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R 
 APPORT SUR LA CREATIONDES
 A 
GENCES REGIONALES DE SANTE
(ARS)
présenté à Madame Roselyne BACHELOT-NARQUINMinistre de la santé, de la jeunesse et des sports
par Philippe RITTER 
Préfet honoraire
 J
 ANVIER 
2008
MINISTÈRE DE LA SANTÉDE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
 
ii
S
OMMAIRE DU RAPPORT
INTRODUCTION.................................................................................................................1SYNTHESE DU RAPPORT.................................................................................................3I. LES LIMITES DE L’ORGANISATION ACTUELLE DE NOTRE SYSTEME DE SANTERENDENT NECESSAIRE UN PILOTAGE TERRITORIAL UNIFIE ET RESPONSABILISE.............................................................................................................................................8
1.1. Notre système de santé repose sur une organisation robuste mais éclatée entre de multiples acteurs...............81.2. Si les performances globales sont bonnes, plusieurs points sont préoccupants..................................................10
1.2.1. Les indicateurs de santé de notre pays sont favorables, mais les marges de progression sont significatives,notamment en matière de mortalité évitable et d’inégalités.........................................................................................101.2.2. La croissance rapide des dépenses est peu corrélée à l’amélioration de notre santé, peu maîtrisée et finalement peu soutenable..............................................................................................................................................................12
1.3. Les limites de notre système de santé tiennent pour une large part à des problèmes d’organisationinstitutionnelle et d’insuffisance d’outils......................................................................................................................12
1.3.1. L’organisation de notre système de santé est trop cloisonnée et répartit mal les responsabilités, en particulier au niveau territorial......................................................................................................................................................131.3.2. Chaque secteur présente en outre des difficultés spécifiques.............................................................................151.3.2.1. La veille et la sécurité sanitaires.................................................................................................................151.3.2.2 La prévention et l’éducation à la santé........................................................................................................161.3.2.3. Les soins de ville et les soins hospitaliers..................................................................................................171.3.2.4. Le secteur médico-social............................................................................................................................171.3.3. Au-delà des difficultés institutionnelles, les outils mis à disposition des acteurs sont perfectibles...................181.3.4 L’évolution des métiers nécessaires au bon fonctionnement du système de santé suppose une réflexionapprofondie sur les pratiques et les compétences.........................................................................................................21
1.4. Ce diagnostic montre la nécessité d’une réforme du pilotage régional de notre système de santé, qui doit êtreunifié et responsabilisé...................................................................................................................................................21
1.4.1. La nécessité d'un pilotage unifié au niveau régional..........................................................................................221.4.2. La nécessité d’un pilotage plus responsable, tant des politiques de santé que de leur efficience......................22
II. LES SCENARIOS POSSIBLES POUR LA CREATION DES AGENCES REGIONALESDE SANTE.........................................................................................................................24
2.1. Quelles orientations stratégiques pour les ARS ? Que peut-on attendre des ARS ?.........................................24
2.1.1. Améliorer l’efficacité des politiques de santé....................................................................................................242.1.2. Améliorer l’efficience du système de santé.......................................................................................................242.1.3. Quatre idées clés au service de ce projet politique.............................................................................................24
2.2. Quel périmètre pour les ARS ?...............................................................................................................................25
2.2.1. Soins ambulatoires et soins hospitaliers : une continuité indispensable, qui reste à construire.........................252.2.2. Secteur médico-social : fluidifier les parcours de soins et accompagner le rééquilibrage de l’offre de soins au profit du médico-social................................................................................................................................................272.2.3. Prévention et éducation à la santé : mieux coordonner le préventif et le curatif pour territorialiser les politiquesde santé........................................................................................................................................................................282.2.4. Veille, sécurité sanitaires et gestion des crises sanitaires : une..........................................................................29meilleure efficacité par un partage des rôles simplifié entre l’ARS et le préfet de département.................................302.2.5. Les formations, un outil necessaire....................................................................................................................31
2.3. Quels outils pour les ARS ?.....................................................................................................................................31
2.3.1 Principes généraux..............................................................................................................................................312.3.2 Les outils d’organisation de la prévention et des soins.......................................................................................32
 
iii
