2. 1 Pengertian Neurulasi Neurulasi berasal dari kata neuro yang berarti saraf.

Neurulasi adalah proses penempatan jaringan yang akan tumbuh menjadi saraf, jaringan ini berasal dari diferensiasi ectoderm, sehingga disebut neural ectoderm. Sebagai inducer pada proses neurulasi adalah chorda mesoderm yang terletak di bawah neural ectoderm. Neurulasi dapat juga diartikan dengan proses awal pembentukan sistem saraf yang melibatkan perubahan sel-sel ektoderm bakal neural, dimulai dengan pembentukan keping neural (neural plate), lipatan neural (neural folds) serta penutupan lipatan ini untuk membentuk neural tube, yang terbenam dalam dinding tubuh dan berdesiferensiasi menjadi otak dan korda spinalis dan berakhir dengan terbentuknya bumbung neural. Diduga bahwa perubahan morfologi yang terjadi selama neurulasi sejalan dengan perubahan kromosom dan pola proteinnya. Penelitian ini dilakukan untuk membandingkan morfologi kromosom dan pola protein. 2.2 Tahapan tahapan Neurulasi Ektoderm adalah lapisan yang paling atas dan akan membentuk sistem saraf pada janin tersebut yang seterusnya membentuk otak, tulang belakang, kulit serta rambut. Setelah fase gastrulasi selesai maka berlanjutlah pada fase neurulasi. Pada tahap awal Notochord ( Sumbu primitif embrio dan bakal tempat vertebral column ) menginduksi ektoderm di atasnya. Sel sel ectoderm berubah menjadi panjang dan tebal daripada sel disekitarnya atau disebut juga dengan poliferasi menjadi lempeng saraf (neural plate).Pembentukan ini terleak pada bagian dorsal embrio.Kemudian bagian tepi neural plate menebal dan tumbuh ke atas yang akhirnya terbentuk neural fold atau lipatan neural. Selanjutnya terbentuk lipatan saraf ke arah dalam yang dibatasi oleh neural fold terhadap lapisan skin ectoderm, selanjutnya terjadi fusi neural fold kanan-kiri dan bagian tengah membentuk parit atau biasa disebut dengan parit neural (neural groove) kemudian terbentuk tabung/bumbung saraf (neural tube) dengan lubangnya yang disebut neural canal atau neurocoel. Selanjutnya neural tube akan tenggelam di bawah ectoderm (skin ectoderm). Selama neurulasi juga terbentuk pial neural (neural crest) yang berasal dari sel-sel lempeng saraf yang tidak membentuk tabung saraf. Neural crest akan membentuk ganglion-ganglion saraf, sedangkan neural tube akan membentuk sistem saraf pusat Neural plate melipat (neural fold) yang kemudian menjadi alur saraf (neural groove).Neural fold akan meninggi (neural crest) dan menyatu sehingga terbentuk tabung saraf (neural tube). Saat pembentukan tabung saraf (neural tube),sel-sel neural crest akan terpisah dan akan bermigrasi jauh dari neuro ektodermal.Neural crest akan menjadi lokasi yang dituju kemudian berdiferensiasi menjadi sel-sel ganglia spinalis dan otot otonom,dan sebagainya. Mesensim yang berasal dari neural crest disebut ektomesensim. Selama minggu kelima, tingkat pertumbuhan yang berbeda menimbulkan banyak lekukan pada tabung neural, sehingga dihasilkan tiga daerah otak : otak depan, otak tengah dan otak belakang. Otak depan berkembang menjadi mata (saraf kranial II) dan hemisfer otak. Perkembangan semua daerah korteks serebri terus berlanjut sepanjang masa kehidupan janin dan masa kanak-kanak. Sistem olfaktorius dan thalamus juga berkembang dari otak depan. Saraf kranial III dan IV (occulomotorius dan trochlearis) terbentuk dari otak tengah. Otak belakang membentuk medula, spons, serebelum dan saraf kranial lain. Gelombang otak dapat dicatat melalui elektroensefalogram (EGG) pada minggu ke-8. Medula spinalis terbentuk dari ujung panjang tabung neural. Pada mudigah, korda spinalis berjalan sepanjang kolumna vertebralis, tetapi setelah itu korda spinalis tumbuh lebih lambat. Pada minggu ke-24, korda sinalis memanjang hanya sampai S1, saat lahir sampai L3 dan pada orang dewasa sampai L1. Mielinisasi korda spinalis mulai pada pertengahan gestasi dan berlanjut sepajang tahun pertama kehidupan. Fungsi sinaps sudah cukup berkembang pada minggu ke delapan sehingga terjadi fleksi leher dan badan. Struktur ektodermal lainnya, yaitu neural crest, berkembang menjadi sistem saraf perifer. Sel neural crest yang terlepas dari tepi lateral lipatan neural, menghasilkan ganglion spinal dan ganglion sistem autonom serta

