On entend souvent parler de régionalisation appliquée à notre système de santé. C’est aller un peu vite car iln’y a pas, pour l’heure, de véritable articulation entre les différentes instances régionales mises en place aucours de ces dernières années. Il est évident qu’une coordination de leurs compétences respectives devientindispensable. Dans ce cadre, le projet de créer des agences régionales de santé, qui seraient de puissantesreprésentations de l’État dans les régions, revient régulièrement sur le tapis. Mais à défaut d’accord politiquesur les attributions et les pouvoirs de ces hypothétiques agences, celles-ci n’ont pas encore pu voir le jour. Onleur a finalement préféré - à titre expérimental... ou provisoire ? - des structures beaucoup moins ambitieuses,dotées de compétences restreintes : les missions régionales de santé, sortes de dyarchie confuse entre l’ARHet l’Urcam, constituées par la loi portant réforme de l’Assurance maladie. Il aurait été plus logique quel’évolution de notre système de santé puisse s’accomplir par une loi de santé publique... puisque ce qui est encause ce sont les politiques publiques à conduire en matière d’organisation du système de santé. L’Ordreestime donc qu’il serait bon, pour la cohérence du système et sa plus grande efficience, que l’État déconcentreà l’échelon régional la responsabilité de l’exécution de la politique nationale de santé, à laquelle les compétencesde l’Assurance maladie seraient subordonnées. Cela présenterait l’avantage d’une politique identique en toutpoint du territoire national, mais avec la prise en compte des réalités selon les différents bassins de santé. Lacréation des conseils régionaux de l’Ordre s’inscrit dans cette perspective. L’Ordre devra veiller, à ce niveau, à la préservation des principes de déontologie et d’indépendance professionnelle des médecins. À ce titre, ildemandera à participer à l’élaboration des schémas régionaux d’organisation sanitaire, actuellement beaucouptrop concentrés sur le secteur de l’hospitalisation, alors que la gestion des moyens humains et deséquipements rendrait nécessaire une coopération structurée et négociée entre le secteur ambulatoire et lessecteurs de l’hospitalisation publique et privée.
Point de vue extérieur
Jean Castex est directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins au ministère de la Santé.Son point de vue porte spécifiquement sur les schémas régionaux d’organisation sanitaire (Sros).On fait souvent le reproche aux Sros de s’en tenir au seul secteur hospitalier et de négliger lamédecine ambulatoire...
Si le Sros, dont l’objet est de « prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins préventifs,curatifs et palliatifs afin de répondre aux besoins de santé physique et mentale », vise avant tout l’organisationsanitaire hospitalière, publique et privée, il doit bien, selon la loi, tenir compte de l’articulation des moyens desétablissements de santé avec la médecine de ville et le secteur médico-social et social. Certes, la médecine deville, régie par la convention, ne fait pas l’objet d’une planification territoriale, bénéficiant notamment du principede liberté d’installation. Cependant, les agences régionales de l’hospitalisation ont bien pris en comptel’ensemble des ressources du système de soins dans l’élaboration des schémas, notamment en termes departicipation de tous les acteurs locaux à celui-ci. Cela s’est traduit dans la concertation lors de l’élaborationdes Sros. De plus, l’organisation de la permanence des soins, qui se trouve à l’interface entre la médecinelibérale et les structures d’urgences des établissements, est généralement traitée dans les Sros. Depuis ledécret de septembre 2003, les médecins libéraux sont invités à participer à la régulation médicale desdemandes de permanence des soins, au sein du Samu ou en lien étroit avec celui-ci. La mission confiée par laloi du 13 août 2004 aux missions régionales de santé, en matière de permanence des soins, de démographiemédicale dans les zones sous-médicalisées et de gestion du risque, renforce la recherche de cohérence et decomplémentarité entre l’offre hospitalière et l’offre libérale. Comme vous le voyez, l’organisation des soins nenéglige pas la médecine libérale. Il conviendra cependant de faire un suivi régulier des diverses dispositions envigueur, afin, si cela se révèlait nécessaire, de modifier ce qui devra l’être...
Qu’apportent les Sros de troisième génération par rapport aux précédents ?
Tout d’abord un changement de logique : les territoires de santé sont définis en fonction de la réalité locale etnon plus de normes nationales uniformes ; l’articulation des Sros avec les secteurs médico-social etambulatoire est renforcée. On ne raisonne plus en structures (nombre de lits par exemple), mais en activité, enpartant du constat des besoins de la population. En cela, les Sros sont complémentaires des réformes de latarification (T2A) et de la gouvernance. La méthode d’élaboration a changé : les Sros 3 sont plus ouverts à ladiscussion, quitte à ce que des oppositions apparaissent. Dans le cadre des conférences sanitaires, sur chaqueterritoire de santé, il faut que les professionnels de santé, les élus et les usagers se parlent et arrivent à desdiagnostics partagés. C’est d’ailleurs pour que ces discussions aient lieu que nous avons retardé la date depublication de ces nouveaux Sros.Q
uels sont leurs principes directeurs ?
Les trois mots clés sont accessibilité, qualité et sécurité. Le principe de gradation des soins nécessited’organiser complémentarités et coordinations. Il faut identifier les différents niveaux de prise en charge : soinsde proximité, soins de recours faisant appel à un plateau technique, niveau régional ou interrégional pour lessoins très techniques (chirurgie cardiaque ou greffes par exemple). Il s’agit de maintenir à proximité lesactivités de soins qui doivent être assurées au plus près de la population : services d’urgence, médecine, priseen charge des personnes âgées et des insuffisants rénaux, soins de suite et de réadaptation, soins palliatifs,etc. En revanche, les activités de soins nécessitant des compétences spécifiques peuvent ne pas être assuréesen proximité, mais plutôt par le biais d’un plateau technique regroupé, ouvert 24 heures sur 24 et garantissantla sécurité des soins. C’est le cas en particulier de la chirurgie.
Panorama des institutions de santé en région
1/ Les représentants de l’État
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Il définit les modalités de mise en œuvre des objectifs et des plans nationaux de santé publique en fonctiondes spécificités régionales.Il arrête le plan régional de santé publique (PRSP), dont un programme de prévention des risquesenvironnementaux et un autre de prévention et d’accès aux soins pour les plus démunis.L
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(DRASS)Service déconcentré du ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille, la Drass, sous l’autorité du préfetde région :assure la veille sanitaire, prévient les risques sanitaires (environnement, soins et produits alimentaires),organise la formation des professions paramédicales, gère les carrières des praticiens hospitaliers ;participe à la commission exécutive des agences régionales d’hospitalisation.
2/ Les agences régionales d’hospitalisation (ARH)
Magazine de l’ordre des médecinshttp://bulletin.conseil-national.medecin.fr/article.php3?id_article=412 sur 403/07/2009 13:48
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