2.3.2.1 Un outil global de planification...................................................................................................................322.3.2.2 La structuration de l’offre de soins dans le secteur ambulatoire.................................................................322.3.2.3 L’organisation de l’offre hospitalière..........................................................................................................332.3.2.3 L’organisation de l’offre de soins médico-sociale......................................................................................342.3.3 Les outils de financement et de tarification........................................................................................................342.3.4 Les outils pour améliorer l’efficience de l’offre de soins...................................................................................362.3.4.1 L’efficience dans le domaine ambulatoire..................................................................................................362.3.4.2 L’efficience des établissements de santé et médico-sociaux.......................................................................362.3.5 Un objectif régional indicatif des dépenses d’Assurance maladie ?...................................................................372.3.6. Les systèmes d’information : un point nodal.....................................................................................................382.3.7 Plusieurs conditions à remplir pour une mise en œuvre efficace de...................................................................38ces outils......................................................................................................................................................................39
2.4. Quel statut juridique pour les ARS et quel statut pour les personnels ?............................................................39
2.4.1. Le statut des ARS doit répondre à plusieurs exigences......................................................................................392.4.2. Etablissement public : une option robuste, mais nouvelle pour les agents.........................................................392.4.3. Groupement d’intérêt public : une option plus ouverte, mais présentant moins de garanties............................402.4.5. Statut des personnels : les points essentiels.......................................................................................................40
2.5. Quelle gouvernance pour les ARS ?.......................................................................................................................42
2.5.1 Les objectifs de la gouvernance..........................................................................................................................422.5.2 Un exécutif fort, resserré autour du directeur.....................................................................................................432.5.3 Un organe d’orientation et de suivi : le Conseil..................................................................................................442.5.4 Une instance de démocratie sanitaire : la Conférence régionale de santé...........................................................44
2.6. Quelle organisation pour les ARS ?.......................................................................................................................45
2.6.1. L’organisation doit assurer, en priorité, l’efficacité des agences.......................................................................452.6.2. Une organisation interne tournée vers l’efficacité et la cohérence des politiques menées.................................452.6.2.1. Des pôles sectoriels....................................................................................................................................462.6.2.2. Des pôles transversaux...............................................................................................................................462.6.3. Les ARS doivent disposer de relais territoriaux pour mener une action de proximité.......................................47
2.7. Quelles conséquences pour les services territoriaux de l’Etat et de l’Assurance maladie ?..............................472.8. Quelle organisation au niveau national ?...............................................................................................................48
2.8.1. L’évolution du niveau central conditionne le succès de la mise en place des ARS...........................................482.8.2 Les missions et compétences qui doivent relever du niveau central...................................................................492.8.3 Trois scénarios envisageables d’évolution du niveau central..............................................................................492.8.3.1 Un scénario de coordination renforcée du niveau central...........................................................................492.8.3.2 Un scénario de coordination renforcée et d’unité de décision.....................................................................502.8.3.3 Un opérateur central de santé......................................................................................................................50
III. PREMIERES ORIENTATIONS POUR LA MISE EN ŒUVRE DE LA REFORME.......52
3.1. La mise en place des ARS constitue une réforme majeure, qui impose un plan d’action ambitieux...............523.2. Ce plan d’action requiert un important dispositif de pilotage.............................................................................52
3.2.1. Le succès de la réforme dépend de plusieurs conditions....................................................................................523.2.3. Un Comité stratégique ministériel de suivi de la réforme..................................................................................533.2.4. Un « secrétaire général en mission » pour diriger la réforme, avec l’appui d’une équipe de mission...............543.2.5. Des chefs de file au sein des services et des cellules transversales pour préparer les textes et les actions àmener...........................................................................................................................................................................54
3.3. Un calendrier très serré est à respecter pour mettre en place les ARS en 2009.................................................57
IV. RECAPITULATIF DES SCENARIOS ENVISAGEABLES ET DESRECOMMANDATIONS.....................................................................................................58ANNEXE : GLOSSAIRE....................................................................................................59
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