VIRTUAL PAYMENT

APPLICATION FORM

PROVINCIAL VSI AGENCY REGIONAL VSI AGENCY MOBILE VSI AGENCY

PRM

DATA PENDAFTAR
Nama Kode Area / SLJJ ID Provincial

Info VSI / VPay Diperoleh melalui :

Iklan Media Broadcast Kantor VSI

Berita email Ket :

Sosial Media SMS

Mitra/Refferal ID Lain-lain

ID Nomor HP : ID Regional :

VP

DATA PENGELOLA
Nama di KTP/SIM Tgl. Lahir Alamat Pengelola No. KTP/SIM No Telp/HP :
dd-mm-yyyy

Jenis Kelamin :

DATA ALAMAT
Alamat Agency

Propinsi Cakupan Wilayah email Kota :

Kotamadya/Kabupaten : Kecamatan : Facebook : Twitter :

DATA BANK
Atas Nama Nama Bank Cabang No. Rekening

NPWP : ................,............................ Penanggung Jawab / Pengelola Tanda Tangan ( ....................................... )

Nama Lengkap

PAM
MERCHANT

VSI / Provincial / Regional Tanda Tangan ( ....................................... )

Nama Lengkap

Veritra Sentosa International

VSI

VSI

No Agency

.
Gunting Disini

.
No Agency :

POINT REWARDS BISA ANDA TUKARKAN, DIANTARANYA : *

.
PROVINCIAL VSI AGENCY

.
REGIONAL VSI AGENCY MOBILE VSI AGENCY

Info VSI / Vpay Diperoleh melalui :

* Syarat & Ketentuan Berlaku

PRM Nama :

No HP :

Pin BB :

KANTOR PUSAT :

Jl. Soekarno Hatta No.543A Bandung 40275 Telp.(022) 7302462, 081224222014 Support Center : 0888 2314 868 (SMS/Whatsapp/Line) email/ym : vsi_sc@yahoo.com Customer Care : vsi_cso@yahoo.com, Pin BB : 2AE6E25C Rekening BANK MANDIRI a/c 1310081388888 a/n Yusuf Mansur www.blogvpay.com - www.klikvsi.com - www.klikvsi.co.id