sejumlah sel jenis lain. Mesoderm paraksial, yang paling dekat dengan notokord dan neural tube yang sedang berkembang, berdiferensiasi untuk membentuk pasangan blok jaringan atau somit. Somit pertama muncul pada hari ke-20. Terdapat sekitar 30 pasagan somit pada hari ke-30 yang meningkat menjadi total 44 pasangan. Somit berdiferensiasi menjadi sklerotom, miotom, dan dermatom yang masing-masing menghasilkan tulang rangka sumbu, otot rangka dan dermis kulit 2. 3 Perkembangan Neural Tube Neural tube akan mengalami organogenesis menjadi: Otak dan sumsum tulang belakang Saraf tepi otak dan tulang belakang Bagian persarafan indra seperti mata, hidung dan kulit Chromatophore kulit dan alat-alat tubuh yang berpigmen. Neural tube mempunyai ujung - ujung yang disebut dengan neuropore. Neuropore ada 2 macam yaitu: - Anterior Neuropore yang akan membentuk otak dan bagian-bagiannya - Posterior neuropore yang akan membentuk fleksura atau lipatan yang akan menjadi batas antara bagian-bagian otak Pada mamalia awalnya tabung saraf adalah struktur lurus. Namun, bahkan sebelum bagian posterior tabung telah terbentuk, yang sebagian besar bagian anterior tabung mengalami perubahan drastis. Di daerah ini, tabung saraf primer balon menjadi tiga vesikula otak-depan (prosencephalon), otak tengah (mesencephalon), dan hindbrain (rhombencephalon). Pada saat posterior akhir menutup tabung saraf, sekunder tonjolan-vesikula-optik telah memperluas lateral dari masing-masing sisi otak-depan berkembang. prosencephalon menjadi dibagi menjadi anterior telencephalon dan semakin caudal diencephalon. Yang telencephalon akhirnya akan membentuk belahan otak, dan diencephalon akan membentuk thalamic dan hipotalamus otak saraf daerah yang menerima input dari retina. Memang, retina itu sendiri adalah turunan dari diencephalon. Yang tidak menjadi mesencephalon dibagi, dan akhirnya lumen menjadi otak gorong-gorong. Rhombencephalon menjadi yang dibagi menjadi myelencephalon posterior dan yang lebih anterior metencephalon. Yang akhirnya menjadi myelencephalon medula oblongata, yang menghasilkan neuron saraf yang mengatur pernapasan, pencernaan, dan gerakan kardiovaskular. Yang menimbulkan metencephalon cerebellum, bagian otak yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasi gerakan, postur, dan keseimbangan. The rhombencephalon mengembangkan pola segmental yang menentukan tempat-tempat tertentu berasal saraf. Pembesaran periodik disebut rhombomeres membagi rhombencephalon ke kompartemen kecil. Rhombomeres ini merupakan perkembangan yang terpisah "wilayah" di bahwa sel-sel dalam setiap rhombomere dapat mencampur dengan bebas di dalamnya, tapi tidak dengan sel-sel dari berdekatan rhombomeres. Selain itu, masing-masing rhombomere memiliki perkembangan yang berbeda nasib. Setiap rhombomere akan membentuk kelompok ganglia-badan sel saraf yang membentuk akson saraf. Diferensiasi dari tabung saraf ke berbagai daerah di sistem saraf pusat terjadi secara bersamaan dalam tiga cara yang berbeda. Pada tingkat anatomis kotor, tabung saraf dan tonjolan dan menyempitkan lumen untuk membentuk bilik otak dan sumsum tulang belakang. Pada tingkat jaringan, populasi sel dalam dinding tabung saraf mengatur ulang diri mereka sendiri untuk membentuk wilayah fungsional yang berbeda dari otak dan sumsum tulang belakang. Akhirnya, pada tingkat sel, sel-sel yang neuroepithelial sendiri berdiferensiasi menjadi berbagai jenis sel saraf (neuron) dan sel pendukung (glia) hadir dalam tubuh. Perkembangan awal otak kebanyakan vertebrata sama 2. 4 Susunan Saraf Mula Mula Susunan saraf mula mula terdiri dari 3 bagian. 1. bumbung neural

2. jambul neural 3. placode indra Bumbung Neural akan menjadi encephalon di anterior dan medulla spinalis anterior. Encephalon akan berkembang menjadi 3 bagian. 1. prosencephalon, otak depan. Akan menjadi Telencephalon dan Diencephalon. 2. mesencephalon, otak tengah. Akan menjadi cerebral aqueduct. 3. rhombencephalon, otak belakang. Akan menjadi Myelencephalon dan metencephalon. Jambul neural menghasilkan ganglia nervi craniales dan spinales. Terdapat juga Rongga otak (ventrikel), ada 4 ventrikel yang berisi cairan serebrospinal/ cairan otak . Fungsi : - menjaga otak agar tetap dalam keadaan basah - menjaga otak tetap pada bentuk dan tempatnya Placode indra adalah suatu jejeran epidermis yang menebal di daerah lateral caput, yang terdiri dari: 1. Placode nasus, disamping ventro anterior caput 2. Placode lens, berhubungan dengan tonjolan optic di daerah prosencephalon yang bakal jadi diencephalon 3. Placode acoustic (otic), di dorso lateral tentang bagian tengah rhombencephalon 4. Placode calyculi gustatorii, yang terletak di lidah, pharynx, palatum molle atau ada juga di permukaan sebelah luar caput. Neuron neuron nervus centrale ( saraf pusat ) berasal dari neuroblast primitive, yang berasal dari sel sel lapisan terdalam bumbung neural. Neuron neuron nervus peripherioum (saraf tepi) berasal dari jambul neural dan beberapa placode indra. Nervi spinales yang berjejer secara metamerisme, dibentuk dari sel sel jambul neural dan bumbung neural. Dari jambul neural dihasilkan radix dorsalis dan dari bumbung neural dihasilkan radix ventralis. Neurilemma dan selaput Schwann berasal dari spongiblast yang dating dari jambul neural. Begitu juga dengan pia meter, dibentuk dari sel sel yang berasal dari jambul neural, sedangkan dura meter berasal dari sel sel mesenkim. Jadi pada umumnya tela conjungtiva (jaringan pengikat) susunan saraf pusat berasal dari ectoderm juga. (Yatim, 1990: 261). Medulla Spinalis (Sumsum Tulang Belakang) Mula mula Neural tube yg sudah tertutup terdiri dari Neuroepitel. Neuroepitel ini akan membelah dengan cepat dan menghasilkan banyak sel neuroepitel yang kemudian menjadi lapisan yang disebut Neuroepitelium. Lalu sel neuroepitel membentuk sel-sel saraf Primitif atau Neuroblas yang nantinya akan membentuk zona yang disebut lapisan mantel. Kemudian lapisan mantel akan membentuk Substansia Grissea medulla spinalis .Lapisan medula spinalis yang paling luar dan ada dalam lapisan mantel disebut lapisan marginal,sebagai akibat mielinisasi dan berwarna putih shg disebut Substansia Grissea alba medulla spinalis Akibat dari bertambahnya neuroblas pd lapisan mantel mengakibatkan penebalan ventral dan dorsal. Diferensiasi Histologiknya sebagai berikut: 1. Sel Saraf 2. Sel Glia 3. Sel-sel Krista neuralis 4. Saraf-saraf Spinalis 5. Pembentukan Selubung myelin 2.5 Perkembangan Saraf Janin Intra Uterus Trimester I (0 12 minggu) Pada minggu ke-8, serabut-serabut saraf tersebar ke seluruh tubuh.

