematopoieza normal n mduva osoas. Aceast clon prezint frecvent anomalii genetice care determin att modificri privind citologia medular, ct i func ia acestor celule, scznd capacitatea de maturaie a precursorilor medulari, ct i durata de supravieuire a celulelor mature.

34

Dintre neoplaziile solide, carcinoamele de sn i prostat afecteaz mai frecvent mduva osoas. Aceste tumori produc n mduv o reacie desmoid sau fibroas cu fibroz medular care determin distrugerea spa iului medular i sinusoidal, ceea ce poate afecta eliberarea celulelor mature (diabaza) i poate produce tablou hematologic leucoeritroblastic. Metastazele din mduva osoas pot afecta hematopoieza normal prin dislocarea sau distrugerea celulelor progenitoare, afectarea micromediului medular, producie inadecvat a factorilor hematopoetici de cretere sau producerea de citokine care inhiba hematopoieza. Mieloftizia este deci o form de insuficient medular datorat nlocuirii esutului hematopoietic cu esut anormal (metastatic sau fibros), situaie frecvent ntlnit n cazul metastazelor carcinomatoase. Acest proces se soldeaz uneori cu hematopoieza extramedular, frecvent splenica ducnd la eliberarea prematur a celulelor hematopoietice n circulaie (tablou leucoeritroblastic). Examinarea frotiului de snge periferic evideniaz n aceste cazuri poikilocitoza (ovalocite, dacriocite, schizocite), prezen a de eritroblati i leucocite imature (deviere la stnga a formulei eritrocitare uneori pn la mieloblast) i uneori anizocitoza trombocitar cu trombocite gigante. i cancerele care nu invadeaz mduva pot afecta hematopoieza normal prin producerea i eliberarea n circula ie a

35

citokinelor care influeneaz negativ producerea de factori de cretere hematopoietici. La aceste mecanisme ale citopeniei, n cazul pacienilor cu boli neoplazice diagnosticate i tratate se poate asocia iunosupresia medular prin tratamentul chimioterapic ori radioterapic efectuat. De asemenea, la aceti pacieni pot aprea infecii care s determine supresie medular (ex. infecia cu parvovirusul B19 poate produce sindromul de aplazie eritroid pur cu anemie sever. Medulograma arat pronormoblati gigan i avnd incluzii virale intranucleare i frecvent intracitoplasmatice, ca i hipoplazie eritroid sever. Celelalte serii sunt normale). Alteori, din cauza statusului imun alterat infeciile bacteriene degenereaz n stri septice severe cu neutropenie important prin consum periferic de leucocite n focarele de infecie, ct i prin inhibarea precursorilor medulari. Medicaia antibacterian, antifungic sau antiviral poate accentua supresia medular. Un tablou hematologic complex ce ridic deseori probleme de diagnostic diferenial se ntlnete cu precdere n cazul unor carcinoame de regul metastazate (de sn, prostat, gastrice, pulmonare) care induc distrucie eritrocitar prin anemie hemolitic microangiopatic (7,8,10). Tabloul hematologic poate fi i mai mult complicat de asocierea trombocitopeniei, adeseori sever, datorat fie produciei medulare sczute (prin metastazele medulare), fie consumului periferic al plachetelor, n cadrul unei coagulri intravasculare diseminate (situaia cea mai frecvent ntlnit n
36

practic)

sau

rareori frotiului

n de

contextul snge

unei

purpure

trombotice tablou

trombocitopenice/sindrom hemolitic uremic. i n aceste cazuri examinarea periferic relev leucoeritroblastic. Cap 1.6 Diagnosticul neoplasmului mamar A. Diagnosticul clinic presupune:

anamneza; inspecia; palparea.

Anamneza: o anamnez atent trebuie s urmreasc n primul rnd obinerea de date privind factorii de risc n etiologia cancerului mamar: antecedentele fiziologice heredocolaterale privind data privind primei patologia mamar sau existent altei localizri a bolii canceroase, antecedentele personale menstruaii, numrul sarcinilor i a naterilor, vrsta de instalare a menopauzei, antecedentele personale patologice, cu referiri mai ales la existena leziunilor displazice sau tumorale benigne ale snului i la eventualele traumatisme sau tratamente hormonale efectuate. n al doilea rnd, anamneza va stabili natura acuzelor mamare, mai ales data apriiei primului simptom, felul i ritmul evoluiei ulterioare a bolii. Cel mai frecvent simptom ntalnit este tumora, n 84,5 % (Hangensen, 1956) descoperit de obicei de bolnav nsi, fie prin palpare ntmpltoare, fie prin autoexaminare. n aproximativ 8 % din cazuri, primul simptom pentru care se prezint bolnava este

37

durerea, care are cele mai diverse caractere: localizat sau cu iradiere la distan , continu sau intermitent, sub forma de nepturi, junghiuri sau arsuri. De subliniat faptul ca durerea nu este caracteristic pentru cancer, dar atrgnd atenia bolnavei asupra snului, o alarmeaz i o determin s consulte medicul. n restul cazurilor, simptomele iniiale acuzate de bolnave sunt: secre iile mamelonare, n special sero-hematice sau sangiolente (n aproximativ4-5% din cazuri), retracia tegumentelor i a mamelonului, sau chiar a ntregului sn (5-6 % din cazuri), pruritul i eroziunea mamelonului, marirea de volum a snului. n cazuri foarte rare, simptomul de debut poate fi ingro area tegumentelor mamare, cu edem i aspect clasic de coaja de portocal, realiznd forma particular de cancer mamar cunoscut sub denumirea de mastita carcinomatoas, care este ns un stadiu foarte avansat al bolii. n aproximativ 2 % din cazuri, primul simptom este reprezentat doar de adenopatia axilar, snul fiind aparent normal. Inspecia necesit o bun iluminare; se face n ortostatism i/sau n poziie eznd, iniial cu braele pe olduri i apoi cu ele pe ceaf sau ntinse deasupra capului. Prin inspecie se va acorda o atenie special simetriei, aspectului exterior, strii areolei, i mamelonului i retraciei pielii. Se va observa comparativ conturul i volumul ambilor sni, notnd anomaliile de form, asimetria, creterea n dimensiuni a unui sn, existena de depresiuni exterioare sau de proeminente anormale. Aspectul exterior, starea tegumentelor au, de asemenea, o mare importan semiologic, observnd culoarea (roeaa, eritemul), dilatarea venelor subcutanate, edemul.

38

Edemul care nsoete cancerul de sn este dat de un blocaj mecanic al vaselor limfatice cutanate de ctre celulele neoplazice. Acest tip de edem, cauzat de obstrucia limfaticelor, este denumit limfedem. Aspectul edematos al tegumentelor ntr-un cancer de sn este frecvent desemnat sub denumirea de coaja de portocal. Se continu apoi cu inspecia atenta a areolei i mamelonului, pentru a evidenia o eventual scurgere, anomalii de form i de volum, existena de cruste sau de ulceraii, retracia pielii. n stadiile iniiale ale cancerului de sn i n particular la obeze, o uoar retracie a pielii poate constitui un semn fizic foarte precoce, permind orientarea diagnosticului. Se continu cu inspecia regiunilor axilare i foselor supraclaviculare. principalele zone de drenaj limfatic, pentru a descoperi o eventual adenopatie care deformeaz aceast regiune, edem sau o modificare n tenta tegumentelor. Palparea constituie cea mai important metoda clinic pentru stabilirea diagnosticului de cancer mamar. Pentru un examen complet al snului, bolnava va fi examinat in poziie seznd i n poziie culcat (decubit dorsal). n ambele situaii, se face mai nti examenul cu braele ntinse pe lang corp, apoi cu bra ele ridicate i aezate pe cap. Pentru perceperea unei eventuale tumori, poziia cea mai favorabil este dat de introducerea unei perne sub hemitoracele examinat. Palparea se execut cu mna intins i cu degetele apropiate, explornd snul n ntregime, de la stern i pn la marginea anterioar a marelui dorsal i de la clavicula pn la antul submamar, folosind mna stng pentru jumatatea dreapta.

39

n situaia n care se constat o mas tumoral n sn, examinatorul va stabili nti localizarea, sediul leziunii i dimensiunile, apoi va nota caracterele tumorii nsi. Pentru stabilirea sediului leziunii snul s-a mprit convenional n 5 cadrane: dou externe, dou interne i unul central. Linia de separare ntre ele este data de doua linii perpendiculare, care trec prin mamelon i linia paralel cu marginea areolei i situat la 1 cm distana n afara ei. Dimensiunile tumorii trebuie obligatoriu exprimate n centimetri, dup diametrul sau cel mai mare, deoarece att clasificarea stadial, ct i urmrirea evoluiei ei n timp in seama de aceasta prima apreciere dimensional. Ct privete caracterele tumorii, se vor cerceta: forma, conturul, consistena, limitele, mobilitatea i sensibilitatea, cunoscut fiind faptul c o tumor malign este de obicei dur, cu margini neregulate, cu limite difuze, imobil (devenind fix pe msura ce invadeaz esuturile nvecinate) i, n cele mai multe cazuri, indolor (nedureroas) dei exist i excepii de la aceast regul. Raporturile tumorii cu tegumentele constitue un element important pentru diagnostic, n special n fazele precoce, prin aceasta ntelegndu-se semnele cutanate ale neoplaziei subiacente, care atrag atenia asupra malignitii acesteia. Este vorba de fapt de prezena aderentei, de cele mai multe ori incomplet, n care egumentele, dei mobile pe tumora, sunt deprimate la nivelul ei, fie spontan, fie provocat, prin manevre uoare de traciune ale snului, exercitate n diferite sensuri, fie excentric, fie concentric. Pentru diagnosticul precoce, un semn de mare

40

finee este cercetarea paralelismului pliurilor cutanate, a crui absen traduce o aderen incipient. Ct privete raporturile tumorii cu muchiul pectoral sau peretele toracic, prezena acestora sunt de domeniul stadiilor avansate, avnd prognostic rezervat. Pentru a evidenia aceste raporturi, mobilitatea snului se cerceteaz ini ial, cu pectoralul relaxat, i apoi n timpul contraciei muchiului, realizat prin presiunea pe un plan tare pe care bolnava o face cu braul de aceea i parte, sau punnd bolnava s apropie cu putere de corp n timp ce examinatorul se opune acestei micri (manevra lui Tillaux). n acest fel se apreciaz diferenele de mobilitate, stabilind cele dou grade de fixare: complet i incomplet. Dac snul este imobil pe torace, chiar i atunci cnd muchiul pectoral este relaxat, aceast situaie este considerat ca fixare la peretele toracic. n continuare, se trece la explorarea ganglionilor limfatici regionali, ncepnd cu regiunea axilar, moment fundamental pentru diagnostic i continuind cu regiunea supraclavicular i subclavicular (ganglionii loco-regionali). Dat fiind faptul c 90 % din cancerele de sn sunt descoperite de bolnave, a aparut un aspect deosebit al depistrii precoce autoexaminarea. ntr-adevr, n depistarea precoce a cancerului de sn, femeile pot avea o contribuie important, printr-o observaie atent, periodic i sistematic, putnd s-i descopere singure modificrile anormale de la nivelul snului. Femeia trebuie s-i stabileasc un plan regulat de examinare lunar a snului. Este recomandat ca autoexaminarea s se fac imediat dup menstruaii (la 1-2 zile), deoarece un examen facut n timpul menstruaiei poate fi nesatisfctor, din cauza modificrilor temporare n consisten i sensibilitate sau n

