NAMA COASS STASE PEDIATRI IDENTITAS Nama Nama orang tua TTL Umur Jenis Kelamin Alamat

: : : : : : :

TGL dan jam masuk No. Kamar No. rekam medik : :

Dokter yang merawat

ANAMNESIS Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu : Riw. Kejang Demam ( Riw. TB paru ( ) Riw. Asma ( ) Riw. DBD ( ) Riw. Campak ( )

Riwayat Penyakit Keluarga

: Riw. Kejang Demam ( Riw. TB paru ( ) Riw. Asma ( ) Riw. DBD ( ) Riw. Campak ( )

Riwayat Pengobatan

: Riw. Pengobatan jangka panjang ( )

Riwayat Kehamilan Ibu

: ANC teratur ( ) di Riw. Penyakit saat hamil ( ) Konsumsi obat-obatan selama kehamilan ( )

Riwayat Kelahiran

: Lahir Spontan / SC oleh

di

Hamil cukup bulan / kurang bulan / lewat bulan Bayi langsung menangis ( ) BBL = PB =

Riwayat Makanan

: ASI mulai usia

sampai

Susu formula mulai usia MP-ASI mulai usia Makan nasi mulai usia

Riwayat Imunisasi

: Imunisasi dasar lengkap / tidak Kesan

Riwayat Tumbuh Kembang

: tengkurap usia Duduk usia Merangkak usia Berjalan usia Mengoceh

Riwayat Alergi

: Alergi udara ( ) Alergi susu ( ) Alergi makanan ( )

Riwayat Psikososial

PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM KESADARAN STATUS GIZI : : : : : : : : : :

0

BB sebelum sakit BB setelah sakit TB LK TANDA VITAL Suhu Nadi Pernafasan Tek.darah

x/menit : : x/menit mmHg

STATUS GENERALIS Kepala Mata

: normochepal ( ), luka ( ), ubun-ubun menutup / belum menutup : konjungtiva anemis ( / ), sklera ikterus ( / ), refleks cahaya ( / ), pupil isokor ( / ), mata celong ( / ), udem palpebra ( / )

Hidung ( / )

: deviasi septum ( / ), epistaksis ( / ), mukosa edema ( / ), sekret

Mulut : bibir kering ( ), lidah kotor ( ), sariawan ( ), faring hiperemis ( ), tonsil T / T Sariawan ( / ), gusi berdarah ( / ) Telinga Leher Torax Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Ictus cordis terlihat ( ) : Ictus teraba ( ) di linea : : Bunyi Jantung I dan II murni ( / ), murmur ( ), gallop ( ) : dada simetris ( / ),retraksi ( / ), luka ( / ) : : : vesikuler ( / ), wheezing ( / ), ronki ( / ) : normotia ( / ), membran timpani intak ( / ), sekret ( / ) : kaku kuduk ( ), massa ( / ), pembesaran KGB ( / ) :

Abdomen Inspeksi fenektasi ( ), : perut cembung / datar, simetris ( ), distensi abdomen ( ), Skibala ( ) Auskultasi Perkusi : Bising usus ( ) : timpani ( ) kuadran abdomen

Ascites Palpasi splenomegali ( ),

/ , hepatomegali ( ) ,

: nyeri tekan ( ) di

massa ( / ), ballotement ( ), nyeri ketok ( )

Ektremitas atas Akral Edema Ektremitas bawah Akral Edema Kelenjar inguinal : akral hangat / akral dingin ( / ) : / : Pembesaran kelenjar inguinal ( / ) : akral hangat / akral dingin ( / ) : /

Anus dan Rektum : diaper rash ( ), massa ( ) Genitalia : fimosis ( ), hipospadia ( )

PEMERIKSAAN PENUNJANG

ASSASSMENT

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Non Medikamentosa