 Pada usia 10 minggu, rangsangan lokal dapat memicu gerakan berkedip, gerakan membuka mulut, penutupan jari tangan yang tidak sempurna, dan fleksi plantar jari kaki. Minggu ke-11 atau ke-12, janin membuat gerakan nafas, menggerakkan seluruh anggota geraknya dan mengubah posisi di dalam rahim. Janin dapat menghisap ibu jarinya dan berenang dalam kolam cairan amnion, bersalto dan mungkin membuat simpul pada korda umbilikalis. Janin berespons terhadap kebisingan, sinar yang kuat, stimulasi yang mengganggu pada kulit, dan penurunan suhu dengan mengubah respons otonom, misalnya kecepatan denyut jantung dan dengan bergerak. Gambar 1.1 Perkembangan janin intra uetrus trimester I Trimester II (12 28 minggu) Gerakan janin dapat dirasakan sejak usia gestasi 14 minggu; latihan fisik diperkirakan membantu pertumbuhan otot dan ekstremitas. Pada minggu ke-16, sistem saraf janin mulai berfungsi. Stimulasi dari otak sudah di respons oleh otototot sehingga janin bisa mengoordinasikan gerakannya. Janin makin aktif bergerak. Dia menendang-nendang bahkan melakukan aksi berputar dalam rahim ibu. Apabila gerakan cukup kuat untuk di rasakan ibu sebagai gerakan bayi maka terjadilah quickening. Untuk nulipara, perasaan ini biasanya di alami setelah minggu ke-16 gestasi. Pada multipara, quickening dapat dirasakan lebih awal. Pada waktu itu, ibu menjadi sadar akan siklus tidur dan bangun janin. Trimester III (28 36 minggu) Perkembangan pesat dalam tubuh janin pada awal bulan ke-7 terjadi pada sistem saraf pusatnya, terutama pada otaknya. Bagian otak yang mengalami perkembangan paling pesat adalah otak yang mengelola proses penyampaian informasi kepada organ pendengaran serta organ penglihatan. Perkembangan ini memungkinkan si kecil mampu mengenali dan membedakan antara suara sang ibu dan anggota keluarga lainnya, meskipun suara yang didengar belum sejernih suara aslinya. Kelopak matanya juga telah dapat membuka dan menutup. Bola matanya telah dapat digunakan untuk melihat. Bila si ibu berdiri di tempat yang cukup terang, si kecil dapat melihat siluet benda-benda di sekitar ibunya. Memasuki bulan ke-9, proses yang terjadi bukanlah proses pembentukan, tetapi lebih bersifat penyempurnaan. Selama trimester ketiga ini, integrasi fungsi saraf otot berlangsung secara pesat. Pada aterm, susunan saraf sudah siap untuk menerima dan mengolah informasi. Fungsi korteks serebrum pada manusia relatif imatur dibandingkan dengan yang ditemukan pada spesies mamalia lainnya. Mielinisasi sempurna jalur motorik yang panjang terjadi setelah lahir, sehingga gerakan halus jari tangan, misalnya, belum tampak sampai beberapa bulan setelah lahir. 2.6 Perkembangan Saraf Janin Ekstra Uterus Setelah lahir, susunan saraf mengalami perkembangan pesat sebagai respons terhadap peningkatan input sensorik. Refleks mungkin sedikit tertekan pada 24 jam pertama, terutama apabila terjadi penyaluran transplasenta analgesia narkotik, tetapi kemudian beberapa refleks mulai tampak. Pada kasus asfiksia berat, skor Apgar yang rendah atau kerusakan saraf, refleks tertekan atau mungkin memerlukan waktu lebih lama untuk muncul. Refleks menggenggam atau refleks Moro digunakan untuk menilai kemampuan refleks bayi baru lahir. Bayi juga memperlihatkan genggaman palmar yang kuat dan gerakan melangkah ritmik. Banyak refleks yang terdapat pada neonatus akan menghilang kecuali apabila terjadi proses patologis, yaitu refleks tersebut muncul pada masa dewasa.