41

aceeai sptmn din lun la femeile aflate la menopau. Femeia va fi instruit s consulte medicul imediat ce descoper formaiunea tumoral, palparea atent a snilor putnd depista noduli mici care se traduc prin modificarile precoce date de un proces neoplazic. Ea va fi de asemenea prevenit s se alerteze de ngroarea pielii sau a mamelonului, impastarea sau schimbarea consistenei, de orice modificare a simetriei snilor sau de o eventual scurgere din mamelon. Ca tehnic, autoexaminarea lunar se efectueaz n oglind, iniial cu minile pe olduri, observnd i cutnd cu atenie orice modificare anormal la nivelul snului. n continuare, femeia ii va schimba poziia capului i braelor, modificrile snilor fiind astfel mai evidente, dup cum urmeaz:

femeia va sta n picioare, n faa oglinzii, cu braele n jos; femeia se apleac apoi n faa, prin nclinarea de la mijloc, poziie n

care snii, atrnnd departe de corp, o eventual retracie sau neregularitate, invizibil anterior, devine evident; se ridic apoi braele i se apas ceafa cu minile; femeia va apsa cu putere minile pe olduri,

ncordndu-i muchii pectorali i ai braelor. n continuare, femeia se aseaz n decubit dorsal, ntins n pat, cu o pern sub umeri; braul din partea snului ce urmeaz a fi controlat il va ine sub cap, palparea fcndu-se cu mna din partea opus (mna dreapt pentru snul stng i nvers). Palparea trebuie efectuat cu grija i blndee, cu palma ntins i degetele lipite i nu cu vrful acestora. Prin palpare se
42

va

cuta

prezena

unor

eventuali

noduli,

o modificare

de

consisten sau prezena unor ganglioni marii la nivelul axilei (subsuoar). Palparea se efectueaz n urmatoarea ordine:

se ridic mna stng deasupra capului, iar cu mna dreapt se

palpeaz jumtatea intern a snului stng de sus i de la mamelon spre stern; se palpeaz jumatatea extern de jos n sus i de la

mamelon spre partea lateral a toracelui;

se palpeaz cu mare atenie zona axilar; se repet aceeai manevr pentru snul i axila dreapt, folosind

pentru palpare mna stng. Executat corect, i numai dac este folosit regulat, autoexaminarea d rezultate foarte bune, fiind popularizat ca mjloc eficace de depistare precoce a cancerului mamar. n sfrit, un examen clinic complet va aprecia starea general, cercetnd i prezena, urmatoarelor metastaze: pleuro-pulmonare, viscerale (hepatice, cerebrale, ovariene) sau osoase. B. Diagnosticul paraclinic Mamografia const din examinarea radiologic standard a snului, n cte dou incidente obligatorii, eviden iind, fr palpare, aspectul prilor moi. n cancerul de sn, mamografia arat o opacitate dens mai mult sau mai puin omogen, cu contur neregulat, con innd
43

microcalcifieri n mijlocul zonei opace i distorsionarea esutului conjunctiv n contact cu tumora tradus prin imagini radiologice de spiculi, coada de comet sau nodul stelat i, n sfr it, aspectul deedem peritumoral sau cutanat, care se poate observa radiologic cu mult nainte de a deveni evident clinic, sub forma unui lizereu cutanat ngrosat. Mamografia are avantajul c descoper cancerele debutante ntr-un stadiu infraclinic, c situeaz exact tumora i ca msoar extensia neoplaziei. Examenul radiologic simplu poate fi completat, dac este necesar, prin galactografie, care implic injectarea de substane de contrast prin cateterismul canalelor galactofore sau prin chistopneumografie (Iacobovici) care const din introducerea de aer dup evacuarea unui chist, urmat de radiografia snului. Acurateea mamografiei este, prin confruntare cu examen histopatologic, foarte mare, atingnd 90-95% rezultate corecte, motiv pentru care a fost propus ca mijloc de depistare n mas a cancerului mamar. Dat fiind faptul c la ora actual costul examinarii este nc ridicat, iar exigenele tehnice i de interpretare ale metodei sunt crescute, se impune ini ial o triere a cazurilor care urmeaz a fi supuse mamografiei, evitnd o radiografie inutil a femeilor sntoase care trebuie testate, lucru pe care-l face termografia. Termografia de contact aceast tehnic se bazeaz pe observaia ca temperatura pielii este crescut deasupra unui cancer mamar.

44

Punctele

termice

de

pe

suprafaa

snilor

se

inregistreaz

electronic, cu un aparat de concepie romaneasc, fie la distan , printr-un dispozitiv electronic utiliznd o camer de infraro u, fie prin termoviziune (teletermografia). Fiind o metod caracterizat prin inocuitate i avnd i un cost redus, termografia este deosebit de util n aciunile de screening. Ecografia ultrasonic permite localizarea leziunilor, dar in special diferentierea formatiunilor chistice de cele solide, proportia rezultatelor corecte fiind de 85 % din cazuri. Aceasta metoda se bazeaza pe principiul absorbtiei diferentiate a undelor ultrasonice in functie de caracteristicile fizice ale mediului examinat si de frecventa de emisie a fasciculului utilizat. Ecografia mamar Metodele de examinare n afeciunile snului sunt: consult clinic, mamografie, ecografie, RMN, analize de sange ( HLG, VSH, PCR, FA, LDH, AST, ALT, GGT, FSH, LH, CEA, CA 15-3 etc). Ecografie glanda mamar (sau ecografie sn) este o examinare ultrasonografic a glandelor mamare, a esuturilor nvecinate i regiunii axilare. Ecografia de sni este prima investigaie indicat mai ales tinerelor sub 35 ani, gravidelor, celor care alapteaz, femeilor cu sni mici. Ecografia snului este indicat pacientelor cu simptomatologie clinic i o mamografie neconcludent, pentru evaluare i urmarirea modificrilor diagnosticate anterior, pentru ghidarea punctiilor diagnostice i/sau terapeutice.

45

Avantajele ecografiei mamare fa de alte metode sunt : lipsa iradierii, metoda neinvaziv, se poate efectua oricnd n cursul ciclului menstrual, dureaz 20-30 minute i are un cost redus. Leziuni lichidiene: chist mamar, abces, galactocel sau leziuni nodulare: fibroadenom, lipom, fibrolipom, fibroepiteliom, i mai ales carcinom, precum adenopatii regionale pot fi diagnosticate precoce prin investigaii medicale periodice. Examenul citologic al secreiilor mamelonare arat prezena unor anomalii morfologice i de colorabilitate ale celulelor descuamate. Dei acurateea metodei este de aproximativ 80 %, diagnosticul nu este decat de suspiciune, fiind necesar verificarea i confirmarea prin examenul histopatologic, lucru valabil i pentru o alta metod, larg raspandit i de mare valoare, folosit astzi ca examen de rutin examenul citologic prin puncie aspirativ. Examenul citologic prin puncie aspirativ puncia aspirativ transcutanat a tumorii se efectueaz cu un ac obinuit de scurgere, fiind facilitat de reperajul radiologic sau de termografie. Este o metod simpl, rapid, uor acceptat de bolnav i cu o mare eficien, acurateea diagnosticului fiind de 90%. Totui, ca rezultat negativ sau ndoielnic nu exclude posibilitatea existenei unui cancer. n aceste cazuri se va recurge la excizia sectorial i verificarea histopatologic. Excizia sectorial cu examen histopatologic confer diagnosticul de certitudine. Excizia se face pn la esutul sntos, la distana de tumor, sub anestezie general. n funcie de rezultatul obinut dup examenul histopatologic,

46

actul chirurgical se rezum doar la aceast exerez sectorial sau se va continua cu una din tipurile de mastectomie, dup stadializarea cazului. Alte metode paraclinice sunt destinate aprecierii extensiei cancerului: limfografia, pentru constatarea unei invazii ganglionare, flebografia mamar intern, tehnica delicat, trasajul cu radioizotopi viznd decelarea metastazelor.

C. Diagnosticul stadial clasificarea clinica preterapeutic TNM Tis carcinomul preinvaziv (carcinom n situ) boala Paget a mamelonului fr tumor demonstrabil, tumora nu a invadat pereii canalelor galactofore (boala Paget cu tumor demonstrabil se clasific n funcie de marimea tumorii) T0 far semne de tumora primara n situ, tumora depistat numai prin examene paraclinice (mamografia) T1 tumor pana la 2 cm n diametrul cel mai mare, fr s fie fixat la piele Tia fr aderente la muchiul pectoral T1b cu aderente la muchiul pectoral T2 tumor ntre 2-5 cm, neaderent la piele T2a fr aderente la muchiul pectoral T2b cu aderente la muchiul pectoral T3 tumor de peste 5 cm n diametru, fr aderente la piele T3a fr aderente la muchiul pectoral T3b cu aderente la muchiul pectoral T4 tumor indiferent de dimensiune cu extensie direct la peretele toracic sau la tegumentele snului
47

T4a cu fixare la peretele toracic T4b cu edem, infiltrarea sau ulcerarea tegumentului snului, inclusiv piele n coaja de portocal, deci aderente la piele. T4c aderena la piele i torace deci asocierea situa iilor T4a si T4b Tx nu s-au putut realiza investigaiile minime necesare pentru aprecierea tumorii primare Adenopatia regional: N N0 fr adenopatie axilar palpabil N1 adenopatie axilar palpabil, dar mobil N1a adenopatie clinic neinvadat N1b adenopatie clinic invadat N2 adenopatie axilar homolateral fixat, fie sub forma de bloc ganglionar, dar cu fixare la esuturile vecine i considerat clinic invadat N3 adenopatie supra sau homolateral subclavicular, considerat clinic ca invadat sau edem al braului Nx nu s-au putut realiza investigaiile minime pentru aprecirea adenopatiei regionale Metastaze la distana: M M0 fr semne de metastaze la distan M1 prezena metastazelor la distan Mx nu s-au efectuat investigaiile minime necesare pentru aprecierea metastazelor la distan.

48

D. Diagnosticul diferenial al cancerului mamar trebuie s elimine o serie de afeciuni tumorale, distrofice sau inflamatorii cronice:

Fibroadenomul mamar este o tumor benign ntalnit la

femeile tinere, fiind bine delimitat i mobil, cu dimensiuni care nu depesc 1-5 cm, caractere care difereniaz u or cancerul de sn, n ultim instan examenul histopatologic trasnd diagnosticul. aceai lucru fiind valabil i pentru alte tumori ale pielii i esutului celular subcutanat care acoper gkanda: lipomul, angiomul, limfagionul, chistul sebaceu, toate avnd limite precise fr adenopatii.

Papilomul intracanalicular

se manifest clinic printr-o

secreie mamelonar seroas, sero-sangvinolent sau chiar sangvinolent, fie spontan, fie provocat prin presiunea areolei, la care se adaug, cnd papilomul atinge dimensinui mari, prezena unei tumorete n regiunea acesteia, investigaiile paraclinice i examenul histopatologic stabilind diagnosticul.

Mastoza sclerochistic Reclus cea mai frecvent a snului

apare la femei tinere, de obicei fiind bilateral, tumor bine delimitat, de consisten elastic, mobil. Desi diagnosticul clinic este uor de fcut, posibilitatea coexistenei cu neoplasmul mamar impune efectuarea de investigaii paraclinice, denumit i examenul mastita histopatologic elucidnd diagnosticul.

Ectazia

canalelor

galactofore

obliterant, mastita cu celule plasmatice sau tumor varicocel a snului, se traduce clinic printr-o tumor retro-areolara, de forma vermicular, cu retracia mamelonului i secreie seroas sau
49

sero-sangvinolent. n canalele galactofore, dilatate i inflamate, se acumuleaz detrisuri celulare i substante lipide sub forma cristaloid. Examenul citologic al secreiei mamelonare evideniaz prezena histiocitelor.

