MODELO DE FORMULACIN CLNICA CONDUCTUAL (Muoz-Martnez & Novoa-Gmez) DATOS SOCIODEMOGRFICOS Edad: 31 aos Procedencia: Bogot D.C.

Nivel Socioeconmico: 4 Escolaridad: Bachiller

Ocupacin: empacadora de cucharas No. sesiones: 13

TRANSCRIPCIN DEL MOTIVO DE CONSULTA EXPRESADO POR EL CONSULTANTE: La beneficiaria manifiesta: No puedo dejar de ahorcarme, ya que al hacerlo siento tranquilidad y que mi cuerpo se relaja, cuando peleo con mi mam, con mi novio o mis amigas, es la mejor solucin para relajarme pero quiero dejar de hacerlo porque eso me hace dao, me regaan mucho en el trabajo porque soy cochina.

ANALISIS DESCRIPTIVO DEL CASO CLNICO

DESCRIPCIN DEL MOTIVO DE CONSULTA La consultante es remitida por la Coordinadora de la Fundacin, por presentar dficit en conductas de auto-cuidado e higiene personal, es decir, se presenta a su trabajo de manera inadecuada, el uniforme e implementos de trabajo permanecen sucios, se evidencia igualmente dficit en la higiene oral. As mismo, es remitida por ejecutar conductas auto-lesivas, las cuales se presentan desde hace varios aos, dicha conducta se presenta como un intento provocado de asfixia, ejerciendo presin con ambas manos alrededor del cuello, de acuerdo al reporte de la consultante esta conducta la realiza para disminuir los niveles de estrs y relajarse.

ESTADO ACTUAL ANLISIS SINCRNICO Ante situaciones como ordenes, reglas, desacuerdos, contextos de evaluacin, emitidas por personas con las que reporta tener vnculo afectivo como su pareja actual o figuras de autoridad como padres, jefes, terapeutas, la consultante emite conductas de ahorcarse, araarse, gritar, y llorar, al emitir estas conductas obtiene atencin de las personas que se encuentra a su alrededor, manifestndole preocupacin, expresando frases como no te ahorques, eso te hace dao , por qu lo haces, qu sientes. Igualmente se observa que estas conductas tambin se emiten para no afrontar los requerimientos de sus jefes, por ejemplo, cuando recibe observaciones relacionadas con su desempeo laboral como perder la cuenta de las cucharas, se retira de su lugar de trabajo y se dirige al bao a llorar, ahorcarse y araarse, por ende, su jefe se acerca y

HISTORIA ANLISIS DIACRNICO La conducta de ahorcarse tuvo inicio en el contexto familiar, generalizndose a diferentes contextos, como el laboral, social y acadmico. De la revisin y anlisis de la historia clnica de la beneficiaria, informacin validada con su reporte, el comportamiento de ahorcarse fue aprendido por modelamiento, dado que su hermano mellizo fue quien le ense cuando ella tena doce aos, indicndole que al ahorcarse se poda relajar y disminuir el malestar; a partir de ese momento la consultante empez a ejecutar el comportamiento con ms frecuencia para estar tranquila en momentos estresantes. Se reporta que la conducta incrementa, cuando se presentan discusiones con alguien importante, en especial con la madre. En cuanto a la

La consultante identifica la lesividad de la conducta, pero reporta que prefiere hacer esto y no otras conductas igual o ms autolesivas como fumar.

le ordena retirarse definitivamente del sitio de trabajo. En la casa, cuando la madre emite algn requerimiento de forma inadecuada para realizar labores domsticas, la consultante emite las citadas conductas, generando que en muchas ocasiones, la madre deje de regaarla o realice directamente la labor. Por causa de la presin ejercida en el cuello, se ha originado un hundimiento en la parte derecha de la zona anterior, observndose una pigmentacin ms oscura en esta parte. La consultante tambin se araa en la parte posterior del cuello y se observan algunas cicatrices y enrojecimiento de la piel. Por otra parte, en las algunas situaciones de desacuerdo con su pareja, la consultante se le dificulta manifestar su inconformidad, por lo tanto llora, grita y se retira del lugar.

relacin con el padre, aunque ha sido cercana y ste muestra preocupacin por su hija y las conductas problema que presenta, por razones de su trabajo requiere viajar constantemente, razn por la cual el tiempo de interaccin ha sido limitado. Respecto a la relacin con su hermano mellizo, se reporta como distante, generando malestar en ella percibir que una parte importante de los recursos familiares se destinaron en su educacin especial, apreciando situacin de desigualdad con relacin a este. En la etapa escolar la consultante reporta que emita las conductas de ahorcarse y araarse, ante el castigo social por parte pares, cuando interactuaba con ellos en actividades acadmicas como exposiciones o en la interaccin social porque se burlaban de ella, por ejecutar la conducta de ahorcarse. En cuanto a las conductas de gritar y llorar, es probable que esta haya sido aprendida por modelamiento, debido a que la madre, como estrategia de comunicacin emite dichas conductas. Tambin se evidenci que la consultante ha participado en varios procesos teraputicos, mantenindose las conductas de ahorcarse, araarse, llorar y gritar, sin modificacin significativa

CONDICIONES BIOLGICAS DEL/LA CONSULTANTE: DESCRIBIR EL TIPO DE RELACION ENTRE LAS CONDICIONES Y LA CONDUCTA.