 Bayi memperlihatkan kesadaran umum akan keadaan di sekitarnya dan bereaksi terhadap suara dan cahaya. Bayi lahir dengan jalur sensorik yang aktif. Penelitian membuktikan bahwa neonatus dapat mengenali bau ASI. Mereka dapat membedakan rasa dan tampaknya lebih menyukai rasa manis. Walaupun bayi sudah dapat melihat pada saat lahir, terjadi perkembangan pesat kemampuan visual dalarn 6 bulan pertama. Neonatus memperlihatkan ketajaman penglihatan yang terbatas tetapi tampaknya berfokus pada jarak 20 cm. Sejak lahir, bayi dapat membedakan antara kontras dan kontur serta dapat mengikuti gerakan. Neonatus mampu mendengar dan membedakan suara, terutama yang berfrekuensi rendah sampai sedang. Penelitian membuktikan bahwa neonatus dapat mengenal suara ibu mereka dan lebih menyukai intonasi ritmik mengalun seperti menyanyi (DeCasper & Fifer, 1980) Neonatus terbuai oleh suara ritmik bernapas, denyut jantung, dan peristaltik usus, yang mereka dengar, misalnya, selagi digendong. Bayi tampak terfokus pada rangsang visual dan tampaknya mengolah informasi sensorik. Pada keadaan terjaga aktif, kecepatan pernapasan meningkat den ireguler. Terjadi perubahan warna kulit, banyak aktivitas, dan bayi memperlihatkan peningkatan kepekaan terhadap rangsangan. 2.7 Cara pembentukan bumbung neural (nural tube) Ada dua cara utama untuk membentuk neural tube. Neurulasi primer, sel-sel saraf yang mengelilingi piring piring langsung sel-sel saraf yang berkembang biak, invaginate, dan lepas dari permukaan untuk membentuk tabung hampa. Dalam neurulasi sekunder, tabung saraf timbul dari tali yang solid sel-sel yang tenggelam ke dalam embrio dan kemudian lubang keluar (cavitates) untuk membentuk tabung hampa. Sejauh mana konstruksi mode ini digunakan bervariasi antara kelas vertebrata. Neurulasi pada ikan secara eksklusif sekunder. Pada burung, bagian anterior tabung saraf yang dibangun oleh neurulasi utama, sementara tabung saraf caudal untuk kedua puluh tujuh somite pasangan (yakni, segala sesuatu posterior ke hindlimbs) dibuat oleh neurulation sekunder. Dalam amfibi, seperti Xenopus, sebagian besar tabung saraf kecebong dibuat oleh neurulation primer, tapi tabung saraf ekor berasal dari neurulation sekunder. Pada tikus (dan mungkin manusia juga), neurulasi sekunder dimulai pada atau sekitar tingkat somite 35. a. Neurulasi Primer Selama neurulasi primer, ektoderm asli dibagi menjadi tiga set sel: (1) ditempatkan secara internal neural tube, yang akan membentuk otak dan sumsum tulang belakang, (2) diposisikan eksternal epidermis kulit, dan (3) saraf sel puncak. Sel puncak neural formulir di kawasan yang menghubungkan tabung saraf dan kulit ari, tapi kemudian pindah di tempat lain, mereka akan menghasilkan perifer neuron dan glia, sel-sel pigmen kulit, dan beberapa jenis sel lain. Proses neurulasi primer pada amfibi, reptil, burung, dan mamalia mirip. Tidak lama setelah piring saraf telah terbentuk, tepi menebal dan bergerak ke atas untuk membentuk lipatan saraf, sedangkan saraf berbentuk U groove muncul di tengah piring, membagi masa depan sisi kanan dan kiri embrio. Lipatan saraf yang bermigrasi ke arah garis tengah embrio, akhirnya sekering untuk membentuk tabung saraf di bawah ektoderm di atasnya. Sel-sel di bagian dorsalmost tabung saraf menjadi puncak sel saraf. Neurulasi terjadi dengan cara yang agak berbeda di berbagai daerah dalam tubuh. Yaitu kepala, badan, dan ekor masing-masing daerah membentuk tabung saraf dengan cara-cara yang mencerminkan hubungan induktif dari endoderm faring, prechordal piring, dan notochord ke atasnya ektoderm. Kepala daerah dan batang kedua menjalani neurulation varian dari primer, dan proses ini dapat dibagi menjadi empat yang berbeda tetapi saling tumpang tindih spasial dan temporal tahap: (1) pembentukan lempeng saraf, (2) pembentukan saraf piring; (3) pembengkokan dari piring saraf membentuk saraf