Necroza adipoas traumatic sau granulomul lipofagic,

denumit i lipogranulomul benign este o complicaie a unui traumatism, care determin necroza esutului adipos din straturile superficiale ale snului. Afeciunea se caracterizeaz prin prezen a unei tumori bine delimitate, dar nsotit de retracie cutanat determinat de fibroz care urmeaza procesului necrotic. Diagnosticul diferenial se bazeaz pe examenul histopatologic, care evidentiaz necroza . Diagnosticul diferential se mai poate face cu infec iile mamare cronice (mastita cronica, mastita TBC) sau cu o serie de afectiuni mult mai rare (chistul hidatic, actinomicoza, sporotricoza) n care contextul clinic i investigaiile paraclinice vor transa diagnosticul. Evoluie i complicaii O dat constituit leziunea malign, ea se extinde continuu, n evoluia cancerului mamar existnd 3 etape:

Etapa local

iniial, celulele neoplazice

infiltreaz

esuturile n lungul canalelor i formaiunilor fasciale, ctre grsimea din jur, apoi se extinde ctre tegumente, de care ader, la nceput incomplet i pe care le infiltreaz pn la ulcerare. Extensia n profunzime duce la invadarea fasciei retromamare i a muchiului pectoral, iar n cele din urm chiar la invadarea

50

peretelui toracic, forma cea mai avansat a evolu iei locale a cancerului de sn.

Etapa ganglionar a doua etap este extensia regional,

pe cale limfatic, calea principal fiind ctre ganglionii axilari, pentru cadranele externe. Limfaticile aferente ale axilei ajung la ganglionii supraclaviculari, la ganglionul santinel situat la confluena venei jugulare intern cu vena subclavicular. Tumorile situate n cadranul central sau cele interne folosesc colectoarele limfatice care dreneaz n ganglionii mamari interni situai inapoia muchilor intercostali din spaiile 1-5.

Etapa de diseminare la distan de metastazare este ultima

etapa evolutiv a neoplasmului mamar; cele mai frecvente metastaze se produc, n special, n sistemul osos, ficat, plmni, creier, n aceasta etap eforturile terapeutice fiind ineficace. Forme clinice ale cancerului mamar

Boala Paget a snului

este,

de

fapt,

un

cancer

intracanalicular, un carcinom al canalelor galactofore terminale, mamelonare, care iniial se extinde spre tegumentele mamelonului i areolei, producnd leziuni eczematoase i eroziune nsoite de prurit i senzaia de arsur, apoi se extinde n profunzime, manifestndu-se ca o tumor retroareolar, cu retracia mamelonului.

Mastita carcinomatoas are o evoluie rapid si grava,

snul este

51

mrit de volum n totalitate, are consistena dur ieste sensibil, caracteristica fiind triada simptopatologic: edem, nroirea tegumentelor i creterea temperaturii. Ganglionii axilari sunt palpabili i dureroi.

Cancerul medular este o tumor bine delimitat i

incapsulat, cu tegumente supraiacente leziunii nrolite, de consiten mai puin obinuit.

Cancerul coloid se ntlnete mai ales la femeile n o formaiune de dimensiuni mici, de

vrst i se prezint ca

consistent renitent, toate varietile de cancer putnd suferi o transormare coloidal. prin puncia tumorii se extrage un lichid gelatinos, caracteristic, a crui natir nu se cunoate.

Cancerul encefaloid apare n special la femeile tinere,

avnd toate caracterele de malignitate, exceptnd consisten a, care este moale. Adenopatia axilar apare precoce, evolu ia fiind foarte rapid. La examenul histopatologic se constat c tumora este format numai din celule epiteliale canceroase, esutul conjuctiv lipsind complet, spre deosebire de alt form clinic, schirul mamar, format n cea mai mare parte din esut fibros, elementele epiteliale fiind foarte rare.

Cancerul prelungirii axilare a mamelei atrage peretele

toracic de care se fixeaz, deoarece esutul glandular este foarte puin dezvoltat la acest nivel; Cancerul bilateral este foarte rar, singura manifestare clinic o constituie adenopatia axilar,

52

leziunea mamar fiind discret sau chiar imposibil de pus n eviden.

Cancerul mamar de sarcin i luzie este o forma care se

ntlnete cu o frecven mic (1,4-2,8 % sau 3 la 10.000 de sarcini Schmid) deoarece cancerul de sn apare, de obicei, cnd funcia de procreaie nceteaz. Raritatea afeciunii, modificrile morfologice ale snului n sarcina i faptul ca investigaiile paraclinice sunt fie neinterpretabile, fie contraindicate, datorit efectului nociv asupra produsului de concepie, ridic probleme deosebite pentru diagnosticul precoce al afeciunii. Prerea general admis este c sarcina constitue un factor favorizant, fie c avantajeaz apariia cancerului, fie ca stimuleaz un cancer deja prezent, dar latent, prin excesul de tropi hipofizri i de estrogeni, de i acest punct de vedere nu este acceptat de unii specialiti. De i nuliparele prezint mai frecvent neoplasm de sn n timpul sarcinii, multiparele fac forme mai grave. Cancerul de sn este cel mai frecvent n primele luni de sarcin. n ultimele luni apare excepional, dar este foarte agresiv, ca i n lauzie de altfel. ntradevr lauzia i lactaia, n special, sunt perioadele cele mai favorabile apariiei cancerului mamar. Aceasta se explic prin excesul de prolactin secretat de hipofiza anterioar, care, n lumina ultimelor cercetri, constituie un factor favorizant important pentru cancerul de sn.

Cancerul mamar la brbat este foarte rar, incidena 0,9% din neoplasmul observat la femei i

acestuia nedepind

nu se intlneste decat n 0,2 % din totalul cancerelor observate la barbat. n antecedentele celor cu cancer de sn se afl: o
53

orhit, o orhidectomie, o tumor benigna a glandei mamare, fie un tratament radioterapic sau un tratament estrogenic pentru un cancer de prostat, ali autori nu gsesc nici o legatur cu unele leziuni preexistente.

Cancerul de sn este frecvent ntlnit la barbaii tratai de postestrogenic sau o o simptomatologie

cancer de prostat. n privina patogenezei, n aceste cazuri se pune problema dac este un cancer metastaz a unui cancer primitiv prostatic.

Cancerul

mamar

la

barbat

are

asemntoare cu cea descris la femei, iar ca particularitate, n cazul evoluiei sale, datorit dimensiunilor reduse ale glandei, invadeaz locoreginali.

rapid

muchiul

pectoral

ganglionii

limfatici

Schirul mamar apare la femei n vrst, este o form de

proliferare fibroblastic, de reactivitate imunologic local, cu evoluie foarte lent, caracteristic fiind tendina de retracie continu a esutului. Cap 1.7 Evoluia neoplasmului mamar Neoplasmul mamar se caracterizeaz printr-o evolu ie cu variabilitate foarte mare, de la o pacient la alta. De cele mai multe ori, are iniial o evoluie local ce poate dura mai muli ani, tumora avnd diametru de mai puin de 1 cm. Acest interval de timp este foarte preios, deoarece diagnosticul afec iunii n aceast perioad acord anse maxime de vindecare. Totu i, o
54

proporie de aproximativ 7% au o evoluie foarte rapid, boala generalizndu-se n cteva luni, nelsnd nici o speran nici pacientei, nici medicului, de a pune un diagnostic ntr-o faz terapeutic util. Netratat, boala evolueaz constant cu invazia, fie n profunzime ctre fascia muchiului mare pectoral i spre peretele toracic, fie spre tegument, pe care l poate invada cu apariia de edem, ulceraii. Ptrunderea celulelor tumorale n vasele limfatice duce la extensia regional, cu apari ia adenopatiei axilare i subclaviculare, iar ptrunderea celulelor tumorale n curentul sanguin duce la grefarea acestora, la distan cu apari ia de metastaze la nivel pulmonar, osos, hepatic, cerebral etc Riscul crescut de apariie a cancerului de sn la femeie se explic prin existena hormonului sexual feminin estrogen, i n mod deosebit expunerea organismului la estrogen pe o perioad mai ndelungat, ceea ce face din cancerul de sn o boal hormono-dependent. S-a constatat prezena unui risc crescut la descendentele unor mame cu cancer mamar (risc de 2 ori mai mare, mai ales cnd cancerul mamar a fost bilateral); de asemenea, exist un risc crescut dac n familie sunt mai multe rude de grad 1 i 2 cu cancer mamar. Simptomele cancerului mamar. La 90% dintre femei, cancerul de sn este observat mai nti ca o excrescen (tumor) ce iese din planul normal al snului). Nou din zece excrescen e mamare sunt benigne. Totui, exist i alte semen ce necesit atenie: modificri ale dimensiunii, formei sau aspectului snilor (creterea unui sn comparativ cu cellalt, ncre ituri, ondula ii, reacii cutanate), precum i lejeritii de micare a unui sn n
55

comparaie cu cellalt; mrirea nodulor limfatici de la periferia snului sau axil, precum i apariia de noduli noi la aceste nivele, care persist dup menstruaie; dureri asociate nodulilor, care persist i incomodeaz stilul de via sau somnul pacientei. Diagnosticul este stabilit de medicul specialist prin coroborarea datelor clinice obinute prin inspecie, palpare, cu cele paraclinice i imagistice:mamografie, ecografie, RMN, CT. Mamografia ocup primul loc ca importan i este un examen indispensabil pentru descoperirea unui cancer asimptomatic. Ecografia este o metod de diagnosticare ce utilizeaz ultrasunetele i este complementar mamografiei. Diagnosticul de certitudine nu se poate pune decat prin examinarea histopatologic a formaiunii tumorale prelevate prin biopsie excizional. Un diagnostic pozitiv pentru cancer atrage dup sine alte teste, pentru a stabili gradul de rspndire al acestuia. pulmonar. Tratamentul cancerului de sn. Este cunoscut faptul c pacientele ce urmeaz a fi tratate de cancer de sn sunt mai optimiste n ceea ce privete prognosticul bolii, dac ele cunosc particularitile tratamentului ce le va fi aplicat, avantajele i dezavantajele terapiei, motiv pentru care se recomand o comunicare riguroas ntre medic i pacient. Exist 4 mari componente ale tratamentului: chirurgia, radioterapia, chimioterapia i hormoterapia. Acestea pot fi aplicate Cele mai practicate teste sunt: tomografia computerizat, scintigrafia osoas, ecografia hepatic, radiografia

56

n diferite combinaii. De obicei tratamentul iniial include excizie chirurgical chimioterapie a tumorii cu sau sau fr radioterapie, urmat de adjuvant hormonoterapie. Uneori,

chimioterapia poate fi aplicat nainte de chirurgie. Cap 1.8 Prognostic n stadiul I supravieuirea peste 5 ani atinge 80 %, n stadiul II 40 %, n stadiul III procentul supravie uitoarelor la 5 ani este doar de 10-15 %, stadiul clinic fiind deci un important factor de prognostic: cu ct stadiul clinic este mai avansat, cu att prognosticul este mai nefast. Alte elemente de prognostic nefavorabil: dezvoltarea rapid a volumului tumorii, localizarea tumorii cele situate n cadranele interne i cadranul central dau mai frecvent metastaze, vrsta tumorii, sarcina i mai ales starea ganglionilor axilari cu ct numrul ganglionilor invadai este mai mare cu att prognosticul este mai rezervat. Cancerul mamar recidivant este acea form de cancer care reapare dupa ce a fost tratat. Cancerul poate reaparea la sn, n peretele toracelui sau n alte pri ale corpului. Riscul de recidiv a cancerului de sn este mai mare n primii 5 ani de la ncetarea tratamentului, ns maladia poate reaparea i pn la 30 de ani dup diagnosticul iniial. Recidiva local indic reapariia bolii n sn, dup extirparea tumorii i radioterapie, sau pe pielea peretelui toracic, dup mastectomie.