La consultante se encuentra diagnosticada con discapacidad cognitiva leve, es decir, presenta un CI entre 50 y 55, dicha condicin se encuentra asociada a dificultades presentadas por la madre en la gestacin de carcter pre, peri y post natales, dado que el nacimiento fue prematuro (8 meses). En el reporte no se evidencia que existan antecedentes familiares relacionados con enfermedad mental. Segn Hormigo (2006), es posible encontrar afectadas las habilidades adaptativas en esta clase de consultantes, relacionando las siguientes: comunicacin, cuidado personal, habilidades de vida en el hogar, habilidades sociales, utilizacin de la comunidad, autorregulacin, salud y seguridad y habilidades acadmicas funcionales, indicndose que conforme a esta enumeracin, la beneficiaria presenta dificultades en las siguientes reas: cuidado personal (habilidades relacionadas con el aseo higiene comida y vestida), autorregulacin, la cual incluye habilidades tendientes a solucionar problemas en situaciones familiares y sociales, seguir un horario, buscar ayuda cuando lo necesita y salud y seguridad, mantenimiento y prevencin de la salud, prevencin de conductas criminales, etc. Se reporta que a la consultante se le suministran medicamentos para regular su comportamiento. Actualmente est medicada con olanzapina el cual es un anti-psictico usado retardo mental. en esquizofrenia, cuadros afectivos con sntomas psicticos, trastorno psictico breve, trastorno esquizofreniforme, trastornos delirantes, demencia, trastorno de la personalidad (paranoide, esquizoide, esquizotipico),

CONTEXTOS DE FUNCIONAMIENTO DESCRIPCIN DEL CONTEXTO MILIAR La beneficiaria pertenece a una familia nuclear, compuesta por sus padres. La relacin con su mam se caracteriza por presentar dificultades a nivel comunicativo, debido a esto tienen persistentes discusiones, por diversos temas, como el aseo en su hogar, relaciones interpersonales de la beneficiaria; entre otras. Segn lo encontrado en la informacin suministrada por la beneficiaran y su anterior psicloga, estas carencias en la relacin con su mam se deben a que ninguna de las dos maneja la asertividad. La relacin con su padre se caracteriza por escucha, compresin y comunicacin, aunque sus tiempos de interaccin son pocos debido a los horarios laborales. Los padres de la beneficiaria son militares, y segn la informacin suministrada durante la entrevista se evidencia el manejo de un estilo de crianza autoritario. Siendo la autoridad en la casa su mam pues es ella quien pone las normas y las hace cumplir. Dichas normas en el hogar son conocidas por la beneficiaria y estn relacionadas con el aseo general de su casa y algunas con diferentes reas de su vida. Por ejemplo en el rea laboral en cada quincena que le hacen su respectivo pago, debe entregar el dinero a su mam, esto debido al mal manejo que le ha dado en diferentes oportunidades. ESCOLAR Debido a su condicin la beneficiaria realizo sus estudios en educacin especial, presentando diversas dificultades a nivel acadmico, lo cual ocasiono perdida de varios aos escolares y demoro la culminacin de su bachillerato. Se desempea como empacadora de cucharas en la fundacin, tiene dos jefes uno directo y un auxiliar. Trabaja de 8 a 5 de la tarde de lunes a viernes. Su lugar de trabajo es cmodo y tiene todos los implementos para realizar de forma eficiente su trabajo. Sus relaciones interpersonales segn lo que reporta eran buenas es decir que tena pocos amigos pero con todos sus compaeros se la llevaba bien, no presentaba diferencias o discusiones con nadie pues se considera una persona muy amable y social, aunque no entablo ninguna amistad duradera. Sus relaciones interpersonales con los jefes y compaeros son segn lo manifestado acordes a las exigencias referentes a la productividad y convivencia; aunque se presentan altercados con sus superiores debido a la mala presentacin y el desaseo de la beneficiaria. COMPORTAMIENTOS QUE SE PRESENTAN Frente a situaciones de desacuerdo se presentan discusiones las cuales estn caracterizadas por malas palabras, gritos y en ocasiones llanto por parte de la beneficiaria. No manifiesta sus desacuerdos de manera asertiva, pues siempre termina discutiendo, segn lo que manifiesta le da mal genio que le lleven la contraria y que no piensen igual que ella. Con quien ms discute es con la mam ya que no hay acuerdos frente a varios aspectos y hay diversos enfrentamientos entre ellas. Un claro ejemplo de esta situacin es cuando la beneficiaria quiere salir con su pareja y su mam le niega el permiso, ella reacciona de forma agresiva y se desencadena una discusin con la madre.

LABORAL

RELACIN PAREJA

Sostiene una relacin hace 1 ao, conoci a su pareja actual en una fundacin de inclusin laboral, lo describe como un hombre tierno, pero grosero en ciertas ocasiones ya que la grita y la manda, es trabajador y muy responsable. Describe su relacin como algo que la hace muy feliz, le gusta mucho compartir con l y tener detalles bonitos. En la fundacin solo tiene contacto y amistad con una beneficiaria y su novio. En su lugar de residencia tiene dos amigas pero manifiesta que su madre no la deja compartir con nadie y que eso le causa malestar. Y finalmente en el grupo de oracin al que asiste no se habla con nadie pues segn ella va es a orar no a hablar. Asiste a un grupo de oracin en donde les ensean a interpretar mejor la palabra de Dios.