dashed; dan (4) penutupan alur saraf untuk membentuk tabung saraf Primer neurulation: pembentukan tabung saraf dalam embrio anak ayam. (A, 1) Sel saraf dari pelat dapat dibedakan sebagai sel memanjang di daerah dorsal ektoderm. Lipat dimulai sebagai engsel saraf medial titik (MHP) sel jangkar untuk notochord dan mengubah bentuk mereka, sementara sel-sel epidermis anggapan bergerak menuju pusat. (B, 2) lipatan saraf yang diangkat sebagai anggapan epidermis terus bergerak ke arah garis tengah dorsal. (C, 3) Konvergensi lipatan saraf terjadi sebagai titik engsel Korteks (DLHP) sel-sel menjadi berbentuk baji dan sel-sel epidermal mendorong ke tengah. (D, 4) lipatan saraf dibawa ke dalam kontak dengan satu sama lain, dan sel-sel saraf menghubungkan puncak tabung saraf dengan epidermis. Puncak sel saraf kemudian bubar, meninggalkan tabung saraf terpisah dari epidermis. Tiga pandangan neurulation dalam embrio amfibi, menunjukkan awal (kiri), tengah (pusat), dan akhir (kanan) neurulae dalam setiap kasus. (A) melihat ke bawah pada permukaan dorsal seluruh embrio. (B) Sagit-angka bagian melalui bidang medial embrio. (C) Transverse bagian melalui pusat embrio. b. Neurulasi Sekunder Neurulasi sekunder merupakan pembentukan rongga pada pita sel sel solid. Neurulasi sekunder melibatkan pembuatan sebuah tali meduler dan pengosongan selanjutnya menjadi tabung saraf . Pada katak dan anak ayam, neurulation sekunder biasanya terlihat dalam tabung saraf lumbalis (perut) dan tulang ekor. Dalam kedua kasus, dapat dilihat sebagai kelanjutan dari gastrulasi. Pada katak, bukannya involuting ke embrio, sel-sel bibir blastopori dorsal terus tumbuh ventrally (Gambar 12.9A, B). Daerah yang tumbuh di ujung bibir disebut chordoneural engsel (Pasteels 1937), dan berisi prekursor untuk kedua bagian posteriormost piring dan saraf posterior bagian notochord. Pertumbuhan wilayah ini kurang lebih berbentuk bola mengubah gastrula, 1.2 mm diameter, menjadi kecebong linear beberapa 9 mm lama. Ujung ekor adalah keturunan langsung blastopori dorsal bibir, dan sel-sel yang melapisi membentuk blastopori neurenteric kanal. . Proksimal bagian dari kanal neurenteric berfusi dengan anus, sementara bagian distal menjadi ependymal kanal (yaitu, lumen tabung saraf) Neurulasi sekunder di daerah caudal 25-somite embrio. (A) membentuk kabel meduler paling ujung caudal ayam tailbud. (B) kabel meduler pada posisi sedikit lebih anterior di tailbud.(C) cavitating tabung saraf dan membentuk notochord. (D) The lumen menyatu untuk membentuk kanal pusat dari tabung saraf. Gbr. Gerakan sel selama neurulation di Xenopus sekunder. (A) Involusi dari mesoderm pada tahap gastrula pertengahan. (B) Gerakan bibir blastopori dorsal pada gastrula akhir / awal tahap neurula. Involusi telah berhenti, dan keduanya ektoderm dan mesoderm almarhum blastopori bibir bergerak posterior. (C) Awal tahap kecebong, di mana sel-sel yang melapisi membentuk blastopori neurenteric kanal, bagian dari yang menjadi sekunder lumen tabung saraf. 2.8 Kelainan Kelainan Proses neurulasi yang tidak sempurna dapat menyebabkan kelainan kelainan. Diantaranya sebagai berikut: a. Anencephaly Anencephaly adalah sepalik gangguan yang dihasilkan dari sebuah cacat tabung saraf yang terjadi ketika batok kepala (kepala) ujung tabung saraf gagal menutup, biasanya antara tanggal 23 dan 26 hari kehamilan, yang mengakibatkan tidak adanya bagian besar dari otak , tengkorak, dan kulit kepala [1]. Anak-anak dengan gangguan ini dilahirkan tanpa otak-depan, bagian terbesar dari otak yang terdiri

terutama dari otak belahan otak (yang mencakup neokorteks, yang bertanggung jawab untuk tingkat lebih tinggi kognisi, yaitu, berpikir)

b. Spina bifida Spina Bifida (Sumbing Tulang Belakang) adalah suatu celah pada tulang belakang (vertebra), yang terjadi karena bagian dari satu atau beberapa vertebra gagal menutup atau gagal terbentuk secara utuh. Penonjolan dari korda spinalis dan meningens menyebabkan kerusakan pada korda spinalis dan akar saraf, sehingga terjadi penurunan atau gangguan fungsi pada bagian tubuh yang dipersarafi oleh saraf tersebut atau di bagian bawahnya. Gejalanya tergantung kepada letak anatomis dari spina bifida. Kebanyakan terjadi di punggung bagian bawah, yaitu daerah lumbal atau sakral, karena penutupan vertebra di bagian ini terjadi paling akhir. Terdapat beberapa jenis spina bifida: 1. Spina bifida okulta : merupakan spina bifida yang paling ringan. Satu atau beberapa vertebra tidak terbentuk secara normal, tetapi korda spinalis dan selaputnya (meningens) tidak menonjol. Gejalanya: - seberkas rambut pada daerah sakral (panggul bagian belakang) - lekukan pada daerah sakrum. 2. Meningokel : meningens menonjol melalui vertebra yang tidak utuh dan teraba sebagai suatu benjolan berisi cairan di bawah kulit. 3. Mielokel : jenis spina bifida yang paling berat, dimana korda spinalis menonjol dan kulit diatasnya tampak kasar dan merah. Gejalanya berupa: - penonjolan seperti kantung di punggung tengah sampai bawah pada bayi baru lahir - jika disinari, kantung tersebut tidak tembus cahaya - kelumpuhan/kelemahan pada pinggul, tungkai atau kaki, penurunan sensasi - inkontinensia uri (beser) maupun inkontinensia tinja - korda spinalis yang terkena rentan terhadap infeksi (meningitis).