57

Recidiva regional arat reapariia cancerului mamar n apropierea nodulilor limfatici, spre exemplu la nivelul nodulilor limfatici axilari (de sub bra) sau a nodulilor limfatici supraclaviculari (cei din zona gtului). Recidiva la distana semnific rspndirea cancerului n alte pri ale corpului, ca de exemplu n ficat, plmn, oase sau creier. Vestea reapariiei bolii poate fi devastatoare, fiind urmat de reac ii emo ionale cum ar fi frica, anxietate i incertitudine referitoare la ceea ce urmeaz. n aceast situaie, pacienta nu trebuie s dispere, dimpotriv, avnd n plus experien a anterioar, trebuie s-i foloseasc cunotinele i resursele psiho-fizice pentru a face faa situaiei. Exist multe posibiliti de tratament i control al bolii, pstrnd n acela i timp calitatea vieii. Totodat, bolnava poate apela la diverse modalit i de eliberare a tensiunii emoionale (de exemplu, masajul). Pacienta trebuie s fie permanent informat cu privire la posibilitile disponibile n cazul ei, pentru a putea face fa ct mai bine noii situaii. Cap 1.9 Tratament

Tratamentul profilactic acestei afeciuni.

profilaxia cancerului mamar este cunoscut faptul c

implic, n primul rnd, evitarea factorilor de risc implica i n etiologia Astfel, neoplasmul mamar apare mai frecvent la femeile care nu alapteaz, eforturile medicului se vor ndrepta spre munca de convingere a viitoarelor mame, insistnd asupra avantajelor alptrii la sn i plednd pentru alimentaia natural a nou-

58

nscutului. La fel se vor evita traumatismele mamare, mai ales cele mici i repetate i traumatismele psihice, tratamentele hormonale intempestive i dezordonate, n special cu estrogeni, ca i expunerile prelungite, intense i repetate la aciunea razelor solare. Educaiei sanitare, educaiei oncologice le revin, de asemenea, roluri de prim ordin, prin popularitatea metodei inspec iei i autoexaminarii snilor. O atenie deosebit trebuie acordat femeilor din preajma menopauzei (ntre 55-65) de ani care trebuie instruite i convinse la autoexaminarea corect, periodic i sistematic a snilor. Tot n scop profilactic, leziunile considerate precanceroase (mastoza chistic papilomul intracanalicular) vor fi supravegheate periodic i timp ndelungat, att clinic, ct i paraclinic (mamografie, ecografie etc.), asociind eventual i tratament cu progesteron.

Tratamentul curativ

indicaia terapeutic trebuie s fie

pluridisciplinar individualizat i strict adaptat fiecrui caz n parte, tinnd cont de biologia foarte complex a cancerului mamar.

Tratamentul chirurgical cu intenia de radicalizare,

constituie terapeutica de baz n cancerul mamar. Principiul radicalitii const din extirparea glandei mamare mpreuna cu tumora, a esutului perimamar, a tegumentelor de nveli ale

59

glandei, a cilor limfatice i a principalelor grupe ganglionare regionale.

Ablaia tumorii primare i eventual a metastazelor ganglionare

axilare reduce masa tumoral i implicit numrul celulelor tumorale, oferind posibilitatea organismului de a le elimina prin mecanisme imune, pe de alt parte n aceste condiii citostaticele pot fi mai eficiente.

Radioterapia are un rol important n tratamentul

cancerului de sn, iradiaiile fiind n funcie de stadiul bolii. n formele operabile, se asociaz la tratamentul chirurgical, iar n formele avansate la chimioterapie i hormonoterapie. n formele cu metastaze, radioterapia are un caracter paleativ. Ca modalitate de iradiere se folosete roentgenoterapia, deci radiaia conventional, cu energie mic, care realizeaz foarte greu doza total cu efect tumoricid, motiv pentru care fie se asociaz cu dar telegammaterapie, cel mai frecvent telecobaltoterapia, preoperator

postoperator. Radioterapia postoperatorie vizeaz completarea aciunii actului chirurgical, diminund numrul celulelor tumorale, previne recidivele locale i propagarea procesului neoplazic. Iradierea ncepe la 10-15 zile dup intervenia chirurgical i dureaz reducerea 5-6sptmni. volumului Iradierea preoperatorie procesului urmrete evolutiv i tumorii, oprirea

dezvoltarea proliferarii conjunctive, care va reduce diseminarea

60

vascular i limfatic. Intervenia chirurgical se face la 10-30 de zile de la ultima sedin de iradiere.

Chimioterapia constituie o arm eficace n arsenalul

terapeutic al cancerului mamar, fiind indicat sub forma de polichimioterapie, postoperatorie, ca i n recidive i metastaze. Curele de polichimioterapie se aplic secven ial intensiv, intermitent i prelungit, n medie la 3 sptmni, timp necesar pentru aparte refacerea merit esuturilor expuse la a aciunea toxic a i citostaticelor, mai ales a esutului hematopoetic. O subliniere asocierea postoperator, chimioterapiei radioterapiei. Dac radioterapia vizeaz distrugerea celulelor tumorale rmase n regiunea operaiei, chimioterapia distruge i celulele neoplazice care au ptruns n circula ia general. Dezavantajul asocierii chimioterapiei cu radioterapia const n aciunea inhibitorie asupra hematopoiezei. Din acest considerent, pentru refacerea hematopoiezei se recomand o pauz de 30-45 de zile ntre terminarea seriei de chimioterapie i nceperea radioterapiei. Schemele de polichimioterapie folosite postoperator sunt numeroase i cu grade variate de complexitate.

Hormonoterapia

are

la

baz

conceptul

de

hormonodependen a cancerului de sn, recurgndu-se la la mai multe metode:

hormonoterapia de adiie este eficace mai ales n

recidivele locale i metastaze. Se utilizeaz progesteron sau

61

derivate de 17-hidroxiprogesteron. Androgenii (testosteronul), datorit posiblitii de metabolizare n estrogeni i efectelor masculinizate, se folosesc astzi tot mai pu in, ca i estrogenii (dietilstilbestrol, etinilestradiol), datorit efectelor secundare (hipercalciurie, accidente tromboembolice, retenie hidric 0. Tot datorit efectelor secundare, n special metabolice i corticoizii folosii pe scar larg pentru activitatea antitumoral asocia i la polichimioterapie, trebuie administrai cu bromergocriptin.

pruden. n

sfr it,

pentru inhibiia prolactinei, se poate recurge la administrarea de hormonoterapia de supresie principalele surse naturale

de estrogeni (ovarele, suprarenelele i chiar hipofiza anterioar) pot fi suprimate pe cale radiologic sau chirurgical, no iunea de chirurgie endocrin n cancerul mamar fiind corolar cu cea de hormono-dependent.

Castrarea sau coforectomia curent indicat la femeile n

plin activitategenital sau cnd menopauza este de data recent, n primii 2 ani de la instalarea acesteia n cazul n care, castrarea profilactic de principiu nu i-a dovedit eficacitatea. Uniunea Medical Canadian recomand renunarea la aceast metod. Castrarea terapeutic este util n recidive i mai ales n metastazele osoase, se prefer castrarea chirurgical, castrarea prin iradiere fiind recomandat n cazurile la care se prevede un risc operator crescut ( Dr. Oncolog Srbu). n prezent se utilizeaz n acelai scop antagonitii i agonitii de GnRH care suprim

62

temporar tranzitorie.

activitatea

gonadic,

determinnd

castrare

Suprarenalectomia bilateral ca i hipofizectomia rezervat

pentru metastaze, sunt metode aproape abandonate astzi, prin sinteza unor substane care pot realiza o suprarenalectomie medicamentoas eficient (aminoglutimida), blocnd sinteza de corticoizi i care se administreaz n asociaie cu Dexametazona.

Hormonoterapia antagonist antiestrogenii nesteroidici de

tipul Tamoxifenului constituie o achiziie important n tratamentul cancerului mamar, avnd capacitatea de a se fixa competitiv pe receptori estrogenici citoplasmatici i impiedic, astfel, efectul stimulator al estrogenilor asupra diviziunii celulelor neoplazice. Dozele sunt de 20-30 mg/zi timp ndelungat (luni sau chiar ani) iar indicaiile principale sunt femeile impare i postmenopauza, castrate radiologic sau chirurgical i la care,daca a fost posibil, s-a constatat prezena receptorilor celulari pentru estrogeni. Antagonizarea bromergocriptinei, prolactinei se face prin de utilizarea se antagonizarea factorilor cretere

realizeaz prin utilizarea analogilor sintetici de somatostatin ca BIM -23.014, iar antagonistii bombesinelor (B-850-35) ac ioneaz competitiv pe receptori.

Imunoterapia ntrete mecanismele naturale de

aparare organismului, stimularea prin vaccin BCG preconizat de Mathe dnd rezultate ncurajatoare, promitoare.

63

Tratamentul cancerului mamar asociat cu sarcina pune probleme deosebite, spre deosebire de oncologi, obstetricianul privind problema i din punct de vedere al ftului, nu numai al mamei. Tratamentul acestei forme clinice trebuie individualizat, atat n raport cu momentul de apariie n timpul sarcinii, ct i n stadiul clinic. n sarcina putin avansat, nainte de viabilitatea ftului, se indic rezolvarea ct mai rapid i complet a tumorii, ntreruperea terapeutic a sarcinii, urmat sau nu de iradiere, interesul mamei avnd deci, prioritate. n perioada de viabilitate teoretic a ftului (sptmnile 2834) la primipare, dup mastectomie, sarcina ar putea fi lasat s mai evolueze cteva sptmni n caz de dorina a mamei i copil dorit, dup care s se evacueze prin operaie cezarian, cu aceasta ocazie efectundu-se i castrarea chirurgical. n perioada de viabilitate sigur a ftului (dup sptmna 34) se recomand rezolvarea ntr-un singur timp a cazului, constnd din mastectomie asociat cu operaia cezarian i castrarea chirurgical, urmat de radioterapie i polichimioterapie, dup schemele obinuite. Tratamentul pe stadii n stadiul 0, carcinom n situ descoperit la mamografie (cu microcalcificri sau imagini stelare), beneficiaz doar de tratament chirurgical urmat de radioterapie; rezultatele sunt favorabile n 80-90% din cazuri, fr recidive la 10 ani. n stadiile I si II n care este vorba de leziuni cu un diametru de pn la 5 cm i fr adenopatie regional sau cu adenopatie mobil, clinic

64

invadat sau nu, indicaia iniial este chirurgical, recurgndu-se la rezecia sectorial a glandei mamare cu examen histopatologic intraoperator al tumorii n scopul stabilirii diagnosticului de certitudine. Extinderea interveniei este n funcie de raporturile tumorii cu muchiul marele pectoral, daca tumora este mobil fa de muchi (T1a sau T2a) se recomand operaia Patey (Mastectomia sau operaia Patey reprezinta ablaia chirurgical a glandei mamare. O mamectomie este practicat, n principal, n cazul cancerului de sn, care este frecvent asociat cu o evidare a ganglionilor axiali. Mastectomia parial privete unul dintre cele 4 sferturi; cu simpla ablaie a tumorii, ea respect mai mult anatomia i silueta feminin. Reconstrucia snului are uneori loc n acelai timp cu ablaia sa. Ea face apel fie la punerea unei proteze, fie la tehnicile de reconstrucie utiliznd mu chii adiacen i ai peretelui toracic sau abdominal), iar dac tumora este aderent la muchiul marele pectoral (T1b sau T2b) se recomand opera ia Halsted (Procedeu de cur chirurgical a cancerului mamar prin amputaia mamelei la care se asociaz evidare ganglionar regional i rezecia muchilor pectorali), prin care se ndeparteaz n bloc snul, muchii pectorali cu complexul fascial i esutul limfoganglionar axilar. n continuare conduita este dictat de prezen a sau nu a metastazelor ganglionare. n absena acestora bolnava va fi expus la controale periodice timp de minim 10 ani, fr nici un fel de tratament. Dac se constat prezena metastazelor