Se ven todos los das en la fundacin, aunque sus puestos de trabajo estn separados, comparten las onces y el almuerzo juntos. Los fines de semana en ciertas ocasiones se ven ya que la madre de la beneficiaria no est del todo de acuerdo con esta relacin, debido a esto tambin comenta que tienen que pagar moteles para poder tener una intimidad. Tambin manifiesta que no le gusta como la trata a veces ya que es grosero y mandn. No interacta mucho con sus compaeros de la fundacin, con su amiga de IDEAL hablan de sus problemas personales pero la mayora del tiempo se acuesta a dormir con su pareja en los tiempos en los que puede socializar.

RELIGIOSO/ESPIRITUAL

SOCIAL

Les ensean a interpretar la biblia pero ella no reporta ninguna interaccin con sus compaeros de oracin ya que para ella es un momento nico de encuentro con Dios.

COMPETENCIAS TIPO DE COMPETENCIA PERCEPTO-MOTORAS DESCRIPCIN La paciente presenta todas las competencias percepto-motoras. Es decir tiene capacidad para coordinar los sistemas sensoriales (principalmente la visin) con los movimientos del cuerpo. Cuenta con percepcin de s mismo y percepcin de su entorno. El paciente tiene la capacidad de reconocer sus emociones y las de los dems, asimismo se evidencia acompaamiento emocional entre su expresin facial y su conducta verbal. Se evidencia que al verbalizar sus emociones, presenta dificultad para discriminar contextos y manejar sus emociones, dado que se torna agresiva, gritando y en algunas ocasiones apretando fuertemente las mejillas de pareja, identificado que su comportamiento es inadecuado. La beneficiaria asisti a educacin especial gradundose a los 24 aos como bachiller. En el proceso acadmico se presentaron dificultades en el aprendizaje debido a su discapacidad, ocasionndose la prdida de varios aos escolares. No obstante, este fue un logro importante a nivel personal para la consultante. La consultante cuenta con la capacidad de entender y hacerse entender ante los dems. En los procesos superiores, la memoria se encuentra conserva, es capaz de evocar

AFECTIVAS/ EMOCIONALES

ACADMICAS

COGNOSCITIVAS/VERBALES

TIPO DE COMPETENCIA

DESCRIPCIN recuerdo de un infancia y adolescencia, la atencin se encuentra alterada, ante estmulos irrelevantes pierde el foco atencional, en cuanto al repertorio verbal se aprecia empobrecido, el nivel de produccin de lenguaje es moderado, con poca fluidez verbal. Interpreta de manera adecuada su entorno social. Se observa dificultad para establecer relaciones de amistad en su sitio de trabajo, por cuenta de las reglas verbales que presenta, por ejemplo, como prefiero evitar chismes y comentarios y que me metan en los, sin embargo, cuando interacta como personas del sexo opuesto que son de su agrado, se le facilita involucrarse en dichas situaciones. En general la consultante cuenta con el reportorio de habilidades sociales para establecer interacciones, como el contacto visual, iniciar conversaciones, no obstante, se observa dificultades para expresar desacuerdos. Se evidencia dificultad en la toma de decisiones, ya que la emisin de las conductas son ejecutadas frente a la orden o regla que emite una figura afectiva o de autoridad (pareja, mam). Tambin presenta dificultad para manifestar su inconformidad ante diferentes eventos y cada vez que lo hace es de forma inadecuada, dado que utiliza palabras soeces y gritos, aunque es mucho ms tolerante con personas ajenas a su ncleo familiar; con la madre es poco asertiva y lo justifica diciendo que ella es peor de agresiva y grosera. Se ha evidenciado en diferentes reas como en su desempeo laboral y social que si se utiliza una comunicacin asertiva con la beneficiaria su reaccin es totalmente diferente a la descrita anteriormente.

INTERACCIN SOCIAL

AUTO-CONTROL

SEXUAL

La beneficiaria reporta mantener una vida sexual placentera, se siente cmoda con su pareja, sin embargo, es importante mencionar que segn el reporte dado, no se presentan las medidas bsicas de higiene y proteccin en la ejecucin de la conducta sexual.

SALUD-ENFERMEDAD

Presenta conciencia de la discapacidad que posee, segn lo reportado tiene disciplina con su medicamento en cuanto al horario, es independiente en este sentido pues ella es quien se apersona de tomarse a horas el medicamento correspondiente. Sin embargo, se observa un dficits en habilidades de auto-cuidado, debido a que las conductas auto-lesivas (ahorcarse araarse) que ejecuta son perjudiciales para su salud, as como en higiene personal y oral.