BAB I PENDAHULUAN 1. LATAR BELAKANG Menikah dan hamil pada usia diatas 35 tahun pada saat ini sudah merupakan hal yang biasa, terlebih zaman dimana perempuan banyak bekerja dan berkarir. Secara psikologis dan financial memang akan lebih matang dan lebih siap namun jika ditinjau dari segi fisik tidaklah demikian, mereka justru beresiko mengalami kelainan kehamilan yang dapat membahayakan kesehatan janinnya. Kira-kira 10 % wanita dari kelompok sosial ekonomi yang lebih baik, menunda kehamilan sampai usia lebih dari 35 tahun. Mereka disebut primigravida yang lebih tua, dibanding istilah sebelumnya primigravida dewasa, primigravida tua lebih tinggi mengembangkan komplikasi yang lebih besar dalam kehamilan, dibandingkan yang lebih muda. Primigravida tua mempunyai resiko tiga kali lipat mengembangkan hipertensi dalam kehamilan. Selain itu juga kelahiran pada primigravida tua cenderung berlansung lebih lama atau dengan bedah Caesar. Beberapa fakta yang berkaitan dengan hamil pada usia diatas 35 tahun (primigravida tua) dibanding dengan hamil pada usia 21-34 tahun berdasarkan penelitian haifa dkk didapatkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan yang berkaitan dengan usia kehamilan, komplikasi, proses persalinan, berat lahir, dan APGAR score. Dimana usia kehamilan yang lebih pre-term ( 36 minggu), persalinan dengan bedah Caesar (SC) akibat resiko yang meningkat akibat penyakit ibu seperti hipertensi dan DM menyebabkan tingginya insiden persalinan dengan bedah Caesar pada primigravida tua, berat lahir rendah dan perbedaan APGAR score pada menit ke 1 dan menit ke 5. Banyak faktor resiko ibu hamil dan salah satu faktor yang penting adalah usia. Ibu hamil pada usia lebih dari 35 tahun lebih beresiko tinggi untuk hamil dibandingkan bila hamil pada usia normal, yang biasanya terjadi sekitar 21-30 tahun. Pada usia tua resiko timbulnya penyakit yang mnyertai semakin meningkat seperti jantung, kanker dan lain sebagainya. Terjadinya penyakit jantung dan kanker menjadi lebih besar. Kombinasi antara penyakit usia tua dan kehamilan tersebut yang menyebabkan resiko meninggal atau cacat pada bayi atau ibu hamil menjadi bertambah tinggi. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. DEFINISI Primigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kali (Prawirohardjo, 2002, hal. 180). Primigravida tua adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kali pada usia diatas 35 tahun. Umur reproduksi optimal bagi seorang ibu adalah antara 20-35 tahun, dibawah dan diatas umur tersebut akan meningkatkan resiko kehamilan dan persalinan. Pada usia muda organ-organ reproduksi seorang wanita belum sempurna secara keseluruhan dan perkembangan kejiwaan belum matang sehingga belum siap menjadi ibu dan menerima kehamilannya dimana hal ini dapat berakibat terjadinya komplikasi obstetric yang dapat meningkatkan angka kematian ibu dan perinatal (Rochjati, 2003). Pada usia diatas 35 tahun sel telur biasanya mengalami kemunduran dalam kuantitas dan kualitas sehingga wanita cenderung mengalami kondisi-kondisi medis yang berkaitan dengan sistem reproduksi. Selain itu juga dapat terjadi beberapa masalah seperti pada saat kehamilan berupa nyeri otot, nyeri punggung serta proses melahirkan lebih lama dan panjang. Kehamilan diatas umur 35 tahun mempunyai risiko 3x lebih besar terjadinya persalinan section caesaria dibandingkan dengan umur dibawah 35 tahun. 2. KEHAMILAN DI ATAS USIA 35 TAHUN (PRIMIGRAVIDA TUA) Faktor yang mempengaruhi kehamilan diatas usia 30 tahun (Detiana, 2010, hal. 54).

1. Kesuburan Jumlah sel telur yang diproduksi ovarium atau indung telur akan menurun seiring bertambahnya usia. Usia paling produktif bagi wanita ada pada rentang usia 20-29 tahun. Yang paling menentukan kesuburan seorang wanita sebenarnya adalah usia biologis, bukan usia lahiriah (kalender). Usia biologis adalah kondisi kebugaran dan kesehatan tubuh, termasuk asupan gizi dan keaktifan melakukan olahraga tubuh. 2. Kondisi rahim Bertambahnya usia juga mempengaruhi kemampuan rahim untuk menerima bakal janin (embrio). Penurunan kemampuan rahim ini terutama terjadi pada wanita di atas usia 35 tahun. Faktor penuaan juga bisa membuat embrio yang dihasilkan akan sulit melekat pada lapisan lendir rahim. Kondisi ini bisa menyebabkan keguguran, atau memunculkan kecenderungan terjadinya plasenta tidak menempel ditempat semestinya. Di samping itu, juga akan menyebabkan resiko hamil di luar kandungan (ektopik). Segi negatif kehamilan di usia tua (Sulistyawati, 2009, hlm. 99). 1. Kondisi fisik ibu hamil dengan usia lebih dari 35 tahun akan sangat menentukan proses kelahirannya. Hal ini pun turut mempengaruhi kondisi janin. 2. Pada proses pembuahan, kualitas sel telur wanita usia ini sudah menurun jika dibandingkan dengan sel telur pada wanita dengan usia reproduksi sehat (25-30 tahun). Jika pada proses pembuahan, ibu mengalami gangguan sehingga menyebabkan terjadinya gangguan pertumbuhan dan perkembangan buah kehamilan, maka kemungkinan akan menyebabkan terjadinya Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) yang berakibat Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR). 3. Kontraksi uterus juga sangat dipengaruhi oleh kondisi fisik ibu, jika ibu mengalami penurunan kondisi, terlebih pada primitua (wanita hamil pertama dengan usia ibu lebih dari 40 tahun) maka keadaan ini harus benar-benar diwaspadai. Segi positif hamil diusia tua Kepuasan peran sebagai ibu Merasa lebih siap Pengetahuan mengenai perawatan kehamilan dan bayi lebih baik Rutin melakukan pemeriksaan kehamilan Mampu mengambil keputusan Karier baik dan status ekonomi lebih baik Perkembangan intelektual anak lebih tinggi Periode menyusui lebih lama Toleransi pada kelahiran lebih besar.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