65

ganglionare i dac numrul ganglionilor afectai este pn la 3, se va proceda la iradiere postoperatorie. n situaia n care numrul ganglionilor invadai este peste 3, tratamentul este complex: radioterapie, castrare chirurgical sau, radiologic la femeile cu activitate genital sau n menopauz recent, hormonoterapia antagonist (tamoxifen timp de cel pu in 1 an) i polichimioterapie (10-12 cure cu pauz de 3- 4 sptmni ntre cure). n stadiul IIIse rencearc reconvertirea cazurilor prin iradiere, supresia funciei ovariene prin castrare, hormonoterapia antagonist cu Tamoxifen. Dac s-a reuit reconvertirea cazului, la 4-5 sptmni de la terminarea iradierii se practic operatia Halsted, urmat de chimioterapie aditiv. Cazurile care nu au putut nu fi are reconvertite dect un vor fi supuse paleativ, i n continuare bazndu-se la pe polichimioterapie timp de 13-28 luni. n stadiul IV tratamentul caracter polichimioterapie, (Trestioreanu). Boala Paget (Fig nr 6) n noiembrie a fost descoperit o form rar de cancer la sn. O doamna a descoperit o eruptie pe snul sau, similar cu cea a unei mame tinere. Pentru ca mamografia nu indica nimic deosebit, doctorul a tratat-o cu antibiotice ca pe o infecie. Dup dou serii de tratament cu antibiotice continua s-i fie ru, atunci doctorul a trimis-o s fac o nou mamografie. De aceasta data i-a aprut o hormonoterapie eventual imunoterapie

66

mas de esut atipic. Biopsia a scos n eviden un tesut malign care cretea rapid. A fost nceput chimioterapia pentru ca tumoarea s fie localizat; intervenia chirurgical a reu it; o noua rund de chimioterapie, radiaii. Dup aproape 9 luni de tratament intens, ea a fost considerat sntoas. A trit un an n fiecare zi fiind plin de viaa. Cnd cancerul i s-a rentors n zona ficatului, ea a nceput 4 tratament i a decis ca vrea s aib o via de calitate, nu efecte post-chimio. Ea a trit 5 luni deosebite, n care i-a planificat fiecare detaliu al ultimelor zile. Dup cteva zile n care nu a avut nevoie de morfina, a murit. Ea a lsat acest mesaj pentru a fi transmis femeilor de peste tot: Femei, v rog fii atente la tot ce nu este normal i insista i s primiti ajutor ct mai repede posibil. Boala Paget este o forma rar de cancer la sn i apare n exterior, pe sfrc sau n zona sfrcului. Apare ca o eczema (urticarie), care mai trziu devine ca o leziune cu o crustr ca o linie exterioar. Eu nu am dorit s m suspectez de cancer la sn dar asta a fost. Sfrcul meu nu mi s-a prut c-mi arat ceva deosebit, dar eczema m deranja, asa c am fost la doctor pentru ea. Uneori m mnca i era ca un punct dureros (o bub), dar alteori nu-mi arta nimic deosebit. Era urat i o pacoste i nu am putut s scap de ea cu nici o crem prescris de medicul meu i nici de dermatologul care tocmai imi rezolvase o dermatit la ochi. Acestuia i s-a prut o mic tumoare dar nu ma avertizat ca ar putea fi canceroas. Acum, eu nu suspectez toate femeile care au o eczem pe sfrc sau n jurul sfrcului ca asta ar

67

putea fi cancer la sn. Startul meu a fost ca un co ro u pe aureola din jurul sfrcului. Una din cele mai mari probleme cu aceasta boala este ca apariia simptomelor poate fi inofensiv, nevinovat. Este frecvent perceput ca o inflamaie, infec ie a pielii, conducnd la o nenorocit intrziere n detectare i tratare. Care sunt simptomele? o roeata persistent, mloas i formnd o crustra pe sfrcul dumneavoastr, cauznd mncrime i arsur; o bub pe sfrc care nu se mai vindec; de obicei numai sfrcul este afectat. Cum este diagnosticat? Doctorul dumneavoastr va face o examinare i va sugera s facei o mamografie la ambii sni imediat. La orice rosea , mncrime, crustr, inflamaie a pielii, doctorul dumneavoastr ar putea s v suspecteze de cancer dac aceasta problem (buba) este doar la unul din sni. Apoi ar trebui facut o biopsie pentru a fi sigur de asta i a vedea ce este de fcut mai departe.

68

CAP.III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENTULUI ONCOLOGIC Cancerul mbrac la acest sfrit de mileniu un aspect pandemic, constituie un mnunchi sau un model de probleme i dileme bioetice. n practica medical, cele dou principii primordiale n ngrijirea pacienilor sunt: cel de a face bine i cel de a nu face ru. Cancerul a devenit o componenta important (fie i numai emoional) muncii oricrui personal medical, care nu poate rmne departe de importantele progrese obinute n acest domeniu. Explozia progresului tehnico-stiin ific n ultimii 15 ani a permis succese fr precedent n confruntarea cu boala canceroas. Spre deosebire de trecut, cancerul este astazi mult mai tratabil; pentru fiecare tip de tumora, pentru fiecare stadiu de boal canceroas, sunt disponibile strategii particulare de tratament. Asistentei medicale i revine un rol vital n coordonarea echipei de ngrijire a unui pacient cu cancer. n acela i timp, asistenta care lucreaz n domeniul oncologiei este obligat s- i actualizeze permanent bagajul de cunotine pentru a face fa asaltului de informaii. Asistentele medicale trebuie s fie alturi de pacientul muribund, s-i acorde ngrijiri, s-i ncurajeze dragostea de viat, pacientul s simt c via a i este protejat, c avem grija de viaa lui. Acionnd expresiv, moral, responsabil,

cu mult nelegere, relaia cu pacientul va fi de ncredere, de egal valoare, considerndu-l ca pe o persoan valoaroas i independent, vom putea cunoate i nelege gndurile pacientului pe cale de a muri. Este o n elegere pe care o vom putea folosi i cnd acionm pe plan cognitiv i n ceea ce privete interveniile; lucru de mare interes pentru tratamentul durerii, administrarea de perfuzii, hrana la pat etc i ac iunile vor fi de asemenea, nfptuite pe baza cerinei continut de ingrijirea etic. Pacientul trebuie s triasc viaa care exist cptnd curaj i acceptnd moartea, astfel are un sfrit al vieii cu sens. Experienele i reaciile pacienilor fa de moartea iminent n cazul bolilor incurabile american Elisabeth Kubler sunt descrise de ctre psihologul Ross, n cartea sa Moartea i

muribundul. Aceasta subliniaz cele 5 etape prin care trec pacienii n stadii terminale:

negarea i izolarea; mnia; tocmeala i negocierea; depresia; acceptarea. Negarea i izolarea este prima reacie natural la aflarea

disgnosticului i a sentinei la moarte Nu, nu poate fi adevarat. Pacientul face tot posibilul s alunge acest gnd. E.K. Ross arat c negarea pentru un timp este sntoas, pentru ca i d timp pacientului s reflecteze, s-i adune gndurile.

70

CAP.IV. STUDIU DE CAZ CAZUL I Nume i prenume: Vrsta: Sex: nlime: Greutate: Naionalitate: romn Religie: ortodox Ocupaie: casnic Stare civil: cstorit Mediul de provenien: rural Domiciliul: com. Geamna
71

Stnescu Silvia 55 ani feminin 1,68cm 78 kg

Condiii de via: corespunztoare Data internrii: 03.08.2010 Data externrii: 27.08.2010 Diagnostic la internare: neoplasm mamar drept. Antecedente personale: -Prima menstruaie: la 14 ani -Ciclu menstrual: regulat la 28 zile/6-7zile -Nr. sarcini la termen: 3 -Nr.avorturi: 3 -Menopauza la vrsta de: 49 ani -Neag boli cronice i infecto-contagioase -Alte afeciuni (apendicectomie n 1998; prolaps genital operat, chist ovarian stg.operat) Antecedente heredocolaterale: -Bunica patern-neo de col uterin Condiii de via: corespunztoare Istoricul bolii: debut clinic de aproximativ 2 luni, cnd bolnava sesizeaz drept, prezena unei formaiuni tumorale la nivelul snului la palpare, care ncepe s creasc n dureroas

dimensiune. Se prezint la secia de oncologie pentru consult de specialitate, diagnostic i tratament. Examenul clinic i mamografic relev prezenta unui neoplasm mamar.

72

Examenul biopsic din tumoar relev prezenta unui carcinoma invaziv intrachistic. Examenul radiologic (RX) - nimic activ pleuro-pulmonar. Examene de laborator: A) Examinarea sngelui: - TQ=12 - Procente de protombina 100% - VSH (la 1 ora) 12mm/h - Hemoleucograma cu indicii - Nr.eritrocite 4,82 mil/ul - Volum eritrocitar mediu (VEM)85,4fl - Hematocrit 41,1% - Nr.trombocite 217 mii/ul - Volum trombocitar mediu (VTM) 9fl - Nr.leucocite 6,5 mii/ul - Hemoglobina 13,7 g/dl - Glucoza seric 99 mg/dl - Uree seric 36,7 mg/dl B) examen de urin - Urocultura negativ n comisia de sn a centrului de tumori mamare din IOC-N, se hotrate n prim timp intervenia chirurgical, decizia final este de mastectomie radical modificat de tip Madden. Pregatirea pentru operaie: fizic - prul ras din axila homolateral - du - capul acoperit cu batic

73

psihic - i-am explicat pacientei ce fel de intervenie v-a suferi i necesitatea efectuarii acesteia. - am ncurajat-o i am sustinut-o moral. Culegerea datelor dup cele 14 nevoi fundamentale: 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: - toracele simetric, normal conformat - respiraie de tip costal superior - frecvena 20 resp./min. - nefumtoare - ritm respirator regulat - puls 80 pulsaii/ min - TA 145/70 mmHg - zgomote cardiace bine btute - amplitudine respiratorie medie - coloraia tegumentelor normal 2. Nevoia de a bea lichide i a mnca: - servete masa de 3 ori pe zi - consuma lichide puine (sucuri, ceaiuri) - alimentele preferate sunt supele, detest dulciurile - nu este alergic la alimente - ine post la srbtorile religioase mai importante - cafea , alcool nu consum - mediu intraspitalicesc nu deranjeaz n alimentaie 3. Nevoia de a elimina - diureza 1500/24 h; - miciuni 3-4/zi;
74

- pacienta are un scaun pe zi; - a intrat la menopauza la 49 ani. 4. Nevoia de a se mica, a menine o bun postur - sistem osteoarticular integru, mobil; - post-operator-limitarea micrilor braului drept din cauza durerlor cauzate de intervenia chirurgical; - se deplaseaz singur nu are nevoie de ajutor. 5. Nevoia de a dormi : - durata somnului 8h/ noapte (nainte de internare); - nu doarme n timpul zilei; - data cu internarea prezint insomnie (doarme aproximativ 4h/noapte somn ntrerupt); - somnul de noapte este ntrerupt din cauza durerilor postoperatorii i din cauza anxietii, (nelinitii). 6. Nevoia de a se mbrca, a se dezbrca: - nainte de operaie nu necesit ajutor la mbrcare; - din cauza operatiei nu se poate mbrca/ dezbraca singur, are nevoie de ajutor; nu-i place s fie mbracat gros. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: - temperatura obisnuit 36,8*C; - dup operaie se constat o uoar cretere a temperaturii la 37,2*C 8. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre: - nainte de operatie obisnuia s fac du; - prezint cicatrici abdominle din cauza interven iilor suferite n antecedente;
75

- cavitatea bucal este bine ngrijit, se spal pe din i regulat; - pacienta prezint dificultate n efectuarea toaletei din cauza interveiei chirurgicale, are dureri axilare i nu prezint o bun mobilitate a membrului inferior drept. Din cauza mastectomiei n bloc cu fascia marelui pectoral i a evidrii axilare drepte, pacienta este dependent de ajutorul asistentei medicale n efecuarea toaletei personale. 9. Nevoia de a evita pericolele: - nelinite i suspiciune n legatura cu evoluia bolii; - voce tremurat din cauza anxietii; - sentiment de frustare n urma interveniei chirurgicale mutilante. 10. Nevoia de a comunica: - pacienta nu poarta ochelari; - este n bune relaii cu familia; - n general este sociabil i comunicativ; - comunic bine cu echipa de ingrijire; - odat cu apariia bolii este putin dezorientat. 11. Nevoia de a aciona conform propriilor credin e i valori: - este de religie ortodox; are ncredere n Dumnezeu; - particip la slujbele religioase ortodoxe. 12. Nevoia de a fi ocupat i a se realiza: - nainte de operaie ii indeplinea activitile casnice i gospodreti cu usurin;

76

- odat cu operaia are sentimentul de incompeten i nesiguran, cere ajutorul celor din jur; - accept ajutorul cadrelor medicale. 13. Nevoia de a se recrea: -ascult radioul, urmreste programul TV; 14. Nevoia de a invaa: - nu are cunotine despre modul n care se poate realiza recuperarea funcional a membrului superior n urma interveniei chirurgicale; - doreste s tie cat mai multe despre boala s i despre tratamentul ce trebuie efectuat n continuare (radioterapie, chimioterapie) i cere informaii.