COMPETENCIAS DE AUTOCONOCIMIENTO DESCRIPCIN HECHA POR EL CONSULTANTE AUTODESCRIPCIN La beneficiaria se describe: Soy una persona feliz y muy especial, me gusta respetar a la gente, pero tambin soy demasiado malgeniada, sobre todo con mi mam, pero ella es VALORACIN DEL TERAPEUTA La consultante logra autodescribirse de forma adecuada mostrando concordancia entre lo que manifiesta y lo observado Respecto a sus relaciones interpersonales es evidente la dificultad para decir NO, debido a esto es altamente

la culpable porque me saca el malgenio siempre, me trata mal y me humilla dicindome cosas que me duelen y yo no me puedo quedar callada. Con los hombres nunca me va bien, soy una boba porque todos me hacen dao, me utilizan me dicen que soy inmadura y me dejan En general soy una buena persona, s que con ahorcarme y araarme me hago dao a m y a nadie ms, quiero dejar de hacerlo para verme como una persona ms normal, y encontrar otra forma de relajarme sin hacerme dao. Es el nico defecto que tengo pero de resto me considero buena gente. Yo me ahorco, arao y grito porque no puedo relajarme y olvidarme de los problemas de otra forma, es mi manera de no prestarle tanta importancia a lo que me pasa en mi casa, aunque tambin lo hago solo para relajarme as no tenga problemas.

influenciable, y no llega a decidir por s misma. Esto se ha podido evidenciar mediante la observacin directa en varios espacios en la fundacin.

AUTOEVALUACIN

Se evidencia incomodidad y arrepentimiento por la ejecucin de la conducta, pues aunque lo hace no le agrada saber que se est haciendo dao.

EXPLICACIN DEL PROPIO COMPORTAMIENTO

Es notorio que ejecuta de las conducta (ahorcase, gritar, araarse y llorar) es por escapar de las situaciones de conflicto a nivel familiar, pero a travs del tiempo se fue generalizando dichas conductas, ejecutndola en diferentes ambientes; siendo mantenida actualmente por diferentes tipos de refuerzo.

RECURSOS FACILITADORES DEL PROCESO TERAPUTICO Alta expectativa de modificacin de la conducta, usando otras de estrategias que le permitan mantener el afrontar los momentos que considera estresantes, identifica que la conducta de ahorcarse y araarse es perjudicial para su salud. La consultante demuestra cumplimiento en las citas y con las actividades propuestas en sesin, as mismo, debe indicarse en las redes de apoyo, que se encuentra la relacin con el padre y la Fundacin Ideal.

GRADO DE AFECTACIN DE LA PROBLEMTICA Conducta problema reas de funcionamiento afectado y gravedad Familiar: Se ve afectada la relacin con la madre ya que hay constante conflicto por que la beneficiaria emite estos comportamientos, en especial la Afectacin de otras personas Se ve afectado su entorno familiar pues, cuando emite estas conductas de gritar, llorar, araarse, genera malestar en su entorno familiar esto

Ante situaciones de conflictos o demandas, impartidos o dados por figuras de autoridad, personas con vnculo afectivo y

pares la consultante emite conductas de ahorcarse, araarse gritar y llorar, escapando de las demandas del ambiente, finalizando el conflicto y recibiendo atencin por parte de este.

conducta de ahorcarse, su mam la regaa dicindole palabras fuertes cuando se percata de que la beneficiaria se est ahorcando. A estos llamados de atencin P responde con varias groseras y gritos por que le molesta que le llamen la atencin. Salud: Esta altamente involucrada en cuanto a la emisin de la conducta de ahorcarse, ya que es una conducta de riesgo, la cual consiste en el acto de inducirse un ahogamiento o un desmayo, por medio de la asfixia intencional con el fin de sentir una sensacin de desvanecimiento y/o tranquilidad. Esta prctica perjudica rganos vitales ya que al realizarla impide la accin de los msculos de los pulmones y la respiracin. (Barnett, 2007) Laboral: Se ve afectada ya que en su puesto de trabajo ejecuta estas conductas de llorar, araarse, ahorcarse y gritar y en ocasiones detiene sus labores y recibe llamados de atencin. Social: algunos compaeros de trabajo se impresionan al verla ejecutando estas conductas de araarse y ahorcarse por lo cual algunos prefieren alejarse de ella.

se evidencia mediante discusiones que surgen cuando se presentan estos comportamientos El rea laboral tambin se ve afectada puesto que en ciertas ocasiones, no acepta observaciones de sus superiores emitiendo estas conductas, posponiendo su trabajo y recibiendo llamados de atencin. Causa impresin entre sus compaeros pues es percibida como una persona nerviosa y ansiosa; al emitir estas conductas tambin genera impacto el hundimiento en un costado de su cuello, debido a la auto-asfixia, por lo cual algunos compaeros prefieren alejarse de ella.

UNIDAD DE ANLISIS

FORMULACIN DE HIPOTESIS JUSTIFICACIN Y SOPORTE DE HIPTESIS LAS HIPTESIS (TANTO EMPRICA COMO CONCEPTUAL) PREDISPOSICIN Discapacidad cognitiva De acuerdo con los estudios realizados, la poblacin con Discapacidad Intelectual tiene mayor prevalencia en desarrollar problemas conductuales en una proporcin aproximada entre el 5 y 60% de los casos, que enfermedades psiquitricas entre el 10 y el 50% de los casos. (Salvador y Ramn, 2003). Falta de atencin Una de las tantas funciones que cumple las autolesiones deliberadas es llamar la atencin de los otros en especial de personas significativas. (Vanderlinden, Vandereycken 2005)

Patrn comportamental caracterizado por alteraciones de la conducta relacionados con dificultad en el afrontamiento de eventos estresantes e interaccin social. De acuerdo al anlisis funcional las conductas de gritar, llorar, ahorcarse y araarse estn bajo una clase funcional pero con diferente topografa, se intervendr la conducta auto asfixia por ser una conducta de alto riesgo y se generar modificacin en las otras conductas puesto que pertenecen a la misma clase se respuesta y por lo tanto cumplen la misma funcin.