3. KOMPLIKASI ATAU RESIKO MELAHIRKAN DIATAS USIA 35 TAHUN Banyak faktor resiko ibu hamil dan salah satu faktor yang penting adalah usia. Ibu hamil pada usia lebih dari 35 tahun lebih beresiko tinggi untuk hamil dibandingkan bila hamil pada usia normal, yang biasanya terjadi sekitar 21-30 tahun. Saat ini, kita melihat banyak perempuan cenderung untuk hamil pada usia tua karena usia pernikahan juga terlambat. Faktor usia tua menyebabkan resiko timbulnya penyakit-penyakit yang menyertai umur jadi semakin meningkat. Terjadinya penyakit jantung dan kanker menjadi lebih besar. Kombinasi antara penyakit usia tua dan kehamilan tersebut yang menyebabkan resiko meninggal atau cacat pada bayi atau ibu hamil menjadi bertambah tinggi. Bagi seorang perempuan, usia tua juga dapat menyebabkan kemampuan untuk melahirkan (fertilitas) menurun. Kemungkinan bayi lahir kembar juga sangat tinggi terjadi pada kehamilan pertama yang terlambat, khususnya pada usia 35-39 tahun. Selanjutnya, setelah usia 39 tahun, frekuensi bayi lahir kembar menjadi menurun. Hamil terlambat juga menyebabkan resiko terhadap diabetes,

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

tumbuhnya jaringan ikat di dalam rahim (fibroid) dan berisiko tinggi untuk mendapatkan kelainan kromosom, seperti Down Syndrome. Secara garis besar komplikasi melahirkan diatas usia 35 tahun yang dapat terjadi ialah: Persalinan caesar Sebagian besar persalinan pada calon ibu diusia rawan dilakukan lewat operasi Caesar. Masalah-masalah dalam persalinan biasanya terjadi pada perempuan yang pertama kali melahirkan di usia 35 tahun. Kelainan kromosom Kualitas kromosom perempuan di usia menjelang 40 tahun tidak sebaik di usia muda. Akibatnya resiko melahirkan anak dengan cacat fisik atau mental akan lebih besar. Keguguran lebih besar Risiko terjadinya keguguran pada ibu berusia matang juga lebih besar. Hal ini mungkin terjadi karena menurunnya kualitas kromosom ibu (Widayati, 2010). Down syndrome Adalah kondisi yang disebabkan oleh ketidaknormalan kromosom. Ada kelainan salah satu gen yang diterima bayi dari kedua orangtuanya. Hal inilah yang menyebabkan salah satu dari beberapa alasan anak-anak dinegara bagian amerika yang mempunyai kemampuan mental lemah (Nolan, 2010, hal. 53). Tripel atau barts test (tes darah khusus untuk down syndrome). Tes ini biasanya dilakukan untuk para wanita yang mempunyai resiko lebih besar melahirkan bayi down, misalnya mereka yang berumur lebih dari 35 tahun. Tes ini menunjukkan tingkatan dari tiga substansi dalam aliran darah ibu, alpha-feto protein (AFP), etriol, dan human chorionic gonadotropin (HCG). Akan tetapi, tes ini bukan untuk mengetahui ada tau tidak adanya suatu penyakit. Jika hasil tes ini positif, berarti memiliki resti melahirkan bayi down syndrome. Untuk mendiagnosis lebih lanjut, perlu melakukan tes invasive seperti amniocentesis (Stoppard, 2007, hal. 21). Tiga puluh lima adalah sekedar angka perkiraan yang di pilih dokter untuk mencoba mendeteksi sebanyak mungkin janin yang memiliki down sindrome tanpa menghadapkan lebih banyak ibu dan bayi daripada yang perlu terhadap sedikit resiko yang menyertai prosedur diagnosis pralahir ini. Obesitas Kelebihan berat badan atau obesitas, umum dialami wanita hamil diusia berapapun. Namun, obesitas akan meningkat setelah usia 35 tahun. Kenaikan berat badan normal pada saat kehamilan berkisar antara 12-16 kg, jika kenaikan yang terjadi lebih dari itu berarti ibu beresiko mengalami kegemukan atau obesitas. Obesitas akan membawa resiko penyakit yang lain seperti preeklamsia, diabetes gestasional, hipertensi, dan lain-lain. Ibu hamil yang obes juga lebih banyak disarankan untuk menjalani persalinan dengan operasi Caesar. Alasannya adalah kegemukan akan membuat ibu sulit bersalin secara alami dan beresiko komplikasi jika tetap melahirkan secara alami. Tak hanya itu, bayipun akan ikut terpengaruh oleh berat ibu yang berlebihan. Hipertensi Hipertensi adalah kondisi tekanan darah melebihi batas normal. Pada kehamilan, hipertensi biasanya muncul pada trimester ketiga, atau tiga bulan terakhir kehamilan. Peningkatan hipertensi ini sering terjadi pada kehamilan anak pertama dan ibu hamil di atas 35 tahun. Preeklampsi Meningkatnya tekanan darah dan kadar protein dalam urin dapat memicu preeklamsia. Kondisi preeklampsia dapat berkembang menjadi eklampsia atau keracunan kehamilan yang ditandai dengan kejang pada ibu dan penurunan kesadaran pada saat persalinan, atau kejang selama dua hari atau lebih setelah melahirkan. Kejadian sangat membahayakan, karena dapat menyebabkan kematian ibu dan bayi (Detiana, 2010, hal. 63).