77

Problema Obiective 1.Anxietate marcat 1.Ameliorarea datorit mrm, teama de cancer i de moarte anxietii n 2 zile de la internare 2. Pacienta s-i exprime temerile i s discute deschis.

Interventii Intervenii delegate: administrarea medicaiei anxiolitice i antidepresive la indicaia medicului Intervenii autonome: acord suport psihologic pacientei i familiei - ncurajez pacienta i familia sa discute despre teama i anxietatea cu privire la operaie i diagnostic - susinerea morala a pacientei i familiei, prezentarea unor cazuri cu evoluie favorabil; explic necesitatea drenrii secreiilor din plaga operatorie cu ajutorul tubului i a pungii de dren. Intervenii delegate: la nevoie; administrarea de
78 h nainte de sedative cu

Evaluare Bolnava a nceput s comunice mai uor despre temerile ei, ale cror rezultate au fost scderea anxietii. Bolnava nelege informaiile despre controalele necesare i despre terapia pe care trebuie s o urmeze n continuare.

2. Alterarea somnului datorit durerii i anxietii

1.Pacienta s nu mai prezinte dureri n 3-4 zile de la operaie. 2.Pacienta va fi

Dup 2 zile s doarm 6 h/ noapte, somn nentrerupt.

administrarea medicaiei antialgice pacienta reuete

culcare (1 tb diazepam), la

3.2 CAZUL

II

Nume i prenume: Matei Cristina Vrsta: 44 ani Sex: feminin nlime: 65cm Greutate: 60kg Naionalitate: romana Religie: ortodox Ocupaie: funcionar Stare civil: casatorit , 1 copil Mediu de provenient: urban Domiciliul: jud. Arge, loc Piteti Condiii de via : corespunztoare Data internari: 30/04/2010 Data externarii:30.05.2010 Diagnostic la internare: tumoar mamar stg. Antecedente personale: -prima menstruatie: la varsta de 14 ani -ciclul menstrual: ultima menstruaie. 24/06/1999 -nr.sarcini la termen:1 -nr.avorturi:0 Antecedente heredocolaterale: -neag boli n familie Alte afectiuni: -neag Stri, factori, riscuri cancerigene: etilism-nu; tabagism-nu

79

Istoricul bolii: Boala actual a debutat afirmativ n urma cu 2 luni, bolnav depistnd prin autopalpare o formaiune tumoral axilar pentru care se prezint la medic, fiind ndrumat la secia oncologie pentru diagnostic i tratament. Urmeaz 4 sereii de chimioterapie i n urma bilanului terapeutic i se recomand interven ia chirurgical. Clasificarea tumorii: t2n2m, std.iii - a Puncia citologic: din tumoara pozitiv Examen mamografic: relev prezena unei tumori de 4/4 cm. Examenul radiologic: - nimic activ pleuro-pulmonar Examene de laborator: - calciu seric: 9,5 mg/ dl - magneziu seric:2,2 mg/ dl - sodiu seric: 144 urg/l - alaninaminotransferaza (GPT/ALAT/ALT) : 23 u/ l - aspartataminotransferaza (GOT/ASAT/AST) :25u/ l - fosfataza alcalina : 70 u/ l - lactat de hidrogenaza (LDH):513 - bilirubina totala: 0,9mg/dl - glucoza serica:98mg/dl - uree serica:37,9 mg/dl - creatinina serica:0,9 mg/dl - VSH:la 1h 6 mmhg
80

- eritrocite: 4,75 mil/ ael - hematocrit: 44,1% - nr.trombocite: 272 mii/ ul - nr.leucocite: 6,3 mii/ ael; hemoglobina:14,3 g/dl Examen serologic: VDRL dubios +/- anti treponema palidum- micro -negativ n comisia de sn a centrului de tumori mamare, de la sec ia oncologie medical de din Spitalul Judeean Arge se tip decide EC. Se administrare polichimioterapie neoadjuvant

administreaz 4 cicluri PCT x EC la intervale de 21 de zile ntre cure. Dup administrarea ultimei cure de chimioterapie se face o nou evaluare a bolii. Se constat ca nodulul axilar i tumora a sczut n dimensiuni, motiv pentru care se consider oportun intervenia chirurgical. Operaia ce v-a urma este MRM de tip Madden. Pregtirea fizic: pregtirea pentru operaie const n raderea prului din axila, dus i acoperirea capului cu batic sau peruc. Pregtirea psihic: cuprinde ncurajarea bolnavei, reducerea anxietatii pe ct posibil explicarea tipului de operaie pe ntelesul pacientei. Culegerea datelor dup cele 14 nevoi fundamentale: 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: - torace normal conformat; 18 resp/ min; - respiratie de tip costal superior; - puls 80 p/ min; TA 120/ 80 mmhg; - coloraia fetei, tegumentelor, extremitilor normal. 2. Nevoia de a bea a mnca:
81

- consuma lichide n cantitate de 1500-2000 ml pe zi; - consuma cafea ocazional; nu are preferinte alimentare; - nu este alergica la alimente; Greutate = 60 kg; nlime = 65cm; 3. Nevoia de a elimina: - 3-4 miciuni pe zi; diurez 1800 ml/ zi; - urina normal colorat, fr elemente patologice; - un scaun pe zi de consistena normal. 4. Nevoia de a se mica, a menine o bun postur: - pacienta nu prezinta dificultate n efectuarea micrilor; - se deplaseaz singur, nu are nevoie de nsoitor; - sistemul osteoarticular integru, mobil. 5. Nevoia de a dormi, a se odihni: - somnul este ntrerupt din cauza mediului intraspitalicesc; o deranjeaz zgomotul; somnul de noapte este ntrerupt de apariia durerii; - durata somnului din 24 ore este de 6 ore. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: - o face singur, nu necesit ajutor; ii alege hainele n funcie de ocazii i anotimp. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: - temperatura obisnuit 36,5*c; temperatura n salon este corespunztoare. 8. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre: - pielea este de culoare normal i este integr; igiena corporal deosebit;

82

- se spal pe dini dup fiecare masa, ii clte te gura cu soluii antiseptice; - prul este foarte scurt se reface n urm alopeciei aprut ca efect secundar al chimioterapiei al chimioterapiei; - n fiecare sptmn i face manichiura i ii unge unghile cu vitamina A i E. 9. Nevoia de a evita pericolele: - nelinite i suspiciune n legatur cu evoluia bolii; - teama de a nu se mai trezi dup anestezie; - nelinite n legatura cu aspectul fizic dup efectuarea operaiei i integrarea n familie. 10. Nevoia de a comunica cu semenii: - este sociabil i comunicativ; are un limbaj adecvat, vorbe te n ritm moderat; - nu este o fire inchis, spune tot ce are pe suflet i comunic orice lucru mic care o deranjeaz; este n bune relaii cu familia. 11. Nevoia de a aciona conform propriilor credin e i valori: - este o persoan religioas; - foarte frecvent ine post; - particip la slujbele religioase care au loc n capela institutului . 12. Nevoia de a fi ocupat: - are o singura fiic de care are grij i se ocupa mult de ea; - dorete s-i desfasoare activitatea de a munci n continuare pentru a se simi util dar se teme ca dupa interven ia chirurgical nu va mai putea face fa
83

locului de munc.

13. Nevoia de a se recreea, a se destinde : - este o plcere s se plimbe i s converseze; - n timpul liber citete foarte mult; - la sfirit de sptmn se recreaz la cabana personal de la pdure. 14. Nevoia de a nva: - solicit ajutorul asistenei medicale; - nu se opune la propunerile cadrelor medicale; - dorete s fie informat despre boal; - este la curent cu noutile, citete ziare, reviste, etc; - dorete s tie ct mai multe n legtur cu evoluia bolii.

84

Problema 1. Alterarea din cauza durerii n urma interveniei chirurgicale

Obiective 1.Ameliorarea durerii 2. Pacienta i va regsi echilibrul fizic ntr-o sptmn

Interventii Intervenii delegate: administrez la indicaia medicului postoperator calmante, antialgice (algocalmin, piafen, fortral) Intervenii autonome: evaluez durerea i notez n foaia de observaie caracteristicile i mijloacele folosite pentru calmare; i explic pacientei c poate avea o senzaie fantom din cauza lipsei snului. Administrez anxiolitice la indicaia medicului; am determinat pacienta s-i exprime nelinitea, teama cu privire la operaie i posibilitatea protezrii ulterioare a snului; acord suport psihologic familiei i i sftuiesc

Evaluare Pacienta este echilibrat fizic, nu prezinta dureri n decurs de o sptmn de la intervenia chirurgical.

confortului fizic n ore.

2. Alterarea confortului psihic din cauza fricii de moarte i a evoluiei bolii

Pacienta s fie echilibrat psihic i s-i redobndeasc efectele benefice ale interveniilor

Pacienta este capabil s-i exprime deschis sentimentele i emoiile legate de evoluia bolii i are cunostine suficiente despre boal.

ncrederea n sine i n evoluia bolii; am informat pacienta despre

85

aplicate de ctre echipa de ngrijire. 3.Somn insuficient Pacienta va avea cantitativ si calitativ din cauza anxietii i a durerii un somn linitit fr ntreruperi, timp de 7-8 h/ noapte n urmtoarele 3 zile.

s fie n permanen alturi debolnava i s o ncurajeze; ncurajez pacienta pentru a-i privii cicatricea. Intervenii delegate: administrarea unui somnifer de tipul ciclobarbitalului, fenobarbital la indicaia medicului Intervenii autonome: am asigurat un microclimat corespunztor, salon aerisit, temperatura potrivit, lenjerie de pat curat; am recomandat pacientei s consume nainte de culcare un ceai sau lapte cald, s citeasc o revist reconfortant. Controlez drenajul, efectuez toaleta i tratarea plgii n condiii de perfect asepsie pentru vindecarea cat mai rapid; urmresc aspectul pansamentului, apariia durerii locale sau a Dupa 3 zile pacienta este capabil s doarma 7 h/ noapte, somn nentrerupt.

4. Risc de complicatii la nivelul plgii, hemoragii,

Obiectiv permanent prevenirea complicaiilor.

Pacienta nu prezint semne care s demonstreze

86

infecii

temperaturii; respect normele de prevenire a infeciilor nosocomiale.

instalarea complicaiilor.