Sustento Terico Hiptesis anexo 1).

(ver

Como tcnicas de recoleccin de informacin se proponen: Medicin de Conductas: Entrevista a consultante Entrevista a Padre

Observacin Directa

Anlisis Funcional Descriptivo

La qumica cerebral bajos niveles de serotonina (Cloninger 2003) Crianza autoritaria Estilo parental caracterizado por un extremo control por parte de los padres donde la mala conducta se castiga con rigor, por lo general de forma fsica (pero no con tanta dureza como para considerarla maltrato). (Berger, 2007) ADQUISIN La consultante presenta padrn comportamental adquirido por modelamiento y moldeamiento por parte del hermano quien le enseo la conducta de ahorcarse con el fin de utilizar esta tcnica en momentos de malestar emocional. En cuanto a las otras conductas no se encuentra claramente como fueron aprendidas. No obstante la consultante adopto en su repertorio conductual respuestas como auto asfixia, araarse el cuello, gritar y llorar, para disminuir las situaciones de malestar emocional. MANTENIMIENTO Este patrn conductual se ha mantenido debido a refuerzo negativo puesto que la consultante logra escapar de situaciones de demanda finalizando el conflicto ante figuras de autoridad, pares o personas con vnculo afectivo, adems de recibir refuerzo positivo, por atencin. P. emite conductas como araarse el cuello, ahorcarse, gritar y llorar, siendo esta una clase funcional de respuestas

Resultados Evaluacin ver anexo 2.

FORMULACIN DE HIPOTESIS

Como factores predisponentes se encuentra discapacidad cognitiva leve que implica ciertas dificultades en algunas habilidades adaptativas, adems de un estilo parental autoritario con ambiente invalidante por parte de la madre quien ejerci fuertes castigos fsicos y emocionales con ella y su hermano mellizo, presentando dificultades en la interaccin social y la comunicacin, en razn a la poca supervisin y acompaamiento por parte de los padres por la falta de disponibilidad de tiempo por trabajo y el inadecuado manejo de las relaciones familiares, presentndose un patrn cultural caracterizado por gritos y ordenes, dado que ambos padres son militares. Es importante tambin tener en cuenta como factores de predisposicin que explican el comportamiento de la consultante, los antecedentes biolgicos por la alteracin a nivel de neurotransmisores y la discapacidad cognitiva que presenta, circunstancia que incide en la manera de comportarse, por la dificultad que presenta para discriminar contextos, aunado al rechazo social. El patrn comportamental de ahorcarse fue adquiri por modelamiento, teniendo en cuenta que su hermano mellizo le ense tal conducta, utilizada con el fin de regular el malestar emocional y moldeamiento, dada la consecuencia obtenida por el ambiente, es decir, por escape y atencin. En cuanto a las otras conductas, no se encuentra un evento claramente determinante para establecer el aprendizaje, no obstante, es posible afirmar que las conductas de gritar y llorar, fueron moldeadas a partir de la interaccin con un ambiente invalidante a nivel familiar y generalizadas a los dems contextos. Los patrones conductuales se encuentran mantenidos por reforzamiento negativo, dado que la consultante al emitir las conductas de araarse el cuello, ahorcarse, gritar y llorar, las cuales pertenecen a una misma clase funcional, logra escapar de situaciones de demanda finalizando el conflicto ante figuras de autoridad, pares o personas con vnculo afectivo, adems de recibir refuerzo positivo al ejecutarlas en los diferentes contextos en los que interacta.

PLAN DE INTERVENCIN

OBJETIVOS Psicoeducacin sobre las consecuencias a nivel fsico implica continuar con la ejecucin de la conducta autolesiva. Psicoeducacin a pap, jefes y pareja, con el que conozcan la problemtica y puedan apoyar la intervencin. (Ver anexo 3. Sustento Terico).

ACTIVIDADES Presentacin mediante ayudas audiovisuales sobre el el impacto que tiene la conducta en la salud de la beneficiaria, realizado la correspondiente retroalimentacin para validar comprensin del tema. Por otra parte, se entrenar a pap, jefes y parejas con el fin explicarles las conductas inadecuadas que actualmente la paciente presenta, as como las consecuencias que implica a nivel de salud y psicolgico y cules son los mantenedores. Asimismo, se les explicar la fase de intervencin con el fin que ellos puedan ejecutarlo en diferente contexto con la paciente. Utilizacin de un cuello de espuma (barrera fsica) durante dos horas en la primera semana, incrementando su uso en una hora diarias por semana, hasta alcanzar un criterio de ocho horas al da.

Disminucin progresiva de la conducta autolesiva implementado la tcnica de bloqueo de respuesta. (Ver anexo 3. Sustento Terico).

Implementacin de un programa RDTB. (Ver anexo 3. Sustento Terico), con el fin disminuir las conductas autolesivas.