Resiko kehamilan diatas usia 35 tahun terhadap ibu: Gangguan fungsi dan kerja organ-organ pada ibu Hipertensi esensial Diabetes mellitus akibat kehamilan atau dikenal dengan istilah diabetes gestasional Obesitas (kegemukan) sebelum dan selama kehamilan akan meningkat setelah usia 35 tahun. Perdarahan postpartum atau perdarahan setelah melahirkan, misalnya yang disebabkan oleh letak plasenta yang menutup jalan lahir. Resiko plasenta previa meningkat dua kali lipat pada usia 30-39 tahun. Perdarahan ini juga disebabkan oleh karena fungsi saluran reproduksi yang sudah menurun 6. Persalinan preterm 7. Kehamilan diluar rahim atau kehamilan ektopik (Indrawati, 2007). 1. 2. 3. 4. 5. 4. EDUKASI Bayi meninggal atau cacat, bahkan ibu meninggal saat persalinan sering terjadi pada kehamilan usia 35 tahun keatas. Tetapi jangan cemas, dengan pemeriksaan perinatal yang teratur, resiko tersebut dapat dicegah dan diperkecil. Sebaiknya perempuan waspada tentang resiko kehamilan. Kehamilan resiko tinggi adalah kehamilan yang dapat menyebabkan ibu hamil dan bayi menjadi sakit dan meninggal, sebelum persalinan berlangsung. Cara mengurangi resiko yang ada dalam melahirkan diatas usia tua, yaitu: Konsultasikan kehamilan pada ahlinya Proses persalinan sebaiknya dilakukan dirumah sakit yang memiliki fasilitas yang memenuhi standar Lakukan tes amniosentesis pada awal kehamilan Pemeriksaan laboratorium Upaya medis untuk mencegah hipertensi dan cacat bawaan Melakukan latihan, diet serta perawatan pralahir dapat mengurangi resiko kehamilan diusia tua (Indrawati, 2007). Hal-hal yang direncanakan pada kehamilan perempuan usia 35 tahun ke atas (Sinsin, 2008, hal. 63): Diskusikan dengan dokter sebelum menginginkan kehamilan Konsumsi 400 mg asam folat tiap hari sebelum hamil dan ketika bulan pertama kehamilan untuk mencegah cacat bayi. Lakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur Makanlah makanan yang bervariasi, khususnya yang mengandung asam folat, seperti jus jeruk, kacangkacangan, kedelai dan biji-bijian lainnya, sereal, dan sayuran berdaun hijau Sebelum hamil, ukur berat badan agar tidak terlalu gemuk dan tidak terlalu kurus Jangan meminum alkohol sebelum hamil dan selama hamil Jangan merokok, termasuk hindari asap rokok disekitar lingkungan Jangan konsumsi obat-obatan apapun, khususnya obat bebas di apotik atau ramuan tumbuh-tumbuhan, seperti jamu, kecuali yang disarankan oleh dokter. BAB III KESIMPULAN DAN SARAN KESIMPULAN Primigravida tua adalah wanita yang hamil untuk pertama kali pada usia diatas 35 tahun. Dimana pada kehamilan pertama kali diatas usia 35 tahun memiliki beberapa resiko terhadap kehamilan, persalinan, maupun terhadap janin yang dikandung. Selama kehamilan dapat terjadi insiden yang lebih tinggi terhadap terjadinya keguguran, hipertensi, pre-eklamsia, diabetes pada kehamilan, obesitas dan

1. 2. 3. 4. 5. 6.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

plasenta previa. Komplikasi selama persalinan juga lebih tinggi yakni persalinan kurang bulan, persalinan yang memanjang (prolonged labor) dan meningkatnya persalinan dengan bedah Caesar. Sedangkan pada bayi yang dilahirkan memiliki resiko yang lebih besar terhadap terjadinya cacat fisik atau mental. Mengingat banyaknya komplikasi yang mungkin terjadi, maka kelompok ini dimasukkan kedalam kehamilan resiko tinggi. SARAN Sebagai seorang dokter umum harus dapat mengetahui komplikasi yang kemungkinan dapat terjadi pada wanita yang hamil untuk pertama kali diatas usia 35 tahun (primigravida tua) dan mampu memberikan edukasi mengenai kehamilan resiko tinggi tersebut pada pasien dengan baik dan benar.

DAFTAR PUSTAKA 1. The Outcome of Pregnancy in Elderly Primigravidas, Haifa A. Al-Turki, MBBS, Adel T. Abu-Heija, MB, FRCOG, Mohammed H. Al-Sibai, MB.Facharzt, 2003 2. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus. Ed.1. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 3. Rochjati, P. 2003, Rujukan Terencana dalam Sistem Rujukan Paripurna Terpadu Kabupaten Kota Surabaya: Airlangga University Press. 4. Hamil Aman dan Nyaman diAtas Usia 30 Tahun, Prilia Detiana, Yogyakarta: Media Pressindo, 2010. 5. Wiknjoksastro, hanifa dkk, ILMU KANDUNGAN. Ed 2, Cet. 5. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007. 6. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000903.htm