87

CAZUL III Pacienta, Mihai Camelia, n vrst de 57 de ani, a fost internat n secia de oncologie a Spitalului Judeean Piteti n ianuarie 2011 fiind trimis cu suspiciunea de eritroleucemie. Principalele acuze la internare ale pacientei au fost: metroragii abundente, astenie fizic, scdere ponderal important 10 kg n 6 luni simptomatologie pentru care se adreseaz unei sec ii de Medicin Intern. Din antecedentele patologice reinem: Boala Behcet de 10 ani, tratat cu Prednison, Imuran i intermitent cu Ciclofosfamida, osteoporoz de 6 ani, tratat cu Miacalcic i Fosamax, hipertensiune arterial de 6 ani. De asemenea, n timpul internrii n clinica medical, pacientei i s-a descoperit o formaiune nodular tumoral la nivelul snului drept. Examenul clinic a evideniat tegumente palide, cu echimoze diseminate, microadenopatii laterocervicale i axilare, ficatul cu marginea inferioar la 2 cm sub rebordul costal i splin la 1 cm sub rebordul costal. Tabloul clinic orienta ctre o afec iune de sistem cu rsunet general, o posibil neoplazie. Date paraclinice: Hematologic, pacienta prezenta anemie sever, trombopenie important i tablou leucoeritroblastic. Hemograma evidenia: hemoglobina 7,1 mg/dl, cu reticulocite 18% i eritroblati 86%, leucocite numeric normale, dar cu o
88

formul leucocitar deviat la stnga cu 2% mielobla ti, 4% Promielocite, 4% Metamielocite, Nesegmentate + Segmentate 53% i trombocite 28000/mm3. Frotiul sferocite, modificrile de snge capilar hematii ilustra cu anizocitoz corpi periferic cu Jolly, era eritrocitar, eritroblasti dominat de eritrocitar schizocite, Aspectul pe seria

normoblasti.

hematologic eritrocitar

dismorfism

impresionant i cu descrcare masiv de eritrobla ti n periferie asociat elementelor tinere leucocitare, fiind principalul argument pentru diagnosticul de suspiciune de trimitere de eritroleucemie. Biologic, s-a remarcat un sindrom inflamator cu VSH 95 mm/h i un acid uric crescut 14mg/dl. Sideremia era de 90 /dl. Tabloul coagulrii prezenta un AP 67%, n condiiile tuturor celorlai timpi alungii, cu nivel al fibrinogenului normal i D-dimerii prezeni sugernd un CID cronic. La examenul genital uterul aprea mrit de volum, neomogen, cu o anex stng voluminoas. Din bilanul clinic, biologic i hematologic s-au ridicat urmtoarele supoziii de diagnostic:

Eritroleucemie LAM6, diagnostic de suspiciune ridicat de

tabloul hematologic periferic (descrcarea important de eritroblati, apariia ctorva forme tinere pe seria granulocitar, prezen a anemiei i a trombocitopeniei severe periferice), n concordan i cu sindromul de impregnare tumoral (scdere ponderal), cu

89

hepatosplenomegalia,

cu

hiperuricemia

cu

sindromul

hemoragipar cutaneo-mucos. Sindrom mieloproliferativ cronic (posibil MMM- metaplazie mieloid cu mielofibroz) incriminat n diagnosticul diferen ial din cauza tabloului leucoeritroblastic cu anizopoikilocitoza important, cu hepatosplenomegalie i sindrom hipercatabolic de impregnare tumoral. Neoplasm cu punct de plecare genital (uter sau anex)

sau neoplasm mamar cu determinri secundare medulare, tablou leucoeritroblastic i coagulopatie de consum. S-a efectuat puncie medular care a fost alb, la o dubl execuie, neputnd astfel orienta diagnosticul. Imunofenotiparea realizat prin citometrie n flux din sngele periferic a evideniat o populaie de celule nucleate corespunztoare imunologic eritroblatilor (Glicoforin A+ CD33+ - populaia de culoare verde), dar fr a putea stabili natura lor leucemic. Testele de hemoliz efectuate au evideniat prezena unui grad de hemoliz imun (test Coobs direct pozitiv ++) i o tara talasemic (electroforeza hemoglobinei sugestiv). Biopsia medular a fost cea care a transat diagnosticul prin identificarea metastazelor medulare compacte excluznd totodat o afeciune hematologic cu tablou periferic i medular. Astfel, examenul histopatologic a artat prezena metastazelor masive de carcinom mamar reprezentate de celule cu citoplasm bogat ce determin o reacie stromal important cu dislocarea marcat a hematopoiezei normale.
90

Testele imunohistochimice au evideniat natura epitelial a celulelor metastatice (CK7 pozitiv i MNF 116 pozitiv) care exprim n cca 50% receptori pentru estrogeni, n 60% receptori pentru progesteron; pozitivitatea pentru GCDFP15 atest originea mamar a metastazelor medulare. Totodat, slaba expresie a CerbB2 este un factor de prognostic pozitiv i un element important de orientare a tratamentului. Investigaiile s-au orientat apoi preferenial ctre formaiunea tumoral mamar. Astfel, markerii tumorali de neoplasm mamar au fost gsii cu valori crecute: CA 153 cu valoarea de647ul/ml (valoarea normal fiind sub 30ul/ml). Ecografia mamar a identificat la nivelul cadranului intern al snului drept o forma iune hipoecogen cu diametrul cd 1,3 cm, imprecis delimitat. Documentaia mamografic ulterioar a trasat diagonsticul evideniind nodulul mamar, cu metastaze medulare osoase.

91

CAP.V. CONCLUZII Cancerul mamar este o tumor malign, dezvoltat de obicei din epiteliul canalelor galactofore sau al acinilor glandulari. Populaia cu risc crescut pentru cancerul de sn: femeile ale caror mame, surori, mtui sau alte rude

apropiate au avut cancer de sn;

nuliparele (femeile care nu au nscut) sau femeile care au avut prima celibatarele; femeile care nu au alaptat; menarha (prima menstruaie) precoce (nainte de 12 ani)

sarcina la vrsta de peste 35 de ani;

i/sau menopauza (ultima menstruaie) tardiv (peste 50 de ani);

vrsta peste 40 de ani; displazie mamar n antecedente; femeile care au avut cancer la un sn (risc major de apariie la cellalt, terapia cu estrogeni prelungit dup menopauz. Cancerul mamar recidivant este acea form de cancer care

chiar dupa 10 ani);

reapare dupa ce a fost tratat. Cancerul poate reaparea la sn, n peretele toracelui sau n alte pri ale corpului. Riscul de recidiv a cancerului de sn este mai mare n primii 5 ani de la ncetarea tratamentului, ns maladia poate reaparea i pn la 30 de ani dup diagnosticul iniial. Recidiva local indic reapari ia bolii n
92

sn, dup extirparea tumorii i radioterapie, sau pe pielea peretelui toracic, dup mastectomie. Documentaia mamografic ulterioar a trasat diagonsticul evideniind nodulul mamar, cu metastaze medulare osoase. Dup diagnosticarea cancerului de sn se fac investigaii pentru a depista dac celulele canceroase sau rspndit n interiorul glandei mamare sau n alte pr i ale organismului. Procesul prin care se depisteaz dac tumora s-a rspandit n interiorul glandei mamare sau n alte pri ale organismului se numete stadializare. Informa ia ob inut n urma realizarii procesului de stadializare determin stadiul de boal. n cazul I Stanescu Silvia pacient n vrst de 55 ani, sex feminin, internat pentru neoplasm mamar drept i s-a aplicat medicaia anxiolitic i antidepresive la indicaia medicului, la nevoie i s-a administrat medicamente antialgice, i s-a administrat sedative nainte de culcare cu h (diazepam 1 tb.). Pacientei i se acord tratament psihologic. Se hotrate intervenia chirurgical, decizia final fiind de mastectomie radical modificat de tip Madden. Este pregtit pentru operaie:

pregtirea fizic - prul i se rade din axila homolateral, i se

face du, capul acoperit cu batic;

93

pregtirea psihic - i-am explicat pacientei ce fel de acesteia, am

intervenie v-a suferi i necesitatea efectuarii ncurajat-o i am sustinut-o moral.

n cazul al doilea pacienta Matei Cristina, n vrst de 44 ani, s-a internat cu diagnosticul tumor mamar stng, i se va face operaie MRM de tip Madden. Pregtirea pentru operaie: Pregtirea fizic: pregtirea pentru operaie const n raderea prului din axila, dus i acoperirea capului cu batic sau peruc. Pregtirea psihic: cuprinde ncurajarea bolnavei, reducerea anxietatii pe ct posibil explicarea tipului de operaie pe ntelesul pacientei. I se administreaz sedative pentru a avea un somn linitit. Cazul III: Pacient n vrst de 45 ani, Mihai Camelia este suspect de eritroleuce- mie. Din bilanul clinic, biologic i hematologic s-au ridicat urmtoarele supoziii de diagnostic:

eritroleucemie; sindrom mieloproliferativ cronic; neoplasm cu punct de plecare genital (uter sau anex)neoplasm mamar

cu determinri secundare; S-a efectuat puncie medular care a fost alb, la o dubl execuie, neputnd astfel orienta diagnosticul.

94

Examenul histopatologic a artat prezena metastazelor masive de carcinom mamar reprezentate de celule cu citoplasm bogat. Investigaiile s-au orientat apoi preferenial ctre formaiunea tumoral mamar. Astfel, markerii tumorali de neoplasm mamar au fost gsii cu valori crecute: normal CA 153 cu valoarea 30ul/ml). de647ul/ml (valoarea fiind sub

Ecografia mamar a identificat la nivelul cadranului intern al snului drept o formaiune hipoecogen cu diametrul cd 1,3 cm, imprecis delimitat. Documentaia mamografic ulterioar a trasat diagonsticul evideniind nodulul mamar, cu metastaze medulare osoase. Dup diagnosticarea cancerului de sn se fac investigaii pentru a depista dac celulele canceroase sau rspndit n interiorul glandei mamare sau n alte pr i ale organismului. Procesul prin care se depisteaz dac tumora s-a rspandit n interiorul glandei mamare sau n alte pri ale organismului se numete stadializare. Informa ia ob inut n urma realizarii procesului de stadializare determin stadiul de boal. CAP.6. FISE TEHNOLOGICE Cap 6.1Tehnica injeciei intamusculare

95

Fesa este deseori aleas ca loc de efectuare a unei injec ii intramusculare, deoarece la acest nivel se gsete o mas muscular voluminoas. Este de importan vital cunoatere exact a poziiei i a traseului nervului sciatic atunci cnd se face o injecie n aceast zon. Dac locul injeciei apas pe nervul sciatic exist un risc mare de lezare a acestuia, cu consecine grave pentru viitorul funciei membrului inferior. Injeciile intramusculare sunt fcute frecvent n regiunea fesier. Nervul sciatic poate fi evitat in siguran dac injecia este fcut n cadranul supero-extern. Tehnica executrii injeciei intramusculare: Se pregtesc materialele i instrumentele necesare i se transport lng bolnav (cu tava sau msu). Pregatirea psihic i fizic a bolnavului; stabilirea locului injeciei Se anuna bolnavul i i se explica necesitatea tehnicii; Se aeaz bolavul n decubit ventral, lateral, poziie eznd sau n picioare Se descoper locul de elecie; Pentru injecie n regiunea fesier, se repereaz urmtoarele puncte: punctul Smarnov, la un lat de deget deasupra marelui trochanter i napoia lui. punctul Bertlhelemey, la unirea treimii externe cu cele dou treimi interneale liniei care unete splina iliac antero-posterioar cu extremitatea superioar a anului interfesier.

96

 zona situat deasupara liniei care unete splina iliac posterioara cu mareletrochanter. Pentru poziia eznd, injectia se efectueaz n toat regiunea fesier, deasupra punctului de sprijin. Efectuarea injeciei splare pe mini cu ap curent i spun; Dezinfectarea minilor cu alcool; Se monteaz seringa n condiii de asepsie perfect. Se verific fiola, se ncarc seringa cu substana de injectat, se elimina Cap 6.2 Tehnica injeciei subcutanat Prin injecia subcutanat, se pot introduce n organism substane medicamentoase izo-tonice, lichide, nedureroase, prin intermediul unui ac care ptrunde n esutul subcutanat. Scopul: este terapeutic i anume de a injecta solu ii cristaline sau perfuzie subcutanat n scopul hidratrii organismului. Locul de elecie: pentru a evita trunchiurile mari, vasculare i nervoase, locurile de elecie sunt:

faa extern a braelor i fata supero-extern a coapsei; regiunea supra i sub spinoas a omoplatului; regiunea subclavicular, deltoidian, flancurile peretelui abdominal i

regiunile centrale fesiere; Tehnica injectiei subcutanate Locul de injectare: regiunea lateral a braului sau a coapsei. Dezinfecie cutanat, cu mna stng se face un pliu cutanat.