Durante la sesin teraputica se reforzar con elogios la emisin de la conducta en tasas bajas. En la etapa de evaluacin el criterio ponderado por hora es de diez emisiones de la conducta de ahorcarse, estableciendo como criterio en la etapa de intervencin reforzar si solo emite la conducta problema durante la primera semana siete veces, decrementando el nmero de ensayos en dos por semana. En el contexto familiar con la colaboracin del padre, se implementar el programa, estableciendo los mismos criterios que en consulta, utilizando como reforzar acceso a tiempo con la pareja.

Implementacin de un programa RDI, con el fin de disminuir la conducta ahorcarse. (Ver anexo 3. Sustento Terico).

Durante la sesin teraputica y en los tiempos de descanso de la consultante, se le entregar una pelota de goma, la cual debe manipular con su mano presionndola y soltndola. Inicialmente a la consultante se le explicar la conducta que se va a entrenar. Despus el terapeuta modelar la conducta indicando como se hace y utilizando varios ejemplos de comunicacin asertiva e inadecuada,

Aumento en habilidades sociales desacuerdos de manera asertiva.

para

expresar

despus se realizaron juegos de roles. Finalmente se realizar el Feedback.

Incremento conductas alternativas (RDA) que reporten funcionalidad en el medio, con el propsito de obtener mayor refuerzo social de parte de compaeros de trabajo y pareja. (Ver anexo 3. Sustento Terico).

Se reforzarn conductas adecuadas de la consultante durante la sesin teraputica y en el ambiente el cual ser apoyado por pap, jefes y novios, como expresar desacuerdos en un tono de voz adecuado, cuando la consultante establezca nuevas interacciones sociales. Los reforzadores que se utilizaron sern elogios, retroalimentacin positiva de sus conductas, aumento de tiempo con el novio.

Generalizacin de la conducta (Ver anexo 3. Sustento Terico).

Se espera que las conductas adecuadas se generalicen en otros contextos como casa, trabajo, fundacin. Etc

Desvanecimiento de los programa de Intervencin (Ver anexo 3. Sustento Terico).

Una vez se alcance el criterio de incremento de conductas deseadas y decremento de conductas problemas, as como estabilizacin de la conducta, se implementara fase de desvanecimiento en la cual durante cuatro semanas, gradualmente se suspendern los programas.

ANEXO 1 SUSTENTO TERICO DE HIPTESIS

1. HIPOTESIS PREDISPONENTE Discapacidad cognitiva De acuerdo con los estudios realizados, la poblacin con Discapacidad Intelectual tiene mayor prevalencia en desarrollar problemas conductuales en una proporcin aproximada entre el 5 y 60% de los casos, que enfermedades psiquitricas entre el 10 y el 50% de los casos. En el estudio realizado con 130 personas con discapacidad intelectual leve y moderada, se encontr que de los problemas conductuales ms frecuentes son: gritos o ruidos, demandas de atencin, rabietas o agresividad verbal, heteroagresividad fsica, conducta antisocial, hiperactividad, hbitos de higiene inadecuados (Salvador y cols, 1998, citado por Salvador y Novell, 2003). Asimismo, se encontr que dentro de estas conductas las categorizadas como graves y con mayor frecuencia se encuentran rabietas, agresividad verbal seguida de la demanda de atencin, la heteroagresividad fsica, la conducta antisocial y hbitos de higiene personal inadecuados. En otro estudio realizado en el Centro Residencial con un grupo de 30 personas con grave discapacidad intelectual (Residencia Ibera, APASA- Amposta), se encontr que las conductas ms frecuentes son las estereotipias y la conducta autoagresiva. Al mismo tiempo, se encontr que los problemas conductuales son los ms frecuentes en atencin psiquitrica en la Discapacidad Intelectual (Salvador y Ramn, 2003).

Qumica cerebral tiene un papel importante en determinar quin se hace dao y quin no. Simeon et al (1992) encontr que la gente que se auto-lesiona tienden a estar extremadamente enojados, impulsivos, ansiosos y agresivos, y presenta evidencia que algunos de estos rasgos pueden estar ligados a falta de serotonina en el sistema cerebral. (Cloninger 2003)

Crianza autoritaria Baumrind estilo parental caracterizado por un extremo control por parte de los padres donde la mala conducta se castiga con rigor, por lo general de forma fsica (pero no con tanta dureza como para considerarla maltrato). Los padres autoritarios establecen reglas claras y patrones de referencia elevados. No esperan que sus hijos emitan sus opiniones, las conversaciones sobre las emociones son especialmente escasas. Estos padres creen que su edad y su experiencia los han preparado para saber que es mejor para sus hijos y que los nios deben hacer lo que se les dice. Los padres aman a sus hijos pero pueden parecer distantes y pocas veces muestran efecto (Berger, 2007).

2. HIPOTESIS DE ADQUISICION Moldeamiento: Reforzamiento de cada pequeo logro en el progreso hacia una meta o una conducta deseada (Wollfolk, 2006), consiste en observar a otra persona que acta como (modelo) la realizacin de la nueva conducta que se desea aprender. Modelamiento: Procedimiento a travs del cual a una persona se le ensea un comportamiento que se desea que ejecute a travs de pasos sucesivos y en los que cada paso se aproxima gradualmente al comportamiento deseado (Wollfolk, 2006).

3. HIPOTESIS DE MANTENIMIENTO REFUERZO NEGATIVO Escape: En el aprendizaje de escape aprendemos a realizar una respuesta para poner fin a un estmulo aversivo. Refleja simplemente el efecto del reforzamiento negativo. En el aprendizaje de escape un organismo adquiere una respuesta que disminuye o termina una estimulacin aversiva. El aprendizaje de escape no requiere alejarse de la escena de la estimulacin aversiva, a esto pertenece cualquier conducta que disminuya la estimulacin o le ponga fin (Coon, 2005). REFUERZO POSITIVO Se fundamenta para facilitar el aumento de la frecuencia la conducta de una conducta y se potencia su perfeccionamiento, existen varios tipos de refuerzos que pueden ser: objetos (fungibles o comestibles), sociales (felicitaciones, elogios y atencin) o canjeables (fichas tarjetas que el usuario puede cambiar por objetos o actividades de inters para l) (Sendra.2009).

ANEXO 2. RESULTADOS DE EVALUACIN Una vez recopilada la informacin de entrevistas y observacin, se procedi a elaborar el resumen del anlisis funcional descriptivo, con el fin de poder identificar de manera detallada los eventos ambientales que ocurren antes y despus de la conducta blanco.

Tabla I. Anlisis funcional descriptivo mediante registro ABC

Antecedente Conducta Consecuencia no te ahorques, eso te hace dao por qu lo haces, qu sientes Las personas observan que pasa.. esta bien me quedo callada no te voy a decir nada ms" Ahorcarse "retrate de tu lugar de trabajo" Funcin Refuerzo positivo (Atencin) Refuerzo negativo (Escape)

rdenes figuras de autoridad o con vnculo afectivo. Situaciones de conflicto

rdenes figuras de autoridad o con vinculo afectivo. Situaciones de conflicto

Araar

"Qu te pas en el cuello" "por qu Refuerzo te araas" positivo "otra vez P, arandote (Atencin) Las personas observan que pasa.. Refuerzo "vete a tu cuarto" negativo "retrate de tu lugar de trabajo" (Escape) Refuerzo positivo Las personas observan que pasa.. (Atencin) "Vete a tu cuarto, ya no quiero Refuerzo hablar contigo" negativo "Retrate de tu lugar de trabajo" (Escape) Refuerzo positivo Las personas observan que pasa.. (Atencin) "Vete a tu cuarto, ya no quiero Refuerzo hablar contigo" negativo "Retrate de tu lugar de trabajo" (Escape) "Por favor clmate" "no llores" "Por favor clmate" "no grites" "Cllate

rdenes figuras de autoridad o con vinculo afectivo. Situaciones de conflicto

Gritar

rdenes figuras de autoridad o con vnculo afectivo. Situaciones de conflicto

Llorar

Figura 1. Grfico lnea base conducta Ahorcarse.

ANEXO 3. SUSTENTO TERICO PLAN DE INTERVENCIN 1. PSICOEDUCACIN: Segn Caballo (2007), la psicoeducacin consiste en un aprendizaje sobre la problemtica comportamental del paciente, en la cual el psiclogo explica aspectos como conductas inadecuadas que se pueden modificar o cambiar, las caractersticas propias de la problemtica, la gravedad presente en la misma, diferenciacin de conductas adecuadas e inadecuadas, situaciones del contexto que influyen o mantienen el comportamiento, etc. Este mismo autor indica que con la psicoeducacin se busca generar un compromiso por parte del paciente, la familia, cuidadores, profesores, etc. en el tratamiento de la problemtica, no caracterizar el comportamiento del paciente como si fuera una condicin inmodificable, es decir, que su comportamiento no cambiar, sensibilizar a cerca de la responsabilidad de cada participante en el proceso de intervencin para generar comportamientos adecuados, disposicin para trabajar y participar de forma activa en el proceso y lograr una disposicin al cambio en la forma en que se ha maneja la problemtica hasta el momento. 2. RELAJACIN PROGRESIVA MUSCULAR DE JACOBSON Segn NAAD teaching emotional recognition and coping skills to cognitively impaired individuals la relajacin progresiva muscular de (Jacobson, 1939) es utilizada en personas con deterioro cognitivo, de acuerdo con su nivel de compresin, empleando ejercicios de relajacin como: tensin y distensin muscular, respiracin profunda, e imaginera visual.. (Steven, 2013). 3. BLOQUEO DE RESPUESTA La restriccin, incluyendo el equipo protector, probablemente es el procedimiento ms utilizado para tratar las conductas autolesivas ms severas. Este mtodo, utilizado como nico mtodo de tratamiento o de manera conjunta dentro de un paquete de intervencin, es utilizado principalmente para prevenir el dao o acabar de una manera rpida con la conducta desadaptada. No hemos de obviar que tambin consigue como resultado la extincin sensorial de los sujetos que se golpean buscando sensaciones interoceptivas.