97

Se introduce acul la un unghi de 45 0, respectiv 900 pentru acele scurte de insulin se aspir. Dac nu apare snge, se injecteaz substana i se indeparteaz acul, se aplic un leuclopast. n caz de utilizare regulat, se schimb locul de injectare. Niciodat nu se injecteaz mai mult de 5 ml o dat. Cap 6.3 Tehnica perfuziei Perfuzia: introducere pe cale parenteral (intravenoas), pictur cu pictur, a soluiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionic i volemic a organismului. Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct n vena, prin canule de material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau chirurgical, prin evidenierea venei n care se fixeaz o canul de plastic ce se menine chiar cteva sptmni (denudare venoas). Scop:

hidratarea i mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la care se urmrete un efect prelungit;

depurativ - dilund i favoriznd excreia din organism a produilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentaie pe cale parenteral. Pregtirea materialelor necesare:

tava medicala acoperit cu un cmp steril; trusa pentru perfuzat soluii ambalat steril;

98

soluii hidrante n sticle R.C.T. nchise cu dop de cauciuc

i armatur metalic sau n pungi originale de material plastic, riguros sterilizate i nclzite la temperatura corpului;

garou de cauciuc; tavi renal; stativ prevazut cu brri cu cleme pentru fixarea flacoanelor; 1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecii intravenoase i o pern muama; 1- 2 pense sterile; o pens hemostatic; casoleta cu cmpuri sterile; casolete cu comprese sterile; substane dezinfectante; alcool; tinctura de iod; benzin iodat; romplast; foarfece; vat. Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe flacon, se

intramusculare sterilizate;

Se pregtesc instrumentele i materialele necesare. desprinde sau se topete flacra parafin de pe suprafa a dopului, care se dezinfecteaz cu alcool. Se desface aparatul de perfuzie i se nchide prestubul.
99

Se ndeparteaz teaca protectoare de pe trocar i se ptrunde cu el prin dopul flaconului. Se nchide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se ndeprteaz teaca protectoare de pe ac i se ptrunde cu acesta n flacon, prin dopul de cauciuc, fr s se ating trocarul. Se suspend flaconul pe suport. Se fixeaz tubul de aer la baza flaconului cu o banda de romplast, avnd grij s depeasc nivelul solu iei sau al substanei medicamentoase. Se ndeparteaz pensa hemostatic, deschiznd drumul aerului n flacon. Se ndeparteaz teaca protectoare de pe captul portac al tubului, se ridic deasupra niveluilui substanei medicamentoase din flacon i se deschide usor prestubul, lsnd s curg lichidul n dispozitivul de perfuzie, fr ca picuratorul s se umple cu lichid. Se coboar progresiv portacul, pn cnd tubul se umple cu lichid, fiind eliminate complet bulele de aer. Se ridic picurtorul n poziie vertical i se nchide prestubul, aparatul rmnnd atrnat pe stativ. Pregatirea psihic i fizic a bolnavului. I se explic bolnavului necesitatea tehnicii. Se aseaz bolnavul pe pat, n decubit dorsal, ct mai comod, cu antebraul n extensie i pronaie. Se aeaz sub braul ales o pern tare, acoperit cu muama i camp steril.

100

Efectuarea perfuziei. Spalarea pe mini cu apa i spun. Se examineaz calitatea sistarea venelor. Se aplic garoul de cauciuc la nivelul braului. Se dezinfecteaz plica cotului cu alcoolul. Se cere bolnavului s nchid pumnul i se efectueaz puncia venei alese. Se verific poziia acului n ven, se indeparteaz garoul i se adapteaz amboul aparatului de perfuzie la ac. Se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului n vena i se regleaz viteza de scurgere a lichidului perfuzat, cu ajutorul prestubului, n funcie de necesitate. Se fixeaz cu leucoplast amboul acului i por iunea tubului nvecinat acestuia, de pielea bolnavului. Se supravegeaz permanent starea bonavului i funcionarea aparatului. Dac este necesar se pregteste cel de-al II-lea flacon cu substana medicamentoas, ncalzindu-l la temperatura corpului. nainte ca flaconul s se goleasc complet, se inchide prestubul pentru a mpiedica ptrunderea aerului n perfuzor i se racordeaz aparatul de perfuzie la noul flacon. Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului s curg; operaia de schimbare trebuie s se petreac ct mai repede, pentru a nu se coagula sngele refulat din ac i se regleaz din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.

101

nainte de golirea flaconului se nchide prestubul, se exercit o persiune asupra venei puncionate cu un tampon mbibat n soluie dezinfectant i printr-o micare brusc, n direcia axului vasului, se extrage axul din ven. Se dezinfecteaz locul punciei cu tinctura de iod, se aplic un pansament steril i se fixeaz cu romplast. ngrijirea bolnavului dup tehnic. Se aeaz bolnavul confortabil n patul su. Se administreaz bolnavului lichide cldue (dac este permis). Se supravegheaz bolnavul. Reorganizarea locului de munc. Se spal imediat la jet de ap rece seringa, acele, aparatul de perfuzat se arunc, se pregtete pentru sterilizare. Se noteaz n foaia de temperatura dat, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia. Accidente i incidente

Hiperhidratarea prin perfuzie n exces, la cardiaci, poate determin

edem pulmonar acut: tuse, expectoraie, polipnee, creterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau chiar se ntrerupe complet, se injecteaz cardiotonice.

Embolie pulmonar prin ptrunderea aerului n curentul circulator. Se

previne prin: eliminarea aerului din tub inainte de instalarea perfuziei, ntreruperea ei nainte de golirea complet a flaconului i prin neutilizarea perfuziilor cu presiune i reinerea 2 - 3 cm de soluie pentru control, n cazul n care s-ar produce un accident (intoleran).

102

Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea locurilor de elecie i apariia de frisoane. Locuri de elecie pt i.m.:

faa supero-extern a coapsei; regiunea supra i sub spinoas a omoplatului; regiunea subclavicular, deltoidian, flancurile peretelui abdominal i

regiunile centrale fesiere; Observaii: uleioase.

Pe cale subcutanat, numai n cazuri speciale se

injecteaz soluii Pe cale subcutanat nu se administreaz compusii metalelor cu

greutate molecular mare, cum ar fi: iod, bismut, mercur.

Nu se va injecta n zona de infiltraie a unei injec ii anterioare, ci Nu se vor efectua injecii n regiunile infectate (foliculite, furuncule, Este strict interzis administrarea pe cale subcutanat a

alternnd locurile injeciei.

etc.) sau n zone cu modificri dermatologice (alunie, negi).

clorurii de sodiu. Cap 6.4 Msurarea TA Tensiunea arterial reprezint presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor arteriali. Factorii care determin tensiunea arterial sunt debitul cardiac, fora de
103

contracie a inimii, elasticitatea i calibrul vaselor i vscozitatea sngelui. Msurarea periodic, uneori zilnic, a tensiunii este una dintre cele mai simple i la ndemn msuri de prevenire a afeciunile cardiace. Valorile tensiunii arteriale sunt de obicei mai sczute dimineaa i mai ridicate spre sear, mai sczute vara i mai ridicate iarna. De asemenea tensiunea scade de lacentru spre periferie. Valorile tensiunii arteriale la adult sunt urmotoarele: T.A. max (tensiunea arterial i sistolic) 115-140mmHg, iar T.A. min (tensiunea tensiunii arterial diastolic) 75-90mmHg. va n msurarea tensiunea arteriale asistenta medical evalua

arterial sistolic i tensiunea arterial diastolic. Materialele necesare evaluarii sunt:

aparat pentru masurarea tensiunii arteriale care poate fi cu mercur

Riva-Rocci, sau cu manometru;

oscilometru Pachon; setoscop biauricular; tampon de vata; alcool; creion rosu sau pix cu mina rosie; foaie de temperatur. Metodele de determinare a tensiunii arteriale sunt

asculttorie sau palpatorie. Metoda asculttorie. nainte de nceperea procedurii asistenta medical ii

104

aranjeaz materialele necesare i pregtete din punct de vedere psihic pacientul. De asemenea asigur repausul fizic i psihic al pacientului timp de 15 minute. Pacientul trebuie s fie n poziie seznd, sau culcat relaxat, fr s-i ncricieze picioarele. Cafeaua, efortul, fumatul trebuie evitate cel puin cu 30 deminute naintea examinrii. Asistenta medical se spal bine pe mini. n timpul msurtorii asistenta nu va vorbi cu pacientul. Manseta pneumatic se aplica pe braul pacientului, sprijinit i n extensie.

Aceasta trebuie s fie bine fixat pe braul pacientului. Se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea inferioar amansetei. Olivele stetoscopului se terg cu un tampon steril mbibat n alcool, dup care se introduc n urechi. Se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul perei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsaile. Manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea. Se decomprim progresiv aerul din man et prin deschiderea supapei, pn cnd se percepe primul zgomot arterial (care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime) Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnat. Se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice.
105

Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului, n momentul n care zgomotele dispar, aceasta reprezentnd tensiunea arterial minim. n caz de suspiciune se repet msurarea fr a scoate maneta de pe braul pacientului. Se noteaz pe foaia de temperatur valorile ob inute cu o linie orizontal de culoare roie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii varticale i se hasureaza spaiul rezultat. Se dezinfecteaz olivele stetoscopului i membrana cu alcool. La indicaia medicului se pot face masuratori comparative la ambele brae. Metoda palpatorie Determinarea tensiunii arteriale se face prin palparea arterei radiale. n metoda palpatorie nu se foloseste stetoscopul biauricular. Etapele sunt identice metodei asculttorii. nsa are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dect realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibil numai dup reducerea accentuat a compresiunii exterioare. Clasificarea hipertensiunii arteriale la persoanele peste 18 ani. Categoria Normala Prehipertensiune Hipertensiune Sistolic (mmHg) < 120 120 - 139 140 - 159
106

Diastolic (mmHg) < 80 80 - 89 90 - 99

stadiul 1 Hipertensiune stadiul 1

>/= 160

>/= 100

Poziionai aparatul la cca 2 cm de palm i strnge i

maneta nfsurnd cele 2 capete unul peste celalalt. Daca ave i ncheietura minii prea groas (se poate verifica cu ajutorul unor marcaje existente pe manet) ncercai s folosii un alt aparat, care masoar tensiunea la nivelul braelor.

Pornii aparatul i indoiti mna sprijinind-o de corp, fr a apsa foarte

tare.

Poziia corect este cea n care aparatul se afla n dreptul inimii.

Pentru aceasta, sprijiniti-v cotul folosind mna liber.

107

Anexe

108

Fig. nr. 1

109

Fig. nr. 2 Glanda mamara

Fig. nr.3
110

Fig nr. 4

111

Fig nr. 5

Fig. nr. 6 Boala Paget

112

Fig nr 7

Fig nr 10 Mamografie-neoplasm de sn la brbat

113

Fig nr 14 Ecografie normal a snului

Fig nr15 Ecografie glanda mamar

BIBLIOGRAFIE

114

1. Anatomia i fiziologia omului, 2001.

Dr. Roxana Maria Albu, Dr Valeriu

Bistriceanu, Dr. Mioara Mincu (coordonator), Editura Universal, Bucureti, 2. Anatomia omului Vol II, Victor Papilian, Ediia V, Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1982. 3. Forme clinice particulare ale cancerului de sn, Radu erban Palade, Dnu Vasile, Ed. BIC ALL, Bucureti 2001. 4. Tratamentul complex al cancerului, Medical, Bucureti 1961. 5. Tehnica ngrijirii bolnavului, Lucreia Titirc, Editura Via a Medical Romneasc, 2008. 6. Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Lucre ia Titirc, Editura Viaa Medical Romneasc, 2008. 7. Titirca Lucretia- Ghid de nursing. 8. Practica medical-vol 2, Nr4(8), an 2007. 9. Nu hrni cancerul, editura Christiana, 2012, dr. Pavel Chiril (medic primar boli interne), Mdlina Popescu (specialist n inumologie i alergologie clinic) i Cristela Georgescu. U. Bunescu O. Costachel, Editura

115