Este procedimiento consiste bsicamente en la colocacin a la persona de un equipo, ya sea un casco para evitar los golpes de cabeza o guantes de goma para evitar que se muerda las manos. Rapoff, Altman y Christophersen (1980) utilizaron periodos de restriccin amplios (30") para reducir la conducta de golpearse la cabeza. Mazaleski, Iwata, Rodgers, Vollmer y cols. (1994) utilizaron guantes protectores de manera contingente y no contingente a la conducta de morderse las manos en dos mujeres con retraso mental profundo. Demostraron que ambas maneras de colocar el equipo protector produjeron un notable descenso de las conductas autolesivas de ambas mujeres. Rustad y Arntzen (1991), utilizaron como procedimiento de extincin sensorial un casco, en una mujer de 26 aos con retraso mental, que se propinaba golpes en la cabeza. Favell, McGimsey y Jones (1978) hacen una advertencia sobre la utilizacin de esta tcnica, ya que en algunos sujetos la restriccin puede funcionar como un reforzador positivo. Esta misma advertencia es apoyada por Smith, Iwata, Vollmer y Pace (1992), al decir que tanto la autolesin como la restriccin pueden tener funciones diferentes para diferentes individuos. (Morales; 2005)

4. PROGRAMAS DE REFORZAMIENTO DIFERENCIAL Un programa de reforzamiento es la regla o criterio que determina qu ocurrencia de una respuesta ser seguida por el reforzador. Existe un nmero infinito de formas en que podra establecerse dicho programa. La entrega del reforzador podra depender de que suceda cierto nmero de respuestas, del transcurrir del tiempo, de la presencia de ciertos estmulos, de la ocurrencia de otras respuestas, o de cualquier cantidad de factores. Las aplicaciones de los principios del reforzamiento suelen tener una meta conductual, y la obtencin de esta meta frecuentemente requiere que se ajuste el programa de reforzamiento para producir el resultado deseado (Domjan, 2006, pg. 186 y 187). Los procedimientos operantes se preocupan por aumentar, disminuir o mantener conducta en situaciones particulares. La conducta se define como algo que hace el individuo y que puede al menos en principio- medirse. El trmino se refiere bien a respuestas especficas o a respuestas bajo el control de un estmulo determinado. (Caballo, 2008) Identificar la conducta objetivo que se pretende aumentar o disminuir Registrar la conducta estableciendo lnea base para evaluar efectos del procedimiento Introducir el programa creado para aumentar o disminuir conducta Modificar el programa si no ocurre el efecto deseado (aumentar-disminuir)

Generalizar el cambio de la conducta (continuacin terminacin del programa)

TIPOS DE PROGRAMAS RDTB En este procedimiento se refuerza al sujeto por mantener una tasa de conducta ms baja de la observada en lnea base. Es decir, se refuerza por la emisin de la conducta pero slo si sta se emite en tasas bajas. RDI Se emplea fundamentalmente asociado al procedimiento de extincin. Consiste en reforzar aquellas conductas incompatibles con la que sea desea eliminar, de manera que sea imposible la emisin de la conducta indeseable. Se refuerza, por tanto, activamente la conducta incompatible, sin aplicar ninguna consecuencia a la conducta a eliminar (Beltrn, 1995, pg. 299). RDA Procedimiento empleado para reforzar aquellas conductas funcionales que emita el consultante, primero de forma continua y luego de forma intermitente , para que sea ms resistente a la extincin (Caballo, 2008, pg. 309) . DESVANECIMIENTO Se define como un procedimiento donde hay un cambio gradual de los reforzadores cuando se ha aprendido la conducta deseada (Henson y Eller, 2000). Es retirar de forma gradual la ayuda que facilitaba la emisin de la conducta o la realizacin de la actividad. GENERALIZACIN Generalizacin del estmulo y de la respuesta. Cuando es posible, la conducta que se est incrementando se refuerza en el lugar meta, con el fin de asegurar que se coloque bajo el control de estmulos de ese lugar. Cuando esto no es posible, se dispone de la generalizacin del estmulo, haciendo que el lugar del entrenamiento se parezca al lugar meta tanto como sea posible. Se puede fomentar la generalizacin de la respuesta por medio del entrenamiento de una variedad de respuestas metas similares (Stokes y Baer, 1977 citado por Caballo 2008)

REFERENCIAS Barnett, B. (2007) Manual de medicina para psiquiatras. Caballo, E. C (2007). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos. Volumen No 1. Siglo XXI de Espaa editores. Cap. 20. Riso; W (1988) Entrenamiento asertivo. Hormigo, A (2006) Retraso mental en nios y adolescentes; aspectos biolgicos, subjetivos, cognitivos y educativos Henson, K. Eller, B. (2000). Psicologa Educativa para la enseanza eficaz Caballo, V (1993) Manual de evaluacin y entrenamiento en habilidades sociales. Rimm y Masters (1974) Modificacin y terapia de conducta TOMO I Morales, M (2005) Autolesiones en pacientes con discapacidades psquicas; funciones de la conducta autolesiva, tratamientos y bibliografa. Berger K. (2007) Psicologa del desarrollo: infancia y adolescencia (7 edicin) Madrid: Editorial Medica Panamericana.Weiten W. (2006) Psicologa: Temas y Variaciones (6 edicin) Mxico, D.F.: Cengage Learning. Coon D. (2005) Psicologa (10 edicin) Mxico: Thomson. Sendra J. (2009) apoyo psicosocial, atencin relacional y comunicativa en instituciones. (1 edicin) Espaa: ideas propias, Vigo. Trull T & Phares E. (2003) Psicologa Clnica: conceptos, mtodos y aspectos prcticos de la profesin. (6 edicin) Mxico: Thomson. Wollfolk A. (2006) Psicologa Educativa. (9 edicin) Mxico: Pearson Educacin.